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LA REALTA’ DELLE CURE PALLIATIVE
NELLA PROVINCIA DI LODI
Lodi, 2 Aprile 2014
Raccomandazioni della SICP sulla
Sedazione Terminale/
Sedazione PalliativaDott. Diego Taveggia
UO di Terapia Antalgica, Hospice
e Cure Palliative Domiciliari
Definizione
Per ST/SP si intende :” la riduzione intenzionale della
vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di
coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di
un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente,
nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati
per il controllo del sintomo, che risulta, quindi,
refrattario” (Morita et al., Cherny et al.)
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Definizione (2)
“...effettuata quando la morte è attesa entro un lasso di
tempo compreso tra poche ore e pochi giorni, secondo
una valutazione del medico.”
(SILD =palliative sedation in the last days)
SECPAL, Società Spagnola CP-2002
Lodi, 2 Aprile 2014
1. Situazioni cliniche acute con
rischio di morte imminente
2. Sintomi refrattari alla terapia
Indicazioni alla SP/ST
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1 - Situazioni cliniche acute con
rischio di morte imminente
• Distress respiratorio refrattario, ingravescente,
caratterizzato da sensazione di morte imminente
per soffocamento, accompagnato da crisi di panico
angosciante;
• Sanguinamenti massivi giudicati refrattari al
trattamento, chirurgico o con altri mezzi, in
particolare quelli esterni e visibili.
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2 - Sintomi refrattari alla terapia
“Il sintomo refrattario è un sintomo, percepito
come intollerabile e che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi ad identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che non comprometta lo stato di coscienza”
(Cherny NI, Portenoy RK. JPC,1994)
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• dispnea 35-50%
• delirio iperattivo 30-45 %
• vomito incoercibile 20%
• emorragia 8%
• dolore 5%
• distress esistenziale 0,4-16%
2 - Sintomi refrattari alla terapia (2)
incidenza nella malattia tumorale
Morita et al. 2000 - Kohara et al. 2005 - Salaczet al. 2005 - Cameron et al. 2004
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• malattie neuromuscolari ( insuff. respir. terminale)- SLA
- Sclerosi Multipla
- Distrofia muscolare
- Demenza
- M. Parkinson
• malattie non neuromuscolari- respiratorie croniche
- cardiomiopatie - nefropatie - metaboliche
2 - Sintomi refrattari alla terapia (3)
nelle malattie non neoplastiche
Nella fase finale delle patologie non oncologiche la sofferenza indotta dai sintomi refrattari è di analoga intensità rispetto a quella presente nel malato tumorale
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Terapia farmacologica
La scelta accurata dei farmaci e delle modalità
di somministrazione è un aspetto
fondamentale nella ST/SP e dipende da:
• Fattori generali
• Fattori clinici
• Fattori farmacologici
• Fattori gestionali
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Terapia farmacologica (2)• La sedazione deve essere attuata a dosi iniziali basse, incrementandole
sino al raggiungimento del grado di sedazione utile per il controllo della
sintomatologia fisica o psichica per la quale si è deciso di intraprendere la
sedazione stessa, ad esclusione di quelle situazioni cliniche acute in cui il
rischio di morte sia imminente.
• È consigliabile utilizzare una scheda raccolta dati sulla quale segnalare:
a. Il raggiunto controllo della sintomatologia
b. Il livello di sedazione efficace per il controllo della sintomatologia
(usare una scala della sedazione)
c. Sicurezza della sedazione al raggiungimento della profondità voluta
(comunque dopo almeno 4 ore di infusione) mediante registrazione
dei parametri vitali
d. Le dosi di farmaci utilizzate e il loro eventuale incremento
e. Utile la valutazione della sonorità delle secrezioni bronchiali (rantolo)
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Oppioidi
La somministrazione di dosi crescenti di oppioidi
o di altri farmaci non propriamente sedativi, con
l’implicito o esplicito obiettivo di indurre la
sedazione, è considerato come uso improprio di
questi farmaci , poiché possono richiedere dosi
così alte per la sedazione da accompagnarsi a
effetti indesiderati e possono persino fallire
l’induzione della sedazione.“A National Guideline for Palliative Sedation in the Netherlands”
J Pain Symptom Manage, 2007 Dec; 34(6): 666-670
Il processo comunicativo con il
malato e la famigliaUn’adeguata comunicazione, anticipata rispetto al
precipitare di sintomi che potrebbero impedirla, oltre a
essere un dovere sancito dalla norma deontologica,
può avere infatti diverse conseguenze positive sul
piano relazionale. Infatti, possono essere espressi e
condivisi desideri e paure e si possono concordare
azioni mirate a ridurre la sofferenza.
In questa prospettiva la sedazione è un tema che può
far parte del dialogo con il malato e/o con i suoi
familiari in diversi momenti della malattia.
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Variabili da considerare nella gestione di
un adeguato processo comunicativo• Variabili concernenti il malato e la sua famiglia
effettivo grado di autonomia decisionale del pz, interesse esplicitato ad
avere informazioni, la presenza o meno di conflitti tra il pz e i suoi
familiari, presenza di persone significative per il pz che possono
rappresentare i suoi interessi durante la sedazione, ecc…
•Variabili concernenti i sistemi esterni al paziente
condivisione dell’intera equipe, spazi di elaborazione delle emozioni,
supporto psicologico al nucleo familiare, esistenza di possibili
divergenze tra l’equipe e altri interlocutori che ruotano intorno alla
famiglia, ecc..
Una corretta analisi di queste variabili potrà consentire
all ’ equipe di impostare un percorso personalizzato e
coerente con gli obiettivi della ST/SP
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I contenuti della comunicazione
sulla ST/SP
• Che cos’è la ST/SP
• Le ragioni per cui viene proposta
• In quale momento può essere attivata
• Come viene somministrata
• Quali conseguenze comporta per il malato
• La sua durata
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Differenza tra ST/SP e eutanasia
ST/SP Eutanasia
Obiettivo
(intenzione)
Controllo
sintomi refrattari
Induzione della
morte
Tipi di farmaci,
dosaggi, vie di
somministrazione
Finalizzati al
miglior controllo
dei sintomi
Rapida induzione
della morte
RisultatoAbolizione della
percezioneMorte del malato
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Gestione del processo di ST
• Decisione condivisa
• Aumento del contatto con malato e suoi familiari
• Corretta trasmissione delle informazioni tra turni
successivi
• Formazione
• Sviluppo e adozione di linee guida di equipe
• Discussione d’equipe dei casi trattati
• Consulenza di cure palliative
Gestione dello stress emozionale degli operatori sanitari
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• Informazione sugli obiettivi della ST/SP
• Decisione condivisa
• Richiamo a pregresse volontà (scritte o verbali)
del malato
• Trasmissione delle informazioni e decisioni tra i
vari soggetti
• Monitoraggio regolare del controllo di sintomi
• Aumento del contatto con il malato e con i sanitari
• Ascolto attivo
• Visita di cordoglio
• Consulenza di cure palliative
Gestione dello stress emozionale dei parenti
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