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Radio-anatomie du pancréas

Mathilde Wagner

Service de Radiologie Polyvalente et Oncologique

GH Pitié-Salpêtrière

UPMC – Sorbonne Paris Cité

Rappel - Embryologie

• 2 ébauches pancréatiques localisées de part et

d’autre de l’intestin primitif

– Ébauche dorsale la plus volumineuse

– Ébauche ventrale (aussi à l’origine des VB)

• Développement: rotation, plicature, fusion

Embryologie humaine: de la molécule à la clinique, F Encha-Razavi, E Escudier, Elsevier 2008

Anatomie

Anatomie descriptive

• Glande endocrine et exocrine

• Localisation: espace rétro péritonéal

• Taille

– Épaisseur 2 (1,5-3,5) cm

– Longueur 20 (15-25) cm

– Hauteur 5 (3-8) cm (max au niveau de la tête)

• Forme, position et grand axe variables

Anatomie descriptive

• Plan frontal: axe oblique en haut et à

gauche

• Plan horizontal: à concavité postérieure,

plaqué sur la saillie des corps vertébraux

de L1 et L2

Subdivision pancréatique

Pancréas droitCrochet

Tête

Pancréas central Isthme

Pancréas gaucheCorps

Queue


Tête

• Partie la plus large

• En dedans du duodénum

• Limitée

– En haut par le pédicule hépatique

– À droite par le duodénum

– À gauche par les vx mésentériques

• Crochet partie inféro-postérieure, le long du 3ème

duodénum (en arrière des vx mésentériques)

Échographie abdominale. Lucidarme. Elservier 2017


Isthme

• En avant de l’axe veineux mésentérico-

porte

• En arrière du pylore (face antérieure)

• Légèrement à droite de la ligne médiane


Corps

• Oblique vers la haut, la gauche et l’arrière

• Épouse la concavité du rachis

• En avant de la veine splénique

• En arrière de la face postérieure de

l’estomac


Queue

• Mobile

• Entre les 2 feuillets du ligament pancréato-

splénique

• En arrière des vaisseaux spléniques


Tête

Isthme

Corps

Queue

Ligne unissant l’origine de l’artère gastro-

duodénale au bord droit de la veine

mésentérique supérieure

Ligne parallèle à la précédente qui est

tangente au bord gauche de la veine


Ligne longitudinale à partir du point où

l’artère splénique croise le bord supérieur

du pancréas


tête

crochet

isthmecorps

queue

Artère splénique

AMS

AGD

VMS

Lame rétro-porte

• Tissu cellulo-graisseux unissant le bord

gauche du crochet pancréatique à l’artère

mésentérique supérieure en arrière de

l’axe veineux mésentérico-porte

• Site de dissémination

néoplasique

à explorer +++

Canaux pancréatiques

Canal pancréatique principal (canal de Wirsung)

• Toute la longueur de la glande

• Nait dans la queue, s’infléchit en bas et en arrière

en pénétrant dans la tête

• Reçoit les canaux secondaires qui sont

perpendiculaires (15-30)

• ≤ 3 mm (plus large dans la tête)

• Rejoint le canal cholédoque au niveau du sphincter

d’Oddi

• Se termine au niveau de la papille majeure au bord

interne du 2ème duodénum


Canal pancréatique accessoire (canal de

Santorini)

• Draine la partie haute de la tête, trajet horizontal

• Se termine dans la papille mineure (ou

accessoire) au bord interne du 2ème duodénum

(environ 3 cm au dessus de la papille majeure)

• Parfois atrésie partielle ou totale


Gray’s anatomy pour les étudiants. RL Drake. Elsevier 2010

Voie biliaire principale

• Chemine à la partie postérieure de la tête

• Le plus souvent superficielle

• Parfois enfouie

• Rejoint le canal pancréatique principal

pour former un canal commun

Vascularisation artérielle

Origine

• Tronc coeliaque

• Artère mésentérique supérieure

2 réseaux

• Vascularisation céphalique commune au duodénum

et à la partie basse de la VBP

• Vascularisation corporéo-caudale commune à la

rate

2 principaux types de chirurgie

Duodénopancréatectomie céphalique

Spléno-pancréatectomie

Artère gastro-duodénale

Artère splénique


Vascularisation céphalique

• Arcades pancréatico-duodénales antérieure et

postérieure supérieures, issues de l’artère gastro-

duodénale

• Arcades pancréatico-duodénales antérieure et

postérieure inférieures, issues de l’artère


• Anastomose entre les réseaux coeliaque et


• Dilatées si sténose du TC à signaler avant DPC

(risque de nécrose des voies biliaires)


Vascularisation corporéo-caudale

• Artère splénique

– artère pancréatique dorsale

– artère grande pancréatique

• AMS

– artère pancréatique

inférieure


Variante anatomique

• La plus fréquence, présence d’une artère hépatique

droite (naissant de l’AMS), qui chemine en arrière

du tronc porte important pour le bilan d’extension

+ à signaler avant chirurgie


Gray’s anatomy pour les étudiants. RL

Drake. Elsevier 2010

Drainage veineux

Drainage céphalique

• 4 veines pancréatico-duodénales

– Veine PD postéro-supérieure TP

– Veine PD antéro-supérieure Tronc gastro-

colique de Henlé ou veine gastro-épiploïque

droite (branches de la VMS)

– Veines PD inférieures 1ère veine jéjunale

Drainage corporéo-caudal

• 3 à 13 petites veines Veine splénique

Drainage lymphatique

Drainage céphalique

• Ganglions péri-duodéno-pancréatiques

• Ganglions mésentériques supérieurs

• Ganglions rétrocholédociens

• Ganglions hépatiques communs

Drainage corporéo-caudal

• Ganglions supra et infra-pancréatiques

• Ganglions du hile splénique

Rapports anatomiques

Rapports artériels:

- TC, AH, AGD, AS, AMS, aorte

Rapports veineux

- VMS, TP, VS

Organes adjacents

- Rate, rein, surrénales, …

Important pour l’extension tumorale

Base des critères de résécabilité

Radio-anatomie normale

Échographie

A jeun

+/- remplissage gastrique par de l’eau

(corps-queue)

Sonde 1-6 MHz

Voie sous costale

Voie trans-splénique

Visualisation de la tête 90%, du corps et de

la queue dans 50%

Pas d’AMM pour les PC US

Échographie

Glande pancréatique

• Échogénicité ≥ à celle du foie, augmente avec l’âge

(infiltration graisseuse)

• Hypoéchogène / graisse rétro-péritonéale

• Homogène (sauf si infiltration graisseuse

hétérogène)

• Contours réguliers, lisses

Échographie

Canal pancréatique principal

• ≤ 3 mm, ≤ 6 mm chez les sujets âgés

• Visible chez 2/3 des patients

• Structure linéaire anéchogène

• Parois: lignes échogènes

Canal pancréatique accessoire et canaux

pancréatiques secondaires

• non visibles

Échographie abdominale. Lucidarme.

Elservier 2017

Scanner

Protocole

• 2 verres d’eau juste avant

• Acquisition triphasique

– Sans IV

recherche de calcifications

– Temps pancréatique 45-50 s

Rehaussement max de la glande

– Temps portal 80 s

• Injection : 1,5 à 2 cc /kg

• MPR, MIP, minIP

Scanner


• De densité musculaire sans injection

• De contours lobulés, plus marqués chez

les sujets âgés

• Rehaussement homogène, max à 40-45 s

Scanner


• De calibre progressivement croissant de la queue à

la tête

• Structure hypodense, linéaire, régulière

• Parois non visibles

Canal pancréatique accessoire et canaux

pancréatiques secondaires

• Parfois visible / Non visibles

IRM

Protocole

• A jeun

• Ingestion de myrtille ou jus d’ananas (manganèse)

• T2 +/- saturation du signal de la graisse (axiales et

coronales)

• T1 avec saturation du signal de la graisse (ou

DIXON) avant puis après injection

• Diffusion

• Wirsungo-IRM

IRM


• Signal T1 intermédiaire, = ou légèrement < à celui

du foie

• Hypersignal T1 si saturation du signal de la graisse

• Signal T2 = celui du foie ( si graisse)

• Absence d’hypersignal en diffusion

• Rehaussement homogène

IRM


• En hypersignal T2

• ≤ 3mm, parois régulières

Canal pancréatique accessoire

• Visible dans ½ cas

Canaux pancréatiques secondaires

• Non visibles

Variantes

Variante physiologique

Pancréas sénile: à partir de 60 ans

• Involution graisseuse de la glande

• Atrophie progressive

• Dilatation harmonieuse du CPP (<6mm)

• Dilatation microkystiques des canaux secondaires

• Hyperéchogène, hyposignal T1

Variante physiologique

Infiltration graisseuse

• Possible chez des sujets sains

• Parfois distribution hétérogène (aspect de pseudo

masse)

• Respect de l’ébauche ventrale (partie postérieure et

inférieure de la tête)

• Surtout sujets âgés ou dans des situations

pathologiques (Mucoviscidose, diabète,

hyperlipidémie, syndrome de Schwachman-

Diamond)

Pancréas divisum

• Absence de fusion des canaux des 2

ébauches

• 4 – 14% des patients

• Tête et crochet drainés par le canal ventral

papille majeure

• Corps et queue drainés par le canal dorsal

papille mineure

• Cause de pancréatite aigue

Pancréas divisum

3 types

• Type I: pancréas divisum complet (71%) absence

complète de fusion

• Type II: canal dorsal isolé (23%) absence

d’abouchement du CP ventral, qui est parfois absent

• Type III: pancréas divisum incomplet ou CP

secondaire prédominant (6%) fusion incomplète des

ébauches avec communication grêle et peu

fonctionnelle

Pancréas divisum

3 types

Pancréas divisum

• Trajet horizontal du canal pancréatique

s’abouche dans la papille mineure (au

dessus et en arrière du canal cholédoque)

et qui croise le canal cholédoque = signe

du croisement

• Abouchement distinct VBP et CP

• Canal ventral grêle

• Canal dorsal dilaté

Pancréas annulaire

Embryologie humaine: de la molécule à la clinique, F Encha-Razavi, E Escudier, Elsevier 2008

• Rare, 1/15000

• Rotation incomplète de l’ébauche ventrale

• Anneau entourant le duodénum

• (+/- sténosant)

• +/- dans la paroi duodénale

Pancréas annulaire

Scanner

• Augmentation de taille de la tête du pancréas

• Visualisation d’un anneau complet rare

IRM

• Présence d’un canal de plus petit calibre

contournant par l’avant le 2ème duodénum

Pancréas ectopique

• Présence de tissu pancréatique en

situation anormale

• Duodénum (30-35%), estomac (30%),

jéjunum (15%)

• 0,6 – 13%

• Localisation sous muqueuse

• Tissu pancréatique normal

Pancréas ectopique

PE gastrique

• Lésion sous muqueuse < 3 cm

• Aspect nodulaire

• Rehaussement identique à celui du pancréas

• Dg diff : GIST, leiomyome

Pancréas ectopique

DKPA

• Le plus souvent associée à une pancréatite

chronique

• Paroi interne du D2

• Épaississement de la paroi duodénale

• Plusieurs kystes dans la paroi

• Tuméfaction de la tête

• Déplacement de l’AGD vers la gauche

Ansa pancréatica

Anomalie complexe

Anastomose canalaire entre le CPP et le CPA

Aspect en anse de sceau au niveau de la

Jksonline.org; Kim et al

Agénésie – hypoplasie

• Agénésie rare et incompatible avec la vie

• Hypoplasie (agénésie partielle) rare

– Du pancréas dorsal; aspect en boule

Anomalie de la jonction bilio-pancréatique

• Canal commun bilio-pancréatique présent

dans 85%

• Absence de canal commun dans 15%

• Canal commun long > 15 mm 1,5 – 3%

EMC, J Auriol, 2011 Elservier

Conclusion

• Connaître la sub-division pancréatique

pour localiser les lésions (type de

chirurgie)

• Analyse des structures vasculaires

– Bilan d’extension tumorale (variante : AHD)

– Arcade / sténose du TC : à rechercher avant

DPC

• Lame rétroporte

Conclusion

• Connaître les variantes anatomiques

– Des canaux pancréatiques

– Involution graisseuse

• Protocoles d’exploration adaptés

radio-anatomie du pancréas · embryologie humaine: de la molécule à la clinique, f encha-razavi,...

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