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Apparent Life-Threatening Events (ALTE):Linee guida

Raffaele PiumelliCentro Regionale SIDS /AOU-Meyer

ALTE/BackgroundALTE/Background

Still descrive alcuni lattanti che vanno incontro a crisi di apnea e cianosi. Alcuni di essi sopravvivono altri muoiono. Gli episodi sono spesso recidivanti ed esistono fasi intercritiche asintomatiche

L’Autore ipotizza che la sede delle alterazioni possa essere troncoencefalica e conclude affermando che questi bambini: “ should be watched closely by someone night and day”

(Lancet-1923)

Near miss for SIDSNear miss for SIDS

(Pediatrics-1972)

Ciò che è necessario è un termine in grado di descrivere un gruppo di bambini che hanno presentato un episodio che ha richiesto un intervento vigoroso da parte del soccorritore.Alcuni di questi episodi posso essere causati da un’apnea ma altri possono essere imputabili a convulsioni, inalazione, erronea valutazione da parte del soccorritore, o altro……….

( Nickerson BG-Pediatrics 1982)

Apparent Life-Threatening Event (ALTE)Apparent Life-Threatening Event (ALTE)

An episode that is frightening to the observer and is An episode that is frightening to the observer and is characterized by some combination ofcharacterized by some combination of apnea apnea (central or (central or

occasionally obstructive),occasionally obstructive), color changecolor change (usually cyanotic or (usually cyanotic or pallid but occasionally erythematous or plethoric),pallid but occasionally erythematous or plethoric), marked marked

change in muscle tonechange in muscle tone (usually marked limpness), choking (usually marked limpness), choking or gagging. In some cases the observer fears that the infant or gagging. In some cases the observer fears that the infant has died. Previously used terminology such ashas died. Previously used terminology such as ““aborted crib aborted crib

death” or “near-miss SIDS” should be abandoneddeath” or “near-miss SIDS” should be abandoned because it implies a possibly misleading close association because it implies a possibly misleading close association

between this type of spell and SIDS.between this type of spell and SIDS.(NICHD-1986)(NICHD-1986)

EpidemiologiaEpidemiologia

Incidenza: 0.5-10%0 (!?)

Accessi DEA : 0,6-0.8% nei bambini<1anno

Ospedalizzazioni: 2.3%

Mortalità complessiva: 7.6%

Linee guida per la gestione del bambino con storia clinica di

“Apparent Life-Threatening Events” (ALTE)

Documento di Consenso Documento approvato dalle seguenti Società Scientifiche e Gruppi di Studio:

Società Italiana di Neonatologia

Società Italiana per lo Studio e la Prevenzione della Morte Improvvisa in Età Pediatrica

Gruppo di Studio Multidisciplinare SIP sui Disturbi Respiratori nel Sonno

Gruppo di Studio SIP sulla SIDS

Promotori e Coordinatori dei Gruppi di Studio e Soc. Scientifiche:

G.Donzelli, G.C.Gallone, F.Macagno, M.P.Villa

Hanno partecipato come moderatori e relatori: E.G.Barlocco,G.Bevilacqua,L.Caselli,S.Cucchiara,M.DeMartino,L.DeSimone,R.Domenici,R.Ferrari,G.Donzelli, G.C.Gallone,G.Gensini,I.Giani,L.Lega,E.Lombardi,F.Macagno,M.Macchiaiolo,F.Mannelli,A.Meozzi,G.Messina, E.Micheletti,L.Nespoli,A.Pampaloni,R.Pazzaglia,M.S.Pignotti,R.Piumelli,S.Pratesi,L.Rizzo,S.Sani,E.Scarano,

M.Stramba-Badiale,C.Surrenti,M.Turini,A.Vierucci,M.P.Villa,G.C.Zampi.

Hanno contribuito alla stesura: R.Piumelli,L.Caselli,M.F.Paternoster,L.Nespoli,L.Nosetti,G.C.Gallone e G.Donzelli.

(Firenze, Gennaio 2001)

For the European Society for the Study and Prevention of Infant Death (ESPID). Members of the ESPID who contributed to the present consensus statement:Bentele K, Belhadi B, Blair P, Byard RW, Cosmi EV, Fleming PJ, Franco P,Grogaard J, Groswasser J,Huber J, Hurgoiv V, Irgens LM, Jorch G, Jura J, Kaczmorski M,Katz-Salamon M, Kelmanson I, Kerbl R, Kiechl-Kohlendorfer U,Krous HF, Kurz R, L’Hoir M, Mallet E, Milerad J, Naulaers G,Neubauer D, Perk Y, Piumelli R, Poets CF, Rambaud C, Rognum TO, Sawaguchi T, Schlaud M, Shatz A, Sperl W, Wi llinger M, O,Stoltenburg-Didinger G, Sutter M, Tonkin S, Van Reempts P,Wasilewska J, Wilske J, Zotter H.Specialists at large who contributed to the present consensus statement: Adamson R, Brooke H, Devlieger H, Follett F, Gaultier C, Gingras J,Gozal D, Harper R, Hessel L, Hunt CE, Horne RSC,Jenik A, Keens T, Lahorgue M, Marcus C, Rivarola MR,Sebastiani P, Scaillet S, Thach BT, Togari H, Vecchierini MF,Willinger M.

ALTE: main causes identified

I. Digestive problems (~ 50%)Gastro-oesophageal refluxInfectionVolvulusIntussusceptionDumping syndromeChemolaryngeal reflexAspiration and choking

2. Neurological problems ( 30%)Convulsive disorders (isolated or associated with intracranialhaemorrhage, hydrocephalus, developmental deficits or hypoxia)Intracranial infectionIntracranial hypertension (brain tumour, subdural haematoma,or congenital metabolic disease)Vasovagal reflexes (breath-holding spells or other causesof enhanced vagal responses)Congenital malformations of the brainstemMuscular problems (myopathy)Congenital central alveolar hypoventilation


3. Respiratory problems (20%)

Airway and pulmonary infection (respiratory syncytial virus,pertussis or Mycoplasma infection)Congenital airway abnormalities (Pierre-Robin syndrome, airwaycysts, angiomas, or malacia)Airway obstructions (inspiration of vomit or foreign material)Obstructive sleep apnoea

4. Cardiovascular problems (5%)Heart rhythm abnormalities (Wolff-Parkinson-White, long Q-Tc syndromes, or other heart rhythm abnormalities)Congenital cardiac malformationsAbnormalities of great vesselsMyocarditisCardiomyopathy


5. Metabolic and endocrine problems (5%)Anomalies of mitochondrial fatty acid oxidation(medium chain acyl-CoA dehyrogenase deficiency).Urea cycle defects (arginase deficiency)GalactosaemiaLeigh or Reye syndromeNesidioblastosisMenkes syndrome

6. Other conditions (5%)Nutritional errors (excess feeding volumes)MedicationsAccidental smothering and asphyxiaAccidental carbon monoxide intoxicationDrug toxicityChild abuseMunchausen by Proxy syndrome

7. Idiopathic ALTE (~ 50%)

Suggested approach to Suggested approach to investigation of first ALTEinvestigation of first ALTE

Examination:To include SaO2 and fundoscopy for haemorrages

As soon after the event possible:Blood haemoglobin,glucose and lactate

Chest radiograph,ECG,postnasal swab for pertussis.urine microscopy and urine storage (toxycology,metabolic diseases)

Admit for period of observationConsider contacting family practitioner/health visitor for information

(Davies F, Emerg Med J-2002)(Davies F, Emerg Med J-2002)

Normal examination,infant<2 months,Normal examination,infant<2 months,lactate<2mmol/l:lactate<2mmol/l:Reassure parentsReassure parents

Resuscitation training and/or follow upResuscitation training and/or follow up

Abnormal examinationAbnormal examinationDiagnosis unclear after 24 hours:Diagnosis unclear after 24 hours:Consider further investigationConsider further investigation

Suggested approach to Suggested approach to investigation of first ALTEinvestigation of first ALTE

(Davies F, Emerg Med J-2002)(Davies F, Emerg Med J-2002)

Further investigations should consider the following Further investigations should consider the following

disorders:disorders:

•gastro-oesophageal refluxgastro-oesophageal reflux

•seizuresseizures

•intracranial abnormalitiesintracranial abnormalities

•hypocalcemiahypocalcemia

•cardiac arrhytmias cardiac arrhytmias

•upper airway disordersupper airway disorders

*Consider factitious illness if ALTE recurs.*Consider factitious illness if ALTE recurs.

Raccolta accurata dell’anamnesi ed attenta valutazione clinicaRaccolta accurata dell’anamnesi ed attenta valutazione clinicaConsiderare la possibilità di un abusoConsiderare la possibilità di un abusoControllare la glicemiaControllare la glicemia

Si è trattato di un episodio breve, a risoluzione spontanea eSi è trattato di un episodio breve, a risoluzione spontanea ecorrelato al pasto ?correlato al pasto ?

SiSi

Dimettere se:Dimettere se:• Esame clinico normaleEsame clinico normale• Non stress familiareNon stress familiare• Possibile follow-upPossibile follow-up

(Mc Govern MC,Arch Dis Child-2004,mod.)(Mc Govern MC,Arch Dis Child-2004,mod.)

Raccolta accurata dell’anamnesi ed attenta valutazione clinicaRaccolta accurata dell’anamnesi ed attenta valutazione clinicaConsiderare la possibilità di un abusoConsiderare la possibilità di un abusoControllare la glicemiaControllare la glicemia

Si è trattato di un episodio breve, a risoluzione spontanea ecorrelato al pasto ?

NoNo

Ricovero:• Osservazione e monitoraggio cardiorespiratorio per almeno 24 ore• Stabilire se la storia o la valutazione clinica indirizzano verso una possibile diagnosi

Possibile diagnosiPossibile diagnosi

Trattare di conseguenzaTrattare di conseguenza

Indirizzo diagnostico incertoIndirizzo diagnostico incerto

•Esami ematologici:Esami ematologici:Emocromo,PCR,elettroliti,EGA,ASTRA,ammonio, lattato,piruvato,emocoltura• Esami urinari: Esami urinari: Es urine,urinocoltura,Es tossicologici,Es metabolici• Indagini per affezioni vie respiratorie,ECG,EEG,Eco cerebrale,Indagini per RGE

Diagnosi incerta,episodio graveDiagnosi incerta,episodio grave e/o ricorrentee/o ricorrente

Prendere in considerazionePrendere in considerazione indagini più invasiveindagini più invasive

(Mc Govern MC,Arch Dis Child-2004,mod.)(Mc Govern MC,Arch Dis Child-2004,mod.)

ALTEALTEEpisodio de aparente amenaza a la vida

GUIA DE PRACTICA CLINICA

Comité de muerte subita infantil-ALAPE

ICD 9 - 780.57 Otras e inespecíficas apnea de sueño

ALTE

Factores de Riesgo

Historia ClinicaExamen físico

Relato del episodio

ALTE MENOR

INTERNACION

ESTUDIOS INICIALES

TRATAMIENTO ETIOLOGICOCURSO DE RCP

PREVENCION DE SMSL

ALTE MAYOR

AMBULATORIO

SI

NO

ESTUDIOS POSTERIORESDIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOTRATAMIENTO ETIOLOGICO

Factores de Riesgo

MONITOREO

NO

NOSI

NO

(Tieder SJ et al. J Pediatr-2008)

Le singole strutture dovrebbero sviluppare linee-guida utilizzando gli studi disponibili come riferimento…………..

(Percelay JM, J Pediatr-2008)

Resta il fatto che non sono ancora disponibili linee-guida evidence-based in grado di limitare il ricorso ad esami costosi ma al contempo di evitare il rischio di non individuare malattie potenzialmente mortali

ALTE/ ALTE/ Principali problematiche relative alla Principali problematiche relative alla

gestione clinicagestione clinica Approccio clinico multidisciplinare molto accurato

data l’eterogeneità delle patologie chiamate in causa

Rischio di recidive (30-60% nei casi gravi) Elevato numero di ricoveri impropri e

riammissioni Disomogenea distribuzione delle risorse Stress familiare spesso considerevole

Necessità della Linea GuidaNecessità della Linea Guida

• Aggiornare le acquisizioni scientifiche sull’argomento

• Rendere il più possibile omogeneo l’approccio clinico/strumentale ai pazienti con ALTE

• Delineare i futuri indirizzi di ricerca

Scopo e Destinatari

Scopo della linea guida: selezione e valutazione della letteratura medica finalizzata alla formulazione delle raccomandazioni per la diagnosi e la gestione clinica dei bambini con storia di ALTE

Destinatari principali: • neonatologi• pediatri ospedalieri e pediatri di famiglia• medici dei servizi di emergenza e dei pronto soccorso

Metodi

Per la stesura delle linee guida, è stato programmato un piano di lavoro articolato in più fasi:

1)Costituzione di un gruppo di esperti nell’ambito della problematica ALTE composto da rappresentanti della Società Italiana di Pediatria (SIP) e società affiliate e di associazioni di genitori e di infermieri

2)Individuazione e formulazione da parte del gruppo di esperti dei quesiti scientifici più rilevanti

3) Revisione della letteratura in base a una strategia di ricerca in grado di rintracciare tutte le prove scientifiche relative ai quesiti identificati

Metodi

Definizione dei livelli di prova e della forza delle raccomandazioni.

LIVELLI DI PROVAI = Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzatiII = prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguatoIII= prove ottenute da studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisiIV= prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisiV= prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza gruppo di controlloVI= prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o in consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di questa linea guida

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONIA= l’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II)B= si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerataC= esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’interventoD= l’esecuzione della procedura non è raccomandataE= si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura

1- E’ tuttora valido l’acronimo ALTE?

2- Quale è la reale incidenza di questi episodi ?

3- Da cosa può essere provocato un ALTE?

4- Quali sono i dati anamnestici da raccogliere?

5- Quali sono le indicazioni su come effettuare l’esame clinico?

6- Quali sono gli esami di primo approccio da effettuare?

7- Quali sono gli esami specifici da effettuare?

8- Quando deve essere ricoverato un bambino con storia clinica di ALTE?

9- E’ sempre Indicato il monitoraggio ospedaliero nei bambini con ALTE ?

10- Esiste indicazione al monitoraggio domiciliare dei bambini con ALTE?

11- Quali sono le complicanze degli ALTE?

12- E’ necessario un follow-up nei casi di ALTE ?

13- Esiste una relazione tra ALTE e SIDS?

Quesiti

La LG è disponibile:La LG è disponibile:

http://sip.it

http://www.snlgiss.it/lgss_LG_ALTE

Anamnesi

Pediatr Rev. 2012 Aug;


5. Metabolic and endocrine problems (5%)Anomalies of mitochondrial fatty acid oxidation(medium chain acyl-CoA dehyrogenase deficiency).Urea cycle defects (arginase deficiency)GalactosaemiaLeigh or Reye syndromeNesidioblastosisMenkes syndrome

6. Other conditions (5%)Nutritional errors (excess feeding volumes)MedicationsAccidental smothering and asphyxiaAccidental carbon monoxide intoxicationDrug toxicityChild abuseMunchausen by Proxy syndrome

7. Idiopathic ALTE (~ 50%)

Alterazioni a carico del SNA nei bambini con IALTEAlterazioni a carico del SNA nei bambini con IALTE

Eccessiva sudorazione notturna (Kahn A, Pediatrics-1987) Alterazioni della variabilità cardiaca (HRV) (Edner A, Acta Pediatr-2000)

Alterazioni del “drive” respiratorio nei Alterazioni del “drive” respiratorio nei bambini con IALTEbambini con IALTE

Ridotta responsività ai challenges ipossici ed ipercapnici

(Hunt CE, Pediatr Res-1981)

Maggior numero di pause apnoiche

(Hunt CE, J Pediatr-1983)

Incremento del respiro periodico

(Oren J, Pediatrics-1989)

Alterazioni delle vie respiratorie superiori Alterazioni delle vie respiratorie superiori nei bambini con IALTEnei bambini con IALTE

Associazione epidemiologica tra IALTE e disturbi respiratori nel sonno (SDB) in famiglie con ridotto calibro delle vie aeree superiori

(Gulleminault C, Pediatr Res-2001)

Elevata incidenza di OSAS in nuclei familiari con SIDS/ALTE plurimi (Mc Namara F, J Pediatr-2000)

Ostruzione a livello laringeo in ex-pretermine con storia clinica di ALTE (Ruggins NR, Pediatrics-1993)

Ridotte dimensioni della mandibola nei bambini con IALTE (Horne HA, J Pediatr-2006)

ALTE & SonnoALTE & Sonno

Ritardo maturativo del sonno REM nei bambini con ALTE di sesso

maschile (Cornwell AC, Neuropediatrics-1992) Insorgenza del sonno in fase REM dopo un periodo di veglia

(Cornwell AC, J Sleep Res-1993) Aumentato livello della soglia di arousal,maggiore instabilità del

sonno NREM e incompleta maturazione del sonno nei bambini con ALTE

(Miano S. et al, Clin Neurophysiol-2012)

Esiste una relazione tra Esiste una relazione tra ALTE & SIDS?ALTE & SIDS?

Età di insorgenza: Leggermente inferiore rispetto alla SIDS

(1-3 settimane)

Orario dell’evento: Prevalentemente diurno (82% dei casi)

Aumento del rischio di SIDS:25% se l’episodio si è risolto solo dopo manovre rianimatorie

SIDS precedute da ALTE: ~10%

Kahn A, Clinical problems in Apparent Life-Threatening Events.In “SIDS: Istituzioni Cultura e Comunità”. G. Donzelli e R. Piumelli eds. Firenze 1995

Esiste una relazione tra ALTE & SIDS?Esiste una relazione tra ALTE & SIDS?European Concerted Action on SIDS (ECAS)European Concerted Action on SIDS (ECAS)

Studio caso/controllo condotto in 20 regioni Europee: 745 casi di SIDS/2411 controlli

Raccolta dati effettuata tra il 1992 ed il 1996

Una storia clinica di ALTE era presente nell’11% dei casi ed era associata ad un significativo aumento del rischio di SIDS:OR 2.76 (CI 95%;1.7-4.32)

(Carpenter R et al., The Lancet 2004)

Esiste una relazione tra ALTE & SIDS?Esiste una relazione tra ALTE & SIDS?

Studio condotto in Tirolo, raccolta dati effettuata tra il 1993 ed il 2001 (164 ALTE)

Incidenza: 2.46 ‰, IALTE: 73 (44.5%) Incidenza degli ALTE non influenzata dalla campagna di

riduzione del rischio Non fattori di rischio in comune a parte il fumo in gravidanza Insorgenza più precoce rispetto alle SIDS Nessuna SIDS successiva nel gruppo degli ALTE

(Kohlendorfer-Kiechl U, Arch Dis Child-2004)

Il Collaborative Home Infant Monitoring Il Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (CHIME)Evaluation (CHIME)

3 0 6

A t e r m i n e s a n i

4 5P r e t e r m i n e

1 0 7T e r m i n e

I A L T E

5 0P r e t e r m i n e

1 2 8A t e r m i n e

F r a t e l l i d i v i t t i m e S I D S

3 6 7A s i n t o m a t i c i

7 6S i n t o m a t i c i

P r e t e r m i n e

N° Tot a l e ba mbi ni1 0 7 9

Bambini sottoposti a monitoraggio domiciliare in pletismografia induttiva

per oltre 700.000 ore

( JAMA,2001)

Esiste una relazione tra ALTE e SIDS?Esiste una relazione tra ALTE e SIDS?**Dati del Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (CHIME)Dati del Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (CHIME)

Fattori di rischio divergenti:

Tempo di comparsa (SIDS più tardiva)

Multiparità (SIDS++++)

Giovane età materna (SIDS++++)

(Hoppenbrouwers T et al- The J of Ped-2008)

Esiste una relazione tra ALTE e SIDS?Esiste una relazione tra ALTE e SIDS? * *Dati del Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (CHIME)Dati del Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (CHIME)

Fattori di rischio comuni:

Fumo materno di sigaretta

Sesso maschile

Bassa età gestazionale

Peso alla nascita molto basso (VLBW)


Genetica e SIDSGenetica e SIDS

L’allele “L” lungo incrementa l’efficacia del promoter del gene della proteina trasportatrice (5-HTT)della serotonina (5-HT). Ne consegue unaridotta concentrazione extracellularedi serotonina.I bambini deceduti per SIDS presentano con maggior frequenza l’allele “L”

(Hunt CE, in: R. Piumelli “SIDS Conoscerla per ridurne il rischio”,2008)

Genetica e SIDS/IALTEGenetica e SIDS/IALTE

“5HTT polymorphisms in IALTE remarked the role of L/L genotype (P < .00001) and L (P < .00001), as previously demonstrated in SIDS”

(Nonnis Marzano F et al. Pediatrics-2012)

Modello eziopatogenetico del Modello eziopatogenetico del “triplice rischio”“triplice rischio”

Vulnerabilità biologica

Fattori di rischio epidemiologico

Fascia di età critica

SIDS (Kinney H-1994)

E’ ipotizzabile un modello eziopatogenetico del E’ ipotizzabile un modello eziopatogenetico del “triplice rischio” per IALTE ?“triplice rischio” per IALTE ?

Vulnerabilità biologica:•Ridotta risposta all’ipossia/ipercapnia•Apnee ostruttive•Instabilità del drive respiratorio•Esagerate risposte vagali•Predisposizione genetica

Fattori di rischio epidemiologico:•Esposizione al fumo•Basso peso alla nascita•Infezioni

Fascia di età critica:Legg<SIDS

IALTE

Pensare di evitare errori è un ideale meschino, se non osiamo affrontare problemi

che sono così difficili da rendere l'errore quasi inevitabile, non vi sarà allora

sviluppo della conoscenza. In effetti, è dalle nostre teorie più ardite, incluse quelle

che sono erronee, che noi impariamo di più. Nessuno può evitare di fare errori; la

cosa grande è imparare da essi.

(K.Popper-La teoria del pensiero oggettivo)

““Apparent”Apparent”Vero ?

Falso ?

Finto ?

“historia”:indagine

Monitoraggio intraospedaliero e domiciliareMonitoraggio intraospedaliero e domiciliare

Materiali e metodi: pazientiMateriali e metodi: pazienti n. 111 Età media: 2 mesi e 22 giorni (1- 341)

sesso età EG IA PN ordine di genitura allattamento periodo dell’anno

episodio unico o recidivante risoluzione quadro clinico esami ematochimici esami strumentali

Monitoraggio impedenzometrico e saturimetrico documentato

(10th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

ALTE da causa notaALTE da causa nota Monitoraggio impedenzometrico e

saturimetrico documentato

nella norma 23 pz (38%)

alterato 37 pz (62%)

(10 th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

1.1. Fasi di respiro periodicoFasi di respiro periodico

2 Ex-pretermine 1 Epilessia 3 RGE 1 Laringomalacia

2. Desaturazioni senza apnee 2. Desaturazioni senza apnee centrali né bradicardiecentrali né bradicardie

1 Bronchiolite 2 OSAS

8 RGE

ALTE da causa nota: Patterns rilevati


3. Apnee centrali con 3. Apnee centrali con desaturazionidesaturazioni

1 Broncopolmonite 5 RGE 1 Sindrome del QT lungo

4. 4. Desaturazioni con apnea e Desaturazioni con apnea e bradicardiabradicardia

1 RGE + Iperreattività vagale 1 Ipomagnesemia

3 RGE


5. Desaturazioni con tachicardia5. Desaturazioni con tachicardia

1 Sindrome di Noonan con Epilessia e RGE

6.6. Episodi di apnea isolataEpisodi di apnea isolata

1 RGE + Iperreattività vagale 1 Aritmia Cardiaca

2 RGE


ALTE da causa nota: ALTE da causa nota: ripartizione per patologiaripartizione per patologia

28RGE 4BP 3P+RGE 3RGE+IVU 2RGE+IV 1RGE+L+OSA 1BP+DIA 1BCO 1DIA 1B 2L 3E 1CC 1E+RGE 2RDS 1SQTl 1AC 1OSA 1IpoM 1Bl 1Pt


Risultati:Risultati:

54% 46%

0 %

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ALTE IALTE

ALTE da causa nota vs ALTE idiopatici


ALTE IDIOPATICO ALTE IDIOPATICO

nella norma 14 pz (27%)

Monitoraggio impedenzometrico e Monitoraggio impedenzometrico e saturimetrico documentatosaturimetrico documentato

alterato 37 pz (73%)


IALTEIALTE

Apnea 14 (38%) Desaturazioni 9 (24%) Bradicardia 5 (14%) Apnea con bradicardia 4 (11%) Apnea con desaturazioni 3 (8%) Apnea con bradicardia e desaturazioni 2 (5%)

Patterns rilevati Numero pazienti


Correlazione tra variabili del monitoraggio e Correlazione tra variabili del monitoraggio e variabili clinico-anamnestichevariabili clinico-anamnestiche

ALTE + IALTE

ALTE vs IALTE : n. eventi cardiorespiratori (p=0,22)

• sesso maschile (p=0,010)• parto cesareo (p=0,043)• minore età gestazionale (p=0,015)• basso indice di Apgar (p=0,005) • maggiore età (p=0,04)• stimolazione (p=0,006)

• allattamento (p=0,34)• ordine di genitura (p=0,52)

• episodio unico o recidivante (p=0,58)


““Apparent”Apparent”

Vero ?

Falso ?

Finto ?

Le singole strutture dovrebbero sviluppare linee-guida utilizzando gli studi disponibili come riferimento…………..

(Percelay JM, J Pediatr-2008)

Resta il fatto che non sono ancora disponibili linee-guida evidence-based in grado di limitare il ricorso ad esami costosi ma al contempo di evitare il rischio di non individuare malattie potenzialmente mortali

Data analysis

Esiste una relazione tra ALTE & SIDS?Esiste una relazione tra ALTE & SIDS?European Concerted Action on SIDS (ECAS)European Concerted Action on SIDS (ECAS)

Studio caso/controllo condotto in 20 regioni Europee: 745 casi di SIDS/2411 controlli

Raccolta dati effettuata tra il 1992 ed il 1996

Una storia clinica di ALTE era presente nell’11% dei casi ed era associata ad un significativo aumento del rischio di SIDS:OR 2.76 (CI 95%;1.7-4.32)

(Carpenter R et al., The Lancet 2004)

Esiste una relazione tra Esiste una relazione tra ALTE & SIDS?ALTE & SIDS?

Incidenza: 0,5-10%o dei lattanti (!?)

Età di insorgenza: Leggermente inferiore rispetto alla SIDS

(1-3 settimane)

Orario dell’evento: Prevalentemente diurno (82% dei casi)

Aumento del rischio di SIDS:25% se l’episodio si è risolto solo dopo manovre rianimatorie

SIDS precedute da ALTE: ~10%

Kahn A, Clinical problems in Apparent Life-Threatening Events.In “SIDS: Istituzioni Cultura e Comunità”. G. Donzelli e R. Piumelli eds. Firenze 1995

Esiste una relazione tra ALTE e SIDS?Esiste una relazione tra ALTE e SIDS?**Dati del Collaborative Home monitoring Evaluation (CHIME)Dati del Collaborative Home monitoring Evaluation (CHIME)

Fattori di rischio in comune:

Fumo materno di sigaretta

Sesso maschile

Bassa età gestazionale

Peso alla nascita molto basso (VLBW)


Esiste una relazione tra ALTE e SIDS?Esiste una relazione tra ALTE e SIDS?**Dati del Collaborative Home Monitoring Evaluation (CHIME)Dati del Collaborative Home Monitoring Evaluation (CHIME)

Fattori di rischio divergenti:

Basso peso alla nascita (SIDS++++)

Tempo di comparsa (SIDS più tardiva)

Multiparità (SIDS++++)

Giovane età materna (SIDS++++)


Esiste una relazione tra ALTE & SIDS?Esiste una relazione tra ALTE & SIDS?

Studio condotto in Tirolo (1993-2001) (N°ALTE= 164)

Incidenza: 2.46 ‰, ALTE idiopatici (IALTE):73 (44.5%) Incidenza degli ALTE non influenzata dalla campagna di

riduzione del rischio Non fattori di rischio in comune a parte il fumo in

gravidanza Insorgenza più precoce rispetto alle SIDS Nessuna SIDS successiva nel gruppo degli ALTE

(Kohlendorfer-Kiechl U, Arch Dis Child-2004)

Modello eziopatogenetico del Modello eziopatogenetico del “triplice rischio”“triplice rischio”

Vulnerabilità biologica

Fattori di rischio epidemiologico

Fascia di età critica

SIDS (Kinney H-1994)

Modello eziopatogenetico del “triplice rischio”Modello eziopatogenetico del “triplice rischio”

Fascia di età critica:Massima incidenzatra il II ed il IV mese di vita

SIDS

Vulnerabilità biologica:Alterazioni troncoencefaliche

Fattori di rischio epidemiologico:Posizione prona nel sonnoFumo di sigarettaIpertermia

E’ ipotizzabile un modello eziopatogenetico del “triplice rischio” per E’ ipotizzabile un modello eziopatogenetico del “triplice rischio” per IALTE ?IALTE ?

Vulnerabilità biologica:•Ridotta risposta all’ipossia/ipercapnia•Apnee ostruttive•Instabilità del drive respiratorio•Esagerate risposte vagali•Predisposizione genetica (?)

Fattori di rischio epidemiologico:•Esposizione al fumo•Basso peso alla nascita•Infezioni

Fascia di età critica:Legg<SIDS

IALTE

““Apparent”Apparent” Vero ?

Falso ?

Finto ?

“historia”:indagine

Sincope:definizioneSincope:definizione

Transitoria perdita di coscienza

e del tono muscolare

(Willis J, Ped in Rev-2000)

Sincope/Classificazione eziologicaSincope/Classificazione eziologica

Cardiaca

Non cardiaca

Neurocardiogena

Contributo dei test diagnostici nei Contributo dei test diagnostici nei bambini con ALTEbambini con ALTE

~ 18% dei test sono risultati positivi

~ 6% dei test hanno contribuito alla diagnosi

(Brand DA, Pediatrics 2005)

Sincope nel neonato e nel lattante/Classificazione eziologica

Digestive problems

Centro Regionale SIDS/MissionCentro Regionale SIDS/Mission Rilevazione epidemiologica

Campagna di riduzione del rischio

Attività clinica

Monitoraggio e telemonitoraggio ospedaliero

e domiciliare

Counseling

Ricerca

Anamnesi

Esami di primo livello

Apparent Life-Threatenig Events- ALTE Linea guida diagnostico assistenziale

Coordinatore: Dr. Raffaele Piumelli (Firenze)Supervisore: Prof. Riccardo Longhi (Como)

Gruppo di Lavoro Multidisciplinare

1a Sottocommissione: Coordinatore: Prof. Giampaolo Donzelli (Firenze) Membri: Dr. Niccolò Nassi (Firenze) Dr. Elena Chiappini (Firenze) Dr. Francesco Lapi (Firenze) Dr. Alfredo Vannacci (Firenze) Dr. Paolo Becherucci (Firenze) Tematica: Definizione, epidemiologia ed eziopatogenesi 2a Sottocommissione: Coordinatore: Prof. Luigi Nespoli (Varese) Membri: Dr. Francesco Mari (Firenze) Dr. Luana Nosetti (Varese) Dr. Alessandro Rimini (Genova) Dr. Silvia Salvatore (Varese)

Tematica: Anamnesi, Esame obiettivo, Esami di primo approccio,Esami specifici.

3a Sottocommissione: Coordinatore: Dr. Renato Cutrera (Roma) Membri: Dr. Maria Giovanna Paglietti (Roma) Dr. Antonella Palmieri (Genova) Dr. Raffaele Pomo (Palermo) Dr. Antonio Vitale (Avellino) Tematica: Indicazioni al ricovero, complicanze, indicazioni al monitoraggio domiciliare, follow-up

4a Sottocommissione: Coordinatore: Prof. Cinzia Magnani (Parma)

Membri: Dr. Ada Macchiarini: Ass. Genitori Semi per la SIDS Onlus (Firenze) Prof. Francesco Nonnis-Marzano (Parma) Marinella Sgariboldi (Firenze) Tematica: Prevenzione, formazione e ricerca

Flusso nasale

SpO

2

Impedenza toracica

ECG

FC

Polso

STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO: STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO: FIRENZE, VARESE, PALERMO FIRENZE, VARESE, PALERMO

R.Piumelli, N.Nassi, E.Lombardi, L.Nespoli, N.Nosetti, R.Pomo, L.Mazza, G.DonzelliR.Piumelli, N.Nassi, E.Lombardi, L.Nespoli, N.Nosetti, R.Pomo, L.Mazza, G.Donzelli(10th SIDS Int. Conf.- Portsmouth 2008)

Anamnesi

Alterazioni a carico del SNA nei bambini Alterazioni a carico del SNA nei bambini con IALTEcon IALTE

I bambini con ALTE imputabili ad OSAS presentano: a) riduzione della risposta cardiaca al tilt-test,ipotensione posturale

(n-REM) b) alterazione della regolazione pressoria con incremento della soglia

di arousal (REM) (Harrington C, Am J Resp Critic Care Med-2002)

Ipertono Vagale (Lucet V, Biol Neonate-2000)

ALTE da causa nota: ALTE da causa nota: ripartizione per patologiaripartizione per patologia

28RGE 4BP 3P+RGE 3RGE+IVU 2RGE+IV 1RGE+L+OSA 1BP+DIA 1BCO 1DIA 1B 2L 3E 1CC 1E+RGE 2RDS 1SQTl 1AC 1OSA 1IpoM 1Bl 1Pt


Risultati:Risultati:

54% 46%

0 %

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ALTE IALTE

ALTE da causa nota vs ALTE idiopatici(n° 111)


raffaele piumelli centro regionale sids /aou-meyer · raffaele piumelli centro regionale sids...

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