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Page 1: Q TRAVAIL M B0-38t7O PROFESSianiMELLE -1,^^^m^^^^^X'ïXi:ZC\Q^A TRAVAIL M" B0-38t7O PROFESSianiMELLE Volëc-1, a adresser par ie praticien a ! organisme ''"^fA«:^L441 6 L461 5 3B

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PROFESSianiMELLE M" B0-38t7O Volëc-1, a adresser par ie praticien a ! organisme

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dpte d^jiaii§sani|eM

\i ageî' J j S , H * V If*

• IWAI^dlE PROFESSIONNELLE ^ ma &diW*prâfeêSfQnnelle" ' ''W^TT^ 'A— NQN •FEUILLE D'ACCIDENT DU TRAVAlLyWIÀLADIE PROFESSIOMNEtLE pcésertteV

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t1) N e cocher qu 'une c a s e 13) A rempl i r seulement: en cas de cer t i f i ca t final (2) A comp lé te r se lon les ind ica t ions de l ' assure te ) ou se repor ter à sa c a r t e d 'assuré soc ia l

U C A N S S • 06/95 • Réf. S 5909 Exigence S.A. • Limoges - 16572