Rafael Bengoa Co-Director Instituto de salud y Estrategia. Bilbao

“Retos y soluciones de la integración de cuidados”

Rafael Bengoa@rafabengoa

Co director SI-Health@SiHealth_

ALINEANDO EL RETO ,LA RESPUESTA Y LA POLITICA

Kingdon 2001.

ÁMBITO CLÍNICO-EL CUERPO VOCABULARIO LIMITADO

CUANDO ENTRA EN CRISIS !

FIEBRE , DOLOR … PUEDE SIGNIFICAR MUCHAS COSAS….

EL SISTEMA DE SALUD y SOCIAL, CUANDO ENTRA EN CRISIS ; VOCABULARIO MUY AMPLIO

- LISTAS DE ESPERA,

- INSATISFACCIÓN USUARIO,

- EVENTOS ADVERSOS, HUELGAS, …..

- FRAGMENTACIÓN CON LO SOCIAL

EN TODOS PAÍSES – MISMO VOCABULARIO .

Problema : MEJOR SISTEMA DE SALUD ???? PARA AGUDOS ! Y CRONICOS ; SOCIAL ????

Adapted from Don Berwick.2016

DEMOGRAFIA ; CRONICIDAD ; Y…….. LO SOCIAL

“ I fall frequently. Sometimes I have a fracture. They repair me but I wonder why there is no plan to

prevent me from falling again”

Primary Health Care

Specialists in PHC

Outpatientservices

Acute Hospital

Care

Long term hospital

careRehabilitati

onNursing Homes

Home Care

Primary Health Care & outpatient

Acute Care

Total Episode of Acute & Chronic Care

Post acute Care

SILOS

Ciencia Evidencia Cuidados Experiencia del paciente

Comunidades

PacientesProfesionales de la salud

Ideas mal gestionadas

Evidencia mal utilizadas

Experiencia mal capturada

Oportunidades Perdidas, Desperdicio y daño

Best Care at lower cost. NAP, 2018.

25 year health gap

DESIGUALDADES….

“ LA COMBINACIÓN TOXICA DE POLÍTICAS SOCIALES POBRES, UNA ECONOMÍA INJUSTA Y

UNA DEFICIENTE POLÍTICA”

Marriot 2010

EVITAR EN LA POLÍTICA ………….

25%

15%

10%

50%

Entorno Físico

Entornoeconómico y

social

Source: Canadian Institute for a Advanced Research

IMPACTO ESTIMADO DE LOS “SERVICIOS” SOBRE LA SALUD DE UNA POBLACIÓN

Genética

SNS

Francia Act Julio 2019

Strategy for Health and PHC Effective Health Care

TENDER HACIA UN MODELO DE SALUD POBLACIONAL

MAS RECURSOS&

TRANSFORMACIÓN

MAS RECURSOS&

NO TRANSFORMACIÓN

NO RECURSOS&

TRANSFORMACIÓN

NO RECURSOS &

NO TRANSFORMACIÓN

SI-HEALTH 2016

MÁS EN CASA Más en AP

MENOS en HOSPITALES

MÁS EN LA COMUNIDAD

MÁS PREVENCIÓN

TENDER HACIA UN MODELO DE SALUD POBLACIONAL

La gente disfrutará de 5 años más de vida sana e independiente para el año 2035 y se reducirá el gapentre los más ricos y más pobres

Health and Care

Homes Families &

Communities

Work, Learning &

Purpose

Finance & Economy

Healthy ageing challenge:META

"Arsenal de gestión"

• Historia clínica

• Receta electrónica

• Telemedicina, telecuidados, telemonitorización/Teletodo

• Estratificación poblacional

• Nuevos modelos de financiación

• Cuidados integrados

• Coordinación sociosanitaria

• Roles profesionales (enfermería)

• Promoción y prevención poblacional

• Empoderamiento de pacientes (autogestión)

• Participación del tercer sector y sociedad civil

• Innovación desde los profesionales

• Fomentar una mayor participación de los profesionales

Gestión de una población

GASTO ELEVADO

GASTO BAJO

POCAS NECESIDADES

MUCHAS NECESIDADES

SANOS DIAGNÓSTICADOS CON ENFERMEDAD CRÓNICA

NECESIDADES COMPLEJAS

• Reducir riesgo + promoción salud.

• Prestar cuidados urgentes cuando surjan.

• Intervenir proactivamente para reducir necesidades.

• Reducir necesidad de cuidados urgentes.

• Proveer un plan proactivo y personalizado.

• Prevenir que se alcancen crisis

• Reducir necesidades de cuidados urgentes.

Modelo de estratificación para 5000 personas que viven con demencia

49 días de cama4,8 días de UCI

4,7 visitas a Urgencias

17 días de cama0,6 días de UCI

3,6 visitas a Urgencias

4,6 días de cama0 días de UCI

1,8 visitas a Urgencias

0 días de cama0 días de UCI

0,4 días de Urgencias

O días de cama, de UCI y de visitas a Urgencias

1er Nivel (1%) 50 pacientesCuidado individualizado intensivo, Panel pequeño de AP, Planes de cuidados avanzados, Cuidados paliativos, Programas de Demencia de la UCLA, Estrategias de hospital.

2do y 3er Nivel (2-20%) 945 pacientesProgramas de Demencia de la UCLA, Planes de cuidados avanzados, Neurología, Consultas de psiquiatría cuando se necesiten.

4to y 5to Nivel (21-100%) 3.980 pacientesEducación a los cuidadores, Referencia y seguimiento y atención habitual.

Plan de Cuidados de la demenciaEstratificación del riesgo1er Nivel (1%) 50 pacientes-Muchos problemas de comportamiento, deterioro funcional grave, recursos mínimos, comorbilidades.-Admisiones frecuentes en urgencias y hospitalizaciones.

2do Nivel (2-5%) 199 pacientes-Frecuentes problemas de comportamiento, deterioro funcional, recursos mínimos, comorbilidades.-Admisiones múltiples en urgencias y hospitalizaciones.

3er Nivel (6-20%) 746 pacientes-Muchos tienen problemas de comportamiento y/o deterioro funcional grave, comorbilidades.

4to Nivel (21-60%) 1990 pacientes-Demencia leve.-Conseguir atención médica de rutina.

5to Nivel (61-100%) 1990 pacientes-Demencia leve.-Conseguir atención médicade rutina.

Utilización mínima total y anual por nivel de riesgoFuente: “How A Population-Based Approach Can Improve Dementia Care, " Health Affairs Blog, May 8, 2019. DOI: 10.1377/hblog20190506.543619

Public HealthSystem

Social System

Medical Care System

PROMOTION, PREVENTION DISEASE

DISEASEPROMOTION, PREVENTION

HOSPITAL PATIENTS

PRIMARY CARE

PATIENTS

PROTECTION OF VULNERABLE

PEOPLE

FACTORS OF PROTECTION

AND RESOURCES

Emergen nuevas organizaciones locales integradas

Estructuras fragmentadas

Sistemas integrados locales

PACIENTE

P. Arratibel / J. Mora

NO-SISTEMA SISTEMA

ORGANIZACIONES INDIVIDUALES NECESIDADES DE ZONA GEOGRAFICA (30-50.000)

PLANIFICACIÓN ANUAL PLANIFICACIÓN A MEDIO PLAZO

PLANIFICACIÓN POR CADA ORGANIZACIÓN PLAN COMPARTIDO ENTRE ORGANIZACIONES PRESTADORAS

PASAR DE GESTIONAR UN NO-SISTEMA A GESTIONAR UN SISTEMA ( LOCAL )

SISTEMA INTEGRADO DE SALUD LOCAL

• REQUIERE UNA RELACIÓN CRECIENTE ENTRE EL HOSPITAL, LA AP Y LO SOCIAL

• COMPARTEN RESPONSABILIDAD EN SALUD Y SOCIAL DE LA POBLACIÓN LOCAL

• REQUIERE UNA VISIÓN COMPARTIDA:• TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS.• COMPARTIR LA RESPONSABILIDAD Y LOS RESULTADOS.• RESPUESTA CONJUNTA.• COMPARTIR INFORMACIÓN ENTRE CENTROS Y PROFESIONALES.

CANTERBURY, NEW ZEALAND“ONE SYSTEM , ONE BUDGET”

• A SHARED VISIÓN.

• “ONE SYSTEM , ONE BUDGET”

• SUSTAINED INVESTMENT AND CAPACITY BUILDING

• DEVELOPMENT OF A COOPERATIVE STRUCTURE

• SHARED LEADERSHIP

Frimley Health NHS Trust ( England )

FRAGMENTATION INTEGRATED HEALTH SYSTEM

First time in 29 years = Demand on Hospital

Emergency Visits

Derivation from Primary Care

Cost

HOW?

• Improvements in access to Primary Care• More services in the community and at home• Changes in emergencies that allow treating more patients without entering• Primary Care Hotline with hospital specialist• They are bottom-up changes. Directors + Clinicians

BUURTZORG MODEL. NURSING

- Holanda

- Kent (TICC)-

Suffolk-

Londres-

Suecia

-Equipos de enfermería 12 profesionales.

-Se ocupan de 40-60 personas.

-Regla: deben estar en contacto 61% del tiempo.

-Hay 900 equipos en Holanda.

-Toma de decisiones descentralizada. Bottom up!

SALUD

-Resultados positivos

EFICIENCIA

Muchas barreras en el camino…..

• MIOPÍA/CORTO PLAZO

• INFORMACIÓN DEFICIENTE

• NO ALINEAMIENTO

• VELOCIDAD DE TOMA DE DECISIONES INCORRECTA

• CENTRARSE EN LAS INTERVENCIONES, NO EN EL CONTEXTO

• GROUP THINK

• FALTA DE VOLUNTAD POLÍTICA

CÓMO AVANZAR ? QUE CLASE DE LIDERAZGO EJERCER ?

SERÁ LA INNOVACIÓN LOCAL LO QUE IMPULSARÁ EL CAMBIO !

MACRO / MESO – CREAR CONDICIONES PARA ELLO A NIVEL MICRO

POLÍTICOS /GESTORES

SER EXIGENTES EN LOS RESULTADOS

SER FLEXIBLES EN LOS MEDIOS PARA ALCANZARLOS EN LO LOCAL

PRINCIPIO : UN LIDERAZGO PARTICIPATIVO

• Aceptar que NO existe un modelo único.

• Aceptar que muchas respuestas están en la red y no en el centro de la organización sanitaria.

• Crear estructuras de trabajo que promuevan y capaciten la participación de los profesionales.

• Lanzar procesos bottom up.

Descentralizar “Poder”

Más allá de la desconexión operativa !

GestiónPROFESSIONALES SALUD

- LA EVIDENCIA ES UN FACTOR CLAVE DE CAMBIO

- CAMBIOS COMPLEJOS SON EMERGENTES, NO DETERMINADOS

- QUE ES UN LARGO CAMINO DE EXPERIMENTACIÓN Y APRENDIZAJE

- QUE ES NECESARIO CREAR MÁS LIDERES DE SISTEMA

- NECESARIO DISPONER DE UNA UNIDAD DE APOYO PARA FACILITAR EL CAMBIO LOCAL

- BENCHMARKING ENTRE ORGANIZACIONES LOCALES Y REGIONS ACELERARÁ EL CAMBIO

ACEPTACIÓN CRECIENTE EN EL ÁMBITO POLICY QUE….

€16.34 Trillion (24.3%)

€12.71 Trillion (14.8%)

€4.2 Trillion (6.24%)

Silver Economy is the THIRD LARGEST economy

United States China Silver Economy

Source: The Silver Economy – FINAL REPORT: A study prepared for the European Commission DG Communications Networks, Content & Technology, by Techpolis & Oxford Economics, 2018