DRA. IBONE OLZA FERNANDEZHOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DE HIERRO MAJADAHONDAPROFESORA ASOCIADA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MADRID

PSIQUIATRIA DEL LACTANTE INTERCONSULTA PSIQUIATRIA

0-3 AÑOS

Eva, dos añosMotivo de consulta: “no mastica ni traga sólidos, vomita con suma

facilidad, solo come purés, cualquier cosa le produce arcadas”

Antecedentes personales: noveno embarazo de madre ADVP. Rotura de bolsa en semana 30 y parto por cesárea seis días después. Preciso reanimación al nacer y tuvo un distress respiratorio. La madre no volvió a verla tras el alta, la niña permaneció un mes en UCI neonatal y posteriormente otro mes en centro de acogida hasta que con dos meses de vida pasó a su familia actual, inicialmente en acogimiento y posteriormente adoptada.

Era un bebé "muy tranquila, muy placida, no se movía nada". Paso los primeros 7-8 meses con la madre a tiempo completo, y con 11 meses empezó la guardería, con buena adaptación Ya desde el inicio le costaba succionar "probamos todas las tetinas del mercado, le costó muchísimo el paso a la cuchara”

PRINCIPIOS EN SALUD MENTAL DEL LACTANTELos bebés, los lactantes y los niños pequeños se desarrollan

idealmente en el contexto de relaciones de apego y cuidado Las relaciones de apego proveen una base segura desde la cual los

niños crecen física, emocional, cognitiva y socialmente. Las relaciones tempranas sirven como modelo para las relaciones futuras

Todos los padres desean lo mejor para su bebe, incluyendo el deseo de salud y de establecer con su bebé una relación estable y mutuamente satisfactoria

Los padres tienen que sentirse nutridos para poder nutrir, cuidados para poder cuidar, consolados para poder consolar.

Todas las familias tienen capacidades. Nuestra labor es apoyarles conforme las desarrollan.

Las relaciones tempranas de apego pueden verse alteradas por historias parentales de duelos no resueltos o de eventos traumáticos.

La presencia terapéutica del especialista en salud mental del lactante puede reducir el riesgo de fracaso en la relación y ofrecer esperanza en la respuesta del cuidador.

¿A qué lactantes atender?Prematuros, bajo peso, frágiles medicamenteIrritables, difíciles de calmar o sostener, poco respondedoresDificultades con la alimentación, la ganancia de peso o

crecimientoDificultades en la interacción, evitativos, deprimidosSospecha de retraso de desarrolloTrastornos de la integración sensorial o de la regulaciónReacción de duelo prolongadaTrastornos postraumáticos o de vinculo reactivo

A veces los bebés están sanos, robustos, despiertos, deseando interactuar y mantener relaciones mutuamente satisfactorias

El problema puede estar en los padres o en el entorno de cuidados

Otras veces los padres pueden ser muy sanos, preparados para interactuar con su bebé

El riesgo puede estar en las circunstancias que han rodeado el nacimiento del bebe: prematuridad, discapacidad o enfermedad crónica

¿A qué padres atender?Madres solas, adolescentes en edad o conducta, sin red de

apoyo que no están preparados-as para cuidar un bebe, o que se sienten abrumados-as por la responsabilidad

Que no responden a las necesidades del bebé, ansiosas, ambivalentes, evitativas, abandónicas

Estresados, deprimidos, con conflictos socialesCon historias previas de duelos o pérdidas no resueltasCon historias previas de abusos o malos tratosCon enfermedad mental diagnosticada

Maternal Depressive Symptoms and Children’s Receipt of Health Care in the First 3 Years of Life

Pediatrics. 2005 Feb;115(2):306-14CONCLUSIONS: Maternal depressive symptoms in early

infancy contribute to unfavorable patterns of health care seeking for children. Increased provider training for recognizing maternal depressive symptoms in office settings, more effective systems of referral, and development of partnerships between adult and pediatric providers could contribute to enhanced receipt of care among young children

Lucas, dos añosHiperfrecuentador de urgencias: 44 visitasAbril 2010: 4 visitas en 5 dias noviembre 2010. 7 visitas.

Diciembre 2010: 9 visitasRabietas con agresividad, inquietud psicomotriz importante en

casa y retraso psicomotriz leve.En la entrevista la madre expresa que le está resultando muy difícil

criar a este hijo y que cuando tiene fiebre se angustia muchisimo y "no puedo quedarme en casa pensando que lo voy a perder“. Reconoce alto nivel de angustia "ya hemos perdido un hijo y no queremos perder otro" aunque dice que no cree que le estén sobreprotegiendo.

Un hermano fallecido. Nació en semana 26, falleció con tres meses y medio en hospital. Duelo patológico, depresión materna no diagnosticada ni tratada.

Clasificación DC: 0-3. (proceso evaluación) Eje I. diagnostico primario. Incluye:

100 trauma200 alteración afectiva300 tr adaptativo400 tr regulación500 tr sueño600 tr alimentación700 tr relación y comunicación

Eje II: trastornos de la relación Eje III tr. Médicos y del desarrollo Eje IV estresores psicosociales Eje V nivel desarrollo funcional y emocional

Intervenciones en Salud mental del lactante Detección precoz:

signos de alarma en el bebé Signos de alarma en los padres Signos de alarma en la relación

Intervenciones Tr Social: Asistencia, información recursos1. Apoyo emocional: individual, grupal, otro2. Guía desarrollo3. Valoración y apoyo en relación temprana. Ayudar a observar

e identificar señales del bebé4. Psicoterapia madre -bebe. Programa observación guiada5. ENLACE MULTIDISCIPLINAR

1. APOYO EMOCIONAL FAMILIAREn relación a la crisis que están viviendo, como puede ser el

nacimiento prematuro o la vuelta al trabajoAnimamos a hablar sobre las circunstancias presentes, el

cuidado del bebé, la transición de la maternidad y paternidadEscucha cuidadosa, con compasión hacia las circunstancias de

la familiaRespuesta empática

2. GUIANDO DESARROLLO: FACILITAR INTERACCION

Información desarrollo evolutivo normalMostrar habilidades propias y únicas de cada bebe,

fomentando interés, competencia, respuestaObservando y valorando sus capacidades, señalándolas,

instrumentos de evaluación: Escala de desarrollo Brunet-Lezine (0-30 meses)

Haciendo comentarios y observaciones del bebe y animando a los padres a hacer lo mismo

Observando madre y bebe juntos, apoyando las habilidades del bebe, “pensando juntos”

Hablando CON y POR el bebé, identificando su satisfacción, sus necesidades o deseos

3. VALORACION RELACION TEMPRANA

Poniendo al bebé en el centro de la intervenciónPidiendo y escuchando las observaciones y preocupaciones de

los padresFacilitando oportunidades de interacción entre madre y bebePermaneciendo atentos y disponibles emocionalmente,

invitando a los padres a liderar la entrevistaPreguntando sobre sus capacidadesReforzando las interacciones positivas de los padres y las

respuestas de los bebes

4. PSICOTERAPIA MADRE-BEBEMediante la relación terapéutica exploramos los

pensamientos y sentimientos maternos hacia el bebé, la responsabilidad del cuidado, pasado y futuro

Escuchamos la historia materna de abandonos, perdidas, separaciones, duelos, como afectan a su relación con el bebe, a su salud mental, y emocional, y a la interacción.

Favoreciendo la expresión de conflictos, conteniendo, afirmando, sosteniendo

Permaneciendo disponible emocionalmente, con curiosidad, abiertos, reflejando con EMPATÍA.

4. PSICOTERAPIA MADRE-BEBEUna relación terapéutica segura y de confianza es la base para

una comprensión compartida, una guía, y un apoyo al bebe, el padre y la madre

Facilitando un ambiente seguro, en el que el padre o madre se sienta sostenido para poder explorar y reflexionar sobre el cuidado

Pensando en voz alta, preguntando sobre sus sentimientos sobre el cuidado del bebe

Aumentar la capacidad de observación, a uno mismo, y reflejo. Necesidad de supervisión

Mónica, 15 diasMotivo de consulta: “no vienen a verla”Madre ingresada por sospecha de tumoración maligna,

embarazo no diagnosticado hasta el parto semana 30.Antecedentes maternos. TCA. Historia de malos tratos

infancia.

Trabajamos Centrándonos en el desarrollo emocional y en el relacionalCentrándonos en relaciones, pasadas y presentesEscuchando el pasadoPermitiendo la expresión de conflictos y sentimientos

Diversos marcos teóricosMétodo ESTHER BICK observación lactantes. Importancia de las

emociones del observador

Programa Observación Guiada (POG, Pérez Minguez 1996)Valoración de las actitudes relacionales del ADULTO. Grados de

sensibilidad respecto al niño.Muy sensible

Contingencia Adecuación empatía

SensibleParcial-sensibleNo sensible

Valoración de las actitudes relacionales del lactante. Grados de bienestar respecto al adultoSoñaciónEstableRegulándoseEstrés

Valeria, 3 meses.Ingresada en pediatría por “episodio de hipotonía con escasa

reactividad, y palidez, con ojos cerrados, de unos minutos de duración”. Estaba tumbada en el moisés y al ir a verla su madre se la encontró hipotónica. No fiebre. No había restos de leche en el moisés.

Ingresa en Planta, donde se realizan ecografía cerebral y EEG que fueron normales. Analítica básica normal.

Ingresa en otro hospital por nuevo episodio de pérdida de consciencia, hipotonía y llanto débil.

Programa observación guiada. Video filmación

PROGRAMA ENLACE EN NEONATOLOGIA

Psiquiatría de enlace EN NEONATOLOGIA

La función contenedora de la Unidad de Neonatología – a modo también de incubadora psíquica-debería dirigirse a

los padres, sumidos en un caos emocional; a los profesionales, disociados entre sus competencias técnicas

automatizadas y la intensidad de sus experiencias psíquicas internas, y al bebé prematuro, expuesto a los

cuidados médicos y a las percepciones y proyecciones de padres y cuidadores

(Jacoby, et al 2003, Jacques 2003)

The Relationship Between Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder in the Neonatal Intensive Care UnitShaw et al. Psychosomatics 50:131-137, March-April 2009 In the sample, 33% of fathers and 9% of mothers met criteria for PTSD.

ASD symptoms were significantly correlated with both PTSD and depression. Fathers showed a more delayed onset in their PTSD symptoms, but, by 4 months, were at even greater risk than mothers.

DISCUSSION: The relatively high levels of psychological distress experienced by parents coupled with the potential negative outcomes on the parent and infant suggest that it is important to try to prepare parents for the expected psychological reactions that may occur in the event of a NICU hospitalization and also to support parents during the transition to home care.

Reducing premature infants' length of stay and improving parents' mental health outcomes with the Creating

Opportunities for Parent Empowerment (COPE) neonatal intensive care unit program: a randomized, controlled

trial.

Melnyk BM, et al.

Pediatrics. 2006 Nov;118(5):e1414-27. Epub 2006 Oct 16.

ResilienciaCapacidad de soportar las crisis y adversidades y recuperarse.Procesos que incrementan la resiliencia familiar Reconocimiento de la pérdida Comunicación de la experiencia Reorganización del sistema familiar Dedicación a otras relaciones y objetivos

Herramientas en NeonatologiaEnlace Intervención contención Incorporar escucha DiálogoEnseñar habilidades VocabularioHablar con Seguimiento postaltaTrabajo enfermeríaEspacio de contención para todos, incluidos profesionales investigar

Los profesionales tenemos como reto buscar otra mirada hacia el gran prematuro que la puramente médica centrada sobre los

aspectos físicos. Ayudar a los padres a escapar del ruido de las máquinas, de los comentarios técnicos, para observar el cuerpo de su bebé y sus manifestaciones. Darle una existencia psíquica en un

lugar donde es tan difícil que la haya como en un hospital. Posteriormente, ayudarles a ir descubriendo al bebé sano y vital (ideal) que deseaban tener, en una suerte de nuevo nacimiento feliz, que enriquezca su mundo representacional sobre el hijo

Gonzalez Serrano, 2010