questão clínica: tratamento/prevenção estudos de ... · placebo • técnica especial de...
TRANSCRIPT
![Page 1: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/1.jpg)
Questão clínica: Tratamento/prevenção
Estudos de intervenção (experimentais) Ensaios clínicos randomizados
Aula 1
![Page 2: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/2.jpg)
Questões referentes a tratamento e prevenção
• Diante do uso de um novo tratamento ou uma nova vacina, surgem as perguntas:
• O tratamento é eficaz? (o medicamento vai “curar” a doença? Ou vai diminuir os sinais e sintomas?)
• É mais eficaz que o tratamento padrão?
• O medicamento é seguro? (ou pode ter efeitos colaterais?)
•A vacina é eficaz? (a vacina vai diminuir ou eliminar os novos casos de doença?)
• A vacina é segura? (a vacina pode provocar efeitos adversos indesejáveis?)
![Page 3: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/3.jpg)
Estudos de Intervenção (Experimentais) Ensaios (trials) Randomizados
O investigador manipula o fator de exposição
Os indivíduos são alocados de forma aleatória:
. grupo exposto (a um fator de proteção ou
tratamento)
. grupo controle (placebo ou tratamento
convencional)
![Page 4: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/4.jpg)
Ensaio clínico: diagrama
População
de estudo
Alocação
randomizada
Intervenção em estudo
Placebo ou Tratamento padrão
(controle)
Desfecho +
Desfecho (-)
Desfecho +
Desfecho (-)
t = 0 t = final
![Page 5: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/5.jpg)
RANDOMIZAÇÃO
É a alocação aleatória dos indivíduos aos grupos de comparação, geralmente realizada através de uma tabela de números aleatórios. Garante a comparabilidade dos grupos – todos os indivíduos têm a mesma probabilidade de estar no grupo exposto ao fator profilático ou terapêutico em teste ou ao grupo controle. Garante a seleção não enviesada dos participantes – não há auto-seleção nem interferência do investigador
![Page 6: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/6.jpg)
RANDOMIZAÇÃO
• Sucesso depende de:
• Geração adequada de um sequência imprevisível (porém reprodutível)
• Ocultamento desta sequência até o momento da alocação - O sistema deve funcionar de forma que os participantes e a equipe de campo não saibam, com antecedência, a que tratamento a próxima pessoa será alocada.
• Tamanho da amostra
Caso o tamanho da amostra seja insuficiente, os grupos podem não ficar comparáveis, sendo necessário controlar fatores de confundimento
![Page 7: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/7.jpg)
Ocultamento (concealment)
• O ocultamento do processo de randomização é importante para evitar manipulações da alocação que podem comprometer a comparabilidade dos grupos.
• Num ensaio clínico bem conduzido, a decisão de incluir ou não um paciente no estudo deve anteceder a sua randomização.
• Consequências do não ocultamento:
Estudos com proteção inadequada contra desvendamento
apresentaram resultados favoráveis 30% a 40% maiores do que ensaios com esquemas adequados.
![Page 8: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/8.jpg)
Ensaio clínico: diagrama
População
de estudo
Alocação
randomizada
INTERVENÇÃO Albendazol 2-3 doses
Placebo ou Tratamento padrão
Albendazol dose única
Desfecho +
Desfecho (-)
Desfecho +
Desfecho (-)
![Page 9: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/9.jpg)
Como sei que a randomização deu certo?
![Page 10: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/10.jpg)
Exposição em ensaios clínicos Intervenção
• Grupo exposto – Tratamento – medicamento, cirurgia, psicoterapia
– Profilaxia – vacina, atividade física
• Grupo não-exposto – Tratamento padrão, conservador
– Placebo
![Page 11: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/11.jpg)
PLACEBO
• Técnica especial de mascaramento (cegamento)
• Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar em formato, gosto, doses, via de administração porém sem função farmacológica ou terapêutica.
• Os pacientes ficam “cegados” em relação à exposição (não sabem se é a intervenção em teste ou uma intervenção inócua biologicamente)
• O placebo permite melhor definição do efeito da intervenção teste, mas nem sempre pode ser usado.
• Retira a subjetividade do paciente (por também estar sendo “tratado” – efeito placebo) e do investigador
![Page 12: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/12.jpg)
Desfecho em ensaios clínicos
• Desfecho primário – evento mais importante sobre o qual o investigador quer intervir
• Desfechos secundários – outros eventos que podem ser modificados pela intervenção
• Efeitos adversos – eventos desfavoráveis causados pelos tratamentos em comparação
• Importante: os desfechos devem ser definidos a priori
![Page 13: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/13.jpg)
Ensaio clínico: diagrama
População
de estudo
Alocação
randomizada
INTERVENÇÃO EM ESTUDO
Albendazol 2/3 doses
Placebo ou Tratamento padrão
(controle) Albendazol dose única
Desfecho
Cura (%) Cont. ovos
Desfecho (-)
Desfecho
Cura (%) Cont. ovos
Desfecho (-)
![Page 14: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/14.jpg)
MASCARAMENTO (ou cegamento)
Ensaios abertos vs. ensaios cegos ou mascarados
A verificação do desfecho deve ser cegada ou mascarada, para não influenciar o indivíduo, os profissionais examinadores, o avaliador.
Procedimento simples (só o paciente) Procedimento duplo cego (paciente e equipe de campo) Procedimento triplo cego (paciente, equipe de campo e
responsável pela análise dos dados)
![Page 15: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/15.jpg)
Fluxograma de participação
Avaliados quanto à elegibilidade (n=)
Total de excluídos (n) s/ critérios inclusão (n) Recusa (n) Outras razões (n)
Randomizados (n)
Alocados para intervenção em teste (n) Receberam/ não intervenção (n) (dar razões)
Alocados para intervenção convencional ou placebo (n) Receberam/ não a intervenção (n) (dar razões)
Recru
tam
en
to
Alo
cação
Perda seguimento (razões) (n) Descontinuidade (razões) (n) Aferição do desfecho
Perda seguimento (razões) (n) Descontinuidade (razões) (n) Aferição do desfecho
Analisados (n) Excluídos da análise (razões) (n)
Analisados (n) Excluídos da análise (razões) (n)
Seg
uim
en
to
An
álise
Consort statement, 2001
![Page 16: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/17.jpg)
Ameaças à validade interna
Viés de seleção
erro na seleção dos participantes do estudo
é minimizado pela escolha aleatória dos participantes, mas pode ocorrer: perda seletiva e não-cooperação
Viés de informação
erro na coleta dos dados do estudo
pode ocorrer quando o desfecho é aferido diferentemente nos grupos de comparação, mas é minimizado se houver mascaramento
![Page 18: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/18.jpg)
Análise dos resultados
Quanto ao tipo
Análise por intenção de tratamento – para manutenção
dos grupos tal qual foram formados pela randomização
– Análise por protocolo - com os que de fato completaram o
tratamento
![Page 19: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/19.jpg)
Tabela de Contingência
Grupo Desfecho Não
desfecho Total
Expostos
(grupo
experimental)
a b a+b
Não expostos
(grupo controle) C d c+d
Total
a+c
b+d
a+b+c+d
![Page 20: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/20.jpg)
Medida de Associação: Risco Relativo
Total de expostos a +b
Total de não expostos c+d
Ine= (ou Rc)
Casos
entre expostos a
Casos entre não expostos
c
Ie= (ou RT)
____________________
Ex: RR =?
![Page 21: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/21.jpg)
Resultado do artigo
![Page 22: Questão clínica: Tratamento/prevenção Estudos de ... · PLACEBO • Técnica especial de mascaramento (cegamento) • Os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041603/5e323450a923db3ad836c996/html5/thumbnails/22.jpg)
A ÉTICA NO ENSAIO CLÍNICO
Questões:
• garantia de que a relação risco/benefícios do tratamento proposto é favorável.
• conhecimento por parte do paciente das possibilidades de intervenção
• só fazer uso de placebo na ausência de tratamentos convencionais
• inclusão ao acaso dos participantes do estudo nos grupos exposto e controle
• Uso de termo de consentimento informado
Toda pesquisa envolvendo seres humanos deverá ser submetida
à apreciação de um Comitê de Ética em Pesquisa