Que dire au patient?

Eholié Serge Paul

Département de Dermatologie-Infectiologie

UFR des Sciences Médicales, Abidjan

Que dire au patient au Sud?

Procréation Oralement Assistée?

Que disons-nous aux patients débutant le traitement antirétroviral ?

Q:Docteur pourrais je avoir un jour un enfant?

R:Oui si:

-prise régulière du traitement antirétroviral

-observance à 100%

-amélioration de votre santé

-Besoins réel d’enfant(s) Pays RLS moyenne d’âge 32.5 ans

- Age limite si PMA, femmes(43 ans), hommes (60-75 ans)

- Dépistage et partage de l’information avec votre conjoint(e)

Dépistage du couple

* Ouganda, Home Based Care Project/TASO

120 épouses de patients sous ART, 52 (43%) HIV+

99% jamais testés; Were WA, JAIDS 2006

* USA (Caroline du Nord)

Acute HIV infection (AHI) vs Established HIV infection (EHI)

- Partenaires connus dépistés (AHI 52% vs EHI 32%, P=0.17)

- Partenaires VIH+ (AHI 56% vs 70% EHI). Moore ZS, JAIDS 2009

Information partagée et dépistage du partenaire

* Femmes VIH Homme VIH

* Homme VIH Femme

* Femmes VIH Homme VIH

Que disons nous au couple* F (35 ans), H (39 ans), couple sans enfant

* Nécessité d’un suivi en binôme avec un gynécologue (partage de

l’information)

* Avoir un réel désir d’enfants / homme – femme

* plan de réduction du risque: rapports protégés, dépistage

et traitement des IST;

* Information sur les différentes techniques de PMA;

* Pas de possibilité de grossesse avant 12 mois ARV

Une année plus tard le couple revient

-Succès clinique

-succès immunologique(CD4>350/ml)

-succès virologique?? (oui si CV disponible)

Pays ressources limitées: CV hypothétique…

Dr Pouvons nous faire un enfant?Sommes nous éligibles pour l’AMP?

Critères d’éligibilité à l’AMP(recommandations Françaises)

* Couples mariés attestant d’une vie commune de plus de 2 ans;* Age de la femme < 43 ans;* Fertilité de l’homme et de la femme nécessaire;* Absence de pathologies graves et évolutives;* CD4 > 200/ml à deux bilans espacés d’au moins 3 mois et dans les 6 mois précédant l’AMP;* Charge virale indétectable et stable dans les 6 mois précédant l’AMP chez un patient sous ARV;* Obligation de déclarer son statut sérologique au gynécologue;* Bilan infectieux préalable complet: Syphilis, Chlamydiae trachomatis, VIH, VHC, VHB, SR rubéole, toxoplasmose.

Q:Dr pouvons-nous vraiment faire un enfant?

* Charge virale non disponible ou à votre charge;

* Tous les examens en dehors des CD4 non pris en charge par

le programme;

* AMP dans certaines situations pratiquée uniquement dans le

privé (minimum 3000 euros).

Finalement tous les examens sont réalisés

Femme infectée VIH et partenaire séronégatif

* Plus aisée à réaliser;

* Bilans initiaux identiques;

* En l’absence de stérilité, insémination pour éviter le risque de

contamination pour l’homme;

* Utilisation de spermatozoïdes préparés à partir d’un éjaculat

recueilli le jour même car lavage du sperme pas nécessaire;

Homme infecté VIH et partenaire séronégatif

* Bilan de fertilité chez l’homme: spermogramme,

spermocultures afin d’éviter l’absence d’infection

bactériennes et la qualité du sperme;

* Recueil du sperme et « lavage » du sperme puis recueil

des spermatozoïdes validés virologiquement;

* Absence d’anomalies chez les deux partenaires;

- insémination intra-utérine (succès 15% par cycles)

- possibilité de répéter les cycles tous les mois jusqu’à un maximum de 6 cycles;

Couples séropositifs

* Couples habitués à strictement protéger leurs rapports;

* Insémination avec un sperme traité et virologiquement

contrôlé;

* Indications et limites, fonction des bilans de fertilité

masculin et féminin, des bilans infectieux.

Cinq années plus tard (F [40 ans], H [44 ans]

Dr:

* Nous avons essayé votre (s) technique (s), depuis cinq ans, elle (s)

ne marche (ent) pas

* Nous sommes épuisés financièrement;

* Nous ne sommes pas loin de l’âge limite;

* Nous avons appris que lorsque la charge virale est

indétectable comme dans notre cas l’on peut avoir des

rapports sexuels non protégés sans risque de contamination;

* Pouvez vous le permettre pour notre désir d’enfant?

Sexual Transmission of HIV according to viral load and antiretroviral therapyAttia S, AIDS 2009

Sans ARV

* Globalement: 5.64 (95% CI 3.28-9.70)/100 PY

* CV < 400 copies/ml: 0.16 (95% CI 0.02-1.13)/100PY

* CV > 500 000 copies/ml: 9.03 (95% CI 3.87-21.09) 100 PY

Avec ARV

Réduction de 92%: 0.46 vs 5.64/100PY

Données compatibles pour une transmission pour 79 PY suivi

Une transmission/7900 actes sexuels

(nombre moyen de contacts de 100)

Our study supports the WHO’s view that at present there is insufficient evidence to formulate guidance ont the role

of ART in HIV prevention, both at the level of the individual and the population

We found no direct evidence that, as stated by the Swiss Federal AIDS comission, ……

Que dire au couple?La vérité, rien que la vérité!!!!

1) Le risque zéro n’existe pas;

2) Besoin d’une charge virale avant chaque rapport!!!

3) Pas de données suffisantes sur la prophylaxie pré-exposition;

4) Prophylaxie post exposition pas vraiment pratique;

5) Soutien dans leur quête et leur désir d’enfant. Notre rôle est d’aider pas de juger

6) Partenaires seuls maitres de leur décision;

Merci de votre attention

Préalables

• Etre en couple

• Désir de sexualité

• Avoir un réel désir d’enfants / homme – femme

• Avoir le besoin d’enfants

Exemple : Mari avec ≥2 enfants

Femme avec ≥ 2 enfants

• Age ≤ 43 ans pour la femme

• Age < 45 ans pour l’homme

Préalables

• Etre sous ARV en succès immunologique

• CV accessible dans le contexte

• Consentement pour partage de l’information avec un gynécologue

• Présentation des différentes méthodes de fécondation

• Rapports non protégés

- Ne pas déconseiller au patient de le faire

- Ne pas l’encourager