RADIOCHIRURGIE LINAC DES MALFORMATIONS ARTERIO-VEINEUSES CEREBRALES CHEZ

L’ENFANT : A PROPOS D’UNE SERIE DE 100 PATIENTS

S. BLOND, N. REYNS, G. TOUZET, B. COCHE, J.Y. GAUVRIT, Th SARRAZIN, JP PRUVO, P. DHELLEMMES

Clinique de Neurochirurgie – Hôpital Roger SalengroC.H.R. & U. de LILLE

Centre Hospitalier Régional

Universitaire de Lille

L’ EQUIPE RADIOCHIRURGICALE

Neurochirurgiens

RadiophysiciensRadiothérapeutes

Neuroradiologues Ingénieurs

Radiochirurgie Stéréotaxique LilloiseLinac (Déc 1989 – Mai 2002) – n = 1 471

Malformations artério-veineuses : 1 056Tumeurs intracrâniennes : 415

- Tumeurs hypophysaires : 104 - Ependymomes : 7- Tumeurs base du crâne : 95 - Crâniopharyngiomes : 3- Neurinomes acoustique : 97 - Chordome : 1- Métastases : 53 - Glomus jugulaire : 2- Tumeurs gliales : 30 - Hémangiopéricytomes : 5- Tumeurs épiphysaires : 17 - Hémangioblastome : 1

Janvier 2004-Novembre 2005 : Radiochirurge Gamma-Knife (n=570patients 240 MAV)

MOTIVATIONS DE L’ ETUDE

• Efficacité de la Radiochirurgie Stéréotaxique- bien documentée et parfaitement prouvée

- chez l’adulte

• De plus en plus utilisée chez l’enfant

• Place exact de ce traitement à définir- risque hémorragique plus élevé +++

• Publications peu nombreuses sur des séries limitées

Matériel• Décembre 1988- Octobre 2000• 100 patients (44 F- 56 M) – 103 MAV• Age moyen : 12 ans (2-16)• Modalités de découverte

10%

66%

11%5% 8% seizures

hemorrhage

headache

other

hazard

8%2%5%

25%

15%

45%hemispheric

rolandic fissure

basal ganglia

brainstem

corpus callosum

cerebellum

Topographie

Zônes fonctionnelles: 65 %Inopérables : 30 %

Matériel

• Volume moyen du nidus : 2.8 cc (0.9-21)

69% < 3 cc31% > 3 cc

• Classification de Spetzler-Martin

10%

34%

22%

5%0%

29%

grade 1grade 2grade 3grade 4grade 5grade 6

34,00% 35,00%

27%

4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

>1cc 1-3 cc 3-10 cc > 10 cc

Méthodologie

• Accélérateur Linéaire adapté (Saturne 18 MeV)

• Technique de O. BETTI - V. DERECHINSKI Collimateurs additionnels (diamètre: 6 à 25mm)

• Téléangiographie Stéréotaxique Bi-plan• Dose marginale : 23Gy (14-28) / isodose d’enveloppe :70% • Nombre d’isocentres : 1 to 4

75%

20%3% 2%

1234

Méthodologie

• 118 traitements effectués chez 100 patients- 2 chez 16 patients - 3 chez 2 patients

• Embolisation complémentaire : 3 patients

• Exérèse micro-chirurgicale complémentaire : 2 patients

48%

41%

8% 3%radiosurgery

prior embolization

prior surgery

embolization+surgery

Méthodologie

• Surveillance clinique et anatomique > ou = 36 mois- Suivi moyen: 31 mois (5-119 m)

• Degré d’oblitération apprécié par angiographies +++( Critères définis par LINDQUIST et STEINER)

- Oblitération complète: circulation normale, disparition complète des

vaisseaux pathologiques en lieu et place du nidus initial,absence de retour veineux précoce .

- Réduction supérieure à 50% ou persistance d’un simple retour veineux.

- Réduction inférieure à 50%

- Absence de modification

COLLIMATEUR : 14mm 21 Gy à l’isodose 70%

21 Gy/70%

Méthodologie – Analyses statistiques

• Facteurs prédictifs d’oblitération• Analyses univariées

- données catégorielles- chi square test/ Fischer exact test

- données numériques- non parametric Mann-Whitney/T test

• Analyses multivariées (régression logistique)

Analyses statistiques

• Paramètres d’évaluation :

- taille du nidus - volume irradié- caractéristiques angio-architecturales du nidus

- Vaisseaux afférents

- caractéristiques du retour veineux- siège et profondeur du nidus

- Embolisations préalables

- dose à l’isodose d’enveloppe- age- sexe

RESULTATS

• Oblitération: 72 / 103 MAVc = 70%- un temps : 65%

- deux temps : 31%

• Oblitération / grade de Spetzler

86%

70%61,00%

0%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

<1 cc 1-3 cc 3-10 cc >10 cc

Zône fonctionnelle67%

60%

94%

58%50%

0%0%10%

20%30%40%

50%60%70%

80%90%

100%

grade I grade II grade III grade IV grade V

Délai moyen: 33 mois

Analyse Statistique

• Facteurs prédictifs d’oblitération

- taille du nidus (p=0.001)- volume irradié (p=0.01) - caractéristiques angio-architecturales du nidus - vaisseaux afférents- nature du retour veineux - siège et profondeur du nidus

- pas d’embolisation préalable (p=0.001)

- dose à l’isodose marginale- age inférieur à 10 ans(p=0.05) (< 8: p=0.03)- sexe

RESULTATS

• Morbidité : 6/118 traitements = 5 %

- 6 déficits neurologiques permanents- 2 déficits moteurs modérés

- 1 hémianopsie latérale homonyme- 1 cécité monoculaire

- 2 diplopies

• 2 hémorragies (1 décès)

• Aucune hémorragie en cas d’oblitération complète

CONCLUSION

• Efficacité de la radiochirurgie dans cette population pédiatrique

- volume = facteur prédictif essentiel d’oblitération80 % pour des MAVc < 3cc

- patients plus jeunes• Faible morbidité• Doses identiques à celles retenues chez l’adulte

• Approche pluridisciplinaire – Traitements associés