quebec coroner's report on enaeli
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8/15/2019 Quebec coroner's report on Enaeli
1/5
Bureau
du
coroner
_^
f
Québec
caca
RAPPORT^INVESTIGATION D U C O R O N E R
Loi sur la recherche des causent des circonstances des décès
IDENTITE
SUITE
À UN AVIS DU
2004
09 15
A N N É E MO I S J O U R
NUMÉRO
DE
DOSSIER
A- 151331
Prénom
à la
naissance
Amjad
Nom à la naissance
ENAELI
Da te
de naissance
1978 09
A N N É E M O I S
30
J O U R
Sexe Municipalité
de
résidence
D D Montréal
M A S CU L I N FÉ M I N I N I N D É TE R M I N É
Province
Québec
Pay s
Canada
Prénom de la mère
Nom de la mère à la naissance
Prénom du p ère N om du père
DECES
Lieu
du
décès
D É TE R M I N É I N D É TE R M I N É
N om du lieu
Centre
D A T E DU DÉ C È S E
D É TE R M I N É E
détention
D
I N D É TE R M I N É E
Rivière-des-Prairies
2004
A N N É E
09
MOIS
15
J O U R
Municipalité
d u
décès
Montréal
C A U S E PROBABLE
du
D É C È S
Polyintoxication.
E X P O S É
des C A U S E S
La
victime
fut
identifiée
par des
empreintes digitales.
U ne
autopsie pratiquée
à la
direction
des
expertises judiciaires
a
éliminé
des
lésions traumatiques d'un
t iers.
Les tissus mous du cou ne présentaient pas d'infiltrations sanguines. I l y avait un œdème
pulmonaire im portant. Le cœur était de forme et de volume n orma ux et les artères coronaires étaient sans
artériosclérose significative.
À
noter,
une
congestion du foie, de la rate et des reins.
pathologiste que la cause de décès était une intoxication ou une réaction fatale à
Toutefois
Il
était
de
l'avis
du
la prise d'héroïne.
les médicaments retrouvés dans l'organisme ont possiblement aussi contribué au décès.
Une enquête détaillée fut faite par la Sûreté du Québec.
Rapport
Alcoolém
Une enq
d'expertise toxicologique
e :
négative
Substance
Citalopram
Quétiapine
Hydroxyzine
Morphine
Metabolite d'héroïne
Doxépine
Clonazépam
Chlordiazépoxide
uête faut faite
par la
Sûreté
du
Sang
Uri
Thérapeutique Prés
Thérapeutique Prés<
Thérapeutique Prés<
Thérapeutique Présf
N on décelé Prés<
Présence Prés<
P résence possible **
Thérapeutique **
Québec.
ne
snce
snce
snce
snce
snce
snce
IDENTIFICATION
DU
CORONER
Prénom
du coroner
Dr
Paul
G.
Nom du coroner
DIONNE
Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-hayj ont été établis au meilleur
de
m a connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi
J'Ai
SIGNÉ
A :
Sainte-Adèle
ce
2005
10 20
A N N É E
M O I S J O U R
S I G N A T U R E
7
(2002-05)
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de
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R A P P O R T INV ESTIGATION D U C O R O N E R
(suite)
A
- 151331 I
N uméro de l'avis
EXPOSÉ des CIRCONSTANCES
L'enquête policière
a
déterminé
que les
autorités carcérales
de la
prison
de
Rivière
des
Prairies
furent
avisés le matin du 9 septembre 2004 à 9 h 35 que M. Enaeli avait été trouvé inconscient dans son lit de la
cellule
G4-213.
Des
manœuvres
de
réanimation sont débutées
et
Urgences santé
fut
appelé
sur les
lieux.
Après une réanimation intensive, le décès fut constaté par le médecin d'urgences santé vers les 11 h 45.
Plus
en
détails,
l'enquête
policière révèle
que M.
Enaeli s'était couché dans
son lit de
cellule vers
23
heures le 14 septembre. Peu de temps avant son coucher, M. Enaeli est décrit comme somnolent; il était
tombé au sol en renversant une tisane alors qu'il était assis sur son banc de cellule. Le détenu qui
partageait la cellule avec M. Enaeli mentionne que celui-ci s'est ensuite rendu à son lit pour se coucher et
qu e très tôt il s'est mis à ronfler; il semblait avoir de la difficulté à respirer.
Le
15 septembre, au matin, le co-détenu, à l'ouverture des cellules pour le déjeuner mentionne que M.
Enaeli es t toujours couché ayant la même position que la veille au soir. Il ne lui parle pas et ne tente pa s
de le réveiller. Après le déjeuner, les détenus ont remarqué que M. Enaeli ne respirait plus et le système
d'urgence est alors mis en place.
L'enquête
policière a éliminé l'intervention d'un tiers.
COMMENTAIRES
ADDITIONNELS SUR L'ETAT DE VIE DE M. ENAELI
M .
Enaeli
recevait
de l'argent de son père et
était
connu
comme ayant
des
problèmes d'alcool
et de
drogues. Celui-ci était également connu comme tentant continuellement de se procurer des pilules dans le
centre de détention. D'ailleurs, une revue des comptes bancaires suggère que M. Enaeli payait très
chères
ces
drogues illicites. (Rappelons qu'en prison
le «
smack
» (héroïne) se
vend environ 1000
$ le
gramme, alors que dans la rue on parle environ de 150 $ le gramme.)
La
direction de la vérification
interne
et des enquêtes du ministère de la sécurité publique a aussi fait
enquête dans
le
dossier.
M.
Enaeli était incarcéré depuis
le 3
juin 2004
à
titre
de
prévenu faisant face
à
des
accusations relatives
à un
bris d'engagement.
M.
Enaeli était d'origine libyenne
et
faisait l'objet d'une
détention préventive par Immigration Canada en vue d'un renvoi dans son pays. Son dossier ne
comportait aucune note indiquant des antécédents ou la présence d'idéations suicidaires. M. Enaeli avait
été transféré de l'établissement de détention de Montréal à celle de Rivière-des-Prairies pour des motifs
de sécurité.
Le 9
juillet
2004, M. Enaeli voit le médecin du centre de détention Rivière-des-Prairies et tente d'obtenir
une médication plus forte, puisqu'il se dit alcoolique et qu'il a de la difficulté à dormir. Une même demande
est refaite le 14 juillet, mais la médication lui est refusée.
Le 1
er
septembre 2004, M. Enaeli demande à être vu au service de santé pour des douleurs au dos et des
problèmes d'insomnie.
Il est vu le 7
septembre
et on lui
prescrit
un e
médication appropriée. Suite
à des
rapports disciplinaires, M . Enaeli es t transféré le 14 septembre dans l'unité G 4. Le comité qu i avait pour
mandat
d'évaluer
la gestion administrative de
l'incarcération
en a conclu que les intervenants avaient agi
7
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Pace
2
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RAPPOR '̂INVESTIGATION
D U
CO R O N E R
(suite)
A
- 151331 I
Numéro de
l 'avis
de façon professionnelle lorsque M. Enaeli a été découvert inanimé dans sa cellule.
La
revue de l'histoire clinique, la toxicologie et les dernières heures de vie de M. Enaeli suggèrent que
celui-ci utilisait plusieurs méd icaments ainsi que de l'héroïne. A u m oment où il a été vu som nolan t et
tomba nt de sa chaise, la veille de son décès, témo igne d'une intoxica tion importante. La combina ison de
tous ces médicaments l'on éventuellement amené en difficultés respiratoires observées par le détenu qui
partageait
la
cellule
de M.
Enaeli.
Il a
sombré dans
un
coma pour
y
décéder dans
la
nuit.
Le s
dosages
toxicologiques obtenus à l'autopsie sont certainement moindre que ce que nous aurions obtenu si le décès
avait
été
instantané
; M.
Enaeli
a eu une
certaine période
de
survie durant
la
nuit
et une
phase comateuse
longue duran t laquelle il a éliminé de son sang une bonne partie des produits qu'il avait absorbé.
C O M M E N T A I R E S
Les intoxications aux drogues d'a bus et prescrites en prison
Le s
statistiques du bureau du coroner révèlent que de 1994 à 2003, 195 décès violents sont survenus en
prison au Québec. D e ces décès on retrouve 160 suicides, 10 homicides, 6 décès classés indéterminés et
19
décès accidentels.
D e
ces 19
décès accidentels,
15
sont
de s
intoxications
et 14
décès
de ces 15
intoxications
ont été
causés
par des drogues. A insi on peut conclure que l'intoxication aux drogues est la seule cause récurrente de
décès accidentels en milieu carcéral. S ur les 14 intoxications accidentelles, il y en a légèrement plus qu i
sont survenus en pénitencier fédéral que dans un centre de détention provincial, (8 contre 6).
Le problème est donc important. D 'autant plus important que dans un milieu protégé com me une prison
on ne s'attendra it pas à des intoxications mortelles par des drogues d'abus. Le type de décès mo ntre bien
les difficultés
de s
autorités carcérales
à
contrôler
les
drogues. S' i l
y a une
place qu'on
ne
devrait
pas en
avoir c'est bien là Mais la réalité du mon de crimina lise est tout autre.
Les solutions ne sont pas évidentes et ne peuvent venir seulement du centre de détention. Le problème
doit être solutionné pa r tous les maillons de la chaîne : les détenus ( ), les visiteurs, le personnel de
soutien et bien sûr l'administration du centre de détention. Quoique idéaliste - peut-être -, le soussigné
croit qu'un forum dynamique
de
tous
les
maillons
de la
chaîne peut apporter
des
solutions, peut-être
timides, mais positives à ce problème.
Le soussigné et d'autres coroners ont longuement discutés l'intérêt de la tenue d'une enquête publique
dans ces cas. L'avenue d'une enquête aurait été de trouver à l ' intérieur d'un forum de discussion les
meilleures actions possibles pour une protection de la vie humaine. Le problème étant complexe, plusieurs
groupes étant visés, une investigation du soussigné ne peut en arriver à des consensus ou a des solutions
réalistes.
Durant
ce
processus administrat if
de
discussions
à
l'interne
sur la
pertinence
de
tenir
une
enquête
publique
sur les
intoxications accidentelles
aux
drogues d'abus
et
habituelles
en
centre
de
détention,
le
coroner
R aynald Ga uthier de T rois-R ivières remettait un rapport d'un décès survenu dans des
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RAPPOR '̂INVESTIGATION DU CORONER
(suite)
A
-
151331
I
Numéro de l'avis
circonstances identiques.
Le coroner Gauthier
(son
rapport A-154199) émettait une recommandation :
À
LA DIRECTION DU CENTRE DE DÉTENTION DE TROIS-RIVIÈRES
Que
la
Direction
du
Centre
de
détention
de
Trois-Rivières constitue
un
comité
« ad
hoc », ou mandate spécifiquement un comité déjà existant,
comme
le
comité
de
santé
et
sécurité,
pour étudier le phénomène de la consommation de médication
illicite et/ou
de
drogue
à l'intérieur des murs de l'institution pour en déterminer l'importance, les sources
d'approvisionnement, et émettre des pistes de
solutions
au problème.
Ce rapport et la recommandation avaient été transmis au Ministère de la sécurité publique et le 18 juillet
2005 le sous-ministre Louis Dionne répondait au coroner en chef ainsi :
«
... je
désire vous informer
que des
mesures
ont été
mises
en
place pour donner
suite à la recommandation de M. Gauthier et
contribuer
à
diminuer
la consommation de
médication illicite
et de
drogues
au
centre
de
détention.
Ainsi,
un
comité
a été
mandaté pour l'étude
du
phénomène
de la
consommation
de
médication illicite ou de drogues à l'intérieur du centre de détention (établissement de
détention
de Trois-Rivières) afin que des pistes de solution soient trouvées. »
II faut revoir les statistiques
puisque
3 cas (156225-151331-15-^/93) s'ajoutent aux chiffres déjà cités. Il y
aurait donc
eu,
depuis
1994, 17
intoxications mortelles
et
accidentelles
par
surconsommation
de
drogues
dans les prisons du Québec. (8 fédéral - 9 provincial)
En
août
et
septembre 2005,
le
soussigné revoyait deux dossiers (151331
et
156225) avec
la
direction
du
centre
de
détention
de
Rivière
des
Prairies,
Le
soussigné constatait avec satisfaction
que
l'administration avait déjà, depuis quelques mois, étudié le problème de drogues tant prescrites qu'illicites
à
l'intérieur de son institution. Le centre semblait avoir identifié des pistes de solutions : tentative de
regroupement de certains détenus à profil psychologique précis, fouille plus adéquate des visiteurs et des
détenus
qui
sortent pour diverses raisons (comparutions, médical, etc.)
et une
meilleure surveillance
de la
médication prescrite.
Je crois que ces initiatives de la direction du centre de détention Rivière d es PrairiesL sont très positives et
devraient être connues
du
ministère.
Le
CDRP
ne
savait
pas à la
mi-septembre
que le CD de
Trois-
Rivières travaillait
sur le
même problème
II
apparaît évident
au soussigné que le
Ministre
de La
sécurité
Publique doit faire en sorte que les efforts de deux centres de détention améliorent la gestion des drogues
dans toutes les prisons de la province (d u moins les prisons provinciales). L e M S P aurait peut-être aussi
avantage
à
s'associer
aux
prisons
de
juridiction fédérale afin
de
mettre
en
commun leurs solutions.
(2002-05)
« m
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RAPPOR '̂INVESTIGATION DU CO R O N E R
(suite)
A -151331 |
Numéro
de l'avis
Je
recommande donc au
ministre
de la sécurité publique de s'assurer qu'une politique de
surveillance et de contrôle des drogues (habituelles et d'abus)
soit
mise en place dans tous les
centres de détention du Québec.
Le
Centre
de
Détention
de
Rivière
de s
Prairies
(et
probablement Trois-Rivières) réagit positivement
et
tente d'apporter
des
solutions
à
l'intérieur
des
moyens
à
leurs dispositions. T outefois,
le
ministère
a le
devoir
d'aller
plus loin et de généraliser les approches en développement dans TOUS les milieux de
détention. La tâche est lourde. Le ministre sait qu'i l a le privilège d'ordo nne r lui-même une enquête
publique
s'il croit que le milieu ne peut, à l'intérieur de ses limites opérationnelles, trouver toutes les
solutions et la mobilisation possible. Quant au coroner, il
attend?
impatiemment les résultats de la
démarche du ministère et ne peut que souhaiter que des solutions seront trouvées à l'interne sans devoir
procéder à une enquête publique dans de futurs cas.
Enfin, le
soussigné recommande
au ministère de la sécurité publique d'agir promptement dans ce
dossier parce qu'il apparaît socialement inacceptable que des détenus sous surveillance
« réussissent » à se donner la mort de façon accidentelle par surconsommation de drogues en
centre
de
détention
surveillé
Paul
G D i o n n e , M D, F R C P C
Coroner-pathologiste
7 (2002-05)
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