qué pacientes con politraumatismo deben ser ingresados a ......grandes heridas postquirúrgicos...
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Qué Pacientes con Politraumatismo deben ser
ingresados a UTIP?Los que no sostienen la vía aéreaPresencia de insuficiencia respiratoriaInestabilidad hemodinámicaAlteración del estado de conciencia o deterioro neurológico progresivoHemorragias importantesGrandes heridasPostquirúrgicos relacionados
POLITRAUMATISMO
TEC con lesiones asociadas 80-85%ExtremidadesPelvis 41%Tórax 27%Abdomen 19%Cuello 9%
Repetir evaluación primaria y secundaria
A B
C
D
E
A vía aéreaDespejadaSe mantiene
Con medidas simples
No se mantieneRequiere intervención avanzada
VÍA AÉREA
Verificar tuboPermeabilidad Posición adecuadaTamaño adecuado
Verificar que el tubo del tamaño adecuado se encuentre colocado en el lugar correcto
Tamaño del TuboEDAD N°
RN 3-3,51-6m 3,5-4
7-12m 413-18m 4,519m-3a 4,5-5
4-5a 5-5,56-7a 5,5-68-10a 6-6,5 s/ o c/ cuff11-12a 6-6,5 c/cuff
Adolescente 7-8 c/cuff
Tubo Endotraqueal
Tamaño = Edad + 44
Profundidad = N° de tubo x 3
B buena respiraciónFrecuencia respiratoriaEsfuerzo respiratorioVolumen corrienteMurmullo vesicularOximetríaCapnografía
Frecuencia Respiratoria
EDAD FRECUENCIALactante 30-60
1-3a 24-404-5a 22-346-12a 18-3013-18a 12-16
Oximetría Capnografía
94% o másNo mide el contenido ni el suministro de O2
CO2 espirada confirma colocación del TET
C circulaciónColor y temperatura de la pielFrecuencia cardíacaPulsos
Centrales: femoral, carotideo, axilarPeriféricos: braquial, radial, pedio, tibial post.
Relleno capilarTensión arterial
Frecuencia CardíacaEDAD FC despierto FC dormido
Hasta 3m 85-205 80-1603m-2a 100-190 75-1602-10a 60-140 60-90>10a 60-100 50-90
Percentilo 5 de tensión arterial sistólica
70 mmHg + (edad en años x 2)
D examen neurológico
ESCALA DE GLASGOW
Apertura ocular4 Espontánea3 Orden2 Dolor1 Ausente Respuesta motora6 Obedece-movimientos espontáneos5 Localiza-retira al tacto4 Retira-al dolor3 Decorticación2 Decerebración1 NingunaRespuesta verbal5 Orientado-balbucea4 Confuso-irritable3 Inapropiada-llora al dolor2 Incomprensible-quejido al dolor1 Ninguna
Mirar las Pupilas
Escala de Glasgow
Realizar en ausencia de fármacos depresoresCon condiciones clínicas compensadasRegistrar la mejor respuesta en cada ítemRespuesta motora es el dato más importante
E exposición
Realizar inspección general buscando lesiones asociadas que puedan comprometer la estabilidad del paciente
TEC GRAVE
Puntaje Escala de Glasgow 3 - 8 puntos
TEC GRAVE
Las lesiones cerebrales por trauma son la causa más frecuente de muerte de víctimas de todas las edades
TEC GRAVEPRIMER NIVEL
Busca evitar la lesión secundaria manteniendo oxigenación, drenaje venoso y tensión arterial acorde a las necesidades metabólicas del cerebro
TEC GRAVEPrimer Nivel
1. Oxigenación y ventilación adecuada1. Se busca pO2 de 90 mmHg2. Saturación de O2 >95%3. pCO2 entre 35-40 mmHg
Todo niño con E.Glasgow <9 requiere ARMNunca de rutina pCO2 <35 (vasoconstricción)Evitar hipercapnia (vasodilatación)Ante patología respiratoria ajustar parámetros
para pO2 adecuada.
TEC GRAVEPrimer Nivel
1. Mantener Tensión Arterial adecuadaLa hipotensión es la causa más importante de
lesión secundaria: tratarla1- Expansión a 20 ml/k cristaloide isotónico,
que repite según necesidad.2- Mantener hcto 30%, hb 10 mg/dl para
optimizar el transporte de O2.3- Si requiere drogas vasoactivas iniciar
noradrenalina; dopamina o adrenalina si requiere inotrópico (éstas últimas aumentan el consumo de O2 )
TEC GRAVEPrimer Nivel
Posición neutra y a 30°Para favorecer el drenaje venoso cerebral
Recordar que pequeños movimientos de lateralización aunque breves pueden ser peligrosos por aumentar la PIC en forma significativa.
TEC GRAVEPrimer Nivel
Analgesia y Sedación adecuada1- fentanilo 1-2mcg/kg/h
midazolan 0,1-0,2mg/kg/hOptimiza la recuperación neuronal y
reduce la lesión secundaria en curso.Recordar agrupar y premedicar las
intervenciones (aspiración, curas) opción: lidocaína 1 mg/k/dosis.
TEC GRAVEPrimer Nivel
Profilaxis anticonvulsivaSe recomienda para evitar convulsiones precoces (primeros 7 días)Fenitoína: dosis de carga 20 mg/Kg diluído en sol. fisiológica - velocidad no más de 1 mg/Kg/min. Mantenimiento 5 mg/Kg/díaIDEAL: monitorizar con EEG contínuo
Mantener temperatura menor a 37°C
TEC GRAVEPrimer Nivel
Nunca hiperventilar a ciegas excepto clínica de HTE-herniación cerebral
Caída brusca de E. GlasgowAnisocoriaBradicardiaRespiración irregularHipertensión arterial
TEC GRAVEMonitoreo de PIC
IndicacionesE. Glasgow <= 8Según criterio médico en TEC moderado○ con imposibilidad de realizar examen-seguimiento
neurológico○ Lesiones traumáticas con riesgo de deterioro
(contusión severa del lóbulo temporal)
TEC GRAVEMonitoreo de PIC
Monitor por catéter de presión externo: Precisos, se pueden recalibrar, Punto de referencia es el Monro pueden obstruirse.
. Puedo drenar LCR si dreno no mido al mismo tiempo.
Monitor por catéter de presión en la punta, de fibra óptica, pueden ser intraventriculares o intraparenquimatosos
TEC GRAVEMonitoreo de PIC
¿Dónde coloco el catéter???
- Si la patología es difusa en cualquier hemisferio.
- Si la patología es focal , se busca elegir el lado más lesionado.
TEC GRAVEMonitoreo de PIC
¿Cuál es el umbral para el tratamiento de la Hipertensión Intracraneana?
- Se trata los aumentos de PIC > 20mmHg ¿Cuál es la PIC normal en Pediatría?
En lactantes < 6mmHgEn niños entre 3-7mmHg
TEC GRAVEMonitoreo de PIC
¿Qué es la Presión de Perfusión Cerebral?
PPC: TAM-PICDebe ser > de 40 a cualquier edad.Intervalos de PPC según edad
- Lactantes y prim infancia: 40-50mmHg- Niños:50-60mmHg- Adolescentes:>60mmHg
TEC GRAVETratamiento HTE
Drenaje de LCRA través de llave de tres vías si tiene catéter intraventricular. Ritmo de producción 0,1 a 0,3 ml/kg/HBloqueo Neuromuscular
favorecen la adaptación al respirador , bajan presión torácica y favorecen retorno venoso.
TEC GRAVETratamiento HTETerapia Hiperosmolar
Manitol0,25 a 1g/k cada 4-6 H
Se debe reponer con solución salina el exceso de diuresis.
Límite Osmolaridad :320
Salina Hipertónica0,1 a 1ml/kg/H
De elección si hay hipovolemia o hiponatremia
Límite Osmolaridad :360 o Na>160
TEC GRAVETratamiento HTEHiperventilaciópn leve
Evitar la Hiperventilación durante las primeras 24 horas del traumatismo.
Si presenta PIC>20 mmHg, puedo hiperventilar leve con PCO2 entre 30-35 mmHg.
TEC GRAVETratamiento HTESegunda línea de tto.
Craniectomía descompresiva:Considerar en forma temprana, ante HTE refractaria con TC con tumefacción unilateral o bilateral.
TEC GRAVETratamiento HTESegunda línea de tto.
Barbitúricos a altas dosisEn paciente con estabilidad hemodinámica.Tiopental carga 10mg/kgMantenimiento:3-5mg/kg/h
#Riesgo de hipotensión considerar inotrópicos para mantener PPC.
#Se controla con EEG: Ondas de supresión
TEC GRAVETratamiento HTESegunda línea de tto.
Hipotermia moderada (32-35,5°)Debe evitarse la hipertermia y se puede considerar
en HTE refractaria.#Riesgo de infección, arritmias y alteraciones de la
coagulación. #Se recalienta en forma lenta a la T° normal, entre
0,5 a 1° por hora.
TEC GRAVETratamiento HTESegunda línea de tto.
HiperventilaciónSolo ante HTE refractaria, con Hiperhemia sin isquemiaRequiere control de Flujo sanguíneo cerebral:-SJVO2 VN:55-75%-Doppler transcraneal
RecordarBalance hidroelectrolítico estrictoControl estricto de glucemia, evitar hiperglucemia, hay resistencia a la insulinaGlucemias entre 80-120mg/dl, sino corregir.Alimentación enteral precoz.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE EN PEDIATRÍACIRUGÍA DESCOMPRESIVA
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE EN PEDIATRÍACIRUGÍA DESCOMPRESIVA
Traumatismo Abdominal
25-30% traumas tienen compromiso abdominal90% son cerrados
40% bazo ( 90% éxito sin cirugía)30% hígado (tto conservador 90%)10% mesenterio-intestino (25%
requiere cirugía, si hay ruptura de víscera hueca se opera en el 100%)
10% páncreas (25%se opera), riñon
Traumatismo AbdominalAnte inestabilidad hemodinámica:
-Expansión con fisiológico a 20-40 ml/kg-Tranfusión de glóbulos rojos a 14
ml/kg,nunca superar 40ml/kg ( sería quirúrgico)
-Mantener hcto 30/ hb > 8.
Traumatismo Abdominalmecanismo
Hemorragia: Por lesión directa de vasos u órganos sólidos muy vascularizados
Peritonitis: Por lesión de víscera hueca
Traumatismo Abdominal¿cúando es quirúrgico?
Generalmente dentro de las 12 horasEste dato me da tiempo….El exámen seriado identifica las lesiones que requieren una intervención.Exámen abdominal repetido y control hcto.Cirugía ante alteración hemodinámica persistente,neumoperitoneo, distención, shockIndicación relativa TGR 40ml/k, Politrauma que requiere Cx por Tec,Persistencia de distención y dolor peritoneal
Traumatismo AbdominalLaboratorio
Grupo y FactorHematocritoCoagulograma si tiene TECGOT GPT (450/250)Búsqueda Hematuria, 100% valor predictivo negativo.
Traumatismo AbdominalImágenes
FAST Ecografía Abdominal enfocada para trauma, busca lesión parenquimatosa o líquido libre.( En Douglas, Morrison,Flanco izquierdo para bazo, subxifoideo para pericardio)Estudio de elección en UCIP con paciente inestableSe puede repetir cada 4 hs si es negativo.
Traumatismo AbdominalImágenes
Traumatismo AbdominalImágenes
Indicaciones de TC abdominal:-GOT > 450 y GPT> 250UI/l-Hematuria > 50hematíes7campoen pacientes sintomáticos.-requerimiento de cristaloides o sangre , aunque luego se estabilice el paciente
-Incapacidad de examen adecuado o seriado( <3 a, TEC con alteración del sensorio, intoxicación o anestesia).
Traumatismo AbdominalMedición de PIA
Para predecir un Sindrome Compartimental Primario o SecundarioSe mide con sonda vesical y sistema cerradocon llave de tres vías, cero a nivel de línea axilar media, en posición supina, relajado. Luego de instilar1ml/kg de fisiológico(máx. 25 ml), sistema purgado y sin aire.PIA < 20mmHg o >27mmH2O requiere descompresión abdominal
Traumatismo de Tórax
Incidencia 5-12%Mortalidad 5%Si se suma TEC + Trauma abdominal la mortalidad asciende a 40%Si se suma Trauma abdominal la mortalidad asciende a 25%
Traumatismo de TóraxLesiones con riesgo inminente de vida
Obstrucción de vía aéreaNeumotórax abiertoNeumotórax a tensiónLesión de grandes vasosHemotóraxTaponamiento
Traumatismo de TóraxNeumotórax
Si es pequeño conducta conservadora20% progresa a tensiónNeumotórax a Tensión: Se drena en forma urgente 2º espacio intercostal, línea medioclavicular
Traumatismo de TóraxNeumotórax a Tensión
Traumatismo de TóraxHemotórax Masivo
Traumatismo de TóraxTaponamiento Cardíaco
Hipotensión –Taquicardia-ruidos alejados . Pulso paradojalRx agrandamiento silueta cardíaca.ECG HipovoltadoPunción subxifoidea guiada por ECO, luego colocación de drenaje.
Recordar
Importancia trabajar en EquipoInversión de TiempoLograr nivel atención Multidisciplinario
Muchas Gracias…