rapport de certification centre hospitalier de chartres · 2016-06-24 · centre hospitalier de...

CENTRE HOSPITALIER DECHARTRES4 Rue Claude Bernard

28630 Le Coudray JUIN 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

29DOSSIER PATIENT

33MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

38PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

44MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

48MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

53MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

57MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CENTRE HOSPITALIER DE CHARTRES-HOPITAL LOUIS PASTEUR / 280504267 / juin 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DE CHARTRES-HOPITAL LOUIS PASTEUR / 280504267 / juin 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DE CHARTRES-HOPITAL LOUIS PASTEUR / 280504267 / juin 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER DE CHARTRES-HOPITAL LOUIS PASTEUR

4 rue claude bernard

28630 Le Coudray

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 280006909 GCS SIEL34 rue du docteur maunoury

Ch chartres28000 CHARTRES

Entité juridique 280000134CENTRE HOSPITALIER DE

CHARTRES34 rue du docteur maunoury

28000 Chartres

Etablissement de santé 280000043CENTRE HOSPITALIER DE

CHARTRES-RESIDENCE DEL'HOTEL DIEU

34 rue du docteur maunoury28018 Chartres


CHARTRES-HOPITAL LOUISPASTEUR

4 rue claude bernard28630 Le Coudray


CHARTRES-RESIDENCE DUVAL DE L'EURE

1 rue saint martin28000 Chartres

Etablissement de santé 280006057

CH DE CHARTRES-CONSULTATION

(INFECTIONSSEXUELLEMENT

34 rue du docteur maunoury28000 Chartres

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de placesde chirurgieambulatoire

Nombre de séancesde dialyse

MCO Chirurgie 78 / 10 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région EURE-ET-LOIR / CENTRE


MCO Gyneco-Obstétrique

59 5 / /

MCO Médecine 397 50 / 11431

Santé mentale Psychiatrie infanto-juvénile

5 32 / /

SSR SSR 80 5 / /

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements /

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandations d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patientManagement de la prise en charge du patient au bloc opératoire

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine Diabète Programmée complexe MCOAdulte

2 Médecine Lombalgie aiguë urgence simple MCOAdulte

3 Unité périopératoiregériatrique

Fracture colfémur

urgence complexe MCOAdulte

4 Chirurgieambulatoire

Cholecystectomie Programmée simple MCOAdulte

5 obstétrique // urgence complexe MCOAdulte


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

6 ssr // programmée simple SSRPersonne âgée

7 ssr // programmée complexe SSRPersonne âgée

8 sm // programmée complexe Santémentale

enfant


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'uneanalyse des risques propres à l’établissement.La politique de management de la qualité et des risques est inscrite dans le projet d'établissement 2014 2018. Cette"politique d’amélioration de la qualité/gestion des risques, de la sécurité des soins et des conditions d'accueil et deprise en charge des usagers" intègre notamment la stratégie EPP, les obligations légales et réglementaires ainsique la gestion de crise. La mobilisation de l’établissement dans l’élaboration du compte qualité s'est appuyée surdes pilotes médicaux et non médicaux. Des cartographies de risques a priori ont été conduites sur des secteursprioritaires et considérés comme sensibles au sein de l'établissement et des axes prévalents ont été identifiés dontl'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, l'amélioration de la gestion documentaire et dusuivi des déclarations des évènements indésirables.Les représentants d’usagers participent à l’élaboration de la politique d’amélioration qualité/sécurité des soins,notamment dans le cadre de la CRU et de toutes les instances réglementaires.Cette politique, validée par les instances concernées, dont la CME, est déclinée dans dans les contrats de pôles etdans un programme d’actions formalisé et priorisé dans le compte qualité, chaque action est assortie d'un pilote etd'un échéancier.

ORGANISATION INTERNE

L' établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus qui repose sur le comité stratégique enlien avec la CME, le bureau qualité et le comité de coordination des vigilances et des risques. La coordination desdifférentes composantes du système qualité et gestion des risques est effective, le bureau qualité ayant élargi sacomposition à des membres ayant des fonctions stratégiques dans divers domaines, et par la création d'uneCommission FMC/EPP médico-soignante. La coordination des dispositifs de vigilances est assurée par le COVIRISen séance plénière où sont notamment présentées les actualités en termes de lutte contre les infectionsnosocomiales mais aussi les plaintes des patients et les plans d'actions des RMM, REX et EPR.Une stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les démarches qualité et sécurité dessoins a été initiée par le bureau de la qualité à travers des réunions de communication à destination du personnel etl'élaboration d'outils de compréhension et d'application du dispositif.Le dispositif de gestion documentaire est opérationnel et a fait l'objet d'une réflexion approfondie en groupe detravail pour s'ajuster au plus près des besoins des utilisateurs qui ont été concertés et formés.Un dispositif de gestion des évènements indésirables a été développé via l'outil informatique, permettant uneanalyse des causes notamment profondes, selon une méthodologie adaptée et associant les acteurs concernés. Lagestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteursd'activité. Il y a des référents qualité dans toutes les unités de soin.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La cellule qualité a organisé des rencontres dans les différents services et les cadres de santé conduisent la miseen œuvre de la politique qualité au sein de leurs unités en s'assurant notamment de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs). Le déclarant des FEI est informé des suites par le cadre de santé. Lesprofessionnels de terrain manifestent à travers leurs propos leur connaissance des objectifs et des méthodes de laqualité/gestion des risques. Il existe une réelle appropriation de la culture qualité par les personnels de la structure.Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins fait l'objet d'une déclinaison opérationnellehomogène pour les unités de soin des trois sites de l'établissement. Il est connu des professionnels qui sontimpliqués dans les EPP, RMM, RCP et CREX proposés.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

L'établissement a identifié les professionnels concernés par la formation aux CREX. La formation des professionnelsconcernés aux processus de hiérarchisation et d'analyse des causes tient compte de l'identification des besoins, desobjectifs et cibles. Dans le cadre des cartographies, des formations à la gestion des risques et à l'outil de L'AMDECont été mises en place pour le personnel, en lien avec l'ingénieur qualité. Le dispositif de gestion documentaire estconnu de l'ensemble du personnel ainsi que les outils méthodologiques mis à leur disposition.

b. Synthèse générale


DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les unités mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes. Lesinterfaces sont opérationnelles. La traçabilité est assurée.Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est mis en oeuvre par les professionnels encollaboration avec les représentants d’usagers.L'exploitation des plaintes et réclamations impliquant les professionnels et représentants des usagers et contribuantà l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge est effective. On peutnoter une moyenne annuelle de 60 réclamations et plaintes.Les FEI sont adressées sur support informatisé et traitées par la cellule opérationnelle. Cette dernière les adresseen fonction de leur objet aux professionnels concernés. La cellule opérationnelle tient des réunions hebdomadairespour faire le point sur les FEI.Il existe une cartographie des risques applicable en priorité aux secteurs sensibles. L'établissement dispose d'unebase de données des risques applicables à chaque processus avec le risque, leur cotation, les mesures préventivesmises en place et les mesures correctives avec des pilotes et des échéances.Le programme d'EPP est décliné sur de nombreux secteurs, comme en attestent les observations recueillies aucours des audits patients traceurs.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Les évaluations se font dans le cadre des CREX et via le développement des EPP intégrant la méthodologie dupatient traceur.Il existe une évaluation de la satisfaction des usagers en lien avec la CRU. Une enquête Isatis mesurant lasatisfaction des patients par téléphone est mise en place selon un rythme annuel à la diligence du bureau qualité.Des enquêtes de satisfaction ciblées ont été organisées sur les urgences, la chirurgie ambulatoire.Le tableau de bord des indicateurs comprend : le suivi des EPP, le nombre de cartographies de risques, de patientstraceurs, d'analyses de processus et le suivi des actions engagées à l'issue de l'analyse.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Suite aux différents sources d'évaluation, des actions d’amélioration sont mises en œuvre, intégrées et articuléesavec le programme d'actions institutionnel. Le suivi des actions est réalisé. L’état d'avancement du PAQSS estprésenté aux instances. Le PAQSS est réajusté une fois par an et en cas de besoin et le compte qualité est remisrégulièrement à jour.Le maintien du dispositif de communication auprès des professionnels est un des axes prévalents et repose sur lapoursuite des rencontres avec les médecins et les cadres, l'organisation de journées à thèmes et la publication debulletins ; l'information des RU est assurée au sein des instances et auprès des usagers par une mise à jourrégulière de l'affichage et du site de l'établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La politique de maîtrise du risque infectieux du CH de Chartres s'applique à tous les secteurs de prise en charge :court séjour, SSR, santé mentale, et se décline en dix objectifs :- Sécurité du patient,- Surveillance des infections associées aux soins (IAS),- Bon usage des antibiotiques,- Formation/information au respect aux règles d'hygiène,- Prévention des infections associées aux actes invasifs,- Prévention des AES,- Maîtrise des risques environnementaux,- Signalement interne et externe,- Gestion des évènements à potentiel épidémique,- Suivi des indicateurs nationaux.Il existe une stratégie élaborée sur la base d'une identification du contexte, des missions et de l’analyse des risquespropres à l’établissement incluant les résultats des visites de certification et du recueil des indicateurs nationaux.Cette stratégie, définie en concertation avec la CME, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soinset l'EOH a été validée par les instances concernées, elle est déclinée dans un programme d’actions formalisé etpriorisé. La cartographie des risques a été élaborée avec l'aide de la qualiticienne à partir de l'analyse du processusincluant des variantes dans les bornes d'entrée et de sortie (caractérisation des patients), en ciblant les risquesassociés à chaque étape et en pondérant avec le niveau de maîtrise ; les professionnels n'ont pas tous étéconcertés à cette occasion mais les problématiques qu'ils ont portées à la connaissance de l'EOH ont été intégrées.Les risques résiduels, moins de dix à ce jour, sont hiérarchisés dans le compte qualité.Le programme annuel s'appuie sur plusieurs axes :La prévention, la formation qui est un point fort, la gestion des crises et des alertes, la surveillance des IAS, tant àl'échelon national que régional, la lutte contre les BMR, l'évaluation des pratiques, l'analyse des causes en casd'EIG, etc.Les responsables des actions sont identifiés et leur mission est déroulée en mode projet (objectifs, moyens,échéancier, modalités de suivi).


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus, tant pour la gestion de l'hygiène que pour lapromotion du bon usage des anitbiotiques. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fichesde poste des professionnels. Le CLIN et la Commission des anti-infectieux (COMAI) ont rédigé leur règlementintérieur. L'infectiologue est présente en staff médical.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. L'équipe opérationnelle d'hygiène secompose de plusieurs praticiens diplômés (un hygiéniste à temps partagé avec Nogent le Rotrou, un microbiologisteet un réanimateur) qui assurent la permanence dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales avecl'appui de la pharmacienne. L'équipe comporte également une cadre hygiéniste, une technicienne bio-hygiéniste,une secrétaire, et un IDE est recruté pour janvier 2016. Le plan de formation intègre les nouveaux prescripteurs etfacilite l'accès à la formation continue grâce aux travaux communs avec l'ARLIN et à la participation à des congrès.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources matérielles. L'EOH est concertée avant et pendant tout projet de travaux et met en place des réponsesadaptées en cas de problème structurel (réseau d'eau, biberonnerie, etc.) mais aussi pour le choix des matériaux,l'efficacité des confinements. La gestion des alertes est organisée (mail, fax, téléphone).Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources documentaires : le système documentaire est mis à jour, les professionnels ont accès en ligne à toutesles procédures.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Il y a des correspondants en hygiène dans tous les services, le CLIN et laCOMAI collaborent avec le COVIRIS, en particulier en cas d'épidémie, de non conformités environnementales ou degestion de crise. Le système informatique permet le dialogue et l'échange d'informations notamment avec laBactério qui alerte y compris la nuit, et par le biais de la TBH. Toutes les interfaces sont cultivées tant en interne, enparticulier la pharmacie, le service biomédical, les services économiques, les services supports, etc. qu'avecl'extérieur (réseau des Hygiénistes du Centre, Institut de Formation en Soins Infirmiers).





Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, des objectifs annuels sont fixés par pôle et les indicateurs sont déclinés par service (ICSHA parexemple).Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le processus ; laparticipation des professionnels intervient principalement sur le signalement à posteriori des dysfonctionnements. Ilssont concertés pour le choix des produits d'hygiène et de protection (masques, sur chaussures, aiguilles sécurisées,etc.).Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Les missions de la cadre hygiéniste intègrent l'appropriation des organisations, lasurveillance de la mise en oeuvre des plans d'actions et leur évaluation et les contrôles d'hygiène des mains sontfréquents dans les services. Les professionnels sont destinataires des résultats des indicateurs au cours desréunions de service et via intranet où sont également déposés les powerpoint des comptes rendus de la COMAI etde l'ICSLIN. Les tableaux de suivi des indicateurs et des actions d'amélioration sont publiés et commentés.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurssuivis par service). Les EPP traitant de problématiques opérationnelles (précautions standards, complémentaires,hygiène des mains, gestion des cathéters en dialyse...) contribuent à mobiliser les professionnels autour de leurspratiques ainsi que leur participation aux RMM (taux d'ISO) et CREX (en cas d'épidémie, de SARM) faisant suite àl'analyse des causes profondes des EIG.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), sont disponibles dans les secteurs. Des correspondants enhygiène sont désignés dans chaque service et les actions de formation en interne sont récurrentes : 15 staffs en2014 et deux cours aux internes. L'organisation générale de l'entretien de locaux est formalisée et supervisée par unresponsable du bionettoyage dotée d'une fiche de poste. Les formations au bionettoyage concernent chaque année50 à 60 agents. Le programme annuel comporte également des formations externes (par exemple pour lesendoscopes), la journée annuelle de l'hygiène des mains, et ce thème est priorisé pendant la semaine de sécuritédes patients. La sensibilisation au risque EBOLA a mobilisé 330 agents.Les ressources en matériel, dont locaux et équipements, sont en quantité suffisante pour l'entretien et l'hygiène deslocaux, kits en cas d'épidémie, collecteurs OPCT, containers, nécessaire en cas d'isolement septique, et lescontrôles environnementaux sont assurés par la TBH ; la surveillance des points d'eau est sous-traitée selon uncalendrier formel. L'entretien des endoscopes est également externalisé. Le traitement de l'air fait l'objet d'uneattention particulière et des travaux d'optimisation sont planifiés. Certains locaux anciens ne se prêtant pas à lamarche en avant, des stratégies sont mise en place pour optimiser les circuits. Il y a une organisation définie pour lestockage, la sécurisation et l'élimination des déchets, toutefois les conditions de stockage des déchets ne sont pasoptimales dans tous les secteurs. Le local de stockage intermédiaire en SSR ne permet pas la discrimination desdéchets et du linge sale.Les ressources en documentation actualisée sont accessibles à partir de postes informatiques en quantitéadéquate. Les protocoles ou les pratiques spécifiques à certains services (néonat par exemple) sont tous validéspar le CLIN. Le bilan d'activité de la COMAI fait état en 2014 de la réalisation de 48 procédures et de 33 révisions entrois ans. Le guide d'antibiothérapie fait partie des outils disponibles en ligne.


Les services connaissent l’organisation définie et mettent en oeuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Le CLIN et la COMAI se réunissent à périodicité définie enprésence des représentants des usagers (le bilan LIN et présenté en CRU), et les correspondants des pôlestransmettent les messages au cours des réunions tri ou quadrimestrielles auxquelles tous les cadres sont invités.Les actions de surveillance, de prévention du risque infectieux et les procédures d'hygiène sont mises en œuvre.Les professionnels connaissent le chemin pour accéder aux protocoles, notamment la procédure en cas d'AES,ainsi que celui des FEI. Ils sont informés des risques ciblés dans le compte qualité, et connaissent l'existence etl'utilisation des kits en cas d'épidémie. La première semaine en stage des étudiants est particulièrement consacrée àla maîtrise de l'hygiène. Le risque légionnelle est identifié et contrôlé par la mise en place de filtres aux points d'eaustratégiques. En réanimation, les écouvillonnages sont systématiques et les procédures d'isolement sontappliquées. La politique institutionnelle insiste également sur l'éducation des patients, l'information et l'éducation desvisiteurs effectivement constatée notamment à l'occasion de la visite en SSR et dans le secteur de Néo-nat.La gestion des crises et alertes est performante (exercices à l'appui), et le signalement des IAS mobilise l'ensemblede l'EOH qui mène l'enquête. De nombreux groupes de travail (risques liés à l'environnement, endoscopie, AES,gestion des déchets, des excrétas, bionettoyage) contribuent à l'optimisation des pratiques.


Les circuits sont respectés, notamment pour pallier les difficultés structurelles, et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. Les travaux des groupes pluridisciplinaires, les missions transversales de la cadre hygiéniste, de laTBH et des cadres très impliqués dans la formation favorisent la communication entre les différents secteurscliniques et les services supports.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée, y compris pour la réévaluation de l'antibiothérapie : ilexiste une liste des antibiotiques de réserve avec réévaluation obligatoire et une réflexion est en cours pour bloquerle renouvellement de la prescription informatisée (prévoyant actuellement trois jours de traitement). Il existe dans lelogiciel une case à cocher en cas de BMR. L'entretien des locaux, la traçabilité des purges aux points de puisagesont émargés sur les fiches d'enregistrement.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés. Lestableaux de bord d'indicateurs sont suivis, affichés et insérés dans le livret d'accueil remis à jour annuellement : ilss'améliorent à chaque recueil. L'établissement participe aux enquêtes et aux audits nationaux et notamment duGREPH : audit endoscopie, prévalence de la consommation des antibiotiques et de l'utilisation des antiinfectieux,audit OMEDIT (Augmentin), ISO, Réa-RAISIN, DIALIN, bactériémies sur dispositifs intra-vasculaires, AES encollaboration avec le médecin du travail, surveillance des gestes invasifs en Néo-nat avec CCLIN Paris-Nord. Lesbilans sont présentés aux instances.En interne, près de trente audits (dont port des gants, pose de CCI, sondage urinaire, gestion des excrétas, dessiphons, bio nettoyage) et des EPP sont réalisés en cohérence avec les résultats obtenus ; les procédures sontrévisées et des actions de formation ciblées sur les améliorations recherchées sont mises en oeuvre.L'analyse des causes en cas d'EIG donne lieu à des CREX (par exemple à la suite d'épidémies en SSR) et à desRMM : le recueil des ISO a donné naissance à la constitution d'un groupe RMM ISO.Les résultats des différentes surveillances et évaluations sont analysés et des plans d'amélioration de pratiques sontmis en oeuvre.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Par exemple, l'intérêt de disposer en temps réel des informations sur le statut des patients débouche sur un projetd'acquisition d'un logiciel épidémiologique.Des supports et modalités de diffusion sont établis, les résultats des indicateurs sont affichés dans le hall et dans leszones d'activitéLa communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès desprofessionnels et des usagers. L'analyse des résultats des diverses surveillances et le suivi des indicateurs de LINsont communiqués aux participants. Les performances de l'établissement sont actualisées dans le livret d'accueilrégulièrement mis à jour (prérogative de la CRU).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'uneanalyse des risques propres à l’établissement :- risques principaux liés à la méconnaissance par le patient de dommages liés aux soins,- à l'absence de signalement de maltraitance du fait d'une méconnaissance de la procédure par le personnel,- à l'insuffisance d'informations données au patient sur son état de santé et les soins proposés.Le respect des droits des patients et la promotion de la bientraitance, axe fort du projet de soins, sont intégrés dansles orientations stratégiques de l'établissement dont les valeurs garantissent les droits du patient et de sonentourage.Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé etpriorisé dans le compte qualité, chaque action étant assortie d'un responsable et d'un échéancier.


Le pilotage est assuré par la direction des usagers et de la communication et l'organisation repose sur l'engagementde la direction des soins, de la cellule qualité et des cadres en collaboration avec les représentants des usagers(dont la formation est assurée par le CISS et l'UDAF) et dont l'investissement correspond à une attente forte de ladirection de l'établissement.Les patients sont informés de leurs droits et des missions de la commission des relations avec les usagers et de laqualité de la prise en charge. Ces informations sur le droit des patients sont déclinées dans le livret d'accueil dupatient (édition 2015) supervisé par les représentants des usagers, et dans la charte du patient hospitalisé. Lesmodalités de signalement des cas de maltraitance sont définies et diffusées.Il existe une organisation permettant le recueil du consentement éclairé du patient et, le cas échéant, du refus desoin.Le plan de formation propose chaque année des thématiques en lien avec les droits des patients.Les locaux sont adaptés à l'accueil de personnes handicapées et la signalétique a été revue pour faciliter lesdéplacements, en particulier le fléchage des urgences. Les projets architecturaux pour lesquels sont consultés lesRU intègrent les problématiques en lien avec les besoins de confidentialité et d'intimité et avec l'accueil(réaménagement de l'entrée, cafétéria).Les interfaces sont organisées avec le service social, les associations.



Le plan d'actions est décliné dans les services qui se sont approprié les valeurs de bientraitance ; des actions desensibilisation sont menées par les cadres. Une campagne d'incitation au signalement est menée pour augmenter lavisibilité sur les potentielles situations de maltraitance et une grille d'autocontrôle permet à chacun de se recentrer etde s'interroger sur ses pratiques.Les cadres assurent régulièrement auprès des professionnels un retour relatif aux FEI et aux plaintes ayant trait àcette problématique et les résultats sont visibles dans l'intranet. Une EPP "bientraitance" est en cours en psychiatrie.


Sur le plan architectural, l’établissement est doté de chambres individuelles et de chambres doubles. Toutes leschambres sont pourvues d'un sanitaire.Le personnel est sensibilisé au respect de la dignité et de l'intimité du patient à travers la charte du patienthospitalisé affichée dans les services et le livret d'accueil du personnel, et les préconisations des RU sur l'accueil etla communication sont prises en compte.On peut noter que la notion de confidentialité a fait l'objet d'un travail de réflexion au sein du comité éthique et qu'enneurologie une formation action concernant les valeurs professionnelles a été instituée.Les formations des professionnels aux droits des patients (bientraitance, dignité, intimité, confidentialité, libertésindividuelles, personne de confiance, directives anticipées et loi Léonetti...) sont assurées y compris au personnelsoignant nouvellement recruté. Une formation aux droits des usagers à destination des cadres, des sages- femmes,infirmières, manipulateurs, kinésithérapeutes, tout personnel administratif, représentants des usagers a été mise enplace en septembre 2015.De nombreuses procédures rappellent les bonnes pratiques, notamment une conduite à tenir en cas d'infection liéeaux soins, de dommage associé aux soins, la prise en charge de la douleur, l'information du patient et l'accueil deses proches, le respect des libertés.



Un bureau des usagers est mis à leur disposition et une permanence hebdomadaire des représentants des usagersest en place.Des écrans collectifs véhiculent des informations notamment sur le droit des patients.


Les unités mettent en œuvre la politique interne du respect des droits des patients. Les interfaces entre unités sontopérationnelles. La traçabilité est assurée.Le personnel applique les recommandations en termes de prévention de la maltraitance et de promotion de labientraitance.L'information des patients sur leurs droits et les missions opérationnelle de la CRUQ est effective. La CRUQ seréunit réglementairement quatre fois par an, les RU sont destinataires de toutes les plaintes et relayent lesinformations en direction des patients. Ils participent en outre à plusieurs instances : CLIN, CLAN, Commission desachats, appels d'offres des travaux, Commission de réforme, Conseil de surveillance, Comité stratégique qualité,Comité d'éthique, Conseil de la vie sociale...Ainsi qu'en témoignent les investigations réalisées auprès des différents patients traceurs :- Il y a un accueil personnalisé et un soutien de l’entourage des patients dans les situations qui le nécessitent avecdes rencontres médicales des patients et des familles dont la présence est favorisée (studio, couchettes, repas).Des dispositifs d'annonce sont mis en place, le service social est disponible et l'intervention des associations debénévoles est facilitée.- La participation du patient et, s’il y a lieu, de son entourage dans la construction et la mise en œuvre du projetpersonnalisé de soins est effective. Le consentement du patient est systématiquement recherché. Outre lesautorisations de soin, il existe une procédure de consentement du patient en cas de dépistage VIH ou de maladiesgénétiques.- Les projets de prise en charge, l'organisation interne et les pratiques médicales soignantes concertées permettentle respect des libertés individuelles tout particulièrement dans les secteurs où les patients sont spécialementvulnérables.- Le respect de la dignité et de l'intimité des patients lors des soins y compris les soins d'hygiène et dans lesconditions d'hébergement est effective. L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent globalement lerespect de la confidentialité des informations relatives au patient.

C / EVALUER


L’établissement a mis en place une évaluation à partir du questionnaire de sortie transmis à la CRUQ, le taux deretour de ces questionnaires a doublé depuis 2011.Il a été mis en oeuvre une évaluation ISATIS par téléphone sur les droits des patients et des indicateurs de suivi dela gestion de plaintes et réclamations ainsi que de la transmission des dossiers patients ont été développés. Lesusagers participent également aux enquêtes de satisfaction et récemment dans le secteur des urgences.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel(accès personnes handicapées, aménagement de l'accueil).La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnelset des usagers, et l'information circule également auprès du public via les médias (journal local, radio).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier de Chartres a défini ses stratégies et objectifs concernant l'organisation des principauxparcours patients. Ces stratégies prennent en compte les profils et besoins spécifiques des différentes populationsaccueillies, les besoins du territoire et les directives des schémas de planification sanitaire. Les orientationsstratégiques notamment le développement de nouvelles activités et l'intensification des coopérations de territoire ontété définies suite à un bilan de l'existant et à une étude de l'ensemble des flux patients sur le territoire réalisée en2013 (étude confiée par l'ARS à un cabinet externe).Dans le cadre d'un projet de groupement hospitalier de territoire (GHT), une réflexion sur un projet médical communa été initiée en 2014 avec les centres hospitaliers publics du territoire pour travailler sur les flux patients etdisciplines (26 au total) avec un échéancier pour le deuxième semestre 2016. Une réflexion est initiée et poursuiviesur de nombreuses disciplines et notamment :- Sur la filière cardiologie (extension de la fédération de cardiologie/autre CH, fédération départementale,consultations avancées et médecine de pointe),- En cancérologie (appel d'offre) avec la création d'un 3C départemental, des soins de support, une démarche ANAPet un parcours de soins spécifique ainsi qu'une prise en charge de l'onco-pédiatrie avec des établissements deréférence,- Sur la prise en charge de l'urgence par spécialité (réflexion en cours et notamment en neurologie dans le cadre dela prise en charge des AVC),- Aux urgences avec un réseau des urgences départemental,- En périnatalité avec un centre périnatal de proximité et une adhésion à des réseaux, procréation médicaleassistée...- En psychiatrie infanto-juvénile avec la mise en place d'une filière de soins (adolescence, autisme, périnatalité),- En rhumatologie avec un réseau ville-hôpital départemental permettant notamment de covalider les traitements parbiothérapie,- Et enfin des consultations avancées notamment pour la chirurgie pédiatrique, en néphrologie, endocrinologie...En parallèle, de nombreuses coopérations inter-établissements sont formalisées.L'établissement a réalisé une analyse des risques sur le parcours patient en s’appuyant sur les données issues desdémarches d’évaluation externe (dont certification) et interne (cartographie des risques sur les secteurs sensibles...)ainsi que sur les résultats des indicateurs (IPAQSS, HN...), l'analyse des événements indésirables, etc. Les risquessont hiérarchisés et priorisés et conduisent à la définition de priorités d’actions permettant de construire le comptequalité articulé avec le PAQSS et validé par les comités et instances (directoire, CME, comité stratégique qualité).Ces actions sont gérées en mode projet.


Une organisation est en place pour piloter le processus parcours patient. Le pilotage stratégique est assuré par ladirection, le président de CME et le directeur des soins. Le pilotage de la thématique est assuré par un médecincardiologue (chef de pôle cardiologie/néphrologie/endocrinologie/diabéto-nutrition et référent de la filière cardiologiedépartementale). En parallèle, des copilotes par thématique ont été désignés.Des contrats de pôles contribuent au pilotage du processus (binôme médico-soignant). Des tableaux de bord depilotage et l'analyse d’événements impactant le fonctionnement comme l'allongement de la durée de séjourpermettent de revoir régulièrement l'organisation.Les règles et principes concernant la permanence des soins dans les différents secteurs d'activité sont définies avecdes astreintes médicales spécifiques au secteur d'activité (cardiologue, oncologue, réanimateur, pédiatre,obstétricien, chirurgien, gériatre).Les rôles et responsabilités des pilotes du processus "parcours patient" sont formalisés au sein de lettres demission. Le pilote de processus est responsable du suivi du plan d'actions, en lien avec le bureau qualité et rendcompte de l'avancement des travaux auprès du comité stratégique de la qualité.Les parcours patients sont organisés et optimisés notamment par le biais des nombreuses coopérations inter-établissements permettant de faciliter les orientations des parcours de soins et de co-valider des décisionsmédicales et thérapeutiques.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires(effectifs, recrutement et formation des personnels), les moyens matériels (locaux, équipements et maintenance) etdocumentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires à l'atteinte desobjectifs fixés.La gestion des interfaces intégrée à l'analyse du processus est formalisée. Les chartes de fonctionnementformalisées, l'organisation et les rencontres pluriprofessionnelles et pluridisciplinaires (staffs, réunions, groupes detravail en interne et aussi en partenariat avec des compétences externes) structurent la



concertation entre professionnels, pour assurer la complémentarité des compétences et pour fluidifier les parcoursdes patients.



Des objectifs et plans d'actions propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle etdes professionnels sont désignés pour assurer le pilotage opérationnel, notamment des médecins chefs de pôleet/ou service (cardiologue, pédopsychiatre, gynécologue/obstétricien, oncologue) et des cadres soignants (cadresupérieur du pôle médecine, cadre du service de pédiatrie, cadre supérieur du pôle de gérontologie). Des contratsde pôles ont été signés en 2014 après une redéfinition des périmètres de pôle (pôle gérontologie, pôlehématologie/oncologie/ rhumatologie/gastroentérologie/médecine interne/EMSP/3C, pôle femme enfant, pôlepsychiatrie infanto-juvénile et handicap, pôle anesthésie /bloc opératoire /chirurgie /douleur, pôle pneumologie/réanimation /urgences/neurologie, pôle cardiologie néphrologie endocrinologie diabétologie-nutrition, pôle médico-technique). Les responsables médico-soignants des pôles organisent la déclinaison de la démarche institutionnelleen objectifs et plans d'actions opérationnels. Les cadres de proximité et des groupes opérationnels sont associés àla mise en œuvre opérationnelle (groupes "Urgences vitales", "Gestion des RV des patients externes", "Commissionlongs séjours"....).Les responsables des secteurs (équipe médicale et équipe d'encadrement) sensibilisent les professionnels sur lespriorités définies au niveau institutionnel et sur le fonctionnement du processus propre à leur secteur et au regarddes résultats des évaluations.Les responsables (cadres soignants) et les groupes opérationnels s'assurent de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. De nombreuses EPP sont encours, des audit "patient traceur", le recueil et l'analyse des évènements indésirables, la participation aux CREX etRMM contribuent à la mobilisation de professionnels autour de l'évaluation de leurs pratiques.Des actions correctives sont identifiées (exemple : sensibilisation régulière des médecins et cadres lorsque le séjourest allongé).


La politique et le management des ressources humaines permettent de disposer des compétences nécessaires, entermes de recrutement, de formation continue et de spécialisation des personnels. Les modalités de gestion dutemps de travail et le système de gardes et astreintes permettent de garantir la permanence des soins 24/24 au seinde l'établissement. Un numéro d'astreinte gériatrique est disponible pour un soutien interne et externe àl'établissement.Des compétences médicales et paramédicales spécifiques au parcours patient (3 chirurgiens formés à la chirurgiebariatrique/DU, équipe mobile de soins palliatifs, équipe mobile de gériatrie, équipe "douleur") sont disponibles surl'établissement. Cependant, la prise en charge des enfants pour une chirurgie non programmée n'est pas adaptée àla spécificité du patient avec des enfants hospitalisés en service de chirurgie adulte : il existe une fragilité dans laprise en charge chirurgicale pédiatrique non programmée avec des enfants (dés l'âge de 3 ans) hospitalisés enservices de chirurgie adulte (notamment en service de chirurgie viscérale/urologie/vasculaire/ORL). Il n'y a pasencore de consultation pédiatrique pour les chirurgies non programmées, et l'ensemble des professionnels n'est pasformé à la spécificité pédiatrique. Ce risque est identifié par l'établissement dans le compte qualité. Un pédiatreprend ses fonctions en janvier 2016 et va poursuivre la réflexion sur la prise en charge de l'enfant notamment laprise en charge chirurgicale pédiatrique non programmée.Le plan de formation des professionnels est élaboré au niveau du pôle. Des temps d'intégration des nouveauxarrivants adaptés au secteur d'activité sont mis en œuvre. Par ailleurs, la formation des professionnels à la gestiondes situations d'urgences vitales est organisée par le groupe "urgences vitales" auprès des professionnels médicauxet paramédicaux avec 6 à 8 sessions par an.Les locaux, matériels et équipements nécessaires aux activités des services sont disponibles. Récemment,l'ouverture d'un deuxième IRM (septembre 2015) associée au recrutement de radiologues permet de contribuer à laréduction de la DMS.Pour la prise en charge des urgences vitales, des chariots d'urgence adaptés à l'âge du patient (trois types dechariots : adulte, bébé et les 2-16 ans) sont disponibles.Un système d'information est déployé pour piloter l'activité et faciliter la continuité de la prise en charge du patient(actions d'amélioration récentes : usage de la dictée numérique pour les courriers de sortie effective, ordonnancelogiciel de sortie en cours). Une astreinte par un informaticien est assurée 24/24.La documentation nécessaire à la prise en charge du patient est accessible aux personnels via la gestiondocumentaire informatisée et en affichage dans les unités de soins. Le système documentaire intègre la majoritédes documents internes. Des outils d'aide (guides de bonnes pratiques) sont disponibles pour les professionnels.



Chaque secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.Comme en attestent les investigations menées auprès de l'ensemble des patients traceurs :- Le dispositif d’accueil permettant d’assurer l’orientation et la prise en charge d’une personne est opérationnel. Lorsde l'admission, un livret d'accueil est remis par les personnels soignants et les conditions de séjour sont expliquées.Le délai de prise en charge est annoncé par les médecins.- Les modalités d'évaluation clinique initiale du patient sont mises en œuvre dans un délai adapté aux exigences desa prise en charge et permettent l'identification et la prise en compte de ses besoins. Les conclusions de l'évaluationinitiale permettent d'élaborer le projet thérapeutique et projet de soins personnalisés. Ce dernier est réajusté enfonction d'évaluations périodiques de l'état de santé du patient en impliquant le patient et/ou l'entourage. Le projetthérapeutique intègre la réflexion bénéfices/risques notamment lors d'actes et traitement à risque (chirurgie,traitement de chimiothérapie, cardiologie interventionnelle...).- Les réunions de concertation pluridisciplinaires sont mises en œuvre notamment en cancérologie et tracées dansle dossier patient comme le confirment les résultats d'indicateurs. Des réunions ou staffs pluriprofessionnels sontréalisés à périodicité définie dans tous les secteurs d'activités (staffs biothérapie en rhumatologie, staffs encardiologie interventionnelle, en chirurgie, en psychiatrie infanto-juvénile, en SSR...) avec l'ensemble desprofessionnels participant à la prise en charge du patient. La consolidation du projet de soins est réalisée encomplémentarité avec les structures externes concernées (filière de cardiologie, réseau d'oncologie...). Lesdécisions nécessitant une limitation de traitement sont prises de façon collégiale. D'autres mécanismes deconcertation et d'information mutuelle des équipes sont en place dans les secteurs d'activité (réunions, relèves...).- Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour réaliser une prise en charge multidisciplinaire du patient. Desavis compétents (infectiologue, cardiologue, gériatre, psychiatre...) sont recherchés dans l'établissement lorsquel'état de santé le nécessite. La prise en charge du patient est articulée avec les activités de rééducation et deréadaptation : recours à des kinésithérapeutes, moniteurs d'APA (activité physique adaptée), ergothérapeutes,diététiciennes. En parallèle, un accompagnement psycho-social est systématiquement proposé lorsque la situationle nécessite. D'autres compétences (IDE coordinatrice 3C, esthéticienne, sophrologue, professeur de yoga)contribuent à la prise en charge du patients notamment pour des pathologies cancéreuses.- Le dispositif pour la prise en charge des urgences vitales est opérationnel avec des professionnels formés (60professionnels médicaux et paramédicaux formés en septembre 2015) et un matériel adapté à l'âge du patient etcontrôlé mensuellement au sein de toutes les unités (hebdomadairement pour le défibrillateur). Un audit biennalcontribue au suivi de la maîtrise du risque.- La sensibilisation et formation des professionnels concernant l'identification et la prise en charge des populationsspécifiques (patients porteurs de maladies chroniques, personne âgée, enfants et adolescents) est mise en œuvre.Les protocoles et procédures concernant la prise en charge de l'enfant sont mis en oeuvre (gestion de la douleur del'enfant en post opératoire et antibioprophylaxie). La coordination des différents professionnels autour de cette priseen charge est effective (staffs, réunions, consultations, avis...). Dans le cadre de la psychiatrie infanto-juvénile où lesoutien scolaire est assuré, on trouve des documents d'information et un livret d'accueil spécifiques ainsi que desquestionnaires d'évaluation des activités en cours d'exploitation.- Des actions d’éducation à la santé dans le domaine nutritionnel sont mises en œuvre auprès des patients et deleur entourage. Les éléments permettant le dépistage des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier dupatient à l’admission comme le confirment les résultats QSS 2013.- Une équipe psychiatre/IDE en psychiatrie intégrée dans le parcours des urgences intervient dans les unités desoins à la demande des professionnels lors de l'identification d'un risque suicidaire.- Des programmes d'éducation thérapeutique sont opérationnels en unité de diabétologie (programme autorisé pourle diabète de type 1, diabète de type 2, diabète gestationnel), pour la prise en charge de l'obésité en pédiatrie(dossier soumis à autorisation), pour la dialyse péritonéale (projet en cours). Par ailleurs, des actions d'éducationciblées sont menées auprès des patients (patients sous traitement AVK, patients porteurs d'une stomie digestive...).Des supports d'information sont remis au patient.- Les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge du patient sont transmises aux professionnelsd'aval lors de la sortie du patient dans la majorité des unités de soins (courrier de fin d’hospitalisation) ainsi que lesdocuments nécessaires à la continuité des soins (remise au patient des ordonnances des prescriptionsmédicamenteuses, des prélèvements biologiques et de location de matériel, la fiche de liaison IDE si nécessaire).

C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(Tableaux de bord avec des indicateurs de contrôle de gestion, indicateurs qualité...). Des bilans d'activité de pôlesont formalisés annuellement.En parallèle, l’établissement participe aux campagnes de relevé des indicateurs IPAQSS transversaux et de


spécialités pour évaluer la conformité de certaines pratiques au travers de leur traçabilité, notamment la prise encharge de la douleur.L'exploitation des questionnaires de sortie permet de mesurer la satisfaction des patients concernant certainssegments du processus et leurs avis sont intégrés dans la réflexion d'établissement (exemple sur le projet derestructuration de l'unité d'hospitalisation de jour en oncologie où une enquête auprès de patients concernés amontré le souhait de tablettes avec wi-fi plutôt que de téléviseurs).Des démarches d’Évaluation des Pratiques Professionnelles sont en cours sur certains thèmes transversaux ouspécifiques à certains secteurs d'activité : 38 EPP depuis 2000 (exemples d'EPP en cours : "Prise en charge dessyndromes coronariens", "Respect des précautions standards lors du branchement et débranchements descathéters", "Inconfort des patients en réanimation", "Pertinence des prescriptions de transfusions"...). En parallèle,l'établissement réalise depuis 2014 des patients traceurs (15 depuis janvier 2014).Le recueil des événements indésirables contribue à l'évaluation des pratiques avec 3263 déclarations en 2014 et2800 au 1er octobre 2015. Des méthodes d'analyse des événements indésirables sont utilisées telles que les CREXet RMM en pneumologie, cardiologie, rhumatologie, anesthésiologie, réanimation, obstétrique, médecine gériatrique.L'efficacité des actions correctives est évaluée.

A / AGIR


Les actions mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Des supports etmodalités de diffusion sont utilisés : réunions, journal interne trimestriel, intranet, affichage. La communication desrésultats (audits de processus, plan d'actions priorisés) est réalisée auprès des professionnels (110 réunions surl'année 2014/2015 réalisées par l'ingénieur qualité sur les équipes de jour et nuit/ plus de 1000 personnels formés).Une communication est assurée également auprès des représentants des usagers (réunions de la CRU, comitéstratégique) et des usagers (affichage, site internet de l'hôpital, écrans collectifs, publications d'articles).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique du dossier patient déclinée dans un projet d'établissement (2012-2016) et des objectifs,élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres àl’établissement, notamment les risques principaux liés :- à l'utilisation de la session d'un autre professionnel,- à la complexité de recherche des données du fait de la coexistence d'un dossier papier et d'un dossier informatisé,- à l'accès par une personne non autorisée au dossier patient informatisé,- à la perte d'informations,- à la production insuffisante d'informations nécessaires à la continuité des soins, etc. et à la nécessité de faciliter aupatient les conditions d'accès à son dossier.Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé etpriorisé dans le compte qualité assorti pour chacune d'un pilote et d'un échéancier.


L'établissement est en cours de déploiement d'un nouveau dossier patient informatisé, coordonné conjointement parle Comité de pilotage spécifique pluridisciplinaire, la direction des soins et la direction du système d'information. Cedéploiement est programmé en plusieurs étapes. Dans une étape située depuis 2009, le module de gestion desRDV est déployé dans toutes les unités de soins sauf en SSR et en psychiatrie infanto juvénile.Dans une deuxième étape en 2015, le module prescription du médicament et des produits sanguins labiles estdéployé dans toutes les unités de soins sauf en gynécologie, obstétrique et pédiatrie et le module observationsmédicales est uniquement déployé aux urgences générales.Dans une troisième étape en 2016-2017, il est prévu de finaliser le déploiement des modules du DPI tout enrenforçant à la fois sa fluidité d'utilisation et sa sécurisation d'accès. Dans ce cadre, le parti pris institutionnel a étéde mettre en place récemment une astreinte informatique.L'établissement cumule un dossier patient papier et un dossier en grande partie informatisé, et les règles de tenuedu dossier conjuguant les deux supports sont formalisées dans une procédure validée par les instances et connuedes professionnels. La formation des professionnels et leur accompagnement sont assurés à chaque étape dudéveloppement du projet.L'accès du patient a son dossier est organisé, l'information sur cet accès est structuré en particulier par le livretd'accueil.Les interfaces entre les différents utilisateurs et les services supports du dossier patient sont organisées (DIM,assistance, logistique, archives...) .



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaisonopérationnelle de la démarche institutionnelle d'informatisation en objectifs et plans d'action opérationnels. Lesresponsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus pardes informations régulières.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actionscorrectives sont identifiées en cas de besoin et ce en lien avec les référents dossier patient.L'encadrement informe les différents acteurs sur les enjeux relatifs au dossier du patient, et une mobilisationsignificative des professionnels de terrain autour de la mise en oeuvre du DPI a été constatée.La conformité aux bonnes pratiques est vérifiée régulièrement et les règles sont rappelées lors de réunions deservices.


Des outils d'aide à la gestion du dossier patient sont mis à disposition des professionnels. Il existe un règlementintérieur du service de gestion des dossiers médicaux lequel précise les règles de tenue du dossier patient et lesmodalités d'accessibilité au dossier patient pendant et en dehors des heures d'ouverture dudit service.Il a été défini des procédures dont entre autres la présentation et le guide d'utilisation du dossier de soins.Des formations en lien avec la chronologie de déploiement du DPI sont en place et les ressources sont assuréesafin de sécuriser le dossier du patient. En particulier tous les nouveaux arrivants sont



sensibilisés au dossier patient par des modes opératoires qui leur sont remis au sein des unités de soin. Lessecrétaires médicales ont bénéficié de formations sur le logiciel des archives afin d'optimiser les bonnes pratiquesd'utilisation. Deux semaines de sensibilisation qualité ont été consacrées, d'une part à la traçabilité dans le dossierpatient, et à l'identito vigilance d'autre part. Les règles de tenue du dossier sont accessibles via le logiciel de gestiondocumentaire.Les locaux permettent un archivage des dossiers papier sur une période couvrant les obligations légales deconservation. L'accessibilité à ces locaux est réglementé.


Comme en témoignent les observations recueillies au cours des audit patients traceurs, l'organisation permettant àl'ensemble des intervenants de tracer les éléments constitutifs de l'ensemble des étapes (diagnostiques,thérapeutiques, administratives) de la prise en charge du patient est mise en oeuvre :- Les dossiers sont accessibles en temps utile à l'ensemble des professionnels médicaux et paramédicaux.- Il existe dans la macrocible d'entrée un recueil des données effectué par l'IDE à l'entrée du patient avec une check-list de traçabilité de ces données.- Le dossier patient (papier et informatisé) permet de retrouver les modalités d'entrée : provenance du CH deChartres, date d'entrée, mode d'admission.- Chaque document du dossier patient (papier ou informatique) est identifié à son nom. L'ensemble des donnéesissues des consultations et hospitalisations antérieures, résultats des examens complémentaires, examensbiologiques est aisément accessible par le biais du dossier informatisé ou papier (qui suit le patient lors de touttransfert ponctuel (consultations, examens de radiologie...) ou réhospitalisation au sein du CH.- Le dossier est informatisé pour la partie prescription et dossier de soins, tous les éléments papier sont réunis sousforme d'un dossier unique, le nom des référents est retrouvé sur tous les comptes rendus. Tous les les intervenantsdans la prise en charge sont identifiés, il existe un registre des paraphes et des signatures.Les délais définis par la réglementation pour l’accès du patient à son dossier sont respectés pour les séjours de plusde cinq ans (19 jours en moyenne pour un délai de deux mois), cependant ces délais ne sont pas respectés pour lesséjours inférieurs à cinq ans : ils sont en moyenne de 11 jours au lieu de 8.

C / EVALUER


La gestion du dossier patient, est évaluée notamment sur la base d’indicateurs. Les indicateurs QSS 2013 font étatpour la tenue du dossier patient de résultats en amélioration par rapport au recueil précédent, tant pour le MCO quepour le SSR. Ces indicateurs QSS sont déclinés par pôle.Parallèlement, il existe un dispositif d’évaluation et de suivi, à l’aide des patients traceurs (15), et une évaluation dudossier de soin.Une enquête sur l'image et la connaissance des hôpitaux de Chartres par les médecins de ville d'Eure et Loir faitétat d'une communication satisfaisante avec l'établissement et d'un délai de transmission des comptes rendusd'hospitalisation et de consultation correct.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers par la direction qualité.Des actions d’amélioration sont mises en œuvre au regard des évaluations réalisées, en lien avec la CRU, etnotamment sur la mise à disposition du patient de son dossier dans les délais requis .


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. Cette stratégie, validée par les instances concernées (CME,COMEDIMS), est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé dans le compte qualité.La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient prend en compte lesactions de bon usage (CBUM 2014/2018), les résultats de la précédente visite de certification et des IQSS, laprévention des risques associés à chaque étape de la prise en charge y compris la gestion et l'utilisation desmédicaments à risque et les dispositions spécifiques au sujet âgé. Cette politique est formalisée en grande partie ausein du manuel qualité de prise en charge médicamenteuse.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage du processus est assuré par leresponsable du système de management de la prise en charge médicamenteuse (pharmacien) dont les missions etresponsabilités sont définies et formalisées au sein d'une fiche de mission.Les rôles et délégations de responsabilité sont identifiés et formalisés au sein d'un organigramme de la PUI avecnotamment les rôles du chef de pôle pharmacie-stérilisation aussi présidente de la COMEDIMS, du pharmacienRSMQ, du pharmacien référent pharmacovigilance et gaz médicaux. Le RSMQ coordonne une équipeopérationnelle de sécurité du médicament (EOSM) chargée notamment de la mise en place des CREX, de lagestion du système documentaire en lien avec la PECM. La COMEDIMS, sous commission de la CME, a un rôle dedécision et de validation.Au regard de ses missions et des risques identifiés notamment à travers une analyse de processus, l'établissementorganise la réponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteintedes objectifs qu’il s’est fixés.Une permanence pharmaceutique est organisée permettant de répondre à une dotation pour besoins urgents 24/24.L'accès de la PUI est sécurisé.L’établissement a formalisé et validé les règles nécessaires de prescription, d'administration, d'analysepharmaceutique, de dispensation et transport des produits médicamenteux.La liste des prescripteurs (liste des seniors et des internes) transmise à la PUI est gérée par le bureau du personnelet actualisée chaque semestre pour les internes et lors de l'intégration de chaque nouveau praticien.Des règles et supports validés sont formalisés pour l'ensemble des prescripteurs avec un support unique deprescription et d'administration pour la quasi-totalité des services.Un livret thérapeutique actualisé quotidiennement est intégré au logiciel d'informatisation de la prescription. Desoutils d'aide à la prescription sont intégrés au sein de l'intranet de l'établissement ainsi que la procédure généraledes médicaments à risque (procédure Médicaments à risque et fiches de bon usage associées), les protocoles pré-établis, les référentiels de bon usage, les recommandations (guide de recommandations sur les prescriptionsmédicamenteuses chez le sujet âgé).La continuité du traitement médicamenteux est organisée de l'admission à la sortie (transferts inclus) et les règlessont formalisées, notamment au sein du manuel d'assurance qualité et procédures associées.Des outils de sécurisation et d'aide à l'administration sont intégrés à l'intranet pour un accès aux professionnelsinfirmiers et médicaux.Les règles de dispensation, gestion, rangement, transport et stockage des médicaments particulièrement à risquesont formalisées au sein du manuel qualité et procédures associées (liste des produits toujours dispensésglobalement, règles de gestion, règles de transport des produits pharmaceutiques avec containers identifiés,transport pour besoins urgents, règles d'organisation de la réception, rangement notamment pour les médicamentsà risque, stockage avec un principe du système plein-vide, procédure de conservation en cas de rupture de lachaîne du froid, suivi des péremptions par l'unité de soins, circuit des stupéfiants...).La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse, intégrée ausystème d’information, est en cours de déploiement avec un échéancier pour fin 2016.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle.Les responsables de secteur (cadres soignants) et la pharmacienne (RSMQ) sensibilisent les



professionnels dans leur secteur d'activité sur les risques liés à la prise en charge médicamenteuse. Des référentsinfirmiers qualité contribuent au respect des règles définies et à la sensibilisation des professionnels.Des actions régulières de sensibilisation et de formation aux risques d’erreurs médicamenteuses sont menéesnotamment par la pharmacienne (RSMQ) auprès des médecins, internes, sages-femmes et infirmiers.Les responsables (RSMQ et cadres soignants) s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats.Un recueil des événements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse est effectif. Les erreursmédicamenteuses sont analysées collectivement par l'équipe opérationnelle de sécurisation du circuit dumédicament sur la base de CREX spécifiques à la PECM et de REX de pôles médicaux en associant lesprofessionnels concernés.Des actions correctives sont identifiées lors des écarts de pratiques constatés et suite aux résultats d'audits (auditde détention et de stockage et audit d'administration).


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs.Les nouveaux arrivants médicaux et paramédicaux sont formés à l'utilisation du logiciel de prescription etd’administration et aux règles de bonnes pratiques. Tout nouveau prescripteur reçoit une information sur la bonneprescription des antibiotiques au centre hospitalier (formalisée dans une procédure). Par ailleurs, de nombreusesactions de sensibilisation sur le risque d'erreurs médicamenteuses sont mises en œuvre auprès des médecins,internes et infirmiers par la RSMQ.Des données de référence permettant une prescription conforme sont mises à disposition des professionnels. Desprotocoles et procédures en lien avec la prise en charge médicamenteuse sont disponibles dans tous les secteursd’activité sur le site Intranet (livret thérapeutique, guide de bon usage des ATB, guide de recommandations pour laprescription médicamenteuse chez la personne âgée, procédure sur les médicaments à risques...). Par ailleurs, desoutils d'aide sont disponibles pour les professionnels permettant de rappeler les règles de bonnes pratiques pouréviter les erreurs (guide des recommandations sur la reconstitution et l'administration des anti-infectieux, liste desmédicaments dont la galénique peut être modifiée par broyage, la liste des médicaments ouvrables, la préparationet l'étiquetage des injectables ...Des supports d'informations sont disponibles pour les patients notamment pour les traitements AVK.Le transport (chariot de transport scellé) et le stockage des produits médicamenteux au sein des unités de soins(armoires ou salles de soins fermées) sont sécurisés. Cependant, le transport pour les demandes de dotation enurgence n'est pas sécurisé, les containers n'étant pas scellés. Les containers de transport des produitsmédicamenteux pour les demandes de dotation en urgence ne sont pas scellés : les médicaments sont mis soussachets fermés à la PUI puis déposés dans une caisse non scellée et transportés par des agentslogistiques/coursiers. Le risque est identifié par l'établissement et un plan d'actions est associé.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.Il existe un support unique de prescription et d'administration dans la quasi-totalité des unités de soins, sauf enservice d'hémodialyse où les IDE enregistrent l'administration du traitement en retranscrivant la prescription sur lesupport destiné aux infirmiers. L'informatisation de la prescription, de la validation pharmaceutique et del'administration est effective sur plus de 70% des unités MCO et 100% des lits SSR et santé mentale del'établissement.L'analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients (incluant le traitement personnel) est effectivesur toutes les unités de soins informatisées sur la base de référence agréée et avec un accès aux données cliniqueset biologiques des patients.La préparation des médicaments anticancéreux réalisée en URC sous la responsabilité pharmaceutique estsécurisée ainsi que le transport et l'administration des produits. L'ensemble du thésaurus des protocoles dechimiothérapie est accessible sur la base informatique du logiciel CHIMIO et disponible pour tous les prescripteurset pharmaciens.Plusieurs modalités de délivrance coexistent. Il existe une délivrance individuelle nominative pour les médicamentsinscrits sur la liste en sus, les antibiotiques à délivrance contrôlée, les stupéfiants... Les services de soinsfonctionnent à partir d’une dotation globale révisée régulièrement.Les règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments (hygiène, sécurisation, chaîne du froid,etc.), particulièrement des médicaments à risque sont respectées.Cependant, l'organisation pour la préparation des piluliers n'est pas définie de manière générale, il n'existe pas demode opératoire "Préparation des piluliers par les IDE" et les pratiques divergent en fonction des secteurs.L'information des patients sur le bon usage des médicaments est effective par les médecins notamment lors deprescriptions ponctuelles type antibiothérapie, antalgiques et lors de l'introduction de nouveaux traitements commele confirment les résultats de l'enquête I-SATIS. Des supports explicatifs sont diffusés


aux patients par les soignants notamment pour les AVK, comme en témoignent notamment les investigations auprèsdes patients traceurs.Les règles de sécurité pour assurer la continuité du traitement médicamenteux de l'admission à la sortie sontmajoritairement connues et appliquées par les professionnels. Le traitement médicamenteux à l'admission inclut letraitement personnel dans la majorité des situations. Cependant, dans un service de chirurgie, il a été constaté unenon prise en compte systématique du traitement personnel du patient lors d'une admission via les urgences.La procédure de gestion du traitement personnel est majoritairement appliquée par les infirmiers dans les unités desoins sauf dans deux unités où les infirmiers n'assurent plus le retrait systématique du traitement personnel lors del'admission (évolution de la pratique infirmière suite aux constats d'oublis de restitution des traitements personnels àla sortie du patient).Dans la majorité des services, l'ordonnance de sortie inclut le traitement personnel du patient sauf en serviced'hémodialyse (près de 90 patients dialysés 3X/semaine) où il n'est pas organisé l'envoi régulier d'un courrier aumédecin traitant précisant les évolutions du traitement personnel du patient, des transmissions téléphoniques sontrégulières mais non tracées.L'administration des médicaments est assurée par un professionnel habilité au regard d’une prescription médicale.Les règles de traçabilité de l'administration sont majoritairement respectées, mais dans certains services, lesinfirmiers ne tracent pas l'administration du traitement mais la distribution notamment lorsque le patient ne présenteaucune altération de l'état général et aucun trouble cognitif.

C / EVALUER


L’établissement assure le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés : analyse des consommations parunités de soins, suivi des indicateurs CBU, IQSS et HN. Des audits sont réalisés au fil de l'eau : audits "détention etstockage" et "Taux de connaissance par les IDE des outils mis à disposition", enquête de satisfaction sur lalogistique des médicaments demandés en urgence, analyse des risques liés à l'informatisation de la prescription,des évaluations de la logistique des produits à conserver entre 2 et 8°C, des enquêtes sur le bon usage desantibiotiques : enquête sur l'utilisation de l'amoxicilline et l'acide clavulanique selon l'OMEDIT centre, enquête deprévalence sur l'utilisation des anti-infectieux en 2014.Deux EPP ont été réalisées en 2014 : Conformité de prescription de Remicade en rhumatologie en 2013 et 2014,Conformité de prescriptions d'Avastin en 2014.Un recueil des événements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse est effectif. Les erreursmédicamenteuses sont analysées collectivement par l'équipe opérationnelle de sécurisation du circuit dumédicament sur la base de CREX spécifiques à la PECM et de REX de pôles médicaux en associant lesprofessionnels concernés.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée par laRSMQ, l'EOSM, la présidente de la COMEDIMS, en interne comme en externe, notamment auprès desprofessionnels et des usagers. Les actions d'amélioration (nouvelles procédures...) font l'objet d'une communicationà l'ensemble de l'équipe de cadres soignants. Une information complémentaire orale est réalisée par la RSMQ lorsdes réunions qualité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. La politique de fonctionnement du secteur des urgences est ancréeà la fois dans le projet du Centre Hospitalier et le projet médical de territoire formalisé par de nombreusesconventions avec les établissements de santé : Dreux, Châteaudun et Nogent le Rotrou ainsi qu'avec la médecinelibérale, et Bonneval pour la psychiatrie. L'établissement s'inscrit également dans de nombreux réseaux : chirurgiepédiatrique avec Orléans, réseau périnatal, réseau des urgences d'Eure et Loir. Le SAU SMUR assure 7/7 et 24/24toutes les urgences médicochirurgicales et psychiatriques adultes et enfants à l'exception de la neurochirurgie. Lesurgences pédiatriques médicales sont rattachées administrativement aux urgences adultes sous la responsabilitéd'un pédiatre. Les différentes filières sont identifiées et formalisées : urgences adultes, pédiatriques, psychiatrique,gynéco-obstétricales, cardiologiques, neurologiques pour une activité soutenue (115 passages en moyennejournalière), et plus de 1500 sorties SMUR. Les besoins nécessaires à la prise en charge de populations spécifiques: personnes âgées, démunies, détenues (avec le centre de détention de Châteaudun), population de migrants... sontpris en compte ainsi que les situations particulières : afflux potentiel ou récurrent de patients, plans blanc, plan bleu,risque NRBC. Un volet important concerne également la prise en charge des personnes en situation de handicap.La cartographie des risques a été élaborée à partir de l'analyse des différents processus, en tenant compte desobservations de la précédente visite de certification, des conclusions de l'analyse des risques réalisée en 2013 parl'assureur de l'établissement, et en s'appuyant sur l'exploitation des indicateurs, des évènements indésirables, desplaintes et réclamations et sur les comptes rendus des RMM et des CREX mis en place depuis plusieurs annéesdans l'établissement.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.Le règlement intérieur régulièrement mis à jour qui décrit les circuits et les responsabilités de manière exhaustive etdétaillée ainsi que les objectifs du secteur et les délégations afférentes, est validé par l'équipe et présenté auxinstances. Les actions d'amélioration sont formalisées, hiérarchisées et intégrées au PAQSS institutionnel, chaqueprojet est affecté d'un responsable, d'un échéancier et fait l'objet d'un suivi.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans le règlement intérieur et dans les fiches de poste des professionnels qui sont toutes rédigées, ycompris les délégations de tâches. Le pilotage s'appuie sur le projet de pôle -dont le chef est également le chef deservice des urgences- qui regroupe la pneumologie, la neurologie, les urgences et la réanimation, et sur unedémarche qualité structurée en collaboration avec la direction qualité et gestion des risques. L'organisation trèsstricte du planning garantit la permanence des soins et la présence continue des urgentistes, cette organisation estvalidée par la COPS (Commission de la permanence des soins). Les praticiens sont tous qualifiés en médecined'urgence et en traumatologie et un psychiatre est présent en journée. La régulation est assurée au quotidien par lestaff entre les équipes montantes et descendantes et par le staff mensuel.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Les effectifs sont en conformité avec laréglementation, le fonctionnement du SMUR est organisé et la permanence des soins sur site assurée quel que soitle nombre de sorties. Une ligne téléphonique dédiée est réservée aux appels du SMUR pour anticiper l'accueil auSAU. Les compétences des ressources humaines sont régulièrement recherchées, entretenues et enrichies dans lecadre du plan de formation continue et un médecin référent de la FMC est désigné. Chartres héberge sur site leCESU (Centre d'enseignement de soins d'urgence) 28, ce qui potentialise les actions de formation.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources matérielles Les locaux et les équipement sont dimensionnés et opérationnels, la maintenance curativeet préventive est organisée, l'hygiène des locaux est garantie.Au regard de ses missions et des risques identifiés, la réponse aux besoins en ressources documentaires estorganisée : les procédures de prise en charge et les protocoles de tri en fonction des différents circuits sontaccessibles sur intranet ainsi que les procédures du réseau des urgences départementales.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Les différents circuits de prise en charge : court, long, sont formalisés ettracés - y compris l'entrée via le SMUR- et intègrent toutes les typologies de patients. L'organisation incluant lerecours aux avis spécialisés est formalisé pour la cardiologie et la neurologie, elle est connue par les acteurs duterritoire de santé concerné : Chateaudun et Nogent le Rotrou qui ont accès au tableau des astreintes. La ligne degarde (gastro, pneumo) est validée. Les accès privilégiés avec les services médico-techniques (imagerie etlaboratoire en particulier) ont été formalisés avec les



responsables des secteurs ainsi qu'avec la Maison médicale de garde située dans l'établissement et qui assure unepermanence tous les jours de 20h à minuit et le samedi de 14h à minuit : il existe une liste des pathologiesconcernées par les sites respectifs. Au sein du service, l'organisation est optimisée par une analyse de ladisponibilité des lits d'aval, si besoin des réunions sont organisées avec les responsables des structures et desfilière de soins, et les transports sont organisés.L'équipe médico-sociale est mobilisée grâce à la présence d'une permanence d'accès aux soins de santé (PASS) etdu réseau d'accès aux soins de santé d'Eure et Loir (RASSEL) dont les bureaux jouxtent le secteur. La filière pourles personnes âgées est soutenue par l'EGAL (équipe gérontologique d'appui et de liaison). L'établissement estégalement préleveur d'organes, et le SAU travaille en collaboration avec les équipes postées à proximité.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. L'élaboration de la cartographie des risques a impliqué tous les professionnels qui sont partieprenante de l'ensemble des projets et qui ont également construit le parcours de soins de la personne âgée.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans le secteur ou sur le processus. Denombreux exercices sont organisés dans des locaux adaptés sur la structure, et des projets de simulation sontportés par l'établissement impliquant tous les acteurs y compris l'IFSI : ainsi en septembre, simulation d'un arrêtcardiaque mettant en compétition 4 équipes, exercice d'évasion et d'agression en collaboration avec le Centre dedétention de Chateaudun, exercices "plan rouge", "plan blanc", exercice utilisant des situations réelles : panne decourant en réanimation avec panne de téléphone et de DECT, exercice de grande envergure de médecine decatastrophe avec le SAMU ayant mobilisé sur l'hippodrome de Chartres 200 figurants mimant une attaqueterroriste... La démarche s'est étendue au SMUR, tous personnels confondus y compris les ambulanciers pourapprofondir les connaissances. Tous ces exercices sont débriefés et concourent à l'émulation et à la cohésion deséquipes.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Les professionnels participent à l'analyse des plaintes, l'analyse des erreurs (leprincipe de non sanction incite à la déclaration des EI), aux RMM instaurées depuis 2012, et aux CREX mensuelleségalement accessibles aux secteurs partenaires. Une RMM paramédicale en lien avec les évènements récurrentsest en préparation. De plus, le service est partie prenante d'un projet territorial avec signalement desdysfonctionnements du réseau.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin : dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs.Les indicateurs sont tous présentés en staff où la présence de tous les professionnels est obligatoire


Les ressources en compétences (effectifs, formation), sont disponibles. Le recrutement au sein du service s'appuiesur le volontariat et l'analyse du profil des personnels qui sont sélectionnés. Les remplacements sont prévus très enamont et l'activité saisonnière est anticipée par un renforcement des effectifs en hiver, y compris dans les secteursd'hospitalisation. Tous les IDE sont formés à l'accueil et à l'orientation des patients et travaillent en collaborationavec un MAO (Médecin d'Accueil et d'Orientation) qui contribue à la fluidification de la prise en charge des soins nonprogrammés et avec un personnel administratif d'accueil pour répondre aux objectifs en termes d'identification et devérification des données administratives. Les médecins seniors répartissent leur activité sur l'ensemble des circuitsinternes et chacun d'eux assure une responsabilité fonctionnelle. De nombreuses formations, incluant lesambulanciers, sont réalisées en interne, par exemple un module concernant l'enfant comportant cours théoriques etexercices de simulation permet aux différentes équipes de se rencontrer et d'harmoniser leurs pratiques,conformément aux objectifs déclinés dans le compte qualité. Il existe des formations "self service" sur plusieurssecteurs et des formations-action au massage cardiaque, tous personnels confondus. Le cadre est formé sur lesrisques a priori, deux médecins sont formés chaque année au DU de simulation pédiatrique à Poitiers. Troisexercices d'alerte, (afflux massif pour intoxication au CO, incendie, alerte à la bombe dans la salle d'attente desurgences) ont concouru à fiabiliser la maîtrise des process en embarquant les différents unités de l'hôpital et affinerles organisations. Toutes les IDE du SMUR ont reçu une formation de 12 heures en salle de naissance dansl'hypothèse de faire face à un accouchement, et les supports restent disponibles si besoin. Une sage-femme peutégalement accompagner une sortie, cette éventualité sera formalisée. Enfin, dans le cadre de la réorganisationterritoriale, les établissement partenaires sont conviés à participer à ces formations.Les ressources en matériel (dont locaux et équipements) sont disponibles. Un numéro de DECT permet d'avoir24/24 accès au médecin référent du SAU et une procédure "urgence vitale" met à disposition du SMUR une lignespéciale pour anticiper son arrivée au SAU. Les locaux sont sectorisés pour optimiser l'accueil : 1 salle d'examen àl'accueil/tri, 14 boxes d'examen dans le circuit long médical, 5 boxes d'examen pour le circuit court traumatologique,2 boxes dans le secteur SAUV, 1 salle de soins


d'ophtalmologie, 1 chambre sécurisée dédiée à la prise en charge des patients venant de la maison d'arrêt etpotentiellement utilisable en cas de suspicion d'un cas d'EBOLA, un secteur d'attente couchée de 9 boxes et unsecteur UHTCD de 16 lits. La configuration permet une surveillance constante des patients. Les différents pointsd'accès sont balisés et l'établissement a retravaillé sur la visibilité de la signalétique, y compris vers la Maisonmédicale de garde. Le SAUV dispose d'un équipement de laboratoire permettant la réalisation des principauxexamens urgents : toutes les IDE ont un code et sont habilitées par le laboratoire qui valide également les résultats.Des chariots d'urgence mixtes (enfants et adultes) sont disponibles dans chaque secteur. L'UHTCD est à proximitéde la réanimation, de la radiologie et du bloc opératoire et un secteur de radio est situé au sein du service demédecine d'urgence. Les équipements permettent également la pratique du transfert d'images et la télémédecine.La gestion des dotations pharmaceutiques est assurée, ainsi que l'approvisionnement de sang en urgence 24/24,l'EFS étant installé sur l'emprise. Les équipements biomédicaux font l'objet d'un contrôle quotidien. Le systèmed'information dont un logiciel de géolocalisation dans le secteur même des urgences, répond aux besoins du serviceet permet en outre l'analyse de la disponibilité des lits dans les différents services. Une centrale de surveillance desmonitorings est installée en UHTCD.Les ressources en documentation accessible et actualisée sont disponibles. Les procédures de prise en charge enfonction des différents circuits sont accessibles sur intranet : procédures urgence vasculaire, urgence urologique,gynécologique, ORL, chirurgie, psychiatrie... et procédures du réseau des urgences départementales pour laneurochirurgie, l'OPH, les urgences "main", la chirurgie thoracique et les polytraumatisés. Des classeurs sont àdisposition comportant des fiches techniques (montage des aspirations par exemple, dilution des médicaments...).et la liste des matériels indispensables est affichée en salle de déchoquage. Des scénarii sont élaborés à partir dechaque zone d'accueil en cas de suspicion d'épidémie. Les référents pédiatrie travaillent avec la réanimationpédiatrique du Kremlin Bicêtre à l'élaboration de protocoles communs, le réseau périnatal propose un e.learning etdes stages pratiques avec une vérification des connaissances à 6 mois et un an.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en oeuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les grands principes du SAU de Chartres sont de garantir aupatient la sécurité, l'intimité et la confidentialité. Les problématiques particulières : accueil psychiatrique, détenus,personnes démunies, suspicion d'EBOLA sont prises en compte et l'établissement est site pilote pour la constructiondu processus d'accueil des personnes handicapées. Pour les personnes âgées, l'établissement s'inspire du modèlede Bichat qui prône la verticalisation et une prise en charge prioritaire.Le confort des patients est recherché : les brancards sont tous équipés de matelas à mémoire de forme, les boxpour les patients qui attendent la sortie sont équipés de fluides, de systèmes d'appel et l'intimité est préservée pardes rideaux.Des écrans informent la clientèle en permanence sur les temps d'attente et sur le principe de priorisation de la priseen charge en fonction du niveau de gravité.La présence d'un MAO contribue à l'accès prioritaire des consultants directement dans les services de soin, tantpour une consultation qu'une hospitalisation directe.La prise en charge de la douleur fait l'objet d'une attention particulière et les professionnels disposent d'échellesadaptées à l'âge et au profil des patients (EDIN pour le nouveau-né, EVENDOL pour les enfants...).Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Au sein du service, la marche enavant est assurée et la libération quotidienne des lits d'UHTCD est rendue possible par une analyse pluriquotidienne de la disponibilité des lits dans les services. Le dossier informatisé permet la continuité des soins versles services d'hospitalisation où le patient est transféré muni d'un compte rendu et de ses résultats d'examens.L'admission en aval est suivie, une procédure inter-établissements et une procédure d'évaluation du motif des refusest en place ; le dialogue avec les services est favorisé par l'invitation d'un représentant de chaque spécialité auxréunions du SAU. En cas de sortie, la validation est assurée par un senior, et le patient reçoit des documentsd'information précisant les consignes à suivre, un courrier pour le médecin traitant et des copies des examens.L'organisation des transports a été optimisée par la mise en place de protocoles de transfert par des ambulances etla régulation du brancardage en interne. La délocalisation partielle des examens de laboratoire permet aussi uneéconomie de transport autant qu'une disponibilité accrue de résultats sensibles (gaz du sang, D.dimères, proBNP...). La collaboration avec l'imagerie est recherchée et a permis de réduire les délais d'accès et la relecture desclichés avant la sortie ; une négociation est en cours pour activer la libération de créneaux d'échographie ensénologie.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Tout changement de garde est tracé et archivé ainsi quetoutes les informations relatives à la continuité des soins. L'efficacité de la mise en oeuvre du processus a pu êtreappréciée lors de l'audit du patient traceur en obstétrique.


C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés. Untravail de longue date a été instauré avec l'ANAP et une feuille de route est suivie. L'activité du service est évaluéepar de nombreux indicateurs, dont :- le nombre de patients présents à 7h,- le taux de sortie avant 12h,- le nombre de patients partis avant d'être vus,- le nombre de retours dans les 48h et 8 jours,- le nombre de passages aux urgences par filière (pédiatriques, adultes, gynéco),- le nombre de patients sur brancards,- l'analyse des temps d'attente,- le taux de transferts,- la disponibilité des lits,- le délai moyen de passage,- le taux d'hospitalisation (en UHTCD et dans les services),- le taux d'occupation de l'UHTCD...Le dispositif d'évaluation et de suivi des temps d'attente et de passage est réalisé aux urgences adultes avec unindicateur en routine informatisé, et aux urgences pédiatriques avec une étude des délais sur 4 mois.Tous ces indicateurs sont regroupés dans un tableau de bord d'activité et communiqués au staff mensuel. Le bilanannuel est présenté aux instances. Un projet d'enquête auprès des patients est en cours de construction encollaboration avec les représentants d'usagers.Les pratiques sont évaluées (respect des protocoles, fluidité des circuits, efficacité des interfaces, co-activité avecles services supports, hébergement des patients hors de leur spécialité...). Une d'EPP est en cours sur la tenue dudossier (exhaustivité des paramètres et traçabilité de la douleur) à propos de 1000 observations. Un groupe detravail "urgences vitales " effectue tous les deux ans un audit des chariots. Le recueil et l'analyse des EI estopérationnel ainsi que les RMM mensuelles et les CREX donnant lieu à la définition d'actions d'amélioration suivieset évaluées. La cartographie des risques est mise à jour, les actions non abouties ou non initiées sont discutées etréactivées.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.De nombreux projets d'amélioration issus du CQ ont été menés à bien parmi lesquels figurent :- création d'une unité pour les patients restant plus de 24h pour libérer les lits d'UHTCD,- sécurisation de la surveillance en EAC (espace attente couché),- la révision de la signalétique,- les projets de simulation,- l'organisation d'exercices de grande envergure,- le REX et la modélisation à patir de situations réelles,- le travail en collboration avec les urgences pédiatriques étendu au SMUR pour enrichir et améliorer les pratiques,- projet de télémédecine avec l'ARS, essentiellement pour la prise en charge des AVC,- travail de délocalisation de certains examens de biologie en collaboration avec le laboratoire, et qui a donné lieu àprésentation en congrès,- partenariat avec l'Imagerie et la Maison médicale de garde ... Par ailleurs l'évaluation des indicateurs etnotamment en pédiatrie a donné lieu à des orientations spécifiques : formation au tri pour les IDE (dont la fiche deposte est déjà rédigée), révision de procédures communes avec les urgences adultes, repositionnement de la salled'attente et projet de création d'un poste d'accueil et d'une salle de consultation supplémentaires. L'effort porteégalement sur la prise en charge des patients dans le service le mieux adapté, soutenu notamment par la visibilitéen temps réel des lits d'aval disponibles grâce à l'utilisation actuellement en test d'un nouveau logiciel de gestiondes lits et d'une réflexion sur une procédure de pré admission.Les actions hiérarchisées dans le compte qualité et celles issues des groupes de travail (réunions médecins, IDE,AS, IAO, MAO, déchoquage, CESU, NRBC) incrémentent le programme d'actions global.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe auprès des professionnels et des usagers. Les actions issues des RMM sont présentéesen COVIRIS, de même que les actions suite aux plaintes, également présentées en CRUQ. La communicationauprès des usagers est réalisées en continu via le circuit de TV interne. Le


secteur est également producteur de nombreuses publications, communications orales, nationale et internationales.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Les blocs du Centre Hospitalier de CHARTRES sont au nombre de deux sur deux sites différents.Dans l’hôpital PASTEUR, il existe un bloc opératoire central comprenant 9 salles d’interventions ouvertes de 8h à16h ou 18h pour certaines salles, dont une salle de SAU et une salle d’endoscopie. Il existe 5 salles ISO 5 et 4salles ISO 7 au bloc central et 2 salles ISO 7 au bloc d'obstétrique. Il existe une Salle de Surveillance PostInterventionnelle avec 15 postes de surveillance, tous équipés des mêmes dispositifs de surveillance et de sécurité.Dans la maternité du pôle mère enfant située à distance du bloc central, il existe deux salles d’intervention pour lescésariennes programmées ou urgentes. Le taux de césarienne est de 15% pour cette maternité de niveau 2B (2688accouchements en 2014). Il existe 4 postes de surveillance en SSPI, tous équipés des mêmes dispositifs desurveillance et de sécurité. Ce bloc est intégré au pôle mère enfant, mais avec participation active du pôle ABCD.Le bloc opératoire central et le bloc obstétrical sont intégrés au pôle ABCD (Anesthésie, Bloc, Chirurgie, Douleur).La gouvernance de ce pôle repose sur un chef de pôle, assisté d'un cadre supérieur de santé.Il existe un management de la qualité des blocs opératoires et de l'unité de chirurgie ambulatoire qui comprend 15places.Le service d'anesthésie est intégré au pôle ABCD qui est est placé sous la responsabilité d'un chef de service etd'un cadre de santé IADE qui participent étroitement à la bonne gouvernance du bloc central et du blocd’obstétrique.La politique de prise en charge des patients en ambulatoire est organisée. L’unité de chirurgie ambulatoire comporte15 lits séparés par des rideaux avec une salle d'entretien qui fait également office d'aptitude à la rue.Une charte du bloc contenant le règlement intérieur et la charte de l’ambulatoire a été élaborée et validée par leconseil de bloc en 2013. Celle-ci a été transmise à chacun des acteurs du bloc opératoire en échange d’unesignature. Une nouvelle charte 2015 est en cours d’élaboration afin de permettre de répondre aux nouvellesexigences demandées pour les actes ambulatoires. A noter que le pilotage de cette charte est accompagné parl'ARS.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement a mis en place une cartographie des risques avec uneanalyse et une hiérarchisation des procédures à risque.Les modalités de mise en œuvre du programme en termes d’objectifs, d’actions, de responsabilités, d'échéances,de tableau de bord de suivi, sont définies dans l'établissement.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités des différentsacteurs sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. L'organisation de ce bloc reposesur un conseil de bloc opératoire, un cadre supérieur de santé, un cadre soignant IADE, un cadre IBODE et unIBODE logisticien régulant les flux des patients.La politique de prise en charge des patients en ambulatoire est organisée et un médecin anesthésiste coordonnel'unité de chirurgie ambulatoire.Une régulation des activités du bloc opératoire et du brancardage est mise en place permettant de garantir lerespect de la programmation et la sécurité des patients.Une check-list est mise en place dans les différents blocs. Elle est rendue obligatoire lors de toute intervention.Les effectifs aux blocs et en SSPI sont prévus en adéquation avec les programmes opératoires.Les personnels du bloc sont formés et les ratios sont conformes à la réglementation et aux recommandations dessociétés savantes et de l'assureur du Centre Hospitalier de CHARTRES.Les besoins en équipements sont en adéquation avec les activités proposées.La documentation du bloc opératoire est réactualisée et disponible pour l'ensemble du personnel sur l'intranet grâceà un logiciel spécifique de gestion documentaire et des classeurs spécifiques mis en place et réactualisés.Il existe également un logiciel de déclaration des événements indésirables.La gestion des interfaces est organisée formellement avec l'ensemble des services cliniques, médico-techniques etbiomédicaux. Il existe un programme d'action et un plan de maintenance préventive et curative en adéquation avecles obligations de surveillance et de contrôle concernant les salles des blocs opératoires.Les besoins du système d'information au niveau des blocs opératoires/SSPI et UCA sont identifiés, en revanche iln'y a pas d'accès aux informations en temps réel pour l'ensemble des acteurs tout au long de la prise en charge despatients. Il n'existe pas d'informatisation pour la programmation des interventions au bloc opératoire, pasd'informatisation du dossier d'anesthésie. Un projet est en cours (logiciel choisi et travail sur les interfaces avant depasser à la phase de test).





Compte tenu de ses risques et de ses besoins, le management des blocs opératoires organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels des blocs opératoires sur les risquesidentifiés et sur le processus par des actions de communication et d’information mensuelles et également unesemaine après chaque conseil de bloc.Le responsable qualité et les pilotes du processus s’assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues.Il existe chaque semaine une revue des actes chirurgicaux par la cellule de programmation. Les actions correctivessont identifiées. Une évaluation régulière du remplissage de la check-list est effectuée.Un plan d’action priorisé avec un pilote et un échéancier est mis en place en cas de dysfonctionnements et debaisse des indicateurs. Les résultats des évaluations périodiques sont communiqués par affichage auxprofessionnels des blocs opératoires.


Les personnels du bloc sont formés et les ratios sont conformes à la réglementation et aux recommandations dessociétés savantes et de l'assureur du Centre Hospitalier de CHARTRES. Il existe un IDE expérimenté régulateurdans le bloc opératoire permettant d'améliorer les flux des patients et d'optimiser la prise en charge dans chacunedes salles d'intervention. Il dispose d'une fiche de poste, est présent de 8h à16h et fait le lien avec les services, lebloc et les brancardiers.L’environnement des blocs opératoires bénéficie d’une surveillance bactériologique et particulaire tous les 6 moispour les salles en ISO 5. A partir de l'année prochaine une qualification semestrielle externe est prévue. Cependantla maîtrise du risque infectieux n'est pas optimale, en effet les portes de certains SAS de salles ne sont pasconformes aux recommandations de bonnes pratiques (ouverture manuelle, porte en bois).Nous avons remarqué également la présence de deux vidoirs avec des douchettes dans les espaces inter-salles(ISO 5). Il existe un local de désinfection des endoscopes avec un stockage de valisette en vrac à côté des tiroirs destockage des endoscopes. Il n'existe pas au bloc d'armoire adaptée pour le stockage des endoscopes.Les équipements sont en adéquation avec l'activité pratiquée dans les différentes salles d'intervention. Les produitsde santé spécifiques au bloc et à la SSPI (dantrolène, produits sanguins, latex free...) sont immédiatementdisponibles. La documentation du bloc opératoire est réactualisée et disponible pour l'ensemble du personnel surl'intranet grâce à un logiciel spécifique de gestion documentaire et sur des classeurs qui sont régulièrement mis àjour.Les équipements et les documentations sont connus des professionnels de bloc. Les pratiques professionnellessont fondées sur des procédures actualisées et validées. Ces procédures sont conformes à la réglementation ouissues de bonnes pratiques reconnues concernant l’anesthésie, la chirurgie, l’hygiène.Le personnel des blocs opératoires connait l’outil de déclaration des effets indésirables et l’utilise : l’ensemble despersonnels est impliqué dans la gestion des événements indésirables liés au processus.


Ces deux secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement interne. La charte du bloc central est respectée par chacun des intervenants.Les interfaces entre les différents secteurs sont opérationnelles. Il existe un code rouge pour les césariennes enurgence. L'activité de la salle de SAU est optimisée avec la prise en charge des urgences vraies et des urgencesdifférées.La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actes est effectuée sur un logiciel spécifique. Lavérification de l’identité est effectuée à toutes les étapes de la prise en charge dans les blocs opératoires. Latraçabilité des ouvertures de salles est effectuée et tracée.La check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » pour toutes les interventions par l’équipe opératoire est miseen œuvre.Il existe cependant un risque de textilome : le compte des compresses au début et à la fin de 2 interventions pris auhasard sont différents sur les deux dossiers examinés. Le risque a été identifié au cours de la visite.Par ailleurs, il n'existe pas d'appel du lendemain en chirurgie ambulatoire pour les patients opérés le vendredi, cequi a été confirmé au cours de l'investigation du patient traceur et vérifié auprès du médecin responsable de l'UCA.Cet écart de pratiques a été récemment identifié par l'établissement et fera l'objet d'un plan d'actions.


C / EVALUER


Les blocs opératoires ont identifié, analysé et hiérarchisé leurs processus à risque (chirurgie d'urgence vraie oudifférable, chirurgie ambulatoire et chirurgie programmée) en vue d’établir le programme d’actions préventives et desurveillance avec des objectifs précis et opérationnels inclus dans le compte qualité du bloc et dans le comptequalité de l'établissement.L’analyse des risques montre la nécessité de travailler sur 3 sujets : environnemental (hygiène, panne d'électricité),identitovigilance et risques liés aux patients.L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du plan qualité sur la based'indicateurs internes essentiellement quantitatifs (taux de débordement, taux d'occupation).Il existe également un suivi des indicateurs QSS avec évaluation de ces derniers permettant des réajustements.Tous les événements indésirables déclarés sont analysés et permettent d'évaluer a postériori le processus blocopératoire afin de mettre en place des actions correctives. La satisfaction des partenaires et l'évaluation desservices prestataires sont régulièrement effectués en conseil de bloc.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre avec les professionnels du bloc opératoire sont intégrées et articuléesavec le programme d'actions institutionnel. Des supports de formalisation d’un programme d’actions préventives etde surveillance sont mis en place. Il existe un plan d’action qualité pour l’établissement permettant d’identifier leparcours « bloc opératoire ». Les modalités de diffusion sont établies au niveau des équipes opératoires et desacteurs intervenant au bloc. La communication des résultats obtenus est réalisée en interne sous la responsabilitédu pilote et du co-pilote du processus « bloc opératoire » au sein de réunions mensuelles avec enregistrement de laprésence. Ces réunions s’organisent une semaine après la réunion du conseil de bloc autour du "tableau de bord"du processus.Après évaluation des pratiques de pré-désinfection au bloc opératoire, les équipes et l'encadrement ont mis enplace un local unique de pré-désinfection avec des machines à laver les instruments au bloc opératoire, dans unesalle de décontamination dédiée permettant de réduire le risque de projection au niveau du personnel, de réduire lerisque de perte et de vieillissement précoce de l'instrumentation, un meilleur lavage avec une réduction du risqueAES pour les AS qui s'occupent de la pré-désinfection. Ce matériel est à nouveau lavé en stérilisation.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, actuellement focalisé surla construction de la communauté hospitalière de territoire, des missions et de l’analyse des risques propres àl’établissement. Les activités principales pratiquées sur le site du Coudray reposent sur la cardiologieinterventionnelle qui fait l'objet depuis plusieurs années d'une stratégie de développement au niveau institutionnel.Deux salles sont consacrées à la coronarographie, aux échographies cardiaques, à la pose de pacemakers et dedéfibrillateurs pour un total de plus de dix mille actes par an. Les objectifs reposent sur la satisfaction en termes debesoins de la population drainée sur l'ensemble du département et sur la disponibilité constante des plagesd'examens pour garantir l'accès à une salle de coro dans un délai de 30 minutes, afin de réduire encore le taux demortalité qui a été divisé de moitié depuis 1990. L'établissement s'appuie également sur le développement d'un axede recherche et l'intensification d'une activité de réseau.Cette stratégie est validée par les instances concernées et soutenue par l'ARS qui a contribué au financement d'unposte d'ARC, elle est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé. Le secteur a analysé ses risquesspécifiques de façon collégiale à partir de l'élaboration d'une cartographie de ses processus en fonction desdifférents circuits empruntés par les patients (cardio interventionnelle, imagerie interventionnelle en hospitalisation eten externe). Les risques résiduels ont été hiérarchisés et priorisés dans le compte qualité en fonction de leur criticitéfinale, chaque action est affectée d'un pilote et d'un échéancier et le suivi est assuré.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés et lesmissions formalisés dans les fiches de poste des professionnels du secteur qui sont partie prenante du projet. Lepilotage est assuré par les chefs de service et de pôle et les personnels d'encadrement concernés. Par ailleurs, legroupe de travail rapprochant les établissements de Dreux, Châteaudun, Nogent le Rotrou et des cliniques privéesréévalue régulièrement l'organisation tant programmée qu'au titre de l'urgence.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Les agents sont recrutés sur la base duvolontariat (GPEC, publication de postes), la formation et le travail en collaboration sont des priorités etl'établissement s'assure de la disponibilité permanente de médecins (5 angioplasticiens) et de personnelsparamédicaux en nombre suffisant pour répondre à la permanence des soins attendue 24/24. Les profils de postepermettent d'identifier les compétences particulières, ainsi un référent qualité est identifié sur le secteur ainsi quedes MER référents en hygiène. Le secteur est également doté de trois ARC (assistants de recherche clinique). Leplan de formation s'applique tant aux personnels paramédicaux au titre de la radio protection par exemple(programme de formation construit avec l'IRSN), qu'aux médecins dont l'autorisation est régulièrement renouvelée.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources matérielles. Les matériels bénéficient d'une maintenance planifiée externe et en interne par la cellulebio-médicale.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources documentaires nécessaires et actualisées. Il existe un document d'organisation de l'Imagerie médicaleproposant en introduction la Charte qualité du service et les engagements étape par étape du processus, puisl'ensemble des protocoles nécessaires à la réalisation d'examens incluant les patients et les situations à risque.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. La consigne est de ne jamais refuser une demande de RV : un secrétariatest dédié à la programmation et gère le planning sous la responsabilité du cadre. Le secteur de cardiologie et lesecteur ambulatoire mettent à disposition au moins 12 lits pour les patients, et les cadres des différents secteursinteragissent avec les services support (transport, service biomédical, pharmacie, laboratoire...) afin d'optimiser laprise en charge.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. L'identification des processus à risques s'est concrétisée sous la forme d'une auto évaluation àlaquelle a participé l'ensemble des agents.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans le secteur ou sur le



processus. Une attention spéciale est accordée au suivi de la dosimètre ; les équipes sont tout particulièrementsensibilisées sur les risques encourus par les patients. Dès 2009 la participation à des études nationales a permisune modification des pratiques et une amélioration significative des résultats. La collaboration avec des hôpitauxparisiens (Bichat, Pitié Salpêtrière) complète la stratégie de partage d'expériences.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Les RMM sont couplées au staff hebdomadaire ; les CREX se mettent en placesur ce même créneau et seront prochainement formalisées.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou desindicateurs). L'analyse des évènements indésirables a alimenté la cartographie des risques pour la partie aposteriori, les fiches sont analysées lors des staffs hebdomadaires et les indicateurs sont discutés en équipe,notamment grâce à l'inscription au registre CRAC.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), sont disponibles dans les secteurs. Deux PCR titulaires d'unDU de radioprotection sont présents sur l'établissement, dont une à temps dédié sur le secteur. Le référent qualitéest nommé, et l'ingénieur bio médical collabore aux groupes de travail. Les ARC interviennent dans les secteurspartenaires au titre de l'information et du partage des connaissances. La constitution de binômes MER/IDEspécialisés en coro favorisent la formation mutuelle et la potentialisation des compétences ainsi que l'instaurationd'un tutorat pour les nouveaux arrivants ; ces binômes sont également amenés à intervenir en rythmologie au Blocoù l'attestation de formation à l'utilisation de l'ampli de brillance est obligatoire. L'amplitude s'étend de 7h30 à 19h etles effectifs permettent une astreinte continue grâce à la rotation de trois équipes. Le secrétariat est ouvert de 8H30à 17h30.Les ressources en matériel (dont locaux et équipements) sont disponibles dans les secteurs. La configuration deslocaux ne permet pas la marche en avant mais l'organisation pallie cette difficulté : les transferts se font sur desbrancards dédiés au secteur et le bionettoyage du sas est renforcé. L'espace d'attente comporte six box isolés pardes rideaux favorisant l'intimité. L'environnement technique est contrôlé : air, électricité, et les appareillagesbénéficient de contrats de maintenance. Il existe du matériel mobile dans chaque salle pour faciliter le bionettoyage,l'arsenal en quantité suffisante est stocké près du sas et permet d'alimenter la salle polyvalente et la salle spécifiqueà la cardiologie. Le matériel de protection est disponible : tabliers, cache thyroïde, dosimètres, lunettes plombées etbague dosimétrique pour les praticiens. Les visites de maintenance sont planifiées à l'année et tous les contrôlesréglementaires sont effectués. La stérilisation est centralisée mais le secteur utilise principalement du matériel àusage unique. Il existe trois chariots d'urgence vérifiés a minima une fois par mois : un pour chaque salle et un pourla salle d'attente. Un graveur automatique pour les CD a été acheté pour fiabiliser l'identification et optimiser lerendu des résultats, en parallèle avec la dictée numérique. Un logiciel spécifique permet de fiabiliser la prescriptionmédicale.Les ressources en documentation (accessible et actualisée) sont disponibles. Le manuel qualité est en coursd'élaboration, l'informatisation et l'utilisation de logiciels métier adaptés permettent une réactivité en termes derecueil et de transmission de l'information. Les documents d'information pour les patients, la check list et ledocument de liaison service/coro sont en place ainsi que les outils d'évaluation et de traçabilité. L'inscription auregistre CRAC (Club Régional des Angioplasticiens de la région Centre) permet aussi d'avoir accès aux documentstechniques réactualisés en permanence sur intranet et affichés en salle pour les techniques particulières. Desréunions annuelles avec les urgentistes et le SAMU concourent également à la réévaluation des protocoles et desmédicaments.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en oeuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Sur le terrain, la sécurité des professionnels est garantie par desprotections adaptées et contrôlées par la PCR attachée au secteur qui remet actuellement à jour les consignes desécurité nominatives ; une surveillance particulière (suivi dosimétrique actif et passif) est réalisée par la médecine dutravail, en particulier pour les personnels de catégorie A (IDE). Il existe par ailleurs des dosimètres d'ambiance dansles salles où les nouvelles technologies mises en oeuvre ont permis de diminuer les doses par deux. La dosimétriepatient s'affiche pour chaque examen tracé, et des alertes se déclenchent dans Cardio Report en cas de cumul dedoses. Les ARC sont vigilants sur les suivi des protocoles.Une attention particulière est portée au confort des patients (vidéo, musique, confidentialité dans la salleintermédiaire) dont l'information est assurée et le consentement recueilli ; un travail sur ce consentement a étéréalisé en partenariat avec la société française de cardiologie. Les personnels sont formés à l'hypnothérapie etl'achat de matériel de musicothérapie est en cours. Afin de favoriser la communication tout en garantissant lemaintien des pressions et le contrôle de l'hygiène à l'intérieur des salles, les professionnels sont équipés decasques. Les matériels (graveur de CD, dictée numérique) permettent d'éditer en temps réel les comptes rendus,ordonnances et prescriptions nécessaires à la continuité des soins.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La programmation prévue estréalisée, les rajouts (demandés par mail ou par téléphone) sont vérifiés le matin. Le cadre supérieur du pôled'imagerie travaille conjointement avec le cadre d'Imagerie, le cadre de cardiologie et le cadre


d'hospitalisation de semaine où des lits supplémentaires peuvent être mis à disposition en cas de demande urgente.L'organisation du brancardage permet d'optimiser le flux des patients. Le report de surveillance du monitoring ensalle de contrôle et la présence d'un AS dédié permettent de garantir la surveillance du patient dans le secteurd'attente. La fiche de liaison entre le service et la coronarographie regroupe toutes les étapes du processusinterventionnel, et une évaluation est en cours sur le classeur qui accompagne chaque patient.La traçabilité est assurée tant pour les actes (fiche de liaison) et l'identitovigilance (traçabilité des bracelets) quepour les DMI (en lien avec la pharmacie pour prévenir les rupture de stock) ainsi que la dosimétrie : toutes lesrecommandations issues des contrôles externes sont suivies. Les procédures d'hygiène sont appliquées le jour parl'AS et la nuit par l'IDE/MER d'astreinte. L'EOH s'attache à la surveillance des contrôles particulaires (air et surfaces)et au suivi du bionettoyage. Les documents spécifiques : check list en particulier, sont complétés et archivés : il y aun cahier d'ouverture de chaque salle et les défibrillateurs sont testés chaque semaine.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité). L'évaluation des pratiques est culturelle et repose sur des audits etdes EPP. La réévaluation des organisations et la validité des techniques et des outils (protocoles, traitements) estvérifiée annuellement au sein du réseau et lors des réunions annuelles avec les urgentistes et le SAMU. Lestableaux de bord d'activité et de gestion sont suivis par un personnel dédié et affichés. Les commandes de matérielsont suivies et analysées dans un démarche d'optimisation des dépenses.L'inscription au registre CRAC (Club Régional des Angioplasticiens de la région Centre), validée par l'ARS, permetpar l'accès on line de disposer des résultats régionaux et nationaux et d'opérer une comparaison et une évaluationcroisée des pratiques (analyse des délais, mortalité après angioplastie...). L'efficacité des démarches d'améliorationest évaluée.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Les risques hiérarchisés dans le compte qualité ont été gérés en priorité, les conclusions de la visite de l'ASN en2012 et de l'Inspection du travail ont amené à la révision du classement des professionnels, à l'étude de poste surcertains matériels, à la décision du port des bagues ... Le plan d'actions du secteur prévoit également d'évaluer leremplissage de la fiche de suivi post interventionnelle.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, auprès des professionnels et des usagers et notamment vie le site internet del'établissement. L'élaboration d'un questionnaire spécifique de satisfaction des patients construit par les agents esten cours.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


La politique qualité du secteur d'endoscopie, élaborée par un groupe de travail pérenne, a fait l'objet d'uneprésentation devant les instances. Elle s'appuie sur le bilan des actions réalisées en 2014 et décline ses projets surl'année suivante en réinvestissant les six mêmes axes :- Organisation, et notamment poursuite du projet de centralisation des responsabilités, et l'adéquation avec laréglementation,- Ressources matérielles, et notamment la maintenance et le renouvellement,- Maintien des compétences,- Maîtrise du risque infectieux, et notamment la surveillance bactériologique,- Information du patient,- Promotion de la démarche qualité gestion des risques, objectivée par la formalisation d'un manuel qualité.Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. Cette activité importante est regroupée sur le site Pasteur, avec enmoyenne 4500 actes annuels ; les différentes types d'endoscopie : digestives, bronchiques, urologiques, ORL etETO, les différents actes pratiqués et les circuits sont identifiés ainsi que les sites de réalisation : secteur desconsultations, bloc opératoire, réanimation et cardiologie. Leurs processus respectifs sont décrits et font l'objet d'uneanalyse de risques.Validée par les instances concernées, cette stratégie est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé: les principaux risques issus de la cartographie sont hiérarchisés dans le compte qualité et font l'objet de mesuresde réduction. La mise à jour de la cartographie dans le CQ est prévue annuellement. Les propriétaires de chaqueaction gérée en mode projet sont identifiés.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le groupe endoscopie, pluri professionnel etpluridisciplinaire, se réunit trois fois par an. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fichesde poste des professionnels. L'organisation progressivement centralisée et la mutualisation des compétencescontribuent à l'optimisation des différentes prises en charge.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Le recrutement s'effectue par le biais dela publication des vacances sur le site intranet et s'appuie sur des profils de poste. Les effectifs sont présents, lenombre des praticiens permet de répondre à la demande 24/24 et 7/7. La formation initiale et continue des agents etl'évaluation périodique sont ancrées dans la culture du secteur.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources matérielles : parc d'endoscopes, LDE, ESET, gaines, matériel de transport, matériels de protection. Lamaintenance préventive et curative est assurée, le parc de matériel et les pratiques sont étudiés pour anticiperd'éventuelles indisponibilités et il existe un projet de renouvellement pluri annuel.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources documentaires qui sont actualisées conformément à la réglementation et disponibles dans l'intranet. Larévision est programmée a minima une fois par lustre.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Les interfaces sont structurées, par exempte l'organisation du transportdes examens vers le laboratoire toutes les demi-heures. La programmation est régulée, encadrée, et permetl'inscription de rajouts (une plage sur sept est réservée à l'urgence), le système informatique des consultations estintégré au SI de l'établissement.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. La problématique de la diversité des sites et du maintien des qualifications des différents acteurs estprise en compte. Le regroupement des compétences pourrait aboutir à terme à une centralisation générale de cetteactivité.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur et les IDE deconsultation très expérimentées sont amenées à intervenir également au bloc opératoire pour optimiser lasécurisation du processus.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Aux consultations, deux fois par an, les professionnels pratiquent une auto-évaluation en binôme à l'aide d'une grille d'audit décrivant toutes les phases de



traitement des endoscopes, du pré-traitement jusqu'aux mesures de sécurité et à l'entretien des surfaces.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs).Les professionnels connaissent et utilisent les FEI mais ce secteur est relativement peu producteur. Les résultatsdes audits sont restitués aux professionnels qui participent aux EPP et aux CREX, le suivi des indicateurs donnelieu à des réflexions complémentaires sur les pratiques (techniques, type d'écouvillons, produits utilisés...) y comprisauprès des praticiens amenés à compléter les fiches ATNC.


Les ressources en effectifs sont disponibles dans les secteurs. Toutes les IDE (consultations et cardiologie) et lesAS (consultations, bloc, réanimation) dédiées à cette activité reçoivent une formation assurée par un des référentsde l'unité concernée, et chaque année deux agents participent à la journée de formation organisée par le laboratoirede référence sur l'entretien des endoscopes. Au total, huit agents sont formés chaque année. Les praticiensparticipent régulièrement à des congrès et à des formations. Un ingénieur du service bio-médical, participant augroupe de travail, est l'interlocuteur spécialement dédié à l'endoscopie.Les ressources en matériel sont disponibles dans les secteurs. En consultation, les locaux sont vastes et permettentla marche en avant ; la proximité de la réanimation et du secteur de consultation facilite la mise en place desprocédures d'entretien ; du matériel à usage unique sera prochainement mis à disposition en réa pour lesfibroscopies réalisées la nuit. Des dispositions sont mises en œuvre dans le cadre de l'activité hors heuresouvrables pour l'entretien du matériel, dont la permanence au Bloc le WE en journée d'une AS spécialement formée.L'utilisation nocturne donne lieu à une séquestration du matériel jusqu'au contrôle microbiologique en attendant laréalisation du projet d'astreinte d'une IDE la nuit. Le parc est important : plus de 40 appareils, laveurs désinfecteurset une enceinte de stockage dans le secteur des consultations depuis 2015. Une maintenance préventive estassurée en interne par le service biomédical. Des réflexions sont en cours pour améliorer le dispositif de protection :gaines (déjà utilisées en ETO en attendant l'acquisition d'une centrale de désinfection spécifique), identification desendoscopes propres et sales par l'achat de housses réversibles. L'EOH valide les pratiques d'entretien descystoscopes et suit les contrôles mensuels de l'eau. Les indicateurs alertent sur l'obsolescence du matériel et sur lapertinence des produits utilisés.Les ressources en documentation (accessible et actualisée) sont disponibles dans les différents secteursd'endoscopie. Toutes les procédures spécifiques (y compris en cas de panne et en retour de maintenance) sontmises à jour avec une classification par thématique plus simple à utiliser. Des fiches techniques plastifiées sontapposées aux endroits stratégiques. Chaque matériel dispose d'un carnet de vie, les fiches d'information pour lespatients et les différentes check list mentionnant en particulier la recherche du risque ATNC sont en place ; à noterque cet item présente une marge d'amélioration déjà identifiée.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. La programmation informatisée est visible par les praticiens deuxjours avant, la liste est éditée la veille et vérifiée par le cadre avant chaque séance pour faire face aux éventuelsrajouts. Les dossiers sont accessibles en temps utile, les bonnes pratiques sont appliquées, les comptes rendussont édités dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge et les patients en ambulatoiresrepartent avec les conclusion de l'examen grâce à l'acquisition d'un programme de dictée numérique au blocopératoire. Le risque infectieux est maîtrisé, notamment grâce à la mutualisation des compétences etl'harmonisation progressive des pratiques ; des contrôles microbiologiques annuels sont réalisés en routine, lesendoscopes complexes et l'ES et sont surveillés chaque trimestre et une procédure renforcée est appliquée auretour de chaque maintenance et en cas d'utilisation en dehors des heures ouvrables. Le risque ATNC est contrôlé.Outre l'information, des actions visant à la sérénité et au confort des patients sont déployées : deux IDE clinicienneset deux AS formées travaillent sur la relaxation des patients ; un projet incluant diverses techniquesd'accompagnement du patient en endoscopie rédigé par un groupe de travail infirmier est en cours de validation.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. L'organisation actuelle (masques)pallie la non conformité du local d'ETO qui ne dispose pas de traitement d'air et dont la réhabilitation est prévue àmoyen terme ; la marche en avant est respectée dans les autres secteurs et les circuits sont étudiés pourcirconscrire le cas échéant les risques liés à l'infrastructure.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée par secteur, type d'examen, type de pathologie, dematériel, suivi de l'entretien et de la maintenance avec une antériorité sur plusieurs années.

C / EVALUER



L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés.L'évaluation est planifiée, tous les professionnels sont audités à périodicité définie et les actions d'améliorationnécessaires sont déroulées. Le tableau de bord d'indicateurs de suivi est en place, une importance particulière estaccordée à la réalisation des formations et aux taux de conformité des contrôles microbiologiques. Le laboratoired'anatomopathologie est accrédité et transmet régulièrement les non conformités détectées et la cellule qualité estinformée des EPR déclarés par les médecins accrédités. L'établissement a participé à l'audit national du GREPHH.Le secteur présente son bilan annuel (comportant le bilan des formations) au CLIN, et les projets sont proposés auCOVIRIS qui valide notamment les EPP : évaluation du remplissage de la check-list (retrouvée dans 97% desdossiers), de la fiche ATNC, et les audits : par exemple traçabilité des informations dans les dossiers.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont actualisées et articulées avec le programme d'actions institutionnel: un CREX sur un problème d'acheminement a donné lieu à la mise en place de supports d'identification. Uneréflexion est en cours pour rechercher des stratégies mieux adaptées à la prise en charge de l'urgence. L'étude desrésultats des contrôles microbiologiques donne lieu à des analyses approfondies et à des pistes de travail en termesd'évaluation complémentaire des pratiques (techniques, choix des détergents...).Des supports et modalités de diffusion sont établis, y compris pour les patients. Une démarche est en cours pouraméliorer la remise et le retour des documents d'information signés par les patients dans le cadre del'hospitalisation.La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès desusagers. Le retour d'information est assuré aux professionnels et la satisfaction des patients est recherchée.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte territorial, des missions etde l’analyse des risques propres à ce secteur. La politique de fonctionnement de cette maternité de niveau 2bs'inscrit à la fois dans le projet du centre hospitalier et le projet médical de territoire. Les orientations stratégiquesprennent en compte la formalisation des nombreuses collaborations : réseaux de périnatalité du Val de Loire, Sud-francilien, structures universitaires (Hôpital Antoine-Béclère), et convention avec le centre périnatal de Nogent-le-Rotrou.Le secteur de naissance, installé au sein du très récent pôle Femme-Enfant et bénéficiant d'un accès privilégié pourses urgences, propose 5 salles de pré-travail, 6 salles de travail, deux salles de césarienne, une SSPI de troispostes, une salle réservée à la réanimation néonatale, quatre postes de réanimation et une salle d’examen équipéed’un échographie. Il est adossé à un service de gynéco-obstétrique de 59 lits et à un secteur de néonat de 18 litsdont 6 de soins intensifs, le service de réanimation adulte étant situé dans le monobloc. L’activité est enaugmentation constante avec 2690 naissances en 2014 (+13% en 10 ans).Les transferts néonataux se font vers Tours, Orléans, Clamart ou encore Necker et sont conventionnés. De même,l'embolisation vasculaire par un radiologue interventionnel est possible sur transfert de la patiente dans unematernité de niveau 3.L'identification des processus à risque a fait l'objet d'une démarche institutionnelle et a bénéficié del'accompagnement de l'assureur de l'établissement. Parallèlement à cet audit, plusieurs groupes de travailpluriprofessionnels se sont réunis pour élaborer la cartographie des risques a priori (bloc obstétrical, salle denaissance et néonat) incluant les différents circuits de prise en charge au cours de 12 réunions rassemblant 40agents ; deux exercices de patient traceur ont été organisés (césarienne en urgence et prise en charge d’unaccouchement physiologique) ainsi que des investigations complémentaires aux urgences gynéco-obstétricales,sachant que cette cartographie exprime à la fois le fonctionnement local et extra local du fait de l'environnement dubassin chartrain (diminution du nombre de gynécologues, d'où activité reportée sur le CH qui ne peut toutefoisassurer le suivi de toutes les grossesses).Des objectifs prévalents ont été posés : optimisation de la prise en charge en urgence des patientes, optimisationdes transports internes et externes et traçabilité de l’exhaustivité des données requises (dossiers, documentsd’enregistrement, recueil des indicateurs).Ce projet de pôle, validé par les instances, est décliné dans un programme formalisé et priorisé où chaque actionest affectée d’un responsable et d’un échéancier.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus : l'organisation de ce secteur est définie par lepôle dans le respect du décret de périnatalité de 1998, présentée aux instances et contractualisée. Les rôles etresponsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Les ressources en personnel confirmésont conformes avec la réglementation, la permanence médicale et para médicale est assurée ainsi qu'au blocobstétrical positionné stratégiquement face aux salles de travail. La ligne de garde se compose d'un praticien senior,d'un interne de spécialité, d'un anesthésiste, d'une IADE, d'une IBODE, de trois sages-femmes 24/24 en salle denaissance, de trois auxiliaires de puériculture, d'une aide-soignante, d'un pédiatre de garde 24/24, d'un pédiatred'astreinte et d'un interne en pédiatrie. Par ailleurs et pour répondre aux problématiques spécifiques au secteur, uncadre de maternité est d'astreinte de jour chaque WE.Le plan de formation est annualisé, en collaboration avec les secteur des urgences qui développe les pratiques desimulation à l'urgence pédiatrique également proposées par le CHU de Tours. Du fait d'un nombre non négligeabled'accouchements à domicile (17 en 2014) pour lesquels les SF sont susceptibles d'être sollicitées, tous lesurgentistes y compris de Châteaudun et Nogent-le-Rotrou passent en salle de naissance.Tous les professionnels sont sensibilisés aux gestes d'urgence et à l'identitovigilance. Le maintien des compétencesdes SF est organisé dans le cadre du DPC et au sein du réseau pour la réanimation des nouveaux nés et lasurveillance des tracés du RCF. Le réseau organise également une FMC médicale trimestrielle, et le pôle Femme-enfant fait partie d'une association qui propose des DU en coopération avec Dreux.La démarche institutionnelle prévoit des sessions de formation aux nouveaux arrivants chaque trimestre et le tutoratest organisé dans le secteur pendant quelques semaines.Les besoins en ressources matérielles sont prévus : les locaux et équipements sont adéquats, la maintenance desmatériels est assurée par la cellule biomédicale. Le système d'information permet d'avoir en temps réel l'accès auxéléments du dossier ainsi qu'aux résultats de laboratoire.



La réponse aux besoins en ressources documentaires est assurée : la cadre du secteur est responsable de laqualité et s'est attachée à la révision des procédures, et un binôme de l'équipe participe à la rédaction de documentsvalidés par l'ARS. La veille réglementaire et professionnelle est organisée.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité : les collaborations sont formalisées avec les établissements partenaires,les transports sont organisés, en interne (suites de couches, néonat, blocs), comme en externe (pour embolisationpar exemple) et avec le SMUR. Les relations avec les services supports (imagerie, laboratoire, pharmacie, dépôt desang, stérilisation…) et le service social sont formalisées. L'établissement est en relation permanente avec les deuxsages- femmes et l'assistante sociale de la PMI de Chartres et avec les sages-femmes libérales.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur et sur le processus : lesprofessionnels ont participé à l'élaboration des différentes cartographies, sans oublier le risque du "peau à peau" etles dossiers "à risques" sont staffés. Un groupe de travail planche sur le projet IHAB (Initialtive hôpital ami desbébés).Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. L'organisation permet des temps de transmission formalisés, les staffs depertinence des actes sont quotidiens et tracés, les équipes sont destinataires des comptes-rendus. Il existe desstaffs techniques avec l'hôpital Béclère (diagnostic prénatal et validation d'ITG) et un staff médico-psycho-socialregroupant tous les acteurs, sachant que la pédo-psychiatrie de l'établissement a la charge de toute laproblématique régionale.ll existe un questionnaire de satisfaction spécifique au service dont l’analyse est réalisée par la cellule qualité, desréunions d’équipe sont organisées en cas de plainte en plus des staffs réguliers. Les professionnels participent auxRMM publiques du pôle (2 en 2014, 3 en 2015) et aux RCP du réseau. Ils sont sensibilisés à la déclaration desévènements indésirables (en moyenne 20 FEI par an), qui sont analysées et débriefées et bénéficient de CREX.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs).Les résultats des indicateurs QSS en 2013 ont donné lieu à une réflexion en équipe et à une stratégied'amélioration, une EPP sur la délivrance est en cours ainsi que des audits internes sur la complétion des dossierset de la check-list.


Les ressources en compétences : effectifs, formation, sont disponibles dans le secteur : la permanence médicale etpara médicale est assurée et en cas de défection, les remplacements sont prévus par des vacataires habituels del'établissement.La formation aux soins palliatifs est incluse dans le DU de prise en charge des grossesses à haut risque. Unmédecin est référent en cas de deuil périnatal, une sage-femme est dédiée à l'accompagnement également prévuen cas d'IMG, avec l'aide d'une association et le recours aux représentants des cultes si besoin.D'autres compétences sont développées par ailleurs : acupuncture en salle de pré travail, SF formées enostéopathie, hypnose, formation à l'utilisation du MEOPA.Les ressources en matériel (dont locaux et équipements) sont conformes : nombre de salles, bloc dédié. Cependant,la fluidité des déplacements en cas d'urgence est compromise car les portes coupe-feu sont extrêmement lourdes àmanipuler, et les électro aimants sont insuffisants pour les maintenir ouvertes en cas de manœuvre urgente d'unepersonne seule avec un incubateur ou un brancard. Ce risque déjà identifié est pris en compte par la Commissionde sécurité et des travaux de mise en conformité sont programmés.Le secteur de surveillance des grossesses à risques (6 lits et 9 de suites de couches pathologiques) est sur lemême palier que la salle de naissance où sont effectués, si tout va bien, les soins aux nouveaux nés ; sinon, deuxsalles de réanimation pédiatrique (une pour l'urgence et une pour la prise en charge programmée) sont équipées derespirateur et d'un incubateur de transport (transfert assuré par le SMUR pédiatrique). Par ailleurs l'unité denéonatalogie sous la responsabilité de trois pédiatres réanimateurs est à proximité de la salle de naissance.Des bureaux confidentiels sont affectés spécialement à l'accueil des patientes souhaitant des modalités de prise encharge particulières (IVG, anonymat, secret).Les chariots d'urgence (adulte et pédiatrique) sont standardisés et contrôlés avec une check list spécifique, unreport de surveillance des monitorings de toutes les salles est positionné au pupitre central. Un défibrillateur estdisponible dans la salle de césarienne.Les équipements sont prêts à l'emploi pour les obstétriciens, les anesthésistes et les pédiatres.La température de la salle de naissance est contrôlée. Le secteur dispose d'un HémoCue et un échographie quifonctionne sur batterie est dédié à la salle de travail ; toutefois l'identification de tous les


examens n'est pas garantie : des résultats d'échographie agrafés dans le dossier mais non identifiés ont étéobservés. Il n'existe pas de copie des tracés réalisés sur papier thermique.La conservation des produits thermo-sensibles (surfactant, Propess) est réalisée dans les conditions requises, leschambres de froid sont surveillées par la CBM.La disponibilité des médicaments nécessaires pour mères et enfants est constante et les besoins transfusionnelssont anticipés, l'utilisation de sacs gradués permettant de mesurer les pertes sanguines. L'EFS est sur place et il y aune procédure institutionnelle.Le dossier est informatisé.Les ressources en documentation accessible sont disponibles dans le secteur : 83 protocoles ont été actualisés en2015, il existe des protocoles et des abaques pour les médicaments d’urgence (réanimation, analgésie) et desprotocoles spécifiques :- pour la réanimation néonatale,- quand la mère présente une pathologie nécessitant un traitement continu : insuline, hormones thyroïdiennes,bétabloquants, benzodiazépines, anti-coagulants, etc.- quand la mère est VIH+, présente une addiction,- en cas de naissance prématurée, d’anoxie néonatale, d’infection néonatale à strepto B, de décès du bébé…Des conduites à tenir sont formalisées en cas de troubles du tracé RCF, d'HPP, de grossesse gémellaire, deprésentation par le siège, de rupture prématurée des membranes, de dystocie des épaules, ainsi qu'une procédured'accouchement sous x.Les conventions sont à jour en cas de décision de transfert, et la procédure est formalisée, le matériel d’attente estdisponible, les circuits sont établis en veillant au maintien du couple mère-enfant.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en oeuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge des patients. Outre les conditions techniques, d'autres besoins relatifs à laprise en charge des parturientes sont assurés : un travail est mené sur la confidentialité, l'identification : une pièced'identité est demandée à l'arrivée, les bracelets et les étiquettes sont édités en salle de naissance.Les pathologies associées et les addictions sont repérées. Les patientes à risques sont identifiées très précocément: le taux d'occupation des lits de grossesse pathologique a augmenté de 55% à 69% en trois ans.Les droits des patientes sont pris en compte : information, consentement, confidentialité et intimité.La prise en charge de l'urgence est très rapide, le code rouge s'affiche sur tous les DECT, avec un accès facile à lasalle de césarienne.La prise en charge de la douleur (péridurale, MEOPA, et techniques non médicamenteuses) est une priorité : lasurveillance des patientes sous péridurale est réalisée par l'IADE, les paramètres sont tracés et l'appel àl'anesthésiste est formalisé.Les besoins relatifs à la prise en charge des bébés sont assurés et toutes les situations particulières sont géréesvoire anticipées, y compris les soins palliatifs.L'Unité Koala se rapproche du principe du peau à peau recommandée par l'IHAB : le taux de pertinence de cettetechnique est en constante progression (de 23% à 73% en trois ans).La promotion de l'allaitement est réalisée : les puéricultrices sont formées et une sage-femme de l'équipe estconsultante.La présence des papas est favorisée et accompagnée, y compris pour la pratique du peau à peau.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. L'élaboration des cartographies etl'identification des circuits ont permis aux sages-femmes coordinatrices de réorganiser et de réguler lefonctionnement de ce secteur. Comme aux urgences et selon le même protocole, la biologie est partiellementdélocalisée permettant l'accès rapide à des résultats (gaz du sang, dosage des lactates) : nombre de césariennesont pu ainsi être évitées, stabilisant le taux à 15,5% pour l’année 2014. Pour les autres prélèvements, et suite à unaudit sur les délais d'acheminement, des sachets "urgents "ont été mis en place.L'existence d'un PACS permet de récupérer informatiquement l'imagerie urgente.La maîtrise du risque infectieux est assurée : SURVISO annuelle (l'établissement est site pilote pour cettesurveillance), suivi de la consommation des SHA, et la mise en oeuvre des contrôles bactériologiquesenvironnementaux est planifiée et validée par l'EOH.La sécurité transfusionnelle est assurée, l'organisation avec l'EFS permet toute transfusion en moins de 30 minutes.Le risque social est encadré en interne et par des staffs médico-sociaux en lien avec la PMI de Chartres.L'organisation des transferts internes et externes est formalisée par une fiche de liaison entre services et le dossierdu bébé est dissocié de celui de la maman. La fiche PRADO permet la coordination avec les sages-femmeslibérales.La traçabilité des actions et activités est réalisée. Les check list d'ouverture de salle sont complétées, ainsi que lasurveillance de tous les paramètres. Dans le dossier on retrouve :- L'identification de tous les acteurs, les comptes-rendus, la traçabilité des mesures de gaz du sang et des lactates,le partogramme, la fiche de surveillance spécifique en cas d'HPP, la traçabilité de l'examen du placenta, del'administration prophylactique d'ocytocine, la quantification du saignement, l'examen médical de sortie de SDN, etc.


La traçabilité des actes auprès du nouveau né est assurée dans un dossier dédié : soins réalisés, score d'Apgar,pHmétrie au cordon, compte rendu du 1er examen, carnet de santé.Les registres de naissance et la traçabilité de l'organisation et de l'activité du service sont conservés dans les tempsréglementaires.L'application de ces organisations a pu être confirmée à l'occasion de l'audit du patient traceur en obstétrique.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés :indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité. Le service a initié des audits internes et une EPP sur la délivrancepermettant de réagir aux résultats insuffisants de indicateurs qualité sécurité des soins en 2013.Les indicateurs du risque infectieux (SURVISO et consommation SHA) sont suivis annuellement. La qualité dupartogramme a été évaluée.La satisfaction de la patientèle est recherchée via un questionnaire de satisfaction inclus dans un livret d'accueilspécifique. L'évaluation indirecte par l'analyse des FEI et des plaintes est planifiée deux fois par an avec la cellulequalité.Suite aux recommandations formulées en mars 2015 lors de l'audit par l'assureur de l'établissement, des actions ontété entreprises pour :- Systématiser l'exhaustivité de la traçabilité pluriquotidienne du contrôle des matériels, des équipements et deslocaux,- Vérifier dans chaque dossier la preuve de l'information délivrée et du consentement éclairé des patientes,- Mettre en oeuvre des outils d'aide à l'analyse du RCF,- Privilégier l'utilisation de matériel à usage unique.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en oeuvre : les risques priorités dans le compte qualité ont fait l'objet de plansd'actions : code rouge mis en oeuvre dans le cadre d'une RMM avec le réseau péri-natal, des solutions sontrecherchées au niveau territorial par rapport à la problématique du dossier dans le cadre du transfert d'un bébé. Lesplans d'amélioration sont articulés avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers, et en particulier l'améliorationdes indicateurs obtenue grâce aux plans d'action (prévention hémorragie, PEC HPP, surveillance en SDN).


rapport de certification centre hospitalier de chartres · 2016-06-24 · centre hospitalier de...

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