ÖĞr. gÖr. cİhan cİcİk...antikoagulan tedavi dvt önlenmesinde ve tedavisinde etkilidir....

KARDİYAKREHABİLİTASYON

ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK

YOĞUN BAKIMDA FİZYOTERAPİ

Yoğun bakım ünitesinde uygulananfizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları, kritik hastalarda tedavinin ayrılmaz birparçasıdır.

Gaz değişimi ve ventilasyon anormalliklerisebebiyle ortaya çıkan solunum problemleri(AC volüm kaybı, sekresyon, solunumyetmezliği gibi) yoğun bakımda en sıkkarşılaşılan sorunlardır.


Yoğun bakım ünitelerinde fizyoterapininamaçları;

- Ventilasyonu ve kompliyansı artırmak- Havayolu direnci ve solunum işini

azaltmak- Sekresyonların atılımını sağlamak- Oksijenasyonu artırmak- Komplikasyonları önlemek- Yoğun bakımda kalış süresini azaltmak


Değerlendirmede;

- Hastayı yoğun bakıma getiren sağlıkdurumu

- Kardiyovasküler rezerv- Solunum rezervi- Diğer faktörlerin stabilitesi (nörolojik-

renal-genel durum)

YOĞUN BAKIMDA DEĞERLENDİRME

1) Hikaye:- Tıbbi sorunlar- Semptomlar (hırıltı, nefes darlığı,

öksürük, balgam, göğüs ağrısı)- Özgeçmiş (kontraendikasyonlar,

alerjiler, geçmişte benzer durumlar)- Sigara kullanım düzeyi- İlaç öyküsü


2) Objektif değerlendirme- Şu anki durum- Eğilimler (iyiye-kötüye gidiş, klinik

stabilite)- Tıbbi kayıtlar- Gözlem- Fiziksel değerlendirme


Kardiyovasküler değerlendirmede;

- Kalp hızı- Kalp ritmi- Kan basıncı- Uygulanacak tedavilerin muhtemel

etkileri


Santral sinir sistem değerlendirmesinde;

- Sedasyon- Paralize edici ajanlar- Bilinç düzeyi- Analjezi- Nörolojik bozukluk- Yutma ve öksürük refleksi


Renal durum değerlendirmesinde;

- İdrar çıkışı- Genel sıvı dengesi- Renal destek (diüretikler vs)


Mekanik ventilasyon uygulananhastalarda;

- Ventilasyon modu, - Uygulama yöntemi- Ventilatör ayarları


Pulmoner sistem değerlendirmesinde;

- Uygulanan oksijen konsantrasyonu- Oksijen saturasyonu- Semptomlar (öksürük, balgam, anksiyete)- Solunum göstergeleri (pursed lip, yardımcı

solunum kasları)- Akciğer ekspansiyonu- Diğer bulgular (siyanoz, tremor)


Klinik karar vermede;

- Solunum frekansı- Arteryel kan gaz analizi- Akciğer radyografisi bulguları (kosta

kırıkları, atelektazi, plevral effüzyon vs)- Oskültasyon bulguları (raller, ronküs,

sessiz göğüs vs)


Kas iskelet sistemi değerlendirmesinde;

- Gövde ve alt ekstremite kontrolü- Eklem hareket açıklığı- Atrofi- Kas kuvveti


Kas kuvveti 0-5 arası puanlanır. Toplam12 kas grubuna bakılır. Kas kuvvetleritoplamı <48 ise periferal kas zayıflığıvardır.

El kavrama kuvveti dinamometreyleölçülür. Kadınlarda <7 kg, erkeklerde <11 kg ise periferal kas zayıflığı vardır.


Mobilite düzeyi ve fiziksel fonksiyondeğerlendirmesinde 10 maddelik Yoğun BakımMobilite Skalası “0” puan pasif aktivite, “10” puan yürüme yardımcısı olmadan bağımsızyürüme şeklinde kullanılır.

Ayrıca fiziksel fonksiyonu değerlendirmedeFiziksel Fonksiyon Yoğun Bakım Testi (PFIT), Chelsea Kritik Bakım Fiziksel DeğerlendirmeÖlçeği (CPAx), Barthel İndeksi ve FonksiyonelBağımsızlık Ölçümü kullanılabilir.


Günümüzde yoğun bakımda fizyoterapive rehabilitasyon uygulamaları, akciğerlerde volüm kaybı, sekresyonlarınçıkarılmasını gerektiren respiratuardurumlar, solunum işinde artış, fizikselkondüsyonsuzluk ve fonksiyonel azalmaile ilgili durumlara yoğunlaşır.


Akciğerlerde volüm kaybı;

- Fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması,- Konsolidasyon,- Pnömoni,- Atelektazi,- Kollaps,- Mukus plağı,- Akut respiratuar distress sendromu (ARDS),- Akut akciğer hasarı- Solunum kas zayıflığı veya yorgunluğu gibi

sebeplerle ortaya çıkabilir.

AKCİĞER VOLÜM KAYBI

Alveolar kollaps, akciğer volümlerini vefonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltır. Tedavi edilmediği takdirde hipoksemi vepulmoner enfeksiyon riski vardır.

Bu sebeple akciğer ekspansiyonu, bölgeselventilasyon, havayolu direnci ve pulmonerkompliyansı etkileyen sorunlarda akciğervolüm kaybının düzeltilmesi gerekir.


Akciğer Volüm Kaybında Fizyoterapi

Pozisyonlama

Kinetik terapi

Solunum egzersizleri ve insentif spirometre

Noninvaziv mekanik ventilasyon

Mobilizasyon

Mekanik yardımlı öksürmenin inspiratuar komponenti

Manuel ve ventilatuar hiperinflasyon


1) Pozisyonlama

a) Sırtüstü yatış pozisyonunda kapanmavolümü fonksiyonel rezidüel kapasiteyeyaklaşır ve bağımlı bölgelerde havayolukapanmasına ve atelektaziye nedenolabilir.


Abdominal ve göğüs duvarıkompresyonu nedeniyle havayolu vepulmoner kan volümü artar; akciğerkompliyansı azalır.

Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu vesolunum işinde artış meydana gelir


b) Yüksek yatış pozisyonu;

- Aspirasyon pnömonisi riskini azaltır.- Ventilatörle oluşan pnömoni görülme

sıklığını azaltır.- Oksijenasyonu artırır.- İntraabdominal basınç artışıyla organ

yetmezliği ve mortalite riskini artırır.


Kritik hastalıkta baş elevasyonununhipotansiyon ve intraabdominal basıncaolumsuz etkileri nedeniyle riskli hastalardaerken dönemde yüksek yatış pozisyonudikkatli kullanılmalı ve 20-30 derecelikbaş elevasyonda yatış pozisyonu tercihedilmelidir.


c) Unilateral akciğer hastalığındasağlam taraf altta kalacak şekilde yanyatış pozisyonu oksijenasyonu artırır.

d) Yüzükoyun yatış pozisyonu ARDS’deoksijenasyonu artırmak için kullanılır. Ayrıca bu pozisyon ventilatörle ilişkiliakciğer hasarını azaltabilir.


2) Kinetik terapi

Kinetik terapi yatakları kullanılarak yapılanmekanik pozisyonlamada (lateral rotasyonel tedavi) 40º ve üzerindekiaçılarda aralıklı veya sürekli rotasyonuygulaması yapılır.

Maliyeti yüksek olduğundan dolayıgenellikle yüksek riskli olan ve başka türlümobilize edilemeyen hastalarda kullanılır.


Kinetik terapinin;

- Kritik hastalarda oksijenasyonu artırdığı- ARDS insidansını azalttığı- Ventilatörle ilişkili pnömoni insidansını azalttığı- Yoğun bakımda kalış süresini azalttığı- Mortaliteyi azalttığı- Akut akciğer hasarında inflamatuar cevabı

azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir.


3) Solunum egzersizleri ve insentifspirometre

Torakal ekspansiyon egzersizleri sırasındainspiratuar solunum kaslarınınkontraksiyonu plevra basıncını azaltarakakciğer volüm artışı sağlar.


Spontan solunumu olan vetedaviye aktif olarak katılımsağlayabilen hastalardakullanılır.

Solunum egzersizlerimekanik ventilasyondanayrılma ve yeni ekstübeedilen hastalarda kullanılır.


Uygulamada;

- Tidal volümün- Toraks mobilitesinin- İnspiratuar kapasitenin artırılması

amaçlanır.


4) Noninvaziv mekanikventilasyon

Akut hiperkapniksolunum yetmezliği, kardiyojenik pulmonerödem ve mekanikventilasyondanayrılma dönemindekullanılır.


Periyodik sürekli pozitif havayolu basıncı(CPAP) atelektazi gibi pulmonerkomplikasyonların önlenmesindefizyoterapistler tarafından tercihedilmektedir.

CPAP, arteryel karbondioksit basıncı(PaCO2) normal olan hastalarda kullanılır. Hiperkapni varlığında CPAP yetersiz kalır veiki seviyeli pozitif basınç (BiPAP) kullanılmasıgerekir.


CPAP BiPAP


Etkisiz öksürük ve havayolu mukosiliyer temizlememekanizmalarındaki kayıplar sekresyonlarınatılımını etkiler.

Yoğun bakımda yatan hastalarda,

- İnaktivite,- Solunum kas zayıflığı,- Sedasyon- Yüksek oksijen konsantrasyonlarının kullanımı

sekresyon birikimine sebep olur.

HAVAYOLU SEKRESYONLARI

- Yapay havayolu ve mekanikventilasyon,

- Yapışkan sekresyonlar,- Düşük tidal volüm ve ekspiratuar akış,- Etkisiz öksürük,- Mukosiliyer etkilenim süreci sekresyon

atılımını zorlaştırır.


Sekresyon birikimi;

- Havayolu direnci- Solunum işinde artış- Alveolar hipoventilasyon- Obstrüksiyon atelektazisi- Pnömoni riskinde artışa sebep olabilir.


Havayolu Temizleme TeknikleriGravite yardımlı pozisyonlamaAktif solunum teknikleri döngüsüÖksürme, huffing, zorlu ekspirasyon tekniğiToraksın eksternal manipulasyonu*Perküsyon, shaking, vibrasyonManuel ve ventilatuar hiperinflasyonAspirasyonPozitif ekspiratuar basınç (PEP)Ossilasyon tedavisi*Flutter, yüksek frekanslı göğüs duvarı ossilasyonlarıManuel yardımlı öksürmeMekanik yardımlı öksürme


1) Pozisyonlama

Gravite yardımlı pozisyonlamadagenellikle kardiyovasküler ve nörolojiketkilenime bağlı olarak modifiye edilmişpozisyonlar kullanılır.


a) Baş aşağı pozisyon; Gastroözefagial reflü riski vehemodinamik instabilite nedeniyle kullanılmaz.

b) Sırtüstü pozisyon; Ventilatöre bağlı pnömoni oluşmariskini artırır.

c) Kardiyovasküler, ventilatuar durum, nörolojik durum veetkilenime bağlı olarak yüksek yatış, yan yatış ve öneeğilerek oturma pozisyonları kullanılabilir.

d) Unilateral sorunlarda etkilenen taraf üstte olacakşekilde yan yatış pozisyonunda sekresyonların dreneedilmesine yardımcı olunur.


2) Aktif solunum teknikleri döngüsü

Sekresyon drenajının sağlanmasında veakut hastalığın solunum sistemi üzerindekietkilerinin giderilmesinde önemlidir.

Solunum kontrolü, torakal ekspansiyonegzersizleri ve zorlu ekspirasyontekniklerinden oluşur.


3) Toraksın eksternal manipulasyonu;

Perküsyon, shaking ve vibrasyon tekniklerisekresyonların temizlenmesinde kullanılır.

Ventilatöre bağlı olmayan hastalarda vibrasyon veshaking kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır.

Bronkospazm, pıhtılaşma faktörlerinin bozulması, osteoporoz, kırıklar ve diyaliz gibi diğermüdahalelerde manuel tekniklerin modifiye edilmesigerekebilir.


Vibrasyon Tekniği


Manuel teknikler;

- Ventilatörle ilişkili pnömoni insidansınıazaltır.

- Ekspiratuar akışı artırır.- Tidal volüm ve akciğer kompliyansını

artırır.- Sekresyon atılımını artırır.- Ventilatörden ayrılma sürecini hızlandırır.- Yoğun bakımda kalış süresini kısaltır.


4) Manuel hiperinflasyon

Manuel hiperinflasyon entübe hastalardakullanılan havayolu temizleme tekniğidir.

- Pulmoner kollapsın önlenmesini,- Oksijenasyonu,- Akciğer kompliyansının düzeltilmesini,- Atelektazinin açılmasını,- Sekresyonların atılımının kolaylaştırılmasını

amaçlar.



Manuel hiperinflasyon

5) Aspirasyon

Entübe hastalarda sekresyonun atılımınısağlamak amacıyla endotrakealaspirasyon uygulanır.

Endotrakeal aspirasyon sekresyonlarınatılımını sağlayan diğer fizyoterapiuygulamalarından sonra yapılır.


Aspirasyon;

- Öksürük,- Belirgin sekresyonlar,- Kaba solunum sesleri,- Havayolu basıncı artışı,- Desatürasyon,- Solunum işinde artış olduğunda

uygulanmalıdır.


6) Pozitif ekspiratuar basınç(PEP) ve ossilasyon tedavisi

Yüksek frekanslı göğüsossilasyonları göğüs duvarındapozitif basınç yardımıyla pasifolarak vibrasyon oluşturur.

Yapılan çalışmalar PEP ileklasik pulmoner fizyoterapininfarklı olmadığını ortayakoymuştur.


7) Manuel ve mekanik yardımlı öksürme

Solunum kas zayıflığının öksürmeyietkilediği durumlarda mekanik vemanuel yardımlı öksürme kullanılır.


Yardımlı öksürme teknikleri olarak;

- Manuel yardımlı öksürme (ekspirasyonfazında göğüs kafesinin hareketiyönünde kuvvet uygulanması)

- Noninvaziv ventilasyon ile ACBT- Mekanik yardımlı öksürme (derin

inspirasyon ve öksürüğe yardım)


Tepe öksürük akımı 160 L/dk altındaolduğunda kullanılması önerilir.

- Drene edilmemiş pnömotoraks,- Major kardiyovasküler instabilite,- Kosta kırığı ve- Bullöz amfizem varlığında mekanik

yardımlı öksürme kullanılmamalıdır.


Primer hastalık, bu hastalığa eşlik edensağlık problemleri ve anksiyete yoğunbakımda yatan hastalarda solunumişinin artmasına sebep olur.

Gereksiz enerji tüketiminin önlenmesi veventilasyonun artırılması amacıylasolunum kontrolü ve pozisyonlamakullanılabilir.

SOLUNUM İŞİNİN AZALTILMASI

Solunum kontrolü normal tidal volümde yapılanrahat solunumdur. Spontan solunumu olan kooperehastalarda solunum işinin azaltılmasında birincilyaklaşımdır.

Pozisyonlamada üst göğsün solunuma katılımınınazaltılması hedeflenir. Üst ekstremiteler ve göğüsdesteklenir. Yüksek yatış, yüksek yan yatış, öneeğilerek oturma ve yüksek oturma pozisyonları buamaçla kullanılabilir.

Öne eğilerek oturma dispneyi azaltmak için sıklıklakullanılan bir pozisyondur.


Solunum işi arttığında kullanılan fizyoterapiyaklaşımlarıSolunum kontrolü

Pozisyonlama

- Yüksek yatış

- Yan yatış

- Öne eğilerek oturma

- Yüksek oturma

Gevşeme


Kritik hastalık polinöromyopatisi; yoğun bakımdayatan hastalarda, mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakımda kalış süresi ve mortaliteoranında artışa neden olan sık karşılaşılan birkomplikasyondur.

- Hücresel değişiklikler,- Zayıflık,- Periferal kas zayıflığı,- Kaşeksi,- Diyafragma disfonksiyonu ortaya çıkar.

PERİFERAL KAS ZAYIFLIĞI, KONDÜSYON AZLIĞI VE FONKSİYON KAYBI

Bu durum hiperglisemi, malnütrisyon, kronikelektrolit anormallikleri, aşırı rezistif elastikyükler, sepsis, kardiyak fonksiyondabozulma, ilaçlar ve inaktivitenin olumsuzetkilerinden kaynaklanmaktadır.

Yoğun insülin tedavisi dışında kritik hastalıkpolinöromyopatisini azalttığı kanıtlanmışuygulamalar erken mobilizasyon veegzersiz eğitimidir.


Periferal kas zayıflığı, kondüsyon azlığı ve fonksiyonkaybı durumlarında kullanılan fizyoterapi yaklaşımları

Erken mobilizasyon

Egzersiz eğitimi

- Aerobik egzersiz eğitimi

- Dirençli egzersiz eğitimi

Nöromüsküler elektrik stimülasyonu

Fonksiyonel elektrik stimülasyonu


1) Erken mobilizasyon

Genellikle aktif ekstremite egzersizleri, yatak içinde aktif dönme, aktif hareketve yatak kenarında oturmadanbaşlanarak yatak dışında sandalyedeoturma, ayakta durma ve yürümeyeilerlenir.


2) Egzersiz eğitimi

Egzersiz iş yükü ayarlaması fizyolojikyanıtlara ve klinik bulgulara göre yapılır.

Aerobik egzersiz eğitimi (bisiklet ve kolergometresi) ve dirençli egzersiz eğitimi (üstekstremite ve alt ekstremite için elastikbantlar ve serbest ağırlıklar; düşük ağırlık vesık tekrar prensibi) şeklinde uygulanabilir.


Yoğun bakımda egzersiz eğitimi;

- Egzersiz kapasitesini artırır.- Semptom skorunu düzeltir.- Periferal kas kuvvetini artırır.- Fonksiyonel düzeyi ve yaşam kalitesini

artırır.


3) Nöromüsküler elektrik stimülasyonu(NMES)

- Kritik hastalık nöromyopatisinin görülmesıklığını azaltır.

- Mekanik ventilasyondan ayrılma sürecinihızlandırır.

- Alt ekstremite kas kitlesini korur ve artırır.- Fonksiyonda artış sağlar.


Yoğun bakımda kalış sürecinde ortaya çıkabilensolunum kas zayıflığı;

- Mekanik ventilasyona bağlı sekonder kullanmamaatrofisi,

- PEEP’in diyafragmanın uzunluk gerilim ilişkisinideğiştirmesi,

- Periferal kas zayıflığının varlığı, - Polinöropati, - Nutrisyonel ve farmakolojik etkiler, - Anksiyete gibi psikolojik etkilerden kaynaklanabilir.

SOLUNUM KAS ZAYIFLIĞI, UZAMIŞ MEKANİK VENTİLASYON VE AYRILAMAMA

Solunum kas zayıflığı genellikle mekanikventilasyon sürecinin uzamasına veayrılmanın başarısız olmasına sebep olur.

Solunum kas zayıflığı olan hastalarda vemekanik ventilasyondan ayrılamayanhastalarda solunum kas eğitimiuygulanır.

SOLUNUM KAS ZAYIFLIĞI, UZAMIŞ MEKANİK VENTİLASYON VE AYRILAMAMA

Yoğun bakımda yatan hastalarda yatışın1.haftasında %10-30 oranında derin ventrombozu riski vardır.

Derin ven trombozu kan akışınınyavaşladığı veya bozulduğu durumlarda(venöz staz, travma veya hastalıknedeniyle damar duvarı bütünlüğününbozulması) ortaya çıkar.

VENÖZ TROMBOEMBOLİK HASTALIĞIN ÖNLENMESİ

Mekanik ventilasyon, immobilizasyon ve anormalkoagulasyon faktörleri derin ven trombozu vepulmoner emboli görülme sıklığını artırır.

Antikoagulan tedavi DVT önlenmesinde vetedavisinde etkilidir. Yüksek kanama riskinedeniyle antikoagulasyon tedavisiuygulanamayan hastalarda elastik kompresyonçorapları veya aralıklı pnömatik kompresyonönerilir. Kompresyon çorabı kullanan hastalardatedaviye aktif mobilizasyon eklenir.

VENÖZ TROMBOEMBOLİK HASTALIĞIN ÖNLENMESİ

Yoğun bakımda FTR uygulamalarıtedavinin ayrılmaz bir parçası olup;

- Hastanın klinik durumuna, - Fonksiyonel kapasitesine,- Kardiyorespiratuar rezervine ve- Diğer vücut sistemlerinin durumlarına

göre şekillendirilir.

SONUÇ

TEŞEKKÜRLERÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK

ÖĞr. gÖr. cİhan cİcİk...antikoagulan tedavi dvt önlenmesinde ve tedavisinde etkilidir....

Documents