HISTORIA CLINICA

Lic. Jackeline Margot Vargas Falcón

CONTENIDO Introducción Definición Componentes

Identificación del paciente Problema principal o motivo de consulta Enfermedad actual o anamnesis próxima Antecedentes• Antecedentes Heredo – Familiares• Antecedentes Personales No Patológicos• Antecedentes Personales Patológicos• Antecedentes Gineco – Obstétricos

Exploración física.

INTRODUCCION

Para atender bien a una mujer embarazada, se necesita obtener información sobre su salud en general, su salud en el pasado y sus embarazos y partos anteriores.

También se necesita averiguar cómo le ha ido con el embarazo actual.

A todo eso se le llama la historia clínica.

Definición: La Historia Clínica (HC), es un documento médico legal que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y no sólo por quien lo escribe; forma parte del expediente clínico y en ella se registra la información de la gestante.

Componentes:Sus componentes o apartados son:

Identificación del paciente. Problema principal o motivo de consulta. Enfermedad actual o anamnesis próxima. Antecedentes. Exploración física.

LA HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre completo de la

embarazada Edad Dirección Numero telefónico; en caso

de urgencia a quién avisar. Grado de instrucción Ocupación Grupo cultural o étnico

PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTAEn esta sección se hace una mención breve del motivo por el cual la embarazada acude a consulta.

Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipo cólico”

Es la parte fundamental de la historia clínica, ya que en ella se precisa el problema que está cursando la gestante al momento de consultar.

Se deben señalar los signos y síntomas que la embarazada ha presentado y cómo han evolucionado en el tiempo.

El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos.

ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA

Es un documento

histórico de lo que a la

gestante le ocurrió en los

días o semanas previas a

la consulta.

Interesa que se exponga

en un lenguaje directo,

fácil de entender, fiel a lo

que realmente ocurrió y

en lo posible breve.

Ejemplo 1: "La gestante de 32 años con 32 semanas, refiere que el día de hoy (10 de mayo a las 14:00 pm), inicia con dolor tipo cólico acompañado de dureza abdominal (parecido a un cólico menstrual). Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos. Niega salida de sangre y líquido transvaginal. Menciona percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar (disuria)”.

"Con relación a la disuria, refiere que desde hace tres días (12 de mayo), inicio con dolor al orinar (disuria), y a partir de entonces ha miccionado frecuentemente y en pequeñas cantidades (poliuria). La orina es turbia y muy “concentrada”.

También menciona que hoy (15 de mayo) ha iniciado con fiebre (no cuantificada), solo se percibe escalofrío y sudoración (diaforesis).

ANTECEDENTES:

En este apartado se mencionan distintos antecedentes

ordenados según su naturaleza.

Las secciones que lo integran son:

Antecedentes Heredo – Familiares

Antecedentes Personales No Patológicos

Antecedentes Personales Patológicos

Antecedentes Gineco - Obstétricos

Antecedentes Heredo – Familiares:En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como: los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia.

Antecedentes de enfermedades coronarias: Cáncer de distinto tipo (de mama, de

útero)Enfermedades cerebrovascularesAlergias, AsmaTrastornos psiquiátricos, enfermedades

genéticasDiabetes, Hipertensión Arterial, ObesidadTambién es importante investigar

antecedentes de Preeclampsia, embarazo múltiple, niños con trisomía 21.

Dentro de los datos que se investigan se encuentran:

Antecedentes Personales No Patológicos

a) Hábitos: Entre los hábitos que se investigan destacan:

Alimentación: Número de comidas en un día; los nutrientes que consume y la frecuencia y la cantidad de líquidos que ingiere en un día, en este caso preguntar cuantos vasos en 24 horas.

Por ejemplo: o Si menciona comer una vez a la

semana carne y todos los días huevo: Carne: 1 x 7; huevo: 7 x 7

o Si toma 5 vasos en un día: 5/24 horas.

Higiene: Baño, cambio de ropa, cepillado dental.

Para referir la frecuencia se menciona el

número de veces x 7. Por ejemplo:

o Si se baña una vez a la semana: 7 x 7.

Tabaquismo: Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa los años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuántos cigarrillos fumaba en un día.

Ingesta de bebidas alcohólicas: Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida.

Se identifica el licor y las cantidades ingeridas.

También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la gestante sobre esta ingesta.

Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocaína, inhalantes, etc. edad de inicio y frecuencia.

Recreación y actividad física: Se debe indagar que actividades recreativas le gustan (cine, fiestas, etc.); si ella realiza o realizaba ejercicio antes de embarazarse, frecuencia (cuántos días a la semana) y tipo.

Automedicación: Es importante identificar qué medicamentos toma, motivo por el cual los ingiere, dosis y frecuencia.

En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que la gestante haya o este recibiendo durante el embarazo actual.

b) Antecedentes personales, sociales y de su entorno: En esta sección se mencionan aspectos como:

Religión. Estado civil actual. Composición familiar. Características de su vivienda: Propia, rentada, material

de construcción, habitaciones con las que cuenta, etc. Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje, agua

potable, etc. Servicios públicos de su comunidad: pavimentación,

agua potable, alumbrado público, recolección de basura.

Servicios de salud cercanos a su domicilio ( Centros de salud, hospitales, clínicas, etc.)

c) Inmunizaciones. Vacunación Antitetánica (DT): Esta vacuna debe ser aplicado a toda mujer embarazada a partir de las 14 semanas de gestación, SIN EXCEPCION.

Vacunación de la gestante Acción de Enfermería

Nunca ha sido vacunada o no aporta información.

Aplicar 1ra dosis al primer contacto

Después de 2 meses aplicar la 2da dosis.

Objetivo: Prevenir el tétano

materno y neonatal.

Antecedentes Personales Patológicos

a) Antecedentes médico - quirúrgicos, traumatismos y transfusiones sanguíneas.

En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugías, traumatismos y transfusión de sangre o derivados de la sangre que haya recibido la gestante a lo largo de su vida.

Por supuesto se señalarán solo las que sean más significativas.

Ejemplo:

Si se menciona que padece diabetes, en esta parte se precisa el tipo (I, II); que edad tenía cuando inicio, cómo ha evolucionado y con qué se esta tratando.

También se debe de mencionar, si ha tenido cirugías así como el tipo, motivo, y complicaciones.

Si la gestante ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona el motivo, tipo, y reacciones secundarias.

Es importante que se indague si ha presentado traumatismos, fracturas, tratamiento y complicaciones.

b) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alérgenos, que se deben de investigar seencuentran:

Medicamentos: Penicilina o alguno de sus derivados, uteroinhibidores, etc.

Alimentos: Mariscos, pescados, nueces, huevo, leche, algunos condimentos.

Sustancias que están en el ambiente: Como el polen, polvo pasto, ambientes húmedos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.

Sustancias que entran en contacto con la piel: Jabón, cremas, yodo, látex, etc.

Antecedentes Gineco – Obstétricos: Menarquía; lo habitual es que ocurra entre los 10 y 15

años. Fecha de la ultima Menstruación (FUR) Características del Ciclo Menstrual: duración, cantidad

de sangre, frecuencia y presencia de dolor. Fecha y resultados del ultimo Papanicolaou y

mamografía. Anticonceptivo que emplea en la actualidad

Que otros anticonceptivos uso Satisfacción y problemas con los métodos

anticonceptivos.

Información de embarazos previos: o Cuántos ocurrieron; si fueron de término o noo Si los partos fueron vaginales o mediante cesáreao Problemas asociados: (hipertensión arterial, diabetes,

macrosomía, sufrimiento fetal)o Antecedente de Abortos (espontáneos o provocados)o Número de hijos vivos.

Se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta información:

G = Gestas Número de embarazos

P = partos Número de partos

A = abortos Número de abortos

C = cesárea Número de cesáreas

Ejemplo: En el caso de una mujer embarazada: G3; P2; A0; ha tenido 3 embarazos, 2 partos y ningún aborto.

La Gesta faltante, corresponde al embarazo actual.

En el caso de los partos y cesáreas debes de referir si fue:

Aborto: Es la expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 20 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.

Parto de Término: Ocurre a partir de las 37 semanas de embarazo.

Parto Pretérmino: Ocurre entre las 22 y 36 semanas.

Parto Postérmino: Ocurre después de las 41 semanas de gestación.

CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL

CALCULO DE LA FECHA PROBABLE DEL PARTO (F.P.P)

FUR = Es el primar día de la ultima menstruación

EDAD GESTACIONAL = (FUR + 10 DIAS) + numero de meses hasta el momento + 1 semana por cada 2 meses

Para calcular la edad de la gestación debe contarse en semanas

REGLA DE NAEGELE: Tradicionalmente se utiliza y consiste en sumar 7 días al primer día de la última menstruación y restar tres meses. Se considera normal una variación de +/- 10 días.

FPP = (Primer día de la F.U.M.) + 7dias - 3 meses

EXPLORACIÓN FÍSICA:La exploración física permite identificar los signos y síntomas presentes y se recomienda que se realice al final del interrogatorio.

Recuerda que se debe de considerar las adaptaciones fisiológicas que se presentan durante el embarazo.

Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:

Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio: Si presenta dificultad

respiratoria Tos Expectoración Hemoptisis (expulsión de

sangre en el esputo o flema

Sistema cardiovascular: Disnea de esfuerzo Ortopnea (dificultad para

respirar al estar acostado)

Edema de extremidades inferiores

Dolor precordial (dolor en el pecho)

Sistema gastrointestinal o digestivo: Sin apetito Náuseas Vómitos Disfagia (dificultad al deglutir o tragar los

alimentos) Pirosis (sensación de ardor en el esófago) Diarrea Melena (deposiciones o heces negras)

Sistema genitourinario:Disuria dolorosa o de esfuerzo (dolor al orinar)Polaquiuria (aumento del número de

micciones)Poliuria (aumento del volumen de orina

eliminado)Nicturia (se despierta varias veces durante la

noche para orinar).Hematuria (presencia de sangre en la orina)

Sistema endocrino: Baja de peso Intolerancia al frío o al

calor Temblor fino Ronquera Somnolencia Sequedad de la piel Sistema neurológico: Cefalea Mareos Problemas de coordinación Paresia (debilidad del musculo) Parestesias (sensación de

hormigueo, adormecimiento en las manos, pies, brazos y piernas

¿Tiene signos de embarazo? ¿Cuánto tiempo lleva embarazada? ¿Cuándo se espera que nazca el bebé? ¿Qué edad tiene la madre? ¿Se vacunó la madre contra el tétanos?, ¿Cuándo se

vacunó? ¿Está tomando medicinas ahora?

¿Ha tenido problemas alguna vez con alguna medicina?

¿Cuántas veces ha dado a luz? ¿Perdió o abortó un embarazo anterior?

ENTREVISTA A LA GESTANTE

Preguntas para la historia clínica de una mujer embarazada

¿Tuvo problemas con un embarazo o un parto anterior?Si responde si, preguntar: ¿Estuvo muy cansada o débil (anémica)? ¿Tuvo la presión alta? ¿Tuvo Preeclampsia? ¿Tuvo convulsiones (ataques)? ¿Tuvo diabetes (azúcar en la sangre)?¿Se prolongó mucho el parto o tuvo que pujar por mucho tiempo?¿Tuvo un parto muy rápido (de menos de 3 horas)?¿Dió a luz a un bebé muy pequeño (de menos de 2 kilos y medio)?¿Tuvo un bebé muy grande (de más de 4 kilos)?