quand contacter lequand contacter le...
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Quand contacter leQuand contacter lenéphrologue?néphrologue?
Benoît Vendrely
Département de néphrologie
CHU Bordeaux
B VendrelyCJN Arles21/06/05
Du Lundi au Jeudi de 9h à 18h00
Le Vendredi, merci de nous contacteravant 16h00
B VendrelyCJN Arles21/06/05
Quand adresser le patient pour priseQuand adresser le patient pour priseen charge néphrologique ?en charge néphrologique ?
Lorsque il existe des marqueursd’atteinte rénale Microalbuminurie chez le DID
Protéinurie
Hématurie
Leucocyturie
Anomalies morphologiques àl’échographie rénale
Lorsque il existe uneinsuffisance rénale Aiguë +/- insuffisance cardiaque
Chronique
B VendrelyCJN Arles21/06/05
Quand parleQuand parle--tt--on d’insuffisanceon d’insuffisancerénale ?rénale ?
Définition de l’IRC
Diminution permanente (3 mois) du débit defiltration glomérulaire
DFG normal: env. 120 ± 15 ml/min/1,73m²chez un sujet de 40 ans
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Classification de sévérité desClassification de sévérité desmaladies rénalesmaladies rénales
Insuffisance rénale terminale < 154
Insuffisance rénale sévère 15-293
Insuffisance rénale modérée 30-592
Maladie rénale chronique avec DFG > 601
Définitions DFG (ml/min/1,73 m2)Stade
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Comment mesurer ou estimer le débitComment mesurer ou estimer le débitde filtration glomérulaire?de filtration glomérulaire?
Mesures exactes non réalisables en routine Méthodes d’estimation du DFG:
Créatininémie 85% des adultes ayant un DFG < 60 ml/min ont une
créatininémie> 137 µmol/l pour les hommes (15,4 mg/l)> 104 µmol/l pour les femmes (11,7 mg/l)
Formule de Cockcroft et Gault Recommandée par l’ANAES 2002 Nécessite de connaître l’âge et le poids du patient
Formule MDRD Recommandée par les K/DOQI 2002
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Formules d’estimation du DFGFormules d’estimation du DFG
Formule de Cockcroft et Gault
Formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
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Comparaison Cockcroft/ MDRDComparaison Cockcroft/ MDRD
Chez le sujet à fonction rénale normale, pas dedifférence significative entre les 2 formules
Chez l’IRC, la formule MDRD est plus précise
+4,9+2,315-30
+5,2+2,4<15
+2,6+0,630-60
+0,9-0,8>60
CockcroftMDRDEcart au DFG«vrai»(ml/min/1,73m²)
[1] Froissart M et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 763-773
FautFaut--il adresser un patient de 65il adresser un patient de 65ans et 70 kg avec 150 µmol/l deans et 70 kg avec 150 µmol/l de
créatinine au néphrologue ?créatinine au néphrologue ?
Débit de filtration glomérulaire
Cockcroft 43 ml/min
MDRD 40 ml/min
IRC modérée (stade 2)
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Intérêts d’une prise en chargeIntérêts d’une prise en chargenéphrologique précocenéphrologique précoce Faire le diagnostic étiologique de l’IRC et traiter la
cause si nécessaire
Mettre en œuvre les mesures de néphroprotection
Dépister et corriger les désordres liés à l’IRC Anémie
Métabolisme phosphocalcique
Dénutrition
Equilibre hydrosodé
Préparer le patient à l’épuration extrarénale Information, choix de la technique
Mise en place d’un abord (FAV, Cathéter de DP)
Inscription préemptive sur liste de transplantation
Le but de la prise en charge de l’IRC modérée est de retarder ledébut du traitement de suppléance tout en maintenant le patientdans un état de santé satisfaisant.ANAES 2004: Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénalechronique chez l’adulte
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Rôle du néphrologueRôle du néphrologueFaire le diagnostic étiologique de l’Faire le diagnostic étiologique de l’IRCIRC
Néphropathie hypertensive
(Néphroangiosclérose « bénigne »)
HTA ancienne
Rétinopathie hypertensive associée
IRC à évolution lente
Protéinurie faible
Sédiment urinaire normal
Petits reins
Intégrité artères rénales
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HTA et IR terminale / Analyse critiqueHTA et IR terminale / Analyse critique
43 ptsIR hypertensive
43 ptsIR hypertensive
24 ptsHistoire complète
24 ptsHistoire complète
19 ptsHistoire incomplète
19 ptsHistoire incomplète
16 ptsProtéinurie ou créat. au ²c
16 ptsProtéinurie ou créat. au ²c
6 ptsAucune créat. normale
6 ptsAucune créat. normale
2 ptsAutre cause d'IRC possible
2 ptsAutre cause d'IRC possible
9 ptsAutre cause d'IRC possible
9 ptsAutre cause d'IRC possible
10 ptsHTA familiale
Pas d'autre cause d'IRCPas de fonction rénale au ²c
10 ptsHTA familiale
Pas d'autre cause d'IRCPas de fonction rénale au ²c
Schlessinger et coll, J Am Soc Nephrol 1994;23:655-660
233 ptsPré-transplant.
233 ptsPré-transplant.
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Mettre en œuvre les mesures deMettre en œuvre les mesures denéphroprotectionnéphroprotection
Contrôler la tension artérielle TA < 130/80 mmHg
Diminuer la protéinurie Protu < 0,5 g/j
Utiliser les IEC et/ou les ARA2
Restriction protidique 0,8g/kg/j avecencadrement diététique
Contre-indiquer les traitements etinvestigations néphrotoxiques
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Facteurs de progression de l'Facteurs de progression de l'IRCIRC
Mécanisme
Hypertension artérielle systémique
Protéinurie
Facteurs métaboliques (diabète)
Hyperfiltration glomérulaire
Facteurs de croissance
Métabolisme tubulaire
Processus immunologiques
Obstruction néphronique
Rôle
***********
***************
Anomalies lipidiques *
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L’HTA est un facteur majeur de laL’HTA est un facteur majeur de laprogression de l’progression de l’IRCIRC
< 129/84
< 210/120
< 120/80
< 179/109
< 159/99
< 139/89
210/120
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Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.
LeLe blocageblocage dudu SRAASRAA estest unun élémentélément essentielessentielde lade la néphroprotectionnéphroprotection
IDNT:1715 patientshypertendus,diabétiques detype 2avecprotéinurie >900 mg/jetcréatininémiecomprise entre1.0 et 3.0 mg/dl
Do
ub
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Blocage SRAA et progression deBlocage SRAA et progression del’insuffisance rénale (COOPERATE)l’insuffisance rénale (COOPERATE)
Nakao Lancet 2003
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NéphroprotectionNéphroprotection: Réduire la: Réduire laprotéinurieprotéinurie
1,6 g/jour
4,5 g/jour
8,9 g/jour
Une forte protéinurie est associéeà une progression de l’IRC
Diminuer la protéinurie ralentit laprogression
De Zeeuw. Kidney International, Vol. 65 (2004)
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IRC et restriction protéique.IRC et restriction protéique. MétaMéta--analyseanalyse
Fouque et coll, Nephrol Dial Transplant 2000;15:1986
0,01 0,1 1 10
Jungers 1987
Malvy 1999
Williams 1991
Ihle 1989
Rosman 1989
Locatelli 1991
Klahr 1994
Risque relatif de mort rénale (échelle log)
Total 0,61
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Pourquoi adresser un patient IRC auPourquoi adresser un patient IRC aunéphrologue ?néphrologue ?
Pour mettre en place et surveiller lesmesures de néphroprotection
Pour adapter les traitements (posologie,éviction de néphrotoxiques..)
Pour informer le patient
Pour préparer l’épuration extrarénale etla transplantation rénale
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A quel moment adresser un patientA quel moment adresser un patientIRC au néphrologue ?IRC au néphrologue ?
La majorité des patients IRC sontadressés tardivement au néphrologue.
La moitié des patients ont été vus moinsd’un an avant la mise en dialyse
Cette prise en charge tardive entraîneune augmentation des complications etde la mortalité en dialyse
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Durée de prise en charge par unDurée de prise en charge par unnéphrologue avant la dialysenéphrologue avant la dialyse
%1ère visite avant la
dialyse
4,6nsp
31,7< 4 mois
20,54 mois-1an
43,2> 1 an
Stack. American Journal of Kidney Diseases 2003
N=2264 patients US ayant répondu àun questionnaire (sur 4024)
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Durée de prise en charge par unDurée de prise en charge par unnéphrologue avant la dialysenéphrologue avant la dialyse
34
66
% Durée moyenne dusuivi
1ère visite avantla dialyse
1,75 ± 2,7 sem< 4 mois
4,7 ± 5,3 ans> 4 mois
Roubicek American Journal of Kidney Diseases 2000
N=270 patientsfrançais (Marseille)
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Durée de prise en charge par unDurée de prise en charge par unnéphrologue avant la dialysenéphrologue avant la dialyse
35,2 ± 41,51260IRC< 1 mois
1-4 mois
4-12 mois
> 12 mois
1ère visite avant la dialyseDurée moy
(mois)%Nb patients
0,2 ± 0,31154IRA
12,6 ± 18,0842
20,7 ± 25,81785
55,8 ± 47,552261
Kessler. American Journal of Kidney Diseases 2003
502 patients mis endialyse en Lorraine
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Facteurs associés à une prise enFacteurs associés à une prise encharge tardivecharge tardive
Winkelmeyer. Am J Kidney Dis 2001
Les patientsagés sont moinsadressés aunéphrologue
17884 pts traitéspour IRT entre1991-96
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Facteurs associés à une prise enFacteurs associés à une prise encharge tardivecharge tardive
Winkelmeyer. Am J Kidney Dis 2001
17884 pts traitéspour IRT entre1991-96
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Prise en charge tardive de l’Prise en charge tardive de l’IRCIRC etetmortalité des patients en dialysemortalité des patients en dialyse
La prise en charge néphrologique pré-dialytique précoce est associée à unemeilleure survie après la mise en dialyse
en particulier, le risque de décès dansles 6 premiers mois + de 3 fois plusélevé quand la prise en charge esttardive
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Conséquences d’une prise en chargeConséquences d’une prise en chargetardive: Mortalitétardive: Mortalité
< 6 mois
> 6 mois
Jungers. Nephrol Dial Transplant 2001
1057 patients IRC mis en dialyseentre 1989 et 1998 à Necker
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Conséquences d’une prise en chargeConséquences d’une prise en chargetardive: Mortalitétardive: Mortalité
4243 ptsaustraliensadressés aunéphrologues+/- 3 moisavant IRT
Cass. Med J Aust.2002
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Conséquences d’une prise en chargeConséquences d’une prise en chargetardive: Mortalitétardive: Mortalité
Kessler. American Journal of Kidney Diseases 2003
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Impact de la prise en chargeImpact de la prise en charge prpréédialytiquedialytiquesur la dursur la duréée initiale de initiale d’’hospitalisationhospitalisation
P.Jungers, NDT1993, DW.Eadington, NDT 1994, JD.Campbell, N DT 1996
LR < 1 mois
LR < 1 mois
JungersER > 6 mois
n=1536 jours
n=6535 jours
EadingtonER > 4 mois
23 joursLR < 4 mois
51 jours
CampbellER > 4 mois
n=159 jours
n=4130 jours
Les patients déjà suivis sont moins hospitalisés à lamise en dialyse
Prise en charge desPrise en charge desdésordres métaboliquesdésordres métaboliques
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Prise en charge de l’anémie
Recommandations
Hb cible 11-12 g/dl
Hb > 11 g/dl
Cible visée Hb 11-12 g/dl
Bénéfices attendus amélioration Qualité de vie diminution HVG (Portolès, AJKD 1997) diminution progression IR??? (P.Jungers, NDT
2001)
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La correction de l’anémie améliore laLa correction de l’anémie améliore lasurvie à long terme en dialysesurvie à long terme en dialyse
Avram Kidney Int 2003
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Etat nutritionnel et délai de prise enEtat nutritionnel et délai de prise enchargecharge
Albumine (g/l)
34,135,3Stack
33,534,5Roubicek
31,234,5Kessler
Prise en charge
tardive
Prise en charge
précoce
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Etude coopérative FrançaiseEtude coopérative FrançaiseCombe et col.Combe et col. AmAm J Kid Dis 2001J Kid Dis 2001
1610 patients, 20 centres suivi 2 ansMarqueurs nutritionnels et mortalité
Quart. 1
Quart. 2
Quart. 3
Quart. 450
60
70
80
90
100
0 365 730
Ta
ux
de
su
rvie
cu
mu
lé(%
)
Temps (jours)
Quart. 1
Quart. 2
Quart. 3
Quart. 450
60
70
80
90
100
0 365 730
Ta
ux
de
su
rvie
cu
mu
lé(%
)
Temps (jours)
Les quartiles les plus bas ont un RR de mortalité plus élevéAlbumine < 36,4 g/l Préalbumine < 0,27 g/l
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La survie en dialyse est dépendanteLa survie en dialyse est dépendantede l’état nutritionnel à la mise ende l’état nutritionnel à la mise endialysedialyse
Survie endialyse enfonction del’albumineinitiale (g/dl)
0,5
0,55
0,6
0,65
0,7
0,75
0,8
0,85
0,9
0,95
1
0 8 16 24 32 40 48
Weeks on Dialysis
Pro
po
rtio
no
fP
ati
en
tsS
urv
ivin
g
> 4.0
3.51 - 4.0
3.01 - 3.5
2.51 - 3.0
< 2.5
Hakim RM, Lazarus JM: Initiation of Dialysis. J Am Soc Nephrol 6: 1319-1328, 1995
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Un suivi précoce améliore la prise enUn suivi précoce améliore la prise encharge du métabolismecharge du métabolismephosphocalciquephosphocalcique
Late Referral:
60% with SHCO3 < 16 mEq/L
80% with SP > 6.5 mg/dL
58% with SCa < 8 mg/dL
Early Referral:
4% with SHCO3 < 16 mEq/L
40% with SP > 6.5 mg/dL
4% with SCa < 8 mg/dL 0%
20%
40%
60%
80%
Pe
rce
nta
ge
of
Pa
tie
nts
HCO3<16mEq/L
P>6.5mg/dL
Ca<8mg/dL
Late
ReferralEarly
Referral
Jungers P, Zingraff J, Albouze G, et al: Late referral to maintenance dialysis: detrimental consequences.Nephrol Dial Transpl 8: 1089-1093, 1993
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Retard de prise en charge et abordRetard de prise en charge et abordvasculairevasculaire
Les patients vus tardivement sont mis endialyse sur cathéter Jungers: 75% des patients adressés moins de 6
mois avant la dialyse sont traités sur KT central Stack: 22% des patients adressés tardivement ont
un abord permanent à la mise en dialyse
Conséquences: Risque infectieux Risques locaux Hospitalisations prolongées Mortalité
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Conséquence d’une mise en dialyseConséquence d’une mise en dialysenon programmée sur KT: Mortaliténon programmée sur KT: Mortalité
Lorenzo. AJKD 2004
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Conséquence d’une mise en dialyse nonConséquence d’une mise en dialyse nonprogrammée sur KT: Hospitalisationprogrammée sur KT: Hospitalisation
Lorenzo. AJKD 2004
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Infection et premier abord de dialyseInfection et premier abord de dialyse
0
0,5
1
1,5
2
KT FAV Prothèse
Infection (catheter) Sepsis
Pa r
pa t
i ent
a nné e
USRDS 2004
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Choix de la technique de dialyseChoix de la technique de dialyse
L’information sur les techniquesd’épuration extra-rénale est nécessaire
La dialyse péritonéale est choisie plusfréquemment si le patient a étélongtemps suivi
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Greffe préemptiveGreffe préemptive
L’inscription sur liste d’attente detransplantation rénale peut êtreeffectuée avant la mise en dialyse
La possibilité d’être greffé avant ladialyse est augmentée chez les patientsadressés précocement
Possibilité de greffe préemptive avecdonneur vivant
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RésuméRésumé
Les conséquences d'une prise en chargetardive sont défavorables contrôle TA
anémie
dénutrition
acidose
métabolisme PhCa
hospitalisation initiale plus longue/coût
recours accès vasculaire temporaire, complications
mortalité 6-12 1ers mois dialyse supérieure
conséquences psy, choix technique, réhabilitation
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ConclusionConclusion
Quand contacter le néphrologue?
Le plus tôt possible pour un patient IRC
Pour mettre en œuvre les mesures denéphroprotection
Pour corriger les désordres métaboliques
Pour améliorer la survie en dialyse