radiologiniŲ tyrimŲ reikŠmĖ diagnozuojant … · mas tyrimas diagnozuoti netipinius...

literatūros apžvalgos

207

Eglė JaniūnienėVilniaus universiteto Medicinos fakultetas M. K. Čiurlionio g. 21, Vilnius [email protected]

doi:10.15591/mtp.2016.032 teorija ir praktika 2016 - T. 22 (Nr. 3), 207–212 p.

RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ REIKŠMĖ DIAGNOZUOJANT PIELONEFRITĄ

IMPORTANCE OF RADIOLOGY IN THE DIAGNOSIS OF PYELONEPHRITIS

Eglė Janiūnienė1, Kipras Šydeikis1, Darius Kazakevičius2, Raminta Šydeikienė1,2, Laurynas Rimševičius1,3

1Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas2Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės Radiologijos skyrius3Vilniaus universiteto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinikos Nefrologijos centras

1Vilnius University, Faculty of Medicine2Vilnius Public University Hospital, Radiology Department3Vilnius University, Clinic of Gastroenterology, Nephrourology and Surgery, Center of Nephrology

SANTRAUKAReikšminiai žodžiai: inkstai, pielonefritas, vaizdiniai tyrimai.Pielonefritas – dažna ir pavojinga inkstų liga. Tai yra infekcinis intersticinio inkstų audinio, kanalėlių, dažnai ir taurelių bei geldelių uždegimas. Jei nėra aiškių predisponuojančių veiksnių (anomalijų, akmenų), pielonefritas vadinamas pirminiu, jei jų yra – antriniu. Pagal eigą skirstomas į ūminį ir lėtinį. Lėtiniu pielonefritu vadinamas ilgai (6 mėnesius ar ilgiau) trunkantis uždegimas, kai yra priežasčių (inkstų anomalijų, akmenų), dėl kurių uždegimas negali liautis. Visi ūminiai inkstų pažeidimai, kurie sutrikdo jų funkciją ir gali pasibaigti nefrektomija, turi būti kuo greičiau diagnozuoti ir pradėti gydyti. Tobulėjant diagnostikai ir gydymo metodams, padaugėjo inkstų išsaugojimo galimybių, dažniau pasirenkama konservatyvaus gydymo strategija, atsisakant chirurginių intervencijų – tai pagreitina visišką pasveikimą pacientų, kuriems pažeisti inkstai. Dėl to labai svarbu greitai ir tiksliai nustatyti inkstų pažeidimo laipsnį, pasitelkiant į pagalbą radiologinius tyrimus, kurie per pastaruosius dešimtmečius labai patobulėjo. Nagrinėjamoje užsienio autorių literatūroje pateikiama kone viena nuomonė, kad inkstų kompiuterinės tomografijos tyrimas yra optimalus tiksliausiai pielonefrito diagnostikai, nes paro-do galimas komplikacijas ir gretutines patologijas.Šiame straipsnyje apžvelgsime dažniausius radiologinius radinius sergant ūminiu ir lėtiniu pielonefritu, aptarsime vaizdinių tyrimų reikšmę. Aprašomos patologijos iliustruojamos pavyzdžiais iš Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės ir Vil-niaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų radiologinių vaizdų archyvų.

ABSTRACTKey words: kidneys, pyelonephritis, imaging.Pyelonephritis is a kidney disease, which is common and dangerous. It is an infectious inflammation of the kidney interstitial tissue, major and minor calyces, renal pelvis. There are two types of this disease, if there is no renal anomalies or calculus it is called primary pyelonephritis and if there are such alterations, it is called secondary. This disease is clasiffied into acute and chronic by its progress. Chronic pyelonephritis is the inflammation that can not ease because of renal anomalies or calculus and it lasts 6 months or longer. Every acute kidney injury, that damages its function and can be the reason of a nephrectomy, should be diagnosed and treated as fast as possible. Nowdays, there are much more possibilities to heal the kidney disease because of the increase in diagnostics and methods of treatment. Also the conservative treatment is selected more often, doctors refuses surgeries and it accelerates recover from renal diseases. For this reason, it is very important to identify the degree of kidney damage using radiography, which has been improved a lot in the past decades. In foreign literature most authors provide almost the same opinion, that computed thomography is the most accurate test to diagnose the pyelonephritis, because it shows possible complications and related disorders. In this article, we will review most common radiological findings on acute and chronic pyelonephritis and discuss the impor-tance of visual surveys. Pathologies, discussed in this review, are illustrated with cases from the imaging archives of Republican Vilnius University Hospital and Vilnius University Hospital Santariskiu clinics.

http://dx.doi.org/10.15591/mtp.2016.032


208 teorija ir praktika 2016 – T. 22 (Nr. 3)

ĮVADASPielonefritas – dažna ir pavojinga inkstų liga. Tai yra

infekcinis intersticinio inkstų audinio, kanalėlių, dažnai ir taurelių bei geldelių uždegimas [1]. Pirmieji šios ligos ap-rašymai siekia Senovės Egiptą, kur pabrėžiamas šios ligos pavojingumas dėl tikimybės sukelti sepsį, inkstų abscesą ar inkstų parenchimos destrukciją [2]. Jei nėra aiškių predis-ponuojančių veiksnių (anomalijų, akmenų), pielonefritas vadinamas pirminiu, jei jų yra – antriniu. Pagal eigą skirs-tomas į ūminį ir lėtinį. Lėtiniu pielonefritu vadinamas ilgai (6 mėnesius ar ilgiau) trunkantis uždegimas, kai yra priežas-čių (inkstų anomalijų, akmenų), dėl kurių uždegimas nega-li liautis. Visi ūminiai inkstų pažeidimai, kurie sutrikdo jų funkciją ir gali pasibaigti nefrektomija, turi būti kuo grei-čiau diagnozuoti ir pradėti gydyti.

Tobulėjant diagnostikai ir gydymo metodams, pa-daugėjo inkstų išsaugojimo galimybių, dažniau pasiren-kama konservatyvaus gydymo strategija, atsisakant chirur-ginių intervencijų – tai pagreitina visišką pasveikimą paci-entų, kuriems pažeisti inkstai. Dėl to labai svarbu greitai ir tiksliai nustatyti inkstų pažeidimo laipsnį, pasitelkiant į pagalbą radiologinius tyrimus, kurie per pastaruosius de-

šimtmečius labai patobulėjo. Šiame straipsnyje apžvelgsime dažniausius radiologinius radinius sergant ūminiu ir lėtiniu pielonefritu, aptarsime vaizdinių tyrimų reikšmę. Aprašo-mos patologijos iliustruojamos pavyzdžiais iš Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės ir Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų radiologinių vaizdų archyvų.

INKSTŲ ANATOMIJA IR FIZIOLOGIJAInkstas – porinis parenchiminis pupelės formos orga-

nas. Kairysis inkstas yra šiek tiek ilgesnis ir siauresnis, de-šinysis – apie 1,5–2 cm žemiau kairiojo: tai priklauso nuo dešiniosios kepenų skilties padėties. Suaugusio žmogaus inkstas sveria apie 120–150 g, yra apie 10 cm ilgio, 5 cm pločio ir 3–4 cm storio. Inkstai yra juosmens srityje, už pa-sieninės pilvaplėvės (ekstraperitoniškai). Viršutiniai inkstų galai dažniausiai yra ties 11–12 krūtinės slanksteliais, o apatiniai – per 3–5 cm nesiekia skersinės linijos, nuleistos tarp klubakaulių skiauterių. Inkstų padėtis 2–3 cm kinta kvėpuojant ar keičiant kūno padėtį.

Inkstai valo kraują pašalindami kenksmingas medžiagas ir skysčių perteklių iš organizmo, išskiria hormonus, ku-rie padeda palaikyti normalų kraujo spaudimą, dalyvauja

1 pav. Inkstai be patologinių radinių, kompiuterinės tomografijos tyrimas (dešinėje – su intraveniniu kontrastavimu)

2 pav. Dešinysis ir kairysis inkstai be patologinių radinių; ultragarsinis tyrimas



raudonųjų kraujo ląstelių gamyboje. Taip inkstai užtikrina vidinę organizmo pusiausvyrą [3].

PIELONEFRITASEpidemiologijaMoterys pielonefritu serga 6 kartus dažniau nei vyrai,

nes jų trumpesnė šlaplė – bakterijos lengviau pasiekia inks-tus, taip pat šlaplė atsiveria netoli analinės angos – didesnė tikimybė į ją patekti infekcijai. Nėštumo metu dėl pakitusios hormonų pusiausvyros dažniau susergama pielonefritu [4].

Etiologija, patogenezėApie 80 proc. infekcijos patenka ascendentiniu urin-

ogeniniu, apie 20 proc. – hematogeniniu būdu. Pradinei ūminio pielonefrito stadijai būdingas serozinis uždegimas, kuris gali tapti pūlingas. Procesas dažniausiai vienpusis, abipusis pažeidimas iš pradžių būna retai. Pažeistas inkstas padidėja dėl intersticinio paburkimo, su įtempta kapsule, gali pailgėti 1,5 cm ar daugiau, palyginti su nepažeistu [1]. Apie 80 proc. atvejų sukėlėjas yra Escherichia coli, kuri į ink-stus patenka ascendentiniu būdu iš perinealinės ar analinės srities [4, 5, 6].

Ūminio pielonefrito išsivystymą skatinantys veiksniai: bet kokios priežasties viršutinių šlapimo takų obstrukci-ja, hidronefrozė, sukelta akmenligės, kolonizacija šlapalą skaidančiais mikroorganizmais (dėl akmenų susidarymą predisponuojančių savybių), įgimtos anomalijos, cukrin-is diabetas, imunosupresija, neuropatinė šlapimo pūslė, šlapimtakio stentas [4, 5].

KlinikaBūdinga staigi pradžia ir simptomų triada: tempe-

ratūra, kuri dažnai didesnė kaip 38,5 °C, šaltkrėtis, šono skausmas. Kartu gali būti dizurija, difuzinis pilvo skausmas,

pykinimas, vėmimas, viduriavimas, mialgija, tachikardija, tachipnėja ir galvos skausmas. Šie papildomi simptomai ap-sunkina greitą pielonefrito diagnozavimą, išplėsdami dife-rencinę diagnostiką [1, 4, 5, 6].

DIAGNOSTIKADiagnozuojama remiantis anamneze, klinikiniais, labo-

ratoriniais ir instrumentiniais tyrimais. Būdingas teigiamas inksto sutrenkimas (Džordano simptomas), pažeisto inksto palpacija skausminga, raumenys įtempti, ypač kampe tarp šonkaulių ir stuburo. Šlapime nustatoma nedidelė protein-urija, piurija, leukocitiniai cilindrai, hematurija. Tačiau kartais šlapimas nerodo jokių pokyčių, pasėlis neigiamas. Kraujyje pastebima leukocitozė, padidėjęs ENG [1, 4, 5]. Rutininiai radiologiniai tyrimai, esant nekomplikuotai pielonefrito eigai, suaugusiems pacientams diagnozei nusta-tyti ir paskirti gydymą nėra būtini, tačiau vertingi sunk-esnės ligos atvejais [7].

VAIZDINIAI TYRIMAILigoniui su stipriu šono skausmu ir aukšta temperatūra

pirmo pasirinkimo vaizdinis tyrimo metodas yra ultragar-sinis tyrimas (UG) [1, 7]. Jeigu šio tyrimo duomenų nepa-kanka, galima atlikti ekskrecines urogramas. Jos pateikia papildomų duomenų apie anatomines inkstų taurelių, geldelių ir šlapimtakių detales, tačiau ekskrecinė urografija nėra rutininis tyrimo metodas kiekvienam ligoniui, kuri-am yra inkstų ar šlapimo takų patologija. Kompiuterinė tomografija (KT) ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT) yra tiksliausi metodai identifikuojant infekcinį ink-stų parenchimos procesą. Jie atskleidžia inkstų mikroabsce-sus, infekcijos išplitimą į perinefrinius organus. Šiais tyri-mais galima aptikti darinius, kurių skersmuo mažesnis kaip 2 cm [1].

3 pav. Dešinio inksto infiltrato požymiai, pastebima hipodensinė zona; kompiuterinės tomografijos tyrimas



Intraveninė urografija (IVU) anksčiau buvo pirmo pa-sirinkimo tyrimas pacientams su inkstų infekcija, tačiau jos vaidmuo sumažėjo ir dabar užima tik nereikšmingą dalį tarp ūminio pielonefrito diagnostikos metodų. Pagrindi-nis principas būdavo ne diagnozuoti pielonefritą, o ieškoti jį sukėlusios anomalijos. Buvo įrodyta, kad rutininė IVU nekeičia klinikinės priežiūros 90 proc. pacientų su ūminiu pielonefritu [8].

Yra beveik universalus susitarimas, kad KT yra tinka-mas tyrimas diagnozuoti netipinius pielonefritus, kartu nustatyti komplikacijas. Tai plačiai prieinamas ir jautrus metodas diagnozuojant ūminį pielonefritą, kartu įvertina-mos galimos gretutinės patologijos. Šio tyrimo metu stebi-mos hiperdensinės ar hipodensinės zonos, nusidriekiančios nuo inkstų spenelių iki žievės, išilgai ekskrecinių kanalėlių krypčiai [9, 10]. Paveikta žievės periferija – naudingas požymis norint atskirti pielonefritą nuo inksto infarkto („ratlankio“ ženklas). Pastebimas perinefrinis skystis, ink-stų asimetrija. Nenaudojant kontrastinės medžiagos, inkstai dažnai atrodo normalūs [11].

UG turi nemažai privalumų: lengvai prieinamas, be joni-zuojančios spinduliuotės, gana pigus, nereikalinga kontras-tinė medžiaga. Tačiau UG gali praleisti nesunkius ar vidutin-io sunkumo pažeidimus, dažnai nepakankamai įvertinamas inkstų pažeidimas ar perinefrinės komplikacijos, teigiami radiniai nustatomi tik apie 25 proc. atvejų. Spalvos ir galios dopleris turėtų būti naudojamas siekiant pagerinti UG jau-trumą diagnozuojant ūminį pielonefritą [7, 8]. Normalus inkstų ultragarsinis vaizdas: palyginus su inksto žieve – pira-midės hipoechogeninės, inksto žievė hipoechogeninė ar izo-echogeninė kepenų parenchimai, sinusas hiperechogeninis, geldelė hiperechogeninė, palyginti su inkstų vartų riebalais.

Rathaus studijavo ūminiu pielonefritu sergančiųjų UG tyrimus ir nustatė tokius radinius: židininis pažeidi-mas inkste (pleišto ar nereguliarios masės formos), perine-frinis skystis, inksto (rečiau inkstų) padidėjimas (>15 cm,

pažeistas inkstas > 1,5 cm ilgesnis), sustorėjęs, edemiškas žievinis sluoksnis, sustorėjusios geldelės sienelės, bloga kortikomeduliarinio sluoksnio diferenciacija, kolektorinės sistemos dilatacija (be obstrukcinių priežasčių), nesimato inksto vartų riebalų. Židininis pažeidimas buvo dažniausiai pasitaikantis radinys, kuriame dopleris rodė avaskuliarią ar hipovaskuliarią zoną – dėl susiaurėjusių suspaustų mažų ir didelių venų, uždegiminiai infiltracijai apimant inksto in-tersticiumą [6, 11].

MRT tyrimas puikiai tinka pacientams, kuriems kon-traindikuotinas kontrastinių medžiagų naudojimas, taip pat šis tyrimas be jonizuojančios spinduliuotės. MRT dėka vaizduojamas puikus erdvinis struktūrų išsidėstymas su funkcijos ir drenažo vertinimo galimybe. Tačiau MRT nėra lengvai prieinamas visose gydymo įstaigose, būdinga ilgesnė tyrimo trukmė. Šis tyrimas padeda diferencijuoti ūminį pi-elonefritą nuo inkstų randų ar displazijos, taip pat nustatyti ir detalizuoti įvairias anomalijas. Naudojant difuzijos seką, pielonefritą galima diferencijuoti nuo hidronefrozės, kas ypač naudinga nėščioms antrą ar trečią mėnesį [8]. MRT rodo pleišto formos pakitusio signalo židinius: T1 sekoje ži-diniai hipointensiniai, palyginti su įprasta inkstų parenchi-ma, T2 – hiperintensiniai. Pastebimas perinefrinis skystis, inkstų asimetrija [6, 11].

Lėtinio pielonefrito metu vaizdinių tyrimų pagalba matomi tokie radiniai: surandėjęs inkstas, inksto atrofija, suplonėjęs žievinis sluoksnis, likusio normalaus audinio kompensacinė hipertrofija, imituojanti masės sankaupą, suplonėjusios pertvaros ir išsiplėtusi inkstų taurelių sistema, bendra abiejų inkstų asimetrija [6, 12].

Lyginant KT su UG pagrindinis diagnostinis pranašu-mas yra tai, kad nustatomos parenchiminės anomalijos pa-cientams su pielonefritu, kurios įprastai būtų nepastebėtos [7, 8]. KT laikomas kur kas pranašesniu tyrimu diagnozuo-jant ūminį pielonefritą, palyginti su intravenine pielografija ar doplerio UG.

4 pav. Hipoechogeniška zona – kairėje; padidėjęs inkstas, pastorėjusi parenchima – dešinėje; ultragarsinis tyrimas



Yoo su bendraautoriais atliko tyrimą ir įvertino trijų diagnostinių metodų jautrumą (UG, KT ir inkstų scinti-grafija). Nustatė, kad UG tyrimas, palyginti su kitais dviem tyrimais, yra mažiausiai jautrus diagnozuojant ūminį pi-elonefritą. KT ir scintigrafija parodė panašų jautrumą ir laikytini patikimesniais diagnostiniais tyrimais. Tačiau

5 pav. Kairysis inkstas padidėjęs su aplink pastebima skysčio sankaupa, viršutiniame poliuje hiperintensinė, neaiškių ribų zona; MRT T2 vaizdai

scintigrafija negali atskirti ūminio pažeidimo nuo esančių randinių pakitimų, teigiami radiniai nebūtinai rodo ūmi-nį pielonefritą, galutinę diagnozę galima nustatyti tik po 6 mėnesių stebėjimo. Jie padarė išvadą, kad šiuo metu KT yra tinkamiausias tyrimas kasdienėje klinikinėje praktikoje diagnozuojant ūminį pielonefritą [13].

1 lentelė. Dažniausiai pastebimi pokyčiai sergant pielonefritu

Tyrimo metodas UG KT MRT

Pagrindiniai radiniai

Židininis pažeidimas

Perinefrinis skystis

Sustorėjęs, edemiškas žievinis sluoksnis

Padidėjęs inkstas

Avaskuliari/hipovaskuliari zona

Hiperdensinės arba hipoden-sinės zonos, nusidriekiančios nuo inkstų spenelių iki žievės


Padidėjęs inkstas

Pleišto formos pakitusio signalo židiniai: T1 sekoje hipointensiniai, palyginti su įprasta inkstų parenchima, T2 – hiperintensiniai


Padidėjęs inkstas

6 pav. Išplėsta dešiniojo inksto kolektorinė sistema, nesidiferencijuoja įprasta inksto struktūra – pionefrozės vaizdas. Kairėje – ultragarsinis, dešinėje – kompiuterinės tomografijos tyrimas



PIELONEFRITO KOMPLIKACIJOS• Pasikartojančios šlapimo takų infekcijos. Moterims

retai nustatomi anatominiai ar funkciniai veiksniai, nulemiantys infekcijos pasikartojimą. Vyrams tai dažniausiai lėtinis bakterinis prostatitas.

• Urosepsis. Tai ūmi gyvybei pavojinga pielonefrito komplikacija. Sepsis dažnesnis vyresnio amžiaus žmonėms, taip pat sergantiems diabetu, esant imu-nodeficitui.

• Inksto ar prieinkstinis pūlinys, su inksto nekroze ir dujų susikaupimu parenchimoje, pionefrozė. Šią komplikaciją galima įtarti, jei 3–5 dienas gydyto ligonio būklė negerėja. Dažnesnis esant įgimtoms šlapimo takų patologijoms.

• Inkstų funkcijos nepakankamumas. Esant sun-kiam ūminiam pielonefritui, gali pablogėti inkstų funkcija, net išsivystyti ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas. Tada padidėja arterinis kraujo spaudimas, atsiranda patinimų, sumažėja šlapimo kiekis. Daug metų kartojantis pielonefritui, išsivys-to lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, ligo-niui gali būti reikalingas gydymas dializėmis [14, 15, 16].

APIBENDRINIMASVisi ūminiai inkstų pažeidimai, dėl kurių sutrinka jų

funkcija ir gali atsirasti nefrektomija, turi būti kuo greičiau diagnozuoti ir pradėti gydyti. Tobulėjant diagnostikai ir gydymo metodams, padaugėjo inkstų išsaugojimo gali-mybių, dažniau pasirenkama konservatyvaus gydymo stra-tegija, atsisakant chirurginių intervencijų – tai pagreitina visišką pasveikimą pacientų, kuriems pažeisti inkstai. Dėl to labai svarbu greitai ir tiksliai nustatyti inkstų pažeidimo laipsnį, pasitelkiant į pagalbą radiologinius tyrimus, kurie per pastaruosius dešimtmečius labai patobulėjo. Nagrinė-jamoje užsienio autorių literatūroje pateikiama kone viena nuomonė, kad KT tyrimas yra optimalus tiksliausiai pielo-nefrito diagnostikai kasdienėje praktikoje, nes parodo gali-mas komplikacijas ir gretutines patologijas.

LITERATŪRA1. Miglinas M, Juknevičius I, Laurinavičius A, Razukas V, Žekonis

M. Inkstų ligos. Vaistų žinios, 2003, 439–448.2. Piccoli BG, Consiglio V, Deagostini MC, Serra M, Biolcati M,

at al. The clinical and imaging presentation of acute “non com-plicated” pyelonephritis. A new profile for an ancient disease. BMC Nephrology, 2011; 12(68): 1–10.

3. Čėsnys G, Tutkuvienė J, Barkus A, Gedrimas VL, Jankauskas R, kt. Žmogaus anatomija. I tomas. Vilniaus universiteto leidykla, 2008, 459–473.

4. Bethel J. Acute pyelonephritis: risk factors, diagnosis and treat-ment. Royal College of Nursing Publishing, 2012; 51–56.

5. Bullock N, Doble A, Turner W, Cuckow P. Urologijos vadovas. Vaistų žinios, 2008, 30–32.

6. Rathaus V, Werner M. Acute Focal Nephritis: Its True Sono-graphic Face. The Israel Medical Association Journal, 2007; 729–731.

7. Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Pyelonephritis: radiologic – pathologic review. Radiographics, 2008; 28(1): 255–277.

8. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria – Acute pyelonephritis, 2012.

9. Das JC, Ahmad Z, Sharma S, Cupta KA. Multimodality ima-ging of renal inflammatory lesions. World Journal of Radiology, 2014; 865–873.

10. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Optimizing detecta-bility of renal pathology with MDCT: protocols, pearls, and pitfalls. American Journal of Roentgenology, 2010; 194(4): 1001–1012.

11. Czarniecki M, Gaillard F. Acute Pyelonephritis. Radiology Re-ference Article, 2010; http://radiopaedia.org/articles/acute-pye-lonephritis-1.

12. Morgan MA, Weerakkody Y. Chronic pyelonephritis. Radiolo-gy Reference Article, 2015; http://radiopaedia.org/articles/chro-nic-pyelonephritis.

13. Yoo MJ, Koh SJ, Han HC, Lee LS, Ha SU, et al. Diagnosing Acute Pyelonephritis with CT, 99m Tc-DMSA SPECT, and Doppler Ultrasound: A Comparative Study. Korean Journal of Urology, 2010; 260–265.

14. Lal A, Singhal M. Acute pyelonephritis complicated with renal abscesses. Indian Journal of Nephrology, 2007; 17(2): 87–88.

15. Fontanilla T, Minaya J, Cortes C, Hernando CG, Aranguena RP, Arriaga J, et al. Acute complicated pyelonephritis: contrast – enhanced ultrasound. Abdominal Imaging, 2011; 37(4): 639–646.

16. Mazzulli T. Diagnosis and management of simple and compli-cated urinary tract infections (UTIs). The Canadian Journal of Urology, 2012; 19(1): 42–48.

Gautas 2016 m. rugpjūčio 22 d., aprobuotas 2016 m. rugsėjo 5 d.Submitted August 22, 2016, accepted September 5, 2016 m.

radiologiniŲ tyrimŲ reikŠmĖ diagnozuojant … · mas tyrimas diagnozuoti netipinius...

Documents