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HOPITAL A DOMICILE REGIONDE LENS

41 chemin Chevalier 62300 LENS

FÉVRIER 2018

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 7

71. DÉCISION DE CERTIFICATION

72. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

73. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

74. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

75. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 8

81. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

82. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 9

10MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

14DROITS DES PATIENTS

18PARCOURS DU PATIENT

24DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

34GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT

HOPITAL A DOMICILE REGION DE LENS / 620105981 / février 2018 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 HOPITAL A DOMICILE REGION DE LENS / 620105981 / février 2018

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HOPITAL A DOMICILE REGION DE LENS / 620105981 / février 2018

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAL A DOMICILE REGION DE LENS

41 chemin chevalier

62300 Lens

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but non lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 620000968SANTE SERVICES DE LA

REGION DE LENS41 chemin chevalier

62303 Lens

Etablissement de santé 620105981HOPITAL A DOMICILE

REGION DE LENS41 chemin chevalier

62300 Lens

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités

HAD HAD

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région PAS-DE-CALAIS / HAUT-DE-FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTSGestion des équipements et produits au domicile du patient

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 HAD soins palliatifs Complexe - et unpeu de matériel (

pompe )

HADPersonne

2 HAD pansementscomplexes avec

TPN

Complexe HADPersonne


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’Hospitalisation à Domicile Santé Services de la Région de Lens a inscrit sa stratégie d’amélioration de la qualitéGestion des Risques en s’appuyant sur les engagements de son CPOM 2012-2017, de son CBUM 2014-2018, deson projet d’établissement et de ses orientations stratégiques 2012-2017. Cette stratégie définit quatre axesgénéraux : Faire progresser le pilotage interne du service – Améliorer la qualité et la sécurité des soins –Développer les coopérations territoriales – Améliorer l’organisation de l’offre et du parcours de soins. L’identificationet l’analyse des données relatives aux missions et aux besoins spécifiques de l’établissement ont été conduites(indicateurs IQSS, décisions V2010, obligations légales et règlementaires, politique EPP, bilan des instances,analyse des questionnaires de satisfaction, gestion de crise..). La démarche d’évaluation des risques à priori(cartographies des risques, document unique) et à postériori (gestion des évènements indésirables) estopérationnelle. Elle permet la hiérarchisation, la détermination des modalités de suivi et le traitement des risquesidentifiés. Les orientations de la stratégie sont déclinées dans un programme d’amélioration de la qualité et de lagestion des risques 2013-2017 regroupant cinq axes principaux d’amélioration : Garantir la sécurité et développer laQualité et la gestion des risques – Améliorer la qualité de la gestion des risques de la prise en chargemédicamenteuse – Politique des droits des patients – Prise en charge de la douleur – Politique d’évaluation despratiques. Le PAQGDR, validé en CME et en Commission de Gestion des Risques et Vigilances (CoGRV) a étéconstruit et partagé avec les professionnels de l’établissement. Ce programme est global, et reprend l'ensemble desprocessus. Il s'appuie sur les analyses de risques et les évaluations réalisées, les plans d’actions des Commissionset des instances, ainsi que les travaux des différents groupes constitués par thématique dans le cadre del’élaboration du compte qualité. La Commission de Gestion des Risques et des Vigilances assure la coordinationdes différentes commissions et instances internes : EOH, CDU, CLAN, Commission Douleur Ethique et SoinsPalliatifs (CoDESP), CREX et participe au Comité Régional du Circuit du Médicament InterHAD du Nord Pas deCalais (Comité InterHAD du médicament). Le compte qualité comporte dans cette thématique 6 objectifsd’amélioration : Mettre à disposition des professionnels des documents actualisés, Sensibiliser le personnel ausignalement des événements indésirables, Améliorer le recueil de la satisfaction du questionnaire de sortie,Améliorer les pratiques professionnelles par des démarches EPP Patient traceur – Autonomiser les pilotes deprocessus. La déclinaison opérationnelle du programme de la qualité et gestion des risques est effective etstructurée en processus, origine de l’action, risques, objectifs, description de l’action, responsable, date delancement, date de fin prévue, date de fin réelle, inscription dans le compte qualité, état d’avancement. Les objectifsretenus dans le compte qualité sont identifiés et les actions correspondantes ont été intégrées dans le programmeglobal de l’établissement

ORGANISATION INTERNE

Les rôles et les responsabilités du pilotage du processus ont été identifiés. Le Coordonnateur de la Gestion desRisques associés aux soins également DSSI et le Directeur Adjoint également Responsable Qualité assurent lepilotage du Management de la Qualité et de la Gestion des Risques. Une fiche de mission de pilote de processus endéfinit les rôles et les missions. Ils apportent les compétences méthodologiques et les données nécessaires dansl’accompagnement du pilotage des processus et composent la Commission de Gestion des Risques et desVigilances. Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (la DSSI), le responsable du système demanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (un médecin coordonnateur) et le Responsable dela Sécurité du Système d’Information (le RAQ) sont désignés. La Commission de la Gestion des Risques etVigilances (CoGDR) définit et assure le suivi du programme d’amélioration de le qualité et gestion des risques,l’analyse des évènements indésirables, le choix des actions correctives, la veille sanitaire, l’élaboration desprocédures et protocoles en lien avec les groupes de travail, la coordination des vigilances ascendantes etdescendantes, l’organisation du dispositif de gestion de situation de crise, le pilotage de la démarche de certificationet du compte Qualité, la sensibilisation et la formation des professionnels à la gestion des risques et au signalement,le suivi des programmes EPP. Elle met en œuvre les actions du PAQGDR et en assure le suivi, en lien avec lespilotes de processus et le représentant des usagers (au sein de la CDU), élabore le programme annuel d’actionsintégrées au PAQGDR institutionnel, assure le suivi des actions (bilans, indicateurs, résultats d’évaluations…) et lacoordination globale de la démarche qualité. La gestion globale des risques dont la gestion des plaintes etréclamations ainsi que le signalement, le traitement et l’analyse des évènements indésirables sont organisés. Desréférents hygiène, pansement, antibiothérapie, admission, soins de support, soins palliatifs ont été nommés.Toutefois, l’établissement n’a pas formalisé l’ensemble des fiches de mission, relatives à ces compétencesspécifiques et définissant les rôles et le périmètre d’intervention des missions de ces professionnels. Les vigilances(matériovigilance, pharmacovigilance et identitovigilance) et la veille sanitaire sont organisées et complétéesconventionnellement avec les pharmacies hospitalières et officinales et les prestataires d’équipements et dematériels. Les représentants des usagers participent à l’élaboration et à la mise en

b. Synthèse générale


œuvre de la politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques dans le cadre de la CDU. Un dispositifd'information des usagers est défini. Il intègre : les modalités pour formuler une plainte et une réclamation, lesmissions de la CDU. Un bilan annuel est réalisé et présenté en CME et CoGRV et adressé à l’ARS. L'établissementorganise la réponse à ses missions et s'assure de la présence des ressources nécessaires à l’atteinte des objectifsqu’il s’est fixés :

- en ressources humaines : effectifs et compétences dans les domaines médicaux, soignants, administratifs,techniques et médicotechniques : actions d’information, de formation et de sensibilisation identifiées dans le plan deformation annuel.- en ressources matérielles : locaux, matériels et équipements soumis à des plans de maintenance préventives etcuratives.- en ressources documentaires : dispositif de gestion documentaire informatisé, intégrant notamment les procédureset protocoles nécessaires aux prises en charge pour les professionnels salariés de l’HAD et mises à disposition audomicile, sur support papier, pour les professionnels libéraux de l’HAD.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée et facilite la concertation entre les professionnels.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les professionnels sont sensibilisés à l’existence de plans d’actions spécifiques à leur secteur d’activité, endéclinaison du PAQGDR institutionnel. De plus, les responsables de coordination de l’HAD favorisent l’implication etl’appropriation de la démarche auprès des équipes salariées, notamment par des informations régulières (réunionspluri professionnelles hebdomadaires, réunions de synthèse, mise en place de pilotes, lettre mensuelle qualité, lettrehebdomadaire Kal Risk, sensibilisation et information sur les outils qualités et les risques identifiés, affichage dansles locaux, communication dans la gestion documentaire accessible aux professionnels salariés. Toutefois, cesoutils et ces actions de sensibilisation et de mobilisation ne sont pas, à ce jour, déployés et accessibles auxprofessionnels libéraux (IDEL, Kinésithérapeutes, médecins traitants) intervenant dans les en charge en HAD. LeResponsable Qualité et le Coordonnateur de la Gestion des Risques associés aux soins, en appui avec lesprofessionnels de coordination de l’HAD, s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositionsprévues : traçabilité des indicateurs qualité, suivi des EI, suivi des taux de retour de questionnaire, audits depratiques et notamment de l’application des procédures et protocoles auprès des intervenants du domicile.L’implication des équipes salariées de l’HAD en matière de signalement d’évènements indésirables est effective. Lesignalement est réalisé sur un document informatisé accessible aux professionnels salariés de l’HAD. De plus,l’établissement a mis en place une fiche de signalement papier au domicile permettant aux professionnels libérauxde réaliser, si nécessaire, un signalement. L’analyse des EI est réalisée hebdomadairement par la CoGRV.L’analyse des causes et notamment profondes est réalisée pour les EI graves, en CREX, selon une méthodologieadaptée, connue et partagée avec les professionnels (méthode ALARM). Des actions correctives sont mises enplace en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou d'indicateurs, etc.). Elles sont identifiées etsuivies par les professionnels avec l’appui des pilotes de processus et la participation des professionnels. Lesrésultats sont partagés avec les équipes.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences existent, au sein de la Commission de Gestion des Risques et Vigilances. Lesmembres (le Responsable Qualité et le Coordonnateur des Risques Associés aux soins sont formés notamment àl'analyse des causes profondes et forment les professionnels de l’établissement dans le cadre du maintien descompétences (CREX, REMED, méthode ALARM, gestion des risques, compte qualité, évaluations, vigilancessanitaires,…). De plus, des compétences en Soins Palliatifs, en Gériatrie, en Douleur, en Hygiène, en Plaies etCicatrisation, en Ethique, en Soins de Bien Etre (DU praticien et paramédicaux) existent au sein de l’établissement.Les ressources matérielles et documentaires (gestion centralisée des risques à priori et à posteriori, compte qualité,gestion documentaire informatisée, opérationnelle, accessible et disponible) sont en place. Ces ressources sontopérationnelles pour le suivi des actions de maîtrise des risques. Toutefois, l’accessibilité des ressourcesdocumentaires informatiques existantes n’est pas, à ce jour, déployée aux professionnels libéraux (IDEL,Kinésithérapeutes, médecins traitants) du domicile intervenant dans les prises en charge en HAD.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les services de l’HAD connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles, procédures et lesorganisations prévues pour le fonctionnement et la prise en charge des patients. Les pilotes, les groupes de travail,la Commission de Gestion des Risques et des Vigilances ainsi que les usagers sont associés à la démarche. Lescircuits et les interfaces entre les secteurs cliniques, techniques, logistiques et administratifs sont opérationnels etconnus. L'établissement réalise des actions de sensibilisation, d'information et de formation auprès de sesprofessionnels. La traçabilité en est assurée dans le plan de formation interne. La connaissance de l'organisation estpartagée avec les professionnels et permet une


capacité de réaction nécessaire en cas d'imprévu et de recours à l'équipe : signalement des EI, connaissance de lagestion documentaire, recueil de la satisfaction des usagers, prise en compte des réclamations, mise en œuvre dedémarches EPP, des analyses des causes profondes. Le fonctionnement de la CME, de la CoGRV, de la CDU etdes différentes commissions et instances sont opérationnels. Les calendriers de réunions sont définis, les comptesrendus sont réalisés et disponibles sur la plateforme documentaire. L'ensemble des observations réalisées lors despatients traceurs a permis d'alimenter les éléments recueillis au cours de l'audit de processus.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Le fonctionnement du système de management de qualité/gestion des risques est évalué en fonction d’indicateursd’activité, de ressources et de qualité adaptés aux spécificités de l’établissement : IQSS, TBIN, HN, indicateurspropres à l’établissement, audits de pratiques (Aide-soignant et IDE) audit de visite de coordination, EPP,questionnaires et enquêtes, suivi du Compte Qualité, …. et articulés avec le programme d'actions institutionnel(PAQGDR). Le niveau de satisfaction des usagers est évalué en lien avec la CDU. L’évaluation et le suivi de la miseen œuvre sont assurés régulièrement, par la Commission de Gestion des Risques et des Vigilances (CoGRV), sur labase du suivi des indicateurs recueillis, des modalités et des fréquences de recueil, des modalités d’analyse et desbilans et rapports d’activités des Commissions et Instances.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

La mise en œuvre, le suivi des actions d’amélioration et les résultats des indicateurs sont intégrés et articulés dansle PAQGDR. Un réajustement du PAQGDR est réalisé annuellement par la Commission de Gestion des Risques etdes Vigilances, en fonction des résultats obtenus. Des actions de communication, des supports et des modalités dediffusion sur les résultats d’évaluations conduites sont menées auprès des professionnels salariés del’établissement et des usagers (affichage, livret d'accueil, mise à disposition dans la gestion documentaire, ...).L’établissement n’a pas déployé de modalités de diffusion auprès des intervenants libéraux du domicile (IDEL,Kinésithérapeutes, médecins traitants).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L’établissement a inscrit sa stratégie du respect des droits du patient (confidentialité, dignité, intimité, bientraitance,libertés individuelles) dans son projet d’établissement 2012-2017, décliné dans sa Politique Qualité ainsi que dans laCharte de l’association Santé Services de la Région de Lens et le règlement intérieur de la CDU. Un représentantdes usagers a été désigné et représente la Ligue contre le cancer. De plus, un représentant des usagers del’association (La terre est ronde !) participe également à l’élaboration et à la mise en œuvre de cette politique dansle cadre de la CDU qui est opérationnelle et remplit ses missions. Un bilan annuel est réalisé, présenté auxinstances concernées et adressé à l’ARS. L'identification et l'analyse des risques ont été réalisées au regard desdifférentes données telles que les décisions V2010, les cartographies des risques à priori et à postériori, lesrésultats des questionnaires de sortie, les plaintes et réclamations, les audits, les EPP, les IQSS et le rapport annuelde la CDU. Cette analyse a permis de déterminer 4 risques retenus dans l’élaboration du compte qualité. Cesrisques ont été hiérarchisés et tiennent compte des spécificités de l'établissement. Les risques retenus dans lecompte qualité sont identifiés dans le PAQGDR global de l’établissement et les actions correspondantes ont étéintégrées afin d’en assurer le suivi.


Les rôles et les responsabilités du pilotage du processus ont été identifiés. Un médecin coordonnateur, une IDE deliaison, un adjoint de Direction et un représentant des Usagers assurent le pilotage du Droits des Patients. Une lettrede mission de pilote de processus définit les rôles et les missions. La gestion des plaintes et réclamations (avecanalyse qualitative et quantitative) ainsi que le signalement des évènements indésirables sont organisés.L'établissement organise la réponse à ses missions et aux risques identifiés et s'assure de la présence desressources nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés :

- en ressources humaines : effectifs et compétences dans les domaines médicaux, soignants, administratifs,techniques et médicotechniques : actions de formation, sensibilisation menées en interne auprès desprofessionnels. Les besoins en formation continue sont identifiés dans le plan de formation de l'établissement : priseen charge de la douleur, gestes et soins d’urgence, démarche en soins palliatifs, loi Léonetti, bientraitance, plaies etcicatrisation, etc…

- en ressources matérielles : les matériels et les équipements permettent d’assurer au mieux le respect des droitsdes patients dans le cadre de la mise en œuvre du respect de la confidentialité, de la dignité et de l’intimité.

- en ressources documentaires : dispositif de gestion documentaire opérationnel et connu intégrant notamment lesprocédures et protocoles adaptés au domicile, charte du patient hospitalisé, livret d’accueil, documentsd’informations.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée et facilite la concertation entre les professionnels.



Les professionnels salariés sont sensibilisés à l’existence de plans d’actions spécifiques aux prises en chargeréalisées, en déclinaison du PAQGDR institutionnel (chimiothérapie, soins palliatifs, nutrition, pansementscomplexes,…). Les infirmiers de coordination, les infirmiers de liaison à l’appui des pilotes du processus s’assurentde la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et notamment aux procédures, protocoles etconsignes. De plus, les responsables de coordination de l’HAD favorisent l’implication et l’appropriation de ladémarche auprès des équipes salariées, notamment par des informations régulières (réunions pluri professionnelleshebdomadaires, réunions de synthèse, mise en place de pilotes, lettre mensuelle qualité, lettre hebdomadaire KalRisk, sensibilisation et information sur les outils qualités et les risques identifiés, affichage dans les locaux,communication dans la gestion documentaire accessible aux professionnels salariés. Des actions correctives sontidentifiées et mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, événements indésirables, plaintes ouréclamations, etc...). Elles sont identifiées et suivies par les infirmiers de coordination avec la participation desprofessionnels. Les résultats sont partagés avec les équipes.


Les ressources en compétences sont disponibles dans les équipes. Les effectifs sont en adéquation avec



les prises en charge, les professionnels en poste sont formés. Les formations des professionnels sur la dimensiondes droits des patients sont régulières et inscrites dans le plan de formation annuel. Elles intègrent notamment lesnotions de bientraitance, de prise en charge des patients en fin de vie, de douleur, de droits des patients … Lesprofessionnels ont à leur disposition les protocoles ou procédures portant sur les droits des patients. Ces documentssont consultables sur la base de gestion documentaire. Le patient bénéficie de ressources documentairesconcourant à son information (livret d’accueil, notice d’information, informations et conseils oraux,...). Ladocumentation est accessible et actualisée. Les matériels et équipements du domicile favorisent le respect desdroits des patients en matière de respect de la dignité, de l'intimité et de la confidentialité. Un dispositif d’entretien etde maintenance préventive et curative est en place


Les équipes de l’HAD connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établispour le fonctionnement et la prise en charge des droits du patient. La traçabilité des actions et des activités réaliséesest assurée dans le dossier du patient. Les professionnels de coordination s'assurent de la connaissance et durespect des règles, procédures et protocoles, de la mise en œuvre de l'organisation établie, du respect des circuitsdéfinis, de la tenue des réunions pluri professionnelles hebdomadaires ainsi que de la traçabilité des actes et desvérifications. L'information des patients sur ses droits et sur les missions de la CDU est communiquée lors de la pré-admission et lors de l’admission, par la remise du livret d'accueil. Le projet de prise en charge, le recueil initial desdonnées, le projet de soin personnalisé et l'organisation des pratiques permettent le respect des libertésindividuelles et de la confidentialité des informations médicales détenues au domicile. Le recueil du consentementdu patient à sa prise en charge en HAD est assuré. La participation du patient et s’il y a lieu, de son entourage dansla construction et la mise en œuvre du projet personnalisé de soins est organisée et effective à chaque étape de laprise en charge. Le patient est informé de son état de santé et des soins proposés. Le respect de la dignité et del’intimité lors des soins, y compris lors des soins d’hygiène, sont assurés. La désignation d'une personne deconfiance est recherchée et tracée. Les modalités concernant la possible déclaration de situations de maltraitancefont l’objet d’une procédure spécifique intégrée dans la gestion documentaire de l’établissement. Le recueil del'éventuelle existence de directives anticipées est réalisé, auprès du patient, lors de la visite de préadmission et satraçabilité est assurée dans le dossier de liaison du domicile. La gestion des mesures de restriction de liberté fontl'objet de la mise en place de procédures, connues et appliquées. La prescription de contention est réévaluéesystématiquement discutée et tracée. Le matériel est adapté aux besoins identifiés qu'il s'agisse d'une contention aulit, d'une contention au fauteuil et/ou d'une contention localisée. Le recueil du consentement éclairé (éventuellementdu refus de soins), et la participation du patient sont organisés. Un dispositif d’information du patient sur son état desanté et les soins proposés incluant la démarche structurée d’information en cas de dommage lié aux soins est enplace et identifié, dans le processus global de prise en charge du patient en HAD. Le soutien du patient et de sonentourage dans les situations qui le nécessitent est assuré lors de la visite de préadmission et tout au long du séjourpar les professionnels de l’HAD, le médecin traitant, le médecin coordonnateur, les soignants libéraux et/ou del'HAD. L'intervention d’un psychologue et d’une assistante sociale de l'HAD est proposée. Les interfaces entresecteurs sont opérationnelles grâce au dossier liaison papier du domicile, au dossier informatisé et au systèmedocumentaire. L'ensemble des observations réalisées lors des rencontres avec les patients traceurs et l'équipel'ayant pris en charge, a permis d'alimenter les éléments recueillis au cours de l'audit du processus.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement avec le Comité de Gestion des Risques et des Vigilances et la CDU l’analyseet l’exploitation des évaluations réalisées dans le cadre du respect des droits des patients, sur la base d'outilsidentifiés : indicateurs IQSS TDP, tableau de bord des EPP, bilan d’activité, questionnaires de sortie, audit. Le biland'activité annuel de la CDU est élaboré et communiqué à l’ARS.

A / AGIR


La mise en œuvre, le suivi des actions d’amélioration et les résultats des indicateurs sont intégrés et articulés dansle PAQGDR et le compte qualité. Un réajustement du programme est réalisé annuellement par le Comité de Gestiondes Risques et des Vigilances, avec la CME et la CDU en fonction des résultats obtenus. Des actions decommunication, des supports et des modalités de diffusion sur les résultats d’évaluations conduites sont menéesauprès des professionnels de l’établissement et des usagers (affichage, livret d'accueil, lettre qualité, mise àdisposition dans la gestion documentaire, ...).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le projet d’établissement 2012-2017 dans ses volets concernant les projets médicaux et de soins du service HADde l'association SOINS SERVICE de la Région de LENS évoque le processus Parcours Patients. Dans le CPOM2012-2017 et dans son quatrième objectif il est fixé pour l’ HAD l’amélioration de l’organisation de l’offre de soins etdu parcours du patient avec 3 axes le développer les soins palliatifs au domicile, favoriser les interventions dansles EHPAD et poursuivre les efforts concernant la prise en charge en cancérologie et des personnes âgées.L’établissement est très impliqué dans le projet médical du GHT ARTOIS et surtout au niveau de la commission« amélioration des parcours patient ». Au niveau local un partenariat privilégié est en place avec le CH de LENSavec une traduction organisationnel par mis à disposition au sein du CH d’un cadre de santé dédié à l’HAD, unbureau HAD au sein des locaux du CH et la mise en place d’un cadre de santé « parcours patient » en lien avec l’HAD. Un groupe de travail pluri-professionnel a identifié les risques inhérents au parcours du patient tout au long deson séjour. Une hiérarchisation a été faite avec une échelle valide. Cinq risques prioritaires ont été retenus etintégrés au compte qualité.Des axes de travail ont été définis dans le processus « Parcours du patient concernantla coordination avec le médecin traitant, les modalités de sortie , l’organisation des interventions pluri-professionnelles , l’utilisation du dossier patient , et l’optimisation des passages des professionnels de santé


L'HAD Soins Service a défini une organisation pour piloter le processus Parcours patient. Ainsi quatre pilotes ontdésignés le directeur, un médecin coordonnateur, une assistante sociale et le coordonnateur GDR, Les rôles etresponsabilités sont identifiés et formalisés dans des fiches de mission générique pour tous les pilotes. La structureorganise la coordination des différents professionnels autour de la prise en charge nutritionnelle, le dépistage estorganisé dès la pré-admission et tout au long de la prise en charge. La diététicienne de l'HAD assure le suivi despatients présentant un trouble nutritionnel en lien avec le médecin traitant et le MEDEC. Une procédure est en placepour la gestion interne de la nutrition entérale. Un dispositif d’identification et de prise en compte du risque suicidaireest mis en œuvre dès la pré-admission et tout au long du séjour. Une procédure est en place pour la gestion durisque suicidaire Cette identification est effectuée par tout soignant. Des formations ont été dispensées surl’évaluation du risque et sur le dépistage des signes avant-coureurs. L’IDEC de secteur est informé ainsi que lepsychologue et le MEDEC pour une prise en charge adaptée. Les règles de présence et un système d’astreintessont définies afin d’assurer la permanence des soins 24h/24, les infirmiers de coordination en assument laresponsabilité et la planifient. L'organisation anticipée de la sortie des patients permet d’assurer la continuité et lasécurité des soins en coopération avec les professionnels libéraux. Les transferts sont organisés, et le dossier deliaison est donné aux patients pour permettre la continuité des soins. Un travail important est fait sur la mise enplace des actions éducatives comme la prise de médicaments, la réalisation de soins simples d’autosurveillance, lesprécautions particulières principalement en termes d’hygiène ,l'alimentation et équilibre alimentaire, gestion de sesdéplacements de son chaussage et de son handicap , la reprise de confiance en soi et reprise d'une vie sociale. Lagestion de l’interface avec le service logistique permet d’assurer la livraison et le retrait du matériel médical entemps utile. La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnelsde l'HAD et les professionnels d'amont et d'aval, les infirmiers libéraux et le médecin traitant sont conviés lors del’admission du patient pour affiner le plan de soins ; de même lors des réunions au domicile pour organiser lessorties. L’échange d’informations nécessaires à la prise en soins du patient et à la continuité des soins est organiséentre l'HAD et les professionnels libéraux soignants médecins traitants, IDE, Kinésithérapeute via le dossier deliaison où chacun des intervenants doit tracer son passage et fournir les informations nécessaires à la continuité dessoins. Tous les professionnels salariés de l’ HAD ont accès au dossier informatique du patient via les postes fixes oules smartphones. Les modifications du dossier structure sont disponibles en temps réel. La gestion documentaire estorganisée sur BLUE-MEDI .Elle est accessible pour les salariés vie les smartphones .Une extension a été proposéeaux IDE libéraux au cours de la visite.



Les quatre pilotes , les IDEC de secteur mobilisent les équipes pour la mise en œuvre opérationnelle de lathématique « parcours du patient » Les professionnels, au cours des réunions de travail pluri-professionnel portantsur le parcours patient, ont contribué à l'identification des risques et des actions d'amélioration à mener. Lesprofessionnels salariés connaissent et utilisent la gestion documentaire



BLUE-MEDI. Les rencontres au cours des investigations ont confirmées cette appropriation .Les risques identifiésdu parcours, intégrés au compte qualité, sont connus des professionnels salariés. Les IDE libéraux ont un accès àla gestion documentaire sur BLUE-MEDI cependant les procédures et protocoles et les documents de bonnespratiques nécessaires à la prise en charge du patient à son domicile sont joints en format papier au dossier deliaison lors de l'admission. Le signalement d'événements indésirables concernant le parcours est effectif par lesprofessionnels salariés via BLUE-MEDI. Au cours de la visite une FEI a été mise à la disposition des libéraux dansle dossier de liaison pour faciliter les déclarations. Une sensibilisation est menée régulièrement par l'encadrement etles pilotes sur la nécessité de déclaration des EI.Les indicateurs nationaux et ceux développés dans l'établissement sont recueillis, diffusés, expliqués en interne auxsalariés. Les temps de réunions de travail et de coordination permettent d'évoquer les risques particuliers ounouveaux, les responsables sensibilisent les équipes sur les résultats des contrôles effectués et les indicateursutilisés. La conformité des pratiques sont évaluées au regard des dispositions prévues pour ce processus. Une IDEd’évaluation des pratiques supervisent régulièrement l’ensemble des professionnels du soin et prioritairement lesnouveaux salariés. Les professionnels salariés participent aux différentes EPP mises en place et aux auditsmenées par la méthode des patients traceurs (10 à ce jour) . Les actions correctives sont mises en place encollaboration avec les professionnels concernés en cas de dysfonctionnement ou de résultats insatisfaisants.


Le management des ressources humaines permet de disposer des compétences médicales, paramédicales etlogistiques nécessaires, en termes de recrutement, de formation, et de spécialisation. Trois médecinscoordonnateurs ont des compétences en gériatrie, antibiothérapie, chimiothérapie anti-infectieuse et DU soinspalliatifs en cours. Des IDE ont aussi acquis des compétences en plaies et cicatrisation, hygiène, plus descompétences soignantes spécifiques sur les soins de support et bien-être ainsi que deux DU en éthique. Deuxassistantes sociales sont en poste à plein temps compte tenu du nombre de prise en charge et surtout de laprécarité des patients du territoire. Un psychologue et une diététicienne viennent compléter l’équipe. Desprofessionnels extérieurs sont sollicités si besoin comme des kinésithérapeutes. L’ HAD n’a pris mis en place de PUImais a cependant embaucher un pharmacien d’officine pour piloter la prise en charge médicamenteuse. Un servicelogistique est en place pour faciliter l’approvisionnement en dispositifs médicaux et consommables. Le plan deformation permet le maintien des connaissances et permet de développer de nouvelles compétences ( plusieurs DUen cours ). Des formations ponctuelles sont faites lors de l'utilisation de nouveaux matériels et au domicile du patientsi besoin avec les IDE libéraux. L'encadrement travaille conjointement avec la responsable de ressourceshumaines pour ajuster les effectifs et assurer la continuité des soins en fonction de l’absentéisme. Lesapprovisionnements en matériels et équipements nécessaires sont effectifs. Les fonctions transport et logistiquessont organisées et la maintenance régulière des équipements est assurée ainsi que la réponse à une panneponctuelle dans un délai compatible avec les prises en soins. La flotte automobile est adaptée au nombre desoignants. Le système d'information informatique et papier permet d'assurer la continuité de la prise en soins despatients. Chaque soignant de terrain dispose d’un smartphone permettant un accès en temps réel au dossier dupatient et à ses modifications. Le dossier de liaison du domicile assure la coordination avec les libéraux du domicile .Lors des transferts des patients le dossier de liaison contenant le dossier du médicament est associé aux autresdocuments. Le matériel médical, les consommables et autres équipements sont adaptés aux besoins du patient.La dotation est déterminée dès le pré admission du patient afin de n'avoir aucune rupture de soins et adaptée sinécessaire tout au long du séjour. Des documents informatifs sont donnés au patient et à son entourage (livretd'accueil) le jour de l’admission au domicile. Des explications orales de l’ IDEC de liaison sur le contenu du livretainsi que sur le fonctionnement viennent compléter les données du livret .


La demande de prise en charge est faite soit par un appel téléphonique (hôpital, professionnel libéral, réseaux,famille) ou par demande trajectoire émanant d’un service hospitalier. La secrétaire médicale informe l’ IDEC deliaison que va se rendre dans le service demandeur ou au domicile le plus souvent accompagné d’une assistantesociale. Ces deux professionnels vont pouvoir remplir un document « évaluation médico-sociale de pré-admission »contenant l’ensemble des renseignements indispensables à a prise en charge données administratives, familiales,et les professionnels libéraux gravitant autour du patient. Ils renseignent aussi les données médicales, les motifs dela demande, les pathologies en cours, les fragilités et les risques notamment poids taille et risque suicidaire et lestroubles cognitifs. Ils proposent un mode de prise en charge principal et relèvent les AVQ. Ils évaluent le matérielmédical et à usage unique nécessaire à la prise en charge .Le document est ensuite soumis à validation pouraccord de prise en charge au MEDEC et à la direction. Une IDEC de planification après accord du médecin traitantet des libéraux va élaborer le plan de soins et le projet de soins personnalisé. Ce document est adressé avec leslettres de missions aux professionnels paramédicaux et pour validation au médecin traitant. La date du début de laprise en charge HAD est négociée avec le service, le medecin traitant, la famille et les professionnels libérauxintervenants. le service logistique est informe dès la préadmission du matériel à fournir et interviendra en temps utilelorsque la date est connue. Une infirmière référente est chargée d’accueillir de recevoir le patient à son domicile.L’IDE libérale est le plus souvent présente lors de l’admission pou permettre d’ajuster le plan de soins. L’IDEréférente de vérifier la présence du matériel


nécessaire et les conditions matérielles de la prise en charge. Le médecin traitant intervient le jour même ou lelendemain, pour faire un bilan initial et mettre en place le traitement médicamenteux en fonction du traitementpersonnel et du traitement de sortie de l’hôpital. Il peut aussi modifier le plan de sons si nécessaire. Une IDEC desecteur est ensuite chargée de la coordination des soins, et assure le suivi de la prise en charge par des visitesrégulières au domicile .Elle est l’interlocuteur privilégié du patient et des professionnels libéraux et salariés impliquésdans la prise en charge. Le dossier de liaison est l’outil de suivi de l’état de santé, de coordination des soins, et detraçabilité des actes. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée telle la recherche d’élémentspermettant le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels et l'évaluation de la douleur et l’administration desmédicaments. Il est à la disposition de tous les professionnels salariés et libéraux. Sa localisation est négociée avecle patient en tenant compte de la confidentialité des informations contenues mais aussi de l’accessibilité pour lessoignants. Les professionnels salariés ont un accès via leurs smartphones au dossier structure du patient . Uneconnexion possible a été fournie aux IDE libéraux lors de la visite. Le plan de soins est réajusté en fonctiond’évaluations périodiques de l’état de santé du patient et lors des visites effectuées par l' IDEC de secteur enimpliquant le patient l’entourage. Ces visites sont faites environ toutes les deux semaines et plus si l’état de santédu patient le justifie (soins palliatifs). Les professionnels connaissent l'organisation définie et mettent en œuvre lesprotocoles et procédures et les bonnes pratiques concernant la prise en soins spécifique à chaque patient. LesMEDEC sont sollicités pour valider la prise en charge en HAD, pour la planification des soins et de certains actestechniques spécifiques (perfusion, alimentation entérale et parentérale) si difficultés médicales ou dans la prise encharge médicamenteuse. Ils prennent contact autant que possible avec les médecins traitants pour le suivi despatients et pour organiser la sortie des patients. Les MEDEC sont aussi responsables de la gestion de la tarificationvia la T2A et le PMSI. La prise en charge sociale est assurée par les assistants du service social pour pratiquementtous les dossiers et principalement les plus complexes. Leurs interventions sont primordiales lors de la pré-admission et pour l’organisation de la sortie. Un psychologue propose un soutien psychologique aux patients maisaussi aux familles identifiés par l'infirmière coordinatrice de secteur relayant les constats et demandes dessoignants. Une équipe de soins de support est en place pour les patients en soins palliatifs en priorité mais aussid’autres patients qui en ont besoin. Des aides-soignants ont développé des compétences en toucher massage,musicothérapie, socio esthétique, relaxation. Le psychologue intervient aussi dans cette équipe. L’efficience de laprise en soins repose sur les réunions de concertation pluri-professionnelles du Mardi matin. Sont présentes lesIDEC de secteur les IDEC de liaison les MEDEC. Tous les dossiers sont examinés et actualisés en fonction del’évolution de l’état de santé et des difficultés rencontrées lors de la prise en charge. Un compte rendu est fait surl’outil informatique par un MEDEC pour chaque dossier. Le lendemain chaque IDEC de secteur fait une réunionavec les IDEC référente et les aides-soignants pour décliner les modifications proposées dans le plan de soins.Desconcertations pluri-professionnelles peuvent aussi être proposées rapidement pour un patient si l’évolution de l’étatde santé le nécessite . La sortie des patients est organisée. Elle est prévue lors de l’arrêt programmé de certainesprise en charge (TPN, traitement IV) ou bien lors de l’évolution de l’état de santé du patient et secondairement à unedécision prise en RCP. Dans les situations les plus complexes et nécessitant un relais avec les professionnelslibéraux une réunion de coordination a lieu au domicile avec l’ensemble des intervenants libéraux impliqués etdisponibles, l’ IDEC de secteur et l’assistante sociale pour fixer les modalités et la date de la sortie en accord avec lepatient. Les documents de sortie sont fournis aux patients, les prescriptions médicamenteuses, de matériel et desoins sont faites par le médecin traitant. Le courrier de sortie du Medec est adressé le plus rapidement possible et leplus souvent dans les 8 jours comme le confirme l’indicateur IPAQSS. En dehors des heures d’ouverture desbureaux et la nuit le samedi et le dimanche la permanence des soins est assurée par une astreinte IDEC desecteur. Chaque IDEC de secteur est d’astreinte pendant une semaine de suite. L’astreinte médicale est assuréejusqu’ à minuit par la garde libérale de ville et au-delà de minuit par le centre 15.La liste des patients pris en chargeest adressée au centre 15 toutes les semaines et pour les patients à haut risque (soins palliatifs) le centre 15 faitune fiche de patient remarquable avec notamment les précisions nécessaires en cas de directives anticipées. Enjournée les urgences vitales sont gérées par le centre 15 .

C / EVALUER


Les pilotes du processus avec l'aide méthodologique de la cellule qualité assurent régulièrement l'évaluation et lesuivi de la mise en œuvre du processus sur la base d'outils identifiés : patient-traceur, analyse des événementsindésirables, enquêtes de satisfaction des patients . Les EI concernant le parcours sont déclarés par lesprofessionnels salariés. En cours de visite une FEI a été mise en place à la disposition des professionnels libérauxet des patients . Les plus graves sont traités en CREX . L'établissement recueille les indicateurs IQSS en 2016depuis 2011dont certains évaluent le processus parcours : la nutrition DTN les critères TDP évaluation de ladépendance et les éléments de la pré-admission les sous-critères du TDP (lettre de sortie). L’établissent a mis enplace d'autres indicateurs , la communication des informations avant la prise en charge , le jour de l'entrée , lesinformations données concernant les soins , adéquation du PPS à l’état de santé , respect du projet de soins , lesactions d'éducation liées à la pathologie. Des EPP ont permis d'évaluer les prises en soins comme pertinence de


la prescription du MEOPA , la pertinence de l' ECPA dans évaluation douleur, satisfaction de la réponse lors d'unappel en garde ... Les professionnels salariés se sont parfaitement appropriés l’évaluation du parcours par laméthode du patient traceur. A ce jour 10 audits patients traceurs ont été effectués. Des enquêtes de satisfactionsont systématiques auprès des patients et des familles. Une enquête a été menée en 2015 près des médecinslibéraux .

A / AGIR


Suite aux différentes évaluations des actions d'améliorations sont mises en place. Elles sont intégrées au PAQGR .Chaque action comporte un responsable , une échéance , des modalités de suivi et un indicateur de suivi. Lesactions sont priorisées. A titre d'exemple on notera la réalisation d'un guide pour l'utilisation des smartphones,transmissions des PPS au médecin traitant en même temps que l'accord de prise en charge , formalisation des lesmodalités de sortie ( procédure et logigramme ) intégration des rendez vous dans le planning des patients... Le suivides actions d'amélioration conduit a réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. Les résultats des diverses évaluations sont communiqués aux personnels salariés par le biais dela gestion documentaire sur BLUE-MEDI , mais aussi par un bulletin qualité régulièrement .Ils sont présentés enCME et aux représentants des usagers lors des réunions de la CDU. Les intervenants libéraux actuellement ne sontpas informés par le bulletin qualité et ne peuvent pas se connecter à la base documentaire. Il n'existe pas demodalités définies pour la communication des résultats de l'évaluation de ce processus vers l' externe. Lacommunication des résultats d'évaluation et des actions d'amélioration mises en place n'est pas réalisée au niveauprofessionnels libéraux .L’accès à BLUE-MEDI par les IDE libéraux est récent et non approprié .


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L'HAD de Lens a identifié les risques concernant le dossier patient à partir de l’analyse du processus et de la carted'identité du processus dossier patient en impliquant les professionnels de terrain. Cinq risques prioritaires ont étéidentifiés (Délais d’accès du patient à son dossier, absence d’éléments permettant le relais entre équipes, perted’information dans les transmissions ciblées, méconnaissance des intervenants concourant à la prise en charge..) ethiérarchisés selon la grille de l'HAS. Les sources de données utilisées émanent des événements indésirables, desindicateurs qualité, des résultats d'audits, des exigences réglementaires. Les risques prennent en compte le dossierpapier et informatisé.Le programme qualité et gestion des risques de l'établissement (PAQGDR) reprend les risquesidentifiés et les actions d'amélioration correspondantes retenues dans le compte qualité. Le dossier patient de l'HADest constitué d'un dossier de liaison papier au domicile, d'un dossier papier administratif et d'un dossier informatisé àl'HAD. L'établissement a défini les règles de tenue du dossier patient incluant les responsabilités, la confidentialité,la tenue, la composition, l'utilisation et l'accessibilité en temps utile, ainsi que l'archivage. Les règles sontformalisées et diffusées: procédure de tenue du dossier patient papier au domicile, guide d'utilisation du dossierinformatique de la structure en lien avec la politique de sécurité et le schéma directeur du système d'information,procédure dégradée en cas de panne informatique. La gestion des codes d’accès est assurée par le RSI en fonctiondes profils des professionnels. Le PAQGDR est suivi par le COGRV et présenté régulièrement en CME et la CDU.L'HAD a organisé l'accès du patient à son dossier et son information quant aux droits d'accès, formalisé dans lelivret d'accueil remis à son admission.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus de gestion du dossier patient. Des pilotes ont étéidentifiés (le Responsable du système d'information, une infirmière coordinatrice, une secrétaire administrative etune secrétaire médicale), les rôles et responsabilités son décrites dans une lettre de missions générique. Ils ontsuivi une formation sur l'analyse de processus et le suivi du compte qualité. Les pilotes sont responsables de lamise en œuvre du programme d’amélioration qualité et du suivi des actions accompagnés par le COGRV auquel ilsparticipent. Les responsabilités et rôle des professionnels utilisant le dossier patient sont décrites dans des fiches deposte. L’établissement a organisé la réponse à ses besoins en ressources humaines, matériels et documentsnécessaires à l’atteinte des objectifs fixés. Des formations à l'utilisation du dossier informatisé ont été organiséespour tous les professionnels de la structure lors de sa mise en place en 2015 et l'attribution d'un Smartphone. Laformation des nouveaux professionnels est assurée par un tuteurage de leurs pairs et par l’ IDEC référente dans lecadre du parcours du nouveau salarié. Cette accompagnement est suivi par une auto évaluation des agents, unaudit des pratiques et une mise à jour de leur grille de compétence. Des formations aux transmission et auxtransmissions ciblées sont réalisée en atelier. Une secrétaire administrative est responsable de l'archivage desdossiers et un médecin coordonnateur assure la mission de DIM. La composition et l'utilisation du dossier patient estune rubrique du livret d'accueil remis au nouveau salarié. La gestion documentaire concernant la gestion du dossierpatient est intégrée dans le dispositif institutionnel. Des procédures sont mises à disposition des professionnels viale logiciel qualité. Des procédures décrivent le contenu et les règles de tenue du dossier patient du domicile et del'HAD ainsi que la composition. Les règles d’accès du patient à son dossier sont formalisées, l’organisation etl’information est effective. En cas de panne informatique, une procédure dégradée est mise en place. Le dossier dupatient est composé de trois dossiers: un dossier "de liaison" papier au domicile, un dossier papier et informatique àl’HAD. Le dossier de liaison papier au domicile inclut les documents nécessaires au suivi quotidien des paramédicaux et médicaux en autre les modalités de prise en charge, le projet de soins personnalisé, le livret d’accueil,la mise à disposition du matériel et le calendrier de distribution, les ordonnances, l'ordonnancier, les numéros detéléphone en cas d'urgence, la traçabilité de l’information délivrée, les fiches de transmissions... Tous les documentsont été retrouvés lors de la visite à domicile. Le dossier papier de la structure dit "administratif" est composé del'évaluation médico sociale, du projet thérapeutique signée par le patient, le médecin coordonnateur, le médecintraitant et le directeur, de la désignation de la personne et des accords de prise en charge. Le dossier informatiséregroupe l'ensemble des documents des deux dossiers, les comptes rendus des réunions pluri professionnelles ethebdomadaires, les comptes rendus de consultation, les résultats de biologie, documents de sortie. Une procéduredécrit les modalités de création, de fusion et de mise à jour du dossier patient. Les modalités d'élaboration du projetthérapeutique à partir de l'évaluation médico sociale en pré admission et la mise à jour pendant le séjour sontformalisées et diffusées. Les modalités d'archivage sont formalisées. La prescription des médicaments est réaliséesur un document unique sous forme de triptyque (ordonnancier). Des profils ont été définis selon les métiers et descodes d'accès au DPI sont attribués pour chaque professionnel par le RSI avec obligation de modification à la 1éreconnexion en complexifiant leur code d'accès. Le livret d’accueil du patient comporte les informations sur les droits



d'accès au dossier. Les infirmières libérales signent des contrats de collaboration et les Kinésithérapeutes deslettres d’entente dans lesquels ils s’engagent à utiliser le dossier de liaison. La gestion des interfaces entre ledossier liaison papier et le dossier informatisé est organisée. L'établissement a identifié ses besoins en équipementinformatique, en matériel et en locaux et s'est organisé pour y répondre: des ordinateurs, des smartphones enlocation qui permettent l'accès au dossier patient informatisé au domicile, des tablettes pour les IDEC, des locauxd'archivage conformes et des salles de transmissions sécurisées. Les interfaces entre les différents secteursd'activité (secrétaire administrative, médicale, les laboratoires, le responsable du SI ),entre les établissements ouprofessionnels adresseurs, les professionnels libéraux et de l'HAD et avec les autres processus ( managementsqualité et des risques, parcours patient, système d'information...) sont organisées et avec des circuit définis. Lamaintenance préventive et curative du matériel informatique est assuré par le RSI.



La déclinaison du programme d'actions institutionnel concernant le dossier patient au niveau des secteurs esteffective. Un programme d’actions spécifiques au dossier patient a été défini et diffusé en déclinaison du PAQGDR.La mobilisation des équipes est impulsée par les pilotes qui suivent la mise en œuvre des actions entre autre cellesdu Compte Qualité. Pour exemple: La rédaction du guide d'utilisation du dossier informatisé, la mise en place desindicateurs de mesure des délais d'accès du patient à son dossier... Un grand nombre de professionnels rencontréslors des investigations de terrain nous ont confirmé leur participation à l'élaboration du compte qualité et à lapréparation de la visite de certification. Les responsables de coordination de l’HAD favorisent l’implication etl’appropriation de la démarche auprès des équipes salariées, notamment par des informations régulières (réunionspluri professionnelles hebdomadaires, réunions de synthèse, lettre qualité mensuelle, lettre hebdomadaire Kal Risk,sensibilisation et information sur les outils qualités et les risques identifiés, affichage dans les locaux, communicationdans la gestion documentaire accessible aux professionnels salariés. Les résultats des IPAQSS sont affichés etcommuniqués aux professionnels via Bluemédi. Les infirmiers de coordination, les infirmiers de liaison à l’appui despilotes du processus s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et notammentaux procédures, protocoles et consignes. Depuis 2015, 10 patients traceurs ont été réalisés avec la participationdes professionnels et des audits du dossier de liaison sont pratiqués en continu par les IDEC. Les résultats sontcommuniqués via Bluemédi, la lettre qualité et les comptes rendus du COGRV, de la CME, de la CDU diffusés àtous les professionnels. Les résultats sont partagés avec les équipes. Des actions correctives sont identifiées sibesoin, mises en place et suivies par les infirmières de coordination avec la participation des équipes.


Les ressources en compétences (effectif et formation), matériels, et documentation sont disponibles dans lessecteurs. La formation et l’information des professionnels et des nouveaux arrivants est organisée et effective. Lesprofessionnels rencontrés ont attesté avoir été formés à l'utilisation du dossier patient informatisé. Un bilan desformation montre que 21 agents ont été formés aux transmissions en 2016 et 13 agents aux transmissions ciblées.Un atelier est prévu en 2018. Les nouveaux agents sont accompagnés lors de leur prise de poste par leurs pairspendant 3 ou 4 jours selon les fonctions et suivent le parcours du nouveau salarié avec des temps d'information surle dossier de liaison, le DPI, le dossier du médicament (ordonnancier), les modalités de transmissions. Tous lesdocuments qualité régissant l'accès et la tenue du dossier dans ses trois composantes, les modalités d'archivage,l'accès du patient à son dossier... sont disponibles sous format informatique, accessibles et connus de tous lesprofessionnels. L'actualisation est effective, au maximum tous les 4 ans. En cas de panne informatique, le relais estassuré par la procédure dégradée avec une sauvegarde des informations. Le nombre de poste informatique estsuffisant, chaque professionnel dispose d'un smartphone au domicile avec accès au DPI. Les locaux d'archivagesont conformes, adaptés et sécurisés.


Les professionnels rencontrés connaissent l'organisation définie en matière de gestion du dossier et mettent enœuvre les procédures prévues tant dans la partie informatisée que papier. Les règles de confidentialité applicablesau dossier patient sont mises en œuvre au domicile et à l'HAD. Le circuit de gestion des codes d'accèsinformatiques en fonction des profils est défini et appliqué. Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier comme le démontrent les résultats des IPAQSS 2016ainsi que les observations réalisées lors de la visite des experts visiteurs: présence des éléments relatifs à la préadmission, de l'examen médical d'entrée, du projet thérapeutique renseignée et mise à jour avec accord du patient,de l'accord du médecin traitant, du compte rendu d'hospitalisation. Les informations administratives sont recueillies àl’admission, les demandes en HAD sont réalisées avec l'outil informatique trajectoire ou avec un documentspécifique de prise en charge. Une réunion hebdomadaire pluriprofessionnelle, retranscrite dans le dossier dupatient par le médecin coordonnateur, permet l'actualisation du projet thérapeutique. Des transmissionsquotidiennes et hebdomadaires tracées dans le dossier patient permettent d'assurer la coordination entre


les professionnels. La mise à jour du dossier de liaison est faite par l’IDE de terrain. Les modalités decommunication en temps utile du dossier entre l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes est organisée. Lors d'une hospitalisation ou d'une consultation externe, le dossierde liaison accompagne le patient. A la sortie, une fiche de liaison est adressée à l'infirmière libérale, un courrier aumédecin traitant dans les délais réglementaires (> 8 jours) comme le confirme les résultats de l'IPAQSS 2016 " Délaid'envoi du courrier " et une fin de prise en charge est envoyé au patient pour signature accompagnée duquestionnaire de sortie. En cas de transfert en SSIAD, une fiche relais est renseignée : renseignementsadministratifs, organisation des soins, liste du matériel à prévoir... L'archivage du dossier quelque soit les modalitésde sortie est réalisée au regard d'une check list : dossier administratif, dossier de liaison, dossier social et toutes lesordonnances. La secrétaire standardiste trie, classe le dossier et met à jour le tableau de bord de suivi. Le délaismaximum de clôture du dossier est de 15 jours. Les délais définis par la réglementation pour l'accès du patient àson dossier sont suivis et respectés (> 8 jours). Le nombre de demande d'accès au dossier ainsi que les délais detransmissions sont transmis à la CDU. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles grâce au dossier liaison papier du domicile, au dossier informatisé et au système documentaire,comme l'ont confirmé les deux patients traceurs. Tous les professionnels salariés ont accès au dossier informatisé(DPI), les documents papier sont scannés (pour exemple le projet thérapeutique, les fiches de liaisons..) et sontintégrés dans le DPI.

C / EVALUER


L'ensemble du processus des gestion du dossier patient est évalué régulièrement. L'établissement participe aurecueil de l'indicateur IPAQSS nationaux DPA- DCA (protocole de soins renseigné, trace d’une réunion pluriprofessionnelle, éléments relatifs à la pré admission...). Le suivi des indicateurs Hôpital Numérique (HN) atteste que100% des séjours pour lesquels le dossier est informatisé a été mis à jour et contient le compte rendud'hospitalisation et que la cellule d'identito vigilance est opérationnelle. Le dossier patient est évalué par les IDEC enfonction d'audits de visite de coordination au domicile (80 mois) et d'audits de pratiques professionnels IDE (34 au1er trimestre) et AS (6). Les événements indésirables liés au dossier patient sont analysés et suivis ( 7/104 en2017). La réalisation de 10 patients traceurs, les retours des questionnaire de sortie, la satisfaction des patients viales audits, les plaintes et réclamations, le tableau de bord de suivi des archives, le suivi du compte qualité ... sontautant d'outils qui permettent d'évaluer la tenue du dossier patient. Le suivi de la mise en œuvre des évaluations estassuré régulièrement par la COGRV sur la base des résultats d'audits et le tableau de bord des indicateurs.L'établissement suit les délais de transmissions des dossier aux patients (3 en 2016) qui sont conformes à laréglementation.(1 jour).

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en œuvre au regard des évaluations réalisées et du suivi des indicateurs sontintégrées dans le PAQGDR institutionnel en priorisant les actions du compte qualité. Pour exemple la rédaction d’unguide du dossier informatisé, l'organisation du rangement du dossier de liaison pour respecter la confidentialité, lerappel des bonnes pratiques d’identito, la programmation d'un atelier de formation TC, le suivi du délai decommunication du dossier au patient. La mise en œuvre, le suivi des actions d'amélioration et les résultatsd'indicateurs sont intégrés et articulées dans le PAQGDR qui est actualisé une fois par an par la Commission degestion des Risques et des vigilances, en fonction des résultats obtenus et présenté à la CME. La communicationdes résultats auprès des professionnels est réalisé sur le même mode que les autres processus, par le dispositif degestion documentaire, les lettres qualité, les comptes rendus de réunions, l'affichage, lors des réunions desecteurs... L'établissement informe la CDU sur les données d'accès au dossier et du taux de réponse dans le délailégal. Les usagers sont informés lors de la CDU et par l'affichage institutionnelle des indicateurs IPAQSS.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient est formalisée dans undocument " politique de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse .Cette politique estintégrée au programme d’amélioration de la qualité élaboré par la CME et retrouvée dans le projet d’établissementen vigueur jusqu'en 2018. La prise en charge médicamenteuse chez le sujet âgé est intégrée à la politiquemédicamenteuse et notamment la prescription qui fait l’objet de recommandations. Cette politique a été validée parla CME et La CDU. Des axes stratégiques concernant chaque étape du circuit sont déclinés Les actions concernantla prise en charge médicamenteuse sont décrites avec des objectifs clairs, un responsable et une échéance. Lastratégie est revue en fonction des résultats atteints par les actions d’amélioration et par le suivi des indicateursnotamment du CBUM. Il n'y a pas de COMEDIMS au sein de l’HAD mais un COMEDIMS régional inter HAD sansPUI. Il existe un CoGRV qui assure le suivi des résultats des indicateurs et les actions mises en place, les nouvellesprocédures ou les actualisations concernant la thématique. Un groupe de travail pluridisciplinaire a pu déterminer 7risques prioritaires en s'appuyant sur les données de la certification précédente, du recueil des FEI, des auditsnotamment sur les prescriptions et l’administration et d'une cartographie des risques. . Ces risques ont étéhiérarchisés et ont été inclus dans le compte qualité. Une hiérarchisation a été faite avec un outil valide pourdéterminer la criticité. Des plans d'action ont été mis en place en tenant compte des éléments de maîtrise déjàexistants. Par ailleurs il existe une identification des risques spécifiques comme les médicaments à risque, lespopulations à risques. L’informatisation du circuit du médicament n’est pas en place. Les médecins libérauxquestionnés ont montré leur opposition à leur prescription dans l’outil informatique.


Le pilotage de la thématique est assuré par trois pilotes ; le pharmacien, le Coordonnateur GDR et un médecincoordonnateur. Les missions des pilotes sont définies dans une fiche de mission générique. Ils veillent à l'implicationdes professionnels, au suivi du programme à la communication des résultats. Ils informent à chaque CME du suivides indicateurs qualitatifs et quantitatifs, et du bilan des erreurs médicamenteuses ainsi que des audits concernantle circuit du médicament. Il n’existe pas de PUI attachée à la structure. L’approvisionnement des patients enmédicaments est assuré essentiellement par les officines de ville. L’ HAD a passé convention avec l’ensemble desofficines de ville concernant les modalités d’analyse, de délivrance, de transport, et de facturation. Cependant unpharmacien d’officine est salarié à temps partiel pour piloter la thématique et assurer les conditions de stockage etde délivrance des médicaments dans la dotation d’urgence mais aussi de faire le lien avec les pharmaciens de ville.Une organisation du circuit est en place. Elle est synthétisée dans un les processus logistiques du circuit dumédicament . un dossier spécifique pour la prise en charge médicamenteuse est joint au dossier de liaison dudomicile . Il contient le document inique de prescriptions et traçabilité de l'administration , les ordonnances en courset le stockage des ordonnances obsolètes. Pour les médicaments à usage hospitalier une convention est passéeavec le CH de LENS. Les prescripteurs sont les médecins hospitaliers et les médecins généralistes de ville. Lesmédecins coordonnateurs prescrivent de manière exceptionnelle et dans les situations d'urgence en l'absence dumédecin traitant ou à leur demande pour des médicaments spécifiques (ex : antalgiques IV ou anxiolytiques). Lapermanence pharmaceutique est assurée par le système de permanence de ville et pour certains médicamentshospitaliers par le CH de Lens. Pour les besoins urgents et pour garantir la continuité des soins pharmaceutiques ilexiste une dotation d’urgence. La composition de la dotation a été négociée avec l’ARS et l’OMEDIT. Elle estaccessible par les IDE de secteur, les médecins coordonnateurs.L'informatisation du circuit du médicament est évoquée dans le projet du système d’information pour une échéanceen fin 2017 et devra être reportée dans le prochain projet L’informatisation de la prise en charge médicamenteuseest actuellement engagée très partiellement. Actuellement les prescriptions ne sont pas informatisées celle desmédecins traitants sont faites sur des ordonnances papier spécifiques, les ordonnances hospitalières sont faites surdes ordonnances classiques. La gestion des erreurs médicamenteuses est structurée avec des déclarations faitessur BLUE-MEDI par les personnels salariés. Si un professionnel libéral désire faire une déclaration d’erreursmédicamenteuses, il interpelle une infirmière coordonnatrice de secteur qui se charge de la déclaration sur BLUE-MEDI. L'analyse des erreurs médicamenteuses est faite par le pharmacien le Coordonnateur GDR et dans lessituations les plus complexes sont examinées en CREX. Les vigilances réglementaires sont organisées etefficientes. Le transport des médicaments est assuré par les officines de ville. Dans la convention signée il estprécisé la responsabilité du transport selon la réglementation notamment concernant les médicamentsthermosensibles et les stupéfiants. Pour les médicaments à usage hospitalier le service logistique est chargé deles récupérer au CH de Lens. Pour ce transport le service logistique est équipé d’un véhicule réfrigéré contrôlérégulièrement, concernant les médicaments thermo-sensibles ils sont mis dans des containers avec surveillance dela température. Une organisation est formalisée permettant de sécuriser



le rangement et le stockage des médicaments dans l’armoire à pharmacie d’urgence et pour le stockage au domiciledes patients. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'est pas engagée dans toutes les étapesSeule une prescription pour un médicament onéreux administré une fois par mois est faite à titre de test depuis plusd'un an . Le dossier médical informatisé structure permet les prescriptions .



Le management et les pilotes communiquent avec les salariés sur la stratégie de l’établissement en lien avec leprocessus concernant la prise en charge médicamenteuse .Cette communication est faite lors des temps lors desréunions de coordination par secteurs .Lors de ces rencontres un des pilotes communique sur les erreursmédicamenteuses et sur les objectifs, les actions en cours mais permet aussi de recueillir les avis desprofessionnels quant aux risques et besoins spécifiques. Lors de ces rencontres les professionnels sont sensibilisésau bon usage des médicaments et aux spécificités liées à la prise charge au domicile, ils sont informés desconclusions du CBUM et de la mise en œuvre des actions d’améliorations. Deux journaux sont édités par le servicequalité ils contiennent ds informations sur la prise en charge médicamenteuse. Tous les ans un atelier est mis enplace pour reparler de la règle ds 5 B . Les professionnels salariés participent au recueil des erreursmédicamenteuses et dans les situations les plus graves un CREX est mis en place. Ils sont impliqués dansl'élaboration des protocoles et procédures concernant le médicament . Ils participent aux 5 EPP portant sur la priseen charge médicamenteuse . Des actions sont mises en place pour sensibiliser les professionnels à la nécessité decommuniquer aux patients sur les risques médicamenteux. lors de chaque admission une information est faite aupatient concernant ses médicaments . Les entretiens avec les professionnels ont montré leur mobilisation pour lamise en œuvre opérationnelle de la prise en charge médicamenteuse. Ils ont accès aux évaluations de lasatisfaction des usagers, et ils ont aussi connaissance des plaintes et réclamations .


L’établissement a identifié et défini les ressources nécessaires à la mise en œuvre de la politique de la PECmédicamenteuse. L' HAD fonctionne avec les officines de ville et le CH de Lens. Cependant un pharmaciend’officine est salarié à temps partiel. Les professionnels salariés bénéficient de formations régulières en 2015 20162017 (risques d'erreurs médicamenteuses, utilisation MEOPA, calcul de dose en PCA) .Les protocoles etprocédures sont accessibles aisément par les professionnels salariés dans la gestion documentaire informatisée surBLUE MEDI. Les professionnels libéraux n’ont pas actuellement accès à la gestion documentaire informatique. Lesprotocoles Dans les situations de matériel à risque une notice explicative est jointe au domicile pour lesprofessionnels libéraux et les IDEC s’assure de la formation des libéraux sur l’utilisation de ces matériels. Il n’existepas de de livret thérapeutique, les médecins prescripteurs de ville sont libres et responsables de leur prescription.Des aides à la prescription sont en place pour les MEDEC (base Claude Bernard). Le stockage des stupéfiants estréalisé conformément à la réglementation. La dotation d’urgence se trouve dans un local fermant à clé, dans unearmoire fermant à clé. La clé est disponible uniquement par les IDEC. Dans cette armoire un coffre à clé renfermeles stupéfiants. Il existe une procédure pour gérer la délivrance des médicaments contenus dans cette armoire.Dans un local technique sont stockés l’alimentation entérale et les compléments alimentaires gérés par ladiététicienne. Et dans ce même local on retrouve les obus de MEOPA stockés dans des conditions règlementairesavec la traçabilité de la référence. Dans un local attenant sont stockés les dispositifs médicaux non stériles. Lestockage des médicaments est organisé au domicile. Les médicaments usuels sont stockés dans un lieu précis enaccord avec le patient et son entourage en tenant compte des troubles cognitifs des personnes mais aussi de lapossibilité d’accès à des enfants .Les stupéfiants et les médicaments à risques sont dans une boite à vigilancefermée par un code . Les médicaments thermosensibles sont mis dans le réfrigérateur dans un endroit spécifié à lafamille. Les obus de MEOPA sont mis en service dans les conditions réglementaires verticalités et sanglés. Lesprofessionnels ont tous été formés à l’utilisation du MEOPA. Tous les Lundis un calcul du stock est fait pas lacoordinatrice du service logistique.


Les prescriptions proviennent des médecins traitants, des médecins hospitaliers et des médecins de l' HAD dansdes situations d'urgence et en l'absence du médecin traitant ou pour des prescriptions spécifiques. Les médecinslibéraux prescrivent au domicile sur un ordonnancier triptyque spécifique HAD. Cet ordonnancier a été élaboré enaccord avec l’ARS et l’OMEDIT. Un des volets est destiné au pharmacien de ville. Un des volets permet de validitél’administration par l’infirmière au regard de la prescription écrite par le médecin traitant. Les médecins salariésutilisent des ordonnanciers papier identifiés HAD. Pour un même patient plusieurs ordonnances sont possibles, leMEDEC et le médecin traitant vont se concerter pour ajuster le traitement. La prescription initiale du médecin traitanttient compte du traitement personnel et des autres prescriptions. Elle est faite le jour de l’entrée en HAD à défaut leplus rapidement possible. Le pharmacien d'officine va faire l’analyse médicamenteuse , délivrer le traitement etassurer la livraison des médicaments. Les ajustements thérapeutiques seront notifiés au domicile sur


cet ordonnancier par le médecin traitant .Les originaux des ordonnances sont scannés et stockés dans le dossier dupatient et un double reste au domicile.Dans les situations d'incompatibilité médicamenteuse un retour est fait aumédecin traitant par le pharmacien pour un éventuel ajustement.Lors de prescriptions multiples ou bien pour desincohérences dans les traitements Les MEDEC interviennent parfois près du médecin traitant pour une conciliationmédicamenteuse .Pour les médicaments à usage hospitalier, une convention avec le CHU permetl’approvisionnement en temps utile. Dans le dossier du patient un document « Le médicament, un produit pascomme les autres » précise les enjeux et les modalités du traitement médicamenteux. Lors de la visite d’admissionune information est systématiquement donnée au patient et à son entourage sur son traitement et les conditions deprise des médicaments. Cette information est tracée dans la check-list d’admission. Des documents d’informationsur les traitements médicamenteux sont mis à la disposition des patients concernant la prise des AVK et le suivi dutraitement et aussi pour les patients sous chimiothérapie et hormonothérapie. Les spécificités relatives à la prise encharge médicamenteuse chez la personne âgée sont rappelées aux prescripteurs et sont spécifiées dans undocument validé HAS.

C / EVALUER


La politique de la prise en charge médicamenteuse est évaluée à périodicité définie. Une évaluation de la prise encharge du patient est faite au moins tous les 15 jours. Cette évaluation porte une attention particulière sur la prise encharge médicamenteuse notamment sur les conditions de stockage, les résultats de la traçabilité des admissions.Des audits du circuit notamment concernant l'administration avec l'outil Interdiag sont faits à périodicité définie .Leséquipes de soins salariées participent au recueil et à l’analyse des erreurs médicamenteuses. Des CREX sontorganisés pour les situations les plus complexes concernant la prise en charge médicamenteuse. Des actionscorrectives sont mises en place en cas de dysfonctionnement avéré. L’établissement recueille les indicateursobligatoires et les indicateurs numériques dans le cadre d’hôpital numérique. Il a développé de nombreuxindicateurs, sur l’utilisation correcte du dossier du médicament, de l’ordonnancier, l’utilisation de la boîte de vigilancepour les médicaments à risques, l’information donnée au patient sur les règles de gestion du médicament.L’établissement est familiarisé avec la pratique des 10 audits patients traceurs .Ces audits réguliers fournissent uneévaluation régulière du circuit du médicament. Quatre EPP sont en place concernant la sécurisation du circuit dumédicament. Elles impliquent de nombreux professionnels salariés .Concernant les professionnels extérieurs, ladéclaration des erreurs médicamenteuses est complexe et n’est pas efficace .

A / AGIR


La stratégie de l’établissement est ajustée en fonction du suivi des indicateurs, des résultats des audits, des 9 EPPen cours . Les actions d’amélioration sont incluses dans le PAQGR et de nouveaux objectifs d’améliorationmesurables sont définis. lors de la visite trois mises à jour nous été confiés ( mai aout et septembre 2017 ) . Un bilandes actions de bon usage des médicaments mises en œuvre est réalisé et diffusé aux professionnels concernés.Des actions d'amélioration ont été mises en place le support unique d’administration et de validation en 2015, lesboîtes de vigilance, la mise à jour des protocoles, les listes de médicaments à risques, la dotation d’urgence .Via lagestion documentaire sur BLUE-MEDI les salariés peuvent s’informer des actions conduites. Une lettre qualité estéditée mensuellement, elle donne une information sur les actions mises en place. Le président de la CME et lespraticiens salariés sont tenus régulièrement informés, des tableaux de bord d’indicateurs de suivi, du bilan des EI etdes erreurs médicamenteuses, des résultats des audits, des résultats de l’exploitation des questionnaires desatisfaction des patients. Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont diffusés aux professionnelssalariés et aux usagers lors des CDU. Il n'existe pas de modalités définies pour la communication externe desrésultats de l'évaluation de la prise en charge médicamenteuse. Concernant la prise en charge médicamenteuse lacommunication des résultats d'évaluation et des actions d'amélioration mises en place n'est pas réalisée auprès desprofessionnels libéraux .


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de l'existence, de la mise en œuvre et de l'évaluation de laqualité et la sécurité des équipements et produits médicaux et non médicaux mis à disposition au domicile dupatient par l'HAD.C'est un élément essentiel de la qualité de la prise en charge du patient à son domicile. Le bon matériel et le bondispositif doivent parvenir au bon patient en temps utile et conformément à la commande.Les équipements et produits concernés sont : - le matériel d'assistance respiratoire, de perfusion, de nutrition, le matériel utilisé dans les techniques de pression négative ; - les dispositifs médicaux stériles et non stériles, y compris le matériel dit "hôtelier" (par exemple le lit).



GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Le service d'Hospitalisation à domicile (HAD) de Lens a organisé le recueil et l’analyse des risques associés à lagestion des produits et des équipements en s'appuyant sur la cartographie des risques actualisée en 2016, surl’analyse du processus et sur sa carte d’identité au regard des exigences réglementaires, des événementsindésirables (EI), des résultats d'audits, des enquêtes de satisfaction... Cette analyse a permis l’identification desrisques prioritaires et leur hiérarchisation selon la grille de l'HAS afin de déterminer la criticité. Quatre risquesprioritaires ont été identifiés concernant entre autre l’inadéquation et l’indisponibilité du matériel au domicile. Un pland’actions a été formalisé (objectifs, pilotes, échéances) et intégré dans le Programme d’actions qualité et gestiondes risques institutionnel (PAQGDR). L’ensemble des actions inscrites dans le compte qualité est suivi par le groupede pilotage du processus. Les modalités de mise en œuvre du programme ont été définies. Le projet logistique estun axe du projet d'établissement 2012-2017. Le processus permettant la mise à disposition des matériels adaptésaux besoins des patients est décrit dans plusieurs procédures dont la gestion du matériel consommable et nonconsommable, précisant l’organisation, la gestion des équipements et produits, l’élaboration des commandes et lagestion des stocks. Certains dispositifs non consommables sont sous traités auprès d'un prestataire, un cahier descharges définissant les modalités de gestion a été signé avec l'établissement. Le compte qualité et le PAQGDR ontété validés en comité de pilotage (COGRV), en CME et présenté à la CDU.


L’établissement a défini une organisation pour piloter le processus. Les pilotes sont l’IDE hygiéniste, cadre médicotechnique et un technicien adjoint responsable technique logisticien. Leurs missions sont définies dans une lettre demission générique. Les rôles et responsabilités des professionnels du service logistique sont décrits dans des fichesde poste (secrétaire médicale logistique, aide soignantes, préparateurs en pharmacie, agent logistique...). LeResponsable Qualité et le coordonnateur de la gestion des risques apportent leurs compétences méthodologiqueset les données nécessaires dans l’accompagnement du pilotage. Au regard des besoins et des risques identifiés,l’établissement a organisé la réponse à ses besoins en ressources humaines. L'effectif du service logistique estcomposé d'un cadre, d'un technicien adjoint responsable logistique, de 5 aides soignantes, de 2 préparateurs enpharmacie et de 2 agents logistiques).Des formations sont organisées sous forme d’ateliers mensuels depuis plusieurs années (présentation des locaux,du matériel de HAD et du prestataire, des stocks d’urgence, de l’organisation...). Des formations à l’utilisation dunouveau matériel (Piccline, technique de pansements...) sont assurées par les fournisseurs. Les nouveauxprofessionnels, participent en priorité aux ateliers et aux formations sur les nouveaux matériels, un tuteurage par lespairs et l'IDEC référente est en place dans le cadre du parcours du nouveau salarié. Le fonctionnement du servicelogistique est décrit dans le livret d’accueil des nouveaux salariés remis avant la prise de poste. Les règles degestion des équipements et produits sont définies dans un ensemble de procédures comprenant des logigrammesdécrivant l’organisation générale de l’admission à la sortie y compris lors d'une ré entrée. Les procédures sontintégrées dans la gestion documentaire institutionnelle, accessible aux professionnels. Les patients à haut risquevital (PHRV) nécessitant une déclaration auprès d'ERDF sont identifiés à l’admission lors de l’évaluation médicosociale, toutefois l’HAD n'a pas formalisé le dispositif de signalement. Une procédure a été remis aux expertsvisiteurs pendant la visite. L’établissement a fait le choix d’assurer directement la gestion et la délivrance desconsommables et d'une partie des équipements médicaux. Un cahier des charges est formalisé avec un prestatairepour certains matériels médicaux que l'HAD ne possède pas( aspirateur, concentrateur, oxygène liquide, PCA,soulève malade...). Il précise ses obligations pour assurer la continuité de la prise en charge. Les besoins enmatériel et équipement (consommables et non consommables) sont évalués en pré admission par l'IDEC de liaisonlors de l'évaluation médico sociale, transmis à la préparatrice en pharmacie pour les dispositifs consommables, auservice logistique pour les non consommables gérés par l'HAD ou au prestataire. La réévaluation des besoinspendant l'hospitalisation est réalisée par l'IDEC de secteur, la coordination de la gestion est faite par la secrétaire desoins ou la secrétaire logistique. Une organisation est en place qui permet de garantir un approvisionnement enurgence et en cas de panne. Une IDE et une IDEC d'astreinte permettent d'assurer la permanence. Un stock desécurité des dispositifs médicaux consommables et non consommables est en place au niveau de l'HAD pourassurer le remplacement du matériel défectueux ou manquant h24, 7jr/7. Il est constitué d'un stock tampon de petitmatériel consommable et non consommable et d'un stock de gros matériel déposé par le prestataire ( aspirateurtrachéal, digestif, aérosol, PCA, pompe à nutrition parentérale ). Tous les vendredi, la secrétaire logistique adresseun mail à tous les soignants rappelant la composition du stock d'urgence et la procédure à suivre. L’achat du petitmatériel se fait via une centrale d’achat nationale spécifique HAD, pour le gros matériel les demandes derenouvellement ou d’achat sont faites au niveau de la direction. Les professionnels concernés sont associés auchoix du



matériel (ex les diététiciennes pour le choix des nutripompes). La maintenance préventive et curative du matériel estassuré soit en interne soit par les fournisseurs avec lesquels des contrats de maintenance sont signés soit par leprestataire. Des check listes de vérification ont été mises en place pour certains matériel au retour du domicile avantla remise en stock ( PCA,TPN). Les différents circuits ont été identifiés et les interfaces sont organisées entre autrepar le suivi et la coordination de l'ensemble du dispositif par les IDEC (de liaison, de planification), les IDE de terrainet les secrétaires.



Au regard des risques et de ses besoins identifiés, le cadre et le logisticien organisent la déclinaison du programmeinstitutionnel en termes d’objectifs et d'actions. La sensibilisation et l'implication des professionnels est favorisée pardes informations régulières (le logiciel documentaire accessible à tous les professionnels salariés, la réunion deservice trimestrielle, les réunions pluriprofessionnelles, les lettres qualité (septembre 2016 et aout 2017), les lettresKal RisK (semaine 29 et 40), la diffusion des résultats d'audits à tous les professionnels..). La mobilisation desprofessionnels est effective notamment dans l’évaluation des besoins en matériel en pré admission et du suivi de lamise à disposition au domicile jusqu'à la sortie. Dix patients traceurs ont été réalisés depuis 2015 en équipe pluriprofessionnelles, les actions identifiées ont été intégrées dans le PAQGDR. Les modalités de suivi sont définiesjusqu'à la clôture de l'action. Le RAQ et la coordinatrice des risques en appui des pilotes et des professionnelsconcernés s'assurent de la conformité des pratiques entre autre par le suivi des événements indésirables, les auditsde dossiers et les audits interne au service logistique ( audit des pratiques en juin 2015). Les professionnels duservice logistique sont impliqués dans la déclaration des événements indésirables (55 en 2016 ). Les professionnelsrencontrés connaissent le modalités de déclaration, d'analyse et de suivi. En 2017, un CREX a été organisé suite àun problème de transmission au week end avec mise en place d'une action d'amélioration. Des actions correctivessont mises en place, la mise en œuvre du programme d’actions est suivie par les pilotes en associant lesprofessionnels en collaboration avec le COGRV. Les actions du compte qualité sont priorisées (formalisation de lagestion des DM, informatisation du circuit des DM consommables et non consommables, mise en place de kit DMnon consommables et consommables...).


Les ressources en compétences (effectif et formation), en matériel, locaux et équipements sont disponibles. Leservice fonctionne avec des professionnels salariés (médecin coordonnateurs, IDEC, IDE de terrain, assistantesociale, diététicienne..) et des libéraux (infirmières et kiné..). La formation des professionnels salariés directementconcernés par l’utilisation des équipements et dispositifs médicaux est dispensé par des intervenants extérieurs oudes laboratoires : administration du MEOPA depuis 2012 (23 agents formés en 2017), sachant que tous les agentsdu service logistique qui assure le transport suivent la formation, utilisation du TPN (17 en 2015), des chambresimplantables, des PICC line. Des formations ont réalisées lors de la mise en place de nouveau matériel (extechniques de pansements). En interne, un atelier logistique est proposé une fois par mois à tous les professionnels(26 en 2017), en priorité aux nouveaux professionnels salariés, avec un quiz d'évaluation des connaissances en finde formation. Des documents d'information sont mises à disposition des professionnelles et des patients et de sonentourage dans le dossier liaison( livret d'accueil, numéro de téléphone pour joindre l'IDE et l'IDEC d'astreinte, lecalendrier de distribution des dispositifs). Des documents d'information sont remis au patient par le prestataire (pourexemple l'oxygénothérapie). Les procédures et documents qualité relatifs à la gestion des équipements sontconnus des professionnels, accessibles et actualisés. Les locaux récemment rénovés permettent le respect de lamarche en avant, du sale vers le propre sans possibilité de retour en arrière. Une salle de stockage sécuriséepermet un rangement organisé et sécurisé tant pour les DM non consommables que pour les consommables. Letransport du matériel, géré par le service logistique est organisé et formalisé, avec identification des circuits propreset des circuits sales. Le matériel est acheminé au domicile dans des véhicules dédiés (propre-sale), dans descaisses identifiées par patient, le stockage au domicile est réalisé dans des contenairs fermés. Le service a mis enplace une organisation permettant de garantir un approvisionnement en urgence en cas de panne ou dedysfonctionnement. Les responsables du service logistique ont mis en place un dispositif de communication desdocuments entre les différents professionnels impliqués dans la prise en charge des patients ( fiche de mise àdisposition des dispositifs médicaux non consommables, fiche de livraison des dispositifs médicaux consommables,évaluation des besoins en matériel et produits, le dossier de liaison au domicile...).


Les professionnels connaissent et mettent en œuvre les organisations définies pour la gestion des équipements etproduits au domicile. L'évaluation des besoins en matériel consommables et non consommables est réalisée en préadmission lors de l'évaluation médico social, réévalués lors des visites au domicile et lors des réunionshebdomadaires pluriprofessionnelles. La liste du matériel est reportée sur la fiche de mise à disposition établie endeux exemplaires, l'une pour le domicile, l'autre pour le


dossier de suivi. Les commandes de matériel sont coordonnées par les IDEC et la secrétaire de la logistique jusqu'àla facturation. Pendant le séjour, pour le matériel de l'HAD, les demandes sont transmises par mail au technicienconcerné, sur son calendrier de livraison. Pour le prestataire, la commande est envoyée par mail avec appel pourl'oxygénothérapie. Le patient est prévenue de l’heure de livraison. Un bon de livraison atteste que le matériel a étélivré. Toutefois la conformité de la commande adaptée à la prise en charge du patient n'est pas vérifiée à lalivraison. L’IDE n’est pas présente lors de la délivrance du matériel par le prestataire, elle réalise une validationglobale a posteriori sans la présence du prestataire, validation qui n’est pas tracée. En cas de non adéquation parrapport à la commande, la secrétaire médicale contacte le prestataire. Ce constat est confirmé par les deux patientstraceurs, pour lesquelles il n a pas été retrouvé de vérification pour les deux PCA. Il existe une adresse mailspécifique pour la commande et le retour du matériel non consommable et un adresse mail pour le matérielconsommable. En fin de prise en charge un rendez vous est pris avec le patient pour récupérer le matériel,signature du retour sur la fiche de mise à disposition. Le prestataire est informé par mail de la sortie du patient, ilrécupère le matériel et renvoie un bon de retour au secrétariat de la logistique. Les patients traceurs réalisésattestent que les besoins en matériel sont notés dans la fiche de mise à disposition. L’HAD a organisé les zones destockage des consommables et non consommables dans des locaux dont les règles de gestion sont définies. Audomicile du patient, le stockage est réalisé dans des conteners identifiés. Les locaux permettent de respecter lamarche en avant, entre autre la désinfection-nettoyage de tout le matériel au retour du domicile, la préparation descaisses de matériel par le service logistique et la préparation des dispositifs consommables par les préparatrices enpharmacie. Des procédures décrivent les modalités de désinfection du matériel, des camions, des locaux. Latraçabilité de l'entretien (catégorie, réf et nom de l' agent) est retrouvé sur tout le matériel. Le suivi du matériel duprestataire stocké à l'HAD est réalisé mensuellement et par un inventaire annuel. La maintenance préventive etcurative est organisée h24, 7jr/7. Pour le matériel géré par l’HAD, les réparations sont faites en interne ou par lesfournisseurs ( contrat de maintenance). Des Check list de contrôle ont été établies pour certains matériel (PCA,TPN) qui sont systématiques réalisées au retour du domicile avant la mise en service. Le prestataire assure lamaintenance curative et préventive de son matériel comme prévu dans le cahier des charges; La visite au domicile apermis de constater que les numéros d'appel en cas de panne ou d'alarme avaient été communiqué au patient et àson entourage ainsi que la conduite à tenir.Les interfaces entre l'HAD, les établissements adresseurs, le prestataire, les professionnelles libéraux et les patientssont opérationnelles grâce au dossier de liaison et l'organisation mise en place tout au long de la prise en charge.La traçabilité des informations est retrouvée notamment dans l'évaluation médico sociale, dans la fiche de mise àdisposition du matériel, dans le bon de livraison, dans le compte rendu du staff hebdomadaire... Les professionnelstracent les dysfonctionnements dans les fiches d'événements indésirables dont l'analyse est réalisée avec leCOGRV.

C / EVALUER


Le service a organisé l'évaluation des processus logistiques (interne et externe). Des audits sont réalisés (pratiquesprofessionnelles du service logistique en 2017, du prestataire en 2015 et des visites à domicile en continu). Depuis2016, la prise en charge de 10 patients a été évalué selon la méthodologie du patient traceur qui prend en compte lamise à disposition du matériel au domicile. La déclaration, l’analyse et le suivi des EI en lien avec la gestion deséquipements et produits sont organisés (55 en 2016, 16 en 2017) et pour les EI grave, l'analyse des causesprofondes est réalisée (un CREX en 2017). Des indicateurs sont suivis suite aux audits « visite à domicile » par lesIDEC ( pour exemple: Information du du patient et ou son entourage sur le fonctionnement du matériel). Lasatisfaction du patient est évaluée via les audits au domicile et les questionnaires de sortie, remis en fin de prise encharge (retour au 1er semestre 2017 de 11%). Les items concernent la satisfaction du patient concernent laconformité du matériel aux besoins, les délais de livraison et les explications sur son fonctionnement. L’évaluationde l’effectivité de la maintenance h24 et 7jr/7 du matériel géré par l’HAD est réalisée en suivant le nombre dedéplacements des IDEC en astreinte liés à des incidents dans la gestion du matériel (11 sorties en 3 mois en 2017)et en suivant les EI (28 en 2017). Toutefois, pour le matériel sous traité, l’établissement ne réalise pas d’évaluationde la satisfaction des intervenants ni de l’effectivité de la maintenance h24 7jr/7. Comme prévu dans le cahier descharges signé avec l'établissement, le prestataire assure la maintenance de son matériel h24 et 7jr/7. Au momentde la présence des experts visiteurs à l'HAD, le dispositif d'’évaluation de l’effectivité de la maintenance n'est pasmis en place, ce qui a été confirmé lors des rencontres quotidiennes. D'autre part, la satisfaction du prestataire enlien avec les fonctions logistiques au domicile n'est pas évaluée à périodicité définie. Une des actions du comptequalité est de mettre en place une enquête annuelle de satisfaction auprès du prestataire, échéance décembre2017.


A / AGIR


Le programme d’actions spécifique à la thématique <gestion des équipements et produits> au domicile du patientest intégré et articulé avec le programme institutionnel (PAQGDR). Ce programme est suivi par les pilotes avecl’appui du COGRV et par la CME en priorisant les cations du compte qualité. Des actions d’amélioration sontdéclenchées suite aux résultats d'audits, à la réalisation des patients traceurs, aux suivi des EI. Pour exemple :sécurisation de l’armoire de stockage du matériel d’urgence, formalisation de la procédure de gestion des dispositifsmédicaux au domicile, la mise en place de kits dédiés pour certains matériel... Des supports et modalités dediffusion sont établis. La communication des résultats aux professionnels est réalisé par le biais des réunions deservice, des lettres qualité, du logiciel de gestion documentaire, des affichages et de la mise à disposition descomptes rendus du COGRV, de la CME, de la CDU. Les résultats sont également présentés en CME et auxreprésentants des usgers lors des réunions de CDU.


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