pst - primariacraiova.ro1).pdfcn - certificat de na •tere pst - permis de !edere temporar• cin -...

(z z) (l l) (a a a a)

(*) Pentru cet��enii români: Pentru cet��enii str�ini sau apatrizi:CN - Certificat de na�tere PST - permis de !edere temporar� CIN - certificat înregistrareBI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden��CI - carte de identitate PSTL - permis de !edere pe termen lungCIP - carte de identitate provizorieP - pa!aport

Român�

Ajutorul pentru Înc!lzirea Locuin"ei (pentru sezonul rece anterior)

Starea civil�?

Numele

Prenumele

UE

Non-UE

Cod numeric personal

Cet��enia?

Energie!termic� Gaze!naturale Lemne,!c�rbuniEnergie!electric�

!i anume (�ara) ��

pensionarsalariat

"ara ��..

Nu

"ara ��..

medii

În perioada anilor ��

Localitatea

Nr.

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ata�a acte doveditoare)


student!omer

generale

elevlucr�tor ocazional

"ara ��..

lei

superioare

Da

Venituri totale realizate în luna anterioar� depunerii cererii ?

"ara ��..În perioada anilor ��

Nu


lucr�tor agricol

uniune consensual�

v�duv(�) divor�at(�)

Sector

Seria

Dac� a lucrat în afara ��rii în ultimii 2 ani?

Eliberat de

c�s�torit(�) nec�s�torit(�)

Dac� beneficiaz� sau a beneficiat de unele drepturi de asisten�� social�? (se vor ata!a acte doveditoare)

Act de identitate/doveditor* (copie ata#at�)

Bl. Et.Nr.

Jude�

Telefon

La data de

Sc.

Pentru cet��enii UE, SEE sau Confed. Elve�ian�:

Strada

Domiciliul/Date de contact:

Mobil

Apart.

Situa�ia"�colar�?

Situa�ia"profesional�?

f�r� studii

Altele ��..

desp

r!it(�) în fapt

Nu

Da, din alte %�ri

Da,din România

Ajutor Social

Aloca�ia pentru Sus�inerea FamilieiDrepturi în curs

Da

Dac�"a"locuit"în"afara"��rii"în"ultimii"2"ani?

independent

!!!!!!!!!!!!CCaapp..33..!! DDaattee!! ddeesspprree!! ffaammiilliiaa!! ppeerrssooaanneeii!! îînnddrreepptt��!!iittee!! ffoorrmmaatt��!! ddiinn!! ..............!! ppeerrssooaannee!! mmaajjoorree!! ((iinncclluussiivv!! ppeerrssooaannaa!!

îînnddrreepptt��!!iitt��)) ��ii!!................!!ccooppiiii:: aa))!!DDaattee!!ddeesspprree!!ppaarrtteenneerruull//ppaarrtteenneerraa!!ppeerrssooaanneeii!!îînnddrreepptt !!iittee::

(z z) (l l) (a a a a)

"Nu

Venituri"totale"realizate"în"luna"anterioar�"depunerii"cererii"? lei

În perioada anilor ��"Da

!ara ��..În perioada anilor ��

Dac�"a"lucrat"în"afara"��rii"în"ultimii"2"ani?

!ara ��..

"Da


independent elevlucr�tor ocazional



f�r� studii

lucr�tor agricol

Altele ��..

Eliberat"de

generale

Român�

Seria

La"data"de

Nr.Act"de"identitate/doveditor*"(copie"ata$at�)



Grad"de"dizabilitate? Nu Da"(se vor ata#a acte doveditoare)

$i anume (%ara) ��

pensionarsalariat

!ara ��..

"Nu

!ara ��..

medii

student$omer

superioare

Numele

Prenumele

UE

Non-UE

Cod"numeric"personal

Cet��enia?

b) DDaattee!!ddeesspprree!!ccooppiiiiii!!ppeerrssooaanneeii!!îînnddrreepptt !!iittee::!!

(*) Pentru cet�%enii români: Pentru cet�%enii str�ini sau apatrizi:CN - certificat de na#tere PST - permis de $edere temporar� CIN - certificat înregistrare

BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden%�

CI - carte de identitate PSTL - permis de $edere pe termen lung

CIP - carte de identitate provizorie

P - pa$aport

Act"de"identitate/doveditor* (copie ata#at�) Seria Nr.

1.Numele

Prenumele


Rela�ia"de"rudenie"cu"persoana"îndrept��it�?

copil natural copil adoptat copil în plasament familial

copil în tutel� copil în curatel� copil încredin%at spre adop%ie

Situa�ia"�colar�?pre#colar elev cls. I -VIII &coala nr��..

f�r� studii elev cls.IX-XII Loc. ��..

Dac�"beneficiaz�"de"unele"drepturi"de"asisten��"social�?"(se vor ata$a acte doveditoare)

Nu Da, din alte %�ri


Da,din România

Pentru cet�%enii UE, SEE sau Confed. Elve%ian�:

!

(*) Pentru cet�%enii români: Pentru cet�%enii str�ini sau apatrizi:CN - certificat de na#tere PST - permis de $edere temporar� CIN - certificat înregistrareBI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden%�CI - carte de identitate PSTL - permis de $edere pe termen lungCIP - carte de identitate provizorieP - pa$aport







Nu Da,"din alte %�ri








Grad"de"dizabilitate? Nu Da (se vor ata#a acte doveditoare)

4.Numele

Prenumele

Situa�ia"�colar�?pre#colar elev cls. I -VIII 'coala nr��..


Nr.






3.Numele

Prenumele


Act"de"identitate/doveditor* (copie ata#at�) Seria






Da,din România

Da,din România

Da,din România

2.Numele

Prenumele



!! !!

!! cc))!!DDaattee!!ddeesspprree!!cceelleellaallttee!!ppeerrssooaannee!!mmaajjoorree!!ddiinn!!ffaammiilliiaa!!ppeerrssooaanneeii!!îînnddrreepptt !!iittee::!!

(z z) (l l) (a a a a)

(z z) (l l) (a a a a)

Grad"de"dizabilitate? Nu Da"(se vor ata�a acte doveditoare)


Altele ��..

Dac�"a"lucrat"în"afara"��rii"în"ultimii"2"ani? "NuÎn perioada anilor �� !ara ��..

"DaÎn perioada anilor �� !ara ��..

superioare

Situa�ia"profesional�?salariat pensionar $omer student

independent lucr�tor agricol lucr�tor ocazional elev

!ara ��.."Da

În perioada anilor �� !ara ��..

Situa�ia"�colar�? f�r� studii generale medii

Dac�"a"locuit"în"afara"��rii"în"ultimii"2"ani? "NuÎn perioada anilor ��

Act"de"identitate/doveditor*"(copie"ata$at�) Seria Nr.Eliberat"de La"data"de


Cet��enia? UE$i anume (%ara) ��

Român� Non-UE

UE

Non-UE


Cet��enia?

Român�$i anume (%ara) ��

pensionarsalariat

!ara ��.."Nu

!ara ��..

medii

student$omer

superioare

Nu Da"(se vor ata�a acte doveditoare)

Eliberat"de

generale




independent

SeriaLa"data"de





f�r� studii

lucr�tor agricolAltele ��..

"Nu




Dac�"a"lucrat"în"afara"��rii"în"ultimii"2"ani?!ara ��..

Prenumele1.

2.Numele

Prenumele

Grad"de"dizabilitate?

Numele

(z z) (l l) (a a a a)

(z z) (l l) (a a a a)

Grad"de"dizabilitate? Nu Da"(se vor ata�a acte doveditoare)


Altele ��..

Dac�"a"lucrat"în"afara"��rii"în"ultimii"2"ani? "NuÎn perioada anilor �� !ara ��..

"DaÎn perioada anilor �� !ara ��..

superioare

Situa�ia"profesional�?salariat pensionar $omer student


!ara ��.."Da


Situa�ia"�colar�? f�r� studii generale medii

Dac�"a"locuit"în"afara"��rii"în"ultimii"2"ani? "NuÎn perioada anilor ��

Act"de"identitate/doveditor*"(copie"ata$at�) Seria Nr.Eliberat"de La"data"de



Român� Non-UE

UE

Non-UE


Cet��enia?


pensionarsalariat

!ara ��..

"Nu

!ara ��..

medii

student$omer

superioare

Nu Da"(se vor ata�a acte doveditoare)

Eliberat"de

generale




independent

SeriaLa"data"de





f�r� studii


"Nu




Dac�"a"lucrat"în"afara"��rii"în"ultimii"2"ani?!ara ��..

Prenumele

4.Numele

Prenumele

Grad"de"dizabilitate?

3.Numele

!!!!!!!!!!CCaapp..!!44..!!ÎÎnn!!ccoonnttiinnuuaarree!!ssee!!vvoorr!!ccoommpplleettaa!!ddaattee!!pprriivviinndd!!llooccuuiinn!!aa!!ffaammiilliieeii//ppeerrssooaanneeii!!ssiinngguurree!!îînnddrreepptt !!iitt ::!!!!

împreun� cu alt� persoan� singur� sau familie

Cas� cu curte

Cas� f�r� curte 1 camer�

Apartament la bloc 2 camere Altele ............................................

Locuin%� social� 3 camere Modul"de"dobândire"al"locuin�ei

Locuin%� de serviciu 4 camere

Locuin%� de necesitate > 4 camere

Institu%ionalizat/nu are locuin%�

"COMBUSTIBILI"SOLIZI"%I"LICHIZI"(lemne,"c�rbuni,"combustibili"petrolieri)"

Dac !are!încheiat !poli" !de!asigurare!a!locuin"ei?

"ENERGIE"ELECTRIC& Denumire"furnizor

""Codul"client"""

Denumire"furnizor"GAZE"NATURALE

""Codul"client""

Dac !poli"a!acoper !riscurile!obligatorii!(cutremur,!alunec�ri de teren, inunda"ii)Nr."poli�� .................................................... Valabil� de la ........................ La .............................

ENERGIE TERMIC!

Codul"titularului"de"contract"""

Denumire"furnizor

Nu

Nu Da

Da,"la"societatea"......................................................................................

Familia/persoana singur� îndrept�"it� locuie�te:

singur�

Regimul juridic al locuin"ei

Proprietate personal�Model locuin"�:

În închiriere public/privat

construc"ia cu pere"i exteriori din c�r�mid� nears� sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic #i/sauchimic

Familia/persoana singur� îndrept�"it� se înc�lze�te cu:

Mo!tenire

Altele ............................................

TIP"A construc"ia cu structura de rezisten"� din beton armat, metal, lemn, piatr�, c�r�mid� ars� sau din orice alte materialerezultate în urma unui tratament termic #i/sau chimic

TIP"B

Cump�rare

Tipul locuin"ei

!!!!!!!!!!CCaapp..!! 55..!! ÎÎnn!! aacceesstt!! CCaappiittooll!! ssee!! vvoorr!! ccoommpplleettaa!! ddaatteellee!! pprriivviinndd!! ttooaattee!! vveenniittuurriillee!! ��ii!! bbuunnuurriillee ffaammiilliieeii//ppeerrssooaanneeii!! ssiinngguurree!!îînnddrreepptt !!iittee!!îînn!!lluunnaa..........................................................!!

Cod Categoria"de"venituri Acte"doveditoare*

1

Venituri din profesii libere veniturile ob�inute din exercitarea profesiilormedicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expertcontabil, contabil autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare,arhitect sau a altor profesii reglementate, desf !urate în modindependent,"în"condi�iile"legii

2Venituri comerciale provenite din fapte de comer� ale contribuabililor, dinprest ri"de"servicii,"precum"!i"din"practicarea"unei"meserii

3

Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietateintelectual provin din brevete de inven�ie, desene !i modele, mostre,m rci de fabric !i de comer�, procedee tehnice, know-how, din drepturide"autor"!i"drepturi"conexe"dreptului"de"autor"!i"altele"asemenea

4 Salariul"ob�inut"pe"baz "de"contract"de"munc /raport"de"serviciu5 Salariul"asistentului"personal"al"persoanei"cu"handicap6 Salariul"asistentului"maternal""""""""""""

7 Salariul"îngrijitorului"la"domiciliu"al"persoanei"vârstnice"dependente

adeverin�a"eliberat "de"angajator

Venitul"realizat**"lei

VENITURI"DIN"ACTIVIT#$I"INDEPENDENTE

SALARIUL"%I"ALTE"DREPTURI"SALARIALE

adeverin� "eliberat "de"Administra�ia"financiar

Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*

8Venitul"lunar"realizat"ca"membru"asociat"sau"persoan "autorizat "s "desf !oare"o"activitate"independent """""""""""""""""""

adeverin� "eliberat "de"Adm."financiar

9 Indemniza�ia"de"!omaj"!i/sau"venit"lunar"de"completare""""""""""""""""""""""""mandat"po!tal"/extras"de cont/ decizie

10Indemniza�iile din activit �i desf !urate ca urmare a unei func�ii dedemnitate"public ,"stabilite"potrivit"legii

11Indemniza�ii din activit �i desf !urate ca urmare a unei func�iialese"în"cadrul"persoanelor"juridice"f r "scop"patrimonial

12Drepturile de sold lunar , indemniza�iile, primele, premiile,sporurile !i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivitlegii

13

Indemniza�ia lunar brut , precum !i suma din profitul net,cuvenite administratorilor la companii/societ �i na�ionale, societ �icomerciale la care statul sau o autoritate a administra�iei publicelocale"este"ac�ionar"majoritar,"precum"!i"la"regiile"autonome

14Remunera�ia ob�inut de directori în baza unui contract de mandatconform"prevederilor"legii"societ �ilor"comerciale

15

Remunera�ia primit de pre!edintele asocia�iei de proprietari saude alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit legiiprivind înfiin�area, organizarea !i func�ionarea asocia�iilor deproprietari

16Sumele primite de membrii fondatori ai societ �ilor comercialeconstituite"prin"subscrip�ie"public

17Sumele primite de reprezentan�ii în adunarea general aac�ionarilor, în consiliul de administra�ie, membrii directoratului !iai"consiliului"de"supraveghere,"precum"!i"în"comisia"de"cenzori

18Sumele primite de reprezentan�ii în organisme tripartite, potrivitlegii

19Indemniza�ia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii înscrise îndeclara�ia"de"asigur ri"sociale

20

Sumele acordate de organiza�ii nonprofit !i de alte entit �inepl titoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legalstabilit pentru indemniza�ia primit pe perioada deleg rii !ideta! rii în alt localitate, în �ar !i în str in tate, în interesulserviciului,"pentru"salaria�ii"din"institu�iile"publice

21Indemniza�ia administratorilor, precum !i suma din profitul netcuvenite administratorilor societ �ilor comerciale potrivit actuluiconstitutiv"sau"stabilite"de"adunarea"general "a"ac�ionarilor

22Sume reprezentând salarii sau diferen�e de salarii stabilite în bazaunor hot râri judec tore!ti r mase definitive !i irevocabile, precum!i"actualizarea"acestora"cu"indicele"de"infla�ie

23Indemniza�iile lunare pl tite conform legii de angajatori peperioada de neconcuren� , stabilite conform contractului individualde"munc

24Orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilatesalariilor în vederea impunerii

25

Veniturile, în bani !i/sau în natur , provenind din cedarea folosin�eibunurilor mobile !i imobile, ob�inute de c tre proprietar,uzufructuar sau alt de�in tor legal, altele decât veniturile dinactivit �i"independente


26 Dividende27 Venituri impozabile din dobânzi28 Câ!tiguri"din"transferul"titlurilor"de"valoare

29Venituri din opera�iuni de vânzare-cump rare de valut la termen,pe"baz "de"contract,"precum"!i"orice"alte"opera�iuni"similare


30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice

Venitul realizat** lei

VENITURI"DIN"INVESTI$II




VENITURI"DIN"CEDAREA"FOLOSIN$EI"BUNURILOR



31 Pensia"pentru"limit "de"vârst """"""""""""32 Pensia"anticipat """""""""""""""""""""""""

33 Pensia"anticipat "par�ial """"""""""""""""

34 Pensia de invaliditate 35 Pensia"de"urma!"""""""""""""""""""""""""""

36 Pensie agricultormandat"po!tal"/extras"de"cont/ decizie

37 Pensie de serviciu38 Pensia de invaliditate 39 Pensia"de"urma!"""""""""""""""""""""""""""

40 Pensia I.O.V.R.

41Indemniza�ia pt. persoanele care !i-au pierdut total sau par�ialcapacitatea de munc ca urmare a particip rii la revolu�ie !i pt.urma!ii"acestora

42Indemniza�ia"de"înso�itor"pentru"pensionari"gr."I"invaliditate/nev z tori"handicap"grav"""""""""""""""

43 Indemniza�ia"pentru"incapacitatea"temporar "de"munc """"""""""""""""""""""""adeverin� "angajator

44Indemniza�ia"lunar "pentru"activitatea"de"liber-profesionist"a"arti!tilor"interpre�i"sau"executan�i

45 Indemniza�ia"pentru"maternitate adeverin� "angajator

46Indemniza�ia"pentru"cre!terea"copilului"pân "la"vârsta"de"1,"2"sau"3"ani

47 Stimulent"lunar/de"inser�ie

48 Indemniza�ia"!i"ajutoare"pentru"cre!terea"copilului"cu"handicap

49Indemniza�ia"lunar "acordat "magistra�ilor"înl tura�i"din"justi�ie"din"considerente politice

50Indemniza�ia"lunar "acordat "persoanelor"persecutate"din"motive"politice sau etnice

51Indemniza�ia,"sporul"sau"renta"acordat "invalizilor,"veteranilor"!i"v duvelor"de"r zboi"

52Indemniza�ia"lunar "pentru"persoanele"care"au"efectuat"stagiul"militar"în"cadrul"Direc�iei"Generale"a"Serviciului"Muncii"în"perioada"1950 - 1961

53Indemniza�ia"lunar "pentru"pensionarii"sistemului"de"pensii,"membrii"ai"uniunilor"de"crea�ie,"legal"constituite"!i"recunoscute"ca"persoane"juridice"de"utilitate"public

54 Indemniza�ia"lunar "pentru"persoanele"cu"handicap

55 Indemniza�ia"cuvenit "revolu�ionarilor

56 Indemniza�ia"de"merit"acordat "în"temeiul"Legii"nr.118/2002

57 Renta"viager "pentru"sportivi

58Venituri din cultivarea !i valorificarea florilor, legumelor !izarzavaturilor, în sere !i solarii special destinate acestor scopuri!i/sau"în"sistem"irigat

59Venituri din cultivarea !i valorificarea arbu!tilor, plantelordecorative"!i"ciupercilor

60Venituri"din"exploatarea"pepinierelor"viticole"!i"pomicole"!i"altele"asemenea

61

Venituri din valorificarea produselor agricole ob�inute dup recoltare, în stare natural , de pe terenurile agricole proprietateprivat sau luate în arend , c tre unit �i specializate pentrucolectare, unit �i de procesare industrial sau c tre alte unit �i,pentru utilizare ca atare



mandat"po!tal"/extras"de"cont/ decizie

PENSII

VENITURI"DIN"ACTIVIT#$I"AGRICOLE

PENSII DE STAT


INDEMNIZA$II

INDEMNIZA$II"%I"STIMULENTE"PENTRU"CRE%TEREA"COPILULUI





INDEMNIZA$II"CU"CARACTER"PERMANENT


PENSII AGRICULTORI

PENSII MILITARE

(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie (**) Pentru aceea�i categorie de venituri se va înscrie suma total� a acestora.

Cl�diri sau spa�ii locative, altele decât locuin�a de domiciliu �i anexele gospod�re�ti

în zona urban� �i"2.000"mp"în"zona"rural�

Autoturism �i/sau motociclet� cu o vechime mai mic� de 10 ani

Dou� sau mai multe autoturisme �i/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani

!alupe, b�rci cu motor, scutere de ap�, iahturi

Utilaje agricole: tractor, combin� autopropulsat�

Utilaje de prelucrare agricol�: pres� de ulei, moar� de cereale

1 Grâu comun (ha)2 Grâu dur (ha)3 Secar� (ha)4 Orz (ha)5 Orzoaic� (ha)6 Ov�z (ha)7 Amestecuri de cereale de var� (ha)8 Porumb boabe (ha)9 Orez (ha) 10 Alte cereale (ha)11 Maz�re, fasole de câmp !i lupin dulce (ha)

12 Linte, n�ut si mazariche (ha)13 Alte culturi proteice (ha)14 Cartofi (ha)15 Sfecl� de zah�r - fara seminceri (ha) 16 Rapi"� (ha)17 Floarea soarelui (ha) 18 Soia (ha)19 In pentru ulei (ha) 20 Altele (ricin, mac, mu!tar, s.a) (ha)

21 Hamei (fara seminceri) (ha)22

utun (ha)

23 Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha)24 In pentru fibra (ha)25 Cânepa (ha)26 Alte culturi industriale(inclusiv in,cânepa pt. fibr�) (ha)27 Legume proaspete, pepeni, c�p!uni în câmp (ha)

28 Legume proaspete, pepeni,c�p!uni în gr�din� (ha)29 Legume proaspete, pepeni,c�p!uni în sistem protejat (ha)

30 Ciuperci (100 m2 )31 Flori, plante ornamentale cult. în aer liber (ha)32 Flori, plante ornamentale cult. în sist. protejat33 Semin"e de iarb� (graminee !i legumin.furaj) (ha)

34 Alte semin"e (pt hortic,cult arabile f�r� cereale,cartofi,oleaginoase) (ha)35 Culturi furajere r�d�cinoase (sfecl� furajer�, napi, morcovi furajeri) (ha)36 Porumb furajer pentru siloz (ha)37 Alte cereale pentru siloz (ha)38 Alte plante furajere (ha)39 Terenuri productive !i necultivate (ha)

40 Alte culturi arabile neincluse (ha)41 Paji!ti !i p�!uni permanente (ha)

42 P�!uni s�race, de obicei nefertilizate !i necultivate (ha)

43 Livezi de m�r, p�r (ha)

Familia/persoana singur� îndrept�"it� de"ine în proprietate/folosin"�?

Bunuri imobile

Bunuri mobile, aflate în stare de func!ionare

Terenuri, animale � i p�s�ri din gospod�rie

Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau f�r� remorci, rulote, autobuze, microbuze

Terenuri de împrejmuire a locuin�ei""i curtea aferent� #i alte terenuri intravilane care dep�"esc 1.000 mp

Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje ac�ionate"hidraulic,"mecanic"sau"electric

44 Livezi de prun, piersic, cais, cire� (ha)45 Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha)46 Livezi de coac!z, smochin, zmeur (ha)

47 Struguri pentru mas! (ha)48 Struguri pentru vin de calitate (ha)49 Struguri pentru vin de mas! (ha)50 Pepiniere f!r! silvicultur! (ha)51 Alte culturi permanente(r!chit!, salcie) (ha)

52 Cabaline (buc.)53 Vitei pt ingrasat54 Vi"ei sub un an (buc.)

55 T!ura�i de la 1 la 2 ani (buc.)

56 Vi"ele de la 1 la 2 ani (buc.)

57 T!ura�i de 2 ani �i mai mult (buc.)

58 Juninci de reproduc"ie (buc.)

59 Vi"ele pt îngr!�at (buc.)

60 Vaci de lapte (buc.)61 Vaci de lapte la reform! (buc.)

62 Alte vaci (buc.)63 Stupi (buc.)64 Iepuri, femele pt. pr!sil! (buc.)

65 Caprine, femele pt. pr!sil! (buc.)

66 Alte caprine (buc.)67 Oi mame (buc.)68 Alte ovine (buc.)69 Purcei (buc.)70 Scroafe pt reproduc"ie (buc.)

71 Porci pt îngr!�at (buc.)

72 Alte porcine (buc.)73 Pui de carne (buc.)74 G!ini ou!toare (buc.)

75 Alte p!s!ri (buc.)

Terenuri, animale � i p�s�ri din gospod�rie

În cont bancar Nume titular cont .......................................................................................

Num�r cont bancar ....................................................................................

Cap. 6. Modalitatea de plat� al ajutoarelor (cu excep"ia ajutoarelor pentru înc�lzirea locuin"ei cu energie

termic�, gaze naturale �i energie electric�)

Mandat po#tal

Deschis la banca ........................................................................................

Cap.7. Declar pe proprie r�spundere �i sub sanc!iunile Codului penal c� datele �i informa!iile prezentate

sunt complete �i corespund realit�!ii �i m� oblig s� aduc la cuno�tin!a autorit�!ilor, în scris �i în termenul

prev�zut de lege, orice modificare a situa!iei mai sus prezentate care poate conduce la încetarea sau

suspendarea drepturilor.

Semn�tura��..

Data��..

Numele!solicitantului��.....................��...

Se ata eaz!"urm!toarele"documente:

1. ��.

2. ��.

3. ��.

4. ��.

5. ��.

6. ��.

7. ��.

8. ��.

9. ��.

10. ��

11. ��

12. ��

13. ��

14. ��

15. ��

16. ��

17. ��

18. ��

19. ��

20. ��

21. ��

22. ��

23. ��

24. ��...................

25. .......................................................................................................................................................................

26. ��

27. ��

28. ��

29. ��

30. ��...................

(z z) (l l) (a a a a)

(*) Pentru cet��enii români: Pentru cet��enii str�ini sau apatrizi:CN - Certificat de na�tere PST - permis de !edere temporar� CIN - certificat înregistrare

BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden��CI - carte de identitate PSTL - permis de !edere pe termen lungCIP - carte de identitate provizorie

P - pa!aport

Român�

Ajutorul pentru Înc!lzirea Locuin"ei (pentru sezonul rece anterior)

Starea civil�?

Numele

Prenumele

UE

Non-UE


Cet�!enia?

Energie termic� Gaze naturale Lemne, c�rbuniEnergie electric�

!i anume (�ara) ��

pensionarsalariat

"ara ��..

Nu

"ara ��..

medii


Localitatea

Nr.

Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ata#a acte doveditoare)


student!omer

generale


"ara ��..

lei

superioare

Da

Venituri totale realizate în luna anterioar� depunerii cererii ?

"ara ��..În perioada anilor ��

Nu


lucr�tor agricol

uniune consensual�

v�duv(�) divor�at(�)

Sector

Seria

Dac� a lucrat în afara !�rii în ultimii 2 ani?

Eliberat de

c�s�torit(�) nec�s�torit(�)

Dac� beneficiaz� sau a beneficiat de unele drepturi de asisten!� social�? (se vor ata!a acte doveditoare)

Act de identitate/doveditor* (copie ata"at�)

Bl. Et.Nr.

Jude!

Telefon

La data de

Sc.

Pentru cet��enii UE, SEE sau Confed. Elve�ian�:

Strada

Domiciliul/Date de contact:

Mobil

Apart.

Situa�ia �colar�?

Situa�ia profesional�?

f�r� studii

Altele ��..

desp�r!it(�) în fapt

Nu

Da, din alte !�ri

Da,din România

Ajutor Social

Aloca�ia pentru Sus�inerea FamilieiDrepturi în curs

Da

Dac� a locuit în afara ��rii în ultimii 2 ani?

independent

CCaapp..33.. DDaattee ddeesspprree ffaammiilliiaa ppeerrssooaanneeii îînnddrreepptt�� iittee ffoorrmmaatt�� ddiinn .............. ppeerrssooaannee mmaajjoorree ((iinncclluussiivv ppeerrssooaannaa

îînnddrreepptt�� iitt��)) ��ii ................ ccooppiiii:: aa)) DDaattee ddeesspprree ppaarrtteenneerruull//ppaarrtteenneerraa ppeerrssooaanneeii îînnddrreepptt !!iittee::

(z z) (l l) (a a a a)

Nu

Venituri totale realizate în luna anterioar� depunerii cererii ? lei

În perioada anilor �� Da


Dac� a lucrat în afara ��rii în ultimii 2 ani?

!ara ��..

Da


independent elevlucr�tor ocazional



f�r� studii

lucr�tor agricol

Altele ��..

Eliberat de

generale

Român�

Seria

La data de

Nr.Act de identitate/doveditor* (copie ata$at�)




$i anume (%ara) ��

pensionarsalariat

!ara ��..

Nu

!ara ��..

medii

student$omer

superioare

Numele

Prenumele

UE

Non-UE


Cet��enia?

b) DDaattee ddeesspprree ccooppiiiiii ppeerrssooaanneeii îînnddrreepptt !!iittee::


BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden%�

CI - carte de identitate PSTL - permis de $edere pe termen lung

CIP - carte de identitate provizorie

P - pa$aport

Act de identitate/doveditor* (copie ata#at�) Seria Nr.

1.Numele

Prenumele


Rela�ia de rudenie cu persoana îndrept��it�?



Situa�ia �colar�?pre#colar elev cls. I -VIII &coala nr��..


Dac� beneficiaz� de unele drepturi de asisten�� social�? (se vor ata$a acte doveditoare)



Da,din România



BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de reziden%�CI - carte de identitate PSTL - permis de $edere pe termen lungCIP - carte de identitate provizorie

P - pa$aport
















4.Numele

Prenumele

Situa�ia �colar�?pre#colar elev cls. I -VIII 'coala nr��..


Nr.






3.Numele

Prenumele


Act de identitate/doveditor* (copie ata#at�) Seria






Da,din România

Da,din România

Da,din România

2.Numele

Prenumele



cc)) DDaattee ddeesspprree cceelleellaallttee ppeerrssooaannee mmaajjoorree ddiinn ffaammiilliiaa ppeerrssooaanneeii îînnddrreepptt !!iittee::

(z z) (l l) (a a a a)

(z z) (l l) (a a a a)



Altele ��..

Dac� a lucrat în afara ��rii în ultimii 2 ani? NuÎn perioada anilor �� !ara ��..

DaÎn perioada anilor �� !ara ��..

superioare

Situa�ia profesional�?salariat pensionar $omer student


!ara ��.. Da


Situa�ia �colar�? f�r� studii generale medii

Dac� a locuit în afara ��rii în ultimii 2 ani? NuÎn perioada anilor ��

Act de identitate/doveditor* (copie ata$at�) Seria Nr.Eliberat de La data de



Român� Non-UE

UE

Non-UE


Cet��enia?


pensionarsalariat

!ara ��.. Nu

!ara ��..

medii

student$omer

superioare

Nu Da (se vor ata#a acte doveditoare)

Eliberat de

generale




independent

SeriaLa data de





f�r� studii


Nu




Dac� a lucrat în afara ��rii în ultimii 2 ani?!ara ��..

Prenumele1.

2.Numele

Prenumele

Grad de dizabilitate?

Numele

(z z) (l l) (a a a a)

(z z) (l l) (a a a a)



Altele ��..

Dac� a lucrat în afara ��rii în ultimii 2 ani? Nu

În perioada anilor �� !ara ��.. Da


superioare

Situa�ia profesional�?salariat pensionar $omer student


!ara ��.. Da


Situa�ia �colar�? f�r� studii generale medii

Dac� a locuit în afara ��rii în ultimii 2 ani? Nu


Act de identitate/doveditor* (copie ata$at�) Seria Nr.Eliberat de La data de



Român� Non-UE

UE

Non-UE


Cet��enia?


pensionarsalariat

!ara ��..

Nu

!ara ��..

medii

student$omer

superioare

Nu Da (se vor ata#a acte doveditoare)

Eliberat de

generale




independent

SeriaLa data de





f�r� studii


Nu




Dac� a lucrat în afara ��rii în ultimii 2 ani?!ara ��..

Prenumele

4.Numele

Prenumele

Grad de dizabilitate?

3.Numele

CCaapp.. 44.. ÎÎnn ccoonnttiinnuuaarree ssee vvoorr ccoommpplleettaa ddaattee pprriivviinndd llooccuuiinn!!aa ffaammiilliieeii//ppeerrssooaanneeii ssiinngguurree îînnddrreepptt !!iitt ::

împreun� cu alt� persoan� singur� sau familie

Cas� cu curte

Cas� f�r� curte 1 camer�

Apartament la bloc 2 camere Altele ............................................

Locuin%� social� 3 camere Modul de dobândire al locuin�ei

Locuin%� de serviciu 4 camere

Locuin%� de necesitate > 4 camere

Institu%ionalizat/nu are locuin%�

COMBUSTIBILI SOLIZI %I LICHIZI (lemne, c�rbuni, combustibili petrolieri)

Dac !are!încheiat !poli" !de!asigurare!a!locuin"ei?

ENERGIE ELECTRIC& Denumire furnizor

Codul client

Denumire furnizor GAZE NATURALE

Codul client

Dac !poli"a!acoper !riscurile!obligatorii!(cutremur, alunec!ri de teren, inunda"ii)Nr. poli�� .................................................... Valabil� de la ........................ La .............................

ENERGIE TERMIC!

Codul titularului de contract

Denumire furnizor

Nu

Nu Da

Da, la societatea ......................................................................................

Familia/persoana singur� îndrept�"it� locuie�te:

singur�

Regimul juridic al locuin"ei

Proprietate personal�Model locuin"�:

În închiriere public/privat

construc"ia cu pere"i exteriori din c�r�mid� nears� sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic #i/sauchimic

Familia/persoana singur� îndrept�"it� se înc�lze�te cu:

Mo!tenire

Altele ............................................

TIP Aconstruc"ia cu structura de rezisten"� din beton armat, metal, lemn, piatr�, c�r�mid� ars� sau din orice alte materialerezultate în urma unui tratament termic #i/sau chimic

TIP B

Cump�rare

Tipul locuin"ei

CCaapp.. 55.. ÎÎnn aacceesstt CCaappiittooll ssee vvoorr ccoommpplleettaa ddaatteellee pprriivviinndd ttooaattee vveenniittuurriillee ��ii bbuunnuurriillee ffaammiilliieeii//ppeerrssooaanneeii ssiinngguurree îînnddrreepptt !!iittee îînn lluunnaa..........................................................


1

Venituri din profesii libere veniturile ob�inute din exercitarea profesiilormedicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expertcontabil, contabil autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare,arhitect sau a altor profesii reglementate, desf !urate în modindependent,"în"condi�iile"legii

2Venituri comerciale provenite din fapte de comer� ale contribuabililor, dinprest ri"de"servicii,"precum"!i"din"practicarea"unei"meserii

3

Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietateintelectual provin din brevete de inven�ie, desene !i modele, mostre,m rci de fabric !i de comer�, procedee tehnice, know-how, din drepturide"autor"!i"drepturi"conexe"dreptului"de"autor"!i"altele"asemenea

4 Salariul"ob�inut"pe"baz "de"contract"de"munc /raport"de"serviciu5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente

adeverin�a"eliberat "de"angajator


VENITURI"DIN"ACTIVIT#$I"INDEPENDENTE




8Venitul"lunar"realizat"ca"membru"asociat"sau"persoan "autorizat "s "desf !oare"o"activitate"independent """""""""""""""""""


9 Indemniza�ia"de"!omaj"!i/sau"venit"lunar"de"completare"""""""""""""""""""""""""""""mandat"po!tal"/extras"de cont/ decizie

10Indemniza�iile din activit �i desf !urate ca urmare a unei func�ii dedemnitate"public ,"stabilite"potrivit"legii

11Indemniza�ii din activit �i desf !urate ca urmare a unei func�iialese"în"cadrul"persoanelor"juridice"f r "scop"patrimonial

12Drepturile de sold lunar , indemniza�iile, primele, premiile,sporurile !i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivitlegii

13

Indemniza�ia lunar brut , precum !i suma din profitul net,cuvenite administratorilor la companii/societ �i na�ionale, societ �icomerciale la care statul sau o autoritate a administra�iei publicelocale"este"ac�ionar"majoritar,"precum"!i"la"regiile"autonome

14Remunera�ia ob�inut de directori în baza unui contract de mandatconform"prevederilor"legii"societ �ilor"comerciale

15

Remunera�ia primit de pre!edintele asocia�iei de proprietari saude alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit legiiprivind înfiin�area, organizarea !i func�ionarea asocia�iilor deproprietari

16Sumele primite de membrii fondatori ai societ �ilor comercialeconstituite"prin"subscrip�ie"public

17Sumele primite de reprezentan�ii în adunarea general aac�ionarilor, în consiliul de administra�ie, membrii directoratului !iai"consiliului"de"supraveghere,"precum"!i"în"comisia"de"cenzori

18Sumele primite de reprezentan�ii în organisme tripartite, potrivitlegii

19Indemniza�ia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii înscrise îndeclara�ia"de"asigur ri"sociale

20

Sumele acordate de organiza�ii nonprofit !i de alte entit �inepl titoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legalstabilit pentru indemniza�ia primit pe perioada deleg rii !ideta! rii în alt localitate, în �ar !i în str in tate, în interesulserviciului,"pentru"salaria�ii"din"institu�iile"publice

21Indemniza�ia administratorilor, precum !i suma din profitul netcuvenite administratorilor societ �ilor comerciale potrivit actuluiconstitutiv"sau"stabilite"de"adunarea"general "a"ac�ionarilor

22Sume reprezentând salarii sau diferen�e de salarii stabilite în bazaunor hot râri judec tore!ti r mase definitive !i irevocabile, precum!i"actualizarea"acestora"cu"indicele"de"infla�ie

23Indemniza�iile lunare pl tite conform legii de angajatori peperioada de neconcuren� , stabilite conform contractului individualde"munc

24Orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilatesalariilor în vederea impunerii

25

Veniturile, în bani !i/sau în natur , provenind din cedarea folosin�eibunurilor mobile !i imobile, ob�inute de c tre proprietar,uzufructuar sau alt de�in tor legal, altele decât veniturile dinactivit �i"independente


26 Dividende

27 Venituri impozabile din dobânzi

28 Câ!tiguri"din"transferul"titlurilor"de"valoare

29Venituri din opera�iuni de vânzare-cump rare de valut la termen,pe"baz "de"contract,"precum"!i"orice"alte"opera�iuni"similare


30 Venituri din lichidarea unei persoane juridice


VENITURI"DIN"INVESTI$II




VENITURI"DIN"CEDAREA"FOLOSIN$EI"BUNURILOR



31 Pensia"pentru"limit "de"vârst """"""""""""32 Pensia"anticipat """""""""""""""""""""""""

33 Pensia"anticipat "par�ial """"""""""""""""

34 Pensia de invaliditate

35 Pensia"de"urma!"""""""""""""""""""""""""""

36 Pensie agricultormandat"po!tal"/extras"de"cont/ decizie

37 Pensie de serviciu

38 Pensia de invaliditate

39 Pensia"de"urma!"""""""""""""""""""""""""""

40 Pensia I.O.V.R.

41Indemniza�ia pt. persoanele care !i-au pierdut total sau par�ialcapacitatea de munc ca urmare a particip rii la revolu�ie !i pt.urma!ii"acestora

42Indemniza�ia"de"înso�itor"pentru"pensionari"gr."I"invaliditate/nev z tori"handicap"grav"""""""""""""""

43 Indemniza�ia"pentru"incapacitatea"temporar "de"munc """"""""""""""""""""""""adeverin� "angajator

44Indemniza�ia"lunar "pentru"activitatea"de"liber-profesionist"a"arti!tilor"interpre�i"sau"executan�i

45 Indemniza�ia"pentru"maternitate adeverin� "angajator

46Indemniza�ia"pentru"cre!terea"copilului"pân "la"vârsta"de"1,"2"sau"3"ani

47 Stimulent"lunar/de"inser�ie

48 Indemniza�ia"!i"ajutoare"pentru"cre!terea"copilului"cu"handicap

49Indemniza�ia"lunar "acordat "magistra�ilor"înl tura�i"din"justi�ie"din"considerente politice

50Indemniza�ia"lunar "acordat "persoanelor"persecutate"din"motive"politice sau etnice

51Indemniza�ia,"sporul"sau"renta"acordat "invalizilor,"veteranilor"!i"v duvelor"de"r zboi"

52Indemniza�ia"lunar "pentru"persoanele"care"au"efectuat"stagiul"militar"în"cadrul"Direc�iei"Generale"a"Serviciului"Muncii"în"perioada"1950 - 1961

53Indemniza�ia"lunar "pentru"pensionarii"sistemului"de"pensii,"membrii"ai"uniunilor"de"crea�ie,"legal"constituite"!i"recunoscute"ca"persoane"juridice"de"utilitate"public

54 Indemniza�ia"lunar "pentru"persoanele"cu"handicap

55 Indemniza�ia"cuvenit "revolu�ionarilor

56 Indemniza�ia"de"merit"acordat "în"temeiul"Legii"nr.118/2002

57 Renta"viager "pentru"sportivi

58Venituri din cultivarea !i valorificarea florilor, legumelor !izarzavaturilor, în sere !i solarii special destinate acestor scopuri!i/sau"în"sistem"irigat

59Venituri din cultivarea !i valorificarea arbu!tilor, plantelordecorative"!i"ciupercilor

60Venituri"din"exploatarea"pepinierelor"viticole"!i"pomicole"!i"altele"asemenea

61

Venituri din valorificarea produselor agricole ob�inute dup recoltare, în stare natural , de pe terenurile agricole proprietateprivat sau luate în arend , c tre unit �i specializate pentrucolectare, unit �i de procesare industrial sau c tre alte unit �i,pentru utilizare ca atare




PENSII

VENITURI"DIN"ACTIVIT#$I"AGRICOLE

PENSII DE STAT


INDEMNIZA$II

INDEMNIZA$II"%I"STIMULENTE"PENTRU"CRE%TEREA"COPILULUI





INDEMNIZA$II"CU"CARACTER"PERMANENT


PENSII AGRICULTORI

PENSII MILITARE

(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie (**) Pentru aceea�i categorie de venituri se va înscrie suma total� a acestora.

Cl�diri sau spa�ii locative, altele decât locuin�a de domiciliu �i anexele gospod�re�ti

în zona urban� �i 2.000 mp în zona rural�

Autoturism �i/sau motociclet� cu o vechime mai mic� de 10 ani

Dou� sau mai multe autoturisme �i/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani

!alupe, b�rci cu motor, scutere de ap�, iahturi

Utilaje agricole: tractor, combin� autopropulsat�

Utilaje de prelucrare agricol�: pres� de ulei, moar� de cereale

1 Grâu comun (ha)2 Grâu dur (ha)3 Secar� (ha)4 Orz (ha)5 Orzoaic� (ha)6 Ov�z (ha)7 Amestecuri de cereale de var� (ha)8 Porumb boabe (ha)9 Orez (ha) 10 Alte cereale (ha)11 Maz�re, fasole de câmp !i lupin dulce (ha)

12 Linte, n�ut si mazariche (ha)

13 Alte culturi proteice (ha)14 Cartofi (ha)15 Sfecl� de zah�r - fara seminceri (ha)

16 Rapi"� (ha)

17 Floarea soarelui (ha) 18 Soia (ha)19 In pentru ulei (ha) 20 Altele (ricin, mac, mu!tar, s.a) (ha)

21 Hamei (fara seminceri) (ha)22 Tutun (ha) 23 Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha)24 In pentru fibra (ha)25 Cânepa (ha)26 Alte culturi industriale(inclusiv in,cânepa pt. fibr�) (ha)

27 Legume proaspete, pepeni, c�p!uni în câmp (ha)

28 Legume proaspete, pepeni,c�p!uni în gr�din� (ha)

29 Legume proaspete, pepeni,c�p!uni în sistem protejat (ha)

30 Ciuperci (100 m2 )31 Flori, plante ornamentale cult. în aer liber (ha)32 Flori, plante ornamentale cult. în sist. protejat33 Semin"e de iarb� (graminee !i legumin.furaj) (ha)

34 Alte semin"e (pt hortic,cult arabile f�r� cereale,cartofi,oleaginoase) (ha)

35 Culturi furajere r�d�cinoase (sfecl� furajer�, napi, morcovi furajeri) (ha)

36 Porumb furajer pentru siloz (ha)37 Alte cereale pentru siloz (ha)38 Alte plante furajere (ha)39 Terenuri productive !i necultivate (ha)

40 Alte culturi arabile neincluse (ha)41 Paji!ti !i p�!uni permanente (ha)

42 P�!uni s�race, de obicei nefertilizate !i necultivate (ha)

43 Livezi de m�r, p�r (ha)

Familia/persoana singur� îndrept�"it� de"ine în proprietate/folosin"�?

Bunuri imobile

Bunuri mobile, aflate în stare de func!ionare

Terenuri, animale " i p�s�ri din gospod�rie

Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau f�r� remorci, rulote, autobuze, microbuze

Terenuri de împrejmuire a locuin!ei "i curtea aferent� #i alte terenuri intravilane care dep�"esc 1.000 mp

Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje ac!ionate hidraulic, mecanic sau electric

44 Livezi de prun, piersic, cais, cire� (ha)

45 Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha)46 Livezi de coac!z, smochin, zmeur (ha)

47 Struguri pentru mas! (ha)

48 Struguri pentru vin de calitate (ha)49 Struguri pentru vin de mas! (ha)

50 Pepiniere f!r! silvicultur! (ha)

51 Alte culturi permanente(r!chit!, salcie) (ha)

52 Cabaline (buc.)53 Vitei pt ingrasat54 Vi"ei sub un an (buc.)

55 T!ura�i de la 1 la 2 ani (buc.)

56 Vi"ele de la 1 la 2 ani (buc.)

57 T!ura�i de 2 ani �i mai mult (buc.)

58 Juninci de reproduc"ie (buc.)

59 Vi"ele pt îngr!�at (buc.)

60 Vaci de lapte (buc.)61 Vaci de lapte la reform! (buc.)

62 Alte vaci (buc.)63 Stupi (buc.)64 Iepuri, femele pt. pr!sil! (buc.)

65 Caprine, femele pt. pr!sil! (buc.)

66 Alte caprine (buc.)67 Oi mame (buc.)68 Alte ovine (buc.)69 Purcei (buc.)70 Scroafe pt reproduc"ie (buc.)

71 Porci pt îngr!�at (buc.)

72 Alte porcine (buc.)73 Pui de carne (buc.)74 G!ini ou!toare (buc.)

75 Alte p!s!ri (buc.)

Terenuri, animale " i p�s�ri din gospod�rie

În cont bancar Nume titular cont .......................................................................................

Num�r cont bancar ....................................................................................

Cap. 6. Modalitatea de plat� al ajutoarelor (cu excep"ia ajutoarelor pentru înc�lzirea locuin"ei cu energie

termic�, gaze naturale �i energie electric�)

Mandat po#tal

Deschis la banca ........................................................................................

Cap.7. Declar pe proprie r�spundere �i sub sanc iunile Codului penal c� datele �i informa iile prezentate

sunt complete �i corespund realit� ii �i m� oblig s� aduc la cuno�tin a autorit� ilor, în scris �i în termenul

prev�zut de lege, orice modificare a situa iei mai sus prezentate care poate conduce la încetarea sau

suspendarea drepturilor.

Semn�tura��..

Data��..

Numele!solicitantului��.....................��...

Se ata eaz!"urm!toarele"documente:

1. ��.

2. ��.

3. ��.

4. ��.

5. ��.

6. ��.

7. ��.

8. ��.

9. ��.

10. ��

11. ��

12. ��

13. ��

14. ��

15. ��

16. ��

17. ��

18. ��

19. ��

20. ��

21. ��

22. ��

23. ��

24. ��...................

25. .......................................................................................................................................................................

26. ��

27. ��

28. ��

29. ��

30. ��...................

pst - primariacraiova.ro1).pdfcn - certificat de na •tere pst - permis de !edere temporar• cin -...

Documents