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La gestione degli angiomi
R. Cavalli, Milano
La gestione degli angiomi
Riccardo Cavalli
Istituto di Scienze Dermatologiche
Università di Milano
IRCCS “Ospedale Maggiore” Milano
ANGIOMA INFANTILE (IH)
tumore più comune nell’infanzia (4-10%), > femmine
Regressione spontanea , ma 5% necessita di terapia (limitazione delle
funzioni vitali)
3 mesi 24 mesi 5 anni
Caratteristiche e Patogenesi
Sesso F : ratio 3: 1
Raro nella razza nera
Basso peso alla nascita:
Prematuri (30%)
Gestazioni gemellari (11%)
Complicanze della gravidanza
Placenta praevia
Pre-eclampsia
Caratteristiche e Patogenesi
Disturbi Placentari :
Ematoma retroplacentare
Ischemia massiva
> 25% villi occlusi con aggregati piastrinici e
fibrina
ridotta ossigenazione placentare
STRESS IPOSSICO FETALE
EI: Ipotesi patogenetica
Disordine proliferativo perinatale, localizzato, del tessuto
angioblastico nell’ultimo stadio di differenziazione del
sistema capillare cutaneo.
1. stimolo ipossico da disordine placentare con
conseguente rilascio di HIF-1
2. squilibrio tra fattori angiogenetici ed anti-
angiogenetici
3. aumento dei fattori angiogenetici come il VEGF,
bFGF, GLUT-1
4. proliferazione cellulare da cellula endoteliale ( EPC)
di derivazione cutanea o midollare
CD133 stem cells
EI- fasi di evoluzione e fisiopatologia
W1 W4 M6 M12 M18 - 20 Y3 Birth
Comparsa e proliferazione
Plateau Involuzione
Léauté-Labrèze C, Taïeb A. [Efficacy of beta-blockers in infantile capillary haemangiomas: the physiopathological significance and therapeutic consequences]. Ann Dermatol Venereol. 2008 Dec;135(12):860-2. Epub 2008 Nov 20. Review. French. PubMed PMID: 19084699
Stress ipossico
HIF
CD133 VEGF bFGF
Cellule staminali mesenchimali
VEGF bFGF
GLUT1 Caspases ICAM
= Apoptosis markers
Immature endothelial cells
Pericyte
Adipocyte Mast cell
Lesioni più chiare e morbide
GLUT1 MIB1 = Proliferation markers
Markers involved
Y7-Y9
IH superficiale
IH mista
IH profonda
aspetti clinici :
Linee di fusione embrionali
aree di pressione del viso
IH localizzati
Waner M et al. Arch Dermatol 2003
IH localizzati
Waner M et al. Arch Dermatol 2003
Studio retrospettivo di 205 IH viso
IH localizzati = 75%
Frequenti lungo la linea mediana
Non associati a malformazioni viscerali
IH localizzato più comune
IH 25% dei casi assume disposizione segmentale
Associato malformazioni segmentali viscerali (cerebrali,
occhi, cardiovascolari )
IH segmentali : aree si sviluppo
embrionarie
IH Segmentali o in placca
Waner M et al. Arch Dermatol 2003
Può presentarsi come un port-wine stains
alla nascita
Distribuito lungo i dermatomeri
Associato a malformazioni
come :
1 + 4 : frontonasale
PHACES
3 : mandibolare
Ipofaringe : ostruzione delle vie aeree
superiori
S. PHACES: Segmenti S1 and S4
Posterior fossa brain malformations
facial Hemangiomas
Arterial anomalies : coarctation of the
aorta
Cardiac defects
Eye anomalies: retinal angiomas,
cataracts,…
Sternal agenesia
(PHACE without facial involvement?)
Metry and coll. Am J Med Genet 2006
PHACES: S1+S2+S3
PHACES: S4
IH Segmentale : S2+S3
IH Segmentale: bilaterale S3 (« Barba » IH)
Ostruzione delle vie aeree superiori !!!!
EI a “barba”
• EI segmentale cutaneo-laringeo
• distribuzione mono-bilaterale
cutanea e viscerale
(subepiglottico)
• cianosi, stridore laringeo, tosse ,
difficoltà respiratoria
• esami: endoscopia laringea,
RMN
• terapia medica e ……
• trachetomia
SACRAL syndrome
PELVIS in Arch Dermatol 2006, and LUMBAR ISSVA 2010
A Stockmann, F Boralevi, A Taïeb, C Léauté-Labrèze. Dermatology 2007
* Presented at ESPD Barcelona 2002
Spinal
dysraphism
Anogenital
anomalies Cutaneous
anomalies
Renal
anomalies
Angioma of Lumbo-
sacral area
Quando trattare gli
Emangiomi ?
IH localizzati in prossimità di organi vitali ed orifizi
(occhio, naso, laringe…),
IH impediscono o limitano le funzioni vitali
oppure
IH di grosse dimensioni (ad es. >1.5 cm al 1° mese)
con evidente tendenza alla crescita.
Possono determinare danni permanenti
a causa delle dimensioni considerevoli tali da distorcere
l’anatomia e l’elasticità della cute
Angiomi di grandi dimensioni
ulcerazione
Ambliopia Complicanze
cicatrici
IH…l’attesa non è stata buona consigliera !
Conseguenze di una terapia tardiva
Il propranololo ha cambiato la terapia degli
emangiomi ….
Propranololo
Propranololo
• Farmaco betabloccante non selettivo
• Agisce sia sui recettori 1 (cuore, rene) che 2
(vasi, bronchi, utero) adrenergici
Meccanismo d’azione :
1. Effetto vasocostrittore
2. blocco dei 2 provoca rapido effetto di inibizione
dei geni VEGF e bFGF e blocco del turnover
cellulare
3. Induce e favorisce l’apoptosi delle cellule
endoteliali
A. M.M. ♀ a 8 mesi dopo tre cicli di corticosteroide per os!
……Milano nel 2008 iniziamo questa nuova terapia!
13 mesi 18 mesi 8 mesi
T0 T dopo I ciclo Tx CTS
T dopo I mese Tx Prop T dopo III mese Tx Prop
T dopo I ciclo Tx CTS
T dopo III mese Tx Prop
4 mesi 6 mesi
18 mesi
dopo 12 mesi di propanololo
Quando iniziare con il propranololo?
Il prima possibile !
Per ridurre il rischio di sequele estetiche e funzionali
E quando sospendere ?
Dopo 9 mesi: di trattmento
12 mesi 18 mesi
…modesto rebaund con lieve ricolorazione e turgore
In bambino di 11 mesi:
Conclusioni
IH è il tumore più comune ( proliferazione benigna
clonale) dell’infanzia
Lo stimolo Ipossico con effetto “trigger”……
IH segmentali possono associarsi con malformazioni
complesse: PHACES e SACRAL
Betabloccanti rappresentano il farmaco di scelta per
gli angiomi problematici
GRAZIE PER L’ATTENZIONE