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Dr. Julia Thern, PharmD
UKSH, Campus HL, Apotheke
Qualitätsindikatoren Grundkenntnisse mit klinischen Beispielen
Qualität kommt von Quälen?
rundschau-online.de
Definition
„Qualitätsindikatoren sind … Maße, deren Ausprägungen eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität von Strukturen, Prozessen und/oder Ergebnissen der Versorgung ermöglichen sollen.“
ÄZQ Schriftenreihe Band 36. Programm für Nationale Versorgungs-Leitlinien von BÄK, KBV und AWMF: Qualitätsindikatoren – Manual für Autoren. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, 2009.
huffingtonpost.com
Münster Freiburg
„Qualitätsindikatoren“ mit Tradition
Qualität im Gesundheitswesen
Erfüllungsgrad festgelegter Qualitätsziele:
[implizit] vorausgesetzter (Patientenorientierung, Behandlungsergebnis)
und
[explizit] verpflichtender (Berufsordnung, Hygiene, Wartung…) Anforderungen
www.aezq.de
CAVE: Qualität ist nicht „absolut“ definiert, sondern
abhängig von formulierter Zielvorgabe
nach zuvor festgelegten Kriterien ( Grad der Zielerreichung)
dynamischer Prozess (z. B. Weiterentwicklung des Wissens, der Empfehlungen…)
Qualitätsindikatoren (QIs) und Leitlinien
für Nationale Versorgungsleitlinien: QIs seit 2005 verpflichtend
für andere deutsche Leitlinien: empfohlen
Ziele ABS-Qualitätsindikatoren
ABS-Versorgungsqualität messbar machen
Krankenhaus-intern • Qualitätssicherung (Integration von ABS in hauseigenes QM)
• kontinuierliche Qualitätsverbesserung / Weiterentwicklung
extern: Darstellung / Überprüfung Versorgungsqualität
http://www.the8factors.com/blog/category/processes/
Lord Kelvin “If you cannot measure it, you cannot improve it”
GBA- Beispiel veröffentlichte QIs
https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2635/2016-06-16_Qesue-RL_Ver%C3%B6ffentlichung_QI-Set_QS-WI_EB_inkl.%20Anlagen.pdf
Entwicklung ABS-Qualitätsindikatoren in D
Leitliniengruppe HABS:
Erstellung Liste potentieller Indikatoren
(Positivauswahl mit hoher Evidenz)
Netzwerktreffen Freiburg 11/2011
Workshop:
Überarbeitung Formulierungen
Überprüfung Content Validity
Vorstellung Vorhaben
Einschätzung Relevanz + Praktikabilität (eigenes Setting):
durch Netzwerkmitglieder Teilnehmer def.
ABS- Kurse
mit • Fragebogen
• Rücklauf bis 03/2012
einzuschätzende Kriterien für Items
jeweils 9-stufige Antwortskala
Klarheit Definition
1 2 3 4 5 6 7 8 9
klinisch
ökologisch (Resistenz-
entwicklung)
ökonomisch
(Kosten-ersparnis)
Relevanz Praktikabilität
Erhebungs-aufwand
Klarheit Definition
Überprüf-barkeit
Eignung externe
QS Quality
gap
Imple-mentationsbarrieren
nach RAND/UCLA und QUALIFY Wissenschaftlichkeit
Ziel Fragebogen
systematisch reduzierter Itempool
Item X
Item 2
Item 1
16 Themenbereiche ABS-Voraussetzungen ABS-Kernaktivitäten ABS-Prozessindikatoren
99 Items
Netzwerktreffen 2011
Netzwerktreffen
2012
Indikatoren – systematische Itemreduktion
Step 1 (workshop)
• list of 99 items with high validity
Step 2 (questionnaire)
• 69 items:
• 39 structure
• 30 process of care indicators
Step 3 (consensus
workshop)
• catalogue of ABS indicators
• 21 structure
• 21 process of care indicators
Schritt 1 (Workshop)
• Liste mit 99 Items (jew. hohe Validität)
Schritt 2 (Fragebogen)
• 69 Items:
• 39 Struktur-
• 30 Prozess-Indikatoren
Schritt 3 (Konsensus Workshop)
• ABS Indikator-Katalog
• 21 Struktur-
• 21 Prozess-Indikatoren
Qualitätsindikatoren (Struktur- und Prozess): Pollack LA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2016; 37: 1201-11
Dimensionen von Qualitätsindikatoren
nach Avedis Donabedian
Strukturqualität (structure)
Prozessqualität (process)
Ergebnisqualität (outcome)
„Struktur- und Prozessindikatoren [sind] nur dann valide Qualitätsindikatoren…, wenn sie einen Zusammenhang mit einem verbesserten Outcome aufweisen.“ [ÄZQ-Manual]
Strukturqualität Was ist verfügbar?
umfasst Ressourcen des Krankenhauses (personell, Sachmittel)
Beispiel:
Vorhandensein eines ABS-Teams
Ja 44%
Nein 21%
keine Angabe
35%
Ergebnis einer Umfrage an Uniklinika in Deutschland (2015) keine Angabe: kein beantworteter Fragebogen liegt vor
ADKA-Kongress 2015; Poster 36
Personal / Infrastruktur
1
13
14
13
1
1
1
1
0
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%
Strategiebericht mit quantitativen Zielen undIndikatoren
Treffen mind. 2x/Jahr
ABS-Team vertreten in AMK
Ja
Nein
unbekannt
13
7
1
0
5
9
3
6
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Vorgaben für Präanalytik
geschaffene StellenJa
teilweise
Nein
unbekannt
n = 15
n = 22
Weitere Beispiele Strukturindikatoren
ADKA-Kongress 2015; Poster 36
Surveillance
14
13
20
8
9
2
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Rate orale vs. parenteraleVerordnungen mind. jährlich verfügbar
(mehrere Abt.)
Teilnahme an externer Antinfektiva-Verbrauchssurveillance
Antiinfektiva-Verbrauchsdichte mind.jährlich verfügbar (mehrere Abt.)
ANTIINFEKTIVA-SURVEILLANCE
Ja
Nein
12
15
21
10
7
1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Inzidenzdichte nosokomiale Bakteriämie/ Sepsis mind. jährlich verfügbar
(klinikweit)
Inzidenzdichte CDAD mind. jährlichverfügbar (mehrere Abt.)
ausgewählte Resistenzdaten +Inzidenzzahlen mind. jährlich verfügbar
(mehrere Abt.)
INFEKTIONS-/ RESTISTENZ-SURVEILLANCE
Ja
Nein
Weitere Beispiele Strukturindikatoren
ADKA-Kongress 2015; Poster 36
Aktivitäten
14
16
8
6
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Antiinfektiva-Visiten ABS-Team(mind. 3 Bereiche, mind. 3x/letzte
12 Monate)
klinisch-infektiologischerKonsiliardienst
VERORDNUNGSANALYSEN
Ja
Nein
5
15
16
12
19
17
7
6
10
3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Empfehlungen Oralisierung (nicht älter als 2Jahre)
lokale Leitlinien perioperative Prophylaxe(nicht älter als 2 Jahre)
lokale Therapieleitlinien (nicht älter als 2Jahre)
Freigabe Reserveantiinfektiva nurpatientenbezogen
Hausliste Antiinfektiva (nicht älter als 2Jahre)
ANTIINFEKTIVA-HAUSLISTE / LOKALE LEITLINIEN
Ja
Nein
Weitere Beispiele Strukturindikatoren
Aktivitäten, die zur Patientenversorgung ergriffen oder unterlassen werden
z. B. Adhärenz zu vorhandener Leitlinie
Prozessqualität Wie wird gearbeitet?
QIs für Antibiotikagebrauch im Krankenhaus
Kallen MC, Prins JM. Infectious Disease Reports 2017; 9: 6821
Schwerpunkt: Prozess
Ergebnisqualität Mit welchem Ergebnis?
Wirksamkeit der getroffenen Maßnahmen bezüglich des erwünschten / unerwünschten Ereignisses Beispiele: Richtigkeit der Diagnose Besserung / Heilung von Erkrankungen Rate nosokomialer Infektionen Resistenzrate Sterblichkeit gesundheitsbezogene Lebensqualität Patientenzufriedenheit Dauer Krankenhausaufenthalt Kosteneffektivität
Zusammenfassendes Beispiel Perioperative Antibiotikaprophylaxe
Dimension Beispiel MRSA
Strukturqualität Hausinterne PAP-Leitlinie vorhanden?
Prozessqualität Wie häufig eingehalten?
Ergebnisqualität Häufigkeit perioperative Wundinfektionen im Krankenhaus
medmedia.at
Cave Prozessindikator vs. Ergebnisindikator
Richtige Umsetzung einer Aktivität oder Handlung ist kein Ergebnis- sondern ein Prozessindikator!
Beispiel: Senkung nosokomialer Infektionen
Indikator Ausprägung Art der Erfassung Dimension
SOP Hände-desinfektion
ja/nein Audit
Adhärenz an SOP % Händedesinfektionen / Patientenkontakte (Audit)
Verbrauch an Desinfektionsmittel
Liter/ Patiententage
Auswertung aus MaWi
Nosokomiale Infektionsrate
Nosokomiale Infektionen / 1000 Pat.-Tage
Infektionsstatistik
Cave Prozessindikator vs. Ergebnisindikator
Richtige Umsetzung einer Aktivität oder Handlung ist kein Ergebnis- sondern ein Prozessindikator!
Beispiel: Senkung nosokomialer Infektionen
Indikator Ausprägung Art der Erfassung Dimension
SOP Hände-desinfektion
ja/nein Audit Strukturindikator
Adhärenz an SOP % Händedesinfektionen / Patientenkontakte (Audit)
Prozessindikator
Verbrauch an Desinfektionsmittel
Liter/ Patiententage
Auswertung aus MaWi Prozessindikator
Nosokomiale Infektionsrate
Nosokomiale Infektionen / 1000 Pat.-Tage
Infektionsstatistik Ergebnisindikator
Prozessindikator Ergebnisindikator
Sicherstellen: S+P = 0
(Jeweils höherer Anteil im Zielbereich)
Kraus EM, et al. Antibiotic prescribing for acute lower respiratory tract infections (LRTI) - guideline adherence in the German primary care setting: An analysis of routine data. PLoS One 2017; 12: e0174584
Nicht-Verschreiben im Widerspruch zu LL
Verschreiben im Widerspruch zu LL
Nicht-Verschreiben analog LL
Verschrieben analog LL
Fehlsteuerungen vermeiden!
Verwendung von unwichtigen, ungenauen oder in die Irre führenden Indikatoren kann ggf. zur Verschlechterung der Versorgungsqualität führen QIs müssen Gütekriterien entsprechen
CAP AB-Gabe innerhalb von: Gruppe 1: 8h Gruppe 2: 4h
Wel
ker
JA, e
t al
. Arc
h In
tern
M
ed 2
00
8; 1
68
: 35
1-6
Fehlsteuerungen vermeiden!
CAP AB-Gabe innerhalb von: Gruppe 1: 8h Gruppe 2: 4h
Wel
ker
JA, e
t al
. Arc
h In
tern
M
ed 2
00
8; 1
68
: 35
1-6
Schottland: „prescription indicators“ zur Qualitätsoptimierung
monatlich in akuten Aufnahmeeinheiten gemessen und rückgemeldet:
Indikation für Antibiotikagebrauch dokumentiert [%]
empirischer Antibiotikagebrauch konsistent mit lokalen Leitlinien [%]
Malcom W, et al. Antimicrob Resist Infect Contr 2013; 2: 3 Ziel: jew. 95 %
monatlich in akuten Aufnahmeeinheiten gemessen und rückgemeldet:
Indikation für Antibiotikagebrauch dokumentiert [%]
empirischer Antibiotikagebrauch konsistent mit lokalen Leitlinien [%]
Malcom W, et al. Antimicrob Resist Infect Contr 2013; 2: 3 Ziel: jew. 95 %
Schottland: „prescription indicators“ zur Qualitätsoptimierung
perioperativen Prophylaxe:
Dauer <24h bzw. nach Überarbeitung: Einmalgabe [%]
Antibiotikagebrauch konsistent mit lokalen Leitlinien [%]
Schottland: „prescription indicators“ zur Qualitätsoptimierung
Malcom W, et al. Antimicrob Resist Infect Contr 2013; 2: 3
Ziel: jew. 95 %
Quellen für Daten
Häufigkeit Messung Routinedaten
Berrevoets et al. BMC Infectious diseases 2017; 17: 565
Lambert ML, et al. BMJ Open 2015; 5: e006916
Ideal: Routinedaten
Qualitätsziel: orale Sequenztherapie ausbauen Untersuchter Indikator:
𝐴𝑛𝑧𝑎ℎ𝑙 𝑃𝑎𝑡𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑛 𝑚𝑖𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑑ä𝑞𝑢𝑎𝑡𝑒𝑟 𝑖. 𝑣. 𝐺𝑎𝑏𝑒 𝑣𝑜𝑛 𝐴𝐵 𝑚𝑖𝑡 𝑔𝑢𝑡𝑒𝑟 𝐵𝑉
𝐴𝑛𝑧𝑎ℎ𝑙 𝑃𝑎𝑡𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑛 𝑚𝑖𝑡 𝑖. 𝑣. 𝐺𝑎𝑏𝑒 𝑣𝑜𝑛 𝐴𝐵 𝑚𝑖𝑡 𝑔𝑢𝑡𝑒𝑟 𝐵𝑉× 100
Antibiotika (AB) mit guter Bioverfügbarkeit (BV): hier Fluorochinolone, Clindamycin, Linezolid, Metronidzol
Inadäquate i.v. Gabe: Körpertemperatur 38 °C (letzte 24h) Leukozyten im Normbereich oder fallend Keine ungeklärte Tachykardie Funktionaler GI-Trakt (Pat. Kann essen oder hat Sonde, die genutzt
werden kann) Kein Erbrechen oder Durchfall Keine schwere Sepsis
Aufwand abschätzen
Aufwand zum Erfassen eines Patienten (Ihr Haus)?
Buyle FM, et al. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2043-6
für einen Beispiels-QI
Aufwand was ist elektronisch verfügbar
elektronische Kurve
z. B. Medikationskurve
Analysemöglichkeiten der elektronischen Daten
z. B. Antibiotikareport
Anästhesie-Kurve Gabe Antibiotikum
Abstand zu Schnitt
Gabe EK‘s
Herausforderung: handschriftlich geführt
Unterschiede zwischen Abteilungen
Prämedikations-konsil (Ausdruck) Vorerkrankungen
(ggf. ergänzt durch Briefe)
Team Time-out Protokoll ggf. Hinweise auf
Antibiotika-Gabe innerhalb 1h vor OP
Aufwand viele / uneinheitliche (Speicher-)orte der benötigten Informationen
Operations-Protokoll
enthält detaillierte Zeiten, u.a.
Schnitt – Naht Zeit
Entnommene Proben, z. B. für
Pathologie
Mikrobiologie (ggf. ergänzt durch Mibi-Ergebnisse)
Operations-Bericht
Anweisungen des Operateurs zur Weiterführung der Therapie post-OP
Rückschluss Kontaminationsgrad
Beispiel: eine PAP Erhebung
RUMBA-Regel
R: Relevant wichtig für ausgewählten Problembereich,
anwendbar auf hohen Anteil der Patienten U: Understandable
nachvollziehbar formuliert, verständlich für Leistungserbringer & Patient
M: Measurable
mit hoher Reliabilität und Validität, ohne zu hohen Aufwand messbar
B: Behaviourable
beeinflussbar durch Verhalten(sänderung) A: Achievable
realistisch erreichbar und durchführbar
Wordpress.com
kalifornische Medizinische Gesellschaft, 1973
einzuschätzende Kriterien für Items
jeweils 9-stufige Antwortskala
Klarheit Definition
1 2 3 4 5 6 7 8 9
klinisch
ökologisch (Resistenz-
entwicklung)
ökonomisch
(Kosten-ersparnis)
Relevanz Praktikabilität
Erhebungs-aufwand
Klarheit Definition
Überprüf-barkeit
Eignung externe
QS Quality
gap
Imple-mentationsbarrieren
nach RAND/UCLA und QUALIFY Wissenschaftlichkeit
QIs - wichtig: genaue Beschreibung
Ziel
Rechenregel (Beispiel):
Van den Bosch et al. BMC Infectious Diseases 2014; 14: 345
+ Referenzbereiche (Zielkorridor)
Ergebnis
Interpretation
sued
deu
tsch
e.d
e
Empfehlungen, z. B. aus Leitlinien, nicht ohne „Nach-bearbeitung“ als QIs einsetzbar
Lehmann C, et al. The „choosing wisely“ initiative in infectious diseases. Infection 2017
Qualitätsindikatoren in der Praxis
Empfohlene Schritte:
1. Ziele festlegen (sammeln)
2. Priorisierung der Ziele (z. B. nach Relevanz)
3. Recherche: Welche Indikatoren wurden für das gewählte Ziel bereits veröffentlicht?
4. Bewertung der gefundenen Indikatoren (z. B. durch ABS-Team, QS-Team) Machbarkeit berücksichtigen!
5. Auswahl der QIs, Referenzbereich festlegen!
6. Umsetzen
Deming-Kreis
Auswahl QIs- zu berücksichtigen
Datensparsamkeit (so viel wie nötig, so wenig wie möglich)
„Qualitätssicherung mit ausgewählten Indikatoren birgt auch das Risiko, dass parallel nicht gemessene Versorgungsbereiche vernachlässigt werden.“
[Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen]
https://twitter.com/umichsurgery/status/832588035418124288
Pause – und danach
In Gruppen (mit Coaching): Ausarbeitung von QIs für ein ABS-Qualitätsziel
Mögliche Themen:
MRSA-Management
Perioperative Antibiotika-Prophylaxe
CAP-Behandlung
TDM
Antibiotika-Therapiedauer
Sequenztherapie
…
wenn-leben-erzaehlt.de
Fragen?
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!