qualihosp 2014 sÃo paulo, 14 de abril de...

MODELOS DE GESTÃO DA SAÚDE PARA

ESTE MILÊNIO

EUGENIO VILAÇA MENDES

QUALIHOSP 2014

SÃO PAULO, 14 DE ABRIL DE 2014

AS MEGATENDÊNCIAS DA ATENÇÃO À

SAÚDE NO SÉCULO XXI

• A MEDICINA GENÔMICA DO PARADIGMA DE DIAGNOSTICAR E TRATAR PARA O PARADIGMA DE PREDIZER E PREVENIR: DIAGNÓSTICO MOLECULAR, FARMACOGENÔMICA E TERAPIA DIRIGIDA

• A MEDICINA REPARATIVA “FÁBRICAS” DE CÉLULAS TRONCO PRODUZINDO CÉLULAS, TECIDOS E ÓRGÃOS

• AS NOVAS VACINAS NOVAS VACINAS PARA DOENÇAS INFECCIOSAS E VACINAS PARA PREVENIR E TRATAR DOENÇAS CRÔNICAS

• AS NOVAS IMAGENS ANÁLISE FUNCIONAL/MOLECULAR DE CÉLULAS E ÓRGÃOS INCREMENTO DA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

• AS NOVAS TECNOLOGIAS DE INTERVENÇÃO A NANOTECNOLOGIA OS BIOMATERIAIS A CIRURGIA ROBÓTICA

• O PRONTUÁRIO INDIVIDUAL DIGITALIZADO

• O FORTALECIMENTO DAS PRÁTICAS DE MEDICINA COMPLEMENTAR UMA VISÃO HOLÍSTICA DOS PACIENTES

• O FOCO NA SEGURANÇA DOS PACIENTES

Fonte: Schimpff SC. The future of medicine: megatrends in health care that will improve your quality of life.

Nashville, Thomas Nelson, 2007

A CRISE CONTEMPORÂNEA DOS

SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE

• ESTA CRISE É UNIVERSAL

• ESTA CRISE É MULTIDIMENSIONAL

• ESTA CRISE MANIFESTA-SE NOS PLANOS MACRO E MICRO

DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE

• A SUPERAÇÃO DESTA CRISE EXIGE UMA ANÁLISE MAIS

REFINADA DAS SUAS CAUSAS

• A SUPERAÇÃO DESTA CRISE CONVOCA MUDANÇAS

EXTENSIVAS E PROFUNDAS NOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À

SAÚDE

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2011

A TRANSIÇÃO DA SAÚDE

• A TRANSIÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE: DETERMINADA POR FATORES CONTEXTUAIS DOS SISTEMAS DE

ATENÇÃO À SAÚDE

• A TRANSIÇÃO DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE: DETERMINADAS POR FATORES INTERNOS DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO

À SAÚDE

Fontes:

Frenk J. et al. - La transición epidemiologica en America Latina. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 111:

458-496, 1991.

Schramm JMA et al. - Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva,

9: 897-908, 2004.

UM FUNDAMENTO PARA A CONSTRUÇÃO

SOCIAL DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À

SAÚDE: O POSTULADO DA COERÊNCIA

• OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE SÃO RESPOSTAS

SOCIAIS DELIBERADAS EFETIVAS, EFICIENTES, DE

QUALIDADE E EQUITATIVAS ÀS NECESSIDADES DE SAÚDE

DA POPULAÇÃO

• LOGO DEVE HAVER UMA COERÊNCIA ENTRE NECESSIDADES

DE SAÚDE EXPRESSAS NA SITUAÇÃO DE SAÚDE E O

SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE QUE SE PRATICA

SOCIALMENTE

FONTE: Mendes EV. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações

complexas. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002

A RUPTURA DO POSTULADO DA

COERÊNCIA NOS SISTEMAS DE ATENÇÃO

À SAÚDE CONTEMPORÂNEOS

• A RUPTURA DO POSTULADO DA COERÊNCIA OCORRE

QUANDO SE ESTABELECE UM DESENCONTRO ENTRE A

SITUAÇÃO DE SAÚDE E AS RESPOSTAS SOCIAIS

ENGENDRADAS PELOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE,

COMO OCORRE HOJE EM ESCALA UNIVERSAL

• ESSA RUPTURA EXPRESSA-SE NA INCOERÊNCIA ENTRE

UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE DETERMINADA POR TRANSIÇÕES

DEMOGRÁFICA, NUTRICIONAL, TECNOLÓGICA E

EPIDEMIOLÓGICA RÁPIDAS E PROFUNDAS E A

INCAPACIDADE DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE EM

SE ADAPTAREM, OPORTUNAMENTE, A ESSAS MUDANÇAS

CONTEXTUAIS

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

AS MUDANÇAS NOS CONTEXTOS DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE

• ELAS SE DÃO EM QUATRO MOVIMENTOS DE TRANSIÇÃO

CONCOMITANTES:

A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA

TRANSIÇÃO NUTRICIONAL

TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA

• ELAS SINALIZAM PROPECTIVAMENTE PARA UMA SITUAÇÃO

DE SAÚDE COM PARTICIPAÇÃO RELATIVA CRESCENTE DAS

CONDIÇÕES CRÔNICAS, ESPECIALMENTE DAS DOENÇAS

CRÔNICAS, NA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

• ELAS SUSCITAM NOVAS FORMAS DE ORGANIZAÇÃO DOS

SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE


A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO BRASIL

Fontes:

IBGE. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050. Revisão 2004. Rio de Janeiro, IBGE, 2004

Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011

BRASIL: Distribuição da população por grupos etários (%), 1950-2050

4 1. 6 4 0 . 3

2 9 . 6

2 0 . 114 . 7

5 5 . 5 5 5 . 8

6 4 . 9

7 0 . 4

6 2 . 8

3 3 . 9 5 . 59 . 6

2 2 . 5

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1950 1975 2000 2020 2050

0-14 15-64 65+

AS DOENÇAS CRÔNICAS NO BRASIL, 2008

• 31,3% (59,5 milhões de pessoas) afirmaram

ter pelo menos uma doença crônica

• 5,9% declararam ter três ou mais doenças

crônicas

A TRANSIÇÃO NUTRICIONAL NO BRASIL

1974-2009

POPULAÇÃO ADULTA POPULAÇÃO DE 5 A 9 ANOS

Fonte: Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011

A TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA

• O PARADOXO DA TECNOLOGIA MÉDICA

• O CRESCIMENTO EXPONENCIAL DAS TECNOLOGIAS

MÉDICAS

• O AUMENTO DA COMPLEXIDADE CLÍNICA

• A INCORPORAÇÃO E O USO CRESCENTE DE TECNOLOGIA

DE ALTA DENSIDADE


O PARADOXO DA TECNOLOGIA MÉDICA

OS AVANÇOS NA CIÊNCIA E TECNOLOGIA TÊM MELHORADO

A HABILIDADE DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE EM

DIAGNOSTICAR E TRATAR AS CONDIÇÕES DE SAÚDE, MAS O

ALTO VOLUME DAS TECNOLOGIAS DESENVOLVIDAS

SUPERA A CAPACIDADE DOS SISTEMAS EM APLICÁ-LAS DE

FORMA RACIONAL

Fonte: Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013

NÚMERO DE ARTIGOS PUBLICADOS EM

REVISTAS MÉDICAS POR ANO

1970/2010

Fontes:

Bastian H et al. Seventy-five trials and eleven systematic reviews a day: how will we ever keep up? PLoS

Medicine, 7: e1000326, 2010

Dados obtidos em PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. In: Smith M et al. Best care at lower cost:

the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National

Academies Press, 2013

A PRODUÇÃO DIÁRIA MÉDIA DOS PESQUISADORES É DE 75 ENSAIOS

CLÍNICOS E DE 11 REVISÕES SISTEMÁTICAS POR DIA

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

O AUMENTO DA COMPLEXIDADE CLÍNICA

• AUMENTO DA COMPLEXIDADE CLÍNICA SIGNIFICA QUE PROFISSIONAIS

DE SAÚDE E PESSOAS USUÁRIAS DOS SISTEMAS DE SAÚDE TÊM

CRESCENTEMENTE MAIS INFORMAÇÕES A CONSIDERAR E MAIS

DECISÕES A TOMAR

• HÁ UMA INCONSISTÊNCIA ESTRUTURAL ENTRE O TEMPO CLÍNICO

DISPONÍVEL E O INCREMENTO DA COMPLEXIDADE

• AS DECISÕES A TOMAR SÃO DIFÍCEIS EM FUNÇÃO DE VARIADAS

OPÇÕES DE BENEFÍCIOS, RISCOS E TRADE-OFFS

• AS INFORMAÇÕES RECEBIDAS PELAS PESSOAS USUÁRIAS SÃO EM

GERAL INSUFICIENTES PARA UMA TOMADA RACIONAL DE DECISÕES

• PESQUISAS DEMONSTRAM QUE APENAS METADE DAS PESSOAS

USUÁRIAS RECEBEM INFORMAÇÕES SUFICIENTEMENTE CLARAS

SOBRE OS BENEFÍCIOS E TRADE-OFFS DOS TRATAMENTOS

PROPOSTOS

Fontes:

Sepucha KR et al. How does feeling informed relate to being informed? The decision survey. Medical Decision Making,

30: S77-S84, 2010

Zikmund-Fisher BJ et al. Deficits and variations in patients´experience with makink 9 common medical decisions: The

decision survey. Medical Decision Making, 30:S85-S95, 2010

Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of

Medicine, The National Academies Press, 2013

A CRISE DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS

NO PLANO MICRO DA CLÍNICA

• 50% DAS PESSOAS DEIXARAM AS CONSULTAS SEM

COMPREENDER O QUE OS MÉDICOS LHES DISSERAM

• 50% DAS PESSOAS COMPREENDERAM EQUIVOCADAMENTE AS

ORIENTAÇÕES RECEBIDAS DOS MÉDICOS

• 50% DAS PESSOAS NÃO FORAM CAPAZES DE ENTENDER AS

PRESCRIÇÕES DE MEDICAMENTOS

• O MÉDICO INTERROMPE O PACIENTE 23 SEGUNDOS DEPOIS O

INÍCIO DE SUA FALA

Fontes:

Rother DL & Hall JA. Studies of doctor-patient interaction. Annu. Rev. Public Health. 10: 163-180, 1989

Marvel MK. Et al. Soliciting the patient´s agenda: have we improved? JAMA. 281: 283-287, 1999

Schillinger D et al. Closing the loop: physician communication with diabetic patients who have low health literacy. Arch.

Intern. Med. 163: 83-90, 2003

Roumie CL et al. Improving blood pressure control through provider education, provider alerts, and patient education.

Ann. Intern. Med. 145: 165-175, 2006

Bodenheimer T & Grumbach K. Improving primery care: strategies and tools for a better practice. New York, Lange

Medical Books, 2007

O LADO POSITIVO DA TECNOLOGIA MÉDICA:

A INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA NO

TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO

MIOCÁRDIO E DO CÂNCER

Fontes:

Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of

Medicine. 366: 54-63, 2012

DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine,

366:2207-2214, 2012

O LADO NEGATIVO DA TECNOLOGIA MÉDICA

“OS ESTADOS UNIDOS

GASTAM COM

INTERVENÇÕES MÉDICAS

DESNECESSÁRIAS 30% A 50%

DO GASTO TOTAL EM SAÚDE

E ESSES PROCEDIMENTOS

INJUSTIFICADOS SÃO

RESPONSÁVEIS POR 30 MIL

MORTES A CADA ANO”

(Brownlee, 2008).

Fontes:

Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007

Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011

A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

• UMA NOVA TIPOLOGIA: AS CONDIÇÕES DE SAÚDE

• A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA RÁPIDA

• A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE TRIPLA CARGA DE

DOENÇAS


AS CONDIÇÕES DE SAÚDE

• CONDIÇÕES AGUDAS

• CONDIÇÕES CRÔNICAS

Fonte: Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes

estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.

AS CONDIÇÕES CRÔNICAS

• AS DOENÇAS CRÔNICAS:

DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CÂNCERES, DIABETES, DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS

• AS CONDIÇÕES GERAIS E INESPECÍFICAS DE CURSO MAIS LONGO

• OS FATORES DE RISCO INDIVIDUAIS BIOPSICOLÓGICOS: COLESTEROL ELEVADO, DEPRESSÃO, HIPERTENSÃO ARTERIAL, NÍVEL GLICÊMICO ALTERADO, SOBREPESO OU OBESIDADE

• AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE CURSO LONGO: HANSENÍASE, HIV/AIDS, HEPATITES B E C

• AS CONDIÇÕES MATERNAS E PERINATAIS

Fontes:

Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de

ação. Brasília, OMS, 2003.

Gray M. Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health and public health.

Edinburgh, Churchill Livingstone, 3d. Ed., 2009

McWhinney I. The importance of being different. Brit.J.Gen.Pract., 46: 433-436, 1996

Valla VV. Globalização e saúde no Brasil: a busca da sobrevivência pelas classes populares via questão

religiosa. In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos. São Paulo, Hucitec, 2001

Meador CK. The art and science of nondisease. New England J. Medicine. 14: 92-95, 1965

Quinet A. A lição de Charcot. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed., 2005. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

AS CONDIÇÕES CRÔNICAS

• A MANUTENÇÃO DA SAÚDE POR CICLOS DE VIDA : PUERICULTURA, HEBICULTURA E SENICULTURA

• AS ENFERMIDADES (ILLNESSES)

• OS DISTÚRBIOS MENTAIS DE LONGO PRAZO

• AS DEFICIÊNCIAS FÍSICAS E ESTRUTURAIS CONTÍNUAS:

AMPUTAÇÕES E DEFICIÊNCIAS MOTORAS PERSISTENTES

• AS DOENÇAS BUCAIS

Fontes:

Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação.

Brasília, OMS, 2003.

Gray M. Evidence-based healthcare and public health: how to make decisions about health and public health.

Edinburgh, Churchill Livingstone, 3d. Ed., 2009

McWhinney I. The importance of being different. Brit.J.Gen.Pract., 46: 433-436, 1996

Valla VV. Globalização e saúde no Brasil: a busca da sobrevivência pelas classes populares via questão religiosa.

In: Vasconcelos EM. A saúde nas palavras e nos gestos. São Paulo, Hucitec, 2001

Meador CK. The art and science of nondisease. New England J. Medicine. 14: 92-95, 1965

Quinet A. A lição de Charcot. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed., 2005.

Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

CONDIÇÕES AGUDAS CONDIÇÕES CRÔNICAS

EPISÓDICAS CONTÍNUAS

REATIVAS PROATIVAS

INTEGRADAS INTEGRADAS

ORGANIZAÇÃO DAS RESPOSTAS SOCIAIS

ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS

PELOS SISTEMAS DE SAÚDE

Fontes:

Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação.

Brasília, OMS, 2003 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde,

2011

HbA1c (%) CUSTO MÉDIO

(EM US $)

AUMENTO %

6 8.576 -

7 8.954 5%

8 9.555 11%

9 10.424 21%

10 11.629 36%

A QUESTÃO CENTRAL NA ATENÇÃO ÀS

CONDIÇÕES CRÔNICAS: A ESTABILIZAÇÃO

Fontes:

Skyler JS. Diabetes control and complications trial. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 25: 243-254,1996

Gilmer TP et al. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 20: 1847-1853, 1997.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externas

Aparelho circulatório Outras doenças

A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA NO BRASIL

EM MORTALIDADE PROPORCIONAL

1930/2009

Fonte: Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011

GRUPO I

GRUPO II

GRUPO III

A CARGA DE DOENÇAS EM ANOS DE VIDA

PERDIDOS AJUSTADOS POR INCAPACIDADE

(DALYs)- BRASIL, 1998

Fonte: Schramm M et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva.

9: 897-908, 2004

GRUPO 1: 23,6%

Doenças

infecciosas e

causas maternas e

perinatais

GRUPO 2: 66,2%

Doenças crônicas

GRUPO 3: 10,2%

Causas externas

A TRIPLA CARGA DE DOENÇAS

• UMA AGENDA NÃO CONCLUÍDA DE INFECÇÕES,

DESNUTRIÇÃO E PROBLEMAS DE SAÚDE REPRODUTIVA

• O CRESCIMENTO DAS CAUSAS EXTERNAS

• A FORTE PREDOMINÂNCIA RELATIVA DAS DOENÇAS

CRÔNICAS E DE SEUS FATORES DE RISCOS, COMO

TABAGISMO, INATIVIDADE FÍSICA, USO EXCESSIVO DE

ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS E ALIMENTAÇÃO INADEQUADA

Fontes:

Frenk J. Bridging the divide: comprehensive reform to improve health in Mexico. Nairobi, Commission on Social

Determinants of Health, 2006 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

A EXPLICAÇÃO DA CRISE

CONTEMPORÂNEA DOS SISTEMAS DE

ATENÇÃO À SAÚDE

UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE DO SÉCULO XXI,

COM PREDOMINÂNCIA RELATIVA DE

CONDIÇÕES CRÔNICAS, SENDO RESPONDIDA

SOCIALMENTE POR UM SISTEMA DE ATENÇÃO

À SAÚDE DESENVOLOVIDO NO PRIMEIRA

METADE DO SÉCULO XX QUANDO

PREDOMINAVAM AS CONDIÇÕES AGUDAS

POR QUÊ?

O DESCOMPASSO ENTRE OS FATORES

CONTINGENCIAIS QUE EVOLUEM

RAPIDAMENTE (TRANSIÇÕES DEMOGRÁFICA,

NUTRICIONAL, TECNOLÓGICA E

EPIDEMIOLÓGICA ) E OS FATORES INTERNOS

(CULTURA ORGANIZACIONAL, RECURSOS,

SISTEMAS DE INCENTIVOS, ESTILOS DE

LIDERANÇA, MODELOS DE ATENÇÃO E

ARRANJOS ORGANIZATIVOS)


BRECHA

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externas

Aparelho circulatório Outras doenças

OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE

HEGEMÔNICOS: OS SISTEMAS

FRAGMENTADOS

• ORGANIZADOS POR COMPONENTES ISOLADOS

• ORGANIZADOS POR NÍVEIS HIERÁRQUICOS

• ORGANIZADOS SEM COORDENAÇÃO ENTRE SEUS COMPONENTES

• ORIENTADOS PRIORITARIAMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E AOS EVENTOS AGUDOS DECORRENTES DE AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS

• VOLTADOS PARA INDIVÍDUOS

• O SUJEITO É PACIENTE

• ORGANIZADOS PRIORITARIAMENTE PARA PRESTAR UMA ATENÇÃO EPISÓDICA E REATIVA

• ÊNFASE EM AÇÕES CURATIVAS E REABILITADORAS

• ÊNFASE NO CUIDADO PROFISSIONAL DO MÉDICO

• GESTÃO DA OFERTA

• PAGAMENTO POR PROCEDIMENTOS


ÁREAS CRÍTICAS DOS SISTEMAS

FRAGMENTADOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

• OS RESULTADOS SANITÁRIOS

• A ATENÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS

• A COORDENAÇÃO DO CUIDADO

• O ACESSO À ATENÇÃO À SAÚDE

• OS CUSTOS

• A SEGURANÇA DAS PESSOAS USUÁRIAS

Fontes:


Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013

0

10

20

30

40

50

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100

1 2 3 4

Série1

• CASOS TOTAIS

• CASOS DIAGNOSTICADOS • CASOS CONTROLADOS

• CASOS COM PROGRAMAS DE PREVENÇÃO

100%

50%

25%

12,5%

A REGRA DA METADE NA ATENÇÃO ÀS

DOENÇAS CRÔNICAS

Fonte: Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future

workloads and prescribing costs in primary care. British Medical Journal. 42: 116-119, 1992.

A ATENÇÃO À SAÚDE BASEADA EM

EVIDÊNCIAS

• SOMENTE METADE DOS AMERICANOS RECEBERAM OS

CUIDADOS AGUDOS, CRÔNICOS E PREVENTIVOS DE

ACORDO COM DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM

EVIDÊNCIAS

• SOMENTE UMA PEQUENA PARTE DAS RECOMENDAÇÕES

DAS DIRETRIZES CLÍNICAS PARA OS DEZ TIPOS MAIS

COMUNS DE CÂNCER ERAM BASEADAS EM ALTOS NÍVEIS

DE EVIDÊNCIAS OU EM CONSENSOS UNIFORMES

Fontes:

McGlyinn EA et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of

Medicine, 348: 2635-2645, 2003

Poonacha TK et al. Level of scientific evidence underlying recommendations arising from the national

comprehensive cancer network clinical practice guidelinas. Journal of Clinical Oncology, 29: 186-191, 2011

A AUSÊNCIA DE COORDENAÇÃO NOS

SISTEMAS FRAGMENTADOS: O CASO DOS

ESTADOS UNIDOS

Fonte: Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013

AS REINTERNAÇÕES EVITÁVEIS CUSTARAM, EM 2005, US 15 BILHÕES AO MEDICARE

OS MODELOS DE FINANCIAMENTO DOS

SISTEMAS FRAGMENTADOS

• SÃO FOCADOS NO VOLUME DE RECURSOS

• SÃO FOCADOS NO PAGAMENTO POR PROCEDIMENTOS

• OS INCENTIVOS FINANCEIROS ESTÃO DIRIGIDOS PARA PRESTAR MAIS

SERVIÇOS, DE MAIOR DENSIDADE TECNOLÓGICA, A MAIS PESSOAS, O QUE

AUMENTA OS CUSTOS DE FORMA INCONTROLÁVEL

• NÃO HÁ UMA ASSOCIAÇÃO ENTRE MAIS RECURSOS FINANCEIROS E

MELHORES RESULTADOS SANITÁRIOS

• “OS MECANISMOS DE REEMBOLSO PREDOMINANTES CONTINUA SENDO O

PAGAMENTO POR SERVIÇO PRESTADO QUE DEFINE PARA OS PROVEDORES

UMA FÓRMULA SIMPLES DE GANHAR DINHEIRO: QUANTO MAIS SERVIÇOS

PRESTADOS E QUANTO MAIOR O PREÇO DESSES SERVIÇOS, MAIS

DINHEIRO SE GANHA. ESTIMULA OS PRESTADORES A OFERECER NÃO O

CUIDADO NECESSÁRIO, MAS O MÁXIMO DE CUIDADOS POSSÍVEL. É COMO

JOGAR QUEROSENE NOS EXPLOSIVOS CUSTOS DA SAÚDE” (Christensen et

al., 2009)

Fontes:

Jenkins SF et al. Changes in the quality of care delivered to Medicare beneficiaries, 1998/1999 to 2000/2001. JAMA,

289: 305-312, 2003

NRHI Healthcare Payment Reform Summit. From volume to value: transforming hhealthcaree payment and delivery

systems to improve quality and reduce costs. Pittsburgh, Network for Regional Healthcare Improvement, 2008

Christensen CM et al. Inovação na gestão da saúde: a receita para reduzir custos e aumentar qualidade. Porto

Alegre, Bookman, 2009

OS CUSTOS DESNECESSÁRIOS DA ATENÇÃO

À SAÚDE NOS ESTADOS UNIDOS - 2009

Fonte: Institute of Medicine. Value in health care: accounting for cost, quality, safety, outcomes and innovation.

Workshop summary. Washington, The National Academies Press, 2010

A SOLUÇÃO PARA A CRISE

CONTEMPORÂNEA DOS SISTEMAS DE

ATENÇÃO À SAÚDE

• O RESTABELECIMENTO DO POSTULADO DA COERÊNCIA POR MEIO DA RESTAURAÇÃO DA COERÊNCIA ENTRE A SITUAÇÃO DE SAÚDE VIGENTE E AS RESPOSTAS SOCIAIS ADEQUADAS DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE PARA O SEU ENFRENTAMENTO

• ISSO EXIGE MUDANÇAS PROFUNDAS NOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE QUE PERMITAM QUE SE ADAPTEM À SITUAÇÃO DE SAÚDE VIGENTE

• A SITUAÇÃO DE TRIPLA CARGA DE DOENÇA COM PREDOMÍNIO RELATIVO FORTE DE CONDIÇÕES CRÔNICAS CONVOCA UM SISTEMA INTEGRADO DE SAÚDE QUE OPERA DE FORMA CONTÍNUA E PROATIVA E VOLTADO EQUILIBRADAMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS: AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE


AS DIFERENÇAS ENTRE OS SISTEMAS FRAGMENTADOS E AS REDES DE ATENÇÃO À

SAÚDE

FONTES: FERNANDEZ (2003); MENDES (2009)

SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

ORGANIZADO POR COMPONENTES ISOLADOS ORGANIZADO POR UM CONTÍNUO DE ATENÇÃO

ORGANIZADO POR NÍVEIS HIERÁRQUICOS ORGANIZADO POR UMA REDE POLIÁRQUICA

ORIENTADO PARA A ATENÇÃO A CONDIÇÕES

AGUDAS

ORIENTADO PARA A ATENÇÃO A CONDIÇÕES

CRÔNICAS E AGUDAS

VOLTADO PARA INDIVÍDUOS VOLTADO PARA UMA POPULAÇÃO

O SUJEITO É O PACIENTE O SUJEITO É AGENTE DE SAÚDE

REATIVO PROATIVO

ÊNFASE NAS AÇÕES CURATIVAS ATENÇÃO INTEGRAL

CUIDADO PROFISSIONAL CUIDADO INTERDISCIPLINAR

GESTÃO DA OFERTA GESTÃO DE BASE POPULACIONAL

FINANCIAMENTO POR PROCEDIMENTOS FINANCIAMENTO POR CAPITAÇÃO OU POR UM

CICLO COMPLETO DE ATENDIMENTO A UMA

CONDIÇÃO DE SAÚDE OU POR ORÇAMENTO

GLOBAL


UMA MUDANÇA FUNDAMENTAL NA

GESTÃO EM REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

• DA GESTÃO DA OFERTA

• GESTÃO DE BASE POPULACIONAL

A ATENÇÃO À SAÚDE BASEADA NA POPULAÇÃO É A HABILIDADE DE UM

SISTEMA DE ATENÇÃO EM ESTABELECER AS NECESSIDADES DE SAÚDE DE

UMA POPULAÇÃO ESPECÍFICA CONFORME A ESTRATIFICAÇÃO DOS

RISCOS, DE IMPLEMENTAR E AVALIAR AS INTERVENÇÕES SANITÁRIAS

RELATIVAS A ESTA POPULAÇÃO E DE PROVER O CUIDADO PARA AS

PESSOAS NO CONTEXTO DE SEUS VALORES E DE SUAS PREFERÊNCIAS


POPULAÇÃO

RT 1

Sistema de Acesso Regulado

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

PO

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GÍS

TIC

OS

A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS

REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE RT 2 RT 3 RT 4

Registro Eletrônico em Saúde

Sistema de Transporte em Saúde

Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

Sistema de Assistência Farmacêutica

Teleassistência

Sistema de Informação em Saúde

Fonte:

Mendes EV. As redes de

atenção à saúde. Brasília,

Organização Pan-Americana

da Saúde, 2011

OS PAPÉIS DA APS NAS REDES DE

ATENÇÃO À SAÚDE

• A RESPONSABILIZAÇÃO

• A RESOLUBILIDADE

• A COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL

Fonte: Mendes EV. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2011

A DEMANDA NA APS TEM ALTA

RESOLUBILIDADE NESTE NÍVEL DE

ATENÇÃO

• PESQUISA FEITA EM FLORIANÓPOLIS VERIFICOU UM

REFERENCIAMENTO PARA A ATENÇÃO ESPECIALIZADA DE

12,5%

• PESQUISA FEITA EM PORTO ALEGRE (GRUPO HOSPITALAR

CONCEIÇÃO) VERIFICOU UM REFERENCIAMENTO PARA A

ATENÇÃO ESPECIALIZADA DE 9%

• EM ALGUNS PAÍSES EUROPEUS OS REFERENCIAMENTOS

PARA A ATENÇÃO ESPECIALIZADA NÃO PASSAM DE 5%

Fontes:

Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção

Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do

título de Doutor em Ciências, 2009

Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial:

condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013

Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília,

UNESCO/Ministério da Saúde, 2002

OS MECANISMOS DE NORMALIZAÇÃO NA

COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS

REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS

• NORMALIZAÇÃO DE HABILIDADES SISTEMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE

• NORMALIZAÇÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO

DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIA

PLANEJAMENTO DE BASE POPULACIONAL FEITO NA APS PARA OS

PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS, PARA OS

SISTEMAS DE APOIO E PARA OS SISTEMAS LOGÍSTICOS

• NORMALIZAÇÃO DOS RESULTADOS

MONITORAMENTO DOS INDICADORES DE DESEMPENHO DA APS

Fontes:

Vargas I. et al. Guía para la implantación de mecanismos de coordinación asistencial em Redes Integradas de

Servicios de Salud. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2012.

Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2013.

OS MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO MÚTUA

NA COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL DAS

REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE PELA APS

• COMUNICAÇÃO INFORMAL CORREIO ELETRÔNICO TELEFONE INTERNET

• DISPOSITIVOS DE ENLAÇAMENTO GRUPOS DE TRABALHOS INTERDISCIPLINARES GESTOR DE CASO GRUPOS DE MATRICIAMENTO PLANOS DE CUIDADOS COMPARTILHADOS E INTEGRADOS

• SISTEMA DE INFORMAÇÃO VERTICAL PRONTUÁRIO ELETRÔNICO INTEGRADO APS/PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS/SISTEMAS DE APOIO/ SISTEMAS LOGÍSTICOS/SISTEMA DE GOVERNANÇA SISTEMA DE REGULAÇÃO DO CUIDADO INTEGRADO

Fontes:

Vargas I. et al. Guía para la implantación de mecanismos de coordinación asistencial em Redes Integradas de

Servicios de Salud. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2012.

Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2013.

OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

• O MODELO DE ATENÇÃO AOS EVENTOS AGUDOS

• O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS


MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES

CRÔNICAS

• O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA

• O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO

• O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS


O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA (CHRONIC CARE MODEL)

Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 (Direito de uso de imagem concedido pelo American College of Physicians/Tradução de responsabilidade do autor)

AS MUDANÇAS PROPOSTAS PELO

MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA

• ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

• A organização da atenção às condições crônicas é parte do plano estratégico da organização;

• Os líderes da organização dão suporte à implantação do modelo;

• Os processos de melhoria da atenção às condições crônicas estão integrados nos programas de qualidade da organização.

• DESENHO DA ATENÇÃO À SAÚDE

• Há uma clara divisão de papéis na equipe multidisciplinar em função dos estratos de risco das condições crônicas;

• Há oferta da atenção programada e não programada;

• Há oferta regular da atenção programada, individual e em grupo;

• Utiliza-se regularmente o agente comunitário de saúde no acompanhamento das pessoas usuárias na comunidade.

• SUPORTE ÀS DECISÕES

• Utilizam-se regularmente as diretrizes clínicas;

• A APS está integrada com os especialistas que dão suporte às suas ações;

• Há um sistema regular de educação permanente dos profissionais de saúde;

• Há uma oferta regular de educação em saúde para as pessoas usuárias.

Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective

Clinical Practice, 1: 2-4, 1998

AS MUDANÇAS PROPOSTAS PELO

MODELO DA ATENÇÃO CRÔNICA

• AUTOCUIDADO APOIADO

• Utilizam-se rotineiramente os instrumentos de autocuidado apoiado;

• Há um plano de autocuidado apoiado elaborado, em conjunto, pela equipe de saúde e pela pessoa usuária, com metas pactuadas;

• O plano de autocuidado apoiado é monitorado regularmente;

• A equipe multidisciplinar está capacitada para apoiar a pessoa usuária no seu autocuidado.

• SISTEMA DE INFORMAÇÃO CLÍNICA

• Há um prontuário clínico eletrônico capaz de gerar o registro das pessoas usuárias por condições de saúde e por estratos de risco;

• O prontuário clínico eletrônico é capaz de prover lembretes e alertas para as pessoas usuárias e para os profissionais de saúde e contém informações necessárias para elaborar e acompanhar o plano de cuidado;

• O prontuário clínico eletrônico é capaz de dar feedbacks para a equipe de saúde e para as pessoas usuárias.

• RECURSOS DA COMUNIDADE

• Há uma ligação estreita entre os serviços de saúde e as organizações da comunidade que possam prover serviços complementares;

• Há um Conselho Local de Saúde que faz o controle social efetivo das unidades de saúde, incluindo a elaboração e o monitoramento da programação.

Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness?

Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998

O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCO

Fontes:

Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation

and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005

Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente : an integrated health care experience. Revista de Innovacion Sanitaria y Atencion

Integrada. 1:1, 2008

POR QUE UM MODELO DE ATENÇÃO

ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS (MACC) PARA

O SUS?

• PORQUE O SUS É UM SISTEMA PÚBLICO UNIVERSAL COM

RESPONSABILIDADES CLARAS SOBRE TERRITÓRIOS E

POPULAÇÕES

• PORQUE O MODELO DO SUS DEVE INCORPORAR

INTERVENÇÕES SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS

INTERMEDIÁRIOS E DISTAIS: É UM MODELO EXPANDIDO

• PORQUE AS INTERVENÇÕES SOBRE AS CONDIÇÕES DE SAÚDE

ESTABELECIDAS DEVEM SER FEITAS POR SUBPOPULAÇÕES

ESTRATIFICADAS POR RISCOS E POR MEIO DE TECNOLOGIAS

DE GESTÃO DA CLÍNICA


Fonte: Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stocolm, Institute for

Future Studies, 1991.

O MODELO DE BASE:

O MODELO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL

DA SAÚDE DE DAHLGREN E WHITEHEAD

O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES

CRÔNICAS (MACC)


Gestão de Caso

Gestão da Condição de Saúde

Autocuidado Apoiado

Nível 1 70-80% de pessoas

com condições simples

Nível 2 20-30% de pessoas com

condições complexas

Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente

complexas

AS EVIDÊNCIAS SOBRE AS REDES DE

ATENÇÃO À SAÚDE

• MELHORAM OS RESULTADOS SANITÁRIOS NAS CONDIÇÕES

CRÔNICAS

• DIMINUEM AS REFERÊNCIAS A ESPECIALISTAS, A HOSPITAIS

E A SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

• AUMENTAM A EFICIÊNCIA DOS SISTEMAS DE ATENÇÃO À

SAÚDE

• PRODUZEM SERVIÇOS MAIS CUSTO/EFETIVOS

• AUMENTAM A SATISFAÇÃO DAS PESSOAS USUÁRIAS

Fontes:

Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre as redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, SESMG, 2008

Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

O DECÁLOGO DE CHRIS HAM PARA OS

SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DE ALTA

PERFORMANCE EM CONDIÇÕES CRÔNICAS

• COBERTURA UNIVERSAL

• AUSÊNCIA DE PAGAMENTO DIRETO NO PONTO DE ATENÇÃO

• FOCO NA PROMOÇÃO DA SAÚDE E NA PREVENÇÃO DAS DOENÇAS

• APOIO ÀS PESSOAS USUÁRIAS, CUIDADORES E FAMÍLIAS PARA O

AUTOCUIDADO

• PRIORIDADE PARA A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

• GESTÃO DE BASE POPULACIONAL

• INTEGRAÇÃO DO CUIDADO

• SUPORTE DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO

• COORDENAÇÃO EFETIVA DO CUIDADO

• ESTAS CARACTERÍSTICAS DEVEM SER INTEGRADAS NUM TODO

COERENTE, OU SEJA, EM REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Fonte: Ham C. The ten characteristics of the high-performing chronic care system. Health Economics, Policy and

Law, 5: 71-90, 2010

DISPONÍVEL PARA DOWNLOAD GRATUITO EM:

www.conass.org.br

REFLEXÕES FINAIS:

“OS SISTEMAS DE SAÚDE

PREDOMINANTES EM TODO

MUNDO ESTÃO FALHANDO POIS

NÃO ESTÃO CONSEGUINDO

ACOMPANHAR A TENDÊNCIA DE

DECLÍNIO DOS PROBLEMAS

AGUDOS E DE ASCENSÃO DAS

CONDIÇÕES CRÔNICAS. QUANDO

OS PROBLEMAS SÃO CRÔNICOS,

O MODELO DE TRATAMENTO

AGUDO NÃO FUNCIONA”

Organização Mundial da Saúde

“LOUCURA É FAZER TUDO DO

MESMO JEITO E ESPERAR UM

RESULTADO MELHOR”

Albert Eisntein

qualihosp 2014 sÃo paulo, 14 de abril de...

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