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¿QUE HAY QUE SABER EN RIESGO
VASCULAR?
I ESCUELA DE VERANO DE
RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA
Dr. Miguel Camafort BabkowskiServicio de Medicina Interna
Hospital Comarcal. Móra d’Ebre (Tarragona)
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Guión
Como manejamos al paciente con Riesgo Vascular
1. Estratificación del Riesgo: Las escalas2. HTA, Diagnóstico y tratamiento, 3. MAPA, HTA enmascarada 4. Dislipemia: Valoración y tratamientos5. Concepto de Sindrome metabólico6. Dislipemia diabética
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Las Escalas de riesgo
Escala s de Riesgo Cardiovascular: Conceptos
¿Qué son las Escala s de riesgo?
Escala s de Riesgo Cardiovascular: Conceptos
¿Qué son las Escala s de riesgo?
Las Escalas DE RIESGO VASCULAR son métodos simplificados de calculo de riesgo basadas en ecuaciones matemáticas procedentes de distintas cohortes de poblaciones seguidas durante un período de tiempo (generalmente 5-10 años).
Escalas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos
Factores de riesgo cardiovascular “clásicos”
Escalas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos
Factores de riesgo cardiovascular “clásicos”
•Hipertensión arterial
•Hombres > 55 años, Mujeres > 65 años.
•Tabaquismo
•Dislipemia
•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
•Obesidad abdominal
•Proteina C reactiva
•Diabetes Mellitus (para algunos autores ya es una enfermedad vascular y no sólo un factor de riesgo)
Escalas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos
Cada Escala mide un riesgo concreto:
Escalas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos
Cada Escala mide un riesgo concreto:
RIESGO CORONARIO GLOBAL:
Es el riesgo de padecer Angina, IAM ó muerte coronaria.
RIESGO CORONARIO RESTRINGIDO:
Es el riesgo de padecer IAM ó muerte coronaria
RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL:
Es el riesgo de padecer: Angina, Infarto de miocardio, muerte coronaria, ictus transitorio, ACV establecido, Insuficiencia cardíaca ó enfermedad vascular periférica.
Escala s de Riesgo Cardiovascular: Conceptos
El riesgo se puede expresar de forma cuantitava ó cualititiva
Escala s de Riesgo Cardiovascular: Conceptos
El riesgo se puede expresar de forma cuantitava ó cualititiva
Métodos cuantitativos:
El riesgo se expresa mediante una cifra que expresa la probabilidad del riesgo en el período establecido.
Métodos cualitativos: El riesgo se expresa en forma de leve, moderado, alto ó muy alto.
Métodos mixtos:
El riesgo se expresa de ambas formas.
Escala s de Riesgo Cardiovascular:
LAS ESCALAS MAS “FAMOSAS”
Escala s de Riesgo Cardiovascular:
LAS ESCALAS MAS “FAMOSAS”
- TABLA DE FRAMINGHAM (1991, 1998)
- TABLA DE LAS SOCIEDADES EUROPEAS (1998)
- TABLA DE RIESGO DE LAS SOCIEDADES BRITANICAS (1998)
- TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE NUEVA ZELANDA (2000)
- LA TABLA DE RIESGO DEL NCEP (ATP III-2001)
- TABLA DE RIESGO DE FRAMINGHAM CALIBRADA PARA LA POBLACION ESPAÑOLA (2003)
- TABLAS DE RIESGO DEL PROYECTO SCORE (2003)
- TABLAS DE RIESGO DEL PROCAM (2002)
- TABLA DE RIESGO DE SHEFFIELD (2000)
Escala s de Riesgo Cardiovascular:
La Escala de FRAMINGHAM (Anderson, 1991)
Escala s de Riesgo Cardiovascular:
La Escala de FRAMINGHAM (Anderson, 1991)
- Mide el riesgo coronario (angina, IAM y muerte coronaria) a 10 años.
- Considera alto riesgo a partir de 20 %
- Utiliza como variables: Edad, sexo , HDL-col (rangos) , Colesterol total (rangos) , PAS (rangos), Tabaquismo(si/no) y diabetes (si/no).
- Cada variable tiene una puntuación y la suma de puntuaciones corresponde a un riesgo final determinado.
- Podemos comparar el riesgo del paciente con el de la población general y con el de la población de bajo riesgo.
Escala s de Riesgo Cardiovascular:La Escala de FRAMINGHAM por categorías (Wilson 1998)
Escala s de Riesgo Cardiovascular:La Escala de FRAMINGHAM por categorías (Wilson 1998)
MujerHombre
Escala de riesgo de Framingham calibrada para la población española (REGICOR 2003)
Escala de riesgo de Framingham calibrada para la población española (REGICOR 2003)
- Mide riesgo coronario ( IAM y muerte coronaria) a 10 años.
- Considera alto riesgo a partir de 20 %
- Utiliza como variables: Edad, sexo , Colesterol total, PAS/PAD ,Tabaquismo.
- Expresa los resultados en tablas con colores y cifras y hay tablas para diabéticos y tablas para no diabéticos.
- Basado en el registro poblacional de infartos (IAM) de Gerona.
Escala de riesgo de Framingham calibrada para la población española (REGICOR 2003)
Escala de riesgo de Framingham calibrada para la población española (REGICOR 2003)
- Problemas:
a) La incidencia de IAM en la población de Gerona estáun 15 % por debajo de la incidencia en España (Estudio IBERICA).
b) Al hacer el cálculo no había datos de anginas ni de infartos silentes.
Escala del proyecto SCORE (2003)Escala del proyecto SCORE (2003)- Estima riesgo de mortalidad cardiovascular global a
5 años.
- Cohorte de 12 países europeos (205.178 personas).
- Alto riesgo: > 5 %
- Tras seguimiento: 7.934 muertes cardiovasculares, de las cuales 5.652 fueron coronarias.
- Variables: edad (40-65 años), sexo, PAS, Tabaco (si/no) y colesterol total (Índice col/HDL)
- Novedad: Tablas para países de alto riesgo (Noruega, Finlandia, Dinamarca) y Tablas para países de bajo riesgo (España, Italia, Bélgica).
- Se presenta en tablas de colores y numéricas.
Escala del proyecto SCORE (2003)Escala del proyecto SCORE (2003)
Colesterol total
Indice Col total/ HDL col
Escala del proyecto SCORE (2003)Escala del proyecto SCORE (2003)
LA ESCALA SCORE considera ALTO RIESGO:
1.- Diabéticos tipo 2 y Diabéticos tipo 1 con microalbuminuria.
2.- Una cifra igual o superior al 5 %.
3.- Los que tienen un factor de riesgo muy elevado: por ejemplo colesterol > 320 ó HTA > 180/110.
Escala del proyecto SCORE (2003)Escala del proyecto SCORE (2003)
Modificadores del riesgo: El riesgo puede ser mayor que el que indica la tabla:
1. Cuando la edad de la persona se aproxima a la siguiente categoría de edad.
2. En sujetos asintomáticos con evidencia preclínica de arteriosclerosis (TAC, Ecografía).
3. Sujetos con importantes antecedentes familiares de enfermedad vascular prematura.
4. Sujetos con HDL bajo, TGR altos, Intolerancia a la glucosa, elevaciones de la proteína C reactiva, fibrinógeno, homocisteína, apoB ó Lp(a).
5. Sujetos obesos y sedentarios (¿síndrome metabólico?).
ESTIMACIÓN DEL RIESGO GLOBAL CARDIOVASCULAR (CEIPC 2008)
¿A QUIÉN NO DEBE CALCULARSE EL RIESGO CARDIOVASCULAR?•No es necesario calcular el riesgo a pacientes que:
• Han padecido una ECV, •Presentan diabetes tipo 2, •Presentan diabetes tipo 1 con microalbuminuria, •Presentan niveles muy altos de uno o más factores de riesgo.
•En el resto de las personas, la tabla SCORE es útil para estimar el RCV, siempre que esté indicado de acuerdo a los algoritmos de estas guías.
•En estos casos, es importante realizarlo porque existen casos con elevación moderada de varios FR que superan en conjunto el umbral de riesgo alto
Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 581-616
ESTIMACIÓN DEL RIESGO GLOBAL CARDIOVASCULAR (CEIPC 2008)
• PERSONAS JÓVENES• El riesgo absoluto en personas jóvenes difícilmente alcanzará un nivel del
5% a pesar de tener muy elevados los factores de riesgo. • En estas edades es importante calcular, además del riesgo absoluto
mediante la tabla del SCORE, el riesgo relativo para mostrar la necesidad de cambios en los estilos de vida.
• PERSONAS MAYORES• Las personas con 60 o más años alcanzan un RCV del 5% o superior en la
mayoría de los casos independientemente de los valores de los FR. • Esto puede conducir a un exceso de indicación de tratamiento
farmacológico. • Además de un riesgo alto, deben existir pruebas científicas claras de la
eficacia del tratamiento farmacológico en estas edades.Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 581-616
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¿Es suficiente?
La mayor parte de las escalas de riesgo se basan en 4-6 factores de riesgo, cuando en el origen de la enfermedad cardiovascular se han reconocido mas de 200 factores
Mas del 60% de los pacientes que sufren de un infarto agudo de miocardio a edades jóvenes, presentan una valoración de riesgo cardiovascular (por estas escalas) como de bajo o moderado riesgo
Magnus P,.et AL. Arch Intern Med 2001; 161:2657-2660Akosah KO et Al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1475–9
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La Arterioesclerosis subclínica
Cuspidi C, et Al. J Hypertens. 2002 Jul;20(7):1307-14.Viazzi F, et Al J Hypertens. 2004 May;22(5):907-13Karim R, et Al. Am J Cardiol 2008;102: 825– 830
Estudio Apros:•1074 individuos no tratados con HTA esencial y bajo-medio riesgo CV. Se realizó ecocardiografía y ecografía carotidea para evaluar LOD. Solo un 11% permaneció en la categoría de bajo RCV. Un 50% paso a categoría de alto RCV
Viazzi et Al•405 individuos no tratados con HTA esencial. Se realiza albuminuria mas ecocardiografía y ecografía carotidea. Una alta proporción de pacientes paso a reclasificarse como de alto riesgo.
Karim et Al• Correlacionan valoración de RCV por Framingham con datos de arteriosclerosis subclínica en la carótida, aorta y coronarias, Un 69% de pacientes con bajo riesgo (FRS<10%) tenían arteriosclerosis subclínica
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La Arterioesclerosis subclínica
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Low Risk 24% 15,40%IntermediateRisk
21% 7,00%
High Risk 55% 77,6%
Score Assessment Imaging assessment
Estudio UDETMAN= 456 individuos entre 45 y 70 años.Valoración de riesgo siguiendo las guías de la CEIPC.
A todos se les realiza Ecografía carotidea e ITB
Datos pendientes de publicaciónCortesía del Dr Blai Coll Coordinador de la UdetmaHospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
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Antiagregación
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CAPRIE
Clopidogrel versus Aspirinin Patients at Risk of Ischaemic Events
(Clopidogrel vs aspirina en pacientes con riesgo de eventos isquémicos)
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Metodología de CAPRIE
DiseDiseñño del estudioo del estudio
NNúúmero de pacientesmero de pacientes
Tipo de pacientes Tipo de pacientes
incluincluíídosdos
FFáármacos del estudiormacos del estudio
DuraciDuracióón tratamienton tratamiento
Centros investigaciCentros investigacióónn
Prospectivo, aleatorio, ciegoProspectivo, aleatorio, ciego
19.185 pacientes con vasculopat19.185 pacientes con vasculopatíía a aterosclerateroscleróóticatica
ACV isquACV isquéémico reciente (mico reciente (≤≤6 meses)6 meses)IM reciente (IM reciente (≤≤35 d)35 d)ArteriopatArteriopatíía perifa periféérica establecidarica establecida
Bisulfato de clopidogrel: 75 mg diariosBisulfato de clopidogrel: 75 mg diariosAspirina: 325 mg/dAspirina: 325 mg/dííaa
Hasta 3 aHasta 3 añños (media 1,6 aos (media 1,6 añños)os)
304 en 16 pa304 en 16 paííses, incluyendo EE.UU.ses, incluyendo EE.UU.
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Criterios de inclusiCriterios de inclusióón estudio CAPRIEn estudio CAPRIEInfarto Infarto de miocardio de miocardio recientereciente
ApariciAparicióón n <<35 d35 díías antes de as antes de aleatorizacialeatorizacióónn
Dos de los siguientes:Dos de los siguientes:Dolor isquDolor isquéémico mico >>20min20minCK, CKCK, CK--MB, LDH, o AST al MB, LDH, o AST al doble de lo normaldoble de lo normalNuevas ondas Q Nuevas ondas Q >>40 mseg 40 mseg en en >>2 derivaciones 2 derivaciones adyacentes o nueva onda R adyacentes o nueva onda R dominante en Vdominante en V11
ArteriopatArteriopatíía a perifperiféérica rica establecidaestablecida
ClaudicaciClaudicacióón actual n actual intermitenteintermitente
E E
ÏÏndice tobillondice tobillo--brazo brazo <<0,85; 2 0,85; 2 lecturas en dlecturas en díístintos dstintos dííasas
OO
IntervenciIntervencióón previa n previa (amputaci(amputacióón, cirugn, cirugíía a reconstructiva o angioplastia)reconstructiva o angioplastia)
ACV isquACV isquéémico mico recientereciente
Presunto origen isquPresunto origen isquéémicomico
ApariciAparicióón n >>1 sem. y 1 sem. y <<6 mes. 6 mes. antes de aleatorizaciantes de aleatorizacióónn
SeSeññales neurolales neurolóógicas gicas persistentes persistentes >>1 sem. desde 1 sem. desde apariciaparicióónn
TC o RMN descartando TC o RMN descartando hemorragia intracraneal, hemorragia intracraneal, enfermedad intracraneal no enfermedad intracraneal no relevanterelevante
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Principales criterios de exclusión del estudio CAPRIE
– Edad < 21 años– Enfermedades comórbidas graves– Hipertensión no controlada– Intolerancia a la aspirina– Uso de anticoagulantes o AINE
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Objetivos del estudio
• Análisis primario– ACV isquémico, IM o muerte vascular
• Análisis secundario– ACV isquémico, IM, amputación o muerte
vascular– Muerte vascular– ACV, IM o muerte por cualquier causa– Muerte por cualquier causa
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Estudio CAPRIEresultados
ReducciReduccióón riesgo relativo* n riesgo relativo* segsegúún subgrupo de ingreson subgrupo de ingreso
--40 40 --20 20 --10 0 10 20 3010 0 10 20 30
7,3%7,3%
--3,7%3,7%
23,8%23,8%
8,7%8,7%11††
ReducciReduccióón del riesgo relativo de n del riesgo relativo de resultados individuales en la poblaciresultados individuales en la poblacióón n
totaltotal
ACV Isq.(mortal o no)
IM(mortal o no)
Muerte vascular
Total
--40 40 --20 20 --10 0 10 20 3010 0 10 20 30
5,2%5,2%22
19,.2%19,.2%22‡‡
7,6%7,6%22
8,7%8,7%11††
Con aspirinaCon aspirina mejor Con clopidogrel mejorCon clopidogrel mejorCon aspirinaCon aspirina mejor Con clopidogrel mejorCon clopidogrel mejor
IS
IM
Arteriopatía perifér. (APP)
Total
*Agrupaci*Agrupacióón de ACVI, IM o muerte vascular. n de ACVI, IM o muerte vascular. ††P = P = 0,0430,043 ‡‡P P = 0,008= 0,0081. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339
2. Rupprecht HJ. Eur Heart J. 1998;19:P484
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Tratamiento profiláctico sistemático en la fase aguda del IAMCEST
• Aspirina: dosis de mantenimiento de 75-100 mg I A• Clopidogrel: dosis de mantenimiento de 75 mg I A• Inhibidores selectivos y no selectivos de la COX-2 III C• Bloqueador beta i.v. IIb A• Bloqueador beta oral I A
Guía de práctica clínica sobre el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47
30Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral artery disease: a meta-analysis of
randomized trials.
• To investigate the effect of aspirin on cardiovascular event rates in patients with PAD.
• In the subset of 3019 participants taking aspirin alone vs control, aspirin was associated with a nonsignificant reduction in cardiovascular events (125 of 1516 vs 144 of 1503; RR, 0.75; 95% CI, 0.48-1.18), a significant reduction in nonfatal stroke (32 of 1516 vs 51 of 1503; RR, 0.64; 95% CI, 0.42-0.99), but no statistically significant reductions in all-cause or cardiovascular mortality, MI, or major bleeding.
• In patients with PAD, treatment with aspirin alone or with dipyridamole resulted in a statistically nonsignificant decrease in the primary end point of cardiovascular events and a significant reduction in nonfatal stroke. Results for the primary end point may reflect limited statistical power. Additional randomized controlled trials of aspirin therapy are needed to establish the net benefit and bleeding risks in PAD
•Berger JS, Krantz MJ, Kittelson JM, Hiatt WR. JAMA. 2009 May 13;301(18):1909-19.
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HTA, Diagnóstico y tratamiento,
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Definiciones y Clasificación de los niveles de PA (mmHg)
<90y≥140Hipertensión Sistólica Aislada
≥110y/o≥180Hipertensión Grado 3
100-109y/o160-179Hipertensión Grado 2
90-99y/o140-159Hipertensión Grado 1
85-89y/o130-139Normal Alta
80-84y/o120-129Normal
<80y<120Optima
DiastólicaSistólicaCategoría
Estratificación del Riesgo CV (ESH 2007)
Presión Arterial (mmHg)
Otros factores de riesgo, LOD o ECV
Normal PAS 120-129 o PAD 80-84
Normal AltaPAS 130-139 o PAD 85-89
HTA Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109
HTA Grado 3 PAS ≥180 o PAD ≥110
Sin otros factores de riesgo
Riesgo Habitual
Riesgo Habitual
Bajo riesgo añadido
Riesgo añadido moderado
Alto riesgo añadido
1-2 factores de riesgo
Bajo riesgo añadido
Bajo riesgo añadido
Riesgo añadido moderado
Riesgo añadido moderado
Riesgo añadido muy alto
3 o más factores de riesgo, SM, LOD o Diabetes
Riesgo añadido moderado
Alto riesgo añadido
Alto riesgo añadido
Alto riesgo añadido
Riesgo añadido muy alto
ECV establecida o Enfermedad Renal
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
Riesgo añadido muy alto
PAS: Presión arterial sistólica; PAD: Presión arteria diastólica; CV: cardiovascular; HTA: hipertensión. Riesgo se refiere al riesgo de desarrollar un evento CV fatal o no fatal a 10 años. El termino “añadido “ se refiere a que en todas las categorías el riesgo es
mayor del habitual.. LOD: Lesión de órgano diana subclínica ; SM: Síndrome metabólico.
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
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Factores que influencian el PronósticoFactores de riesgo Daño Orgánico Subclínico
Niveles de PA sistólica y diastólica HVI Electrocardiográfica (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm*ms) o
Nivlels de presión de pulso (en los ancianos) HVI Ecocardiográfica (IMVI Hombres≥ 125g/m², Mujeres ≥110 g/m²)
Edad (Hombres>55 a; Mujeres >65 a) Engrosamiento de la pared carotidea (GIM >0.9 mm) o placa
Tabaquismo Onda de velocidad de pulso Carotida-femoral >12 m/segDislipemia•CT>5.0 mmol/l (190 mg/dL) o•LDL >3.0 mmol/l (115 mg/dL) o•HDL: Hombres <1.0 mmol/l (40 mg/dL), Mujeres <1.2 mmol/l (46 mg/dL) o•TG >1.7 mmol/l (150 mg/dL)
Aumentos leves en la Creatinina plasmatica : Hombres: 115-133 µmol/l (1.3-1.5 mg/dL);Mujeres: 107-124 µmol/l (1.2-1.4 mg/dL)
Glucosa plasmática en ayunas 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)
FGR bajo (<60 ml/min/1.73 m ²) o aclaramiento de creatinina (<60 ml/min)
TOG alterada ITB <0.9
Obesidad Abdominal (Perimetro abdominal >102cm (Hombres), >88cm (Mujeres))
Microalbuminuria 30-300 mg/24h o Ratio Albumina - Creatinine: ≥22 (Hombres), o ≥31(Mujeres) mg/g creatinina
Historia Familiar de ECV precoz(Hombres en edad <55 a, Mujeres en edad <65 a)
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Factores que influencian el Pronóstico
Diabetes Mellitus ECV o renal establecida
Glucosa plasmática en ayunas ≥7.0 mmol/l (126 mg/dL) en medidas repetidas, o
Enfermedad Cerebrovascular: ictus isquémico; hemorragia cerebral; AIT
TOG 75 g 2h >11.0 mmol/l (198 mg/dL)
Cardiopatía: IAM; Angina; revascularización coronaria; ICC
Enfermedad Renal : nefropatía diabética; alteración de la función renal (creatinina sérica Hombres >133, Mujeres >124 mmol/l); proteinuria (>300 mg/24 h)EAP
Retinopatia Avanzada: hemorragias o exudados, papiledema
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Individuos en Alto/ Muy Alto Riesgo
• PA ≥180 mmHg sistólica y/o ≥110 mmHg diastólica
• PAS >160 mmHg con PAD baja (<70 mmHg)
• Diabetes mellitus
• Sindrome Metabolico
• ≥3 FRCV
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Individuos en Alto/ Muy Alto Riesgo• Uno o mas de las siguientes LOD subclínica:
- HVI Electrocardiografica o ecocardiografica (sobre todo concentrica)- Evidencia ecográfica de engrosamiento de la pared de la carótida o placa- Aumento de la rigidez arterial-Aumento leve de la creatinina sérica- FGR o Acl Cr disminuido- Microalbuminuria o proteinuria
• ECV o renal establecida
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Disponibilidad , Valor Pronóstico y coste de marcadores de Daño organico subclinico
++++++++Microalbuminuria
++++++++FGR estimado o aclaramiento de Creatinina
++++++?Lesiones de Sustncia blanca cerebral
++++++Disfunción Endotelial
+++?Marcadores Colageno Circulatorios
+++?Composición tejido Cardiac/Vascular
++++++Score Coronario Calcio
+++++ITB
++++++Rigidez Arterial (Velocidad de la onda de Pulso)
++++++++IMT c
++++++++Ecocardiografia
+++++++Electrocardiografia
CosteDisponibilidadValor predictivo CVMarcadores
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Medida de PA• Paciente sentado en habitación tranquila varios minutos
• Al menos 2 medidas separadas 2 minutos entre ellas, si hay mucha diferencia realizar mas medidas
• Usar manguito standard (12-13 cm x 35 cm ancho) debe disponerse de manguito para obesos
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Medida de PA• Mantener el manguito a la altura del corazón
independientemente de la posición del paciente
• Medir PA en ambos brazos en la primera visita (descartar diferencias por EAP)el valor de referencia es el mayor
• Valorar ortostatismo (1’ y 5 ‘) en ancianos y diabéticos
• Medir pulso un mínimo de 30” después de la 2ª medida
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Valores de medios de PA (mmHg) de referencia para definir HTA
PASPAS PADPAD
ClinicaClinica 140140 9090
MAPA 24 hMAPA 24 h 125 125 --130130 8080
MAPA diaMAPA dia 130 130 --135135 8585
MAPA nocheMAPA noche 120120 7070
AMPAAMPA 130 130 --135135 8585
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
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Hª Clinica
Síntomas de LOD- SNC: cefalea, vertigo, vision alterada, TIA, deficit sensorial o motor - Corazón: palpitacion, dolor torácico, disnea, edemas- Riñón:sed, poliuria, nicturia, hematuria- Arterias perifericas : frialdad, claudicacion intermitente
Anti HTA Previo:- Cual, efectos adversos y eficacia
Hª Personal, familiar
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Signos que sugieren HTA 2ª
• Cushing • neurofibromatosis (feocromocitoma)• Riñon aumentado (poliquistico)• Soplos vasculares (HTA renovascular)• Soplos precordiales (Coartación aorta)• Pulsos femorales alterados (Coartación aorta)
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Signos que sugieren LOD
• SNC, soplos y deficits• fundoscopia • Exploración cardíaca• EAP• Soplos carotideos
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Examenes complementariosRutina• glucosa• Perfil lipidico• Potasio• Ac. Urico• Creatinina• FGR: Cockroft-Gault o MDRD • Hemoglobina, hematocrito• Microalbuminuria • Electrocardiograma
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Examenes complementariosRecomendados • Ecocardiograma
• Eco Carotida
• ITB
• Fundoscopia
• SOG si GBA alterada
• MAPA y/o AMPA
• Velocidad onda de pulso
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Initiation of antihypertensive treatment
Other risk factors, OD or disease
Normal SBP 120-129 or DBP 80-84
High normal SBP 130-139 or DBP 85-89
Grade 1 HTSBP 140-159 or DBP 90-99
Grade 2 HTSBP 160-179 or DBP 100-109
Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110
No other risk factors No BP intervention No BP intervention
Lifestyle changes for several months then drug treatment if BP uncontrolled
Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled
Lifestyle changes + immediate drug treatment
1-2 risk factors Lifestyle changes Lifestyle changes
Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled
Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled
Lifestyle changes + immediate drug treatment
3 or more risk factors, MS, OD or diabetes
Lifestyle changesLifestyle changes and consider drug treatment
Diabetes Lifestyle changes Lifestyle changes + drug treatment
Lifestyle changes + drug treatment
Lifestyle changes + drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Established CV or renal disease
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
Lifestyle changes + immediate drug treatment
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Conditions favoring use of some antihypertensive drugs versus others
Thiaside diuretics Beta-blockers Calcium antagonists (dihydropyridines)
Calcium antagonists (verapamil/diltiazem)
Isolated systolic hypertension (elderly)
Angina pectoris Isolated systolic hypertension (elderly)
Angina pectoris
Heart failure Post-myocardial infarction
Angina pectoris Carotid atherosclerosis
Hypertension in blacks Heart failure LV hypertrophy Supraventricular tachycardia
Tachyarrhythmias Carotid/ Coronary Atherosclerosis
Glaucoma Pregnancy
Pregnancy Hypertension in blacks
49
Conditions favoring use of some antihypertensive drugs versus others
ACE Inhibitors Angiotensin receptor antagonists
Diuretics (antialdosterone)
Loop diuretics
Heart failure Heart failure Heart failure End stage renal disease
LV dysfunction Post-myocardial infarction Post-myocardial infarction Heart failure
Post-myocardial infarction Diabetic nephropathy
Diabetic nephropathy Proteinuria/ Microalbuminuria
Non-diabetic nephropathy LV hypertrophy
LV hypertrophy Atrial fibrillation
Carotid atherosclerosis Metabolic syndrome
Proteinuria/ Microalbuminuria
ACEI - induced cough
Atrial fibrillation
Metabolic syndrome
50
Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs
Thiazide diuretics
Angiotensin receptor antagonists
β-blockers
Calcium antagonistsα- blockers
ACE inhibitors
The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials
51
MAPA
52
Medida de la presión arterial
• Convencional: Valor casual aislado, sesgado, influenciado por el efecto “bata-blanca” o “alarma”.
• Auto Medida de la Presión Arterial (AMPA):Ausencia de valores durante ciclo de descanso.
• Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA): Mayor correlación con daño en órganos diana, riesgo cardiovascular y pronóstico.
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Correlacion MAPA y eventos vasculares
Los valores de PA obtenidos por MAPA predicen mejor el riesgo de un evento vascular que los obtenidos en la clinica
0
5
10
15
20
25
30
Incid
encia
de e
vent
os va
scul
ares
(nº/1
000 p
erso
nas/a
ño)
< 140 140-159 > 160PAS clinica
PAS 24 h < 135PAS 24 > 135
Clement D.L., et al. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. N Eng J Med 2003; 348: 2407-2415
54
MAPA• Ventajas:
– No reacción de alarma.– Múltiples medidas.– PA en actividades cotidianas y durante el
descanso (ritmo circadiano)– Mínimo adiestramiento del paciente.– Mejor reproducibilidad de PA– Valora la eficacia del tratamiento las 24 h– Mejor correlación con LOD y RCV
55
MAPA• Inconvenientes:
– Perdidas de medidas por dificultades técnicas.– Interferencia laboral o sueño.– Efecto secundarios– Fallos técnicos – Meticulosa atención a la utilización del equipo .– Coste de la técnica
56
MAPA
• Indicaciones aceptadas:
– Gran variabilidad de la PA clínica.
– PA clínica elevada con RCV bajo.
– Franca discrepancia entre PA clínica y domiciliaria.
– Hipertensión resistente.
– Sospecha de episodios de hipotensión (ancianos y
diabéticos)
– Hipertensión gestacional.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
57
MAPA
• Contraindicaciones:– Circunferencia del brazo > 42 cm.
– Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida,
extrasistolia ventricular frecuente u otras taquiarritmias
(relativa).
– Negativa del sujeto o cooperación insuficiente.
58
Técnica de MAPACondiciones del paciente
• Elegir un dia representativo de la vida del sujeto (día laboral)
• Evitar ejercicio físico intenso o situaciones de estrés inusual
• Toma de su medicación habitual y en mismo horario
• Evitar siesta
• Posponer registro si modificaciones terapéuticas recientes
59
Técnica de MAPAValidación de resultados
• Mínimo 2/3 de lecturas válidas
• Una toma válida en cada franja horaria
• Duración mínima 24 horas
• Eliminar lecturas claramente incorrectas
• Definición periodo actividad o descanso según diario de paciente, si periodos fijos, eliminar franjas frontera:
– Actividad: 09:00 a 21:00 horas
– Descanso: 01:00 a 06:00 horas
60
Interpretación MAPAEvaluación básica
61
Resultado según valores PA Clínica y MAPA
PA ClPA Clíínicanica
MAPA diurnaMAPA diurna< 140/90 mmHg< 140/90 mmHg ≥≥ 140/90 mmHg140/90 mmHg
< 135/85 mmHg*< 135/85 mmHg* NormotensiNormotensióónn HTA clHTA clíínica aislada nica aislada ((““bata blancabata blanca””))
≥≥ 135/85 mmHg*135/85 mmHg* HTA enmascaradaHTA enmascarada HipertensiHipertensióónn
* 130/80 mmHg
62
Prevalencia y lesión órgano diana
EstudioEstudio ContextoContexto Prevalencia Prevalencia (%)(%) AsociaciAsociacióón con LODn con LOD
Liu Liu Normotensos e hipertensosNormotensos e hipertensos 2020 HVIHVI
KotsisKotsis Posibles hipertensosPosibles hipertensos 14,514,5 HVI, IIMHVI, IIM
SegaSega PoblaciPoblacióón general n general 99 HVIHVI
CuspidiCuspidi HipertensosHipertensos 1919 HVI y MAHVI y MA
TomiyamaTomiyama HipertensosHipertensos 2222 HVI, MA y ater. HVI, MA y ater. carotcarotíídeadea
LurbeLurbe Normotensos jNormotensos jóóvenesvenes 88 HVIHVI
HaraHara PoblaciPoblacióón generaln general 77 ater. carotater. carotíídeadea
Liu J al. Ann Intern Med 1999; 131:564–572. Kotsis V et al Am J Hypert 2008; Feb: pub on lineSega R et al. Circulation 2001; 104:1385–1392. Cuspidi C et al. J Hum Hypertens 2005; 19:471–477.Tomiyama M et al. Am J Hypertens 2006; 19:880–886. Lurbe E et al. Hypertension 2005; 45:493–498.Hara A et al. J Hypertens 2007; 25:321–327.
63
Dislipemia
64
ATP III Lipid and Lipoprotein Classification
LDL Cholesterol (mg/dL)
<100 Optimal100–129 Near optimal/above
optimal130–159 Borderline high160–189 High≥190 Very high
JAMA 2001;285:2486–97.
65
ATP III Lipid and Lipoprotein Classification (continued)
HDL Cholesterol (mg/dL)
<40 Low≥60 High
JAMA 2001;285:2486–97.
66
ATP III Lipid and Lipoprotein Classification (continued)
Total Cholesterol (mg/dL)
<200 Desirable200–239 Borderline high≥240 High
JAMA 2001;285:2486–97.
67
LDL Cholesterol Goals and Cutpoints for Therapeutic Lifestyle Changes (TLC)
and Drug Therapy in Different Risk Categories
Risk CategoryLDL Goal(mg/dL)
LDL Level at Which to Initiate
Therapeutic Lifestyle Changes
(TLC) (mg/dL)
LDL Level at Which
to ConsiderDrug Therapy
(mg/dL)
CHD or CHD Risk Equivalents
(10-year risk >20%)<100 ≥100
≥130 (100–129: drug
optional)
2+ Risk Factors (10-year risk ≤20%) <130 ≥130
10-year risk 10–20%: ≥130
10-year risk <10%: ≥160
0–1 Risk Factor <160 ≥160
≥190 (160–189: LDL-lowering drug
optional)
JAMA 2001;285:2486–97.
68
LDL Cholesterol Goals 2004 Update
Objetivo LDL NCEP (ATP III Revisión 2004)1
RIESGO ALTOCI** o equivalentes†† de riesgo de CI y Riesgo a 10 años > 20%:•Objetivo LDL < 100 mg/dl, opcionalmente < 70 mg/dl•Inicio del tratamiento farmacológico: LDL ≥ 100, (Opcional) < 100 mg/dl
RIESGO MODERADO ALTO2 o más Factores de Riesgo‡. Riesgo a 10 años 10 – 20%:•Objetivo LDL < 130 mg/dl•Inicio del tratamiento farmacológico ≥130 mg/dl, opcional entre 100 – 129 mg/dl.
RIESGO MODERADO2 o más Factores de Riesgo. Riesgo a 10 años < 10%:•Objetivo LDL < 130 mg/dl•Inicio del tratamiento farmacológico ≥160 mg/dl
RIESGO BAJO0 – 1 Factores de Riesgo:•Objetivo LDL < 160 mg/dl.•Inicio del tratamiento farmacológico ≥190 mg/dl, opcional entre 160 – 189 mg/dl.
Circulation 2004;110: 227-239
69
Sindrome Metabólico
70
Metabolic Syndrome
Causes
• Acquired causes– Overweight and obesity– Physical inactivity– High carbohydrate diets (>60% of energy
intake) in some persons• Genetic causes
JAMA 2001;285:2486–97.
71
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICO
Criterios OMS-98*
Resistencia a la insulinay/o
Alteración del metabolismo
glucidico Intolerancia a la glucosaDiabetes mellitus
HTA y/o TA > 140/90 mmHgIMC > 30 Kg/m2 y/o ICC > 0,90 (♂) o 0,85 (♀)
Exploratorios
cHDL < 35 mg/dl (♂) < 39 mg/dl (♀) y/o TG > 150 mgl/dlMicroalbuminuria > 20 cg/min (o índice albúmina/creatinina > 20 mg/g)
Analíticos
Diabet Med 1999; 16:442-443
72
SÍNDROME METABÓLICO. DIAGNÓSTICO SEGÚN EL NCEP – ATP III
3 o más de los siguientes factores:• Obesidad abdominal
Hombres > 102 cmMujeres > 88 cm
• Triglicéridos (mg/dl) ≥ 150• C-HDL (mg/dl)
Hombres < 40 Mujeres < 50
• P.Arterial (mm Hg) ≥ 130 / ≥ 85• Glicemia (mg/dl) ≥ 110
National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III (JAMA 2001; 285:2486-97)
73
Sindrome Metabólico (IDF)Obesidad Central
Si IMC > 30 kg/m2 no es preciso medir perímetro abdominal. Si < 30 kg/m2, Valorar perímetro abdominal > 94 cm en hombres y >80
cm en mujeresMas 2 de los siguientes:• Triglicéridos > 150 mg/dL (1.7 mmol/L) o tratamiento especifico para esta anomalía
lipídica.• HDL colesterol < 40 mg/dL (1.03 mmol/L) en hombres, < 50 mg/dL (1.29 mmol/L)
en mujeres tratamiento especifico para esta anomalía lipídica.• PA elevada sistolica > 130 o diastolica > 85 mmHg o en tratamiento para HTA• Glucosa Alterada en ayunas (GAA) > 100 mg/dL (5.6 mmol/L), o DM previamente
diagnosticada• Si > 5.6 mmol/L or 100 mg/dL, se recomienda TOG pero no es necesaria para el
diagnostico
http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf
74
Metabolic Syndrome (continued)
Therapeutic Objectives
• To reduce underlying causes– Overweight and obesity– Physical inactivity
• To treat associated lipid and non-lipid risk factors– Hypertension– Prothrombotic state– Atherogenic dyslipidemia (lipid triad)
JAMA 2001;285:2486–97.
75
Dislipemia Diabetica
76
Dyslipidemia in Diabetes Mellitus
Screening• In adult patients, test for lipid disorders at
least annually and more often if needed to achieve goals. In adults with low-risk lipid values (LDL<100 mg/dl, HDL >50 mg/dl, and triglycerides <150 mg/dl), repeat lipid assessments every 2 years.
Diabetes care, volume 27, supplement 1, january 200
77
Dyslipidemia in Diabetes Mellitus
Treatment recommendations and goals:• Lifestyle modification focusing on the
reduction of saturated fat and cholesterol intake, weight loss, increased physical activity, and smoking cessation has been shown to improve the lipid profile in patients with diabetes.
Diabetes care, volume 27, supplement 1, january 200
78
Dyslipidemia in Diabetes Mellitus
Treatment recommendations and goals● Patients who do not achieve lipid goals with
lifestyle modifications require pharmacological therapy.
● Lower LDL cholesterol to <100 mg/dl (2.6 mmol/l) as the primary goal of therapy for adults.
Diabetes care, volume 27, supplement 1, january 200
79
Dyslipidemia in Diabetes MellitusTreatment recommendations and goals● Lowering LDL cholesterol with a statin is associated
with a reduction in cardiovascular events.● In people with diabetes over the age of 40 years with
a total cholesterol >135 mg/dl, statin therapy to achieve an LDL reduction of ca 30% regardless of baseline LDL levels may be appropriate.
Diabetes care, volume 27, supplement 1, january 200
80
Dyslipidemia in Diabetes MellitusTreatment recommendations and goals● In children and adolescents with diabetes, LDL
cholesterol should be lowered to >100 mg/dl (2.60 mmol/l) using MNT and medications, based on LDL level and other cardiovascular risk factors in addition to diabetes.
● Lower triglycerides to <150 mg/dl (1.7 mmol/l), and raise HDL cholesterol to >40 mg/dl (1.15 mmol/l). In women, an HDL goal 10 mg/dl higher may be appropriate.
Diabetes care, volume 27, supplement 1, january 200
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Dyslipidemia in Diabetes MellitusTreatment recommendations and goals● Lowering triglycerides and increasing HDL
cholesterol with a fibrate is associated with a reduction in cardiovascular events in patients with clinical CVD, low HDL, and near-normal levels of LDL.
● Combination therapy using statins and fibrates or niacin may be necessary to achieve lipid targets, but has not been evaluated in outcomes studies for either event reduction or safety.
Diabetes care, volume 27, supplement 1, january 200
82
¡Muchas Gracias!