BORANG PENDAFTARAN KHASPESERTA MSSM PEREMPUAN (L/P) BAWAH 12 TAHUN

PERMAINAN / SUKAN : BADMINTON

NEGERI : _____________________________

R01

Nama Pemain : SITI NORSOLEHAH BINTI NORZAID

Alamat Pemain : SK TAMAN SERI REMBAU

(Alamat Rumah) : _____________________________________________________________________

No.Surat Beranak: BC 25013 No.Telefon (rumah) : _________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 3.1.2011 No.Daftar Sekolah : 0290

Sediakan 2 keping gambar ukuran passport.

1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : ____________________________________________ No.KP : ______________________

No.Telefon (Pejabat) : ______________________________No.Telefon bimbit : _______________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga

membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BADMINTON untuk pasukan 3.1.2014 dan bersetuju mematuhi

Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : ________________________________ No.Telefon Sekolah : ______________________

Alamat Sekolah : ______________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

________________________________ ___________________________ (Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :No.KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

______________________________ ___________________________________________Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : MUHAMAD FIRDAUS BIN MUHAMAD AZHAR Nama :No.KP : 840920-06-5571 No.KP :