quels objectifs glycÉmiques pour quels patients …€¦ · •Éviter le coma hyperosmolaire...
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QUELS OBJECTIFS GLYCÉMIQUES POUR
QUELS PATIENTS DIABÉTIQUES?
Dr Lobinet Emilie Service de diabétologie et Maladie Métabolique
CHU Toulouse Rangueil
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GLYCÉMIE / HBA1C
- Défini chez 507 patients DT1, DT2 et non diabétique
- Comparaison avec un holter glycémique / glycémies capillaires
Nathan, Diabetes Care, 2008
+ 0,3 g/l
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UKPDS
- 1er temps : étude de 1977 à 1997
5102 patients DT2 nouvellement diagnostiqués
Traitement intensif ou conventionnel
HbA1c 7 % vs 7,9 %
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Chaque réduction
de 1% de l’HBA1C Réduction
du risque*
1%
* p < 0,0001
Complications microvasculaires
Artériopathie des memb. inf.
Infarctus du myocarde
Mortalité liée au diabète
Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321: 4015-412
UKPDS
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UKPDS
- 1er temps : étude de 1977 à 1997 5102 patients DT2 nouvellement diagnostiqués
Traitement intensif ou conventionnel
HbA1c 7 % vs 7,9 %
-2ème temps : suivi pendant 10ans de 1997 à 2007
Au final suivi médian de 17ans (16 à 30ans)
HbA1c identique dans les 2 groupes après 1 an de suivi
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1997 2007
Tout évènement confondu RRR: 12% 9%
P: 0.029 0.040
Pathologie microvasculaire RRR: 25% 24%
P: 0.0099 0.001
Infarctus du myocarde RRR: 16% 15%
P: 0.052 0.014
Mortalité toute cause RRR: 6% 17%
P: 0.44 0.007
Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359.
Effet mémoire
UKPDS
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Objectifs glycémiques chez le
diabétique de type 2
Il faut être exigeant d’emblée !
Objectif d’HbA1c < 7%
Notion de mémoire glycémique
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- un meilleur contrôle glycémique diminue le risque de développer ou de voir progresser la microangiopathie
- 1400 diabétiques de type 1 suivis pendant 9 ans 50 % schéma conventionnel à 2 injections (9% HbA1c) 50% schéma multi-injections ou pompe à insuline (7% Hba1c)
Ris
qu
e R
ela
tif
Retinopathie Néphropathie Neuropathie Microalbuminurie
HbA1C (%)
15
13
11
9
7
5
3
1
6 7 8 9 10 11 12
DCCT CHEZ LE DT1
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HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE
- Qu’en est-il des patients à haut risque cardiovasculaire ou ayant un diabète plus ancien
-3 grandes études : ACCORD, ADVANCE, VADT
Diagnostic
années
Il ne s’agit plus de prise en charge précoce
UKPDS 10 ans
ACCORD, VADT,
ADVANCE
15 ans
20 ans
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HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Population ADVANCE
(n = 11 140)
ACCORD
(n = 10 251)
VADT
(n = 1791)
Sexe (% hommes) 58% 62% 97%
Age moyen (années) 66 62 60
Durée d’évolution moyenne du DT2 en années depuis le diagnostic
8 10 11
IMC (Kg/m²) 28 32.2 31.2
HbA1c (%) initiale 7,5 8,3 9,4
Antécédents de maladie CV (% de patients)
32% 35% 40%
Objectif HbA1c < 6% vs 7-7,9 <6,5 vs reco
locale <6% vs diff
1,5
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- ACCORD :
groupe intensif : HbA1c de 6.4% à 12 mois vs 7.5%
Critère primaire : une réduction non significative de 10% (IDM et AVC
non fatals et mortalité cardiovasculaire)
Bénéfice surtout pour les patients en prévention primaire ou avec une HbA1c à l’inclusion < 8.0%
Arrêt prématuré de l’étude : 257 décès vs 203
Nombre plus élevé d’hypoglycémies sévères dans le bras intensif
Pas de lien temporel direct entre la survenue des hypoglycémies et les décès
HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE
ACCORD study group Am J Cardiol 2007, NEJM 2008
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- ADVANCE :
HbA1c de 6.3% vs 7.0%
vitesse de décroissance plus progressive
pas de réduction significative des événements CV majeurs
Pas de surmortalité dans le groupe intensif
- VADT :
HbA1c de 6.9% vs 8.5%
pas de réduction significative des événements CV
tendance à l’augmentation des décès CVs dans le bras intensif
Bénéfice du traitement intensif si diabète < 12ans
HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE
VA
DT
N E
JM 2
00
9; 3
60
: 1
29
-39
A
DV
AN
CE
, NEJ
M 2
00
8;3
58
:25
60
-72
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BENEFICE
La prévention du risque cardiovasculaire chez le DT2 repose sur une prise en charge globale des facteurs de risque CV (LDL cholestérol, hypertension artérielle, arrêt du tabac) en plus du traitement de l’hyperglycémie
HYPOGLYCEMIE
sévère
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RECOMMANDATION : OBJECTIF PERSONNALISÉ
EASD,Diabetologia 2012;55:1577-96, SFD, 2012
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RECOMMANDATION : OBJECTIF PERSONNALISÉ
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RECOMMANDATION : OBJECTIF < 6,5 – 7 %
- Hba1c < 6,5 %
patient nouvellement diagnostiqué
Espérance de vie > 15ans
Pas d’antécédent cardiovasculaire
Sous règles hygiéno-diététiques +/- metformine
- Hba1c < 7 %
la plupart des patients DT2 (et DT1)
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RECOMMANDATION : OBJECTIF < 7 – 8 %
- Comorbité grave (Insuffisance rénale sévère)
- Espérance de vie limitée < 5ans
- diabète > 10ans et difficulté à obtenir une HbA1c < 7% sans hypoglycémie sévère
- complication macro vasculaire évoluée
Infarctus avec insuffisance cardiaque
Atteinte coronarienne sévère
Atteinte polyartérielle
Artériopathie des membres inférieurs symptomatique
AVC < 6mois
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- Entred :
- Âge moyen des diabétiques : 66,4 ans
- 23% ont plus de 75 ans
- 6ème cause de mortalité chez le sujet âgé
RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ
Étude ENTRED 2002 BEH thématique 42-43 / 10 novembre 2009
- A âge identique le diabète :
• Multiplie par 2 le risque d’hospitalisation
• Multiplie par 2 la nécessité d’aides au domicile
• Multiplie par 3 la morbidité
• Multiplie par 2 les consultations médicales
• Multiplie par 3 le risque de dépression
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- Pourquoi améliorer l’équilibre glycémique?
- A court terme
• La prévention de la déshydratation induite par la
polyurie
• La prévention des infections
• Éviter le coma hyperosmolaire
• La prévention de la dénutrition
- A plus long terme
• La prévention de la micro et de la macroangiopathie
RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ
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- Hypoglycémies plus fréquentes, moins ressenties et plus
sévères
• RR à 1 entre 65 et 70 ans
• RR a 1,1 entre 70 et 75 ans
• RR a 1,5 entre 75 et 80 ans
• RR a 1, 8 si plus de 80 ans
RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ
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Prise en charge globale de la maladie diabétique différente et adaptée au contexte
autonome actif « vigoureux »
avec handicap/ comorbidité « fragile »
Confiné au lit « dépendant »
RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ
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RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ
Devant chaque malade diabétique âgé, faire une double évaluation
(diabéto/géronto)
Patient dit “vigoureux” et espérance de vie “satisfaisante”: < 7%
Patient dit “fragile” : < 8%
Patient dit “dépendant” : < 9%, éviter complication aigue
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RECOMMANDATION : FEMME ENCEINTE
Préparation de la grossesse ++++
Objectif < 6,5%
Objectif glycémique strict :
0,95 à jeun
< 1,2 g/l en post prandial à 2hr
prise en charge diététique ++
modification du traitement
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CONCLUSION
le plus bas n’est pas toujours le mieux : objectif adapté à chaque
profil de patient
objectif < 6,5 % en début de diabète
objectif <7 % pour la plupart des patients
objectif <8 % chez le patient à haut risque cardiovasculaire ou avec des comorbidités graves
Chez le sujet âgé : évaluation multidisciplinaire recommandée
Autonome < 7%
Fragile < 8%
Confiné au lit < 9%
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Merci de votre attention