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SOUZA, L.A. et al. Condrossarcoma na articulação femoro-tíbio-patelar de um cão: relato de caso. PUBVET, Londrina, V. 8, N. 12, Ed. 261, Art. 1735, Junho, 2014.
PUBVET, Publicações em Medicina Veterinária e Zootecnia.
Condrossarcoma na articulação femoro-tíbio-patelar de um cão:
Relato de caso
Luiz Augusto de Souza1, Taís Andrade Dias2, Jalily Bady Helou3,
Bruno Sousa Dias4, Nadine Bou Fares5, Francisco Cláudio Dantas Mota6,
Elisa Machado de Almeida5, Laiz Alves Pereira5, Tamires de Paula e Silva5
1Médico Veterinário. Professor adjunto I da Universidade Federal de Goiás.
Escola de Veterinária da UFG.E-mail: [email protected] 2 Médica Veterinária. Doutoranda em Ciência Animal. Universidade Federal de
Goiás (UFG). 3Médica Veterinária. Universidade Federal de Goiás (UFG). 4Médico Veterinário.Universidade Federal de Goiás (UFG) Campus Jataí 5Graduanda em Medicina Veterinária. Universidade Federal de Goiás (UFG). 6Médico Veterinário. Professor adjunto I da Universidade Federal de
Uberlândia. FAMEV/UFU
Resumo
Os condrossarcomas são neoplasias malignas, com prognóstico ruim a
reservado, podem afetar diversasespécies domésticas, assim como o ser
humano.São mais prevalentes em cães adultose de raças grandes, originando-
se, na maiorparte dos casos, em ossos chatos e esqueleto apendicular. O
presente relato descreve os achados clínicos e radiográficos de um
condrossarcoma na região da articulação femoro-tíbio-patelar de um cão da
raça boxer e o tratamento preconizado. No exame clínico e físico,o animal
SOUZA, L.A. et al. Condrossarcoma na articulação femoro-tíbio-patelar de um cão: relato de caso. PUBVET, Londrina, V. 8, N. 12, Ed. 261, Art. 1735, Junho, 2014.
apresentava claudicação do membro pélvico esquerdo, que durante a palpação
foi observada a existência de uma fratura na porção distal do fêmur.O exame
radiográfico revelouproliferação periosteal irregular, assim como a fratura já
mencionada. O exame histológico foi realizado após serem colhidos fragmentos
do côndilo lateral do fêmurque revelou condroblastos neoplásicos. Como
tratamento, foi realizada a técnica de amputação meio femoral. No pós-
operatório imediato foi realizada uma bandagem acolchoada com algodão
ortopédico e ataduras.O acompanhamento preventivo para o desenvolvimento
de metástases foi recomendado por meio de exames radiográficos e
ultrassonográficos.
Palavras-chave: Amputação, Condroblastos, Cirurgia oncológica.
Chondrosarcomaof the stifle joint in dog: Case report
Abstract
Chondrosarcomas are malignant neoplasias with reserved to poor prognosis
which can affect several domestic species as well as humans. They are more
prevalent in adult dogs and large breeds originating from flat bones and
appendicular skeleton in the most cases. The present report describes the
clinical and radiographic findings of chondrosarcoma in the stifle joint of a
Boxer dog and recommended treatment. In clinical and physical examination
the dog had left pelvic limb lameness which during palpation was observed the
presence of a fracture in the distal femur. The radiographic exam revealed
irregular periosteal proliferation as the aforementioned fracture. Histological
examination was carried out after collected fragments from lateral condyle of
the femur and revealed neoplasticschondroblasts. As treatment was performed
the middle femoral amputation technique. In the immediate postoperative was
made a padded bandage with orthopedic cotton and bandage. The preventive
monitoring for development ofmetastasis was recommended by radiographic
and ultrasonographic exams.
Keywords: Amputation, Chondroblasts, Cancer surgery.
SOUZA, L.A. et al. Condrossarcoma na articulação femoro-tíbio-patelar de um cão: relato de caso. PUBVET, Londrina, V. 8, N. 12, Ed. 261, Art. 1735, Junho, 2014.
INTRODUÇÃO:
Além das fraturas traumáticas, existem as fraturas patológicas
causadas por neoplasias ósseas como, por exemplo, osteossarcoma e
condrossarcoma. Sabe-se que os ossos da região pélvica possuem baixa
ocorrência de neoplasias malignas. Apesar disso, apresentam particularidades
em seu tratamento em razão da complexidade anatômica da região e da
dificuldade para sua ressecção com margem adequada (LOPES et al., 1997).
Dentre os três tipos de neoplasias que mais acometem a região
pélvica esta o condrossarcoma (LOPES et al., 1997), que representa cerca de
10% do total das neoplasias ósseas diagnosticadas no cão (THOMPSON
&POOL, 2002). O condrossarcoma desenvolve-se no tecido cartilaginoso e é o
segundo tumor primário mais comum, correspondendo a aproximadamente por
5% dos casos, com predileção pelas raças Pastor Alemão, Boxer (LIU, 1996) e
Golden Retriever (KLEINER & SILVA, 2003,). Em cães, esse tumor ocorre em
idade média de 7,2 anos com faixa etária de seis a 14 anos (STRAW, 2004).
As regiões mais acometidas pelo condrossarcoma são a cavidade nasal
que é o local mais comum em cães, costelas, ossos longos, pelve, vértebras,
dígitos, osso peniano e nas regiões extra-esqueléticas, como glândula
mamária, válvulas cardíacas, aorta, laringe, traqueia, pulmões e omento
(STRAW, 2004). São tumores de crescimento lento e baixa incidência de
metástase (KLEINER & SILVA, 2003). Além disso, é uma neoplasia maligna na
qual, células cartilaginosas tumorais produzem quantidades variáveis de matriz
fibrilar neoplásica (COUTO, 2006) podendo se desenvolver primariamente em
sítios esqueléticos (THOMPSON &POOL, 2002; ROMANUCCI et al., 2005) ou
raramente extra-esqueléticos (MILLER;WALSHAW; BOURQUE,2005;
VOORWALD et al., 2008).
O tratamento dessa neoplasia é cirúrgico, com remoção do segmento
acometido e amplas margens sadias (KAWAI &FUKUSHIMA, 1998). Contudo,
não raramente, pacientes que apresentam tumores infiltrados em grandes
áreas, principalmente na pelve e nas estruturas adjacentes, não são tratados
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em razão da complexidade anatômica e da dificuldade deexcisão (ROMANO;
FERREIRA; LOPES, 2004). Assim, o objetivo deste relato foi descrever um caso
de fratura patológica de fêmur causada por condrossarcoma em um cão da
raça Boxer com cinco anos de idade.
RELATO DE CASO
Foi realizado o atendimento no Hospital Veterinário da Universidade
Federal de Goiás(HV\UFG) de uma cadela da espécie canina, raça Boxer,
fêmea, com cinco anos de idade, pesando 27,8kg e não castrada. A queixa
principal da consulta relatada pelo proprietário foi que por volta de duas
semanas o animal apresentou claudicação sem motivo aparente. Sem obter
melhoras, dias depois a proprietárioprocurou um Médico Veterinário que
diagnosticou pelo exame físico durante a palpação do membro posterior
esquerdo a existência de uma fratura na porção distal do fêmur. Foi então
prescrito pelo profissional o antiinflamatórioMeloxicam (Meloxil®) 0,2mg/kg e o
analgésico Tramadol (Tramal®) na dose de 3,0mg/kg ambos por via oral e
solicitou o encaminhamento do animal para um especialista.
Durante o atendimento no HV\UFG, foi constatado que o animal
apresentava hiporexia e normodipsia. As mucosas apresentavam-se
normocoradas, estado de consciência alerta e sistema nervoso sem alteração,
tempo de preenchimento capilar (TPC) menor que dois segundos, temperatura
38.9º Celsius e linfonodos não reativos apalpação. A pele e os ouvidos
apresentavam-se normais, frequências cardíaca e respiratória dentro da
normalidade para a espécie. A urina e as fezes com aspecto, volume e
frequência sem alterações aparentes. Além disso, não apresentava episódios
de vômito e ou diarreia. A desverminação apresentava-se desatualizada, no
entanto, as vacinas anti-rábica e a polivalente viral estavam em dia, porém
sem o reforço anual. Não foi observada a presença de ectoparasitas como
pulgas e/ou carrapatos.
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Mediante ao exame físico do aparelho locomotor e após a inspeção,
constatou-se aumento de volume na região distal do fêmur esquerdo. À
palpação, foi possível notar crepitação da articulação fêmoro-tíbio-patelar com
manifestação de desconforto, caracterizando dor. Hipertermia local e sinal de
Godet positivo em toda a região distal do membro pélvico esquerdo, inclusive
nos dígitos também foi observado. Exames complementares como hemograma
com pesquisa de hematozoários, bioquímicas séricas, dosagem de cálcio
circulante foram solicitados juntamente com o exame radiográfico dos
membros posteriores.
Após a realização do exame radiográfico foi observado na região da
articulação fêmoro-tíbio-patelar esquerda uma fratura distal de fêmur de
origem patológica (Figura 1). A alteração apresentava aspecto difuso que se
estendia desde os côndilos do fêmur até o platô e a crista da tíbia, com fratura
localizada nos côndilos femoral. Intensa reação periosteal irregular na porção
distal, com áreas de esclerose e perda do tecido ósseo na região cortical, além
de acentuado edema dos tecidos moles adjacentes foram observados.
Figura 1: Imagem radiográfica em projeção látero-medial (A) e médio-lateral
(B) do fêmur de um cão da raça Boxer com cinco anos de idade.
Observar fratura distal completa femoral esquerda com intensa
reação periosteal de forma irregular na porção distal. Áreas de
esclerose com perda do tecido ósseo da região cortical.
A B
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Após a análise das imagens radiográficas, a suspeita de fratura distal
do fêmur esquerdo foi confirmada, no entanto, com origem neoplásica. A partir
dessas foi requerido o exame histopatológico para confirmar o diagnóstico. No
dia seguinte, após a primeira consulta, o animal foi devidamente preparado
para a realização da biópsia após tricotomia e antissepsia local. O acesso
venoso foi feito com cateter nº 22 e fluidoterapia com por solução de Ringer.
A biopsia foi realizada após o uso do protocolo pré-anestésico que
incluía a associação de morfina (Dimorf®) 0,3mg/kg e Acepromazina
(Acepran®) na dose de 0,03mg\kg, ambos por via intravenosa (IV). Na
sequência, a indução anestésica foi realizada com Propofol (Diprivan®)
5,0mg/kg (IV) e o animal intubado por uma sonda orotraqueal que foi
acoplada ao circuito anestésico. A manutenção durante todo o procedimento
cirúrgico foi feita com anestésico inalatório Isoflurano (Forane®).
Após o acesso cirúrgico pela região lateral da articulação do joelho
esquerdo com abertura da cápsula articular, foram colhidos fragmentos do
côndilo lateral do fêmur. A cápsula articular e os tecidos adjacentes foram
reaproximados com sutura em padrão interrompido e fio inabsorvível n°2-0.
No pós-operatório, foram prescritos cloridrato de tramadol (Tramal®) na dose
de 2,0mg\kg, antiinflamatórioMeloxicam (Movatec®) 0,2mg\kg e o antibiótico
Cefalexina (Celesporin®) 30mg/kg, todos por via oral. Dez fragmentos ósseos
foram encaminhados para o exame histopatológico, sendo o menor com
dimensões de 1,5 x 0,7 x 0,3cm e o maior, 2,5 x 2,0 x 1,0cm,
Por meio do exame histopatológico e com base nos achados descritos
no laudo, constatou-se extensa proliferação neoplásica de células
mesenquimais. As células apresentavam citoplasma escasso, núcleo
arredondado com cromatina frouxa e nucléolo proeminente em lacunas
imersas em matriz cartilaginosa matura. Estas se caracterizam pela formação
de tecido cartilaginoso maturo com discreta anisocariose e raras figuras de
mitose, achados típicos de condrossarcoma.
Após a confirmação do condrossarcoma, a cirurgia de amputação
meio femoral do membro pélvico esquerdo foi recomendada como melhor
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alternativa de tratamento para a neoplasia em questão. Antecedendo o
procedimento cirúrgico, foram solicitados exames pré-operatórios, constatando
que o animal estava apto para o procedimento cirúrgico recomendado. O
animal foi encaminhado para a sala de preparação cirúrgica, onde foi obtido o
acesso venoso e a fluidoterapia mantida com o Ringer simples. Em seguida, o
animal recebeu protocolo pré-anestésico composto pelos mesmos fármacos
utilizados na realização da biópsia, no entanto, também foi feito o uso do
bloqueio loco-regional por via epidural com a lidocaína (Xilocaina®) nadose
de3,2mL, associada à bupivacaina (Bupivacaína®) 2,5mL, morfina (Dimorf®)
0,1mg/kg efentanil2,0µg/kg, que determinaram o bloqueio anestésico na
altura máxima entre a quarta e quinta vértebras lombares.
Com o paciente em decúbito lateral direito foram realizadas a
antissepsia e colocação dos campos cirúrgicos. Para a exérese da neoplasia
com margens de tecidos saudáveis foi realizada uma incisão elíptica ao redor
do membro posterior no nível do terço médio do fêmur (Figura 2A). Foi
certificado que a face lateral da incisão na pele se estendeu mais distalmente
do que a face medial. Ainda na face medial, o músculo grácil e o ventre caudal
do músculo sartório foram transeccionados no nível meio-femoral. A artéria e
veia femorais foram isoladas e ligadas com fio de ácido poliglicólico n°0
(Dexon®) utilizando a técnica do pinçamento triplo.
Em seguida, o ventre cranial do músculo sartório foi transeccionado,
assim como o bíceps femoral e o músculo quadríceps proximamente à patela.
O nervo ciático foi isolado e seccionado no nível do terceiro trocanter, após
receber um bloqueio anestésico com lidocaína (Xilocaina®) (Figura 2B). Os
músculos caudais, incluindo o semimembranoso, semitendinoso e adutor
também foram seccionados no nível meio-femoral. A inserção do músculo
adutor foi elevada e o fêmur serrado na porção entre os terços proximal e
médio da diáfise femoral e assim, removendo o membro.
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Figura 2: (A) Incisão elíptica ao redor do membro pélvico esquerdo com secção
de músculos. (B) Tração no nervo ciático para secção após o
bloqueioanestésico.
O ferimento cirúrgico foi fechado por um flape do músculo quadríceps
para recobrir o coto femoral suturando-o no músculo adutor. O mesmo flape foi
realizado no músculo bíceps femoral medialmente suturando-o aos músculos
grácil e semitendinoso. A musculatura foi reaproximada com fio de ácido
poliglicólico n°0 (Dexon®) com pontos interrompidos para proteger a
extremidade distal do fêmur. A redução do tecido subcutâneo foi realizada com
sutura contínua simples e fio de ácido poliglicólico n°2-0 (Dexon®) e a
dermorrafia com sutura simples interrompida e fio Náilon n°2-0 (Brasuture®).
No pós-operatório imediato foi realizada uma bandagem acolchoada
com algodão ortopédico e ataduras crepons que permaneceram por cinco dias,
data do primeiro retorno para realização da troca de curativos e limpeza da
ferida cirúrgica. Foram prescritos para o pós-cirúrgico, Dipirona Sódica
(Dipidor®) na dose de 25,0mg/kg, Meloxicam (Maxican®) 0,1mg/kg e Tramadol
(Dorless V®) 3,0mg/kg e antimicrobiano Cefalexina (Lexin®) 25,0mg/kg
durante 10dias, todos por via oral. Após dez dias de pós-operatório, os pontos
da pele foram removidos e foi dada alta médica ao paciente (Figura 3). O
acompanhamento preventivo para o desenvolvimento de metástases foi
recomendado por meio de exames radiográficos e ultrassonográficos.
A B
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Figura 3: Animal de nome Julie, da raça boxer, com cinco anos, fêmea,
utilizando o colar elizabetano (A), após amputação meio-femoral do
membro esquerdo acometido por condrossarcoma (B).
Discussão
Tumores ósseos primários ou metastáticos são as causas mais
comuns de fraturas patológicas (FOSSUM, 2002) e dentre estes os
condrossarcomas estão relacionados. No cão, mais de 60% dos
condrossarcomas têm sido identificados em ossos chatos, como costelas e
pelve (POPOVITCH, 1994; BAILEY, 2007) locais que diferem do caso
apresentado. Geralmente apresenta evolução clínica lenta (PENNA et al., 1996)
e é proveniente de tecidos cartilaginosos (BURKEY et al., 1990), sendo que em
cães e gatos é mais encontrado no esqueleto axial (OGILVIE, 2004).
É um tumor localmente invasivo, tendo grande propensão a recidivas
(BURKEY et al., 1990), mas baixa incidência de formação de metástase (SHAW
&IHLE, 1999) o que corrobora com os achados do presente relato, uma vez que
o paciente não apresentava sinais evidentes de metástase no tórax e nos
tecidos moles adjacentes. Com relação aos sintomas, o paciente deste relato
evitava apoiar o membro no solo e a dor à palpação era evidente na região
alterada. PENNA et al. (1996) afirmaram que em seres humanos, os sintomas
são bem semelhantes e incluem dor e aumento de volume local. A claudicação
A B
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é um dos sinais característicos de animais acometidos por condrossarcomas
(THOMPSON &POOL, 2002) fato observado no presente relato, porém não
conclusivo, pois afecções ortopédicas e neurológicas também podem promover
claudicação, que pode variar de mínima até aquela que impede o apoio do
membro, dados também questionados por BAILEY (2007).
Os condrossarcomas apresentam uma variada aparência radiológica,
o que torna difícil sua distinção dos osteossarcomas (THOMPSON& POOL,
2002). A lesão pode apresentar osteólise e reação periosteal, achados aqui
descritos, e conter pontos de calcificação e ossificação intralesional, além do
espessamento da cortical (KEALY&McALLISTER, 2005). A radiografia embora
inespecífica apresentou informações valiosas, uma vez que, quanto mais
radiotransparente o tumor maior a probabilidade de malignidade, conforme
citaram GOMES (2006). Assim, optou-se por realizar o diagnóstico por meio do
exame histopatológico, pois se deve realizar a diferenciação histológica de
tumores mesenquimais envolvendo cartilagens, nos quais abrange o
condrossarcoma, osteossarcoma e outros tipos de sarcomas
(THOMPSON&POOL, 2002).
O tratamento consistiu na ressecção cirúrgica do terço médio do
fêmur esquerdo com amplas margens, pois segundo TERABE; ROSSI; LOPES
(2005) a maioria dos casos não responde a outras modalidades de terapia. A
amputação do membro pélvico pode ser realizada na diáfise média femoral, ou
pela desarticulação da articulação coxofemoral. Quando os tumores acometem
a articulação coxofemoral, a mesma deve ser desarticulada e todo o fêmur
removido (FOSSUM, 2002). No presente relato, apenas a porção distal do
fêmur esquerdo, assim como o platô tibial foram acometidos. Por opção e
baseado na literatura consultada, optou-se pela ressecção na porção média da
diáfise femoral, uma vez que a desarticulação coxofemoral trata-se de um
procedimento invasivo e dispendioso para este caso.
O prognóstico para cães com condrossarcoma, tratados unicamente
com ressecção óssea ou em combinação com quimioterapia é mais favorável
quando comparado a neoplasias mais agressivas como o osteossarcoma.
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Entretanto, os condrossarcomas pouco diferenciados, embora não causem
metástases com frequência são localmente infiltrativos, de crescimento rápido
e o prognóstico tende a ser reservado (FARESE et al., 2009). Analisando a
literatura relacionada à neoplasia do tipo condrossarcoma, foi possível perceber
que não há um consenso relacionado ao melhor tratamento, porém a cirurgia
de retirada da parte afetada é sempre indicada e na maioria dos casos é o
único tratamento.
CONCLUSÕES
A amputação do membro ou do local afetado pelo condrossarcoma
ainda é um dos métodos mais eficazes de tratamento, mas a precocidade de
procurar recurso tão logo seja observado o problema, torna o prognóstico mais
favorável. Embora muitas das abordagens estejam ainda sendo pesquisadas, o
uso de terapia múltipla com radioterapia e quimioterapia, incorporados a
tratamentos inovadores, pode oferecer melhor opção terapêutica,
principalmente para animais com neoplasias ósseas cujo prognóstico é
extremamente desfavorável.
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