Rabbi Edward Reichman, M.D.Rabbi Edward Reichman, M.D.

Associate Professor, Emergency MedicineAssociate Professor, Emergency Medicine

Associate Professor, Philosophy and History of MedicineAssociate Professor, Philosophy and History of Medicine

Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva UniversityAlbert Einstein College of Medicine of Yeshiva University

Is this the Jewish viewpoint?

ObjectivesObjectives

Understand the medical issues Understand the medical issues that pertain to end of life care.that pertain to end of life care.

Appreciate the medical and Appreciate the medical and cultural milieu in which medical cultural milieu in which medical

decisions are made.decisions are made.

Facilitate psak halakha for end Facilitate psak halakha for end of life issues.of life issues.

TopicsTopics

DNR/DNIDNR/DNI

General Withholding of CareGeneral Withholding of Care

Coma and PVSComa and PVS

Nutrition and HydrationNutrition and Hydration

Disconnecting a VentilatorDisconnecting a Ventilator

Pain Management at the End of LifePain Management at the End of Life

Active EuthanasiaActive Euthanasia

Do Not ResuscitateDo Not ResuscitateDo Not IntubateDo Not Intubate

Mr. B. Cohen, 66 y.o., is a chronic smoker and was Mr. B. Cohen, 66 y.o., is a chronic smoker and was recently diagnosed with lung cancer. He has completed recently diagnosed with lung cancer. He has completed chemotherapy with no improvement and further chemotherapy with no improvement and further therapy is deemed futile. He now presents to the therapy is deemed futile. He now presents to the hospital with shortness of breath. The hospital staff hospital with shortness of breath. The hospital staff asks the family if they wish to sign a DNR order. asks the family if they wish to sign a DNR order.

The Cohen family calls the rabbi and asks, The Cohen family calls the rabbi and asks,

““Can we sign a DNR?Can we sign a DNR?””

The Rabbi then calls the doctor to discuss the case.The Rabbi then calls the doctor to discuss the case.

Medical and Cultural IssuesMedical and Cultural Issues

Do Not Resuscitate(DNR) Do Not Resuscitate(DNR)

andand

Do Not Intubate(DNI)Do Not Intubate(DNI)

Does DNR mean DNT (Do Not Treat)?Does DNR mean DNT (Do Not Treat)?

J American Geriatric Society 2002 Dec;50(12):2057-61.J American Geriatric Society 2002 Dec;50(12):2057-61. The effect of do-not-resuscitate orders The effect of do-not-resuscitate orders

on physician decision-making.on physician decision-making.

The effect of do-not-resuscitate (DNR) orders on physicians' The effect of do-not-resuscitate (DNR) orders on physicians' decisions to provide life-prolonging treatments other than decisions to provide life-prolonging treatments other than

cardiopulmonary resuscitation (CPR) for patients near the end of life cardiopulmonary resuscitation (CPR) for patients near the end of life was exploredwas explored…….The presence of a DNR order may affect .The presence of a DNR order may affect

physicians' willingness to order a variety of treatments not related to physicians' willingness to order a variety of treatments not related to CPR. Patients with DNR orders may choose to forgo other life-CPR. Patients with DNR orders may choose to forgo other life-prolonging treatments, but physicians should elicit additional prolonging treatments, but physicians should elicit additional information about patients' treatment goals to inform these information about patients' treatment goals to inform these

decisions.decisions.

Story of Rabbi Yehudah HanasiStory of Rabbi Yehudah Hanasi’’s s DeathDeath

תלמוד בבלי מסכת כתובות דף קד עמוד אתלמוד בבלי מסכת כתובות דף קד עמוד א סליקא אמתיה דרבי לאיגרא, אמרה: עליוני' מבקשין סליקא אמתיה דרבי לאיגרא, אמרה: עליוני' מבקשין

את רבי והתחתוני' מבקשין את רבי, יהי רצון שיכופו את רבי והתחתוני' מבקשין את רבי, יהי רצון שיכופו תחתונים את העליונים. כיון דחזאי כמה זימני דעייל תחתונים את העליונים. כיון דחזאי כמה זימני דעייל

לבית הכסא, וחלץ תפילין ומנח להו וקמצטער, לבית הכסא, וחלץ תפילין ומנח להו וקמצטער, אמרה: יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים. ולא אמרה: יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים. ולא הוו שתקי רבנן מלמיבעי רחמי, שקלה כוזא שדייא הוו שתקי רבנן מלמיבעי רחמי, שקלה כוזא שדייא

, אישתיקו מרחמי ונח נפשיה דרבי., אישתיקו מרחמי ונח נפשיה דרבי.]]לארעאלארעא[[מאיגרא מאיגרא

Quality of Life- Rabbinic SourcesQuality of Life- Rabbinic Sources

ר"ן מסכת נדרים דף מ עמוד אר"ן מסכת נדרים דף מ עמוד א

- נראה בעיני דה"ק - נראה בעיני דה"ק אין מבקש עליו רחמים לא שיחיה ולא שימותאין מבקש עליו רחמים לא שיחיה ולא שימותפעמים שצריך לבקש רחמים על החולה שימות כגון שמצטער פעמים שצריך לבקש רחמים על החולה שימות כגון שמצטער

החולה בחליו הרבה ואי אפשר לו שיחיה כדאמרינן בפרק החולה בחליו הרבה ואי אפשר לו שיחיה כדאמרינן בפרק הנושא )כתובות קד( דכיון דחזאי אמתיה דרבי דעל כמה זימנין הנושא )כתובות קד( דכיון דחזאי אמתיה דרבי דעל כמה זימנין

לבית הכסא ואנח תפילין וקא מצטער אמרה יהי רצון שיכופו לבית הכסא ואנח תפילין וקא מצטער אמרה יהי רצון שיכופו העליונים את התחתונים כלומר דלימות רבי ומש"ה קאמר העליונים את התחתונים כלומר דלימות רבי ומש"ה קאמר

דהמבקר חולה מועילו בתפלתו אפי' לחיות מפני שהיא תפלה דהמבקר חולה מועילו בתפלתו אפי' לחיות מפני שהיא תפלה יותר מועלת ומי שאינו מבקרו אין צריך לומר שאינו מועילו יותר מועלת ומי שאינו מבקרו אין צריך לומר שאינו מועילו

לחיות אלא אפי' היכא דאיכא ליה הנאה במיתה אפי' אותה לחיות אלא אפי' היכא דאיכא ליה הנאה במיתה אפי' אותה ..זוטרתי אינו מהנהוזוטרתי אינו מהנהו

Praying for a patientPraying for a patient’’s deaths death

Story of a WomanStory of a Woman’’s Requests Request

ילקוט שמעוני תורה פרשת עקב רמז תתעאילקוט שמעוני תורה פרשת עקב רמז תתעאמעשה באשה אחת שהזקינה הרבה ובאת לפני מעשה באשה אחת שהזקינה הרבה ובאת לפני

רבי יוסי בן חלפתא אמרה ליה רבי הזקנתי יותר רבי יוסי בן חלפתא אמרה ליה רבי הזקנתי יותר מדאי ומעכשיו חיים של נוול הם שאיני טועמת לא מדאי ומעכשיו חיים של נוול הם שאיני טועמת לא

מאכל ולא משקה ואני מבקשת להפטר מן העולם, מאכל ולא משקה ואני מבקשת להפטר מן העולם, א"ל מה מצוה את למודה לעשות בכל יום, א"ל א"ל מה מצוה את למודה לעשות בכל יום, א"ל

למודה אני אפילו יש לי דבר חביב אני מנחת אותו למודה אני אפילו יש לי דבר חביב אני מנחת אותו ומשכמת לבית הכנסת בכל יום, א"ל מנעי עצמך ומשכמת לבית הכנסת בכל יום, א"ל מנעי עצמך

מבית הכנסת שלשה ימים זה אחר זה, הלכה מבית הכנסת שלשה ימים זה אחר זה, הלכה ועשתה כן וביום השלישי חלתה ומתה ועשתה כן וביום השלישי חלתה ומתה

Halakhic IssuesHalakhic Issues

Is it ever permitted to withhold care?Is it ever permitted to withhold care? If yes, what is the halakhic framework for If yes, what is the halakhic framework for

withholding? withholding? How is a gosses defined How is a gosses defined bizman hazeh, bizman hazeh, and does and does

this definition have practical halakhic application?this definition have practical halakhic application? Are the wishes of the patient taken into Are the wishes of the patient taken into

consideration?consideration? Can a family member decide on behalf of a patient Can a family member decide on behalf of a patient

without decision-making capacity?without decision-making capacity?

Halakhic Framework For Halakhic Framework For Withholding Care: GossesWithholding Care: Gosses

שולחן ערוך יורה דעה סימן שלט סעיף אשולחן ערוך יורה דעה סימן שלט סעיף א. אין קושרין לחייו, ואין סכין אותו, ואין מדיחין . אין קושרין לחייו, ואין סכין אותו, ואין מדיחין הגוסס, הרי הוא כחי לכל דבריוהגוסס, הרי הוא כחי לכל דבריו

אותו, ואין פוקקין את נקביו, ואין שומטין הכר מתחתיו, ואין נותנין אותו על אותו, ואין פוקקין את נקביו, ואין שומטין הכר מתחתיו, ואין נותנין אותו על גבי חול, ולא על גבי חרסית ולא על גבי אדמה, ואין נותנין על כריסו לא גבי חול, ולא על גבי חרסית ולא על גבי אדמה, ואין נותנין על כריסו לא

קערה ולא מגריפה ולא צלוחית של מים ולא גרגיר של מלח, ואין משמיעין קערה ולא מגריפה ולא צלוחית של מים ולא גרגיר של מלח, ואין משמיעין עליו עיירות, ואין שוכרין חלילין ומקוננות, ואין מעמצין עיניו עד שתצא נפשו. עליו עיירות, ואין שוכרין חלילין ומקוננות, ואין מעמצין עיניו עד שתצא נפשו.

וכן אסור לגרום למת שימות וכן אסור לגרום למת שימות וכל המעמץ עם יציאת הנפש, ה"ז שופך דמים.וכל המעמץ עם יציאת הנפש, ה"ז שופך דמים.מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך ולא יוכל להפרד, אסור להשמט הכר מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך ולא יוכל להפרד, אסור להשמט הכר והכסת מתחתיו, מכח שאומרין שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה וכן לא והכסת מתחתיו, מכח שאומרין שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה וכן לא יזיזנו ממקומו. וכן אסור לשום מפתחות ב"ה תחת ראשו, כדי שיפרד. אבל יזיזנו ממקומו. וכן אסור לשום מפתחות ב"ה תחת ראשו, כדי שיפרד. אבל אם יש שם דבר שגורם עכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול אם יש שם דבר שגורם עכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים או שיש מלח על לשונו ואלו מעכבים יציאת הנפש, דופק כגון חוטב עצים או שיש מלח על לשונו ואלו מעכבים יציאת הנפש,

מותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונעמותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונע

חו"מ ב' סימן עדחו"מ ב' סימן עד שו"ת אגרות משה שו"ת אגרות משה

ופשוט שכן סובר הרמ"א ביו"ד סימן של"ט סעיף א' ופשוט שכן סובר הרמ"א ביו"ד סימן של"ט סעיף א' שמתיר וגם מצריך להסיר דברים המעכבין יציאת הנפש שמתיר וגם מצריך להסיר דברים המעכבין יציאת הנפש

אף שנמצא דגורמין שימות באיזה זמן קטן קודם, אף שנמצא דגורמין שימות באיזה זמן קטן קודם, דפשוט שהוא מצד היסורים שיש להגוסס בזה, דבליכא דפשוט שהוא מצד היסורים שיש להגוסס בזה, דבליכא

יסורין הא ליכא שום טעם שיתירו אף לסלק דברים יסורין הא ליכא שום טעם שיתירו אף לסלק דברים המעכבין ליציאת הנפש, אלא אדרבה היה לנו לחייב גם המעכבין ליציאת הנפש, אלא אדרבה היה לנו לחייב גם

להכניס. אלא ודאי שהוא מצד היסורין שיש להגוסס להכניס. אלא ודאי שהוא מצד היסורין שיש להגוסס ..בזהבזה

Halakhic Framework For Halakhic Framework For Withholding Care: Intractable PainWithholding Care: Intractable Pain

ציץ אליעזרציץ אליעזר

חלק ה סימן כטחלק ה סימן כט

וא"כ נלמד מזה עד כמה חמור קיפוח חיי אדם וא"כ נלמד מזה עד כמה חמור קיפוח חיי אדם גם כששרוי ל"ע בחלאים כבדים הממקקים גם כששרוי ל"ע בחלאים כבדים הממקקים אותם, כאשר גם להמשכת חיים כאלה אשר אותם, כאשר גם להמשכת חיים כאלה אשר

בהרבה פעמים בע"כ הוא חי ג"כ זוכים רק ע"י בהרבה פעמים בע"כ הוא חי ג"כ זוכים רק ע"י זכות כי יפה שעה אחת במצות ומע"ט בעוה"ז זכות כי יפה שעה אחת במצות ומע"ט בעוה"ז

..מכל חיי העוה"ב וטב לכלב החי מארי המתמכל חיי העוה"ב וטב לכלב החי מארי המת

Withholding of Specific TreatmentsWithholding of Specific Treatments

AntibioticsAntibiotics Blood transfusionsBlood transfusions ““pressorspressors””- medicines to - medicines to

maintain blood pressuremaintain blood pressure DialysisDialysis

Existing DocumentsExisting Documents

Two current health care decision Two current health care decision documents:documents:

1)1) RCA Living WillRCA Living Will

2)2) Agudah Health Care ProxyAgudah Health Care Proxy

Coma or PVSComa or PVS

Epitaph for Terry SchiavoEpitaph for Terry SchiavoSchiavoSchiavo

Theresa MarieTheresa MarieBorn December 3, 1963Born December 3, 1963

departed this earth, departed this earth, February 25, 1990February 25, 1990

At Peace March 31, 2005At Peace March 31, 2005

Medical IssuesMedical Issues

Does a comatose patient Does a comatose patient experience pain?experience pain?

A comatose patient is not A comatose patient is not brain dead.brain dead.

A comatose patient per se A comatose patient per se does not have a terminal does not have a terminal condition.condition.

Halakhic IssuesHalakhic Issues

Is a comatose patient treated differently in Is a comatose patient treated differently in the eyes of halakha?the eyes of halakha?

Is a comatose patient considered to be Is a comatose patient considered to be suffering from intractable pain such that suffering from intractable pain such that treatments can be withheld?treatments can be withheld?

Is the requirement for food or to treat Is the requirement for food or to treat infections different for the comatose infections different for the comatose patient?patient?

שו"ת אגרות משה חלק חו"מ ב' סימן עדשו"ת אגרות משה חלק חו"מ ב' סימן עדדודאי פשוט וברור וידוע לכל בן תורה ויר"ש דודאי פשוט וברור וידוע לכל בן תורה ויר"ש שמחוייבין לרפאות להציל במה שאפשר לכל שמחוייבין לרפאות להציל במה שאפשר לכל

,,אדם בלא שום חלוק בחכמתו ובדעתואדם בלא שום חלוק בחכמתו ובדעתו

שו"ת אגרות משה חלק יו"ד ב סימן קעדשו"ת אגרות משה חלק יו"ד ב סימן קעד

ומה שיאמרו הרופאים שאינו מרגיש כבר ביסורין ומה שיאמרו הרופאים שאינו מרגיש כבר ביסורין אין להאמינם כי אפשר לא שייך שידעו זה דהא אין להאמינם כי אפשר לא שייך שידעו זה דהא

משמע שעכוב יציאת הנפש הוא ביסורים אף משמע שעכוב יציאת הנפש הוא ביסורים אף ,,שלא ניכר לנושלא ניכר לנו

RR’’ Elyashiv Elyashiv

Science. 2006 Sep Science. 2006 Sep 8;313(5792):1402.8;313(5792):1402.

END OF LIFEEND OF LIFEMom: Son in coma heard everything for 23 yearsMom: Son in coma heard everything for 23 yearsNovember 23, 2009November 23, 2009BRUSSELS – A mother says her son has emerged from what doctors BRUSSELS – A mother says her son has emerged from what doctors thought was a vegetative state to say he was fully conscious for 23 thought was a vegetative state to say he was fully conscious for 23 years but could not respond because he was paralyzed.years but could not respond because he was paralyzed.Rom Houben had a car crash in 1983 and doctors thought he had Rom Houben had a car crash in 1983 and doctors thought he had sunk into an apparent coma. Still, his family continued to believe their sunk into an apparent coma. Still, his family continued to believe their son was conscious and had sought further medical advice.son was conscious and had sought further medical advice.Dr. Audrey Vanhaudenhuyse said Houben's mother finally met Belgian Dr. Audrey Vanhaudenhuyse said Houben's mother finally met Belgian expert Steven Laureys, who realized that the medical diagnosis for her expert Steven Laureys, who realized that the medical diagnosis for her son was wrong. Laureys then taught Houben how to communicate son was wrong. Laureys then taught Houben how to communicate through a special keyboard.through a special keyboard.

Nutrition and HydrationNutrition and Hydration

Mr. C Cohen has been suffering from progressive Mr. C Cohen has been suffering from progressive dementia. His PO intake has declined and he is dementia. His PO intake has declined and he is now refusing to eat entirely. He often recognizes now refusing to eat entirely. He often recognizes family. There are good days and bad days. He family. There are good days and bad days. He has no other acute medical conditions. The has no other acute medical conditions. The Cohen family asks the Rabbi:Cohen family asks the Rabbi:

““Do we have to insert a a feeding tube?Do we have to insert a a feeding tube?””

Nasogastric TubeNasogastric Tube

PEGPEGPercutaneous Endoscopic GastrostomyPercutaneous Endoscopic Gastrostomy

Halakhic IssuesHalakhic Issues

Is nutrition and hydration considered supportive Is nutrition and hydration considered supportive care or a medical treatment that can be withheld?care or a medical treatment that can be withheld?

Is the method of nutrition relevant?Is the method of nutrition relevant? Is the prognosis of the patient relevant, and if so, Is the prognosis of the patient relevant, and if so,

with what prognosis do we consider withholding with what prognosis do we consider withholding nutrition?nutrition?

Are the wishes of the patient relevant?Are the wishes of the patient relevant?

Disconnecting Life SupportDisconnecting Life Support

“Do I have the patient’s consent to switch off the life support system?”

Disconnecting the VentilatorDisconnecting the Ventilator

Mrs. D. Cohen suffers from HTN, DM Mrs. D. Cohen suffers from HTN, DM with class 4 CHF. She is admitted for acute with class 4 CHF. She is admitted for acute CHF exacerbation and is intubated in the CCU. CHF exacerbation and is intubated in the CCU. Multiple attempts at weaning have been Multiple attempts at weaning have been unsuccessful. The Cohen family asks-unsuccessful. The Cohen family asks-

Rabbi, Rabbi, ““Can we disconnect the life Can we disconnect the life support?support?””

VentilatorVentilator

RespiratorRespirator

Life Support Life Support MachineMachine

The Halakhic ApproachThe Halakhic ApproachHalakhic Guidelines for Physicians in Intensive Care UnitsHalakhic Guidelines for Physicians in Intensive Care Units**

Avraham Steinberg, M.D. Avraham Steinberg, M.D.

From ASSIA - Vol IV, No 1 February 2001 From ASSIA - Vol IV, No 1 February 2001 It is forbidden to do anything that will lead to the patient's immediate death; even It is forbidden to do anything that will lead to the patient's immediate death; even

if there is only a suspicion that the action will lead to his death, it is forbidden. if there is only a suspicion that the action will lead to his death, it is forbidden.

It is therefore forbidden to disconnect the patient from a respirator if the It is therefore forbidden to disconnect the patient from a respirator if the physicians believe that there is a possibility that his breathing ability is entirely physicians believe that there is a possibility that his breathing ability is entirely dependent on the machine, and it is forbidden to abruptly withhold medications dependent on the machine, and it is forbidden to abruptly withhold medications such as dopamine, which regulates blood pressure, if the physicians believe that such as dopamine, which regulates blood pressure, if the physicians believe that doing so will cause the patient's blood pressure to suddenly drop and, therefore, doing so will cause the patient's blood pressure to suddenly drop and, therefore, result in his immediate death. result in his immediate death.

One may alter or cease treatments when the physicians do not believe that doing One may alter or cease treatments when the physicians do not believe that doing so will cause the patient to immediately die - even though, as a result, he will die so will cause the patient to immediately die - even though, as a result, he will die from his illness or injury within a number of hours - provided that the physicians from his illness or injury within a number of hours - provided that the physicians believe that the patient is suffering, the changes in treatment are gradual and believe that the patient is suffering, the changes in treatment are gradual and controlled, and the patient is monitored following the changes. controlled, and the patient is monitored following the changes.

(CONT)(CONT)

It is therefore permitted to lower the rate of the artificial respirator It is therefore permitted to lower the rate of the artificial respirator to the point where the patient is still breathing; to lower the to the point where the patient is still breathing; to lower the respirator's oxygen concentration to the level of regular air normally respirator's oxygen concentration to the level of regular air normally breathed; to gradually lower dopamine dosage if no significant breathed; to gradually lower dopamine dosage if no significant change is expected in the patient's blood pressure - and even if a change is expected in the patient's blood pressure - and even if a change is seen in his blood pressure, as long as it will not lead to his change is seen in his blood pressure, as long as it will not lead to his immediate death; to cease total parenteral infusion and to feed him immediate death; to cease total parenteral infusion and to feed him orally through a feeding tube or even to feed him sugar and water orally through a feeding tube or even to feed him sugar and water solution intravenously; to discontinue medications given to prevent solution intravenously; to discontinue medications given to prevent blood clots and hemorrhages, such as heparin and H2 blockers; and blood clots and hemorrhages, such as heparin and H2 blockers; and to discontinue insulin given to lower high blood sugar levels. to discontinue insulin given to lower high blood sugar levels. All All this is on strict condition that the patient is terminal and this is on strict condition that the patient is terminal and suffering greatly. suffering greatly.

BMJ  2005;330:415-417 (19 February)BMJ  2005;330:415-417 (19 February)

TTimers on ventilatorsimers on ventilators Vardit RavitskyVardit Ravitsky, , bioethics fellowbioethics fellow11

Social and Behavioral Research Branch, National Human Genome Research Institute, Social and Behavioral Research Branch, National Human Genome Research Institute, Bethesda, MD, USABethesda, MD, USA

By converting "commissions into omissions," timers are meantBy converting "commissions into omissions," timers are meant to to enable healthcare providers to overcome a procedural obstacleenable healthcare providers to overcome a procedural obstacle to to achieve an ethically justified outcome. Moreover, they mayachieve an ethically justified outcome. Moreover, they may allow allow them to overcome a possible emotional difficulty of terminatingthem to overcome a possible emotional difficulty of terminating

life supporting treatment. They also enable people with diverselife supporting treatment. They also enable people with diverse

attitudes and values to reach a suitable pragmatic consensus.attitudes and values to reach a suitable pragmatic consensus.

Timers should therefore be perceived as an appropriate way ofTimers should therefore be perceived as an appropriate way of

bridging the gap between the ethically justified outcomes ofbridging the gap between the ethically justified outcomes of respect respect for individual autonomy, avoidance of prolonged suffering,for individual autonomy, avoidance of prolonged suffering, and and death with dignity, on the one hand, and communitarian culturaldeath with dignity, on the one hand, and communitarian cultural

values on the othervalues on the other..

Pain ManagementPain ManagementDoctrine of the Double EffectDoctrine of the Double Effect

Mr. B. CohenMr. B. Cohen’’s condition deteriorates and he s condition deteriorates and he complains of increasing chest pain and shortness of complains of increasing chest pain and shortness of breath. The doctors and family are aware that the end is breath. The doctors and family are aware that the end is near. The doctors suggest morphine to treat the pain, near. The doctors suggest morphine to treat the pain, but the family is hesitant that it might cause his death but the family is hesitant that it might cause his death and that it might be addictive. They ask the Rabbi: and that it might be addictive. They ask the Rabbi: Can we administer morphine even though it may lead to Can we administer morphine even though it may lead to Mr. CohenMr. Cohen’’s death?s death?

The Halakhic The Halakhic ApproachApproach

Administration of morphine is permitted Administration of morphine is permitted under the following guidelines:under the following guidelines:•The intent is purely to alleviate suffering The intent is purely to alleviate suffering and not to terminate life.and not to terminate life.The dose of medicine is gradually The dose of medicine is gradually increased as necessary to alleviate the increased as necessary to alleviate the pain. pain. Administering known lethal or toxic doses Administering known lethal or toxic doses is prohibited, even if the stated intent is to is prohibited, even if the stated intent is to alleviate suffering.alleviate suffering.

Active EuthanasiaActive Euthanasia

Mrs. A Cohen with metastatic Mrs. A Cohen with metastatic pancreatic cancer is now dying and aware of pancreatic cancer is now dying and aware of her condition. She is a woman of great dignity her condition. She is a woman of great dignity and cannot bear living any longer in this and cannot bear living any longer in this state. She requests that the doctor do state. She requests that the doctor do something to let her go peacefully something to let her go peacefully ““like Dr like Dr Kevorkian did.Kevorkian did.””

What would the Rabbi say?What would the Rabbi say?

““It was assisted suicide, but he was to pigheaded to ask for it.It was assisted suicide, but he was to pigheaded to ask for it.””

The Halakhic ApproachThe Halakhic Approach

בראשית פרק טבראשית פרק ט ואך את דמכם לנפשתיכם אדרש מיד כל חיה ואך את דמכם לנפשתיכם אדרש מיד כל חיה ))הה

אדרשנו ומיד האדם מיד איש אחיו אדרש את נפש אדרשנו ומיד האדם מיד איש אחיו אדרש את נפש האדם:האדם:

Genesis Chapter 9Genesis Chapter 9And surely your blood of your lives will I And surely your blood of your lives will I

require at the hands or every beast will I require at the hands or every beast will I require it, and at the hand of man; at the hand require it, and at the hand of man; at the hand of every manof every man’’s brother will I require the life of s brother will I require the life of manman

RR’’ Mecklenberg Mecklenberg Haktav VHaktav V’’hakaballahhakaballah

The EndThe End

Suggestions and comments welcome

saraneddie@optonline.net

Story of Rabbi Chanina ben TeradiyonStory of Rabbi Chanina ben Teradiyonתלמוד בבלי מסכת עבודה זרה דף יח עמוד אתלמוד בבלי מסכת עבודה זרה דף יח עמוד א

ובחזרתן מצאוהו לרבי חנינא בן תרדיון שהיה יושב ועוסק ובחזרתן מצאוהו לרבי חנינא בן תרדיון שהיה יושב ועוסק בתורה ומקהיל קהלות ברבים וס"ת מונח לו בחיקו. הביאוהו בתורה ומקהיל קהלות ברבים וס"ת מונח לו בחיקו. הביאוהו

וכרכוהו בס"ת, והקיפוהו בחבילי זמורות והציתו בהן את האור, וכרכוהו בס"ת, והקיפוהו בחבילי זמורות והציתו בהן את האור, והביאו ספוגין של צמר ושראום במים והניחום על לבו, כדי שלא והביאו ספוגין של צמר ושראום במים והניחום על לבו, כדי שלא

תצא נשמתו מהרה. אמרה לו בתו: אבא, אראך בכך? אמר תצא נשמתו מהרה. אמרה לו בתו: אבא, אראך בכך? אמר לה: אילמלי אני נשרפתי לבדי היה הדבר קשה לי, עכשיו שאני לה: אילמלי אני נשרפתי לבדי היה הדבר קשה לי, עכשיו שאני

נשרף וס"ת עמי, מי שמבקש עלבונה של ס"ת הוא יבקש נשרף וס"ת עמי, מי שמבקש עלבונה של ס"ת הוא יבקש עלבוני. אמרו לו תלמידיו: רבי, מה אתה רואה? אמר להן: גליון עלבוני. אמרו לו תלמידיו: רבי, מה אתה רואה? אמר להן: גליון נשרפין ואותיות פורחות. אף אתה פתח פיך ותכנס ]בך[ האש! נשרפין ואותיות פורחות. אף אתה פתח פיך ותכנס ]בך[ האש!

..אמר להן: מוטב שיטלנה מי שנתנה ואל יחבל הוא בעצמואמר להן: מוטב שיטלנה מי שנתנה ואל יחבל הוא בעצמו

שו"ת אגרות משה חלק חו"מ ב סימן עגשו"ת אגרות משה חלק חו"מ ב סימן עג . .א. אם יש חולים שאין ליתן להם תרופות להארכת חייהםא. אם יש חולים שאין ליתן להם תרופות להארכת חייהם

הנה בדבר אם יש אנשים חולים כאלו שאין ליתן להם איזה מיני רפואות להאריך הנה בדבר אם יש אנשים חולים כאלו שאין ליתן להם איזה מיני רפואות להאריך חייהם קצת יותר, הנה מפורש בכתובות ריש דף ק"ד בעובדא דפטירתו של רבי חייהם קצת יותר, הנה מפורש בכתובות ריש דף ק"ד בעובדא דפטירתו של רבי

דבעו רבנן רחמי והועילה תפלתם שלא ימות אבל לא שיתרפא וכשראתה אמתיה דבעו רבנן רחמי והועילה תפלתם שלא ימות אבל לא שיתרפא וכשראתה אמתיה ונקט זה ונקט זה דרבי שקמצטער טובא אמרה יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים .., דרבי שקמצטער טובא אמרה יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים ..,

הגמ' לאשמועינן שאיכא לפעמים שצריך להתפלל על האדם כשמצטער ואין הגמ' לאשמועינן שאיכא לפעמים שצריך להתפלל על האדם כשמצטער ואין מועילין מיני רפואות לרפאותו, והתפלות שיתרפא לא נתקבלו, שצריך להתפלל מועילין מיני רפואות לרפאותו, והתפלות שיתרפא לא נתקבלו, שצריך להתפלל

, ... ועיין בר"ן נדרים ריש דף מ' על הא דמפרש הגמ' הא דר' דימי , ... ועיין בר"ן נדרים ריש דף מ' על הא דמפרש הגמ' הא דר' דימי עליו שימותעליו שימותדהוא אמר כל שאינו מבקר חולה אין מבקש עליו רחמים לא שיחיה ולא שימות, דהוא אמר כל שאינו מבקר חולה אין מבקש עליו רחמים לא שיחיה ולא שימות,

כתב דה"ק פעמים שצריך לבקש רחמים על החולה שימות כגון שמצטער החולה כתב דה"ק פעמים שצריך לבקש רחמים על החולה שימות כגון שמצטער החולה בחליו הרבה וא"א לו שיחיה, ..., הרי דהר"ן מביא לדינא הא דהתפללה אמתיה בחליו הרבה וא"א לו שיחיה, ..., הרי דהר"ן מביא לדינא הא דהתפללה אמתיה דרבי לבסוף כשראתה צעריה דרבי טובא ותפלות דרבנן לא מתקבלות לרפאותו דרבי לבסוף כשראתה צעריה דרבי טובא ותפלות דרבנן לא מתקבלות לרפאותו

ובאינשי כה"ג ובאינשי כה"ג לגמרי ואף לא להקל יסוריו אלא שיחיה כמו שהוא ביסוריו..., לגמרי ואף לא להקל יסוריו אלא שיחיה כמו שהוא ביסוריו..., שהרופאים מכירין שא"א לו להתרפאות ולחיות, ואף לא שיחיה כמו שהוא שהרופאים מכירין שא"א לו להתרפאות ולחיות, ואף לא שיחיה כמו שהוא חולה בלא יסורין אבל אפשר ליתן לו סמי רפואה להאריך ימיו כמו שהוא חולה בלא יסורין אבל אפשר ליתן לו סמי רפואה להאריך ימיו כמו שהוא

, כי ליתן , כי ליתן נמצא עתה ביסורין, אין ליתן לו מיני רפואות אלא יניחום כמו שהםנמצא עתה ביסורין, אין ליתן לו מיני רפואות אלא יניחום כמו שהםלהם סמי רפואה שימות עי"ז וכן לעשות איזה פעולה שיגרום לקצר אפילו לרגע להם סמי רפואה שימות עי"ז וכן לעשות איזה פעולה שיגרום לקצר אפילו לרגע

אבל אם איכא סמי אבל אם איכא סמי אחת הוא בחשיבות שופך דמים, אלא שיהיו בשב ואל תעשה,אחת הוא בחשיבות שופך דמים, אלא שיהיו בשב ואל תעשה,כשעדיין אינו גוססכשעדיין אינו גוססמרפא שיקילו היסורין ולא יקצרו אף רגע מחייו צריך לעשות מרפא שיקילו היסורין ולא יקצרו אף רגע מחייו צריך לעשות ..

Reversing the ComaReversing the Coma

Reborn Reborn The GuardianThe Guardian Tuesday September 12, 2006 Tuesday September 12, 2006 Helen PiddHelen PiddWe have always been told there is no recovery from We have always been told there is no recovery from persistent vegetative state - doctors can only make a persistent vegetative state - doctors can only make a sufferer's last days as painless as possible. But is that sufferer's last days as painless as possible. But is that really the truth? Across three continents, severely brain-really the truth? Across three continents, severely brain-damaged patients are awake and talking after taking ... a damaged patients are awake and talking after taking ... a sleeping pill. And no one is more baffled than the GP who sleeping pill. And no one is more baffled than the GP who made the breakthrough. Steve Boggan witnesses these made the breakthrough. Steve Boggan witnesses these 'strange and wonderful' rebirths.'strange and wonderful' rebirths.