puberty precox

Malattie Malattie Malattie Malattie Malattie Malattie Malattie Malattie endocrinologicheendocrinologicheendocrinologicheendocrinologicheendocrinologicheendocrinologicheendocrinologicheendocrinologiche

pediatrichepediatrichepediatrichepediatrichepediatrichepediatrichepediatrichepediatriche

R. LalaR. LalaPediatria Pediatria EndocrinologicaEndocrinologicaOspedale Infantile Regina Margherita, TorinoOspedale Infantile Regina Margherita, TorinoTorno, 18/1/2008 Master Malattie RareTorno, 18/1/2008 Master Malattie Rare

Esempi di gestione clinicaEsempi di gestione clinicaEsempi di gestione clinicaEsempi di gestione clinicaEsempi di gestione clinicaEsempi di gestione clinicaEsempi di gestione clinicaEsempi di gestione clinica

IpopituitarismoIpopituitarismo congenitocongenito Disordini della differenziazione sessualeDisordini della differenziazione sessuale Pubert precocePubert precoce

84

202

Deficit isolato diGHIpopituitarismo

69

133

CongenitoAcquisito

IPOPITUITARISMMO Casistica 1996-2006

192242

15

34

Oloprosencefalia Displasia setto otticaDI familiari DIDMOADIdrocefalo Encefalocele sfenoidalePWS Malformazioni ipotalamo-ipofisi

84

202

Deficit isolato diGHIpopituitarismo

69

133

CongenitoAcquisito

IPOPITUITARISMOCONGENITO

Ipopituitarismo in Piemonte nel 2004-2006

Incidenza 40 casi/anno pari a 1/12.5000 abitanti di et0-18 anni

1,25/1000 natiPrevalenza stimata 720 casi/5.000.000 di abitantiPari a 1,44 /10.000 abitantiPatologia rara in base alla definizione UE< 5/10.0000

OLOPROSENCEFALIA

Diabete insipido +++Diabete insipido +++Diabete insipido +++Diabete insipido +++Diabete insipido +++Diabete insipido +++

LobareLobareSemilobareSemilobareAlobareAlobare

PanpopituitarismoPanpopituitarismo ++PanpopituitarismoPanpopituitarismo ++PanpopituitarismoPanpopituitarismo ++

Anomalie linea Anomalie linea medianamediana

Nessuna/+ Nessuna/+ Anomalie linea medianaAnomalie linea mediana

+/++ +/++ Anomalie linea Anomalie linea

medianamediana+++ +++

Presente met del Presente met del corpo callosocorpo calloso

Presente solo lo Presente solo lo spleniosplenioDel corpo callosoDel corpo calloso

Corpo calloso Corpo calloso assenteassente

Cisti dorsaleCisti dorsale(10% dei casi)(10% dei casi)

Cisti occipitale Cisti occipitale (30% dei casi)(30% dei casi)

Cisti occipitaleCisti occipitale(90% dei casi)(90% dei casi)

FissuraFissura interemisferica interemisferica ipoplasicaipoplasica

FissuraFissura interemisferica interemisferica posterioreposteriore

Assenza di Assenza di fissurafissurainteremisfericainteremisferica

OloventricoloOloventricolo anterioreanterioreOloventricoloOloventricolo anterioreanterioreoloventricolooloventricoloTalami separatiTalami separatiIII ventricolo piccoloIII ventricolo piccoloIII ventricolo assenteIII ventricolo assente

FORME DI OLOPROSENCEFALIA

Cause

Aberrazionicromosomiche

30-40%

Sindromimalformative

25%

FattoriGenetici

15%Fattori ambientali

?

Trisomia 13Tiromia 18Triploidie

7q

Pallister HallRubinstein TaybiSmith Lemli Opitz

Sinromevelocardiofacciale

SHHPTCHGlI2ZIC2TGIFSIX3

TDGF1

Diabete mellitoDiabete gestazionale

AlcolAcido retinoico

AntiepiletticiFumo

StatineCitomegalovorus

Oloprosencefalialobare

Ipernatremia(diabete insipido)

EpilessiaGrave ritardo

mentale

DISPLASIA SETTO-OTTICA

GH,LH,TSH,FSHGH,LH,TSH,FSHIpoplasia ipofisiIpoplasia ipofisiQ6HQ6H( S )( S )

GHGHIpoplasia Ipofisi +Ipoplasia Ipofisi +Ipoplasia Ipoplasia InfundiboloInfundiboloE149K

E149K (S)(S)

GH, TSH, FSH, GH, TSH, FSH, ACTH, PRLACTH, PRLIpoplasia Ipofisi Ipoplasia Ipofisi Fs150 Fs150 (F)(F)

GH, TSH, FSH, GH, TSH, FSH, ACTH, PRLACTH, PRLIpoplasia Ipofisi Ipoplasia Ipofisi IntInt 2+2T>C 2+2T>C (F)(F)

GH, TSH, FSH, GH, TSH, FSH, ACTH, PRLACTH, PRL

Ipoplasia Ipofisi + Ipoplasia Ipofisi + Ipoplasia ottico Ipoplasia ottico Fs104

Fs104 (S)(S)

GH, TSH, LH, GH, TSH, LH, FSH, ACTHFSH, ACTH

AgenesiaAgenesia Corpo Calloso+ ipoplasia Corpo Calloso+ ipoplasia ottico ottico Fs175 Fs175 (S)(S)

TSHTSHIpoplasia Ipofisi Ipoplasia Ipofisi I26T I26T (F)(F)

GHGHIpoplasia Ipofisi Ipoplasia Ipofisi T181A T181A (S)(S)

GHGHIpoplasia nervo ottico Ipoplasia nervo ottico S170LS170L(F)(F)

GHGHIpoplasia IpofisiIpoplasia IpofisiN125S N125S (S)(S)

panipopanipoAgenesiaAgenesia Corpo Calloso+ ipoplasia Corpo Calloso+ ipoplasia nervo ottico nervo ottico R160C R160C (F)(F)

DEFICITDEFICITRMNRMNMutazioneMutazione

MUTAZIONIHESX1FAMILIARI (F) E SPORADICHE (S)FENOTIPI

VARIETA

FENOTIPICAIN PAZIENTI

CON IPOPLASIA O APLASIA

OTTICA

ECTOPIADELLA

POSTIPOFISI

IPOPLASIA DELLANTEIPOFISI

PRINCIPALIMUTAZIONI

RESPONSABILIDI

IPOPITUITARISMO

MUTAZIONE PROP 1: IPOPLASIA ED IPERPLASIA IPOFISARIA

DIABETE INSIPIDO EREDITARIO

SINDROME DI WOLFRAM

SINDROME DI KALLMANN

IPOGONADISMO SECONDARIO CONGENITO

SINDROMI CHE POSSONO ASSOCIARSI AD IPOPITUITARISMO

Pi raramente:Acondroplasia

AarskogAnoftalmia

ApertArtrogriposi

Borjerson-Forssman-LehrmannCornelia de Lange

Cat eyeDisplasia cerebro-facio-toracica

CHARGEDelezione 18q

CohenCataratta congenita

CostelloDisplasia Cranio-fronto-nasale

CrouzonDandy Walker

Ectrodattilia-displasia ectodermicaFanconi

Floating HarborGoldenhar

Hallerman StreiffKabuki

Langer GiedionDi GeorgeMoebius

Pallister hallPeters Plus

RHYNSRieger

Robinow

Rothmund ThomsonSmith Magenis

FanconiIncisivo centrale isolato

Treacher CollinsTrisomia 13 (Patau)

Trisomia 18Wolf Hirschhorn

FENOTIPO FENOTIPO

INFLUENZE AMBIENTALI ALTERAZIONI GENETICHE

QUADRO ANATOMICOQUADRO ANATOMICOCEREBRALE CEREBRALE

DEFICIT ORMONALI

MALFOMAZIONI CRANIOFACCIALI

DISABILITA

MANIFESTAZIONI ENDOCRINEMANIFESTAZIONI ENDOCRINE

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Deficit dellasse GHDeficit dellasse GH--SomatomedineSomatomedine

IpercortisolismoIpercortisolismo/Ritardo puberale/Diabete insipido/Ritardo puberale/Diabete insipido

Pubert tardaPubert tarda

Ipogonadismo ipogonadotropoIpogonadismo ipogonadotropo

Ipercortisolismo/Ipercortisolismo/IperprolattinemiaIperprolattinemia

Astenia,Astenia,affaticabilitaffaticabilit, ipotensione, ipotensione

Ipocortisolismo secondario/terziario Ipocortisolismo secondario/terziario

Secchezza della cute e degli annessi, astenia, bradicardiaSecchezza della cute e degli annessi, astenia, bradicardia

Ipotiroidismo secondario/terziarioIpotiroidismo secondario/terziario

Diabete insipido (disidratazione Diabete insipido (disidratazione ipernatremicaipernatremica, poliuria insipida), poliuria insipida)

Deficit di ormone antidiureticoDeficit di ormone antidiuretico

Cachessia ipofisaria (s. di Cachessia ipofisaria (s. di RusselRussel))

DI IPOPITUITARISMO

Gestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaIposurrenalismoIposurrenalismo

Quando trattare?Quando trattare?Cortisolo ed ACTH Cortisolo ed ACTH inapropriatamenteinapropriatamente ridotti per la ridotti per la situazione clinicasituazione clinicaTrattamento sostitutivo cronicoTrattamento sostitutivo cronicoTrattamento sostitutivo in caso di stress psicoTrattamento sostitutivo in caso di stress psico--fisicifisici

Come trattare?Come trattare?CortoneCortone acetato/acetato/HydrocortisonHydrocortison per per osos: 15: 15--75 mg/m75 mg/m22in 2in 2--3 somministrazioni quotidiane3 somministrazioni quotidianeIdrocortisoneIdrocortisone e.v (25e.v (25--75 mg/ m75 mg/ m2)2)

Gestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronica

IpotiroidismoIpotiroidismo Quando presente?Quando presente?

FT4 ridotto con FT3 normale e TSH FT4 ridotto con FT3 normale e TSH normale/ridottonormale/ridotto

Quando trattare?Quando trattare?Se dimostrata la riduzione degli ormoni Se dimostrata la riduzione degli ormoni perifericiperiferici

Come trattare?Come trattare?11--3 3 microgmicrog/kg/die di L/kg/die di L--tiroxinatiroxina

Gestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronica

IpogonadismoIpogonadismo Quando presente?Quando presente?

se Testosterone/estradiolo sono ridotti per let se Testosterone/estradiolo sono ridotti per let ossea dopo in 13 anni in presenza di ossea dopo in 13 anni in presenza di gonadotropine ridotte per let osseagonadotropine ridotte per let ossea

Quando trattare?Quando trattare?Dopo i 13 anni Dopo i 13 anni

Come trattare?Come trattare?testosterone nel maschiotestosterone nel maschioestroestro--progestiniciprogestinici nella femminanella femmina

Gestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronica Interazioni farmacologiche tra i vari deficit e Interazioni farmacologiche tra i vari deficit e

trattamentitrattamenti-- la terapia la terapia cortisonicacortisonica accentua il deficitaccentua il deficit

clinico di ADHclinico di ADH-- la terapia con Lla terapia con L--tiroxina accentuatiroxina accentualespressione clinica delllespressione clinica dellipocortisolismoipocortisolismo

-- la terapia con GH pu accentuare gli effetti la terapia con GH pu accentuare gli effetti clinici dellipotiroidismoclinici dellipotiroidismo

-- lipotiroidismo pu simulare il deficit di GHlipotiroidismo pu simulare il deficit di GH-- llipogonadismoipogonadismo pu simulare il deficit di GH pu simulare il deficit di GH

Gestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaGestione cronicaModalit di trattamentoModalit di trattamentoEffettuare in ordine:Effettuare in ordine:-- Per prime terapia Per prime terapia cortisonicacortisonica e con Le con L--

tiroxinatiroxina-- Successivamente terapia con ADHSuccessivamente terapia con ADH-- Successivamente terapia con GH e Successivamente terapia con GH e

gonadotropinegonadotropine

GESTIONE ACUTA del PAZIENTE GESTIONE ACUTA del PAZIENTE IPOPITUITARICO CRONICOIPOPITUITARICO CRONICO

Quando?

Periodo peri-operatorio di interventi neurochirurgici, sia negli ipopituitarici gi noti sia nei possibili

ipopituitarici

Stress psico-fisici intercorrenti: febbre, infezioni, interventi chirurgici in generale, perdita di coscienza; gare sportive, esami scolastici, viaggi di lunga durata e

con cambio di fuso orario..

GESTIONE ACUTA del PAZIENTE GESTIONE ACUTA del PAZIENTE IPOPITUITARICO CRONICOIPOPITUITARICO CRONICO

Come?

Trattamento dellinsufficienza dellasse ipotalamo-ipofisi-surrene

Trattamento dellinsufficienza dellormone antidiuretico e/o degli squilibri idroelettrolitici

Trattamento dellinsufficienza dellasse ipotalamo-ipofisi-tiroide

INSUFFICIENZA SURRENALICA ACUTA

Triplicare la dose orale giornaliera di Idrocortisone/

Cortone Acetato

Sostituire l Idrocortisone/ Cortone Acetato per os con

Idrocortisone i.m. o e.v. . 2 mg/kg a bolo seguiti da 5

mg/kg in 3 ore, seguiti da 5-10 mg/kg in 24 ore

Infusione e.v. di soluzioni idroelettrolitiche (bilanciata

pediatrica) 120-150 ml/kg/24 ore, correggibili con apporto

di sodio se necessario

ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE PERIOPERATORIEPERIOPERATORIE

IpernatremiaIpernatremia: : 1 caso ogni 3000 interventi 1 caso ogni 3000 interventi chirurgici; morbilit e mortalit comprese tra il chirurgici; morbilit e mortalit comprese tra il 14 e il 70% nei bambini; 1014 e il 70% nei bambini; 10--15% di probabilit di 15% di probabilit di danno neurologico permanentedanno neurologico permanente

IponatremiaIponatremia: : 1 caso ogni 1000 interventi 1 caso ogni 1000 interventi chirurgici; morbilit e mortalit del 18%; 5% di chirurgici; morbilit e mortalit del 18%; 5% di danni neurologici permanentidanni neurologici permanenti

IPONATREMIAIPONATREMIA Nella popolazione ospedalizzata: incidenza 1% Nella popolazione ospedalizzata: incidenza 1%

prevalenza 2.5%prevalenza 2.5%

Principale organo bersaglio dei danni da Principale organo bersaglio dei danni da iponatremiaiponatremia: tessuto cerebrale: tessuto cerebrale

95% delle sequele neurologiche sono dovute al danno 95% delle sequele neurologiche sono dovute al danno diretto dellipodiretto dellipo--Na, negli altri casi alla rapida Na, negli altri casi alla rapida correzione dellipocorrezione dellipo--NaNa

Il periodo postoperatorio una delle situazioni Il periodo postoperatorio una delle situazioni predisponenti il danno da ipopredisponenti il danno da ipo--NaNa

Meccanismo patogenetico del danno cerebrale: Meccanismo patogenetico del danno cerebrale: edema, aumento pressione edema, aumento pressione intracranicaintracranica, ipossia , ipossia cerebrale cerebrale

IPERNATREMIAIPERNATREMIA

Nei bambini: morbilit e mortalit 14Nei bambini: morbilit e mortalit 14--70%70%

Principale organo bersaglio dei danni da Principale organo bersaglio dei danni da ipernatremiaipernatremia: tessuto cerebrale: tessuto cerebrale

Il danno neurologico dovuto alla rapida Il danno neurologico dovuto alla rapida correzione dellipercorrezione delliper--Na che interferisce con i Na che interferisce con i meccanismi di compenso cerebrale meccanismi di compenso cerebrale

Periodo postoperatorio una delle situazioni Periodo postoperatorio una delle situazioni predisponenti il danno da iperpredisponenti il danno da iper--NaNa

ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE INTRAOPERATORIE POSTOPERATORIE

0123456789

10111213141516171819

1 2 3 4 5 6 7 8

0123456789

10111213141516171819

8 12 164 20 24

BILANCIO IPOSODIEMIA ISOLATA CONTRAZIONE DELLA DIURESI DIABETE INSIPIDO IPERSODIEMIA ISOLATA POLIURIA ISOLATASIADH POLIURIA CON IPOSODIEMIA

OREORE

CASICASI

Trattamento integrato del Trattamento integrato del Trattamento integrato del Trattamento integrato del Trattamento integrato del Trattamento integrato del Trattamento integrato del Trattamento integrato del

panipopituitarismopanipopituitarismopanipopituitarismopanipopituitarismopanipopituitarismopanipopituitarismopanipopituitarismopanipopituitarismo

EndocrinologoEndocrinologo NeurochirurgoNeurochirurgo OncologoOncologo OculistaOculista FisioterapistaFisioterapista PsicologoPsicologo

Disturbi della differenziazione Disturbi della differenziazione Disturbi della differenziazione Disturbi della differenziazione Disturbi della differenziazione Disturbi della differenziazione Disturbi della differenziazione Disturbi della differenziazione

sessualesessualesessualesessualesessualesessualesessualesessuale

Temi emergenti:Temi emergenti:Fisiopatologia: Fisiopatologia: geni implicati nella differenziazione sessualegeni implicati nella differenziazione sessuale

imprintigimprintig androgenicoandrogenico ed identit di genere ed identit di genere

Gestione clinica: Gestione clinica: nuova classificazione clinica degli stati di intersessualitnuova classificazione clinica degli stati di intersessualitaspetti etici dellattribuzione daspetti etici dellattribuzione del sessoel sesso

Trentanni di ricerca del principale gene Trentanni di ricerca del principale gene implicato nella differenziazione sessuale: SRY implicato nella differenziazione sessuale: SRY localizzato nel braccio corto del cromosoma ylocalizzato nel braccio corto del cromosoma y

Principali geni regolatori della differenziazione Principali geni regolatori della differenziazione sessuale (MPG male sessuale (MPG male pathwaypathway promotingpromoting genesgenes))

Principali tappe della differenziazione sessuale

Ontogenesi dello sviluppo gonadico

Timing dello sviluppo delle gonadi,

dei genitali interni

e dei genitali esterni

Processo di migrazione delle cellule germinali primordiali dallallantoide, attraverso il mesentere dorsale, fino alle creste genitali

Differenziazione dei genitali interni : in rosa i dotti di Mueller(femmina), in nero i dotti di Wolff(maschio)

Tappe della steroidogenesi gonadica

Meccanismo di azione cellulare degli androgeni

Principali cause di difettosa azione cellulare degli androgeni

ATTRIBUZIONE DI SESSO IN UN NEONATO ATTRIBUZIONE DI SESSO IN UN NEONATO

ASPETTI PSICOLOGICI

ASPETTI LEGALI

ASPETTI MEDICI

ASPETTI CHIRURGICI

E UN EMERGENZA PSICOSOCIALE , PUO RAPPRESENTARE UNEMERGENZA MEDICA

SOSPENSIONE TEMPORANEA DELLATTRIBUZIONE DI SESSO

INDAGINI COMPLETE

TEAM MULTISPECIALISTICO

COUNSELING

Alterazioni cromosomicheAlterazioni cromosomiche

DisgenesiaDisgenesia gonadicagonadica ( XX ; XY, 45,X) ( XX ; XY, 45,X) RNG090RNG090Maschio XX ( SRY+/SRYMaschio XX ( SRY+/SRY--) ) RNG090RNG090Femmina XY ( SRY+) Femmina XY ( SRY+) RNG090RNG090Ermafrodita vero Ermafrodita vero RN0240RN0240MonosomiaMonosomia distale 9p distale 9p RNG090RNG090Delezione Xq28 Delezione Xq28 RNG090RNG090

Disordini associati a genitali ambiguiDisordini associati a genitali ambigui

In verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie raIn verde il codice di esenzione ex DL 279/2001 sulle malattie rarere

Alterazioni genicheAlterazioni geniche

Nanismo Nanismo campomelicocampomelico(SOX9) (SOX9) NG010NG010

Sex Sex reversalreversal ( duplicazione DAX1) ( duplicazione DAX1) NG010NG010

Mutazioni SFMutazioni SF--1 1 NG010NG010

Mutazione recettore LH Mutazione recettore LH NG010NG010

SmithSmith--LemlyLemly--OptizOptiz NG010NG010

DenysDenys DrashDrash NG010NG010

FrasierFrasier NG010NG010



Alterazioni genicheAlterazioni geniche

Insensibilit agli Insensibilit agli andogeniandogeni RNG010, RC0030RNG010, RC0030

DeficiDefici di 5di 5--alfaalfa--reduttasi reduttasi RNG010RNG010

Ipogonadismo Ipogonadismo ipogonadotropoipogonadotropo

Sindrome di Sindrome di KallmannKallmann RC0020RC0020

Mutazione recettore Mutazione recettore GnRHGnRH R R NG010NG010



Disordini della Disordini della steroidogenesisteroidogenesi

21 21 idrossilasiidrossilasi RCG020RCG020

3 betaolodeidrogenasi RCG0203 betaolodeidrogenasi RCG020

11 betaidrossilasi RCG02011 betaidrossilasi RCG020

17 alfa idrossilasi RCG02017 alfa idrossilasi RCG020

iperplasia surrenalica lipoidea RCG020iperplasia surrenalica lipoidea RCG020

17 beta 5alfa 17 beta 5alfa reduttasireduttasi RCG020RCG020



Disordini associati a genitali ambigui Disordini associati a genitali ambigui

Anomalie congenite Anomalie congenite

MURCSMURCSPallisterPallister--HallHall RN0610RN0610RobinovRobinov RN1070RN1070McKusickMcKusick--KaufmannKaufmann


MiscellaneaMiscellanea

IperandrogenismoIperandrogenismo materno materno RNG010RNG010

Inquinanti ambientaliInquinanti ambientali RNG010RNG010

VanishingVanishing testestestes RNG010RNG010

Disordini associati a genitali ambigui Disordini associati a genitali ambigui


DisgenesiaDisgenesiaDisgenesiaDisgenesiaDisgenesiaDisgenesiaDisgenesiaDisgenesia testicolaretesticolaretesticolaretesticolaretesticolaretesticolaretesticolaretesticolare -------- XY DSD ( Sex XY DSD ( Sex XY DSD ( Sex XY DSD ( Sex XY DSD ( Sex XY DSD ( Sex XY DSD ( Sex XY DSD ( Sex reversereversereversereversereversereversereversereverse DAX1, DAX1, DAX1, DAX1, DAX1, DAX1, DAX1, DAX1, DenysDenysDenysDenysDenysDenysDenysDenys--------DrashDrashDrashDrashDrashDrashDrashDrash, , , , , , , ,

FrasierFrasierFrasierFrasierFrasierFrasierFrasierFrasier, mutazioni SOX9 , SF, mutazioni SOX9 , SF, mutazioni SOX9 , SF, mutazioni SOX9 , SF, mutazioni SOX9 , SF, mutazioni SOX9 , SF, mutazioni SOX9 , SF, mutazioni SOX9 , SF--------1, LHRH recettore, 1, LHRH recettore, 1, LHRH recettore, 1, LHRH recettore, 1, LHRH recettore, 1, LHRH recettore, 1, LHRH recettore, 1, LHRH recettore, monosomiamonosomiamonosomiamonosomiamonosomiamonosomiamonosomiamonosomia 9p, 9p, 9p, 9p, 9p, 9p, 9p, 9p,

delezione Xq28, delezione Xq28, delezione Xq28, delezione Xq28, delezione Xq28, delezione Xq28, delezione Xq28, delezione Xq28, SmithSmithSmithSmithSmithSmithSmithSmith--------LemliLemliLemliLemliLemliLemliLemliLemli--------OpitzOpitzOpitzOpitzOpitzOpitzOpitzOpitz, , , , , , , , vanishingvanishingvanishingvanishingvanishingvanishingvanishingvanishing testistestistestistestistestistestistestistestis))))))))

Genitali esterniGenitali esterni

Genitali interniGenitali interni

Orientamento Orientamento psicosessualepsicosessuale F F MM

OvotestisOvotestisOvotestisOvotestisOvotestisOvotestisOvotestisOvotestis DSDDSDDSDDSDDSDDSDDSDDSD-------- Ermafroditismo vero (presenza di tessuto Ermafroditismo vero (presenza di tessuto Ermafroditismo vero (presenza di tessuto Ermafroditismo vero (presenza di tessuto Ermafroditismo vero (presenza di tessuto Ermafroditismo vero (presenza di tessuto Ermafroditismo vero (presenza di tessuto Ermafroditismo vero (presenza di tessuto

testicolare ed testicolare ed testicolare ed testicolare ed testicolare ed testicolare ed testicolare ed testicolare ed ovaricoovaricoovaricoovaricoovaricoovaricoovaricoovarico))))))))


Genitali interni : ASIMMETRICIGenitali interni : ASIMMETRICI


DisgenesiaDisgenesiaDisgenesiaDisgenesiaDisgenesiaDisgenesiaDisgenesiaDisgenesia gonadicagonadicagonadicagonadicagonadicagonadicagonadicagonadica mista mista mista mista mista mista mista mista (XO/XY DSD)(XO/XY DSD)(XO/XY DSD)(XO/XY DSD)(XO/XY DSD)(XO/XY DSD)(XO/XY DSD)(XO/XY DSD)


Genitali interni : ASIMMETRICIGenitali interni : ASIMMETRICI


Difetti di sintesi del testosterone (iperplasia surrenale Difetti di sintesi del testosterone (iperplasia surrenale Difetti di sintesi del testosterone (iperplasia surrenale Difetti di sintesi del testosterone (iperplasia surrenale Difetti di sintesi del testosterone (iperplasia surrenale Difetti di sintesi del testosterone (iperplasia surrenale Difetti di sintesi del testosterone (iperplasia surrenale Difetti di sintesi del testosterone (iperplasia surrenale lipodealipodealipodealipodealipodealipodealipodealipodea, deficit , deficit , deficit , deficit , deficit , deficit , deficit , deficit

di 3idrossisteroide di 3idrossisteroide di 3idrossisteroide di 3idrossisteroide di 3idrossisteroide di 3idrossisteroide di 3idrossisteroide di 3idrossisteroide deidrogenasideidrogenasideidrogenasideidrogenasideidrogenasideidrogenasideidrogenasideidrogenasi, deficit di 17irossisteroide , deficit di 17irossisteroide , deficit di 17irossisteroide , deficit di 17irossisteroide , deficit di 17irossisteroide , deficit di 17irossisteroide , deficit di 17irossisteroide , deficit di 17irossisteroide

deidrogenasideidrogenasideidrogenasideidrogenasideidrogenasideidrogenasideidrogenasideidrogenasi) ) ) ) ) ) ) ) XX ed XY DSDXX ed XY DSDXX ed XY DSDXX ed XY DSDXX ed XY DSDXX ed XY DSDXX ed XY DSDXX ed XY DSD




Deficit di 5 lfa Deficit di 5 lfa Deficit di 5 lfa Deficit di 5 lfa Deficit di 5 lfa Deficit di 5 lfa Deficit di 5 lfa Deficit di 5 lfa reduttasireduttasireduttasireduttasireduttasireduttasireduttasireduttasi (XY DSD)(XY DSD)(XY DSD)(XY DSD)(XY DSD)(XY DSD)(XY DSD)(XY DSD)

Genitali esterni Genitali esterni



Insensibilit agli androgeni (sindrome di Insensibilit agli androgeni (sindrome di Insensibilit agli androgeni (sindrome di Insensibilit agli androgeni (sindrome di Insensibilit agli androgeni (sindrome di Insensibilit agli androgeni (sindrome di Insensibilit agli androgeni (sindrome di Insensibilit agli androgeni (sindrome di MorrisMorrisMorrisMorrisMorrisMorrisMorrisMorris) ) ) ) ) ) ) ) XY DSDXY DSDXY DSDXY DSDXY DSDXY DSDXY DSDXY DSD


completa incompletacompleta incompleta


Orientamento psicosessuale F Orientamento psicosessuale F MM

In discussioneIn discussione

Quale scelta del sesso (medicina Quale scelta del sesso (medicina predittiva)predittiva)

Tempistica degli interventi chirurgici Tempistica degli interventi chirurgici (consenso informato )(consenso informato )

Obiettivi e limiti degli interventi Obiettivi e limiti degli interventi correttivi sui genitali esterni correttivi sui genitali esterni (normalizzazione e integrit fisica)(normalizzazione e integrit fisica)

PRINCIPALI FATTORI CONSIDERATI PRINCIPALI FATTORI CONSIDERATI NELLATTRIBUZIONE DI SESSONELLATTRIBUZIONE DI SESSO

MASCOLINIZZAZIONE DEI GENITALI ESTERNI

(American Academy of Pediatrics, 2000)

NECESSITA DI TERAPIA SOSTITUTIVA ORMONALE

POTENZIALE MALIGNITA GONADI DISGENETICHE

IMPRINTING DEGLI ORMONI SESSUALI

FERTILITA

ETA ALLA DIAGNOSI

PUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCE

Ambiente: nutrizione/ inquinamento

Pubert:Pubert:

precoce o ritardataprecoce o ritardata

Strutture/funzioni cerebraliStrutture/funzioni cerebrali

Conseguenze Conseguenze psicosocialipsicosocialiPercezione della salute

Immagine corporea/salute mentale

Comportamento

Struttura familiare Educazione

Genetica: genere/

costituzione

AMBIENTE FISICO, ECOLOGICO, SOCIALEAMBIENTE FISICO, ECOLOGICO, SOCIALE

TIMING DELLA PUBERTA , INFLUENZE AMBIENTALI ECONSEGUENZE PSICOSOCIALI P.A Michaud 2006

STORIA NATURALE DELLA STORIA NATURALE DELLA STORIA NATURALE DELLA STORIA NATURALE DELLA STORIA NATURALE DELLA STORIA NATURALE DELLA STORIA NATURALE DELLA STORIA NATURALE DELLA

PUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCEPUBERTA PRECOCE

AUMENTATA SECREZIONE DI GONADOTROPINE

AUMENTATA SECREZIONE DI STEROIDI SESSUALI

CRESCITA E MATURAZIONE OSSEA ACCELLERATE

ETA OSSEAPROGRESSIONE CARATTERI SESSUALI

STATURA INFANTILE >COETANEI

MATURAZIONE GAMETI E CAPACITA RIPRODUTTIVA

RIDOTTO GUADAGNO STATURALE PER ETA OSSEA

STATURA ADULTA COMPROMESSA

Pubert precoce centrale - gonadotropino dipendente

Pubert precoce periferica - gonadotropino indipendente

Telarca prematuro

Thelarche variant

Pubarca prematuro

SVILUPPO PUBERALE PRECOCE

Entit cliniche :

SEGNI DI SVILUPPO PUBERALE ED ETA AL DI SOTTO DELLA QUALE IL SEGNO E DA CONSIDERARE PRECOCE

MASCHIO

FEMMINA

Volume testicolare 4 ml (2.5 cm)

PUBERTA PRECOCE

CENTRALE

CAUSEGonadotropine FSH, LH LH/FSH > 1

STEROIDI SESSUALI

GONADI

Sviluppo puberale precoce isosessuale

CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA

PRECOCE CENTRALEPRECOCE CENTRALEPRECOCE CENTRALEPRECOCE CENTRALEPRECOCE CENTRALEPRECOCE CENTRALEPRECOCE CENTRALEPRECOCE CENTRALE

IdiopaticaIdiopatica (sporadica o familiare), F:M >10:1(sporadica o familiare), F:M >10:1 Anomalie del SNCAnomalie del SNC, F:M circa 1:1 , acquisite , F:M circa 1:1 , acquisite

(traumi, infezioni, radiazioni)(traumi, infezioni, radiazioni)congenite (cisti, idrocefalo, congenite (cisti, idrocefalo, amartomaamartoma, , SOD)SOD)

TumoriTumori ((GliomaGlioma, , astrocitomaastrocitoma, , craniofaringiomacraniofaringioma))

Secondaria ad esposizione cronica a Secondaria ad esposizione cronica a steroidisteroidi sessualisessuali

Forme reversibiliForme reversibili (lesioni occupanti spazio)(lesioni occupanti spazio)

Caratteristiche:

sviluppo puberale precoce con ritmo variabile

velocit di crescita aumentata

et ossea avanzata

disturbi emotivi, aggressivi

segni inerenti la patologia di base

PUBERTA PRECOCE CENTRALE

Percorso diagnostico-terapeutico Telarca precoceTELARCA PRECOCE +/- PUBARCA

ETA > 2 ANNI B III 2-8 anni valutare subito

ETA < 2 ANNI CRITERI CLINICI DI ATTENZIOE LHRH test 17BETAe2 ETA OSSEA ECOGRAFIA PELVICA

NON CRITERI CLINICI DI ATTENZIONE CONTROLLO CLINICO A TRE MESI O RINVIO AL CURANTE

B II ETA 2- 7 ANNICONTROLLO CLINICO A 3 MESI

B I B II/III

PUBERTA PRECOCE ALTRE FORME CENTRALE

RMN CEREBRALE TERAPIA

Al Curante 17 BETAE2

LHRH test

17OHP

Et ossea

B II ETA 7-8 ANNICONTROLLO CLINICO A 6 MESI con et ossea

B III : P.PrecoceRapidamente progressiva

Al Curante

17 BETAE2 LHRH test 17OHP

Valutzione psicologica

BI/II

Eta ossea > EC 2 DS o

Atezza per et ossea inferiore al BG di 2 DS

Proposta terapeutica

PUBERTA PRECOCE CENTRALE

TERAPIA:

migliorare le prospettive accrescitive

prevenire i disagi psicologici

ridurre il rischio di abuso sessuale

SCOPI

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO

Previsione staturale definita non soddisfacente

Previsione staturale non adeguata rispetto al potenziale genetico

Et ossea - et cronologica > 2 anni

Et cronologica < 6 anni

Rapida evolutivit clinica

Forte disagio psicologico

ANALOGHI DEL GnRH USATI NEL TRATTAMENTO DELLA PUBERTA PRECOCE VERA

ANALOGO SOMMINISTRAZIONE DOSE

Leuprolide

Triptorelina

intramuscolare depot 100-200 g/kg ogni 21-28 gg

60-120 g/kg ogni 28 gg

intramuscolare depot

Controllo delle manifestazioni puberali

Altezza finale superiore a quella prevista allinizio delle terapia e compresa nel range genetico

Scarsi effetti collaterali: irritabilit, riduzione della progressione della densit ossea, aumento ponderale

Tempo medio di comparsa del menarca dalla sospensione della terapia : 1 anno

Il 75% circa delle ragazze, dopo circa 3 anni dal menarca, presenta ciclicit mestruale regolare, mentre il 25% circa oligo-polimenorrea

EFFETTI DEL TRATTAMENTO CON ANALOGHI DEL GnRH IN SOGGETTI CON PUBERT PRECOCE CENTRALE

PUBERTA PRECOCE

PERIFERICA

Gonadotropine FSH, LH

CAUSE

GONADISURRENE

STEROIDI SESSUALI

Sviluppo puberale precoce isosessuale

CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA CAUSE DI PUBERTA

PRECOCE PERIFERICAPRECOCE PERIFERICAPRECOCE PERIFERICAPRECOCE PERIFERICAPRECOCE PERIFERICAPRECOCE PERIFERICAPRECOCE PERIFERICAPRECOCE PERIFERICA

Forme geneticheForme genetiche (mutazioni attivanti il (mutazioni attivanti il recettore LH, sindrome di recettore LH, sindrome di McCuneMcCune--AlbrightAlbright , , mutazione DAX1)mutazione DAX1)

TumoriTumori ((surrenalicisurrenalici, , ovariciovarici, testicolari, HCG , testicolari, HCG secernenti)secernenti)

Forme limitate o reversibiliForme limitate o reversibili (sindrome (sindrome adrenogenitaleadrenogenitale congenita nel maschio, steroidi congenita nel maschio, steroidi o gonadotropine esogene, cisti o gonadotropine esogene, cisti ovaricheovariche))

Principali cause nelle femmine

Tumori dellovaio

Cisti follicolari dellovaio

S. di McCune Albright

PUBERTA PRECOCI PERIFERICHE

Principali cause nei maschi

Tumori della cellula di Leydig

Testotossicosi

S. di McCune Albright

Tumori HCG secernenti

Mutazioni DAX1

Caratteristiche: sviluppo puberale: precoce, irregolare, progressivo e

altalenante

velocit di crescita aumentata

et ossea avanzata

segni inerenti la patologia di base

PUBERTA PRECOCE PERIFERICA

Implicazioni ereditarie casi familiari di pubert precoce isosessuale a trasmissione

autosomica dominante casi sporadici di pubert precoce isosessuale

Implicazioni ormonali Testosterone LH basale e dopo stimolo con LHRH

PUBERTA PRECOCE FAMILIARE O TESTOTOSSICOSI

Implicazioni cliniche sviluppo puberale: precoce, irregolare, progressivo e altalenante velocit di crescita aumentata et ossea avanzata

Implicazioni genetiche mutazioni del gene del recettore della gonadotropina LH

An Update on the Treatment of Precocious Puberty in Testotoxicosis. Nadine Haddad and Erica EugsterJournal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 20,653-661(2007)

CLINICAL SIGNS OF CLINICAL SIGNS OF

McCUNEMcCUNE ALBRIGHT SYNDROME (MAS)ALBRIGHT SYNDROME (MAS)

breast enlargement with breast enlargement with nipple nipple hyperpigmentationhyperpigmentation ovarian cystsovarian cysts

PERIPHERAL PRECOCIOUS PUBERTY

CUTANEOUS DYSPLASIA

caf au caf au laitlait spots spots

cysticcysticareasareas

craniocranio--facialfacialsclerosyssclerosys

BONE FIBROUS

DYSPLASIA

1 2 73 104 5 6 8 9 11 12 13

R201H R201H R201CR201C

GNAS1 GENEGNAS1 GENE((GsGs protein, on 20q13.1)protein, on 20q13.1)

PERSISTENT Gs alpha-subunit ACTIVATION

II grado: 10-20 microliti

Wasniewska M. et Al. J Pediatr. 2004

III grado: > 20 microliti

Immagini ultrasonografiche

SINDROME DI SINDROME DI McCUNEMcCUNE ALBRIGHTALBRIGHTMicrolitiasi testicolare

MUTAZIONE R201

postzigotica, sporadica, non ereditaria

mosaicismo cellulare

differenti proporzioni di cellule mutate in ciascun tessuto

SINDROME DI SINDROME DI McCUNEMcCUNE ALBRIGHT:ALBRIGHT:

GTP

GDP

GDP

GTP +attivazione adenilciclasi

EXTRACELLULARE

MEMBRANACELLULARE

INTRACELLULARE

*recettore

LH/FSH, TSH, GHRH, CRF, ACTH, ect.

Gs : inattivaP1

idrolisi(attivit

GTPasica)Gs : attiva

AMPC

Iperattivit ormonale autonoma Proliferazione cellulare

meccanismi fisiopatologici

Paziente di 4 anni e mezzo affetto da sindrome di McCune Albright (chiazze cutanee caffe latte, displasia ossea poliostotica, ipertiroidismo periferico e pubert precoce periferica

In trattamento con Bicalutamide ( Casodex) : 25 mg/die per os ed Anastrozolo ( Arimidex) 1 mg/die per os

An Update on the Treatment of FemalePrecocious Puberty in McCune -AlbrightSyndrome. Nadine Haddad and Erica EugsterJournal of PediatricEndocrinology and Metabolism 20,653-661(2007)

PUBERTA PRECOCE COME FATTORE DI PUBERTA PRECOCE COME FATTORE DI PUBERTA PRECOCE COME FATTORE DI PUBERTA PRECOCE COME FATTORE DI PUBERTA PRECOCE COME FATTORE DI PUBERTA PRECOCE COME FATTORE DI PUBERTA PRECOCE COME FATTORE DI PUBERTA PRECOCE COME FATTORE DI

RISCHIO COMPORTAMENTALE NELLE RISCHIO COMPORTAMENTALE NELLE RISCHIO COMPORTAMENTALE NELLE RISCHIO COMPORTAMENTALE NELLE RISCHIO COMPORTAMENTALE NELLE RISCHIO COMPORTAMENTALE NELLE RISCHIO COMPORTAMENTALE NELLE RISCHIO COMPORTAMENTALE NELLE

RAGAZZE (RAGAZZE (RAGAZZE (RAGAZZE (RAGAZZE (RAGAZZE (RAGAZZE (RAGAZZE (DeardorffDeardorffDeardorffDeardorffDeardorffDeardorffDeardorffDeardorff J 2005)J 2005)J 2005)J 2005)J 2005)J 2005)J 2005)J 2005)

MATURAZIONE PRECOCE

ABUSO PRECOCE DI ALCOL

INIZIO PRECOCE DI ATTIVITA SESSUALE

RISCHIO DI GRAVIDANZA IN ETA ADOLESCENZIALE

ABBANDONO SCOLASTICO, PROBLEMI ECONOMICI E SOCIALI

Abuso di alcol e sostanze in relazione a Abuso di alcol e sostanze in relazione a Abuso di alcol e sostanze in relazione a Abuso di alcol e sostanze in relazione a Abuso di alcol e sostanze in relazione a Abuso di alcol e sostanze in relazione a Abuso di alcol e sostanze in relazione a Abuso di alcol e sostanze in relazione a

pubert precocepubert precocepubert precocepubert precocepubert precocepubert precocepubert precocepubert precoce

GrantGrant (1997)(1997) Indagine su 27.616 americani adulti bevitori Indagine su 27.616 americani adulti bevitori abituali: pi del 40% di ragazze con pubert precoce ha abituali: pi del 40% di ragazze con pubert precoce ha iniziato a bere o fumare entro i 13 anni di etiniziato a bere o fumare entro i 13 anni di et

Prokopcakova (1998) Indagine su 947 ragazze slovacche di 15 Prokopcakova (1998) Indagine su 947 ragazze slovacche di 15 anni:le ragazze con pubert precoce anni:le ragazze con pubert precoce bevevanobevevano, fumavano, , fumavano, assumevano pi spesso assumevano pi spesso cannabiscannabis ed altre droghe, uscivano ed altre droghe, uscivano pi spesso con ragazzi ed erano pi popolari tra le ragazze ed pi spesso con ragazzi ed erano pi popolari tra le ragazze ed i ragazzii ragazzi

Comportamenti aggressivi e Comportamenti aggressivi e Comportamenti aggressivi e Comportamenti aggressivi e Comportamenti aggressivi e Comportamenti aggressivi e Comportamenti aggressivi e Comportamenti aggressivi e

psicopatologia in relazione a pubert psicopatologia in relazione a pubert psicopatologia in relazione a pubert psicopatologia in relazione a pubert psicopatologia in relazione a pubert psicopatologia in relazione a pubert psicopatologia in relazione a pubert psicopatologia in relazione a pubert

precoceprecoceprecoceprecoceprecoceprecoceprecoceprecoce

GraberGraber (1997) Indagine su 1709 studenti liceali americani:le (1997) Indagine su 1709 studenti liceali americani:le ragazze con pubert precoce presentano per tutta la vita ragazze con pubert precoce presentano per tutta la vita problemi di adattamento. Le ragazze con pubert precoce ed i problemi di adattamento. Le ragazze con pubert precoce ed i ragazzi con pubert tarda hanno pi evidenze di ragazzi con pubert tarda hanno pi evidenze di psicopatologia rispetto ai coetaneipsicopatologia rispetto ai coetanei

Aro (1987) Indagine su 935 liceali finlandesi di et media 14,5 Aro (1987) Indagine su 935 liceali finlandesi di et media 14,5 anni:nelle ragazze esistevano differenze sullabuso di alcol, anni:nelle ragazze esistevano differenze sullabuso di alcol, tabacco e sintomi psicosomatici in relazione allet del tabacco e sintomi psicosomatici in relazione allet del menarcamenarca

Confronto tra timing puberale e caratteristiche psicologiche e cConfronto tra timing puberale e caratteristiche psicologiche e comportamentali in omportamentali in

un gruppo di femmine adolescenti svizzere un gruppo di femmine adolescenti svizzere MichaudMichaud 20062006

nsnsnsns4,64,67,47,411,611,6Tentativi suicidaliTentativi suicidali

nsnsnsns23,223,221.121.126,826,8Sintomi depressiviSintomi depressivi

nsnsnsns3,73,75,25,27,37,3Altre drogheAltre droghe

nsnsnsns14,414,414,414,416,816,8Uso recente di Uso recente di cannabiscannabis

nsnsnsns17,817,818,518,520.120.1Sbronze recentiSbronze recenti

nsns0,0030,00322,422,428.528.537,037,0Fumo abitualeFumo abituale

< 0,001< 0,001< 0,001< 0,00147,247,256,256,271,971,9Attivit sessualeAttivit sessuale

nsnsnsns34,034,034,234,234,534,5BulimiaBulimia

nsns0,010,015,05,05,35,38,78,7BullismoBullismo

nsns0,010,0122,922,9292936,336,3Sintomi funzionaliSintomi funzionali

nsns0,0200,02013,113,116,616,618,918,9Insoddisfazione Insoddisfazione dellimmagine corporeadellimmagine corporea

nsnsnsns5,15,15,65,67,67,6Malattie organicheMalattie organiche

tarda tarda vsvsnormalenormale

(p)(p)

precoce precoce vsvsnormalenormale

(p)(p)

TardaTardaN 597N 597

%%

NormaleNormaleN 1717N 1717

%%

PrecocePrecocen 1054n 1054

%%

pubertpubert

Confronto tra timing puberale e caratteristiche psicologiche e cConfronto tra timing puberale e caratteristiche psicologiche e comportamentali in omportamentali in

un gruppo di maschi adolescenti svizzeri un gruppo di maschi adolescenti svizzeri MichaudMichaud 20062006

nsns0,0000,0002,72,71,71,77,67,6Tentativi suicidaliTentativi suicidalinsns0,0000,00029,229,226,326,335,735,7Sintomi depressiviSintomi depressivinsns0,0000,0009,19,18,58,516,116,1Altre drogheAltre droghensns0,0000,00014,814,817,417,420,220,2Uso di Uso di cannabiscannabisnsns0,0020,00238,738,739,439,447,847,8Sbronze recentiSbronze recentinsns0,0000,00026,226,231,531,545,345,3Fumo abitualeFumo abituale

0,0000,0000,0000,00046,846,861,761,774,674,6Attivit sessualeAttivit sessuale0,0470,0470,0010,00122,722,716,616,624,124,1BulimiaBulimia

nsns0,0020,00213,713,710,910,916,216,2BullismoBullismonsns0,0000,0007,37,38,68,614.514.5Sintomi funzionaliSintomi funzionali

0,0080,008nsns10,610,67,27,210.510.5Insoddisfazione Insoddisfazione immagine corporeaimmagine corporea

nsns0,0390,0396,16,14,74,78,58,5MalattieMalattie

tarda tarda vsvs nn(p)(p)

precprec vsvs n (p)n (p)TardaTardan=645n=645

%%

NormaleNormalen=2373n=2373

%%

PrecocePrecocen=986n=986

%%

pubertpubert

La malattiaLa malattiaLa malattiaLa malattiaLa malattiaLa malattiaLa malattiaLa malattia

La malattia La malattia DISEASE DISEASE come viene come viene rapresentatarapresentatanella nella biomedicinabiomedicina localizzata nel corpo elocalizzata nel corpo erappresentata da una serie di dati rilevabili rappresentata da una serie di dati rilevabili obiettivamente. obiettivamente.

La malattia La malattia ILNESS ILNESS vieneviene rappresentata come rappresentata come radicata nella vitaradicata nella vita, fondata nella storicit , fondata nella storicit umana, nella temporalit dei singoli, delle umana, nella temporalit dei singoli, delle famiglie e delle comunit .famiglie e delle comunit .

La malattia SICKNESS il significato sociale, La malattia SICKNESS il significato sociale, la collocazione del malato rispetto alla la collocazione del malato rispetto alla normalit socialenormalit sociale

Relazione medicoRelazione medicoRelazione medicoRelazione medicoRelazione medicoRelazione medicoRelazione medicoRelazione medico--------pazientepazientepazientepazientepazientepazientepazientepaziente

Medici e pazienti Medici e pazienti categorizzanocategorizzano segni e sintomi segni e sintomi in maniera diversain maniera diversa attribuendo loro significati attribuendo loro significati secondo la logica della propria comunit secondo la logica della propria comunit linguistica e secondo i propri interessi linguistica e secondo i propri interessi esistenziali (esistenziali (BenjaminBenjamin WhorfWhorf).).

Poich le categorie ed i mondi della vita sono Poich le categorie ed i mondi della vita sono diversi tra medico e paziente, le conversazioni diversi tra medico e paziente, le conversazioni mediche sono piene di mediche sono piene di interruzioni, interruzioni, fraintendimenti e vuoti di comprensionefraintendimenti e vuoti di comprensione

Il dialogo medico paziente: Il dialogo medico paziente: Il dialogo medico paziente: Il dialogo medico paziente: Il dialogo medico paziente: Il dialogo medico paziente: Il dialogo medico paziente: Il dialogo medico paziente:

lincontro con laltrolincontro con laltrolincontro con laltrolincontro con laltrolincontro con laltrolincontro con laltrolincontro con laltrolincontro con laltro

Nellincontro avviene la mediazione tra Nellincontro avviene la mediazione tra due realt culturali e due motivazionidue realt culturali e due motivazioni

La narrazione del paziente attiva la La narrazione del paziente attiva la comprensione e la comprensione e la restituzionerestituzione da parte da parte del medico (feedback)del medico (feedback)

La narrazione del medico attiva la La narrazione del medico attiva la comprensione e la comprensione e la restituzionerestituzione da parte da parte del pazientedel paziente

La La La La La La La La cocococococococo--------costruzionecostruzionecostruzionecostruzionecostruzionecostruzionecostruzionecostruzione

narrativanarrativanarrativanarrativanarrativanarrativanarrativanarrativa

Se la relazione medicoSe la relazione medico--paziente ben paziente ben strutturata la storia clinica viene costruita da strutturata la storia clinica viene costruita da entrambi, con lapporto di significato e di senso entrambi, con lapporto di significato e di senso al quale ognuno contribuisceal quale ognuno contribuisce

Una narrazione Una narrazione coco--costruitacostruita e condivisa nel e condivisa nel tempo in tutti i suoi sviluppi la condizione tempo in tutti i suoi sviluppi la condizione necessaria per lalleanza diagnostica e necessaria per lalleanza diagnostica e lalleanza terapeutica, per laderenza del lalleanza terapeutica, per laderenza del paziente alle cure e la motivazione del medicopaziente alle cure e la motivazione del medico

I migliori risultati clinici sono ottenuti quando il I migliori risultati clinici sono ottenuti quando il livello di livello di condivisione sul significato delle curecondivisione sul significato delle curee del trattamento altoe del trattamento alto

Lettura dei fatti (segni e sintomi)

empirista ermeneutica

significato senso

MEDICO PAZIENTE

PazientePazienteIllnessIllness

SofferenzaSofferenza disagiodisagioMedico Medico DiseaseDisease

AlterazioneAlterazione disturbodisturbo

Paziente/medico/societPaziente/medico/societSicknessSickness

AnomaliaAnomalia deviazionedeviazione

SIGNIFICATO E SENSO DELLA PUBERTA PRECOCE

Superamento del dualismo tra medicina Superamento del dualismo tra medicina Superamento del dualismo tra medicina Superamento del dualismo tra medicina Superamento del dualismo tra medicina Superamento del dualismo tra medicina Superamento del dualismo tra medicina Superamento del dualismo tra medicina

basata sulle prove (EBM) e medicina basata sulle prove (EBM) e medicina basata sulle prove (EBM) e medicina basata sulle prove (EBM) e medicina basata sulle prove (EBM) e medicina basata sulle prove (EBM) e medicina basata sulle prove (EBM) e medicina basata sulle prove (EBM) e medicina

basata sulla narrazione (NBM)basata sulla narrazione (NBM)basata sulla narrazione (NBM)basata sulla narrazione (NBM)basata sulla narrazione (NBM)basata sulla narrazione (NBM)basata sulla narrazione (NBM)basata sulla narrazione (NBM)

Lintegrazione tra medicina basata sui fatti e Lintegrazione tra medicina basata sui fatti e sulle prove di efficacia e la medicina basata sulle prove di efficacia e la medicina basata sullincontro culturale tra medico e paziente sullincontro culturale tra medico e paziente in grado:in grado:

Di aumentare le possibilit diagnostiche e Di aumentare le possibilit diagnostiche e terapeuticheterapeutiche

Ridurre i conflitti e gli errori Ridurre i conflitti e gli errori Avvicinare medico e paziente alla Avvicinare medico e paziente alla

comprensione di se stessi e del senso del comprensione di se stessi e del senso del proprio agireproprio agire

puberty precox

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