Quale ricostruzione dopo Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa?resezione ultrabassa?

Prof. Chiara MontesaniUniversità di Roma “La Sapienza”

Cattedra di Chirurgia Generale

Congresso SIFiPaC, Padova 3 aprile Congresso SIFiPaC, Padova 3 aprile 20092009

RESEZIONE RESEZIONE ULTRABASSAULTRABASSA

Cosa Cosa intendiamo ?intendiamo ?

RESEZIONE ULTRABASSA a partire dall’ ”anal RESEZIONE ULTRABASSA a partire dall’ ”anal verge”verge”HIDA HIDA

2007 Hepatogastroenterol.2007 Hepatogastroenterol. 5-8 cm5-8 cm ≤4 cm≤4 cm

KONGKONG2007 Int J Colorectal Dis.2007 Int J Colorectal Dis. ≤6 cm ≤6 cm

HOHO2006 World J Gastroenterol.2006 World J Gastroenterol. 5-8 cm5-8 cm 5-3 cm5-3 cm

WongWong2005 Dis Colon Rectum2005 Dis Colon Rectum media 7.6 cm (3-10 cm)media 7.6 cm (3-10 cm)

PocardPocard

2007 EJSO2007 EJSO ≤≤5 cm5 cm

ParkPark2005 World J Gastroenterol.2005 World J Gastroenterol. 3-5 cm3-5 cm

LOWLOW ULTRA-LOWULTRA-LOW

LOW/ULTRA-LOWLOW/ULTRA-LOW

DISTANZA DEL TUMORE dall’ “anal DISTANZA DEL TUMORE dall’ “anal verge”verge”

SINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORESINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORE

INCIDENZAINCIDENZA 25-50%25-50%N°EVACUAZIONI/24h >3°EVACUAZIONI/24h >3

Incontinenza MINORE (gas/liquidi)Incontinenza MINORE (gas/liquidi)

INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide)INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide)

TENESMOTENESMO

URGENCY URGENCY

EVACUAZIONE FRAZIONATAEVACUAZIONE FRAZIONATA

Disturbi tali da richiedere una Disturbi tali da richiedere una colostomia definitiva 5%colostomia definitiva 5%

Paty, Enker, 1994

Resezione anteriore del rettoResezione anteriore del rettoRISULTATI CLINICI (93/437 casi)RISULTATI CLINICI (93/437 casi)

(15paz)(15paz) (19paz) (19paz) (40 paz)(40 paz)(19paz)(19paz)

H. anast H. anast dall’anal vergedall’anal verge >8cm 6-8cm >8cm 6-8cm 4-6cm 4-6cm <4cm<4cm

N°evac./24h media N°evac./24h media 1,41,4 1,2 1,2 1,6 2,9 1,6 2,9 (range)(range) (0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7)(0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7)

Incontinenza minoreIncontinenza minore 0 0 5% 13% 5% 13% 39%39%

Incontinenza maggioreIncontinenza maggiore 0 0 00 5% 5% 6% 6%

UrgencyUrgency 0 0 00 5% 5% 28%28%

Suot. DifficoltosoSuot. Difficoltoso 0 0 00 10% 10% 22%22% (evac. Frazionata)(evac. Frazionata)

ALTE BASSE ULTRABASSE.COLOANO

*p ns ** p=0.05 ***p<0.005

**

**

**

***

*

*

*

F-up medio F-up medio 55++3 aa3 aa

Montesani, Atti SIC 1999

H. anast H. anast (anal verge)(anal verge) >8cm 6-8cm >8cm 6-8cm 4-6cm <4cm 4-6cm <4cm Press.BasalePress.Basale 7070 67 67 57 *45 57 *45 (mmHg)(mmHg)

Contr Volont.Contr Volont. 130130 128 125 110 128 125 110 (mmHg)(mmHg)

Compliance Compliance 5 5 4.3 *** 1.96 * 1.474.3 *** 1.96 * 1.47(ml/mmHg)(ml/mmHg)

Rifl Inibitorio Rifl Inibitorio 100% 100% 37% 53%100% 100% 37% 53%

Risultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del RettoRisultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del Retto

NOSTRA CASISTICA: RISULTATI MANOMETRIANOSTRA CASISTICA: RISULTATI MANOMETRIA

* P ns ** P=0.05 *** P< 0.05

Resez.

ALTE

Resez.

BASSE

Resez.

COLOANO

Montesani, Atti SIC 1999

F-up medio F-up medio 55++3 aa3 aa ULTRABASSE.

POUCH COLICHEPOUCH COLICHE

Hida, Dis Colon Rectum, 1996Hida, Dis Colon Rectum, 1996

RISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANORISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANO

F-up anni (media +-DS)F-up anni (media +-DS) 3.4 +-2.23.4 +-2.2 2+-12+-1

N° Evacuazioni/24hN° Evacuazioni/24h

media (range)media (range) 2.8 (0.5-10)2.8 (0.5-10) 1.2 (1-3) 1.2 (1-3)

Incontinenza minoreIncontinenza minore 33%33% 00

Incontinenza maggioreIncontinenza maggiore 4% 4% 00

Evacuazione frazionataEvacuazione frazionata 36%36% 11

Evacuazione difficoltosaEvacuazione difficoltosa 23%23% 00

J POUCHJ POUCH

( 6 casi)( 6 casi)

STRAIGTHSTRAIGTH

(25 casi)(25 casi)

Montesani, 2003

SIDE TO END SIDE TO END ANASTOMOSISANASTOMOSISHuber, Dis Colon Rectum, 1999

POUCH COLICA vs LATERO TERMINALEPOUCH COLICA vs LATERO TERMINALE

3 trials di confronto a breve termine NON 3 trials di confronto a breve termine NON mostrano differenze significative tra le due mostrano differenze significative tra le due tecniche di ricostruzione nei risultati funzionalitecniche di ricostruzione nei risultati funzionali

Possiamo quindi considerare la ricostruzione Possiamo quindi considerare la ricostruzione colo rettale latero terminale una tecnica colo rettale latero terminale una tecnica altrettanto efficace della pouch in termini di altrettanto efficace della pouch in termini di risultati funzionali con il vantaggio della risultati funzionali con il vantaggio della maggiore semplicità di esecuzionemaggiore semplicità di esecuzione

Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anterioreanteriore

metanalisi

Brown CJ, Fenech D, McLeod RS Brown CJ, Fenech D, McLeod RS ““Reconstructive techniques after rectal Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Review” The Cochrane Library, 2009resection for rectal cancer. Review” The Cochrane Library, 2009

RESEZIONI ULTRABASSE e INTERSFINTERICHE

COLO RETTO STRAIGHT 94COLO RETTO STRAIGHT 94COLO-ANO COLO-ANO 28 28POUCH COLICAPOUCH COLICA 66LATEROTERMINALELATEROTERMINALE 17 17

RESEZIONI DEL RETTO (437 casiRESEZIONI DEL RETTO (437 casi)

Anal Ring

Montesani, 2009Montesani, 2009

6 cm 145

RESEZIONI RESEZIONI SOTTOMESORETTALISOTTOMESORETTALI

Heald, J R Soc Med,1988

Brown CJ, Fenech D, McLeod RS “Brown CJ, Fenech D, McLeod RS “Reconstructive techniques after rectal resection for Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Review”The Cochrane Library, 2009rectal cancer. Review”The Cochrane Library, 2009

STRAIGHT vs POUCH COLICA (9STRAIGHT vs POUCH COLICA (9 CRTs) CRTs)

F-UPF-UP 1-8 MESI 1-8 MESI 8-18 MESI8-18 MESI >18 MESI>18 MESI

N° evacuazioni/24N° evacuazioni/24 Pouch - LTPouch - LT Pouch - LTPouch - LT NSNS

UrgencyUrgency Pouch - LTPouch - LT Pouch - LTPouch - LT NSNS

ContinenzaContinenza NSNS NSNS NSNS

Evacuazione incompletaEvacuazione incompleta NSNS NSNS NSNS

Risultati significativamente miglioriRisultati significativamente migliori

Questi risultati sembrerebbero negare la necessità di realizzare Questi risultati sembrerebbero negare la necessità di realizzare una ricostruzione “continente”, utile solo nei primi due anni una ricostruzione “continente”, utile solo nei primi due anni dopo l’intervento. In realtà gli stessi autori della review dopo l’intervento. In realtà gli stessi autori della review considerano come punto critico l’assenza della stratificazione in considerano come punto critico l’assenza della stratificazione in base all’altezza dell’anastomosi, nella quasi totalità degli studi base all’altezza dell’anastomosi, nella quasi totalità degli studi esaminati.esaminati.

Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anterioreanteriore

LT (3 CRTs)LT (3 CRTs)

CONCLUSIONICONCLUSIONISulla base della nostra esperienza clinica e manometrica riteniamo indispensabile associare una ricostruzione con pouch colica o con anastomosi latero terminale tutti i casi di resezione del retto ultrabassa (<6 cm) o intersfinterica. Recentemente eseguiamo di routine l’anastomosi colo rettale latero terminale con risultati funzionali altrettanto soddisfacenti rispetto alle pouch

I dati della più recente ed accurata metanalisi che mostrano I dati della più recente ed accurata metanalisi che mostrano i risultati simili a distanza tra straight e pouch colica e latero i risultati simili a distanza tra straight e pouch colica e latero terminale sembrerebbero negare la necessità di realizzare terminale sembrerebbero negare la necessità di realizzare una ricostruzione “continente”, che sembrerebbe utile una ricostruzione “continente”, che sembrerebbe utile soltanto nei primi due anni dopo l’intervento.soltanto nei primi due anni dopo l’intervento.

In realtà gli stessi autori mettono in risalto l’assenza in tutti In realtà gli stessi autori mettono in risalto l’assenza in tutti gli studi esaminati digli studi esaminati di un sottogruppo di pazienti stratificati stratificati in base all’altezza dell’anastomosi elemento fondamentale, in base all’altezza dell’anastomosi elemento fondamentale, anche a nostro avviso, per la valutazione corretta dei anche a nostro avviso, per la valutazione corretta dei risultati dopo resezione anteriore ultrabassa.risultati dopo resezione anteriore ultrabassa.

Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa?Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa?

Montesani, 2009Montesani, 2009

?

POUCH COLICHE: DI ROUTINE?POUCH COLICHE: DI ROUTINE?

Tempi operatori piu’ lunghi

Ampia mobilizzazione del colon sin e trasverso

Bacino stretto

Diverticolosi del colon

Coloplastica trasversaleColoplastica trasversale

Z’graggen, Ann Surg, 2001

Coloplastica trasversale Coloplastica trasversale

VANTAGGI TEORICI

Rullier, Ann Chir 2002

Realizzazione semplice e rapida

Configurazione che meglio si adatta alla pelvi

Più facile anastomosi colo-anale

Migliore svuotamento

SVANTAGGI

Maggiore incidenza di deiscenze anastomotiche

Ho, Ann Surg 2002

Confronto tra diverse ricostruzioni dopo Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anterioreresezione anteriore

Brown CJ, Fenech D, McLeod RSBrown CJ, Fenech D, McLeod RS

Reconstructive techniques after rectal resection for Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Reviewrectal cancer. Review

The Cochrane Library, 2009, vol 1The Cochrane Library, 2009, vol 1

metanalisimetanalisi

16 TRIALS RANDOMIZZATI CONTROLLATI16 TRIALS RANDOMIZZATI CONTROLLATIselezionati tra 2609 studiselezionati tra 2609 studi

STRAIGHT vs POUCH COLICASTRAIGHT vs POUCH COLICA 99

LATERO-TERMIN. vs POUCH COLICALATERO-TERMIN. vs POUCH COLICA 44

LATERO-TERMIN. vs COLOPLASTICA TRASVERSALELATERO-TERMIN. vs COLOPLASTICA TRASVERSALE33

RESEZIONI ULTRABASSE e INTERSFINTERICHE

RESEZIONI DEL RETTO RESEZIONI DEL RETTO

Anal Ring

Montesani, 2009Montesani, 2009

6 cm

COLO-RETTOCOLO-RETTO

o cono con

COLO-ANOCOLO-ANO