i tonía_úterinà

Fase da arnbivaléncia

Fase de confiança

Fase de dependência

IngurgitamentoInvolução

Lactação

Lóquios

Puerpério

Após estudar o conteúdo deste capítulo, o leitor deverá ser capaz de:

1. Definir as palavras-chave.2. Descrever as mudanças fisiológicas sistêmicas que ocorrem na mulher após o parto.

3. Identificar as fases de ajuste materno, como descrito por Reva Rubin.

4. Discutir as adaptações psicológicas que ocorrem com o pai após o parto.

Reflexões

.I.ti _tj c lcuil ur cl^^ nut >^r nr^ic SUO t-i.^'tcrs ¡ wr nu^ic^ ch' It'uh'.^ r ir cl^ rc,su_

.-IÇÇ teces . cr /irlcr . Yicr cé ruc'Iiior tio qui, o /YUIIc/crcic.

o período pós-parto abrange tini tempo crítico de transição

Para a mulher, seu bebi e Sua t-amilia cm termos fisiológicos e

psicológicos. O periodo pós-parto começa após a expulsão da pla-

centa e dura aproximadamente 6 semanas.

Esse período, também conhecido como puerpério, geral-

mente começa após o parto, à medida que o corpo da mulher

volta ao estado pré-gravidez, e estende-se até tais mudanças se

completarem, geralmente até 6 semanas após o parto. Entretan-

to, o puerpério também pode ser definido de forma a incluir as

mudanças, em todos os aspectos da vida da mãe, que ocorrem

durante o primeiro ano após o nascimento da criança. Alguns

obstetras achata que o periodo de ajuste pós-parto estende-se, de

fato, pelo primeiro ano, e faz da quarta fase do trabalho de parto

a mais longa.

Este capítulo descreve as principais mudanças fisiológicas e

psicológicas que ocorrem em uma mulher após o parto. Várias

adaptações sistêmicas ocorrem por todos os sistemas de órgãos

da mulher. Além disso, a mãe e a unidade familiar ajustam-se

psicologicamente ao novo membro. O nascimento de uma crian-

ça muda a estrutura familiar e os papéis dos membros da famí-

lia. As adaptações são dinâmicas em sua natureza e continuam a

evoluir conforme as mudanças físicas ocorrem e surgem novos

papéis.

Adaptações fisiológicasmaternasDurante a gravidez, todos os sistemas de órgãos da mulher pas-saram por mudanças a fim de atender às necessidades do feto etndesenvolvimento. Após o nascimento, o corpo da mulher, umavez mais, passa por mudanças significativas em todos os siste-mas de órgãos para que possa voltar ao estado pré-gravidez.

Adaptações do sistema reprodutivoO sistema reprodutivo feminino é único em sua capacidade de seremodelar constantemente durante a vida reprodutiva da mulher.Os eventos após o parto, com a expulsão da placenta e subse-qüente involução uterina , envolvem a destruição substancial detecido e subseqüente reparo e remodelação . Por exemplo, o ciclomenstrual da mulher, interrompido durante a gravidez, recome-çará algumas semanas após o parto. O útero , que passou por umatremenda expansão durante a gravidez com a finalidade de aco-modar o crescimento fetal progressivo , voltará ao seu tamanhonormal em algumas semanas. Além disso, as mamas crescerampara se preparar para a lactação . Entretanto , as mamas não vol-tarão ao tamanho pré-gravidez como acontece com o útero.

O sistema reprodutivo passa por enormes adaptações paravoltar ao estado pré-gravidez . Todos os órgãos e tecidos do siste-ma reprodutor estão envolvidos.

U lcroO Útero volta ao seu tamanho normal graças a um piocessu gra-

dual de involução, que envolve mudanças regressivas que o le-

vam à sua condição e ao seu tamanho pré-gravidez. A involução

envolve três processos regressivos:

1. Contração das fibras musculares para reduzir aquelas previa-

mente estiradas durante a gravidez.

2. Catabolismo, que reduz as células miomet Tais individuais

aumentadas

3. Regeneração do epitélio uterino a partir da camada amais inte-

rior da decidua após as camadas mais superficiais descamarem

e serem eliminadas durante os lóquios (Murray ci aL, 2006)

A involução uterina é razoavelmente rápida e exige unia re-

modelação maciça da matriz extracelular associada à prolifera-ção de células à medida que o útero volta ao seu estado pré-gra-videz. O útero, que pesa aproximadamente 1.000 g logo após oparto, sofre involução fisiológica em seu retorno ao estado nor-mal. Aproximadamente 1 semana após o nascimento, o úteropesa cerca de 500 g; ao final de 6 semanas, ele pesa aproxima-damente 60 g, cerca do seu peso anterior à gravidez (Scoggin,2004).

Durante os primeiros 3 dias após o parto, o endométrio está

muito fino, com uma quantidade variável de tecido decidual, o

qual pode ficar retido após o trabalho de parto. Nas primeiras

2 semanas, parece ocorrer um processo normal de cicatrização

com expulsão abundante de lóquios. Da 3" à 6' semanas, o endo-métrio parece estar inativo assemelha-se ao tecido na fase proli-

ferativa e reflete o término da involução (Salarnonsen, 2003).

Durante os primeiros dias após o nascimento, o útero tipica-mente desce do nível do umbigo à razão de 1 cm (a largura deum dedo) por dia. Ao final de 10 dias, o fundo do útero geral-mente não pode ser palpado porque já se encontra na pelve ver-

dadeira.Uma semana após o nascimento, o útero encolhe cerca de

50% e, ao final de 6 semanas, volta ao seu tamanho normal (Lo-wdermilk & Perry, 2004; Figura 14.1). Se as mudanças regressi-vas não ocorrerem por causa da retenção de fragmentos da pla-centa ou de uma infecção, há subinvolução.

Os fatores que facilitam a involução uterina incluem a expul-são completa das membranas amnióticas e da placenta no par-to, o trabalho de parto e o processo de nascimento sem com-plicações, a amamentação e a deambulação precoce. Os fatoresque inibem a involução incluem o trabalho de parto prolongadoe o nascimento dificil, a expulsão incompleta das membranasamnióticas e da placenta, infecção uterina, distensão exageradados músculos uterinos (em conseqüência de, por exemplo, ges-tação múltipla, hidrâmnio ou feto único muito grande), bexigacheia (que desloca o útero e interfere nas contrações), anestesia

(que relaxa os músculos uterinos), outra gestação recente (a fre-qüente e repetida distensão diminui o tônus e causa relaxamentcmuscular).

e

daptação Materna Durante o Puerperio 333

Umbigo

® Figura 14. 1 Involução uterina.

I" dia pbs parlo

2° dia pós-parto

3" tira pós-parto

41 dia pós-parto

5" dia pós-parto

61 dia pos-parto

71' dia pós-parto

8' dia pós-parto

- 9'1 dia pós-parto

LóquiosO termo lóquios refere-se à secreção vaginal que ocorre após onascimento. É resultado da involução, durante a qual a camadasuperficial da decidua basal sofre necrose e descama. Imedia-tamente após o nascimento, os lóquios são vermelho-brilhantee consistem principalmente em sangue, produtos fibrinosos, cé-lulas deciduais, hetnácias e leucócitos. Os lóquios do útero sãoalcalinos, mas tornam-se ácidos conforme passam pela vagina.Seu volume poderia ser comparado a uni período menstrual in-tenso. O volume médio dos lóquios é de 240 a 270 W (Scoggin,2004).

As mulheres submetidas à cesariana tendem a ter menor flu-xo porque os resíduos uterinos são removidos manualmentejun-to com a placenta. Os lóquios duram na maioria das mulheres

pelo menos 3 semanas após o parto, mas podem persistir em al-gumas mulheres por até 6 semanas.

Os lóquios passam por três fases: rubros, serosos e brancos.Os lóquios rubros são uma mistura, de coloração vermelho bemforte, de muco, resquícios de tecidos e sangue, que ocorre nosprimeiros 3 ou 4 dias após o nascimento. Conforme o sangra-mento uterino diminui, estes tornam-se mais pálidos e mais sero-sos. Os lóquios serosos caracterizam a segunda fase. Sua cor va-

ria de rosa a marrom, e são expelidos do 3Q ao 104 dia pós-parto.Os lóquios serosos contêm basicamente leucócitos, tecido deci-dual, hemácias e líquido seroso. Os lóquios brancos são a fase fi-nal. A secreção tem coloração branco-cremosa ou castanho-clarae consiste em leucócitos, tecido decidual e pouco líquido. Ocorreentre os dias 10 e 14, mas pode durar de 3 a 6 semanas após oparto em algumas mulheres e ainda ser considerado normal. Oslóquios, em qualquer fase, devem ter cheiro de carne; um odoragressivo geralmente indica infecção, como uma endometrite.Um sinal de perigo é o reaparecimento de sangue vermelho-vivoapós os lóquios rubros terem parado. A reavaliação da clientepelo médico é essencial caso isso ocorra.

Dores pôs-partoParte do processo de inv oluçio cnt lily e a, e<,utraçi' cs uterinas.

L nzu depois, muitas mulheres sio 1rcgilentenicnte 1nçotnodada5

por contrações uterinas dolorosas, denominadas dures pus-par-to. Todas as mulheres sentem as dores pós-parto, embora estas

sejam mais agudas eni multiparas em dccorrcncia do estiramento

repetido dos músculos uterinos. lesse estiramento repetido reduzo tônus muscular e permite a alternação entre a contração e o

relaxamento uterinos. O útero de tinia priniipara tende a perma-

necer contraído após o nascimento, a plenos que cia csleja ama-

mentando; que o trabalho de parto e o parto tenham sido difíceis

e prolongados; que haja distensão exagerada do útero cm virtude

de uma gestação múltipla e li drâninio, ou que haja retenção de

coágulos ou fragmentos da placenta.

As dores pós-parto são geralmente riais fortes durante aamamentação, pois a ocitocina liberada pelo reflexo da sucçãofortalece as contrações uterinas. Analgésicos leves conseguemreduzir o desconforto.

Cérvice

A cérvice retorna tipicamente ao seu estado pré-gestação até a 6'semana do período pós-parto . A cérvice gradualmente se fecha,mas nunca retoma seu aspecto pré-gravidez. Imediatamente apóso nascimento , o colo uterino está disforme e edematoso, e é facil-mente dilatável por vários dias. O óstio cervical gradualmente sefecha e volta ao normal em cerca de 2 semanas, enquanto o óstioexterno se alarga e nunca volta a ter o mesmo aspecto após o nas-cimento . O óstio cervical externo não tem mais forma circular,seu aspecto é o de uma fenda entalhada, geralmente descritacorno uma "boca de peixe" ( Figura 14.2).

Vagina

Logo após o parto, a mucosa vaginal está edematosa e fina, compoucas rugas. Conforme as funções ovarianas retomam e a pro-dução de estrogênio recomeça, a mucosa se espessa e as rugasreaparecem em aproximadamente 3 semanas. A abertura vaginalmostra-se aumentada e, em geral o tônus das paredes vaginaisdiminui. A vagina retoma ao seu tamanho aproximado da pré-

gravidez em 6 a 8 semanas após o parto, mas permanecerá sem-pre um pouco maior do que era antes da gravidez. A produçãonormal de muco e o espessamento da mucosa vaginal geralmenteretomam com a ovulação (Lowdennilk & Perry, 2004). A ovula-ção pode voltar até mesmo 1 mês após o parto em mulheres quenão amamentam, com uma variação média de 3 meses. O tempomédio para a ovulação em mulheres que amamentam é de apro-

• Figura 14.2 Aspecto de um óstio cervical. (A) Antes da primeiragravidez. (B) Após a gravidez.

334 Unidade 5 n criado Pils Parto

xinrtdanlcnte (, meses. ma, pode variar bastante, dependendo

dos padrões de aleitamento materno (Bowc, & Katz. 2002).

A maioria das mulheres apresenta ressecanlcnto localizado e

desconforto durante a relação sexual (dispareunia), geralmente

até a menstruação voltar. Lubrificantes hidrossolín'cis reduzem

o desconforto durante a relação sexual.

I ertncoO períneo apresenta, com freqüência, edema e equimoses por

1 ou 2 dias após o parlo. Se no parto fui feita uma episiotomia

ou ocorreu laceração, a cicatrização completa pode demorar de

4 a 6 meses, caso não haja complicação no local, tal como he-

nmatoma ou infecção (Blackburn, 2003). As lacerações perineais

podem estender-se até o ónus e causar desconforto considerável

para a mãe, quando esta tentar defecar ou andar. A existência

de hemorróidas inchadas pode também aumentar o desconforto.

Para ajudar a aliviar a dor, algumas medidas podem ser úteis, tais

como bolsas de gelo, bolsa de água morna, compressas de lruna-

mélis, sprar anestésico e banhos de assento.

Os tecidos de sustentação do assoalho pélvico são estirados

durante o processo de nascimento. A restauração do seu tônus

pode levar até 6 meses. O relaxamento pélvico pode ocorrer em

qualquer mulher que teve parto vaginal. As enfermeiras podem

encorajar todas as mulheres a praticar os exercícios de Kegel

para melhorar o tônus do assoalho pélvico, fortificar os músculos

perineais e promover a cicatrização. Se o tônus muscular perineal

não for mantido ou restaurado , muitas mulheres podem apresen-

tar posteriormente incontinência urinária.

Adaptações do sistema cardiovascular

lin:didadc de pn»cr unta ampla circulação materna. (ir;iilual-

nlenle, o debito c,utlrice ]c[O)ila ao, 111\ c[,; plCI CIC/ 3 IIIC^C,

após o pado t ltlac Lhurn, 2tü1 ; t.

A taquiìardia t 100 bpno na puerpera exige 11111 exame mat,

cuidadoso. Ela pode indicar hipovolemia, desidratação ou lie-

nxirragia l.ntreCUUO, cn1 razão do aunlulto da volemia durante

a gravidez. 11111:1 perda ìun,idcravel pode ser bem tolerada c não

causar unia reação cal dhovascular compensatória como a taqui-

cardia- Na maioria do, casos de heniorragia pós-parto, a pres-

são arterial e o debito cardiaco permanecem elevados em eonse-qüéncia do aumento compensatório da freqüência cardíaca. As-

sim, uma diminuição da pressão arterial e do débito cardiaco nao

é esperada durante o periodo pós-parto. A identificação precoce é

essencial para garantir a intervenção imediata.Os valores da pressão arterial devem ser parecidos aos afe-

ridos durante o trabalho de parto. Em algumas mulheres pode

haver um leve aumento transitorio que dura cerca de 1 semana

após o nascimento (Bowes & Katz, 2002). Um aumento signifi-

cativo acompanhado por cefaléia poderia indicar pré-eclampsia

e exige exame mais cuidadoso. Unia queda da pressão arterial

pode sugerir hipotensão ortostática ou hemorragia uterina.

CoagulaçãoOs fatores de coagulação que se elevaram durante a gravideztendem a permanecer elevados durante o período pós-parto ime-diato. Dar à luz estimula esse estado de hipercoagulabil idade.Conseqüentemente, esses fatores de coagulação permanecemelevados por um período de 2 a 3 semanas após o parto (Littleton& Engebretson, 2005). Esse estado hipercoagulável, juntamente

com o dano vascular durante o nascimento e a imobilidade, co-

loca a mulher em risco de tromboembolia ( coágulos sanguíneos)

nos membros inferiores e nos pulmões.

Adaptações do sistema urinário

O sistema cardiovascular passa por mudanças drásticas após o

parto. Durante a gravidez, o coração se desloca levemente paracima e para a esquerda. Esse quadro é revertido conforme o úte-ro involui. O débito cardíaco permanece alto nos primeiros diaspós-parto e, depois, gradualmente cai para os valores pré-gesta-

ção entre 2 a 4 semanas após o parto.A volemia, que aumentou substancialmente durante a gra-

videz, cai rapidamente após o parto e volta ao normal depois

de 4 semanas (Bridges et al., 2003). A diminuição, tanto do dé-

bito cardíaco quanto do volume sanguíneo, reflete a perda de

sangue durante o parto (cerca de 500 ml em um parto vaginal e

1.000 ml em uma cesariana). O volume sanguíneo é ainda mais

reduzido pela diurese , que ocorre durante o período pós-parto

inicial (Bridges et al., 2003 ). Apesar da diminuição no volume

sanguíneo , o nível do hematócrito permanece relativamente es-

tável e pode até aumentar , o que reflete a perda predominante de

plasma. Assim , um declínio acentuado do hematócrito não é um

achado esperado e pode indicar hemorragia.

Pulso e pressão arterialO aumento do débito cardíaco durante a gravidez começa a di-

minuir após o parto . Essa diminuição do débito cardíaco reflete-

se em bradicardia (50 a 70 bpm) durante as primeiras 2 semanas

pós-parto . Essa redução da freqüência cardíaca está relacionada

com o aumento do retorno sanguíneo ao coração e com a circula-

ção central , porque não há mais placenta para ser perfundida.

Esse aumento da circulação central ocasiona um aumento do vo-lume sistólico e permite uma freqüência cardíaca menor com a

A gravidez e o parto podem afetar profundamente o sistema uri-nário. Durante a gravidez, a taxa de filtração glomerular (TFG)

e o fluxo plasmático renal aumentam significativamente. Ambos

geralmente se normalizam de 6 semanas após o parto.

Muitas mulheres têm dificuldade em sentir a sensação de uri-

nar, após dar à luz, caso tenham recebido anestesia local duranteo trabalho de parto (a qual inibe o funcionamento neural da be-xiga), ou se receberam ocitocina para induzir o trabalho de parto

ou intensificá- lo (efeito antidiurético )_ Essas mulheres correrão

o risco de ter esvaziamento incompleto , distensão da bexiga, di-

ficuldade para urinar e retenção urinária . Além disso , a micção

pode ser prejudicada por• Lacerações perineais• Edema generalizado e equimoses no períneo e nos tecidos que

circundam o meato urinário

• Hematomas• Diminuição do tônus vesical em decorrência de anestesia re-

gional• Sensação diminuída da pressão da bexiga em conseqüência de

edema, tônus vesical insatisfatório e efeitos da anestesia regiona'usada durante o trabalho de parto (McKinney et al., 2005).

A dificuldade para urinar pode levar à retenção urinária,

distensão da bexiga e, finalmente , à infecção do trato urinári(

(ITU). A retenção urinária e a distensão da bexiga podem cau

1

V.,ec iá se sentiu uma peneira idiota por niu:cr c:rp;v de umrpletar

unta simples tareia na ^ ida ' t u ut e um nrcnino lindo apus apenas

o h de trabalho de palio. 'slinlra anestc}ra epidur;il tuneionon hem

e eu rcalinente senti muito poise(, desconforto durante lodo o traba-

lhu de parto. Como inc trouxeram para a sala de pies-parta no meio

da noite, eu achei que algumas horas de sono seriam tudo de que eu

precisava para realizar qualquer tarefa. l)tn ante um exame no inicio

da manhã seguinte, a enfermeira descobriu que meu utero se deslo-

cou para a direita e ntc instruiu a esvaziar a bexiga Eu não entendi

por que a enfermeira estava preocupada com a posição do meu útero

e, ao mesmo tempo, não sentia que a bexiga estava cheia. Mas, de

qualquer forma, mc levantei e tentei fazer o que ela me pediu. A des-

peito de todos os truques que a enfenncira usou, como água corrente

da torneira (efeitos sonoros), além de água morna que foi despejada

sobre minhas coxas, não consegui urinar. Como eu não conseguia

realizar uma das tarefas mais simples da vida''

Ponderações : as nurlheres que recebem anestesiei regional fre-

qüentemente apresentara sensibilidade redrrida na área perineal enão sentem a bexiga cheia. A avaliação da enfermagem revelou um

útero deslocado, era virtude da bexiga cheia. Que "buques " adi-

cionais podem ser usados para ajudar essa mulher a urinar? Que

explicações devem ser dadas a ela sobre a dificuildade que ela tem

para urinar?

daptação Materna Dura nte o Puerpetio 335

intestinal penmutcce lento poi v;utio tiras aptos o parlo. Coitsti-

paç;ro intestinal é um problema cotmm11 durante o período pos-

parto-1ndependententcnte do tipo de parto, a ntarona das mulheres

apresenta düninuição do ritmo intestnal por alguns dias após dar

à luz. A peristalse reduzida resulta do controle da dor por analgési-

co, da cirurgia , da pressão inua abdominal reduzida, da dieta po-

bre em fibras e do consumo imuliciente de liquido, além do tônus

muscular reduzido. Além disso , as mulheres com episiotomia, Ia-

ceração perineal ou hemorroidas podem temer a dor ou o dano ao

perineo com a primeira defecação . desse modo tentam adiá- la. Por

essa razão , pode-se prescrever uni eniolientc de fezes.

A maioria das mutlheres sente fome e sede após o parto, fato

que é comumente associado à s restrições impostas e à energia

gasta durante o trabalho de parto . Seu apetite volta ao normal

imediatamente após o nascimento da criança. E muito importan-te antecipar a necessidade da nutlher de reabastecer seu corpo

com alimento e líquido , e providenciá- los logo após o parto.

Adaptações do sistema rnusculoesqueiéticoOs efeitos da gravidez sobre os músculos e articulações variam

enormemente. Durante a gravidez, os hormônios relaxina, estro-

gênio e progesterona relaxam as articulações. Após o nascimen-

to, os níveis desses hormónios diminuem, o que resulta no retor-

no de todas as articulações ao estado pré-gravidez, com exceção

dos pés da mulher. Após darem à luz, as mulheres notam uni

aumento permanente no número de seus calçados (Lowdermilk

& Perry, 2004).As mulheres costumam apresentar fadiga, intolerância à ati-

vidade e imagem corporal distorcida por semanas após o nasci-

mento, resultado da queda dos níveis de relaxina e progesterona,

o que causa dor nos quadris e nas articulações, que interfere na

deambulação e nos exercícios tïsicos. Urna boa mecânica corpo-

ral e uma postura correta são importantes durante esse período,

para evitar dor lombar e dano às articulações. De 6 a 8 semanas

após o parto, as articulações estão completamente estabilizadas

e voltam ao normal.

Durante a gravidez, ocorre estiramento dos músculos da pa-

rede abdominal para acomodar o útero em crescimento. Esse es-

tiramento leva a uma perda do tônus muscular e possível sepa-

ração dos músculos longitudinais (músculos rectos abdominais)

do abdome. Essa separação é chamada diástase dos retos e é

mais comum em mulheres com baixo tônus muscular abdomi-

nal antes da gravidez . Após o parto, o tônus muscular diminui

e os músculos abdominais tomam-se flácidos . São necessários

exercícios específicos para ajudar a mulher a recuperar o tô-

nus muscular. Se o tônus do músculo reto não for recuperado

por meio de exercícios fisicos , o suporte pode não ser adequado

durante futuras gestações . Felizmente, a diástase reage bem ao

exercício e o tônus muscular abdominal pode ser melhorado (ver

o Capítulo 15 para mais informações sobre os exercícios para

melhorar o tônus muscular).

sar deslocamento do útero para o lado direito e inibir a contra-

ção adequada do útero, o que aumenta o risco de hemorragia

pós-parto. A retenção urinária é uma causa importante de atonia

uterina, a qual leva a sangramento excessivo. Freqüentemente a

eliminação de pequenos volumes de urina (< 150 ml) sugere re-

tenção urinária com fluxo excessivo, e uni cateterismo pode ser

necessário para esvaziar a bexiga e restaurar o tônus.A diurese pós-parto resulta de vários mecanismos: os gran-

des volumes de líquido administrados por via IV durante o tra-balho de parto, o efeito antidiurético decrescente da ocitocinaconforme seu nível sérico cai, o acúmulo e a retenção de líquidodurante a gravidez, além da produção decrescente de aldostero-na - o hormônio que diminui a retenção de sódio e aumenta aprodução de urina (Littleton & Engebretson, 2005). Todos esses

fatores contribuem para o rápido enchimento da bexiga nas pri-meiras 12 h após o parto- A diurese começa nas primeiras 12 hapós o nascimento e continua durante a primeira semana pós-parto. A função normal retoma 1 mês após o parto (Mattson &

Smith, 2004).A incapacidade miccional resulta em sobrecarga e distensão

da bexiga. O útero, por sua vez, é deslocado e não consegue

contrair-se efetivamente (atonia uterina). Conseqüentemente, os

vasos sanguíneos uterinos não se comprimem, o que coloca a

mulher em risco de hemorragia.

Adaptações do sistema gastrintestinalO sistema gastrintestinal rapidamente retoma ao normal por-que o útero grávido não ocupa mais a cavidade abdominal nemcomprime os órgãos abdominais . Os níveis de progesterona, quecausaram relaxamento dos músculos lisos durante a gravidez e

diminuíram o tônus do intestino , também estão caindo . O tônus

Adaptações do sistema tegumentarUm outro sistema que sofre efeitos duradouros da gravidez é o

sistema tegumentar. Conforme os níveis de estrogênio e de pro-

gesterona diminuem , a pigmentação escurecida que aparece no

abdome (linha negra), na face (melasma) e nos mamilos desa-

336 Unidad e i iw celirldO í s farto

parece Iu;Ilnlenlc \I!'unl.,, 1 dhcrc, aprexnl:un queda de

cabeio dlllllll l,' us períodos de "1;1\ id,•; e po,-parto. iplo^llna-

danlenlc `lu do tabelo cresce rouluulanlente. com o., uulrur,

Itl"-;, I,ernlanecrndo enl Ia.c de repouso I'ol ..111,a do, ,(Iro,

eiveis de e,trutu^•nlo prc.:emes durante a `,ra\ Idc,. uni 11M1ICro

nl:llur de lios de cabelo entra Il:l I ;I,e de repouso, o que e parte

do ciclo normal da perda de cabeio t) período ulai, conlultl

da perda de cabelo ocorre nos prinleilos i meses apus o parto.

quando o e^,trogcnio \ olla ao, nivcls nornl:lis e ulai; cabelo c;iL

Essa perda de cabelo e Iempor:u la e u crescimento geralmente

volta aos eiveis nurn)ais cnl O a 12 Incses t l.adc\\ le, Lcnndon &

Davidson, 2000).

As estrias gravidicas que se desenvolvem durante a gravidez.

nas mamas, no abdome e nos quadris gradualmente se tornam

linhas prateadas. 1?ntretanto, essas linhas não desaparecem conn-

pletanrente. Apesar de muitos produtos no mercado afirmarem

fazer as estrias desaparecerem, a elétividade real desses produtos

é extremamente questionável.

A diaforese profusa (transpn'açào), que é couuun no perío-

do pós-parto imediato, é uma das riais notáveis adaptações no

sistema tegumentar. Muitas mulheres acordarão encharcadas de

suor durante o puerpério. Essa diaforese pós-parto é um nmeca-

nisnmo que reduz os líquidos retidos durante a gravidez e restaura

os níveis pré-gravidez dos líquidos do corpo. Esta pode tornar-

se profusa algumas vezes. Isso é conumm, especialmente à noite,

durante a primeira semana após o parto. Assegure à cliente que

isso é normal e encoraje-a a trocar sua camisola para evitar res-friamento.

dcs ata CC i.aï, Sí_,2 c ^ i

A freqüência respiratória geralmente permanece dentro da varia-

ção normal do adulto, de 16 a 24 incursões por minuto . Confor-

me os órgãos abdominais retomam as suas posições anteriores à

gravidez, o diafragma volta à sua posição normal . As alteraçõesanatômicas na cavidade torácica e no gradil costal , causadas peloaumento do ú tero, mudam rapidamente . Conseqüentemente, al-guns desconfortos , como falta de ar e dores nas costelas, sãoaliviados . O volume corrente , o volume-minuto , a capacidadevital e a capacidade residual funcional voltam aos valores pré-

gravidez, tipicamente em cerca de 1 a 3 semanas após o parto(Matteson , 2001).

Adaptações do sistema endõcrifloO sistema endócrino sofre várias mudanças rapidamente após onascimento . Os níveis de estrogênio e de progesterona circulan-tes caem rapidamente com a expulsão da placenta . Os níveismais baixos de estrogênio estão associados ao ingurgitamentodas mamas e à diurese do excesso de líquido extracelular acumu-lado durante a gravidez (Ladewig, London & Davidson , 2006).O estrogênio está em seu nível mais baixo 1 semana após o par-to. Para as mulheres que não amamentam , os níveis de estrogê-nio começam a aumentar cerca de 2 semanas após ò parto. Paraas mulheres que amamentam , os níveis de estrogênio permane-cem baixos até diminuir a freqüência do aleitamento.

Outros níveis de honmõnios placentários (hCG, IIPL, proges-terona) caem rapidamente após o parto . Os níveis de hCG são ze-

rados ao final da primeira semana pós-parto e os de hPL não são

detectáveis 1 dia após o nascimento (Mattson & Smith, 2004).

lh nl\1i, dc progesterona n:ìo são detccla\el, errei dc ; (ll;r,

ap(,; „ rase 11ncnto, e Sua pr (((luc2o c re,labelecid; l colo :I prinnel -ra 111c11SIm ação ()s niv cIS de prolactina caem no decorrer dc 2,enl,ula ; na, mães que não anl a nlenl:un e pelnl:ulccem elevado,

nas motrizes I Mek inne^ ,- i o!., _)011 I.

A "- . c a ,ecreçao de leite pelas Illalllas. Acredita-se que

seja provocada pela 1nteraç:ìo de pro^gesteron:t, estrugèniu, pro-

lactina e ocitocina. tl leite materno aparece tipicamente 3 dias

após o nascimento-

Durante a gravidez., as mamas aunlentanl de tamanho e na

capacidade funcional, eni preparação para a amamentação. No

primeiro mês de gestação, os duetos (Lis glândulas mamárias de-

senvolvem ramificações, o que turma mais lóbulos e alvéolos.

Essas mudanças estruturais fazem as mantas se tornarem maio-

res, riais sensíveis ao toque e pesadas. Cada manha ganha cerca

de 450 g de peso no terno, as células glandulares se enchem de

secreções, os vasos sanguíneos aumentam em número e há riais

tecido conjuntivo e adipócitos (Sloane, 2002)-

A prolactina da adenoipófise, secretada em níveis crescen-

tes por toda a gravidez, desencadeia a síntese e a secreção de

leite após o parto- Durante a gravidez, a prolactina, o estrogê-

nio e a progesterona respondem pela síntese e a secreção de

colostro, que contém proteína e carbo1drato, mas não a gordura

do leite. F, apenas após o nascimento, quando os altos níveis de

estrogênio e progesterona são abruptamente eliminados, que

a prolactina é capaz de estimular as células glandulares a se-

cretar leite em vez de colostro. Isso acontece nos primeiros

2 a 3 dias após o nascimento. A ocitocina age de tal forma

que o leite pode ser ejetado dos alvéolos para o mamilo. As-

sim, a sucção por parte do recém-nascido fará com que o leite

seja liberado. Os níveis de prolactina aumentam em resposta

ao estímulo que ocorre durante a amamentação. A prolactina e

a ocitocina resultam na produção de leite, se estimuladas pela

sucção (Sloane, 2002) (Figura 14.3). Se não ocorrer estímulo

(sucção), como no caso da mãe que não amamenta, o ingurgi-

tamento da mama e a potencial produção de leite diminuirão 2

ou 3 dias após o parto.

Tipicamente, durante os primeiros 2 dias após o parto, as

mamas não estão endurecidas nem doloridas. A mulher tam-

bém pode relatar sensação de formigamento nas mamas. Após

esse tempo, as mudanças nas mamas dependem do fato de a mãe

amamentar ou tomar medidas para evitar a lactação-

0 ingurgitamento é o processo de tumefação do tecido ma-

mário, como resultado do aumento do suprimento de sangue e

linfa ou corno uni precursor para a lactação (O'Toole, 2003).

As mamas aumentam em vascularidade e incham em resposta à

prolactina 2 a 4 dias após o nascimento. Se ingurgitadas, as ma-

mas ficarão endurecidas e doloridas ao toque. As mamas tornam-

se temporariamente cheias, doloridas e bastante desconfortáveis

até que o suprimento de leite esteja pronto. O esvaziamento fre-

qüente das mamas ajuda a minimizar o desconforto e alivia o

ingurgitamento. Tomar uni banho momo ou aplicar compressas

mornas nas marnas pode proporcionar algum alívio. Para manter

o suprimento de leite, as tramas precisam ser estimuladas pelo

lactente, por urna bomba mamária ou pela extração manual do

leite (Figura 14.4).

I I I

dapta<<do Matertl,l Durante o I'ucipc riu 337

11

® Figura 14.3 Fisiologia da lactação.

Se a mulher não estiver amamentando, algumas medidas

de alívio incluem usar um sutiã firme de sustentação 24 h por

dia, aplicar bolsa de gelo nas mamas por aproximadamente 15 a

20 min a cada duas horas e não estimular as mamas, apertando

ou extraindo leite dos mamilos manualmente. Além disso, evitar

a exposição das mamas ao calor (p. ex., banho quente) ajudará a

aliviar o ingurgitamento mamário. O ingurgitamento na ausên-

cia de amamentação tipicamente cede em 2 a 3 dias com essas

medidas.

® Figura 14.1 Màe usando bombas mamárias para estimular a produção

de leite.

após cada mamada. A ocitocina também age sobre as mamas, ao

provocar o reflexo da descida do leite durante a amamentação.

A prolactina também está associada ao processo de amamenta-

ção por meio da estimulaçào da produção de leite. Nas lactantes.

os níveis de prolactina permanecem elevados até a W semana

após o pacto (Bowes & Katz, 2002). Os níveis do hormónio au-

mentam e diminuem em função do estímulo dos mamilos. Os

níveis de prolactina diminuem cm mulheres não-lactantes e atin-

gem os níveis pré-gravidez até a 3" semana pós-parto (Bowes

& Katz, 2002). Descobriu-se que os níveis altos de prolactina

atrasam a ovulação porque inibem a reação do ovário ao FSH

(Too, 2003).As lactantes diferem consideravelmente das não-lactantes com

relação ao espaço de tempo para a sua primeira menstruação eovulação após o parto. Quando a mulher não amamenta sua mens-

sen-artoós o ptruação geralmente volta cerca de 7 a 9 semanas ap ,

do o primeiro ciclo anovulatório (Sloane, 2002). A volta da mens-truação na lactante depende da freqüência e da duração do aleita-

mento. Pode voltar a qualquer momento entre 2 e 18 meses apóso parto, dependendo do fato de a mãe estar amamentando o tempotodo ou estar suplementando com fórmulas. A primeira menstru-ação pós-parto pode ser mais intensa que as ocorridas antes dagravidez, e é freqüentemente anovulatória (Youngkin & Davis,2004). Entretanto, a ovulação pode ocorrer antes da menstruação;assim, a amamentação não é um método contraceptivo confiável.

Outros métodos de planejamento familiar têm de ser usados para

controlar a fertilidade (Alexander ei ai., 2004).

Ovulação e reto rn o da menstruação

Uma série de níveis de hormônios em constante modificação in-

terage entre si e produz mudanças corporais . Quatro hormónios

importantes afetam o período puerperal : estrogênio, progestero-

na, prolactina e ocitocina . O estrogênio é o principal hormônio

feminino durante a gravidez, mas ele diminui profundamente por

ocasião do nascimento e atinge seu nível mais baixo 1 semana

após o parto . A progesterona "acalma" o útero para evitar um

nascimento prematuro , e seus níveis crescentes durante a gravi-

dez evitam que a lactação comece antes do nascimento . Da mes-

ma forma que com o estrogênio, os níveis de progesterona caemdrasticamente após o nascimento e são indetectáveis 72 h após

o parto .Os níveis de progesterona são restabelecidos com o pri-

meiro ciclo menstrual ( Behnke , 2003).Durante o período pós-parto, a ocitocina estimula o útero a

contrair-se durante o momento da amamentação e por até 20 min

Adaptações psicológicasAs experiências de mães e pais core a gravidez são essencial-mente diferentes, e essa diferença continua após o nascimento

da criança, conforme ambos se ajustam aos seus novos papéis

genitores. Ser pai ou mãe envolve o cuidado com a criança tanto

338 Unidade 5 n Período Pós-Parto

tísica como emocional, com a finalidade de que ela cresça e se

desenvolva para se tornar um adulto responsável e afetivo. Du-

rante os primeiros meses de cuidados, as màes passam por mais

mudanças em suas vidas e tiram maior satisfação de seus novos

papéis do que os pais. Entretanto, os pais interagem com seus

recém-nascidos de maneira muito semelhante às mães (Buiste( ai., 2003). Os contatos iniciais entre os genitores e o bebé,

após o nascimento, desenvolvem a criação de vínculo. Outros

membros da unidade familiar do recém-nascido, corno irmãos e

avós, também passam por mudanças relacionadas com o seu nas-

cimento. O Capítulo 16 descreve essas mudanças.

Adaptações maternas

A mulher apresenta diversas reações conforme ela se ajusta ao

novo membro da família, aos desconfortos do pós-parto, às alte-rações em sua imagem corporal e à realidade da mudança em suavida. No início dos anos 1960, Reva Rubin (1984) identificoutrês fases que a mãe atravessa para ajustar-se ao seu novo papelmaterno. A estrutura do papel materno de Rubin pode ser usadapara monitorar o progresso da cliente conforme ela "experimen-ta" seu novo papel como mãe. A ausência desses processos ou aincapacidade de passar satisfatoriamente de uma fase para outrapode impedir o desenvolvimento apropriado do papel materno(Rubin, 1984). Apesar de as teorias do desenvolvimento do pa-pel materno de Rubin terem valor, algumas de suas observaçõesrelativas à duração de cada fase podem não ser completamenterelevantes para a mulher contemporânea do século XXI. Hoje,

muitas mulheres sabem o sexo do bebê, já "viram" seus fetosno útero por meio de ultra-sonografia tetradimensional e pos-suem conhecimentos práticos sobre nascimento e cuidados como bebê. Elas são menos passivas do que no passado e progri-dem pelas fases para alcançar o papel materno muito mais rápidoque o imaginado por Rubin. Ainda assim, a estrutura de Rubin éatemporal por estimar e monitorar comportamentos previsíveisno planejamento dos cuidados e das intervenções apropriadas.

Fase de dependênciaA fase de dependência se dá imediatamente após o parto, qua^t-do a cliente precisa dormir, depende dos outros para satisfazlersuas necessidades e revive os eventos do nascimento. Essa faseé caracterizada por comportamento dependente. Durante as pri-meiras 24 a 48 h após dar à luz, as mães freqüentemente assu-mem um papel bastante passivo com relação às suas necessida-des básicas de alimentação, de líquidos e de descanso, o que per-mite que a enfermagem tome decisões por elas relativas com asatividades e com os cuidados. Elas passam seu tempo relatandominuciosamente sua experiência no trabalho de parto para qual-quer um que se disponha a ouvir. Tais atividades ajudam a mãe aintegrar a experiência do nascimento à realidade, ou seja, a gra-videz terminou e o recém-nascido é agora um indivíduo único,separado dela. Ao interagir com o recém-nascido, as novas mães

passam o tempo reivindicando os recém-nascidos e tocando-os,normalmente identificando características específicas no recém-nascido, tais como "ele tem o meu nariz" ou "seus dedos são

longos como os do pai" (Figura 14.5) Essa fase dura tipicamente

1 ou 2 dias e pode ser a única observada pelos profissionais deenfermagem no hospital, pois hoje a norma é a permanência pós-parto mais curta. ., _

• Figura 145 Mãe criando vínculos com o recém - nascido na fase dedependência.

Fase de ambivalênciaA fase de ambivalência é a segunda fase da adaptação materna,

que se caracteriza por comportamento materno dependente e in-

dependente. Essa fase começa tipicamente entre o 2° e o 3° diapós-parto e pode durar várias semanas.

Conforme a cliente recupera o controle de suas funçõescorporais durante os dias seguintes , ela se conscientizará e sepreocupará com o presente . Ela ficará particular mente preocupa-da com a sua saúde , as condições do bebê e sua capacidade decuidar dele. Ela demonstra maior autonomia e domínio sobre o

funcionamento do seu próprio corpo e um desejo de tomar conta

da situação, com o apoio e o auxílio de outras pessoas. Ela mos-

trará independência ao cuidar de si mesma e ao aprender a cui-dar de seu recém-nascido, mas ela ainda precisa que lhe mostremque está se saindo bem como mãe . Ela expressa um forte interes-se em cuidar sozinha do bebê.

Fase de confiançaA fase de confiança é a terceira fase da adaptação materna, queocorre mais adiante no período pós-parto, quando a mulher res-tabelece relações com outras pessoas. Ela se adapta à maternida-de por meio de seu novo papel de mãe. Ela assume a responsa-bilidade e toma conta do recém-nascido com um pouco mais deconfiança agora (Engstrom, 2004). O foco dessa fase é avançarao assumir o papel materno e se separar da relação simbióticaque ela e o recém-nascido tiveram durante a gravidez. Ela esta-belece um estilo de vida que inclui o bebê. A mãe renuncia aobebê que fantasiou e aceita o bebê real.

Adaptações paternasPara os homens, tornar-se pai pode ser um período de tempo de per-plexidade, assim como de grande mudança social. A transiçãopara a paternidade é influenciada por muitos fatores, inclusivea participação no parto, os relacionamentos com outras pessoasimportantes, a competência em relação aos cuidados do bebê, a

organização do papel familiar, a formação cultural do pai e o mé-todo de alimentação do bebê. A maioria das descobertas em pes-quisas enfatiza a importância do contato precoce entre o pai e orecém-nascido, assim como á sua participação em atividades de

Capitulo 14 n Adaptação Materna Durante o Puerpério

cuidados com o bebê, para estimular esse relacionamento (Mat-

teson, 2001). Os bebês têm um efeito poderoso sobre seus pais,

que se tornam intensamente envolvidos com eles (Figura 14.6).

A ligação que se desenvolve entre o pai e o recém-nascido -- uni

tempo de absorção, preocupação e interesse intensos - é cha-

mada acolhimento , e se caracteriza por sete comportamentos:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Percepção visual do recém-nascido - o pai percebe o recém-

nascido como atraente, encantador ou belo

Percepção tátil do recém-nascido - o pai tem desejo de tocar

'ou abraçar o recém-nascido e sente que esse ato é prazeroso

Percepção de que o recém -nascido é perfeito - o pai não

"vê" imperfeições

Forte atração pelo recém-nascido - o pai concentra toda a

atenção no recém-nascido quando está no quarto

Conscientização das características distintas do recém-nasci-

do - o pai consegue distinguir seu recém-nascido de outros

no berçário

Exaltação extrema - o pai se sente no paraíso após o nasci-

mento do seu filhoAuto-estima aumentada - o pai se sente orgulhoso, maior,

mais maduro e mais velho após o nascimento do seu filho(Greenberg & Morris, 1974)Da mesma forma que as mães, os pais também passam por

um processo previsível de três estágios durante as primeiras3 semanas, conforme "experimentam" seus papéis de pais. Ostrês estágios incluem expectativas, realidade e transição para odomínio (Henderson & Brouse, 1991).

Estágio 1: expectativasOs novos pais passam pelo estágio 1 (expectativas) com idéiaspré-concebidas sobre como a vida doméstica será com umrecém-nascido. Muitos homens podem não ter consciência dasmudanças drásticas que podem ocorrer quando esse recém-nas-cido vem para casa morar com eles. Para alguns, é uma experi-ência "surpreendente".

Estágio 2: realidadeO estágio 2 (realidade) ocorre quando os pais compreendemque suas expectativas no estágio 1 não são realistas. Seus sen-

• Figura 14.6 Acolhimento entre o pai e o recém-nascido.

Cimentos mudam de exaltação para tristeza, ambivalência, ci-

úme e frustração. Muitos desejam participar mais dos cuida-dos cone o recém-nascido e ainda não se sentem preparados

para isto. Alguns acham divertido o papel de pai, mas ao mes-

mo tempo sentem que não estão totalmente preparados para

assumi-lo.

Estágio 3: transição para o domínioO estágio 3 ( transição para o domínio ) descreve o pai que toma

unta decisão consciente de assumir o controle e estar no centro

da vida do seu recém -nascido, independentemente do seu pre-

paro . Esse período de ajuste é igual à fase de confiança da mãe,

quando ela incorpora o mais novo membro à unidade familiar.

Freqüentemente , os pais são retratados como bem -intencio-nados, mas desajeitados , quando cuidam dos recém - nascidos. Ospais têm seus próprios meios de se relacionar com seus recém-nascidos e podem tomar - se tão acalentadores quanto as mães. Asreações acalentadoras de um pai podem ser menos automáticas emais lentas que as de uma mãe, mas os pais conseguem criar umvínculo muito forte com os seus filhos recém - nascidos (Sears,

2004). Encorajar os pais a expressar seus sentimentos , por meiodos atos de ver, tocar 'e abraçar seus filhos ou filhas, e tambémde afagar, conversar e alimentar , ajudará a reforçar esse novorelacionamento . O reforço desse comportamento de acolhimen-to ajuda os pais a conseguir uma aproximação positiva duranteesse período crítico.

Conceitos fundamentais• O período pós-parto ou puerpério constitui as primeiras 6

semanas após o parto. Durante esse período, a mãe exibe

muitas adaptações fisiológicas e psicológicas para retornarao seu estado pré-gravidez.

• A involução envolve três processos: contração das fibrasmusculares para reduzir aquelas que foram estiradas, cata-

bolismo (que reduz as células aumentadas) e regeneração doepitélio uterino a partir da camada mais inferior da decídua,depois que as camadas superiores descamarem e forem eli-

minadas nos lóquios.• Os lóquios passam por três estágios: rubros, serosos e brancos

durante o período pós-parto.• A volemia materna diminui rapidamente após o parto e volta

ao normal após 4 semanas.• Reva Rubin (1984) identificou três fases pelas quais a mãe

passa para se ajustar ao seu novo papel materno. As fases deajuste materno pós-parto são a de dependência, a de ambiva-

lência e a de confiança.• A transição para a paternidade é influenciada por muitos fato-

res, inclusive a participação no nascimento , o relacionamentocom outras pessoas que lhe são caras, a competência em cuidarda criança, a organização do papel familiar, a formação cultural

do pai e o método de alimentação do bebê.• Como as mães, os homens passam por um processo previsível

de três fases nas primeiras 3 semanas , conforme aprendem a serpais . As três fases incluem expectativas , realidade e transiçãopara o domínio.

340 Unidade 5 n Período Pós-Parco

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Capitulo 14 - Adaptação Materna Durante o Puerpério 341

t i a'. e jcap ítu IO.

• Questões de múltipla escolha1. A enfermeira sabe que o ingurgitamento mamário pós-parto

ocorre 48 a 72 h após o nascimento corno resultado de au-

mento de

a. Suprimento de sangue e linfa

b. Níveis de estrogênio e progesterona

c. Produção de colostro

d. Retenção de líquidos nas mamas

2. Na fase de dependência do papel materno, descrita por Rubin

(1984), a enfermeira deve esperar que o comportamento damulher seja caracterizado por qual dos seguintes?

a. Ganho de autoconfiança

b. Ajuste aos seus novos relacionamentos 2.

c. Passividade e dependência

d. Retorno ao controle sobre a sua vida3. A enfermeira explica a uma puérpera que as dores que sente

decorrem dea. Manipulação do útero durante o trabalho de parto

b. Um bebê grande que pesa mais de 3.600 g

C. Pouco tempo entre essa gravidez e a anterior

d. Contrações do útero após o nascimento4. A enfermeira deve esperar que a puérpera apresente os lóquios

em que seqüência?

preguiçosa e não demonstra iniciativa cm cuidar de si mesmaou do seu bebê. A enfermeira informou que a Sra. Griftin falaexcessivamente sobre sua experiência no trabalho de parto e nonascimento, e parece preocupada consigo mesma e com suasnecessidades, e não com os cuidados do seu cecém-nascido-

Ela se pergunta se há alguma coisa errada com essa mãe, poisela parece tão egocêntrica e deve ser orientada a fazer tudo.a. Há alguma coisa "errada" com o comportamento da Sra.

Griffin?b. Que fase do papel materno está sendo descrita pela nova

enferncira?e. Que papel a enfermeira pode desempenhar para dar apoio

à mãe ao longo dessa fase?A Sra. Lenhart, uma primípara, deu à luz um menino saudável1 dia atrás. Seu marido John pareceu entusiasmado, fez liga-ções do celular para seus amigos e familiares minutos apóso nascimento. Ele distribuiu charutos e elogiou sua mulherpor seu esforço. Hoje, quando a enfermeira entrou no quartodeles, o Sr. Lenhart parecia muito ansioso sobre seu novofilho, e chamava pela enfermeira toda vez que o bebê choravaou precisava trocar as fraldas. Ele pareceu retraído quandofoi convidado a segurar seu filho, e passou algum tempo emconversa com outros pais na sala de espera, deixando sua

mulher sozinha no quarto.Você consideraria o comportamento paterno do Sr. Lenhart

normal naquele momento?O que o Sr. Lenhart poderia estar sentindo?Como a enfermeira pode ajudar esse homem a se ajustar

ao seu novo papel de pai?

a. Rubros, brancos, serosos a.

b. Rubros, serosos, brancos

c. Serosos, brancos, rubros b.

d. Brancos , rubros, serosos c.5. Uma das puérperas na unidade pós-parto pergunta à enfermeira

por que ela sua tanto desde que deu à luz. A enfermeira res-

ponde que a diaforese profusa ocorre em virtude de seu corpo

estara. Começando o processo de lactaçãob. Livrando-se dos medicamentos contra dorc. Restaurando seus níveis de líquido pré-gravidez

d. Sinalizando um processo infeccioso

• Exercícios de raciocínio critico1. Uma nova enfermeira, designada para a unidade materno-

infantil pós-parto, comenta com a sua substituta de plantãoque a Sra. Griffin, uma primípara de 25 anos de idade, parece

• Atividades de estudo1. Encontre uma fonte na Internet que discuta os cuidados puer-

perais gerais para novas mães que possam ter perguntas após

a alta.2. Prepare um plano de orientação para as novas mães, que des-

creva, em linhas gerais, as várias mudanças psicológicas que

ocorrerão após o parto.3. O termo que descreve o retomo do útero ao seu estado pré-

gravidez é4. Um fundo do útero desviado para o lado direito do abdome

indicaria