que limitaciones tenemos en la desinfección de alto nivel...
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Control de infecciones en esterilización
Que limitaciones tenemos en la desinfección de alto nivel (DAN)?
DRA. BELLANTIG TARDIO MARIANACOORDINADORA DEL COMITE DE CONTROL INFECCIONES HOSPITAL PRIVADO DE ROSARIO
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La medicina solía ser simple, poco efectiva y relativamente segura.Ahora es compleja, efectiva y potencialmente insegura….
CHANTLER C 1999. THE ROLE AND EDUCATION OF DOCTORS IN DELIVERY OF HEALTH CARE. LANCET APR 3; 353 9159: 1178-81
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• Podemos prevenir las IACS relacionadas a procesamiento inadecuado del material médico ?
• Controlamos los procesos como debemos ?• Es la clasificación de Spaulding en la actualidad útil ?
• Cuando debemos usar DAN ?• Que podemos modificar ?
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Las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) continúan representando un grave problema sanitario debido al impacto asistencial, económico y social
El Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones
Hospitalarias de la República Argentina (VIHDA)
Costo aproximado de mas de $3.200 millones de pesos por año
A nivel nacional 1.600.000 días extras de internación
Incrementan los días de internación en promedio
6,4días
Mortalidad atribuible del 11,5%
IACS
Se estima que más de 100 millones de personas en el mundo adquieren al menos una IACS por año y que más de 20 millones fallecerán a causa
de ellas
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GENERANDO PROTOCOLOS CON NORMAS NACIONALES E INTERNACIONALES VIGENTES, ORIENTADAS AL PROCESAMIENTO DE MATERIALES Y PRODUCTOS DE USO MEDICO EN LAS CENTRALES DE
ESTERILIZACION
COMO PREVENIMOS LAS IACS RELACIONADAS CON EL REPROCESAMIENTO DEL MATERIAL MEDICO?
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Procedimientos necesarios para eliminar o disminuir la carga microbiana y el riesgo de IACS
LIMPIEZAESTERILIZACIONDESINFECCION
OBJETIVO
Asegurar la calidad del elemento medico
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PRACTICAS QUE REQUIEREN
•Procedimientos protocolizados y controlados
•Capacitación continua personal
•Registros y búsqueda de oportunidades de mejora
•Establecer indicadores de calidad que aseguren el éxito de los
procedimientos
•Identificar productos de alto riesgo y de alto impacto
TRAZABILIDAD
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La falta de cumplimiento en las normas de limpieza, desinfección y esterilización
GENERAN BROTES
Uno o varios centros asistenciales
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Hepatitis C virus infections from unsafe injectionpractices at an endoscopy clinic in Las Vegas, Nevada, 2007–2008
Fischer GE et al.. Clin Infect Dis 2010 Aug 1; 51:267
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La pericia del Cuerpo Médico Forense de la Corte Suprema de Justicia de la Nación concluyó que
"la vía de trasmisión pudo ser por falla en algunos de los eslabones obligatorios para la desinfección de los endoscopios o por contaminación
durante la manipulación y administración de anestésicos".
La Justicia condenó a 3 profesionales que trabajaron en una clínica de Bahía Blanca por contagio 6 casos de hepatitis C, uno de ellos falleció
Todos los pacientes afectados fueron atendidos con el mismo gastroenterólogo y anestesista y con idéntico mecanismo de sedación, aunque realizaron
diferentes tipos de endoscopías.
6 CASOS DE HEPATITIS C EN UNA CLINICA DE BAHIA BLANCA, EN PACIENTES SOMETIDOS A ESTUDIO
ENDOSCOPICOS EN 2012
2018
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Estudio de prevalencia retrospectivo de VHC aguda en América del Sur en 13 unidades de hígado
Se evaluaron si los pacientes con hepatitis C aguda tenían factores de riesgo relacionados con mecanismo transmisión en los 6 meses previos al diagnóstico
Exposición nosocomial: procedimientos diagnósticos, cirugía, transfusiones, hemodiálisis• Ocupacionales: accidentes cortopunzantes
• Medicina alternativa • Sexual/drogas IV
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45,3% se asociaron a factores de riesgo nosocomial no transfusional
45 % para transmisión nosocomial
19% desconocido13% vía sexual6,5% drogas iv
2,2 %transfusiones
Datos detectados según factores de riesgo
En 2010 transfusiones 16%, desconocido 11%
44% VHC agudos fueron en mayores de 50 años
Se asociaron en primer lugar con cirugías programadas, segundo lugar gastroduedonoscopiay colonoscopia y por ultimo ingresos frecuentes al hospital
2010-2015
Brasil tienen un prevalencia mas elevadas de hepatitis C aguda por reutilización de jeringas y uso inadecuado de viales.
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CUALES SON LAS FALLAS MAS FRECUENTES ?
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ERRORES HUMANOS
ERROR DE PROCEDIMIENTO
ERRORES PRODUCTOS O METODOS UTILIZADOS
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LAVADO INADECUADO O INCOMPLETO DEL MATERIAL
ERRORES HUMANOSDESCONOCIMIENTO DEL PROTOCOLO O DESVIOS EN SU
APLICACION
ALMACENAMIENTO INADECUADO
FALTA DE NOTIFICACION DE ERRORES
ERROR DE PROCEDIMIENTO
PROTOCOLO INSTITUCIONAL NO BASADO EN EVIDENCIA
ALTERAR ETAPAS DE LOS PROCESOS PARA OPTIMIZAR TIEMPOS
NO RESPETAR LAS RECOMENDACIONES DEL FABRICANTE
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PRODUCTOS VENCIDOS, ERROR EN PREPARACION O DILUCION
ERRORES PRODUCTOS O METODOS UTILIZADOS
INCOMPATIBILIDAD DEL PRODUCTO MEDICO Y EL METODO DE ESTERILIZACION
• Fomentar la cultura no punitiva del error
• Fortalecer la cultura del reporte del error, del evento adverso y accidente
• Fortalecer el trabajo en equipo entre áreas y dentro de los mismos servicios
IMPORTANTE
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Que limitaciones tenemos en la Desinfección de alto nivel (DAN)?
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ESTERILIZACION O DAN ?
Según clasificación de Spaulding (1972) :
Dispositivos críticos: ingresan a cavidades estériles Dispositivos semicriticos : contacto con mucosas o piel no
intacta Dispositivos no críticos: contacto con piel intacta
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MATERIALES CRITICOS
MATERIALES SEMICRITICOS
Requieren al menos desinfección de alto nivel entre pacientes
Esterilización
Esterilización
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Ministerio de Salud y Acción Social Resolución 1547/2007. Argentina
•Guía de Procedimientos y Métodos de Esterilización y Desinfección para Establecimientos de Salud Públicos y Privados, la que se incorpora al
Programa Nacional de Garantía de Calidad a la Atención Médica.
Un dispositivo medico que entra en contacto con tejido estéril…..debe estar estéril en su uso entre paciente y paciente
Un dispositivos medico que entra en contacto con mucosas…debe al menos recibir una desinfección de alto nivel (DAN) entre pacientes.
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Controversias de clasificación de Spaulding
1) Diseño y naturaleza de los artículos
2) Microorganismos emergentes
3) Tipo de intervenciones
4) Importancia de la materia orgánica
Los problemas que se generan en la actualidad son:
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1) Diseño y naturaleza de los artículos
• Componentes son termolábiles por lo que la esterilización por calor es impracticable
• Componentes de alto costo y que los hospitales no cuentan con la cantidad suficiente para someterlos a esterilización a baja temperatura
entre pocedimientos• Tiempos de esterilización prolongados
ARTICULOS INTRINCADOS Y DE ALTO COSTO
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2015 ALERTA FDA POR BROTE DE INFECCIONES POR DUODENOSCOPIOS CONTAMINADOS
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2) Microorganismos emergentes
Es controvertido el efecto que tienen sobre ellos los métodos de esterilización y los agentes químicos utilizados como DAN o el tiempo de exposición necesario
para su eliminación
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3)Tipo de intervenciones
LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS CONTEMPLAN INTERVENCIONES QUIRURGICAS DE DISTINTO GRADO DE COMPLEJIDAD Y LOS INSTRUMENTOS
UTILIZADOS ENTRAN EN CAVIDADES ESTERILES
CPRE
Hospital en Seattle, 32 casos of multidrug-resistant E. coli
Todo los pacientes fueron tratados con ERCP 16 pacientes
murieron
4 de 8 duodenoscopios estaban contaminados
3 de los 4 contaminados funcionaban mal y tenían microlesiones
Accesorios que penetran la barrera mucosa (pinzas de biopsia, alambres guía,
cepillos de citología ,instrumentos cortantes)
Utilizar sólo una vez o limpieza y esterilizacion (autoclave )
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4) Importancia de la materia orgánica
EXISTE AMPLIA EVIDENCIA QUE LA MATERIA ORGANICA INTERFIERE EN LOS PROCESOS DE ESTERILIZACION
• Limpieza• Presencia de carga orgánica e inorgánica
• Tipo de nivel de contaminación microbiana• Concentración y tiempo de exposición al mismo
• Presencia de biofilm• Temperatura y pH utilizados para el proceso de
desinfección
EFICACIA DEL PROCESO
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Estudio descriptivo de los procesos de limpieza y desinfección del instrumental endoscópico de Instituciones del Nodo Rosario
75% realiza el reprocesamiento en lugar específico 75% adhiere a estudios microbiológicos del instrumental75% cuenta con elementos de protección del operador
68,5% realiza los pasos de pre-limpieza64 % adhiere a prueba de fuga, enjuague con agua potable
60% realiza el enjuague con irrigación de canales, secado con aire comprimido
87% adhiere a la desinfección de alto nivel, según indicaciones del fabricante
83,5 % realiza el aclarado sumergiendo el endoscopio en agua potable62 % realiza un correcto secado final
68,75% guarda el endoscopio en lugar cerrado
Conclusiones:El cumplimiento en las 4 instituciones en la DAN fue elevado, mientras que la adherencia a las observaciones mínimas básicas y a las secuencias previas
a la misma, (pre limpieza-limpieza-secado) fue muy baja
Destacar que “la limpieza es el paso crítico en el reprocesamiento del endoscopio”
2014
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APIC está preocupada por el riesgo de infecciones relacionadas con procedimientos endoscópicos 2017.
Estudio longitudinal realizaron tres evaluaciones de 20 endoscopios durante un período de siete meses.
Las evaluaciones involucraron:• inspecciones visuales con una pequeña cámara,
• cultivos microbianos • pruebas bioquímicas para detectar la proteína y el trifosfato de adenosina ( un
marcador que identifica la materia orgánica)
Publicado en la edición de febrero de la American Journal of Infection Control
20 endoscopios presentaban irregularidades visuales, tales como líquido, decoloración y desechos en los canales
12 de 20 endoscopios reprocesados (60%) tuvieron crecimiento microbiano20% de los endoscopios superó los puntos de referencia después de la limpieza de ATP y
residuos de proteínas
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El uso de un procedimiento u otro no depende de la categoría del artículo, sino de la naturaleza del mismo y el tipo de procedimiento a que está
destinado
Controversias de clasificación de Spaulding
ENTONCES..
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Eliminación completa de microrganismos de un dispositivo excepto un pequeños numero
de esporas bacterianas
DAN
ENDOSCOPIOS
TERMOSENSIBLESALTO INOCULO BACTERIANO
DISEÑO COMPLEJO
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AL ELEGIR AGENTE QUIMICO PARA REALIZAR DAN
• MODO USO• CONCENTRACION EFECTIVA
• TIEMPO DE CONTACTO NECESARIO• TEMPERATURA • DURACION • TOXICIDAD
IMPORTANTE
REGISTRO !!
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• datos del equipo sumergido• resultado de tira reactiva• tiempo de inmersión• cantidad de enjuagues
• nombre de responsables de la práctica• nombre del paciente sometido al procedimiento
Dispongo de registros de cada DAN ?
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ETAPAS NECESARIAS DEL PROCESO DEBEMOS
CONTROLAR
PRELIMPIEZASIEMPRE LIMPIEZA
INMEDIATAMENTE LUEGO DEL USO
LIMPIEZA
SIEMPRE REALIZAR PRUEBAS DE FUGAS Y DE BLOQUEO ANTES DE SUMERGIR EL ENDOCOSPIO EN
UNA SOLUCION DETERGENTE EVITA DAÑOS
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ENJUAGUE
DESINFECCION
SIEMPRE ENTRE LIMPIEZA Y DESINFECCION
SIEMPRE SUMERGIR EL MATERIAL COMPLETAMENTE EN EL DESINFECTANTE EN
CONCENTRACION ADECUADA
SIEMPRE IRRIGAR TODOS LOS CANALES CON UNA JERINGA HASTA ELIMINAR TODO EL AIRE
EVITANDO ESPACIOS MUERTOS
SIEMPRE RESPETAR LOS TIEMPOS DE CONTACTO MINIMOS Y LA TEMPERATURA ADECUADA PARA
LA SOLUCION
VARIABLES A CONTROLAR:
• CONCENTRACION • TIEMPO
• TEMPERATURA
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ENJUAGUE FINAL
SIEMPRE DESCARTAR EL AGUA DEL ENJUAGUE DESPUES DE CADA USO
EVITAR CONCENTRACION DESINFECTANTE EXCESO
SIEMPRE EXTRAER LA SOLUCION DESINFECTANTE BARRIENDO MECANICAMNETE
CON AIRE ANTES DEL ENJUAGUE
SIEMPRE DETERMINAR SI LA SOLUCION DESINFECTANTE SIGUE SIENDO EFICAZ CON
TIRAS REACTIVAS
NUNCA USAR EL MISMO RECIPIENTE PARA ENJUAGUE INICIAL Y FINAL
DESINFECCION
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SECADOSIEMPRE SECAR EL ENDOSCOPIO
ANTES DE GUARDARLO EVITA MICROORGANISMOS
ALMACENAMIENTO NUNCA ALMACENAR EN UN RECIPIENTE DE TRANSPORTE
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SE DEBE REALIZAR EN AREAS DONDE SE CUMPLAN LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA EL MANEJO DE AGENTES
QUIMICOS
HABITUALMENTE ES FUERA DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACION
POR LO CUAL HAY UNA FALTA DE CONTROL Y ESTO OCASIONA ERRORES EN EL PROCEDIMIENTO
NECESITAMOS LISTAS DE CONTROL O CHECK-LIST
DAN
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Sistematizan las actividades a realizar y sirven como registro
BINARIA
DE RANGOEvalúa con preguntas un rango de 0-10
Es mas precisa pero requiere personal muy capacitado
Preguntas de respuesta única “ si” o “no”“cumple o “no cumple”
Difícil confección pero mas fácil para operador
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• Cantidad INSUFICIENTE de equipos versus numero de procedimientos • Tiempo insuficiente para el reproceso
• Equipos complejos y caros (REPARADOS)• Manejo de los desinfectantes deficiente
• Personal de enfermería sin o poca capacitación • Supervisión insuficiente
• Protocolos o normativas por establecimiento• Espacio para los procedimientos insuficiente
Problemática en Argentina uso DAN
En resumen un bajo nivel de calidad de atención en estructura, procesos y resultados
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CONCLUSIONES (1)
Eficacia y seguridad de la DAN :
• Monitoreo estricto de parámetros y procedimientos escritos
• Registrar los controles químicos (control de concentración con tiras químicas reactivas específicas para el producto utilizado )
• Registrar controles físicos (temperatura y tiempo de exposición) efectuados sobre la solución desinfectante
Si la limpieza, desinfección y el secado se realizan adecuadamente
85 % de los brotes se reducirían
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Endoscopios rígidos:
laparoscopios/artroscopiosbroncoscopios/citoscopios/duodenoscopios (colangiopancreatografia
retrograda)
Elementos críticos complejos, con lúmenes y bisagras:
Deben ser esterilizados entre pacientes
CONCLUSIONES (2)
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CONCLUSIONES (3)
Endoscopios flexibles:
Deberían ser esterilizados
• Instrumentos de difícil limpieza
• La DAN y la esterilización a baja temperatura son dependientes de lainexistencia de materia orgánica y ausencia de biofilm para su eficacia
Si se utiliza DAN debe estar estrictamente protocolizado y supervisado
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Muchas gracias por su atención …