QUERATOCONJUNTIVIIS LIMBICA SUPERIOR

Caso Clínico

Dr. José Francisco Valdés López

Oftalmología

Contacto: pacovaldes@live.com

Ciudad de México

Ficha identificación

• MVF.

• Femenina

• 46 años,

• Casada,

• Católica ocupación: hogar.

• Fecha: 13- 02-09

• AHF: Padre con Ca de cuello no especificado, resto negados.

• AHFOFT: Negados.

• APNP: Originaria de Michoacán, residente del DF, tabaquismo + 2 cigarros al día x 20 años, alcoholismo social.

• APP: Colecistectomía, Resección de quistes de Mama, rinitis alérgica autotratada, niega cronicodegenerativas, alergias medicamentosas.

• APOFT: Usa lentes aéreos por astigmatismo miopico.

Padecimiento actual

• Inicia desde la madrugada con aumento de volumen de parpados superior e inferior derechos acompañado de secreción amarillenta en pestañas, tomo clorfenamina sin mejoría.

• Desde agosto del 08 ha presentado varios cuadros similares, en ocasiones en un ojo y a veces bilateral, el último cuadro fue tratado con antihistamínicos y cloranfenicol.

Exploración física oftalmológica

• AV SC OD 20/60 OI 20/100

• Anexos: OD aumento de volumen por edema blando bipalpebral, más importante en parpado superior, abundante secreción amarillenta que aglutina pestañas. OI: Sin alteraciones

• SA: OD: Hiperemia simple +, Quemosis conjuntival ++ a +++, secreción amarrilla en canto interno, abundantes papilas pequeñas en tarso inferior, superior no se puede observar por dificultad para la eversión, resto normal. OI Abundantes papilas en conjuntiva tarsal inferior y superior.

• PIO digital normal AO.

• Impresión Dx: Blefarocojuntivitis alérgica OD

• Tx: Allegra 1 tab 180 mgs cada 24 hrs por 7 días

• Kedrop gotas 1 gota cada 6 hrs por 7 días OD

• Trazil Gotas 1 gota cada 4 hrs AO sin suspender

• Fomentos fríos

• Cita a control en 5 días.

Cita de control 19-02- 09

• S: Refiere mejoría de las molestias aun continua con prurito y resequedad ocular

• O: AV CC OD 20/20 OI 20/20 VC J1

•

• SA: Sin secreciones patológicas, se aprecia hiperemia en limbo superior en forma de “corredor” en OD, tinción de conjuntiva bulbar OD, con queratinización y cicatrización de tarso superior de AO, presencia de papilas en AO, cornea clara con QPS difusa en AO, TRL inmediato,

• Plan:

• IC alergología

• Perfil tiroideo

• Lubricantes 1 x6

• Viscotears 1x2

• Kedrop 1 gota cada 6 hrs

• Cita en 2 semanas

Cita de control 5 – Marzo – 09

• S: Refiere continuar con prurito, legañas, actualmente usa solo trazil y lubricantes, se tomo perfil tiroideo el cual se encuentra dentro de parámetros normales

• O: AV CC OD 20/20 VC J1

• SA: Sin datos de inflamación aguda en conjuntiva, se aprecia en ambos tarsos superior cambios inflamatorios crónicos, Cornea clara con QPS inferior en AO, TRL inmediatico, resto sin alteraciones.

• P: Patanol 1x3x15, 1x2x30, 1x1x15

Lubricantes PRN (mínimo cada 4 hrs)

Cita en 2 meses.

Queratitis límbica superior

• Theodore en 1963, pero comentada antes por Thygeson

• Causa conjuntivitis crónica recidivante.

• Mas Fr en mujeres (75%)

• 20 y 60 años. Pico 45 años

• Generalmente bilateral (25%)

• 25- 50% asociación con enfermedad tiroidea

• La QLS frecuentemente se diagnóstica erróneamente porque los síntomas son más graves que los hallazgos clínicos.

• .

Etiopatogenia

• No clara

• Trauma mecánico de conjuntiva tarsal superior, conjuntiva bulbar redundante causan una disrupción del epitelio normal.

• Wilson y Ostler: Combinación de aumento de tensión parpado superior contra globo ocular y aumento de la motilidad de la conjuntiva bulbar superior.

Asociaciones sistémicas

• Enfermedad tiroideaEnfermedad vascular del colágeno

• Kadramas y Bartley 65% pacientes en remisión establecido quienes tuvieron QLS también tuvieron enfermedad tiroidea.

• De los pacientes que tuvieron QLS y enfermedad tiroidea, 90% tuvieron oftalmopatía y 49% tuvieron enfermedad tiroidea .

• Kadramas y Bartley QLS es un fuerte factor pronóstico negativo para los pacientes que tienen enfermedad tiroidea.

Manifestaciones oculares

• El síntoma más importante es el ardor

• Enfermedad crónica períodos remisión o exacerbación

• Conjuntiva tarsal superior hipertrofia papilar y marcada inflamación; la conjuntiva del párpado inferior no está afectada.

• Hiperemia conjuntiva bulbar superior dispuesta en forma de "corredor"

• Limbo superior está siempre afectado, epitelio engrosado, grisáceo y carnoso.

• Casos graves : edema e incluso una queratopatía bullosa en la córnea superior.

• 1/3 presentan filamentos en el área límbica superior, y pueden llegar a producirse en la conjuntiva tarsal y bulbar superior, acompañándose su aparición de empeoramiento clínico.

• La instilación de fluoresceína y rosa de Bengala revela un compromiso bastante característico en forma de punteado fino de la córnea, del limbo y de la conjuntiva

Patología

• Epitelio conjuntiva bulbar acantosis, con desplazamiento de la cromatina nuclear hacia la periferia (degeneración balonoide).

• Agrandamiento del citoplasma de las células, sin embargo, las tinciones PAS y hierro coloidal resultan (-), ya que no existen mucopolisacáridos.

• Algunas células presentan queratinización individual de su citoplasma (disqueratosis).

• La sustancia propia presenta edema moderado, discreta neoformación vascular, moderado infiltrado inflamatorio a expensas de linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos y escasos eosinófilos.

• La conjuntiva tarsal engrosada con infiltrado inflamatorio de las mismas características que para la conjuntiva bulbar, con zonas de fibrosis leve sub-epitelial (cicatrización).

Diagnósticos Diferenciales

Queratoconjuntivitis con filamentos Queratoconjuntivitis sin filamentos

Ptosis/Lid occlusion Queratoconjuntivitis inducida por LC

Queratoconjuntivitis sicca Queratoconjuntivitis vernal

Queratitis neurotrófica Flictenulosis

Queratitis epitelial por VHS Queratitis punteada de Thygeson

Erosión corneal recurrente Tracoma

Trauma

Queratopatía bullosa

Medicamentosa

Tratamiento

• Tx alterar la interacción mecánica anómala entre el párpado superior y el limbo corneal superior

• No Tx especifico

• Medicación tópica: Con sustitutos de lágrima para la sequedad asociada, ya que 25-50% de los pacientes con QLS también tienen ojo seco.

• La acetilcisteína al 5% puede ser útil en pacientes con queratitis filamentosa significativa.

• La oclusión de los puntos lagrimales superiores es simple y efectiva en una gran proporción de casos.

• La termocoagulación de la conjuntiva bulbar superior parece ser efectiva en una alta proporción de casos.

• Crioterapia.

• La resección de la conjuntiva límbica superior puede ser de ayuda en los casos resistentes.

• El nitrato de plata (AgNO3) 0.5% ha sido usado con algo de éxito al inicio del tratamiento de QLS.

Conclusiòn

• Entre las causas de Queratoconjuntivitis crónica recidivante, el oftalmólogo ha de tener siempre presente la QLS, por su problemática en cuanto a su etiología, diagnóstico y tratamiento.

• Es importante la exploración cuidadosa del segmento anterior del ojo, resaltando la característica distribución de las lesiones en córnea, limbo y conjuntiva superiores, evidenciadas con la tinción por fluoresceína y rosa de Bengala.

• Debe buscarse una patología tiroidea asociada.

Gracias