radiologia toracica nell’adulto -...
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RADIOLOGIA TORACICA NELL’ADULTO
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Tecniche fondamentali:
•Rx•TAC
Tecniche accessorie:
•Ecotomografia•RM•Scintigrafia•Angiografia•Scopia Rx
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Rx torace:Paziente in posizione eretta in inspirazione
Tubo radiogeno è posto a distanza di almeno 1,8 m dalla pellicola
Il torace deve essere posto a contatto con la cassetta radiografica
Proiezioni DV e LL (lato sinistro appoggiato a cassetta)
Paziente al letto proiezione VD (distanza più breve della DV)
Criteri di esposizione corretti
Proiezioni addizionali:•Obliqua•Lordotica•Hessèn•Espirazione: air trapping, pnx, mobilità diaframmatica
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DV
LL
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ANATOMIA RADIOLOGICA
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LE INDAGINI RADIOLOGICHE
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TAC
•Con o senza m.d.c.•Tecnica convenzionale•HRCT•Spirale•TC-angiography•TC dinamica
Diversi valori di finestra
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LE INDAGINI RADIOLOGICHE
Tomografia Computerizzata - TC
Finestra da Mediastino Finestra da Parenchima
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Indicazioni:•Adenopatie, neoplasie, staging del c.b.,linfomi,metastasi, masse mediastiniche.•tumori toracici scheletrici, traumi.•Patologia aortica.•Biopsia NAB e FBS.•Migliore caratterizzazione di lesioni già visibili sul Rx.
•Patologie sospette anche se Rx negativo.•Patologie pleura e parete toracica.•Patologie vie aeree, bronchiettasie, bronchioliti.•Embolia polmonare.
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RM
•Grande varietà di tecniche per lo studio dei tessuti molli, flusso ematico,•Capacità di imaging multiplanare diretto•ECG e respiratory gating•Nelle sequenze SE il sangue che circola velocemente è sempre nero
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•Radioscopia: organi in movimento•Ecografia•Scintigrafia•Broncografia•Angiopneumografia: EPA, FAV•Aortografia, AA bronchiali in caso di emottisi ( bronchiettasie, TBC, mucoviscidosi) , AA sistemiche ipertrofiche, tortuose, sanguinamenti
Embolizzazione
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Aspetti Rx normali e anormali:
Presenza lesioni, sede, localizzazione 3D, segni associati,….TAC, clinica
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•Segno della silhouette:Due strutture della stessa densità, poste a direttocontatto, non possono essere differenziate radiograficamente. Tale fenomeno, che consiste nella scomparsa della normale silhouette(contorno, profilo) radiografica è definito segno della silhouette.
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Segno del broncogramma aereo• Rx torace normale: aria visibile in trachea e
bronchi principali (perché circondati dai tessuti molli del mediastino)
•Nel parenchima polmonare i bronchi non sono visibili perché circondati da aria
•Polmone interessato da processi di addensamento parenchimale con bronchi pervi, il contrasto con il
parenchima più opaco consente di visualizzare l’aria contenuta nei bronchi (segno del broncogramma
aereo)
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BRONCOGRAMMA AEREO
FOCOLAIO
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APPARATO RESPIRATORIO:
Semeiotica elementare delle alterazioni della trasparenza polmonare
1. Atelettasia
2. Consolidazione o addensamento
3. Opacità nodulari
4. Opacità massive
5. Opacità nodulari/massive associate a iperdiafania
6. Opacità di tipo interstiziale
7. Opacità di tipo pleurico o della parete toracica
8. Iperdiafanie
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APPARATO RESPIRATORIOMALATTIE E LORO ACCERTAMENTO
- Patologia infettiva specifica e aspecifica
- Neoplasie benigne e maligne
- Malattie della vascolarizzazione polmonare
- Patologia polmonare cronica
- Collagenopatie
- Malattie da inalazione
- Patologia da immunocomplessi
- Malattie delle vie aeree
- Malattie della pleura
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ATELETTASIA
DEFINIZIONE: riduzione di volume polmonare; non implica necessariamente aumento di densità.
• Ostruttiva o da riassorbimento (completa, incompleta)• Adesiva (m. ialine, ARDS, post-radioterapia)• Cicatriziale (TBC, fibrosi diffusa)• Passiva o compressiva (PNX, versamenti massivi)• Gravitazionale• Piatta o Rotonda
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Cause di atelettasia da ostruzione bronchiale prossimale:
• ca br• altre neoplasie• TBC• tappi mucosi, coaguli• corpi estranei• compressione da masse, adenopatie etc.
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SEGNI DI ATELETTASIA DA RIASSORBIMENTO
•Dislocazione delle scissure
•Risalita dell’emidiaframma omolaterale
•Deviazione omolaterale del mediastino
•Iperinsufflazione compensatoria del polmone residuo omolaterale e/o del polmone controlaterale
•Dislocazione degli ili: il sin di solito più in alto del dx
• Avvicinamento coste
•Assenza del broncogramma aereo
Aria del parenchima è riassorbita dai capillari
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Atelettasia Ostruttiva massiva
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ApparatoRespiratorio
FLOGOSI ACUTA
FLOGOSI CRONICA
TOSSE
EMOFTOE
DISPNEA ACUTA
DISPNEA PROGRESSIVA
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ApparatoRespiratorio
FLOGOSI ACUTA
FLOGOSI CRONICA
TOSSE
EMOFTOE
DISPNEA ACUTA
DISPNEA PROGRESSIVA
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Quadro clinico diflogosi acuta:
• febbre• tosse• espettorato
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Le lesioni flogistiche possono colpire (singolarmente o congiuntamente):
• le vie aeree di conduzione(= bronchiti acute)
• gli spazi aerei distali(=polmoniti alveolari o polmoniti)
• l’interstizio(=polmoniti interstiziali)
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• VIE AEREE DI CONDUZIONE(= tracheo-bronchiti acute)
SPAZI AEREI DISTALI (=polmoniti alveolari o polmoniti)
INTERSTIZIO (=polmoniti interstiziali)
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VIE AEREE DI CONDUZIONE (= tracheo-bronchiti acute)
SPAZI AEREI DISTALI(=polmoniti alveolari o polmoniti)
INTERSTIZIO (=polmoniti interstiziali)
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Polmonite lobare
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L’evidenza del fatto che nelle polmoniti (caratterizzate sotto il
profilo anatomo-patologico da un danno alveolare puro) i bronchi sono indenni,
si ha da un segno radiologico tipico: il “broncogramma aereo”
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Sempre il substrato anatomo-patologico condiziona le differenze tra
polmoniti (caratterizzate appunto sotto il profilo anatomo-patologico
da un danno alveolare puro) e broncopolmoniti (nelle quali sono
alterati insieme alveoli e bronchi)
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VIE AEREE DI CONDUZIONE (= bronchiti acute)
SPAZI AEREI DISTALI (=polmoniti alveolari o polmoniti)
INTERSTIZIO(=polmoniti interstiziali)
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Si riconoscono in base all’eziologia:
• polmoniti batteriche• polmoniti virali • polmoniti da forme
intermedie (Mycoplasma)• flogosi da miceti
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Schema a torte polmoniti in
bambino e adulto
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Oltre all’età, anche il grado di immunocompetenza influenza in modo significativo le
probabilità di infezione in rapporto ai diversi ceppi patogeni.
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Schema a torte polmoniti in
immunodepresso
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• POLMONITI BATTERICHE
• POLMONITI VIRALI
• POLM. DA FORME INTERMEDIE (MYCOPLASMA)
• FLOGOSI DA MICETI
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POLMONITI BATTERICHE• da pneumococco• da stafilococco aureo• da germi Gram negativi:
• Pseudomonas• Klebsiella• Legionella
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POLMONITI BATTERICHE• da pneumococco• da stafilococco aureo• da germi Gram negativi:
• Pseudomonas• Klebsiella• Legionella
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POLMONITI BATTERICHE• da pneumococco• da stafilococco aureo• da germi Gram negativi:
• Pseudomonas• Klebsiella• Legionella
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POLMONITI BATTERICHE• da pneumococco• da stafilococco aureo• da germi Gram negativi:
• Pseudomonas• Klebsiella• Legionella
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Polmonite da Klebsiella
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• POLMONITI BATTERICHE
• POLMONITI VIRALI
• POLM. DA FORME INTERMEDIE (MYCOPLASMA)
• FLOGOSI DA MICETI
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POLMONITI VIRALI• da Mixovirus (o DNA virus):
• da Herpes virus (o RNA virus):• virus varicella-zoster
• virus influenzale• virus parainfluenzale• virus sinciziale• virus morbillo
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POLMONITI VIRALI
Caratteri anatomo-patologici(e quindi radiologici) prevalenti nelle virosi:
• IMPEGNO INTERSTIZIALE
• ADENOPATIA ILARE
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Polmonite virale (frontale)
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• POLMONITI BATTERICHE
• POLMONITI VIRALI
• POLM. DA FORME INTERMEDIE (MYCOPLASMA)
• FLOGOSI DA MICETI
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il Mycoplasma determina quadri anatomo-patologici
intermedi nelle sue manifestazioni polmonari.
Nelle polmoniti da Mycoplasma abitualmente è riconoscibile una componente interstiziale più o meno marcata associata ad una
componente alveolare.
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• POLMONITI BATTERICHE
• POLMONITI VIRALI
• POLM. DA FORME INTERMEDIE (MYCOPLASMA)
• FLOGOSI DA MICETI
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PATOLOGIE DA MICETI Actinomicosi Aspergillosi
• allergica• Invasiva o semi-
invasiva• intracavitaria
Istoplasmosi Criptococcosi Candidosi
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Aspergillosi
• Allergica
Invasiva
• Intracavitaria
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ASCESSO POLMONARE• Alcune forme pneumonitiche con necrosi tissutale• P. da stafilococco e Gram negativi• Nucleo centrale omogeneo, contorni sfumati• Ascesso si apre in bronchi: cavità centrale, livello
liquido• Pareti interne regolari o mammellonate• DD: cancro-ascesso
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ASCESSO POLMONARE
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Importanza della radiografia
•Presenza di lesioni; fattori predisponenti compatibilecon infezione ( BPCO…. )
•Follow-up ( Rx 10-15 giorni dopo la fine della terapia, ma la regressione Rx può essere più lenta)
•Guida per FBS•Diagnosi differenziale ( es edema polmonare da scompenso VSn )
•Eventuali complicanze
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Problema delle unresolving pneumonitis:(opacità alveolari singole o multiple, subacute o croniche)
•Terapia sbagliata, focolaio a lenta risoluzione•Germi strani, TBC, micobatteri, micosi•Immunodepressione (es. PCP in AIDS)•Infezioni da patogeni multipli•Patologie sovrapposte•Non è infezione CEP, BOOP, BAC, linfoma
sarcoidosi, PLE, Wegener, infarto da EPA,metastasi, contusione, edema alv. localizzato(in insufficienza mitralica acuta), radioterapia,emorragia alveolare…..
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PolmoniteTosse, espettorazione , febbre, dolore toracico,dispnea, reperti obiettivi di vers. pleurico.
Condizioni predisponenti•Precedenti virosi•Fumo•BPCO•Alcolismo•Coma, disfagia, aspirazione•Ricovero, istituzionalizzazione•Chirurgia, trauma•Scompenso cardiaco•Immunodepressione•Mucoviscidosi……
Per verificare la presenza,il numero, la sede di focolaie la presenza di vers. pleurico.•Quadro Rx compatibile coninfezione.
•Follow-up.•Complicanze: empiema, FBP,
ascesso, pnx,disseminazione,ARDS, emboliasettica, atelett.
Rx:
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TAC •Per complicanze sospette ma non evidenti sul Rx.•Diagnosi precoce di infezione in PID.•Diagnosi etiologica (talvolta e in PID) – PCP, IPA….•Incompleta regressione (escludere ca broncogeno) o D.D. (infarto…..)•Guida FBS
NB La semplice presenza di opacità in pazienti con febbrenon indica con sicurezza la polmonite (cb, atelett.,infarto, edema polm. atipico)
Di rado infezioni polmonari (nel PID) con Rx neg.( es. PCP o CMV iniziali oppure TBC in AIDS…..)
•Nel follow-up dei soggetti non PID, non è necessario eseguire molti controlli Rx. La guarigione Rx può essere più lenta di quella clinica.Nel PID invece utili controlli ravvicinati ed eventuale HRCT.
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Provenienza , allevamento
LESIONE CISTICA a crescita espansiva
L’anamnesi è fondamentale
Localizzazioni in ordine di frequenza:•Fegato•Polmone•Osso•Rene•Cervello•Cuore
CISTI DA ECHINOCOCCO
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Lesione cistica contenente liquido Dimensioni fino a 10 cmLesioni uniche o multiple , bilaterali nel 20 %Contorni nettiEffetto massaCisti figlieLa forma dell’opacità si modifica con atti respiratoriFenomeni di cavitazione con vomica o rottura nella pleuraSegno di scollamento membrana: aria tra pericistio e membrana cisticaSegno del galleggiamento (segno della ninfea): cisti si apre in bronco e la membrana galleggia sul liquido residuo.Calcificazioni parietaliAscessualizzazione
CISTI DA ECHINOCOCCO
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Rare calcificazioniGalleggiamento delle membraneSovrainfezione batterica
CISTI DA ECHINOCOCCO
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Edema polmonare
interstiziale
alveolare - acuto
acuto
cronico
Distribuzione basale dell’edema emodinamico,più o meno simmetrica, edema ad ali di farfalla.
EDEMA POLMONARE
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Cause:• scompenso VSn
• insufficienza renale, iperidratazione
• ARDS, sost. tossiche
• da altitudine, neurogeno
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Edema interstiziale: Ispessimenti setti, scissure, interstizioperibroncovasale, ingrandimento cardiaco, ridistribuzione del circolo, Kerley A e B,vasi sfumati, edema subpleurico,vers. pleurico ( lamellare, infrapolmonare da vedere con Hessèn, eco, Tac)
Edema Polmonare Cardiogeno
Edema alveolare: diffusione del liquido agli alveoli; opacità cotonose, aspetto a “farfalla”: drenaggio linfatico più efficiente in parti periferiche del polmone
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Edema Polmonare Cardiogeno
Fasi Iniziali
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Edema interstizio-alveolare diffuso bilaterale con aspetto a vetro smerigliato
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Shock, sepsi, aspirazione, uremia, pancreatiti,semi-annegamneto, droghe, embolia adiposa,grave trauma, inalazione sostanze tossiche.
Fattori precipitanti
ARDS (Sindrome da distress respiratorio dell’adulto)
ARDS da cause intrapolmonari (es: polmonite infettiva)
ARDS da cause extrapolmonari (es: sepsi)
Forme idiopatiche (AIP,DAD)
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•Edema lesionale (aumento di permeabilità)•Edema alveolare, non Kerley, assenza di versamento
pleurico•Quadro RX: dopo esordio clinico (alcune ore, 1
giorno)
Caratteristiche
ARDS (Sindrome da distress respiratorio dell’adulto)
NB: in caso di edema cardiogeno il quadro Rx è simultaneo con l’esordio clinico
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EMBOLIA POLMONARE
Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata
generalmente dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombi a sede
periferica, nel sistema venoso profondo.
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Quadro clinico:dispneatachipneaemottisisincope
EMBOLIA POLMONARE ACUTA
Falsi positivi e negativi della clinica
DVT e EPA: sono una sola malattia
RX: spesso patologico, ma non specifico
•Opacità polmonare•Sollevamento del diaframma•Versamento pleurico•Infarto (gobba di Hampton, “melting
ice sign”)•Dilatazione AP centrale ((Flischner-
Palla)•Oligoemia (Westermark)
RX è utile per interpretare la scintigrafia V/Q
Fattori di rischio:Precedenti interventi chirurgiciImmobilizzazioneScompenso cardiacoCVC, pillola, obesità.
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•Rx: per escludere altre patologie; come guida per la scintigrafia
•Scintigrafia ventilatoria-perfusionale o solo perfusionale•Eco Doppler DVT•Angio Pneumografia•Angio TC•Angio RM
EMBOLIA POLMONARE ACUTA
IMPORTANTE: clinica, esami di laboratorio (D-dimero)
Indagini diagnostiche
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EMBOLIA POLMONARE ACUTAEco-Doppler: DVT
Scintigrafia Q o V/Q:La scintigrafia normale esclude EPAMismatch V/Q: diagnosi di EPAMolti casi sono indeterminati (specie se RX è patologica enei pz con BPCO)AngioTC:Ha sostituito la scintigrafiaEvidenzia l’occlusione o difetti di riempimentoAA subsegmentaliDVT (one stop shop)
AngioRM + DVT:
Angiopneumografia: è invasiva; gold standard ?
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EMBOLIA POLMONARE ACUTA
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ApparatoRespiratorio
FLOGOSI ACUTA
FLOGOSI CRONICA
TOSSE
EMOFTOE
DISPNEA ACUTA
DISPNEA PROGRESSIVA
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ApparatoRespiratorio
FLOGOSI ACUTA
FLOGOSI CRONICA
TOSSE
EMOFTOE
DISPNEA ACUTA
DISPNEA PROGRESSIVA
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Quadro clinico di flogosi cronica:• tosse• espettorato
Un quadro clinico caratterizzato da tosse produttiva cronica
è particolarmente evocativo di:• BPCO• bronchiectasie• tubercolosi
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La patologia di gran lunga prevalente è la BPCO, la cui diagnosi è clinica.
• il danno delle vie di conduzione (=bronchite cronica)
• il danno degli spazi aerei distali (=enfisema)
In questa malattia, caratterizzata da ostruzione prevalentemente espiratoria, sono riconoscibili due principali componenti:
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DEFINIZIONE: condizione morbosa caratterizzata da un persistente aumento delle secrezioni bronchiali, con tosse produttiva quasi quotidiana per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi (OMS).
Fattori esogeni: fumo di sigaretta, inalazione di aeroinquinanti, infezioni, fattori occupazionali
Fattori endogeni: incapacità sintesi locale IgA, età, alcolismo, tossicodipendenza, malattie debilitanti, iperreattività bronchiale
BRONCHITE CRONICA
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Per quanto concerne la bronchite cronica, va sottolineato come
(contrariamente a quanto si verifica nella bronchite acuta) il danno anatomo-
patologico non di rado possa superare la soglia di dimostrabilità radiologica: la cronicità del danno conduce infatti ad alterazioni della parete bronchiale più importanti, tali da essere visibili allo
studio radiologico.
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BRONCHITE CRONICACXR
Aspetto “sporco” del disegno polmonare con accentuazione dei tratti broncovasali•Contorni vasali irregolari e sfumati•Immagini “a binario” e opacità tubulari (da ispessimento delle pareti bronchiali)•“Manicotti peribronchiali”•Ombra cardiovascolare generalmente nella norma (Cuore polmonare nelle forme avanzate)•Iperisufflazione moderata che può associarsi ad oligoemia
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BRONCHITE CRONICA
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Nella BPCO i maggiori elementi
informativi possono venire (essendo ormai obsoleta la
stratigrafia) dalla TC
e soprattutto dalla HRCT (= TC ad alta
risoluzione).
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ENFISEMA
panlobularecentrolobulare parasettaleparacicatriziale
DEFINIZIONE: abnorme e permanente dilatazione degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale, associata a distruzione dei setti
alveolari, senza significativa fibrosi.
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ENFISEMACXR
•Iperinsufflazione (ipertrasparenza dei campi polmonari)•Distruzione del parenchima polmonare (Oligoemia)• Appianamento degli emidiaframmi•Orizzontalizzazione delle coste•Sterno incurvato anteriormente•Presenza di bolle•Dirottamento verso gli apici•Nella forma centrolobulare il quadro RX si avvicina molto a quello della Bronchite cronica
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Oligoemia
Aumento dello spazio retrosternale
Appianamento degli emidiaframmi
ENFISEMA
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ENFISEMA PANLOBULARE• meno frequente
• deficit congenito α1-antitripsina
• danno imponente pareti alveolari
•Forte incremento volume polmoni
•Alterazioni morfologiche gabbia toracica
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ENFISEMA CENTROLOBULARE
• 90 % dei casi
•Fumatori
•Danno centrolobulare: spazio correlato al bronchiolo respiratorio
• Comporta un severo danno funzionale
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Per progressiva rottura di setti alveolari è possibile assistere alla
formazione di bolle.
Esse possono essere piccole, sottocor-ticali (= “blebs”), spesso causa di pnx.
Talora possono raggiungere dimensioni molto notevoli, creando problemi di dd nei confronti del pnx.
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Rx torace bolla ipertesa
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ASMA
Rx normale in remissione e spesso durante la crisi. Nel 30% delle crisi severe : presenza di infiltrati e di PNXOver inflationTram lines/ ispessimento delle pareti bronchiali( funzionale, permanente: rimodellamento e flogosi)
•Intrinseco•Estrinseco
Quadro radiologico
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ASMA
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ASMA
Complicanze
•Atelettasia (tappi mucosi)
•Focolai broncopneumonici
•PNX
•Pneumomediastino
•ABPA
•PE (Loffler, CEP, Churg-Strauss)
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ASMA
Diagnosi differenziale
•COPD•Bronchioliti•Disfunzione delle corde vocali•Epiglottite•CA tracheale o della carena•Scompenso ventricolare sinistro•EPA•Corpi estranei•AAE
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BRONCHIECTASIEDEFINIZIONE: dilatazione irreversibile delle vie aeree associata ad un’alterazione delle strutture della parete bronchiale
CONGENITE: difetti strutture sostegno bronchi, anomalie secrezione ed attività ciliare (fibrosi cistica, s. Kartagener )
ACQUISITE: secondarie a polmoniti batteriche, aspergillosi, TBC (più rare)
Reid (1950)B. CILINDRICAB. VARICOSAB. SACCIFORME
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BRONCHIECTASIE
Ostruzione bronchialeMucoviscidosi, Malattia delle ciglia, ABPAImmunodeficienzaSequestroSindrome di Williams-Campbell,Sindrome di Mounier-KuhnYellow Nails SyndromeDeficit di A1Bronchiolite obliterativa-Macleod (Swyer-James)Bronchiolite obliterativaRA, SjogrenDPBFibrosi con bronchiectasie da trazione (locale o diffusa)
CauseInfezioni, TBC, Micobatteriosi, AIDS
+
Dilatazione
Ristagno secrezioni
Infezione
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La loro dimostrazione radiologica, un tempo broncografica, è ormai
appannaggio della TC.
Il radiogramma standard è inadattoa darne attendibile dimostrazione.
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CXR
•Disegno polmonare accentuato e affastellato•Aree cistiche•Aspetto “a favo d’api”•Iperisufflazione compensatoria
BRONCHIECTASIE
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Bronchiectasie: TC
Bronchiectasie DeterseBronchiectasie ripiene di muco
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TBC• Malattia infettiva causata da Mycobacterim
tuberculosis• Le manifestazioni sono fortemente
condizionate dallo stato ed intensità della risposta immunitaria dell’ospite
• Storia naturale malattia: notevole variabilità di aspetti; entra in DD. con la quasi totalità delle affezioni del polmone
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Forma primaria
TBC
•Area consolidativa
•Adenopatie ilo-mediastiniche
•Strie linfangitiche
•Versamento pleurico
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• Fibrosi• Calcificazioni • Tubercoloma: localizzazione TBC a grosso nodo solitario• Progressione in tubercolosi secondaria (cavitazione,
miliare)• Fibrotorace• Empiema• FBP• TBC ossea o extra-toracica
Evoluzione della forma primaria
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•Reinfezione o riattivazione endogena•Interessamento dei linfonodi superiori e apicali inf.•Consolidazione •Frequente cavitazione•Versamento•Rare adenopatie•Frequente disseminazione endobronchiale•Diffusione miliare ematogena
TBC: Forma post-primaria
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TBC POST-PRIMARIA• Forma essudativa e forma produttiva: risposte diverse
dell’organismo allo stesso stimolo batterico
• Forma essudativa:(opacità alveolari), infiltrato precoce di Assmann-Redeker, lobite TBC, broncopolmonite a localizzazioni multiple, caverna TBC
• Forma produttiva: opacità nodulari dei lobi superiori• Forme essudative e produttive spesso coesistono
rendendo più complessi i quadri radiologici
• Esiti (?): fibrosi, calcificazioni
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Forma classicaPolmonite nell’immunodepresso (disseminata e
frequentemente extratoracica; adenopatie)Lady WindermereAAE (hot tub dis,)
MICOBATTERIOSI ATIPICA
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PNEUMOCONIOSI
Silicosi
Asbestosi
Talcosi
Berilliosi
Siderosi…
DEFINIZIONE: accumulo di polveri inorganiche nei polmoni con le reazioni tissutali che ad esso conseguono
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Silicosi• Inalazione polveri con silice cristallina (biossido di silicio)• Lavoratori dell’industria del vetro, del cemento, operai
fonderie, addetti a scavo di pozzi e gallerie• FASI: iniziale, conclamata, avanzata
Iniziale: rilievi Rx aspecificiConclamata: dopo anni di esposizione: opacità nodulari multiple a margini netti (diametro: 1-2 mm); risparmio basi; linfonodi ilari ingranditi e spesso calcificazioni a guscio d’uovo Avanzata: tendenza all’aumento volumetrico dei noduli con confluenza in masse grossolane (silicomi) a migrazione ilipeta
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Asbestosi• Asbesto:insieme di minerali costituiti da silicati di
magnesio, calcio, sodio e ferro• Induzione danno sia parenchimale che pleurico• FASI: iniziale, conclamata, avanzata Iniziale: aspetto “a vetro smerigliato” più evidente nei
campi polmonari inferiori: ispessimento piccolo interstizio
Conclamata: reticolazione più marcata,spesso anche ispessimenti pleurici (placche bilaterali)
Avanzata: reticolazione più grossolana ed estesa a tutto l’ambito polmonare; placche pleuriche calcifiche (cupola diaframmatica e contorno esterno mediastino; aumentata incidenza mesotelioma pleurico e ca br)
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SARCOIDOSI
•Asintomatica
•Sintomaticadispnea, deficit restrittivo, CPC, PNX, iridociclite, eritema nodoso, febbre, artralgie
E’ possibile la regressione spontanea o l’arresto dell’evoluzione.
Può verificarsi “relapse”.
• Malattia granulomatosa sistemica ad origine sconosciuta
• Giovani adulti; sesso femminile
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SARCOIDOSIAdenopatie ilo-mediastiniche bilaterali(paratracheali) tipiche
60-80% guarigione
20-40% manifestazioni polmonariOpacità interstiziali reticolo-nodulari diffusePolmone a favo d’api con fibrosi grossolana, enfisema paracicatriziale
Cuore polmonare cronico
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SARCOIDOSI
Quadro Rx:
nel 20% dei casi si ha interstiziopatia reticolo-nodulare medio-superiore
Importante il ruolo della HRCT
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FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
È la più comune delle pneumopatie interstiziali idiopatiche (Polmonite Desquamativa, Non specifica, Polmonite interstiziale Acuta...).
Si presenta con dispnea, ippocratismo digitale, deficit restrittivo, ipossiemia, CPC
Disordini associati: Artrite Reumatoide, SSP, LES, farmaci, Asbestosi.
Diagnosi Differenziale: Alveolite Allergica Estrinseca, Bronchiolite Respiratoria, Sarcoidosi, Coniosi.
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•CPC, scompenso cardiaco•Carcinoma bronchiale•PNX•Polmoniti
Complicanze
FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
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SSP: esofago-mani
AR: versamento pleurico, noduli reumatoidi
(diametro<3cm)
LES: versamento pleurico, versamento pericardico, edema, polmonite lupica, emorragie alveolari, bronchioliti
Diagnosi differenziale
FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
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MALATTIA DI WEGENER
•LES•Sindrome di Goodpasture•Diatesi emorragica
Caratteristiche
•Noduli, masse, cavità•Consolidazione•Emorragie alveolari
Diagnosi Differenziale
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PATOLOGIA PLEURICA
• Versamenti pleurici
• Pneumotorace
• Mesotelioma pleurico
• Metastasi pleuriche
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VERSAMENTO PLEURICO
• Rilievo patologico più comune a carico della pleura
• Trasudati: contenuto proteico < 3g/100 ml (scompenso cardiaco, pericardite costrittiva, cirrosi, s. nefrosica, etc.)
• Essudati: contenuto proteico > 3 g/100 ml (infezioni, tumori, collagenosi, traumi, TEP, interventi chirurgici, patologia addominale )
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Versamento pleurico: Rx torace• In stazione eretta, decubito omolaterale del paziente
• Disposizione versamento: fattore gravitazionale e retrazione elastica polmonare
• Piccoli volumi: versamenti infrapolmonari: “innalzamento” emidiaframma, ispessimento spazio opaco sopra bolla gastrica
• In progressione: obliterazione angolo costo-frenico posteriore, esterno, anteriore, risalita lungo la cavità pleurica (linea curva concava verso l’alto)
• Disposizioni atipiche: versamenti saccati: per fusione dei foglietti pleurici
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Versamento pleurico: Rx torace
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TC• configurazione a menisco• analisi densitometrica del versamento: emotorace,
chilotorace• Aspetto dei foglietti pleurici
Eco• Utile nel differenziare raccolte sopra e
sottodiaframmatiche
Versamento pleurico
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1
3
2
PATOLOGIA DELLAPLEURA
1. Pleurite massiva 2. Pneumotorace3. Empiema (pio-pnx
con FBP)
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PNEUMOTORACE
• DEFINIZIONE: presenza di aria nello spazio pleurico
• Spontaneo: lacerazione piccola vescicola subpleuriva spesso non dimostrabile radiologicamente
• Post-traumatico: per lo più in associazione a fratture costali
• Patologico: apertura in cavità pleurica di bolle di enfisema, cisti aeree, c. echinococco, pneumatoceli
• Iatrogeno: post-toracentesi, posizionamento CVC• Catameniale
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• Rx torace: facile riconoscimento per contenuto aereo elevato e polmone collassato
• Netto contrasto tra aria in cavità toracica (assenza disegno polmonare) ed il polmone ben delineato dalla pleura viscerale colta tangenzialmente dal fascio di radiazioni
• Regioni apicali e sottoclaveari• Fase espiratoria, decubito controlaterale• TC: finestra parenchima• PNX iperteso: meccanismo a valvola. Aria entra ma non
esce; polmone completamente collassato, mediastino dislocato controlateralmente
PNEUMOTORACE
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PNX MASSIVO
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MESOTELIOMA PLEURICO• Lavoratori esposti all’asbesto: miniere, cantieri navali,
freni e frizioni per uso automobilistico ecc• 6-7° decade• Dolore toracico, dispnea progressiva, tosse, perdita di
peso• Forma circoscritta, diffusa, fino ad avvolgere a cotenna
tutta la cavità pleurica• RX torace: bozzature multiple che deformano la
limitante marginocostale, cupola diaframmatica, profilo mediastinico + versamento pleurico, osteolisi costali
• Angolo ottuso di raccordo parietale• Versamento massivo può mascherare masse pleuriche• TC: dimostra ispessimento pleurico ben differenziandolo
dal versamento, bilancio di estensione