Rakenteinen kirjaaminen

1

Mikä on palvelutapahtuma?

Palvelutapahtumalla tarkoitetaan terveydenhuollon palvelujen

antajan ja potilaan välistä yksittäisen palvelun järjestämistä ja

toteuttamista.

Potilasasiakirjamerkinnöistä koostettavat asiakirjat kiinnitetään

johonkin palvelutapahtumaan.

Esimerkkejä palvelutapahtumasta

Avohoidon vastaanottokäynti tai vastaava tapahtuma (pth, esh)

sekä ajallisesti siihen liittyvät tutkimukset, toimenpiteet ja muut

merkinnät

Määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja.

Laitoshoitojakso siihen liittyvät toimenpiteet, tutkimukset ja

konsultaatiot.

Kansallinen Terveysarkisto 2

Palvelutapahtuman muodostuminen

Käyntiin tai osastojaksoon liittyvät merkinnät ja asiakirjat muodostavat

palvelutapahtuman

Käyntiin tai osastojaksoon liittyvät ”oheistoiminnot”, joista muodostuu

merkintöjä ja asiakirjoja, kuuluvat samaan palvelutapahtumaan käynnin

kanssa

Jokainen asiakirja on kiinnitettävä johonkin palvelutapahtumaan

Potilastietojärjestelmä päättelee mahdollisimman pitkälle automaattisesti

oikean palvelutapahtuman, poikkeustilanteissa käyttäjä joutuu valitsemaan

käynnin tai osastojakson, mihin merkintä liitetään

Potilaalla on mahdollisuus kieltää tietojen haku arkistosta

palvelutapahtumakohtaisesti

Yksityisessä terveydenhuollossa kielto on aina palvelutapahtumakohtainen

Linkki Kanta –sivujen opastevideoon: Palvelutapahtuman muodostuminen

Kansallinen Terveysarkisto 3

PALVELUTAPAHTUMA Terveydenhuollon palvelujen antajan ja potilaan välinen yksittäinen palvelun järjestäminen tai toteuttaminen

Asiakastietolaki 159/2007 3 §

Käynnistyy herätteestä- Potilas ottaa yhteyttä

terveydenhuollon palvelujen antajaan varaamalla ajan tai

tulemalla päivystysvastaanotolle

Tulokset

Toimenpiteet

Yksittäisten potilastietojen ja asiakirjojen yläkäsite, jonka avulla samaan asiayhteyteen (kontekstiin) liittyvät merkinnät ja asiakirjat kytketään toisiinsa

UUSI PALVELUTAPAHTUMA KIRJATAAN, kunv Tehdään; ajanvaraus, lähetteen kirjaus, hoidon tarpeen arviointi / potilaan

asettaminen jonoon, potilaan kirjaaminen osastolle tai päivystykseenv Potilas siirtyy vuodeosastolta toiselle ja hoidon syy vaihtuuv Konsultaatiopyyntö tehdään ulkoisesti toiseen organisaatioon

PALVELUTAPAHTUMAv Yksittäinen avohoitokäynti perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa, sekä siihen ajallisesti ja asiallisesti liittyvät

tutkimukset, toimenpiteet ja yhteydenototv Laitoshoitojakso, sekä siihen liittyvät toimenpiteet, tutkimukset ja konsultaatiotv Määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja

UUTTA PALVELUTAPAHTUMAA EI KIRJATA, kunv Potilas siirtyy vuodeosastolta toiselle, mutta hoidon syy pysyy samanav Erikoisala vaihtuu, mutta hoidon syy pysyy samanav Konsultaatiopyyntö tehdään sisäisesti samaan organisaatioon

Tarkastellaan potilaan

näkökulmasta

Jokainen potilasasiakirjamerkintä liitetään johonkin yksilöityyn (OID-

tunnus) Palvelutapahtumaan

Potilastietojärjestelmät liittävät samaan palvelutapahtumaan kuuluvat,

myös saman palvelujen antajan eri potilastietojärjestelmistä syntyneet tiedot yhteen

palvelutapahtuman tunnuksen (OID-tunnus) avulla

Palvelutapahtuman tunnistetiedot- palvelutapahtuman tyyppi

- yksilöintitunnus (OID)- ajankohta

Palvelutapahtuma vastaa asiakirjahallinnon ASIAN käsitettä eli palvelutapahtuma on ASIA,

johon kytketään kaikki siihen liittyvät asiakirjat.

Rakenteisen potilaskertomuksen

tietorakenteet

• Näkymä ja lisänäkymät

• Hoitoprosessin vaihe

• Otsikko

• Lisäotsikot

• Potilaskertomuksen sisältökirjaukset

• Rakenteinen tieto

• Vapaamuotoinen teksti

• Näkymäluokitus on päivitetty keväällä 2015

• Erityissuojauksen piiriin tulossa jatkossa seksuaaliterapia

• Ikäperusteisuudesta luovutaan (LPSY/NPSY pois käytöstä)

• Linjaukset lisänäkymiin, tulossa valtakunnalliset ’suppeat’

lisänäkymät

Valtakunnalliset näkymät

6 THL / OPER

Yleiset näkymät

Mitä ovat valtakunnalliset näkymät ?

• Näkymällä tarkoitetaan terveydenhuollon tietokokonaisuutta tai

asiayhteyttä, jolla tiettyyn sisältö- ja hoitokokonaisuuteen kuten

lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun kuuluvia tietoja

voidaan sitoa toisiinsa.

• Merkinnät sähköiseen potilaskertomukseen tehdään kirjoittamalla

tekstit eri näkymille

• Näkymäluokitus on päivitetty vuoden 2015 aikana ja julkaistu

koodistopalvelimella: Näkymäluokitus (4.9.2015)

• Yleiset näkymät ovat lääketieteen erikoisalasta riippumattomia

näkymiä

• Henkilötiedot, riskitiedot, lääkehoito, lähete, hoitopalaute ja

lausunnot/todistukset

• Diagnoosit, toimenpiteet, kuvantamistutkimusten pyynnöt ja

lausunnot, laboratoriotutkimusten pyynnöt ja vastaukset,

riskitiedot, rokotukset ja lääkitys

• Erikoisalakohtaiset näkymät ovat pääasiassa lääkäreiden tekemien

potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista varten

• Muut terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat käyttää erikoisalakohtaisia

näkymiä lisänäkymänä silloin, kun tiedot on tarpeen näyttää

erikoisalakohtaisten tietojen yhteydessä

• Palvelukohtaiset näkymät ovat pääsääntöisesti kyseisen

palvelutoiminnan kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden (myös

lääkäreiden) tuottamien potilaskertomusmerkintöjen kirjaamista varten

• Palvelukohtaisiin näkymiin kuuluvat patologian (PAT), kliinisen

fysiologian (KLF), kliinisen neurofysiologian (KNF), laboratorion (LAB) ja

radiologian (RTG) erikoisalojen näkymät

• Näitä näkymiä käytetään, kun tehdään näille erikoisaloille kuuluvien

tutkimusten tutkimuspyyntöjä tai lähetteitä, tai kirjataan näiden

erikoisalojen tutkimusten vastauksia tai lausuntoja

Esimerkkejä:

• Terveyskeskuslääkäri kirjaa vo- käynnit YLE -näkymälle

• Pth: ssa työskentelevä erikoislääkäri tekee merkinnät oman

erikoisalansa näkymälle (IHO, SIS, GYN jne.)

• Työterveyshuollon kirjaukset tehdään TYÖ –näkymälle

• Näkymä

• Hoitoprosessin vaihe

• Kansallinen otsikko

16.9.2015 10

• Palvelukohtaisiin näkymiin kuuluu myös Kuntoutusnäkymä (KUN)

• Näkymää käyttävät eri kuntoutustyöntekijäryhmät, kuten

kuntoutuslääkärit, kuntoutusohjaajat, kuntoutussuunnittelijat, ja

apuvälineasiantuntijat kuntoutustutkimus- ja apuvälineyksiköissä

• Näkymää käytetään myös laitoshoidossa, kuntoutusosastoilla ja

muissa vastaavissa asiayhteyksissä, missä toteutetaan kuntoutuksen

moniammatillisia palveluita

• Muita palvelukohtaisia näkymiä ovat neuvolatoiminnan, koulu- ja

opiskelijaterveydenhuollon sekä työterveyshuollon näkymät (NEUVO,

OPI ja TYÖ) , joita käytetään pääasiassa terveyttä edistävän ja

sairauksia ennaltaehkäisevän terveydenhuollon toiminnoissa.

• Työterveyshuollossa vakiintunut käytäntö on ollut kirjata kaikkien

ammattiryhmien, myös sairaanhoidolliset käynnit TYÖ-näkymälle

Ammatillisia näkymiä käyttävät mm. seuraavat ammattiryhmät:

• Hoitajat (sh, lh, ph, th) HOI

• psykologit PSL

• puheterapeutit PUH

• fysioterapeutit FYST

• toimintaterapeutit TOI

• sosiaalityöntekijät SOS

• ravitsemusterapeutit RAV

(ei lääkärit/ hammaslääkärit)

• HUOM! Psykiatrinen sh kirjaa PSY- näkymälle (PSY+HOI)

• ERITYIS-näkymää käyttävät erityistyöntekijät kuten

jalkaterapeutit, musiikkiterapeutit, askarteluohjaajat

• Hoitajien yhteenvetotasoiset tiedot, esimerkiksi hoitotyön

yhteenvedot ja hoitohenkilökunnan itsenäisesti pitämän

vastaanoton kirjaukset tehdään HOI-näkymälle

• Päivittäismerkinnät eivät toistaiseksi arkistoidu

• ERAS- näkymä (erillinen asiakirja) on esimerkki

lisänäkymästä, joka liitetään aina päänäkymään

• ERAS –näkymään kirjataan toisen henkilön itsestään tai omasta

elämäntilanteestaan kertomat yksityiskohtaiset, arkaluonteiset

tiedot

• Kirjataan potilaan palvelutapahtumaan kuuluvaan erilliseen

asiakirjaan

• Tiedon oltava potilaan hoidon kannalta välttämätöntä

• Tarkastusoikeus tietoihin henkilöllä, joka tiedot on kertonut

• Tietoja ei anneta potilaalle

• Toisen henkilön kolmannesta henkilöstä kertomat tiedot kirjataan

potilaan potilaskertomustekstiin

Hoitoprosessin vaiheet määritelty

Kaikki tiedot liittyvät johonkin hoitoprosessin vaiheeseen

Merkinnällä 1(-n) vaihe(tta) (voi olla ”Määrittämätön”)

13

Hoitoprosessin vaihe

Hoi

topr

oses

si

TulotilanneHoidon

suunnitteluHoidon toteutus Hoidon arviointi

JälkikontrolliEnsimmäinen poliklinikkakäyntiEsimerkkivaiheista:

Ompelei-den poisto

Toimen-pide

THL / OPER - Heikki Virkkunen

Kansallinen Terveysarkisto 14

Otsikoiden käyttö rakenteisen hoitotiedon kirjaamisessa

Keskeiset rakenteiset hoitotiedot kirjataan valtakunnallisten

otsikoiden alle

Otsikkoluokitus on päivitetty vuoden 2015 aikana ja julkaistu

koodistopalvelimella: Otsikot (12.7.2015)

Kirjaamisessa käytetään standardoituja termistöjä (sanastot,

nimikkeistöt, luokitukset)

Rakenteisesti kirjattavia tietoja ovat mm.

• Diagnoosit

• Toimenpiteet

• Riskitiedot

• Kuvantamistutkimukset

• Laboratoriotulokset

• Fysiologiset mittaustulokset (vaihe II)

• Rokotukset (vaihe II)

• Lääkitys (soveltuvin osin, vaihe II)

Kansallinen Terveysarkisto 15

Keskeisten hoitotietojen kirjaamisluokitukset

Diagnoosit: käytetään sekä ICD-10 ja ICPC-2 -luokituksia. Lisäksi

kirjataan tieto siitä, onko diagnoosi pääsääntöisesti pitkäaikainen

(pysyvä).

Toimenpiteet: kirjaamisessa käytetään THL:n toimenpideluokitusta.

Myös toimenpiteen tila ja ensisijaisuus voidaan kirjata.

Kuvantamistutkimukset: kirjaamisessa käytetään radiologista

tutkimusnimikkeistöä. Lausunnon tilan (alustava, lopullinen tai

lisälausunto) kirjaamisessa käytetään laboratoriovastausten

tulkintakoodistoa.

Laboratoriotutkimusten kirjaamisessa voidaan käyttää sekä

Kuntaliiton nimikkeistöä että toimintayksikön omaa luokitusta.

Fysiologiset mittaukset tulee kirjata sovituilla luokituksilla,

nimikkeistöllä tai koodistolla (FinLOINC-luokitus).

Kansallinen Terveysarkisto 16

Keskeisten hoitotietojen kirjaamisluokitukset (2)

Riskitiedot ovat suurelta osin kooste muista tiedoista, kuten

diagnoosit, lääkkeet, toimenpiteet ja mittaustulokset. Riskeistä

voidaan kirjata riskin nimi tai kuvaus, riskin tyyppi varmuusaste,

pysyvyys, tautiluokitus ICD-10 ja ICPC-2 tieto, ATC –luokka

(Fimea), toimenpideluokka, riskitiedon tyyppi

Rokotukset: kirjataan rokotteeseen, rokotustapahtumaan ja

haittavaikutuksiin liittyvät tiedot hyödyntäen rokotekoodia sekä

rokotustapa-, pistokohta- ja diagnoosiluokituksia. Eri

potilastietojärjestelmissä on erilaisia tapoja rokotusten

kirjaamiseen.

Lääkityslista: lääkehoidon kirjaamiseen on tulossa muutoksia v.

2016 mennessä, joten arkistoon liittymisvaiheessa ei edellytetä

muutoksia lääkitystietojen kirjaamiseen. Voimassa olevan

lääkityksen tietoja ylläpidetään edelleen organisaation omassa

potilastietojärjestelmässä.

Kansallinen Terveysarkisto 17

Esimerkki rakenteisesta kirjaamisesta

Kansallinen Terveysarkisto 18

NEU (neurologia) (Näkymä)

Tulotilanne (hoitoprosessin vaihe)

Esitiedot (otsikko)

91-vuotias nainen, jolla MCC ja dieettihoitoinen

diabetes. 11/03 basaalinen collum-murtuma hoidettu DHS-

ruuveilla. Potilas kotiutunut jo omatoimiseksi ja pärjännyt

kotona, kunnes tänään kaatunut, kun vasen puoli mennyt

kehosta voimattomaksi.

Nykytila (otsikko)

Yleistila hyvä. Asiallinen. Vasemmassa lonkassa kipua. Jalka

lämmin, periferiset pulssit palpoituvat.

Fysiologiset mittaukset (otsikko)

Lämpö, kainalo 37.8 (8328-7)(FinLOINC - luokitus)

Verenpaine 161/79 (8480-6, 8462-4) (FinLOINC -luokitus)

Diagnoosi (otsikko)

S72.0 reisiluun kaulan murtuma (ICD-10)

I63.5 aivoinfarkti (ICD-10)

Riskitiedot Merkinnät erillisellä näkymällä, ohjelma ilmoittaa erikseen, jos

potilaalle on kirjattu kriittisiä riskitietoja

Rakenteisen kirjaamisen hyötyjä

Sähköisen potilaskertomuksen merkinnät ryhmitellään

asiakokonaisuuksiksi eri näkymien avulla

Merkinnät tehdään käyttäen kansallisia otsikoita

Otsikoiden alle kirjataan keskeisiä rakenteisia tietoja ja vapaata

tekstiä

Tekstiä voi rakenteistaa käyttämällä valtakunnallisesti

määriteltyjä tietorakenteita, luokituksia ja koodistoja

Rakenteisesti kirjattua tietoa voidaan helpommin käyttää

uudelleen, kun tieto on kertaalleen kirjattu (esimerkiksi tiedon

poiminta todistukseen)

Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät

Tieto tallentuu yhdenmukaisesti

Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen

organisaatioiden välillä helpottuu

Valtakunnalliset tilastotiedot (esimerkiksi rokotuksista)

Tietoa voi hakea koosteina Tiedonhallintapalvelun kautta

Ammattilaisen potilasyhteenveto

20 THL / OPER

Potilasyhteenveto on Tiedonhallintapalvelun kokoamanäkymä potilaan tärkeimpiin tietoihin. Sen

tarkoituksena on helpottaa kokonaistilanteen hahmottamista ja mahdollistaa nopea pääsy asiakirjoihin, joista

yhteenvedolla näytettävä tieto on peräisin. Vähemmän tärkeää tietoa ei välttämättä näytetä yhteenvedolla,

vaan se voidaan linkittää yhden klikkauksen päähän näytöllä olevan kuvakkeen taakse.