psicologia.de.la.obesidad

8/9/2019 Psicologia.de.La.obesidad

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PSICOLOGÍA

DE LA OBESIDAD:Esferas de vida.Multidisciplina

y complejidad



EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA

AMIGO LECTOR:

La obra que usted tiene en sus manos posee ungranvalor.En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editorha procuradouna presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe-ño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali-zación.

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estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer-zo del autor y del editor.

La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sóloes un delito, sino queatenta contra la creatividad y la difusión de la cultura.

Para mayor información comuníquese con nosotros:



PSICOLOGÍADE LA OBESIDAD:

Esferas de vida.

Multidisciplinay complejidad

Editora y compiladora:

DRA . R AQUEL DEL SOCORRO GUILLÉN RIEBELING

Editor responsable:Lic. Santiago Viveros Fuentes

Editorial El Manual Moderno

SEGUNDA EDICIÓN



Psicología de la obesidad: Esferas de vida. Multidisciplina y compleji-dad / editora y compiladora Raquel del Socorro Guillén Riebeling. –-Segunda edición. -- México : Universidad Nacional Autónoma de México,Facultad de Estudios Superiores Zaragoza : Editorial El Manual Moder-no, 2014.xvi, 204 páginas : ilustraciones ; cm.

Incluye índiceISBN: 978-607-02-4218-2 (UNAM)ISBN: 978-607-02-4220-5 (Versión electrónica)ISBN: 978-607-448-329-1 (Editorial El Manual Moderno)ISBN: 978-607-448-328-4 (Versión electrónica Editorial El Manual Moderno)

1. Obesidad – Aspectos psicológicos. 2. Comer compulsivamente. 3.Hábitos alimentarios - Aspectos psicológicos. 4. Pérdida de peso –Aspectos psicológicos. I. Guillén Riebeling, Raquel del Socorro, editor,compilador. II. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad deEstudios Superiores Zaragoza.

616.398019-scdd21

Psicología de la obesidad: Esferas de vida.Multidisciplina y complejidad, segunda ediciónD.R. © 2014 Universidad Nacional Autónoma de México,Facultad de Estudios Superiores, ZaragozaISBN: 978-607-02-4218-2ISBN: 978-607-02-4220-5 Versión electrónica

Av. Guelatao Núm. 66Col. Ejército de OrienteC.P. 09230, México, D.F.Fecha de edición: 8 de agosto de 2014

En coedición con:Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.ISBN: 978-607-448-329-1ISBN: 978-607-448-328-4 Versión electrónica

Miembro de la Cámara Nacionalde la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39

Todos los derechos reservados. Ninguna parte deesta publicación puede ser reproducida, almacenadaen sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador,registrador, etcétera— sin permiso previo por escritode la Editorial.

IMPRESO Y HECHO EN MÉXICO/PRINTED IN MEXICO

Director editorial y deproducción:

Dr. José Luis Morales Saavedra

Editora asociada:LCC Tania Uriza Gómez

Diseño de portada:LCG Adriana Durán Arce

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V

Colaboradores

María Araceli Álvarez GascaQ.F.B; Maestra en Modificación de Conducta (UNAM). Educadora en diabetes. Prof. Titular A TC. Facultad de Estudios Superiores Iztacala (FESI) UNAM,en la Carrera de Médico Cirujano yProf. Adjunto en la maestría de Medicina Conductual. Elaboración y revisión de un programa de laResidencia de Medicina conductual.(UNAM). Responsable de la Clínica de Diabetes y SíndromeMetabólico en la Clínica Universitaria de Salud Integral de la FESI.Capítulo 6

Alison Ireri Anguiano ÁvalosAcadémica de la Facultad de Medicina, UNAM, con 16 años de antigüedad. Práctica clínica en elHospital de Zona Num. 47 del IMSS, Unidad Habitacional Vicente Guerrero, Delegación Iztapalapa,México, D.F.Capítulo 16

Blanca Estela Barcelata EguiarteProfesora de Carrera T.C., Asociado “C”, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UniversidadNacional Autónoma de México, con más de 30 años de trayectoria académica. Maestra en Psicologíaclínica por la Facultad de Psicología, UNAM, con especialidad en evaluación de problemas psico-

lógicos por el Instituto Mexicano de Psiquiatría. Temas de interés: familia, adolescencia, grupos yevaluación psicológica.Capítulo 15

Nuria Codina MataProfesora titular en el Departamento de Psicología Social, Universidad de Barcelona, España. Pre-sidenta de la Comisión de Doctorado del Departamento de Psicología Social y coordinadora delPracticum del Máster en Intervención psicosocial. Ha sido profesora e investigadora invitada por lasuniversidades Paul Valery de Montpellier (Francia), Pontificia Universidade Católica de Rio Grandedo Sul (Brasil), Pontificia Universidade Católica de Sao Paulo (Brasil) y la Universidad NacionalAutónoma de México (FES Zaragoza). Coordinadora del Grupo de investigación psicosocial, am-

biental y organizacional.Capítulo 11



Psicología de la obesidad VI

Dolores Patricia Delgado JacoboProfesora Asociada “B”, Carrera de Medicina, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UniversidadNacional Autónoma de México, con más de 20 años de trayectoria académica. Médico cirujano porla FES Zaragoza, UNAM. Especialidad de Medicina del deporte por el Instituto Politécnico Nacional,

Escuela Superior de Medicina. Integrante de la línea de investigación y del Servicio social Obesidaddesde una perspectiva cognitivo-conductual.Capítulo 12

Gilda Gómez-PeresmitréProfesora Titular “C”, T.C., Facultad de Psicología,Universidad Nacional Autónoma de México. Doc-tora en Psicología, con más de 35 años de trayectoria académica. Temas de investigación: Deteccióny medición de factores de riesgo en trastornos de la conducta alimentaria y desarrollo y promociónde los factores de protección; Papel de la imagen corporal en los grupos de alto riesgo (niñas púberesy adolescentes, deportistas de alto rendimiento y bailarinas, entre otros). Investigación evaluativa delos diseños de intervención en la prevención de los factores de riesgo en trastornos de la conducta

alimentaria. Programas de prevención primaria en trastornos de la conducta alimentaria. Autora devarios libros y artículos científicos y conferencista.Capítulo 7

Dulce María Guillén CadenaLicenciatura en Enfermería y Obstetricia. Maestría en Psicología. Doctorado en Educación. Es-pecialidad en Educación en Enfermería Psiquiátrica. Profesora Asociada “C” T.C. con docencia enla carrera de Enfermería y en la Maestría en Enfermería. Investigación SUA. Ha participado en laelaboración, diseño e implementación del Plan de estudios del nivel técnico y de licenciatura de laCarrera de Enfermería. Participación en proyectos de investigación en ciencias de la educación y de

la salud, Tutora del Posgrado en Enfermería y del Posgrado en Ciencias Odontológicas y de la Salud.Mérito Académico 2004 UNAM.Capítulo 17

Raquel del Socorro Guillén RiebelingProfesor Titular Asociado “a”, Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de EstudiosSuperiores Zaragoza, “con 35 años” de trayectoria académica. Licenciada en Psicología, Maestra enPsicología Clínica, Facultad de Psicología UNAM. Doctora en Antropología, ENAH (INAH-SEP). Pos-grado en Nutrición y Obesidad, Universidad de Navarra, España. Profesora Honoraria por el Colegiode Psicólogos del Perú; por la Universidad Autónoma del Perú. Secretaria de la Carrera Académica,STUNAM. Línea de Investigación: Obesidad desde una perspectiva cognitivo conductual (Unidad

de Investigación FES Zaragoza UNAM: FESZ-RP/13-116-043. PAPIIT DGAPA-UNAM IN302112.Capítulo 10

Ana Ma. Patricia Jaime GarcíaCirujano Dentista por la Universidad Nacional Autónoma de México. Colaboradora de la maestraMaría de Jesús Jaime García (FES-Z, UNAM).Capítulo 9

María de Jesús Jaime GarcíaProfesora “C” T. C. interino. Licenciatura en Psicología, con una especialidad en problemas delaprendizaje (Universidad Iberoamericana) y terapia breve en el Instituto de Terapias Breves, S.C.

Maestría en Psicoterapia existencial.Capítulo 9



Colaboradores VII

Martha Kaufer HorwitzDoctora en Ciencias de la Salud con campo de estudios en Epidemiología por la UNAM. Nutrió-loga certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Investigadora de la Clínica de Obesidady Trastornos de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición

“Salvador Zubirán”. Licenciada en Nutrición por la Universidad Iberoamericana. Maestría en Cien-cias sociomédicas con énfasis en Epidemiología por la Universidad Nacional Autónoma de México,en la cual fue distinguida con la Medalla Alfonso Caso. Coeditora del libro Nutriología médica dela Editorial Médica Panamericana. Autora de artículos de investigación en revistas científicas y decapítulos en libros especializados.Capítulo 13

Margarita Lagarde LozanoProfesora Titular “B”, Facultad de Psicología, Coordinación de Psicofisiología, Universidad NacionalAutónoma de México. Doctora en Antropología, con más de 35 años de trayectoria académica, y

psicoterapeuta de adolescentes. Temas de investigación: Etología de las relaciones madre-hijo. Insti-tuto de Investigaciones Antropológicas, UNAM. Seminarios permanentes de parentalidad humana.Capítulo 2

Luisa Lizet Maya FunesNutrióloga y Psicoterapeuta.Egresada de la Licenciatura en Nutrición y Ciencias de los Alimentos de la Universidad Iberoame-ricana, cuenta con posgrados en Terapia Familiar por la Universidad de las Américas Puebla, enPsiquiatría para Psicólogas por la Asociación Psicoanalítica Mexicana y en Terapia Médico Familiarpor la Asociación Mexicana de Terapia Familiar/ Hospital Ángeles Lomas /Instituto de la FamiliaA.C. Trabajó durante 6 años como coordinadora del programa de Obesidad en el Instituto Nacionalde la Nutrición Dr. Salvador Zubirán y en consulta privada por más de 20 años. Ha sido maestra enla Escuela de Medicina Física del Hospital ABC, además de en múltiples diplomados en el ColegioMédico Militar y la FES Iztacala y la Asociación Mexicana para el estudio de la Obesidad. En la ac-tualidad es Presidenta suplente de la Federación Mexicana de Nutrición y Deportes capítulo Estadode México, es Secretaria de la Asociación de Egresados de Nutrición y Ciencias de los Alimentos ycolabora con la Asociación Médica del Hospital Ángeles Lomas, además de ser nutrióloga asociadadel Hospital de Beneficencia Española.Capítulo 4, 14

Armando Nava Rivera†

Profesor Titular “C” T.C., Facultad de Psicología, Coordinación de Psicofisiología, Universidad Na-cional Autónoma de México. Temas de investigación: Análisis neuroetológico, Neuropsicología dela conciencia. Docente de cursos intersemestrales. Conferencista en temas de Psicología y Salud,Etología y Psicoética. Autor de varios libros y artículos. Reconocimiento al Mérito universitario en2007 por cumplir 50 años de docencia, otorgado por el Rector Juan Ramón de la Fuente.Capítulo 1

Francisco Navarro SantosLicenciado en Psicología por la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad NacionalAutónoma de México. Integrante del grupo de investigación y prestador de Servicio social Obesidad

desde una perspectiva cognitivo-conductual.Capítulo 8



Psicología de la obesidad VIII

Leticia Osornio CastilloLic. En Psicología por la Facultad de Estudios Superiores Iztacala (antes ENEP).Realizó los estudios de Maestría: en Psicología Clínica en la Facultad de Medicina de la UNAM,así como el Doctorado en Antropología Social, en la Universidad Iberoamericana, Campus Santa

Fe. Profesor Asociado C Tiempo Completo, FESI-UNAM. Ha impartido materias en la Carrera dePsicología y Médico Cirujano en la FESI, en el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores deMonterrey (ITESM), Campus Estado de México y en la Universidad Autónoma de Tlaxcala (UAT).Capítulo 17

Ma. Refugio Ríos SaldañaProfesora de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de Mé-xico, con más de 19 años de trayectoria académica, Tiene especialidad en Psicoterapia Gestalt porel Instituto Mexicano de Psicoterapia Gestalt, S. C., y magíster en Modificación de conducta de laFESI-UNAM, con estudios de doctorado en Sociología en la Facultad de Ciencias Políticas y Socialesde la UNAM. Asistente y ponente en congresos nacionales e internacionales y miembro de varias

sociedades de Psicología.Capítulo 6, 17, 18

Lucy María Reidl MartínezProfesora Titular “C”, T.C, Facultad de Psicología,Universidad Nacional Autónoma de México. Doc-tora en Psicología, con más de 40 años de trayectoria académica. Directora de tesis de licenciatura,maestría y doctorado. Temas de investigación: Evaluación y psicología social; Personalidad y salud;Evaluación docente; Emociones y relaciones interpersonales. Autora de varios libros y artículoscientíficos, conferencista e integrante de diversos órganos colegiados.Capítulo 3

Rosalía Rodríguez de ElíasDoctora en Psicología y Salud con la tesis “Prevención primaria de trastornos alimentarios: formaciónde audiencias críticas y psicoeducación, Facultad de Psicología, UNAM, 2008.Capítulo 7

Norma Yolanda Rodríguez SorianoLicenciada en Psicología, UNAM., Académica Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM.Carrera de Psicología. Integrante del grupo de investigación en interacciones sociales: Línea 2.Investigación de problemas conductuales y rendimiento académico en estudiantes universitarios.Capítulo 6

Rafael Enrico Sánchez MayorgaAcadémico de la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Iztapalapa (UAM-I), en el áreade Psicología social desde 2006. Integrante del seminario de investigación Kurt Lewin desde 2003.Temas de investigación: sexualidad, salud reproductiva, salud y cambio de actitud en los trastornosde la alimentación en la adolescencia.Capítulo 5

Susana Zamora MuñizEgresada de la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Iztapalapa (UAM-I).Ayudante deinvestigación en el área de Psicología social. Integrante del seminario de investigación Kurt Lewindesde 2005. Temas de investigación: Resiliencia en el ámbito educativo y Trastornos de la alimen-

tación en la adolescencia.Capítulo 5



IX

Contenido

Colaboradores.............................................................................................................. V

Agradecimientos .......................................................................................................XIII

Prólogo...................................................................................................................... XV

Parte I: Esferas de vida

Capítulo 1. Presente y futuro de la obesidad .............................................................. 3 Armando Nava Rivera

Capítulo 2. Evolución humana y obesidad ............................................................... 15 Margarita Lagarde Lozano

Capítulo 3. Importancia del estudioy tratamiento de la obesidad.................................................................. 23

Lucy María Reidl MartínezRaquel del Socorro Guillén Riebeling

Capítulo 4. La familia del obeso............................................................................... 39

Luisa Lizet Maya Funes



Psicología de la obesidad X

Parte II: Complejidad

Capítulo 5. Obesidad, dietas y factores psicosocialesque favorecen los trastornos alimentarios............................................... 49

Rafael Enrico Sánchez MayorgaSusana Zamora Muñiz

Capítulo 6. Incidencia de obesidad, factores de riesgoy problemas emocionales en estudiantes universitarios.......................... 63

Ma. Refugio Ríos SaldañaNorma Yolanda Rodríguez Soriano

María Araceli Álvarez Gasca

Capítulo 7. Obesidad e influencia de la publicidad:índice de masa corporal y autopercepcióndel peso corporal en adolescentes .......................................................... 75

Rosalía Rodríguez de ElíasGilda Gómez-Peresmitré

Capítulo 8. Construcción de la imagen corporalen mujeres con sobrepeso ...................................................................... 83

Francisco Navarro Santos

Capítulo 9. El precio del cuerpo .............................................................................. 91 Ana Ma. Patricia Jaime García

María de Jesús Jaime García

Capítulo 10. Formación del psicólogo en el estudioy atención de la obesidad....................................................................... 95

Raquel del Socorro Guillén Riebeling

Parte III: Multidisciplina

Capítulo 11. Deporte para hacer frente a la obesidady ocio deportivo para potenciar el self:de lo simple a lo complejo ................................................................... 111

Nuria Codina Mata

Capítulo 12. Ejercicio y obesidad............................................................................. 121Dolores Patricia Delgado Jacobo



Contenido XI

Capítulo 13. Estrategias de prevención de obesidad infantil:una mirada a vuelo de pájaro............................................................... 127

Martha Kaufer Horwitz

Capítulo 14. Relaciones transferencialesy contratransferencialesen los transtornos de la alimentación ................................................... 139

Luisa Lizet Maya Funes

Capítulo 15. Trastornos alimentarios en la adolescencia:un abordaje sistémico-integral ............................................................. 147

Blanca Estela Barcelata Eguiarte

Capítulo 16. Obesidad en pediatría.......................................................................... 163 Alison Ireri Anguiano Ávalos

Capítulo 17. Propuesta de instrumento de evaluaciónsobre estilos y calidad de vida en estudiantesuniversitarios con diabetes mellitus ..................................................... 173

Ma. Refugio Ríos SaldañaDulce María Guillén Cadena

Leticia Osornio Castillo

Capítulo 18. Estilo de vida en universitarias cony sin factores de riesgo de cáncer cervicouterino.................................. 183

Ma. Refugio Ríos Saldaña

Índice.........................................................................................................................197



XIII

Agradecimientos

Quiero agradecer a cada uno de los investigadores y articulistas por participar en esta obra,quienes confiaron en mí para brindar a los estudiosos del tema un texto científico queapoye su conocimiento y práctica.

A las personas relacionadas con la obesidad, al compartirla en sus ámbitos personal,social o cultural, la oportunidad de encontrar la resonancia personal y realizar un cambioen beneficio de su salud, calidad y estilo de vida.

A mis maestros, Armando Nava Rivera y Margarita Lagarde Lozano, por su trascen-dencia académica y calidad personal.

A la labor de apoyo de Blanca Leticia Vásquez Cisneros y Ana Rosa Rangel Rojas, porla revisión final de la obra. A las colegas Norma Yolanda Rodríguez Soriano y María AraceliÁlvarez Gasca, colaboradoras de la maestra Ma. Refugio Ríos Saldaña (FES-I, UNAM), ya Ana Ma. Patricia Jaime García, colaboradoras de la maestra María de Jesús Jaime García(FES-Z, UNAM).

A Lucy María Reidl Martínez, por su impulso y entusiasmo para consolidar este libro.

A la Universidad Nacional Autónoma de México, y a la Facultad de Estudios Supe-riores Zaragoza, por el apoyo brindados a la línea de investigación Obesidad desde una

perspectiva cognitivo-conductual, inscrito en la Unidad de Investigación y Posgrado (18de septiembre de 2009, Número: LI-FESZ-170909).

Al Comité editorial de la carrera de Psicología:

Dra. Mirna García MéndezMtra. María del Refugio Cuevas MartínezMtra. Gabriela Carolina Valencia ChávezLic. Alejandra Luna GarcíaLic. Pedro Vargas Ávalos



XV

Prólogo

La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial que afectaa la población en general, contexto en el cual México ocupa el segundo lugar en obesidadadulta, con aproximadamente 52 millones de personas que tienen problemas de peso y elprimer lugar en obesidad infantil. Uno de los factores que interviene en esta situación sonlos estilos de vida poco saludables, relacionados con hábitos alimenticios y falta de ejercicio.

La obesidad es un factor de riesgo para diferentes enfermedades, como las cardio-vasculares, la diabetes, la hipertensión arterial, la artrosis y ciertos tipos de cáncer. Estosproblemas de salud incrementan la probabilidad de muerte y de padecer discapacidadesy disminuyen la calidad de vida de las personas.

El aumento progresivo de la obesidad y su impacto en la morbilidad y mortalidad laubican como la epidemia del siglo XXI. En este escenario, la doctora Guillén Riebeling,investigadora del tema, en un esfuerzo por integrar información sobre el problema de laobesidad en términos de describirlo y ubicarlo en el contexto de México, reunió a un grupode reconocidos investigadores sobre el tema para elaborar una obra referente a la obesi-dad, lo que es una tarea compleja por la diversidad de factores involucrados ¬(biológicos,familiares, sociales, culturales, entre otros) y por las perspectivas teóricas que explican elfenómeno, las cuales corresponden a diferentes disciplinas, lo que hace de la obesidad un

problema de salud pública multidimensional.Con una visión amplia, los autores despliegan la teoría, la investigación y la prácticaen el tratamiento de la obesidad, la etiología, los factores involucrados y las enfermedadesque pueden resultar de la obesidad, así como los grupos más vulnerables y las alternativasde acción en la solución del problema que involucran prácticas de tratamiento y de pre-vención, contenidos que corresponden con el título del texto: Psicología de la obesidad:Esferas de vida. Multidisciplina y complejidad.

En la obra se entrelazan las esferas citadas, se describen diferentes aproximacionesteóricas que explican el fenómeno de estudio, y después se presenta evidencia empíricasobre el problema, concluyendo con un conjunto de posibles acciones para revertir el

problema de la obesidad. En relación con el contexto mexicano, los autores explican losresultados de sus investigaciones y los diversos factores que intervienen en el problema de



Psicología de la obesidad XVI

la obesidad en nuestro país, tales como los biológicos, psicosociales, emocionales, familiares,y la publicidad.

Con base en su contenido, esta obra refleja, desde una perspectiva multidisciplinaria,el compromiso de aportar conocimiento y líneas de acción tendientes a favorecer una

alimentación y estilos de vida saludables a partir de la investigación, prevención y trata-miento de la obesidad.

Mirna García Méndez



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E d i t o r i a l E l m a n u a l m o d e r n o F o t o c o p i a r s i n a u t o r i z a c i ó n e s u n d e l i t o .

1

Parte I: Esferas de vida

Esferas de Vida

Las aproximaciones teórico conceptuales de la Psicología de la Obesidad permiten abor-darla desde diversos ámbitos, lo que permite una mayor comprensión de su origen, factoresasociados, y su dinámica evolutiva en cada ser humano, en nuestra especie y culturas.

Esferas de vida del desarrollo humano resaltan el vinculo entre los aspectos biológi-cos, hereditarios y ambientales en niños, adolescentes y adultos tanto de su origen comomantenimiento de la obesidad en cada una de estas etapas a través de la presencia de laobesidad con los factores de riesgo asociados, siendo la propia obesidad infantil un factorde riesgo a problemas de salud en la etapa adulta. Como la obesidad en la adultez comofactor de riesgo en el estilo de vida saludable.

Los modelos psicológicos que abordan la salud y la obesidad de las personas consi-

deran la personalidad, las conductas, las emociones y las cogniciones en su vinculaciónsocial, clínica y cultural. Estos paradigmas dan la posibilidad de comprender conceptosprocedentes del modelo médico – clínico como distorsión de la imagen corporal, trastornode la conducta alimentaria y sedentarismo, en el conocimiento de procesos psicológicosde la imagen corporal, la conducta alimentaria y el comportamiento de la actividad físicaasociado a la condición corporal.

Si bien la obesidad es un problema de salud y su medición corresponde a la antropo-metría, la Psicología y la Antropología contribuyen con estrategias metodológicas para sumedición y conocimiento ambientales tanto psicológico como sociocultural.



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3

Capítulo 1

Presente y futurode la obesidad

Armando Nava Rivera* †

La psicobiología cibernética ha mostrado que todo sistema con vida es regulado y moduladopor la realimentación, un flujo inverso de información que permite que los sistemasfuncionales realicen adecuadamente sus acciones y alcancen sus metas. Al equilibrio quese llega en los sistemas psicofuncionales se le denomina homeostasis, estado que permite

la realización biológica y psicológica del sistema estudiado.Para abordar el tema de la obesidad, que es un sistema en el que, por algún factor, se

ha roto el equilibrio homeostático, deben considerarse las funciones del propio sistemay sus relaciones con los sistemas con que interactúa. Al hacer referencia a la obesidad oaumento de peso anormal deben considerarse varios sistemas o subsistemas que concurrenen la regulación entre el metabolismo, las necesidades energéticas y la reposición de lamateria-energía que consume el organismo. Así, los mecanismos homeostáticos modu-larán la pérdida de energía como costo funcional de la vida, la reposición de la materia-energía mediante el hambre y la saciedad, y los elementos de cambios metabólicos que

influyen en la ganancia de energía metabólica y anabólica y la pérdida catabólica. Elequilibrio anabolismo-catabolismo permite que el organismo se encuentre en el estadode salud, que cambia de acuerdo con la actividad orgánica y las necesidades impuestaspor la edad.

El anabolismo, ganancia de alimentos para su transformación, se inicia con la ingesta,determinada por el hambre de acuerdo con el equilibrio de adquisición y gasto de energía-materia. La degradación de los elementos de la nutrición adquiridos por la ingesta paraobtener energía y material plástico de reconstrucción orgánica constituye el catabolismo,



Psicología de la obesidad

©


4

el cual es dirigido por los sistemas de realimentación que más adelante se consideran. Eldesequilibrio de estos factores conducirá a la obesidad o exceso de peso entre el anabolismoy el catabolismo.

Cuando el anabolismo es suficientemente funcional para proporcionar la energía

necesaria y el material asimilable, el catabolismo elimina no sólo los productos ya utilizadossino los excedentes (transformados) y se produce un exceso de almacenamiento de losmateriales orgánicos que provee la alimentación, y aparecen el sobrepeso y la obesidad.

Deben considerarse los excesos de ingestión y la falta de gasto energético por el ejercicio,así como los mecanismos realimentados que intervienen en los procesos metabólicos,que comprenden la ingesta alimenticia, su transformación en materiales plásticos y elcatabolismo para obtener la energía necesaria para el sistema orgánico.

Los procesos de transformación de los elementos metabólicos comprenden la provisiónde energía y su aprovechamiento para proporcionar estructura a los elementos celulares. Delo anterior se concluye que no sólo es suficiente el conocimiento de la toma de alimentoscontrolados en un sistema de hambre-saciedad, sino además explicar que ese binomiose mantiene equilibrado de acuerdo con las características fisiológicas y psicológicas delorganismo sano.

Inicialmente se consideró importante el conocimiento de los centros hipotalámicos delhambre y la saciedad, que determinan cuándo ingerir alimentos y cuándo deben suspenderse.Esta simple visión se complica cuando, al menos en los animales, la intervención quirúrgicapara destruir los centros del hambre-saciedad del hipotálamo producen alteraciones deotros sistemas relacionados con alteraciones sensoriales de diferentes tipos que guardancorrespondencia con la ingesta y su suspensión.

La obesidad es la alteración metabólica más frecuente en el mundo occidental, a talgrado que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha calificado como la epidemiadel siglo XXI (Moreno et al ., 2000 y 2005).

La obesidad se caracteriza por un exceso de grasas del organismo que produce unaumento del peso corporal que no corresponde a la homeostasis metabólica de acuerdocon el sexo, la talla, la edad y el gasto energético. El exceso del almacenamiento de tejidograso en el organismo afecta la salud, predispone a otras enfermedades y acorta la vida delas personas.

De acuerdo con la relación entre el peso corporal y el índice de masa corporal, laobesidad presenta diferentes grados: grado I, con sobrepeso entre 10 y 25% del peso teórico

normal; grado II, con sobrepeso de 25 a 40%, y grado III, con más de 40% de sobrepeso(Must, Dallal & Dietz, 1991).En los países industrializados la obesidad afecta a 30% de su población. La encuesta

realizada en México en 1990 por Sepúlveda, Ángel, Tapia, Valdespino, Madrigal y Kumatemostró un sobrepeso de 24.8% en mujeres entre 12 y 49 años de edad y de 4.4 a 11.3% enniños. La obesidad predispone y se asocia con diabetes, hipertensión arterial, deslipemias,riesgo de trastornos cardiovasculares, artrosis, enfermedades cancerígenas, enfermedadespsiquiátricas, síndrome de apnea del sueño, artrosis e incapacidades derivadas.

Para medir el grado de obesidad se utiliza el índice de masa corporal (IMC) propuestopor Quetalet, que es el cociente resultante de dividir el peso corporal en kilogramos entre el

cuadrado de la talla en metros. El IMC en adultos es de 20 a 25 kg/m². Las cifras superioresa 25 kg/m² se consideran como sobrepeso u obesidad.



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Presente y futuro de la. . . 5

Existe un equilibrio cibernético entre la alimentación y las necesidades energéticas,que al romperse o alterarse produce obesidad, si se sigue la alimentación y no se reducendichas necesidades..

La ingesta de alimentos es una función compleja debido al número de factorespsicobiológicos que intervienen para alimentarse de acuerdo a las necesidades del gastoenergético. A su vez, la ingesta está determinada principalmente por la homeostasis hambre-saciedad y el apetito, además de los factores sociales y hedónicos, personales y culturales.

Se han propuesto varias explicaciones acerca del mecanismo hambre-saciedad, talescomo el glucostato, el lipostato, el aminoácido estático y el colesterolestato, cuyos controlesexisten principalmente en los centros hipotalámicos. La integración metabólica basal semantiene con la regulación de dichos nutrientes. La actividad del hígado en la regulaciónde la conducta alimenticia metabólico-energética reviste gran importancia, destacandoelglucógeno hepático, mantenido por glucosensores que controlan la ingestión de azúcares

(figura 1-1). Asimismo, el hígado interviene en la regulación alimenticia de piruvato, lactato,glicerol, ácidos grasos y aminoácidos (figura 1-2).

El factor central del control son las células hepáticas. Se ha atribuido al piruvatointrahepático la función de guiar a los metabolitos. Se añadiría al control metabólicohepático la disminución de insulina, el aumento del glucógeno y de ACTH, la hormonadel crecimiento y las descargas del sistema simpático. Además, los niveles de piruvatointracelular se relacionan con el ATF (factores de transcripción activadores) intrahepático.

La disminución de ATF en periodos en los que no hay ingesta (ayuno) modifica lospotenciales de membrana del hepatocito, que al despolarizarse modifican el tono del

sistema vegetativo que conduce señales por el tracto del haz solitario hacia los centroshipotalámicos del control de la ingesta. Al aumentar la hiperpolarización de la membranadel hepatocito se producen señales de saciedad hacia los centros hipotalámicos.

Hetherington y Ranson descubrieron en 1942 que la destrucción de los núcleosventromediales del hipotálamo en ratas produce aumento de la ingesta (hiperfagia), queinduce a una notable obesidad. Por otro lado, las lesiones bilaterales del hipotálamo lateralprovocan falta de ingesta (afagia), lo que provoca la muerte de las ratas, a menos que seles obligue a ingerir alimento. La estimulación eléctrica de la región ventromedial delhipotálamo suprime la ingestión de alimento y la estimulación del hipotálamo lateral induceuna ingesta excesiva de alimento que provoca obesidad. Estos hechos se interpretaron como

la existencia de dos centros en el hipotálamo, el del hambre y el de la saciedad, que enforma interactuante controlan la ingestión normal de los alimentos. Lo anterior tambiénse comprobó utilizando estímulos químicos (figura 1-3).

Sin embargo, al aplicar los conceptos homeostásicos se demuestra que los controlesdel sistema nervioso no se realizan en núcleos específicos sino por diversas estructuras delencéfalo en forma integrativa intercurrente (Nava-Rivera, 1984). Respecto a la conductaalimentaria, pueden mencionarse tres factores importantes en su regulación:

1. Las manifestaciones de la información sensitiva.

2. Las alteraciones en los valores de referencia.3. Las interferencias en la excitación conductual.




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6

Lo anterior se descubre al saber que las lesiones del hipotálamo lateral producen déficitsensitivo y motor por la destrucción de fibras del trigémino y de fibras dopaminérgicas delhaz medial del prosencéfalo en la intervención de lesión, que produce agnosia sensitiva einduce a la toma de alimentos. También una lesión unilateral del hipotálamo lateral producecambios en las respuestas de orientación a estímulos viscerales, olfatorios y somatosensorialesque se presentan en el lado opuesto de la lesión y que disminuyen la toma de alimentos.

Cabe mencionar que los animales con lesiones del núcleo ventomedial del hipotálamopresentan un aumento de las propiedades aversivas o atractivas a los alimentos.

El aumento de las respuestas sensitivas a la comida en animales con lesiones

hipotalámicas ventromediales es consecuencia y no causa de la obesidad, al obtenerserespuestas excesivas al sabor de la comida.

Figura 1-1.

Centroshipotalámicos

Glucosensores

Ingesta(hambre real)

Baja depiruvatoAyunoAumenta

glucosa, piruvatoATF

Baja depiruvato

ATFglucógeno Inhibición

SaciedadSistemanervioso

vegetativo

Núcleo deltracto solitario

Estimulaciónhepática

Hepatocito



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Brobeck (1975) demostró que el consumo de alimentos cambia de acuerdo con latemperatura. El frío por lo general aumenta la ingesta, preferentemente de carbohidratos;por el contrario, el calor reduce la ingesta, por lo cual dicho autor propone la existencia

de sensores térmicos en la piel y el cerebro que modifican el hambre. Al no comprobarsela existencia de estos sensores, la hipótesis fue descartada. Sin embargo, si se toman en

Figura 1-2.

Hígado

Hepatocito

Adenosintrifostato(ATF)

Receptoreshepáticos

Glucógeno

Sistema nervioso autónomo

Glucógeno

Hormona adrenocorticotrópica(ACTH)

Hormona del crecimiento

Piruvato

Glucógeno elevado

Aumento de actividadhepática

Baja glucógeno hepático

Baja el piruvato

Aumento receptoreshepáticos

Baja absorciónintestinal

Metabolitos

Reguladoresalimenticios

hepáticos

Piruvato

Ayuno

LactatoGlicerolVarios aminoácidosÁcidos grasos

Hormonadel crecimiento

Alimentación

Alteración de

Insulina, glucógeno,ACTH

+

+

+

{ {




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cuenta las relaciones de calor y frío con la ingesta, con el frío es necesaria más energía yestimularía la acción de comer, lo cual tiene cierta lógica.

Considerando el aporte energético de los glúcidos y su fino control en sangre, Moyer(1984) estudió la existencia de un glucostato que induciría hambre. Los glucorreceptores

Figura 1-3.

Hipotálamo lateral(centro del hambre)

Carbohidratos yproteínas

Hipotálamo ventricular(centro de la saciedad)

Aparato

digestivo

Ingestión dealimentos

Grasasen sangre

Carbohidratosy proteínas

(Bloqueo)

Grasasen sangre

Ingestión dealimentos

Aparatodigestivo Neuropéptido

Páncreas

PiruvatoATP

Neuropéptido

PiruvatoATP

Hígado

Insulina

Leptina

Tejidoadiposo

Páncreas

Insulina

Leptina

Tejidoadiposo



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se encuentran principalmente en los núcleos ventromediales y laterales del hipotálamo.Así, al bloquear la utilización de glucosa en el hipotálamo con 2-desoxiglucosa se producehiperfagia, y el aumento de los niveles de glúcidos en la sangre produce descenso en elhambre.

También se ha considerado que el metabolismo de las grasas modifica la ingesta. Así, eldescenso de las grasas en la dieta se compensa con aumento de su ingestión. Esto es claroen investigaciones en animales.

Investigaciones realizadas en 1999 se enfocaron en el estudio del tejido adiposo,encontrando que secreta una hormona llamada leptina, producida en las acumulacionesde grasa. De lo anterior se deduce que los obesos presentan mayores concentracionesplasmáticas de leptina en comparación con las personas delgadas.

La leptina es una proteína que se produce en los adipocitos y que regula la saciedadpor modulación hipotalámica. Sus concentraciones son mayores de noche y disminuyen a

lo largo del día; al parecer, suprime el apetito durante el sueño (Calzada-León, Altamirano-Bustamante & Ruiz-Reyes, 2008; López-Alvarenga, 1999).

Se ha comprobado que la ausencia de leptina o de sus receptores en animales induceobesidad (figura 1-3). La leptina transmite información de los estados de adiposidad, selibera durante las comidas y actúa sobre los núcleos hipotalámicos inhibidores de losfactores estimulantes de la ingesta. Se puede considerar a la leptina como una señal desaciedad a corto plazo.

GENÉTICA Y OBESIDAD

La obesidad es la expresión final de las interacciones de una serie de factores ambientales yconductuales sobre una determinada información genética que hace al individuo susceptible,en diversos grados, a la influencia de factores conductuales-ambientales (Moreno, Olivery Beutheber, 2005).

En los últimos 35 años ha crecido el interés por tipificar los genes y marcadores

cromosómicos relacionados con la regulación del metabolismo energético, y cuyasalteraciones exponen al individuo a desarrollar obesidad. A la fecha se han descubierto másde 430 genes marcadores o regiones cromosómicas asociados con la obesidad humana. Larelación de estos genes es multifactorial y con manifestaciones de algunos, según el sujetoobeso y sus relaciones epigéneticas. Así, han podido encontrarse alteraciones monocigóticas ydigénicas. En varios síndromes con patrones de herencia que siguen los modelos mendelianosse han identificado los rasgos fenotípicos que muestran la existencia de mutaciones ennúmeros variables de genes, como se explica más adelante.

En la actualidad, la obesidad puede considerarse como un ejemplo de trastorno

poligénico cuya expresión génica está contenida en 430 localizaciones cromosómicas(cuadro 1-1).




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Entre las mutaciones monogénicas y digénicas causantes de obesidad figuran lassiguientes:

Gen OMIM 164160, localizado en 7q31.3, relacionado con la formación de leptinas,proteína de 16k de peso molecular, compuesta por 166 aminoácidos, que es producidapor los adipocitos a partir de triglicéridos que actúan en receptores localizados en elnúcleo arcuato del hipotálamo, que genera estímulos anoréxico y aumento del gastoenergético basal. Participa en la liberación de gonadotropinas hipofisiarias, actúa sobreel hipotálamo, tiene acción lítica sobre la preinsulina y el proglucagón pancreático, einterviene en la absorción de nutrientes en el intestino.

Gen OMIM 60 1487, localizado en 3p 25.2 y 7q 31.2 y 7q 3/2. Se encontró unadoble mutación PPARG y PPP/R23A en familias obesas con aparición precoz deinsulinorresistencia. Están implicadas en el metabolismo de los hidrocarburos y regulanla hematopoyesis, la angiogénesis y las respuestas inmunitarias.

Gen OMIM 601007, localizado en 1p3 receptor de leptina, que interviene en laformación de receptores de la familia de las citoquinas. La mutación de este genautonómico desarrolla diabetes mellitus y aumenta los niveles plasmáticos decolesterol, triglicéridos y leptina. Los receptores en el sistema nervioso se localizan enlas leptomeninges, el plexo coroideo y el hipotálamo. En los humanos esta mutación

concurre con hiperfagia, obesidad, hipogonadismo y disminución de los factorestirotróficos y somatotróficos del hipotálamo.

Cuadro 1-1. Genes relacionadoscon el fenotipo de la obesidad

Gen Localización

ADRB2

ADRB3

DRD2

GNB3

INS

LDLR

LEP

LEPR

LIPE

NR3C1

PPARG

UCP1

UCP2

UCP3



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Gen POMC (propiomelanocortina) OMIM 176830, localizado en 2p 23.3. Esproducido en el núcleo arcuato del hipotálamo, secretado por la adenohipófisis comoprecursor de la corticotrofina y de la lipoproteína beta, con unidades de menor tamañocomo la hormona adrenocorticotrófica y la leptina B; estimula la corteza suprarrenal.Se asocia con péptidos de menor tamaño como la endorfina B y la lipotrofina gamma.

Gen MC4R. Es el cuarto receptor de la melanocortina (OMIM 15 541) y se localizaen 18q22. Se encuentra en 0.5 a 5.8% de los individuos obesos. Se conocen de 42 a50 variantes. Al parecer, su mutación produce pérdida del control sobre la ingesta.

Gen PCK1 produce una ingesta de proteínas tipo subtilisina/hexina PCK1 o MIM16150,que se localiza en 5q15q-21 y produce una enzima que procesa los péptidos precursoresde gran tamaño en productos activos maduros.

HOMEOSTASIS DE LA INGESTA

Algunas investigaciones sencillas señalan la intervención de factores periféricos sobre loscentros hipotalámicos en la regulación de la ingesta, como la distensión gástrica, cuyaestimulación de sus receptores explican el hambre y la saciedad local. El aumento de glucosasanguínea (sin separar sanguínea) en la circulación induce hambre, y la administraciónsanguínea de glucosa reduce o suspende el hambre (nombrada hambre general). Sinembargo, estos fenómenos son pasajeros y no explican el control del hambre ni la saciedada largo plazo.

La imaginación no tiene límites, y al considerar que los registros de las condicionesalimenticias son controlados directamente por centros hipotalámicos, se presume laexistencia de diferentes centros detectores en esta estructura neuronal, denominadosglucostato, lipostrato y colesterolestato, entre otros.

Fue hasta que se pensó en reguladores en el organismo que mediante sustancias llegabanpor la circulación para activar-inhibir las funciones hipotalámicas con respecto a la toma ysuspensión de alimentos que se estudió a los participantes en la regulación homeostática:

1. El hígado.2. La secreción de insulina.3. El tejido adiposo (leptina).4. El sistema nervioso autónomo.5. La intervención de trasmisores químicos.6. Señales sensoriales.7. La intervención de metabolitos (piruvato, lactato, glicerol, glucógeno).8. Aminoácidos y ácidos grasos.

9. Los cambios térmicos.10. La regulación cronotrópica.




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CONTROLES FARMACOLÓGICOS

Si se revisan los centenares de investigaciones que se han llevado a cabo para conocer lascausas del sobrepeso y la obesidad, y que tratan de encontrar un medio físico-químico-biológico o social que pueda evitar la obesidad y poder mantener el equilibrio del peso/energía del organismo, se encontrará multitud de factores que refieren las característicasde los trastornos de la obesidad.

Entre estos factores deben considerarse las interrelaciones metabólicas del organismocon los metabolismos integrados entre las grasas, los carbohidratos y las proteínas. Estostipos de metabolismos están interrelacionados y existe multitud de lazos realimentadosque pueden producir un falso equilibrio con la predominancia de algunas de las basesalimenticias.

Una relación importante en la obesidad es el desequilibrio en el metabolismo de lasgrasas, que se manifiesta en la elevación en los niveles en la circulación y en los tejidos

2 Picolino

Nor-A--Ach- N

CH3

3 Picolino

Nor-A--Ach--- N

CH3

Ac.Nicotínico

Nor-A--Ach++ N

COOH

4 Picolino

Nor-A ¿?Ach-- N

CH3

Ac.Dipicolino

Nor-A +Ach++++ N

COOHHOOC

disminución de la respuesta (10%)

aumento de la respuesta (10%)

Noradrenalina

Acetilcolina

-

+

Nor.A.

Ach.

Figura 1-4.



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del colesterol y los triglicéridos. El colesterol ha sido estudiado desde diferentes aspectosrelacionados con el sobrepeso, la obesidad y los aumentos de la ingesta.

Los investigadores no sólo han estudiado diferentes tipos de lípidos desde la perspectivade la obesidad, sino sus repercusiones en el aparato circulatorio y las funciones hepáticas,

que producen numerosos riesgos a la salud y a la longevidad. Los estudios de los fármacoshipocolesteronémicas y lipidémicas son numerosos.

Al iniciar investigaciones en ratas con dietas ricas en aceites y continuarlas en humanosha podido demostrarse que ciertos aceites presentes en las dietas disminuyen el colesterol,como el aceite de olivo. Otras sustancias, como el ácido nicotínico (biotina) y algunosderivados del ácido picolínico (figura 1-4), también contribuyen a reducir el nivel delcolesterol y los triglicéridos en sujetos con dietas altas en grasas (Nava-Rivera, 1962, 1968).

En otros estudios se han investigado sustancias que interfieren la síntesis de colesteroly los triglicéridos elevados en el hígado. Entre las sustancias encontradas están las estatinas

(mevastatina, livastatina, sinvastatina y provastatina) y otras menos conocidas (flurastatina,atrovastatina y cerivastatina).Otro grupo que comienza a conocerse es el de los ácidos fíbricos, clofilato y

genmifilotrozil, y otros que son inhibidores de la absorción del colesterol de las dietas yen las vías biliares, como la ezetimida.

REFERENCIAS

Brobeck, J.R. (1975). Nature of satiety signals. American Journal of Clinic Nutr, 28(8), 806-807.

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López Alvarenga, J.C. (1999). Papel de la leptina en la obesidad. Nutr. Clin. 2(1), 10-15.Moreno Esteban, B., Monereo Megías, S. y Álvarez Hernández, J. (2000). Obesidad. La epidemia del

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Capítulo 2

Evolución humanay obesidad

Margarita Lagarde Lozano*

La historia de la psicobiología en México inicia en la Escuela de Psicología de la Facultadde Filosofía y Letras de la UNAM, con las cátedras de Armando Rivera y Alberto Cuevas,que rinden frutos en esta reunión académica eminentemente psicobiológica, promovidapor la Dra. Guillén.

El propósito de los autores del presente trabajo, sigue siendo construir una perspectivapsicobiológica que recoja las propuestas psicoanalíticas de Freud, las aportaciones de lasteorías del condicionamiento, las de la teoría del sujeto y las de las ciencias actuales dela biología y de la cultura, para abordar la problemática humana contemporánea, en estecaso el problema de la obesidad.

El eje que se propone es el de la economía evolutiva, es decir, el de una economíaculturalmente determinada en un contexto ecológico y evolutivo que tiene como conse-cuencia la producción de entidades patológicas como la obesidad.

La visión actual del Homo sapiens sapiens es la de una especie con un cerebro muygrande, necesario en la operación de redes socio-sexuales complejas (Wilson, 2000). No

es un cerebro muy grande para hacer cálculos operativos en abstracto, para razonar muyrápido, integrar mucha información, para decidir de manera abstracta o simbólica medianteconceptos complejos, sino para resolver históricamente la reproducción humana mediantela significación evolutiva, es decir, mediante la moral.

La corteza cerebral humana es 60% mayor que la de los otros primates de su mismatalla, y este aumento radica en las áreas de la neocorteza que se usan en las competenciassociales mediadas por la teoría de la mente. Ésta consiste en hacer mentalmente lo que




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hace el otro con base en neuronas espejo (Arbib, 2005), pensar lo que piensa el otro, sa-ber lo que el otro quiere que yo haga y lo que el otro quiere de mis pensamientos. Es lacapacidad de adivinar el pensamiento de los congéneres, lo que Nava (2002) consideracomo función psicoética del cerebro humano. La inversión parental es la práctica social

por medio de la cual nuestra especie construye tanto el desarrollo del lenguaje como lateoría de la mente. De las especies conocidas, la humana es la que invierte más en suscrías, implicando hasta ahora una intensa inversión materna, una excepcional inversiónpaterna, además de la inversión nona de las abuelas. Curiosamente, la humana es una delas tres especies de animales conocidos en la que las hembras presentan menopausia, esdecir, periodos más o menos prolongados del ciclo vital, en los cuales las hembras pierdensu capacidad reproductiva como individuos para favorecer la reproducción de sus nietos,y una de las pocas especies de primates en las que el padre se involucra directamente en lacrianza de sus hijos. Si bien es evidente el condicionamiento corpóreo de la menopausia yde la maternidad, el paternaje humano pareciera ser un fenómeno mediado instrumentaly socioculturalmente.

Una tercera característica de la especie humana es la evolución tecnológica, es decir,la construcción instrumental de objetos para su uso: las herramientas. Esta condición hagenerado una dinámica ecológica que en los últimos 10 000 años ha modificado violentae irreversiblemente las relaciones reproductivas de la especie con nuestro cuerpo y susrelaciones ecológicas.

Hace 90 000 años estábamos muy lejos del ambiente que nos rodea hoy, y en aquelambiente el promedio de hijos reproductivos de una mujer era de tres como máximo. Sinla tecnología actual, la probabilidad de que la especie se extinguiera era muy alta, y una

extraordinaria inversión parental era indispensable. Estábamos muy alejados de cualquierconcepto de sobrepoblación, y la capacidad de almacenar calorías era fundamental parapasar de los periodos de abundancia a los de escasez, pero sobre todo para garantizarsuficientes nutrientes a los costosísimos infantes humanos durante al menos los primeros5 años de vida, pues debido al enorme tamaño de su cerebro, el ser humano nace extraor-dinariamente inmaduro y requiere una dotación continua de leche muy rica durante elprimer año, después del cual es indispensable para el crecimiento de la neuromielina, elsistema inmunológico y el resto del cuerpo, hasta alcanzar una relativa independencia alos 6 o 7 años (Stuart Macadam Dettwyller, 1999).

Todos los habitus humanos (Bordieu, 1995), incluso hasta el descubrimiento de la

agricultura hace 10 000 años, han estado determinados por estas condiciones reproductivasy han conformado durante casi 1 000 siglos las bases de nuestra organización social en lasrelaciones de parentesco:

¿Yo soy hijo de qué madre?, ¿quién fue mi padre?, ¿de dónde vengo?, ¿a quién per-tenezco? y ¿a quién pertenecen los otros? son las cuestiones básicas del pensamientohistórico.

Factores parentales, determinantes de las relaciones de esclavitud, de alianza y de lasfunciones de apego y transmisión cultural.

Funciones que reproducen en pertenencia mediante las relaciones de identificación,

inversión, protección, individuación y altruismo discriminatorio, con el que hemosbarrido a todos nuestros demás congéneres.



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Evolución humana y obesidad 17

Ya no habrá chimpancés en libertad, no habrá gorilas u otros monos en libertad. Somosuna especie que tiende a agotar los ecosistemas, y así probablemente hemos extinguidoa los Australopitecus, a los Erectus o a los Hábilis, quienes hasta hace 30 000 años vivíanen la Tierra.

PERO ¿QUÉ TIENE QUE VER ESTO CON LA OBESIDAD?

La medicina evolutiva ha abordado problemas de salud como el alcoholismo, los infartos,el cáncer y la obesidad, mediante la teoría evolutiva para mejorar la comprensión de lossíntomas y las terapéuticas. Explorar las fuerzas evolutivas que han formado nuestroscuerpos, puede darnos nuevas hipótesis acerca de las causas de las enfermedades y señalarla forma de generar nuevos y mejores tratamientos. Por ejemplo, en la preeclampsia se hasugerido que los fetos pueden producir la proteína que la origina, aumentando el riesgo dela madre ante nuevos embarazos, lo que favorece que ésta se dedique sólo al hijo productorde esta proteína (David Heigh, en Zimmer, 2004). También se ha descubierto que el estrésnutricional en los fetos puede disparar un mecanismo proteico que protege al cuerpo dela desnutrición. Cuando estos individuos son sometidos a las dietas modernas, respondencon el mortal síndrome metabólico de la obesidad, hipertensión y diabetes (Nesse, 2006),lo que demuestra que el cuerpo humano no es una maquina perfectamente diseñada sinoun sistema biológico que evoluciona por selección natural mediante compromisos que

permiten ventajas y vulnerabilidades.La medicina tradicional todavía se resiste a estos nuevos modelos en su trabajo porque

desconoce la teoría evolutiva, aunque forma parte del pensamiento biológico. Se han pu-blicado trabajos en los que se aborda esta perspectiva y se dedican innovadores esfuerzosa la comprensión de la obesidad.

Nuestros cuerpos están construidos para un medio ambiente que no tiene nada quever con el que vivimos ahora. El medio ambiente para el que están construidos nuestroscuerpos fue el del Pleistoceno, hace 90 000 años. ¿Cómo era ese ambiente? Una personacaminaba en promedio 7 kilómetros diarios y/o lactaba a un pequeño, y las posibilidadesde comer alimentos con muchos azúcares eran muy bajas, la protección social era abso-lutamente indispensable y la posibilidad de conflictos por estrés en las relaciones socialesera mínima. Los conflictos no resueltos no podían sostenerse, entre grupos podía haberguerras largas y distanciamientos, pero dentro de los grupos había que ser muy unidos ymuy cohesivos. (Trevathan, XIV, 1999).

Esta reconstrucción de lo que fue el medio ambiente que moldeó por selecciónnatural nuestros cuerpos permite entender que las ventajas de la modernidad pueden noserlo, sometiendo a nuestro cuerpo a condiciones intensamente adversas, aunque vivamosmuchos más años que nuestros antepasados. Ellos a los 25 años habían tenido a sus hijos,podían ser abuelos y morían a los 30; nosotros (en los grupos occidentales desarrollados)

tenemos un promedio de vida de 70 años, cuyo final se sostiene en la soledad. Es frecuenteque no queramos tener hijos, o que tengamos sólo uno, y que ese hijo sólo requiera de




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nuestra existencia para que le administremos una buena guardería o educación y algunos juegos o implementos informáticos.

Es evidente que vivimos en condiciones considerablemente distintas y que se contra-ponen con nuestra genética y nuestra biología, y que han ido generando alteraciones endiferentes áreas. Una de ellas es el control de peso, el crecimiento del tejido adiposo, queen su momento constituyó una estrategia ventajosa en caso de faltar alimento. Cuandoiba a faltar alimento podíamos acumularlo, independientemente de los mecanismos de lasaciedad, en función de nuevos escenarios carenciales posibles. La buena gordura anunciabaun invierno donde conseguir alimento y calor representaba un riesgo; entonces se ganabao perdía peso de acuerdo al clima, al día o al momento del desarrollo, y nuestra relacióncon las condiciones ambientales nos permitían ajustes más fáciles que en un ambiente endonde no existen estas variaciones de alimentación y/o de desgaste tan grandes, que nosobligan a ejercer ajustes muchísimo mas finos y complejos.

En los países con estaciones marcadas, una persona delgada estaba tan desajustadaantes del invierno como una gorda después del invierno. Los contextos variaban y no eraútil la idea de un peso determinado en todo el año. No era conveniente tener las mismasproporciones de peso corporal cuando se tenía 5 años que cuando se tenía 12, 14 o 18.La falla consistía en no poder hacer los ajustes necesarios; ahora se trata de mantener unpeso estable, aunque las condiciones sean muy inestables, aunque no sepamos si tendremostrabajo, familia,amigos, escuela o casa en un futuro inmediato, porque lo único que sabemoses que nuestra vida depende del mercado moderno, donde todo lo permanente se desvaneceen el aire (Marx, Manifiesto del partido comunista, 1848). Y podríamos preguntarnos: ¿en

qué se sostiene el supuesto sanitario de que nuestro peso tiene que ser estable?Nuestra capacidad de acumular energía se ha transformado en un riesgo porque he-mos perdido la capacidad de regulación. Estamos obligados a consumir lo que nos ofreceel mercado y como nos lo ofrece ( fast food ). Tendremos que trabajar intensamente encondiciones de tortura sedentaria, acumulando energía para un hijo o para un nieto queno vendrá nunca, y desquiciando nuestros sistemas de regulación. Los primeros obrerosmorían extenuados en las fábricas, y los obreros actuales viven y mueren enterrados en elanquilosamiento, las adicciones y la gordura, convencidos además de su devaluación comopersonas y dispuestos a consumir cualquier cosa o terapia que los libere. Así, se transformanen adictos al buen cuerpo en nombre de la salud, poniendo de nuevo en riesgo sus vidas

y/o sus carteras, perdiendo aún más la capacidad de percibir lo que necesita su cuerpo paravivir y administrándole compulsivamente lo que lo destruye. Esto se hace muy evidente enla anorexia o la bulimia; en las cuales, al borde de la muerte por inanición, la percepción dela imagen corporal se encuentra distorsionada propiciando el incremento de dicho estado.

¿Es la obesidad el problema, o se trata más exactamente de un derivado de otros des-ordenes? Y si así fuera, ¿Estos desórdenes originarios son comprensibles desde la medicina,la psicología o la antropología?

Se ha dicho hasta el cansancio que se trata de un problema complejo interdisciplinariocuyas cifras amenazan todo el sistema de salud pública, pero es evidente que no se resuelve

con la medicación, con la recomendación de hacer más ejercicio o la prescripción de dietas,porque todo esto no es más que un paliativo para el problema de origen.



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¿POR QUÉ?

La obesidad se presenta más en mujeres y en las poblaciones de los cinturones de miseriade las grandes ciudades (Hawks, 2001). Se observa que no es un padecimiento de los quedisfrutan de estabilidad en el concierto social, sino un estigma de los grupos frágiles (Gon-zález, Mazorta & Horta, 2002), por lo que evolutivamente se transforma en una formaprecaria de vida, en una estrategia fallida de defensa, en una automedicación peligrosausada contra los elevados niveles de ansiedad, confusión y estrés, como las adicciones oalgunas formas de locura. En nuestra cultura se presenta como un liberador paradójico dela exclusión y la agresión social, pues por una parte se valora el consumo y la sumisión,mientras por otra se le persigue, lo que aumenta la ansiedad, la confusión y la angustia.

El obeso está amenazado por la enfermedad y por su entorno social, que lo devalúa

y estigmatiza sin profundizar en la complejidad del problema. La imposición cultural demodelos simplificados, rígidos y excluyentes del cuerpo vivo puede ser más peligrosa quela obesidad misma; el cuerpo “maniquí” que determina una relación robotizada con losotros, constituye el origen mismo de la problemática de la obesidad contemporánea.

Estos modelos niegan el valor evolutivo de la variabilidad genética y su importancia enla estabilidad de la especie. Homogeneizar los factores de masa corporal repite los principiosde la raza superior, donde se excluyen quienes no se sujetan a un fenotipo predeterminado.Esto no debe entenderse como la ignorancia de los efectos dañinos que puede tener laobesidad en la salud y la calidad de vida de una persona, sino como la comprensión de sufunción en el proceso de adaptación del organismo a su ambiente. El tratamiento de este

problema requiere de la sensibilidad necesaria para diferenciar entre las diversas estrategiasútiles o lesivas derivadas de la variabilidad genética y/o social, condiciones ecológicas espe-cíficas y un problema realmente patológico. En resumen, el tratamiento de este problemarequiere de la cabal comprensión de la respuesta diferenciada y única de cada uno de lospacientes a sus condiciones de vida y a los tratamientos propuestos, considerando que lasvariaciones bruscas en la dieta o en las formas de vida producen de manera necesaria undesajuste en los mecanismos de autocontrol históricamente establecidos en nuestro cuer-po, generando un círculo vicioso de ajustes y desajustes que desemboca en una obesidadproducida por los mismos intentos de control.

Hemos creado una cultura extraordinariamente sedentaria y consumista, dondelos recursos para manejar los conflictos emocionales, el estrés y las pérdidas consistenprecisamente en consumir objetos que nos hacen sentir bien, como los carbohidratos yotros alimentos o bienes asociados al bienestar, los cuales junto al consumo de fármacosprohibidos y/o permitidos (como los ansiolíticos, antipsicóticos y antidepresivos) incidenviolentamente sobre los mecanismos del sistema autónomo de regulación de la actividad yel de la acumulación de grasas. Por su parte, las dietas prescritas médicamente para reducirla obesidad aumentan el estrés y la ansiedad al demandar la disminución en la ingesta decalorías, manteniendo los requisitos alimenticios básicos sin considerar la complejidadfisiológica individual, las significaciones culturales y los costos emocionales, económicos

y ecológicos. La prescripción de ejercicio, disociada de la actividad y el entorno necesariopara el sujeto, implica otra fuente de conflicto para una población que trabaja más de 12




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20

horas y ocupa más de cuatro en transporte sin actividad física, rodeada además de la ofertaconstante de calorías baratas. La gimnasia cotidiana organizada en los ambientes laboralesy educativos de países como Japón y China es una estrategia cultural que parece útil apesar de los costos que representa para la cadena productiva.

La falta de sueño y/o de calidad de sueño, así como dejar otras adicciones, como eltabaquismo, el alcoholismo, también generan el aumento de peso en una primera etapa ypueden transformarse en el origen de una obesidad crónica cuando la alimentación normaly necesaria sustituye una adicción original. Considerar a la obesidad como una forma deadicción ha dado resultados positivos al sustentar la terapéutica en la reconstitución y elreforzamiento de vínculos socioafectivos que modifican la autoimagen y contienen lasintensas ansiedades, mediante grupos terapéuticos altamente cohesivos y estables, comolos de Alcohólicos Anónimos.

En resumen, para combatir los trastornos de obesidad producidos por nuestra cultura es

necesario construir una nueva cultura de la alimentación y de la actividad que nos permitavivir mejor en el mundo real que hemos creado y en el que vive, la mayoría de la poblaciónhumana, un mundo muy alejado de los prototipos de la publicidad construida por los gru-pos privilegiados. Es necesario recuperar la sabiduría de las dietas populares tradicionalesajustadas a las historias evolutivas de los diversos grupos humanos y sus ecosistemas, puesresulta absurdo sujetarse a una dieta conveniente en Alaska o en los grandes restaurantesde París para vivir en los ambientes populares del trópico y viceversa.

Si recordamos las primeras formas de arte humano, vendrán a nuestra mente las hermo-sas figuritas prehistóricas de las Venus, que marcan la aparición del Homo sapiens en nuestroplaneta hace aproximadamente 80 000 años. Dichas figuras representan, mediante una

mujer obesa, la concepción de la belleza, de la vida y de la fertilidad. Las imágenes de Budaobeso simbolizan el perfecto equilibrio del hombre y no sus problemas cardiovasculares odiabéticos. El cuerpo es una misteriosa puerta a la sabiduría que nos vincula con millonesde años de evolución de la vida en la Tierra. Es una parte de nosotros mismos que no podrásustituirse con una máquina robotizada sin someternos a patologías más graves que las quepretendemos combatir. Falta mucho que aprender acerca de nuestro cuerpo, y para estoes indispensable escuchar y observar más que controlar y dominar.

REFERENCIAS

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23

Capítulo 3

Importancia del estudioy tratamientode la obesidad

Lucy María Reidl Martínez *

Raquel del Socorro Guillén Riebeling**

La obesidad es una enfermedad multifactorial y compleja en cuyo desarrollo intervienenfactores genéticos, conductuales y ambientales. Es un problema biológico asociado conlos aspectos psicológico, social y educativo del individuo que la presenta. De progresolento y gradual, la obesidad es resultado del desequilibrio entre la ingesta de nutrientes yel gasto de energía.

Su expansión a nivel mundial en los últimos 25 años ha sido motivo de preocupación,convirtiéndose en uno de los principales problemas de salud pública y la enfermedadnutricional más frecuente del mundo, con casi 300 millones de obesos adultos, y ha sidodefinida desde 1997 como la epidemia del siglo XXI (WHO, 2006) por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS).

En Europa se ha observado un aumento de la prevalencia en diversos países, siendoespecialmente relevantes los datos relativos al Reino Unido, España y Francia (Oliva,González, Labeaga & Álvarez, 2008).

Las cifras de la obesidad en México indican que siete de cada diez adultos en Méxicopresentan sobrepeso, incluyendo 30% que sufren de obesidad. Los datos de la encuesta de




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nutrición de 2005 (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición [Ensanut], 2006) señala queel porcentaje de personas con sobrepeso creció 7 puntos porcentuales a partir de 2000 yque la tendencia ascendente seguramente continuará al menos por unos años. En México,64.2% de la población de 20 a 64 años de edad padece obesidad o sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) (Encuesta Nacional de Salud [ENSA], 2000). En los adultos más jóvenes el porcentajepasó de 48 a 53% en el periodo descrito, pues en el 2006 las personas mayores de 20 añosmostraban sobrepeso (71% en mujeres y 66.7% en hombres). La presencia de sobrepeso enniños de 5 a 11 años de edad se elevó de 18.6 a 26% en el periodo comprendido entre 1999y 2006. Por su elevada y creciente prevalencia, la obesidad crónica en niños y adolescenteses ya un problema de salud pública. En México su crecimiento ha sido más rápido queen otros países, y se ha convertido en un problema que requiere medidas de prevención ytratamiento que incidan sobre los diversos factores que la componen y favorecen.

El conocimiento y tratamiento de la obesidad es motivo de estudio de los médicos,

nutriólogos y psicólogos que atienden a pacientes obesos en el cuidado de la salud.La obesidad ha sido descrita como el exceso de adiposidad cuya localización caracte-

rística en mujeres y hombres conlleva el aumento de peso que pone en riesgo la salud delindividuo. Asimismo, constituye una enfermedad crónica, un padecimiento complejo quees producido por la interacción de factores genéticos y ambientales, así como por diversosestilos de vida, una entidad heterogénea que por su expresión clínica constituye en sí mismaun factor de riesgo para el desarrollo de numerosas comorbilidades o enfermedades aso-ciadas como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, cáncer, así comoproblemas musculoesqueléticos, respiratorios y cardiovasculares desde hace muchos años

(World Health Report, 1977; WHO, 2003).La obesidad puede ser un factor de riesgo de trastornos psicológicos, la expresiónsintomática de otras condiciones patológicas o la consecuencia final de regulaciones ho-meostáticas y adaptativas asociadas a trastornos psicopatológicos.

De manera convencional, una persona obesa se define como aquella que pesa 20%más del peso ideal especificado con respecto a su sexo, estatura y composición corporal(Flarherty, 1995). Se ha partido de diversos indicadores y valores asociados para el diag-nóstico de la obesidad. Entre los indicadores utilizados para establecer el nivel o grado deobesidad figura el índice de masa corporal (IMC), que es el resultado de dividir el pesocorporal en kilogramos entre el cuadrado de la estatura en metros.

Utilizando el IMC como parámetro de sobrepeso u obesidad con los valores reco-mendados por la Norma para el Tratamiento de la Obesidad (NOM-174-SSA1- 1998) dehombres y mujeres adultos, se consideran obesas aquellas personas que tienen un IMC>27. Pero en la característica talla baja de la población mexicana (<160 cm para hombresy <150 cm para mujeres), el IMC para el diagnóstico de obesidad es de > 25. De estamanera, se considera que hay sobrepeso cuando el IMC es mayor a 25 y menor a 27 en lapoblación adulta en general, y para la población de talla baja cuando el IMC es mayor a23 y menor a 25. La clasificación diagnóstica de obesidad propuesta por la OMS (1997),de uso mundial, divide a la obesidad en grado I (IMC de 30.0 a 34.9), grado II (IMC de

35.0 a 39.9) y grado III (IMC > 40). En el caso de la obesidad infantil, el peso de 110 al119% mayor al ideal se diagnostica como sobrepeso; entre 120 y 129% como obesidad,



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y como obesidad severa si es superior a 130%. El IMC se utiliza para el caso de niñosmayores de 2 años, considerando que si es superior al percentil 75 existe sobrepeso, mayoral percentil 85 obesidad, y si está por arriba del percentil 97 se trata de obesidad severa.Los marcadores somáticos de riesgo de obesidad en niños son la presencia de acantosisnigricans en cuello, axilas, ingles y otras partes del cuerpo, así como una circunferencia decintura mayor a 90 cm.

Otro indicador alternativo se refiere al índice de cintura-cadera o la medición de lacintura, que han resultado ser útiles para estimar los riesgos de desarrollar enfermedadescomo la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular. Cuandola cintura mide más de 102 cm en el varón y más de 88 cm en la mujer, es indicativo deun riesgo mayor.

La obesidad es un desorden multifactorial que se manifiesta como el aumento anormalde la grasa corporal (Bray, 1989), que es resultado de un desorden metabólico (Amatruda y

Linemeyer, 2001, en Vera, 2007) y que se relaciona con factores biológicos, socioculturalesy psicológicos.La Norma Oficial Mexicana (NOM-174-SSA1-1998, 2001) para el manejo integral

de la obesidad establece que ésta es de etiología multifactorial, relacionada con aspectosgenéticos, ambientales y de estilo de vida que conducen a un trastorno metabólico debidoa la ingestión de calorías que exceden al gasto energético, lo que ocasiona aumento en losdepósitos de la grasa corporal y ganancia de peso.

Es heterogénea en cuanto a su expresión clínica. Las personas con obesidad gradoI viven en busca de dietas y medicamentos antiobesidad. Inicialmente su padecimientosuele tener más impacto en lo psicológico y lo social que en lo biológico. En la obesidadmórbida (grado IV), las comorbilidades son tan evidentes que la obesidad constituye evi-dentemente una enfermedad.

PREVALENCIA DE OBESIDAD EN EL MUNDO

La obesidad representa en la actualidad un reto sanitario muy importante en el mundodesarrollado. En esta encrucijada del cambio de milenio, la OMS ha definido a la obesidadcomo una de las epidemias del siglo XXI. Este alarmista enunciado está justificado por lospreocupantes datos epidemiológicos que revelan un importante aumento de la prevalenciade la obesidad en la mayoría de los países desarrollados.

Así, son especialmente preocupantes los datos de EUA que revelaron un gran aumentode la prevalencia de obesidad en el periodo comprendido entre la realización del estudioNHANES II (1976-1980) y la del estudio NHANES III (1988-1994) (1994). En Europa seha observado también el aumento de prevalencia en diversos países, siendo especialmenterelevantes los datos relativos al Reino Unido. En España la prevalencia de sobrepeso yobesidad en adultos entre 25 y 60 años de edad afecta a 13.4% de la población, mientras

que el sobrepeso (IMC entre 25 y 30) tiene efectos negativos en alrededor de 40% de ésta(Palavecino, 2004).




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En América Latina y el Caribe tiende a aumentar la prevalencia de sobrepeso y obesi-dad en la población adulta tanto masculina como femenina, y cuyas edades oscilan entre18 y 65 años (Peña y Bacalao, 2005).

OBESIDAD EN MÉXICO

El doctor Julio Frenk Mora entregó en septiembre de 2006 el Informe salud: México 2001-2005 durante el Quinto Foro Ciudadano en Salud. Las condiciones de salud de la poblaciónreportada se refieren a las existentes entre 2001 y 2005, donde se señala que la mortalidadasociada con obesidad es aproximadamente de 50 000 muertes por año, ya que 39% dela población adulta presenta sobrepeso y 30% obesidad. La prevalencia de obesidad es 11puntos porcentuales más alta en las mujeres que en los hombres, y alcanza su máximo enla población de 50 a 59 años de edad. En este grupo de edad el porcentaje de personasobesas es el doble que en menores de 30 años. Deben resaltarse dos hechos adicionales:por un lado, el crecimiento del porcentaje de población con sobrepeso u obesidad entre2000 y 2005, periodo en que dicha prevalencia creció 7 puntos porcentuales, y por otro,la alta frecuencia de este factor de riesgo en las comunidades rurales.

En 2012, se publica la Encuesta Nacional de Salud la cual señala importantes cambiosen la condición de salud y obesidad de la población:

En relación con el sobrepeso y la obesidad en menores de cinco años se ha registrado

un ligero ascenso entre 1988 y 2012, pasando de 7.8% a 9.7%, respectivamente. El principalaumento de la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad se observa en la región nortedel país, con 12%. Los niños en edad escolar (ambos sexos), de 5 a 11 años, presentaronuna prevalencia nacional combinada de sobrepeso y obesidad en 2012 de 34.4%, 19.8%para sobrepeso y 14.6% para obesidad. En el mismo grupo de edad, las niñas presentaronuna prevalencia combinada del 32% de sobrepeso y obesidad, 20.2% y 11.8%, respectiva-mente, mientras que los niños mostraron una prevalencia de sobrepeso del 19.5% y 17.4%de obesidad, 36.9% combinados (ENSANUT, 2012: 28).

La prevalencia combinada de sobrepeso u obesidad fue de 73% para las mujeres y 69.4%para los hombres (figura 10-1). En hombres y mujeres, los valores más bajos de sobrepesose presentan en los grupos de edad extremos en la edad adulta; el más joven, de 20 a 29años y el de mayor edad, 80 años o más. En las mujeres, el valor máximo de sobrepeso sepresenta de los 30 a los 39 años, mientras que en hombres se observa de los 60 a los 69años. En el caso de la obesidad, la prevalencia más alta en mujeres se registra de los 50 alos 59 años, y en hombres de los 40 a 49 años. En los adultos mexicanos se observa unaprevalencia de obesidad abdominal del 64.5% en hombres y 82.8% en mujeres. La preva-lencia de obesidad abdominal más alta se registró en el grupo de 50 a 59 años en mujeres(93.9%), y en hombres en el grupo de 60 a 69 años (78.3%). No hubo diferencias en lasprevalencias nacionales de sobrepeso por tipo de localidad (urbana 38.8% y rural 39.1%), y

en cuanto a la obesidad, la prevalencia fue del 34% en áreas urbanas y del 26.5% en zonasrurales. La región norte del país tuvo una prevalencia de sobrepeso del 35.9% y de obesidad



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del 37.2%; el centro presentó 39.5 y 30.3% de obesidad y sobrepeso, respectivamente; laCiudad de México tuvo 39.9% de sobrepeso y 33.9% de obesidad y la zona sur de Méxicopresentó 39.6% de sobrepeso y 31.6% de obesidad (figura 10.-2).

De 1988 a 2006 la prevalencia de sobrepeso en mujeres de 20 a 49 años incrementó

41.2% y la de obesidad 270.5%. Si bien la tendencia de sobrepeso disminuyó 5.1% entreel año 2006 y 2012, la de obesidad aumentó únicamente 2.9% l En el caso de los hombresmayores de 20 años, en el periodo de 2000 a 2012 la prevalencia de sobrepeso aumentó3.1% y la de obesidad incrementó 38.1%. La velocidad de incremento en el periodo 2006a 2012 fue menor (sobrepeso=0.2% y obesidad=10.7%) que el observado en el periodo2000-2006 (sobrepeso=2.9% y obesidad= 24.7%) (ENSANUT, 2012: 31-32).

En 2005, los estados con niveles más altos de obesidad o sobrepeso fueron Quintana Roo(73.9%), en hombres, y Durango (79.6%), en mujeres. Las cifras más bajas correspondierona Oaxaca (57.7%) y Guerrero (59.2%) para hombres y mujeres, respectivamente. Aun en

los estados con cifras más bajas, la prevalencia de sobrepeso y obesidad sobrepasa 50%.Por la trascendencia que ha tomado este problema, puede calificarse como una epidemiaentre la población mexicana. Los cambios en el perfil epidemiológico del país responden,entre otros aspectos, a la elevada frecuencia de algunos factores de riesgo que se asocian conconductas poco saludables. Entre estos factores sobresalen el sobrepeso y la obesidad. Lascifras más recientes indican que siete de cada diez adultos en México presentan sobrepeso,incluyendo 30% que sufren de obesidad.

Los datos de 2005 evidencian que el porcentaje de personas con sobrepeso creció 7puntos porcentuales a partir de 2000 y que la tendencia ascendente seguramente continuaráal menos por unos años, ya que la prevalencia de sobrepeso y obesidad se ha incrementado

aun en los adultos más jóvenes, en los cuales pasó de 48 a 53% en el periodo referido.Como se ha señalado, el sobrepeso incrementa la probabilidad de desarrollar diabetes,enfermedades cardiacas y cerebro-vasculares, algunos tipos de cáncer y enfermedades dela vesícula biliar, y también tiene efectos negativos en el desarrollo emocional y social delos individuos.

La obesidad induce trastornos en varios órganos y sistemas del cuerpo humano queponen en riesgo su salud y calidad de vida. Puede amenazar la vida del paciente, por loque disminuye su posibilidad de sobrevida. La magnitud que ha alcanzado la obesidaden México permite calificar este problema como una epidemia que requiere accionesinmediatas, como la promoción a nivel poblacional de la actividad física y restricciones al

consumo de alimentos de calidad nutricional inadecuada en escuelas y oficinas.

CO-MORBILIDAD

La obesidad representa uno de los mayores problemas de salud pública en México alcondicionar la expresión de las dos patologías que causan el mayor número de muertes:la diabetes mellitus tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares.

Las principales complicaciones médicas de la obesidad son diabetes mellitus tipo 2,dislipidemia, osteoartritis, gota, enfermedades cardiovasculares, trastornos de la ventilación




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pulmonar, trastornos del aparato digestivo y algunos tipos de cáncer, así como fenómenosfisiopatogénicos como la resistencia a la insulina, la hipertensión arterial, el estado procoa-gulante, las alteraciones en la reproducción y la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (Zacarías y Mateos, 2004).

Además, el tipo de distribución de la grasa corporal corresponde a un fenotipo particulary se considera factor de riesgo para otras enfermedades. Sus tipos son:

1. Obesidad generalizada o mixta (tipo sandía* ). En ésta la acumulación de grasa sedistribuye de manera uniforme en el cuerpo. Aunque se presenta en adultos, es másfrecuente en niños.

2. Obesidad androide (tipo manzana). Se encuentra predominantemente en la partesuperior y ventral del tronco. Está relacionada con una mayor acumulación de ácidosgrasos libres en el hígado, lo que disminuye la sensibilidad hepática a la insulina yaumenta la aparición de síndrome metabólico (Weiss, Dziura et al ., 2004. En Vela,2007).

3. Obesidad ginecoide (tipo pera). La acumulación de grasa se encuentra principalmenteen caderas, muslos y a nivel subcutáneo.

En la obesidad intervienen diversos factores:

a) El ambiente que influye sobre el estilo y calidad de vida de los individuos por la

disposición de alimentos y nutrimentos, de ambientes saludables para llevar a cabola actividad física y la convivencia social. La dificultad para preparar y consumir losalimentos en tres tiempos (desayuno, comida y merienda), aunado al mayor accesode medios de transporte y de comunicación que ponderan la actividad mental sobrela física, han dado como resultado la transición nutricional (Popkin, 1994), y ésta asu vez al incremento de obesidad en la población.

b) El genético, que identifica a cada individuo y su condición corporal con un fenotipocaracterístico. Para la condición obesa se han asociado ciertos genes, en particularpara la población mexicana (Arellano-Montaño et al ., 2004; Martorell, 2005).

COMPLICACIONES DE LA SALUD A CAUSA DE LA OBESIDAD

La obesidad contribuye a la aparición de las llamadas enfermedades crónico-degenerativas(diabetes, hipertensión y cardiovasculares) tanto en hombres como en mujeres (Field,Coakley, Must et al ., 2001). Además, en relación con la resistencia a la insulina, las alte-



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raciones en el metabolismo de los carbohidratos y lípidos, así como las elevaciones de lapresión arterial y el aumento de peso, conforman lo que se conoce como síndrome meta-bólico (Arellano-Montaño et al ., 2004).

Como enfermedad crónica, la obesidad predispone a una serie de padecimientos (Bray,1989), como los que a continuación se refieren.

Diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia

Obesidad androide, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, dislipidemia, hipertensión, en-fermedad arterial coronaria, enfermedad cerebro-vascular, hipertensión y diabetes mellitus.

Osteoartrosis

Los principales sitios afectados son mano, pie, rodilla y cadera. La relación entre obesidady osteoartrosis de rodilla es más fuerte en mujeres que en hombres.

Gota

La incidencia de gota aumenta con el peso corporal elevado porque la obesidad se acompaña

de disminución en la eliminación de uratos y aumento de su producción.

Trastornos cardiovasculares

La obesidad androide incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendola hipertensión arterial, enfermedad vascular cerebral, hipertrofia ventricular izquierda,arritmias, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria y enfermedad vascular periférica.

Ventilación pulmonar

Aproximadamente 50% de las personas con apnea del sueño y 70% de los pacientes conapnea obstructiva del sueño son obesos. Es más común en el sexo masculino entre los 40y 60 años de edad.

Sistema gastrointestinal

Las complicaciones gastrointestinales y hepáticas consiste en: esteato-hepatitis no alcohólica,reflujo gastroesofágico y aumento en el riesgo de litiasis vesicular.




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Cáncer

Se reporta mayor mortalidad en pacientes obesas debido a cáncer de la vesícula biliar,mama, útero (cérvix y endometrio) y ovarios. La mayor causa de mortalidad en varones

se debe a cáncer rectal y de próstata. Se ha detectado un incremento de cáncer de colontanto en las mujeres como en los hombres. La asociación obesidad-cáncer se ha demostradoprincipalmente en mama y colon.

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO E INTEGRAL

La obesidad requiere una atención que incida sobre los factores de riesgo asociados, comolos biológicos, psicológicos y socioculturales, ya que los objetivos terapéuticos son el cuidadoa la salud (con la consecuente pérdida de peso corporal), la reducción de comorbilidadesasociadas a la obesidad y la disminución del impacto en complicaciones posteriores. Paraello se establece como atención básica el plan alimentario, la incorporación de actividadfísica, la adherencia terapéutica y la intervención psicológica adecuada a cada paciente.

Como señala la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, el tratamientomédico-quirúrgico, nutriológico y psicológico del sobrepeso y la obesidad para el manejointegral de la obesidad deberá ajustarse a los principios científicos y éticos que orientan lapráctica médica, respaldado científicamente en investigación para la salud, en especial decarácter dieto-terapéutico individualizado, farmacológico y médico-quirúrgico.

Por tratamiento integral se entiende el conjunto de acciones que se realizan a partir delestudio completo e individualizado del paciente con sobrepeso u obesidad, el cual incluyeel tratamiento médico, nutricional y psicológico, así como un régimen de actividad física yejercicio orientado a mejorar la calidad y el estilo de vida del individuo al abordar los factoresde riesgo asociados con la salud y modificar las comorbilidades (NOM-008-SSA3-2010).

En este sentido, el tratamiento indicado deberá entrañar menor riesgo potencial conrelación al beneficio esperado, y deberán evaluarse las distintas alternativas disponiblesconforme a las necesidades específicas del paciente, ponderando especialmente las enfer-medades concomitantes que afecten su salud.

Para ello, un equipo multidisciplinario conformado por un psicólogo, un médico y

un nutriólogo establece el programa de intervención mediante la descripción diagnósticaclínica que incluye la comprensión del entorno psicosocial del paciente para una mejorcomunicación entre éste y el terapeuta, con la finalidad de que el paciente se familiaricecon el tratamiento. A su vez, el paciente puede comprender la naturaleza y dinámica desu condición de sobrepeso u obesidad e involucrarse activamente en su rehabilitación.

Como señala García-García (2004), la atención multidisciplinaria comprende unaatención individualizada y sistemática mediante la evaluación inicial del paciente y la ela-boración de un diagnóstico médico, nutricional y psicológico. El diagnóstico de trastornosde la conducta alimentaria y del estado emocional del paciente obeso es de primordialimportancia para establecer una adecuada estrategia de intervención.

Como una enfermedad crónica, la obesidad requiere de un tratamiento a medianoplazo con la vigilancia de indicadores biológicos, como el índice de masa corporal, signos



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vitales, indicadores de glucemia, colesterol total, colesterol de HDL y triglicéridos, así comoindicadores psicológicos tales como la percepción, autoestima y actitud al tratamiento,ambientales y en relaciones interpersonales (Guillén-Riebeling, 2007).

Para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en personas adultas deben establecerselos objetivos y las estrategias del tratamiento para reducir peso y controlar los factoresde riesgo asociados; favorecer la reducción de 10% del peso basal o reducción de 0.5-1kg por semana durante 6 meses; identificar a los pacientes que necesitan tratamiento porIMC > 27 o IMC = 25-29.9; detectar factores de riesgo asociados con circunferencia de lacintura mayor a 88 cm en mujeres y mayor a 100 cm en hombres; un tratamiento básicoque incluye cambios en el estilo de vida, la alimentación y la actividad física, así como lamodificación de actitudes, cogniciones y emociones.

OBESIDAD EN NIÑOS Y EN ADOLESCENTES

Los factores de riesgo asociados al desarrollo de obesidad en niños y adolescentes (Arella-no, Bastarrachea, Bourges, Calzada León et al., 2004) son: a) niños con peso alto o bajo alnacimiento; b) los ablactados tempranamente y/o que consumen alimentos industrializadoscon alta densidad calórica; c ) los que realizan actividades sedentarias por más de tres horasal día; d ) los que tienen familiares de primer grado con obesidad; e) los hijos de familias enlas que ambos padres trabajan, y f ) aquellos con aislamiento social y problemas emocionales.

De los niños de 5 a 11 años, 18.8% presentan sobrepeso u obesidad, siendo mayor

su frecuencia en los estados del norte (25.9%) y en la Ciudad de México (25.1%) queen los del centro y sur-sureste (17.7 y 13.2%, respectivamente). En las zonas urbanas esmás frecuente que en las rurales (21.4% varones y 23.5% mujeres versus 10.0% y 11.2%,respectivamente). El inicio de actividades escolares a los 5 años se asocia con un aumentoen el porcentaje de niños obesos (Encuesta Nacional de Nutrición [ENN], 1999).

Una dieta saludable y la realización de ejercicio en suecos, chinos, finlandeses y diversosgrupos étnicos de EUA, entre los que destacan los hispanos, han mostrado de 33 a 58%de retraso en la aparición de diabetes. Estos resultados se lograron con pérdidas de 5 a 7%del peso inicial y aumento de la actividad física (Deurenberg, Yap y van Staveren, 1998).

La prevención de la obesidad infantil se basa en una nutrición adecuada y la promo-

ción de actividades físicas, elegir alimentos elaborados en casa, favorecer el consumo defrutas y verduras tanto en casa como en la colación escolar, y evitar el consumo frecuentede alimentos ricos en harinas, grasas y bebidas azucaradas (Arellano-Montaño et al ., 2004;García-García, De la Llata-Romero, Kaufer-Horwitz, Tusié-Luna, Calzada-León, R. et al .,2008).

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y ABORDAJE SOCIOCULTURAL

La atención psicológica de la obesidad desde el enfoque conductual resalta la modificaciónde los hábitos alimentarios o el cambio de la conducta alimentaria de las personas obesas.




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Otros enfoques, como el psicodinámico, el cognitivo-conductual o el sistémico, conside-ran, además de la conducta, otras variables, tales como las emociones, la personalidad, lascogniciones y el contexto social del obeso para la comprensión de su estilo de vida.

Se añaden los aspectos culturales del paciente como las preferencias y conductas ali-mentarias que le caracterizan, como la elección de alimentos tradicionales, las festividadesfamiliares y sociales propias de su grupo y región. Todos estos elementos intervienen en elestablecimiento del tratamiento psicológico y multidisciplinario del paciente obeso, así comode los objetivos del tratamiento y su logro. Por lo tanto, el psicólogo requiere establecermetas y expectativas realistas de tratamiento para su paciente, además de poder identificar,evaluar y atender de manera oportuna los factores psicológicos asociados a la obesidad yla capacidad del paciente para iniciar un cambio en su estilo de vida.

El psicólogo puede identificar en el paciente obeso el inicio del problema, sus circuns-tancias, el resultado que espera alcanzar y el tiempo que esto tardará, así como la presencia

de problemas psicológicos asociados, como temores, depresión o angustia, y su relacióncon la obesidad del paciente (Kleinman, 1978).Asimismo, se deberá establecer en qué etapa decisional se encuentra el paciente res-

pecto a su problemática (precontemplación: no hay intención de cambio; contemplación:hay consciencia del problema, se piensa en él, pero no hay intención de cambiarlo; pre-paración: existe la intención de cambiar, pero no lo ha hecho en el último año; acción: sehan cambiado conductas, actitudes, experiencias o el entorno para superar el problema;mantenimiento: se han modificado las conductas, se previenen recaídas y se consolidan loslogros) (Prochascka, DiClemente, Norcross, 1992; Velázquez, 2004).

PSICOPATOLOGÍA ASOCIADA A LA OBESIDAD

Un tipo particular de obesidad es el “trastorno por atracón” (Binge eating ), causado por lasobreingesta; es común entre los pacientes obesos y se presenta hasta en 30% de los pa-cientes que asisten a clínicas de reducción de peso y en los candidatos a cirugía bariátrica.

Los criterios para el diagnóstico del trastorno por atracón (DSM-IV-TR, 2002) son:

a) Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por la ingestión degrandes cantidades de alimento en un periodo corto (dos horas); sensación de pérdidade control sobre la ingestión de alimento (sensación de no poder parar de comer ono poder controlar la cantidad o el tipo de comida que se ingiere).

b) Los atracones se asocian con tres o más de los siguientes síntomas: ingestión mu-cho más rápida de lo normal; comer hasta sentirse desagradablemente satisfecho;ingestión de grandes cantidades de alimento a pesar de no tener hambre; comer asolas para esconder su voracidad; sentirse a disgusto con uno mismo (depresión yculpa); profundo malestar al recordar los atracones; que ocurran al menos 2 días a lasemana durante 6 meses consecutivos; no se asocia con conductas compensatorias

inadecuadas, como en el caso de la bulimia nerviosa (como provocarse el vómito,ayunos prolongados, ejercicio excesivo, uso de laxantes, diuréticos o enemas).



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Para asociar el trastorno del atracón con la presencia de obesidad en la persona es ne-cesario considerar el contexto donde se da el atracón, el ambiente, las conductas, lasemociones y las percepciones individuo relacionadas con el peso, la figura corporal y losalimentos.

Otras consecuencias psicopatológicas son emociones de culpa, vergüenza, inadecuaciónsocial, baja autoestima, ideas irracionales y conductas maladaptativas (Español Armengo yMiján De la Torre, 2006; Sánchez Planell y Fernández-Valdés, 2002).

APORTACIONES RECIENTES DE LA PSICOLOGÍAAL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Diversos estudios abordan los aspectos psicológicos asociados con la obesidad, referidosa la visión integral del individuo, sus creencias, emociones y comportamiento (Guillén-Riebeling, 2001), y desde la perspectiva cognitivo-conductual y cultural (Soria & Castro,2004; Guillén-Riebeling, 2008; Mejía, 2009). También se han explorado las normas socialesasociadas con la evaluación del autoconcepto e imagen corporal y la competencia socialen mujeres con obesidad mórbida (Almeida, Santos, Pasian & Loureiro, 2005), así comolas dificultades psicosociales de imagen corporal (Stunkard & Wadden, 1992; Stunkard y

Wadden, 1992, en Björntorp & Brodoff, 1992), expresión de la personalidad (Pinto de Aze-vedo, dos Santos y Cardoso da Fonseca, 2004), el autoconcepto, & insatisfacción corporal,

preocupación asociada a las demandas sociales y culturales de apariencia y delgadez, y eldesarrollo emocional, cognoscitivo, autoconcepto, locus de control, ansiedad y problemasconductuales (Cataneo, Pimenta & Moreira, 2005).

Campos (1993) identificó las siguientes características psicológicas de obesos adultos:pasividad, sumisión, preocupación excesiva por la comida, ingestión compulsiva de comidasy drogas, dependencia e infantilismo, insatisfacción de la imagen corporal, miedo de noaceptarse o a quererse, dificultades de adaptación social, agresión bloqueada, sentimientosde abandono, inseguridad e intolerancia.

También se realizaron estudios en familias de niños obesos e imagen corporal (Venturini,2000), aspectos psiquiátricos del tratamiento de la obesidad (Vasques, Martins & Pinto

de Azevedo, 2004) y del desorden del atracón (Brownley, Berkman, Sedway et al ., 2007).

PUNTOS DE VISTA TEÓRICOS EMPLEADOSPARA EL ESTUDIO DE LA OBESIDAD

Fishbein & Azjen (1975), en su teoría de la acción razonada (TAR), y Azjen y Madden(1986) en su teoría de la acción planeada, refieren a la conducta con intención o propósito

para la acción aplicada al tratamiento de hábitos alimentarios. Según la TAR de Fishbein& Ajzen (1975), son varios los factores que anteceden y explican la conducta humana. El




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determinante inmediato de la conducta es la intención del individuo para realizarla. Éstatiene a su vez dos elementos que la explican: uno es el individual, como la actitud; el otroes de carácter social y colectivo, hace referencia al contexto sociocultural del individuo y seencuentra como norma subjetiva. La teoría que proponen Ajzen & Maden (1986) considera

que no todas las conductas se encuentran bajo el control consciente del individuo, ya queexisten muchas situaciones en las que pueden surgir imprevistos, o en las que se necesitanciertas habilidades o recursos por parte de los individuos que, en última instancia, podríaninterferir en la intención de llevar a cabo una conducta. De esta manera consideran nece-sario incluir un tercer elemento de la intención de conducta, que es el control percibido.

La teoría social cognitiva de Bandura (1986) considera para el modelamiento dehábitos adecuados la autoeficacia percibida, la satisfacción con el rendimiento consegui-do y las expectativas de los resultados esperados como procesos mediadores en el estilocognoscitivo del individuo

Las autoras consideran que se debe partir de una aproximación teórica que, unida a lainformación y las acciones que ya se realizan, permita presentar un modelo de prevencióny tratamiento del sobrepeso y la obesidad, enclavado en un modelo integral de conductasde riesgo y conductas saludables, basado en uno modelo desarrollado por Fishbein & Yzeren 2003.

Conviene hacer notar que dicho contempla diversas variables como las referidas aconducta pasada, salud física, variables sociodemográficas, depresión y ansiedad, exposicióna situaciones de riesgo contextuales y apoyo familiar.

Integra otras variables más y proviene del área de investigación de modificación deconducta y cambio de actitudes, originalmente desarrollado por Fishbein y Azjen (1975),

y sus subsiguientes modificaciones (Fishbein, 1995; Fishbein, Cappella, Hornik, Sayeed,Yzer & Ahern, 2002; Fishbein, Haeften & Appleyard, 2001; Fishbein & Yzer, 2003).En la propuesta teórica se incluyen nuevas variables: cultura, actitudes hacia las

conductas, manejo de la tristeza y el enojo, las creencias conductuales y la evaluación deresultados, las creencias normativas y motivación para cumplir, el control de las creencias yla capacidad percibida, autoeficacia, actitudes, normas sociales, normas familiares, amigos,autoestima, factores del entorno, intención conductual y habilidades de autocontrol. Losresultados serán cada vez mejores a partir de una perspectiva de explicación que incluyalas conductas saludables y las de riesgo.

Las variables que proponen surgen del planteamiento de Fishbein y colaboradores,

donde señalan que es necesario establecer las creencias específicas que deben conocerse sise desea cambiar o mantener una conducta dada. Se parte de tres posturas generales queexplican la manera de modificar una variable (p. ej., la intención de realizar un compor-tamiento protector de la salud).

El modelo de la creencia en la salud (Janz & Becker, 1984; Rosenstock, 1974) señalaque para que alguien realice un comportamiento saludable indicado por su médico, lapersona debe creer que se encuentra en riesgo de adquirir un problema serio y muy nega-tivo de salud, y que los beneficios de realizar el comportamiento que le indica el médicosobrepasan el costo (o trabajo) de llevarlo a cabo.

La teoría social-cognoscitiva de Bandura (1986) señala que existen dos factores im-

portantes que determinan la probabilidad de que alguien adopte conductas protectorasde su salud: la persona debe creer que los resultados positivos (beneficios) de ejecutar la



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conducta sobrepasan los resultados negativos (costos) y debe tener un sentimiento de au-toeficacia relacionado con la ejecución de la conducta; es decir, la persona debe creer quepuede realizar la conducta benéfica para su salud aun frente a circunstancias o barrerasque le dificulten llevarla a cabo.

La teoría de la acción razonada (Ajzen & Fishbein, 1980; Fishbein & Ajzen, 1975)establece que la ejecución de un comportamiento dado está principalmente determinadopor la fuerza de la intención que la persona tiene de realizar la conducta. A su vez, la in-tención es una función de dos factores: la actitud de la persona hacia la realización de laconducta (sentimiento positivo o negativo asociado con la ejecución de la conducta) y/o lanorma subjetiva de la persona relacionada con la conducta (la percepción que la personatiene de lo que otras personas importantes para ella piensan sobre si debería o no realizaresa conducta). Las actitudes son función de las creencias conductuales (creencias de queejecutar el comportamiento lo llevará a ciertos resultados) y sus aspectos evaluativos (la

evaluación de esos resultados). Las normas subjetivas son función de las creencias normativas(creencias que un individuo o grupo específico tiene sobre si uno debiera o no realizar laconducta en cuestión) y de la motivación a cumplir con la norma (el grado en el que unoquiere hacer lo que el referente dice que debiera hacer).

Tomando como punto de partida estas tres teorías puede identificarse un conjunto devariables que sirven como determinantes de cualquier comportamiento. De esta manera,las teorías revisadas sugieren tres determinantes críticos de las intenciones y comporta-mientos de las personas: a) la actitud hacia la realización de la conducta, que está basadaen las creencias que se tienen acerca de las consecuencias positivas o negativas de realizar

la conducta; b) las normas percibidas, que incluye la percepción de que aquellos conquienes el individuo interactúa más de cerca apoyan la adopción de la conducta por partedel sujeto y que los otros miembros de la comunidad también realizan la conducta; y c )la autoeficacia, que involucra la percepción que la persona tiene de que puede ejecutar laconducta durante diversas circunstancias retadoras que enfrenta.

De esta manera, es más probable que ocurra cualquier conducta si la persona tiene unafuerte intención de llevarla a cabo, si la persona tiene las habilidades necesarias requeridaspara ejecutarla, y si no existen restricciones ambientales que dificulten o eviten la ejecuciónconductual. Sin embargo, se debe tener en cuenta que deberá contarse con diferentes tipos

de intervenciones, ya que en algunos grupos la conducta puede no realizarse porque aúnno existen las intenciones de realizarla, mientras que en otros el problema puede debersea la falta de habilidades o a la presencia de restricciones ambientales.

Por otro lado, si no existen fuertes intenciones de realizar la conducta, los determinan-tes de ello pueden ser la actitud hacia la ejecución de la conducta, las normas percibidasrespecto a realizar la conducta y la autoeficacia percibida para realizarla. Asimismo, estasúltimas tres se basan en creencias subyacentes acerca de los resultados de ejecutar la con-ducta en cuestión, las prescripciones normativas de referentes específicos y las barrerasespecíficas (o facilitadores) para la realización del comportamiento.

Siguiendo esta línea de razonamiento, la disciplina psicológica puede aportar muchoen la solución de la llamada epidemia del siglo XXI: el sobrepeso y la obesidad.




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Capítulo 4

La familia del obeso

Luisa Lizet Maya Funes*

Mientras millones de seres humanos mueren de hambre en los países con economíasemergentes, y en nuestro país nos enfrentamos a la pobreza y la desnutrición, tambiénotros muchos millones de personas comen en exceso, hacen poco ejercicio y se exponen aenfermedades provocadas directa o indirectamente por su conducta hiperfágica, es decir,por exceso en la alimentación.

Encontrar un equilibrio congruente para el consumo de los alimentos manteniendo las

necesidades energéticas del organismo y el control adecuado del peso corporal se torna unproblema complejo y difícil de delimitar para el paciente obeso debido a los mecanismosgenéticos, metabólicos, bioquímicos, de actividad física, psicológicos y familiares que en élintervienen. Estos dos últimos son los que se enfatizan en este capítulo.

Desde el nacimiento, el alimento constituye el primer nexo del recién nacido con sufamilia. Inicialmente se relaciona mediante la lactancia con la madre, y en la medida en queel niño va desarrollándose, el alimento se transforma en vínculo de comunicación o fuentede fricción, mostrando sus primeros intentos de manifestar autonomía al negarse a comer.Así, el niño se percata pronto de que el alimento le proporciona poder sobre los padresy utiliza este mecanismo cada vez con mayor frecuencia, pues es premiado por éstos alingerir sus alimentos predilectos o es castigado al rechazar los que le desagradan, e inclusolos padres pueden usar el alimento como un incentivo (Freud, 1905; Klein, 1987:70-101;Laplanche & Pontales, 1983:152-4; Stierling & Weber, 1997:29-32).

Así, la influencia de los padres está relacionada, entre otros factores, con la adquisiciónde hábitos alimentarios y la actitud frente a la comida que el individuo presenta a lo largode su vida. De esta manera, la selección de alimentos constituye una serie de conductas




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aprendidas y heredadas, y el hijo es el depositario de los gustos y formas de comer de lafamilia.

En algunos casos este desarrollo natural se ve perturbado por la incapacidad de lospadres para acompañar este proceso, creando conflictos en el niño debido al grado deansiedad que los padres le depositan, de tal forma que si en la familia hay un niño obesoquiere decir que de alguna manera el grupo familiar contribuye a esto, siendo el obeso elemergente del síntoma familiar (Andolfi, 1997:17-34; Le Bow, 1986:22-28).

Hilde Bruch señala que las madres de niños obesos presentan generalmente uncomportamiento ansioso; tienden a ser sobreprotectoras, hostiles, rechazantes e inseguras;y pueden haber sufrido pobreza, hambre o inseguridad, además de carencias afectivas alo largo de su vida, por lo que con frecuencia presentan baja autoestima y resentimientohacia los hijos.

Bruch señala que el padre es generalmente ausente o pasivo, tiende a ser poco comu-

nicativo dentro de la relación familiar, además de ser débil, poco ambicioso y aparecerdistante tanto con respecto al niño obeso como con relación al resto de la familia.Tales diferencias entre los temperamentos de los padres provocan relaciones mari-

tales desarmonizadas, poco satisfactorias que hacen sentir indeseado al niño. Las madrespretenden sobreproteger al hijo mediante la sobrealimentación como una manifestaciónsustitutiva del afecto, la seguridad emocional y la satisfacción, originándose así un vínculoemocional entre el individuo y el alimento desde etapas muy tempranas de su desarrollo(Bruch, 1973: 66-73, 138-149).

Visto de este modo, resulta evidente que al alimento le son otorgados múltiples valoressimbólicos (gratificación, premio, manifestación de afecto, recuerdos infantiles, instru-

mento de comunicación o interacción familiar, conmemoración de situaciones específicas,correlación cultural o religiosa, compañía, entre otros), a lo cual el obeso es especialmentesusceptible (Bruch, 1973:9-24; Le Bow, 1986:22-28).

Debido a que la tendencia del sobrepeso tiende a ser promovida a nivel familiar, dadoque la comida se ofrece como señal de afecto o cuando se desea gratificar al otro, en estasfamilias es frecuente escuchar frases como “Te preparé esto para festejar”, “Te lo hice por-que te quiero mucho”, y al obeso le resulta prácticamente imposible rechazar o limitar lacomida. Cabe recordar que desde niño se le enseñó a “terminar todo lo que hay en el plato”para ser querido, se le premió o se reforzaron conductas a través del alimento y aprendióa satisfacer a los padres comiendo, por lo que tales conductas tenderán a persistir hastala vida adulta, aunque en ciertos periodos del ciclo vital el obeso pueda lograr un controladecuado de su oralidad (Estrada, 1982:19-35).

Debe recordarse que la influencia familiar no se extingue en la infancia. Si bien losprimeros años son decisivos en la formación de la personalidad, los posteriores lo son paraconsolidar la salud o desencadenar la enfermedad (Freud, 1905:117-202).

Desde la perspectiva sistémica podría plantearse que la familia del obeso tiende aser simbiótica y a la sobreprotección, y para evitar conflictos utiliza el alimento como unmecanismo desviador de otro tipo de tensiones y ansiedades. Generalmente son incapacesde verbalizar, enfrentar o resolver los problemas, y tienden a formar coaliciones o codepen-

dencias entre sus miembros en relación con la comida, y el síntoma de la obesidad emergecomo detonador o estabilizador del sistema familiar, por lo que es frecuente encontrar que



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La familia del obeso 41

la familia tienda a contribuir consciente o inconscientemente en la perpetuidad del trastor-no alimentario. Así, la patología familiar gira alrededor de la diada nutrición-desnutrición(o sobrepeso-dieta, o hambre-saciedad), replanteando de manera permanente la paradoja“debes comer todo lo que hay en el plato, pero no puedes engordar” (Minuchin, Rosman& Baker, 1978:23-739).

Con todo lo planteado hasta ahora, se definirá lo que se considera obesidad cuando elindividuo presenta un índice de masa corporal (IMC) superior a 25%, lo cual en 95% delos casos sucede cuando el individuo presenta un excesivo consumo calórico. En los casosrestantes el sobrepeso puede deberse a alteraciones de índole fisiológica o metabólica, lascuales finalmente también se ven exacerbadas por el excesivo consumo alimentario (Björ-ntorp & Brodoff, 1992; Blackburn & Kanders, 1994; Moreno, Monereo & Álvarez, 2000).

Resulta evidente que el acto de comer implica un proceso fisiológico de restituciónenergética, que desde lo psicológico puede concebirse como un acto sano de internalización

placentera o como un proceso patológico que requiere para su manejo terapéutico de untratamiento integral tanto desde el punto de vista nutriológico como psicológico.

Sin embargo, cabe señalar también que, a pesar de todo lo que hasta ahora se hamanifestado, es difícil definir qué sería del individuo sin su obesidad. Generalmente secarece de datos premórbidos, por lo que todas las investigaciones se realizan estudiando alindividuo tras la aparición de su obesidad, dado lo cual no pueden evaluarse las diferenciaspsicopatológicas o psicodinámicas con respecto a los normopesos, y se carecen de estadís-ticas significativas que avalen el hecho de que determinadas patológicas o trastornos depersonalidad se presenten con mayor frecuencia en obesos que en no obesos. No existe un

cuadro nosológico específico de la obesidad y los patrones conductuales podrían ser másla consecuencia que la causa de su obesidad.Así pues, el DSM-IV define a la obesidad dentro de los trastornos psicológicos que

afectan la condición física, pero no define conductas o trastornos de la personalidad es-pecíficos del paciente obeso. Sin embargo, múltiples estudios e investigaciones señalanque muchas personalidades borderline, agresivos-pasivos o depresivos tienden a presentarobesidad (Björntorp & Brodoff, 1992; Blackburn & Kanders, 1994; Bruch, 1973; DSM-IV,1994; Goldman, 2001; Kiell, 1973).

Los estudios e investigaciones realizados durante las últimas tres décadas han demos-trado que la obesidad es un trastorno en el que interfieren múltiples factores de índole

fisiológica como la edad de aparición, si es de origen hiperplástica o hipertrófica, las zonasde acumulación de grasa, surgiendo ahora nuevas teorías que tratan de explicar su origen,como las siguientes:

Teoría termogenética. Señala que cada individuo presenta una capacidad distinta para lautilización de la energía, de tal manera que el obeso tiende a metabolizar la energíaaportada por los alimentos de manera más lenta que el normopeso, por lo que el tipode alimentos consumidos puede resultar muy significativo en la exacerbación delsobrepeso.

Teoría de la adiposidad. Refiere que desde el hipotálamo una red neuronal determina lacantidad apropiada de tejidos adiposos que el cuerpo debe tolerar, de tal manera que




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el número, tamaño y localización de las células grasas está programada, pero puederestaurarse bajo control voluntario ejerciendo cambios en la conducta alimentaria yen la actividad física.

Teoría genética. Desarrollada a partir de 1995, señala que la obesidad no es una enfer-medad monogénica clásica de transmisión de tipo mendeliano, sino que su transmisiónes de tipo poligénico. Así, el genoma de la obesidad contiene 650 000 pares de basesque determinan la producción de la proteína ob y la leptina, la producción del neu-ropéptido Y, del orexín A y el B, del gen Gherlin, entre otros, todos los cuales estánprogramados a nivel genético (Björntorp & Brodoff, 1992; Blackburn & Kanders, 1994;Moreno, Monereo & Álvarez, 2000).

Se refiere todo lo anterior con la finalidad de enfatizar que, aunque existen múltiplesfactores de tipo fisiológico responsables de la aparición de la obesidad, tanto los hallazgos

previamente conocidos como los más recientes aquí señalados señalan que la obesidaddepende también del control voluntario del individuo mediante sus hábitos de alimen-tación y desarrollo de actividad física (Björntorp & Brodoff, 1992; Blackburn & Kanders,1994; Crespo, Figueroa & Guelar, 1994; Kiell, 1973; Moreno, Monereo & Álvarez, 2000).

El esquema corporal representa la imagen tanto interna como externa que el individuotiene de sí mismo. El obeso tiende a tener una imagen sobredimensionada o distorsionadade sí mismo, lo que puede deberse a la actitud que la familia ha tenido respecto a su cuerpo,si ha sido aceptado o si han tendido a agredirlo induciéndolo a la autodevaluación y a lafalta de desarrollo y utilización de sus capacidades físicas (Bruch, 1973:87-104; Crespo,Figueroa & Guelar, 1994:109-127; Kiell, 1973:41-56; Le Bow, 1986:23-25).

Una familia puede transmitir la suficiente cantidad de miedos e inseguridades conrespecto a la actividad corporal que el niño quizá no desarrolle, así como el lógico de-seo de tener un cuerpo ágil y esbelto, y que tampoco logre aprender a desenvolverse en

juegos y deportes de cualquier tipo, pues éstos podrían percibirse como peligrosos y, enconsecuencia, tenderán a ser evitados, impidiéndosele por tanto la convivencia y lacompetencia. Así, los mensajes contradictorios y la falta de aceptación del cuerpo inducenal individuo hacia el temor a la descarga de la agresión natural mediante el deporte y laactividad física, inhibiéndose por tanto la convivencia social y deportiva como la posiblecanalización de las tensiones y hostilidades (Hollis, 1991:107-136, Hollis, 2003:179-207;Le Bow, 1986:189-201).

Bruch señala que este tipo de familias enseñan al obeso que la actividad musculary el contacto social deben ser vistos como peligrosos. Tales actitudes perturbadas (queestarán en función de la edad de inicio de la obesidad) tienden a inducir en el individuoun retraso en su maduración emocional como producto del escaso ajuste social, lo cualhace comprensible que el obeso evada frecuentemente la interacción social o asuma unaactitud fóbica, funcionando como el centro de atención a la vez que tiende a incrementarsu consumo de alimentos y a mantenerse más preocupado por su imagen física que por sudesajuste psicosocial (Bruch, 1973:92-93).

Intentando definir esto de manera más esquemática, puede señalarse que existen dos

tipos de familias de obesos: familias donde todos sus miembros son obesos y familias conalgún o algunos miembros obesos.



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Familias donde todos sus miembrosson obesos

En estas familias la patología en la interacción familiar gira en torno al alimento. La comidaestá sobredimensionada y sirve como medio de comunicación o instrumento de interacción;estas pautas anormales y perturbadas compartidas en el grupo familiar tienden a reemplazarlas manifestaciones afectivas.

Bruch señala que los miembros de este tipo de familias tienden a tener un mejor ajusteintrafamiliar, ya que se relacionan y establecen vínculos al compartir el momento de lacompra, preparación e ingestión del alimento, lo cual, por supuesto, no es compartido porel contexto extrafamiliar, y es ahí donde surge el desajuste del obeso (Bruch, 1973:66-86).

Familias con algún o algunos miembrosobesos

Tales familias presentan una dinámica de interacción similar a la descrita por Minuchinen las familias psicosomáticas, donde el o los miembros obesos emergen como el chivoexpiatorio depositario de la patología familiar.

Dado que en estas familias la mayoría de sus miembros mantienen un peso adecuado, latendencia a sobreproteger al obeso con una actitud posesiva, diligente y cuidadosa pretendeencubrir el rechazo, la hostilidad y la agresión de sus perturbadas relaciones familiares. Así,

la problemática del miembro obeso aparece como un desviador de otro tipo de tensionesy el obeso parece estar predispuesto a la somatización como un mecanismo para canalizarlas ansiedades provocadas por la disfuncionalidad familiar, la cual no puede ser verbalizadani manifestada de manera activa. De esta manera, si no se habla se somatiza a través de laconducta hiperfágica y el sobrepeso, surgiendo el o los obesos como el o los emisarios dela patología familiar (Minuchin, Rosman & Baker, 1978:23-51).

En este tipo de familias, el cambio en el peso de los miembros identificados como obe-sos implica un cambio de rol dentro del sistema y, por tanto, un cambio en la homeostasisfamiliar, a lo cual evidentemente se resisten.

Ya que en la problemática del paciente obeso interactúan alteraciones de tipo ali-mentario, psicológico y familiar, para el manejo del paciente obeso se requiere tambiénde un tratamiento específico en el que se integren todos estos elementos para permitir elcambio (Hollis, 2003: 179-207; Minuchin, Rosman & Baker, 1978:51-73; Selvini-Palazzoli,1973:38-42) .

Así, además de una dieta personalizada y específica acorde con la edad, talla y gradode actividad física que desempeña el paciente, considerando además tanto sus hábitos dealimentación personales como los familiares, el individuo requiere de un espacio para serescuchado y apoyado para alcanzar el cambio y lograr su modificación personal y familiar.

La mayoría de los pacientes obesos que acuden a tratamiento desearían una píldora

mágica que les permitiera alcanzar el cambio sin ninguna restricción alimentaria o ningúnsacrificio físico ni emocional. Sin embargo, dicho cambio sólo se alcanza a través la dieto-




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terapia combinada con modificaciones en su conducta respecto al alimento, la actividadfísica, la autoestima, la familia y la estructura de personalidad (Crespo, Figueroa & Guelar,1994:109-127; Kiell, 1973:153-167; Satir, 2005:20-29; Stierling & Weber, 1997:29-32;

Wartz, 1990: 443-488).Inicialmente debe considerarse que no es necesario cambiar a toda la familia para que

cambie el paciente identificado. Lo que sí es indispensable es que quien está haciendoalgo para mantener el síntoma haga algo diferente; así, en el primer acercamiento con elpaciente o la familia deben focalizarse la modificación de las conductas que perpetuanla situación problemática (Minuchin, 1979:165-182, Minuchin, Rosman & Baker, 1978:92-107; Stierling, 1989:195-205).

Aunque el abordaje terapéutico con el obeso pueda ser con un enfoque sistémico, re-sulta distinto el abordaje si el paciente asiste a consulta en forma individual que si lo hacedentro del contexto familiar o acompañado por el padre, la madre o algún otro miembro

de la familia.Las técnicas de abordaje frente al paciente desde lo individual podrían ser las siguientes,de acuerdo con la situación:

1. Si el paciente acude con una actitud de resistencia, podría pedírsele que temporal-mente no cambie; esto permitirá investigar más a fondo su problemática, a la vezque transmite tranquilidad al paciente ante la amenaza de cambio. Así, si la próximasesión logra reducir su peso, podría averiguarse el porqué de la evolución, y si su pesono cambia, ubica al paciente en una posición analítica y receptiva.

2. Concientizarlo de que el cambio deber ser personal y no familiar, ya que, a diferen-

cia de otro tipo de trastornos, en el caso de la obesidad, si el individuo no limita suconsumo calórico por más que la familia colabore, el paciente no alcanzará ningúncambio en su peso o figura.

3. Redefinir el síntoma dentro del contexto familiar de manera que el paciente ubi-que la función de su rol sintomático dentro del contexto familiar, señalándole sifunciona como protector o como distractor de otro tipo de interacciones familiares(funcionando como chivo expiatorio). El objetivo de este tipo de intervención esabrir alternativas, provocando cierto grado de irritación en el paciente de tal maneraque se promueva el crecimiento y la autoafirmación.

4. Distraer la atención hacia el futuro partiendo del planteamiento de que el cambio seva a dar, y que sucederá con él cuando desaparezca su síntoma de la obesidad. Conesto puede tanto inducirse el cambio como acentuarse las desventajas del no cambio.

5. La alianza terapéutica con el paciente frente a su deseo de cambio permite al tera-peuta hablar de su obesidad tanto dentro del contexto del sistema familiar comode la forma en que la situación se modificaría si desaparece el síntoma. Así, ante laambivalencia frente al cambio, la labor terapéutica consiste en persuadir al individuopara que haga algo distinto.

6. Plantear el inicio de la terapia como un proceso diagnóstico y no como un tratamiento,ya que mediante esto se logrará que, ante lo que Watzlawick denomina “derrotadores

de terapeutas”, podamos mostrarnos pesimistas ante la posibilidad de cambio, noen forma crítica sino resignada, a que si no es imposible, es poco probable que se



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suscite el cambio en esos momentos de su vida (Bruch, 1973:309-333; Kiell, 1973:153-167; Minuchin, Rosman & Baker, 1978: 92-107; Stierling & Weber, 1997: 29-32;

Watzlawick, Weakland & Fisch, 1985:117-142).

Si se trabaja con todo el grupo familiar o con algunos de sus miembros, evidentementecambia el tipo de abordaje por parte del terapeuta. En ese momento podrían hacersealgunos señalamientos, tales como:

1. Señalarles que debe evitarse la tendencia familiar a seguir agrediendo o dirigiendo alpaciente identificándolo como obeso (chivo expiatorio), concientizándolos de queel paciente es realmente un enfermo, y que si la conducta de su sistema no cambia,el obeso tenderá a seguir subiendo de peso.

2. Redefinir el síntoma del obeso dentro del sistema familiar, promoviendo que los

familiares abandonen la actitud de “mártires”, ya que esto sólo aporta culpa y perse-cución al obeso al fallar con la dieta, lo que afecta aún más su autoestima.3. Alentar a los familiares del obeso hacia la autocrítica introspectiva respecto al modo

en que ellos han contribuido mediante sus hábitos o actitudes incorrectas en la per-petuidad del síntoma. Este análisis les permitirá identificarse con la problemática delpaciente y analizar desde una perspectiva sistémica la situación del obeso.

4. Alentar en la familia una tolerancia realista, sensibilizándolos ante posibles recaídasy la idea de que el proceso del tratamiento es lento y paulatino.

5. Vigilar la dinámica familiar a lo largo del proceso del descenso de peso, alentando elcambio del rol tanto del obeso como de los demás miembros de la familia (Andol-

fi, 1997: 36-73; Crespo, Figueroa & Guelar, 1994:109-127; Hollis, 1991:107-136;Hollis, 2003:179-207; Kiell, 1973:153-167; Minuchin, Rosman & Baker, 1978:92-107; Rausch Herscovoci & Bay,1997:71-78; Selvini-Palazzoli, 1973:38-52; Stierling,1989:195-205).

Resulta evidente que el obeso es un paciente difícil de cambiar tanto para la familia comopara el terapeuta, por lo que sólo comprendiendo y ayudando tanto a él como a su familiaa entender la función del síntoma se alcanzará el cambio.

Este tipo de pacientes tienden a provocar en el terapeuta una gran ansiedad debidoa su impulsividad, a sus limitaciones afectivas y a su resistencia al cambio tanto a nivelindividual como familiar, provocando que el terapeuta actúe también en forma impulsivatanto dentro del vínculo transferencial como en su conducta alimentaria. Por ello es defundamental importancia que el terapeuta esté consciente de su propio papel al pretenderintegrarse al sistema familiar.

Es importante considerar que de la manera como se recomienda a la familia, tambiénel terapeuta debe ser tolerante desde su posición. El paciente obeso es resistente y deman-dante, y su evolución dentro del proceso terapéutico está colmada tanto de regresionescomo de progresiones, lo que provoca una enorme frustración, por lo que es fundamentalque el terapeuta tenga la capacidad para acompañar empáticamente al paciente y la fa-

milia dentro de su proceso evolutivo hacia el cambio, realizando un acercamiento integralen el que se dé a la perspectiva biológica el mismo valor que a la psíquica, ya que en el




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caso del obeso, al igual que sucede en los trastornos de la conducta alimentaria como labulimia o la anorexia, el cambio en el peso permite cuantificar la transformación psíquicadel individuo y de su sistema familiar, o, dicho de otra manera, implica un cambio de roldentro del sistema, y por tanto un cambio en la homeostasis familiar.

REFERENCIAS

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Crespo, R., Figueroa, E., & Guelar, D. (1994). Trastornos del comer. España: Herder.American Psychiatric Association. (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th

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Parte II: Complejidad

Presentación

La conceptualización de la obesidad como entidad multifactorial y multideterminadatrasciende al de “enfermedad” al llevarse a cabo la interacción simultánea de procesosbiológicos, hereditarios, psicológicos, sociales, evolutivos, culturales e históricos en diversosindividuos. De esta manera, la obesidad es el resultado de comportamientos o actividadescondicionadas social e históricamente que, mediante diferentes estrategias metodológicas,puede comprenderse por su naturaleza temporal y relativa que cambia y se desarrolla demanera continua. La condición de peso corporal es relativa en cuanto a género, etapa dedesarrollo, condición de salud previa y actual, así como la establecida por la composicióncorporal o fenotipo, el comportamiento alimentario y el estilo de vida, de manera que elcontinuo y gradual desarrollo cognitivo de las personas que en su condición de sobrepeso

y obesidad pueden encontrarse entre su autonomía personal y el condicionamiento socialdel “deber ser y el deber estar en forma” transforman las convenciones sociales que losdeterminan para adecuar su vida personal y social, aun con los riesgos que esto conlleva.

En esta sección, la diversidad de elementos que integran a la persona obesa se expre-sa como un todo compuesto de partes que interactúan, y que a su vez se encuentran encontacto con su ambiente interno o externo. La obesidad es una organización o sistemaque a su vez forma parte de otras organizaciones, como la personalidad, las cogniciones,las emociones, las conductas o las relaciones interpersonales, entre otras. Los temas que seabordan son el género, los trastornos de la conducta alimentaria, el ambiente y la culturaalimentaria, así como las estrategias de intervención para la obesidad en las diversas etapasdel desarrollo.



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Capítulo 5

Obesidad, dietas y factorespsicosociales que favorecenlos trastornos alimentarios

Rafael Enrico Sánchez Mayorga* Susana Zamora Muñiz**

MARCO SOCIODEMOGRÁFICO DE LA OBESIDAD

Los sistemas de salud a nivel mundial han tenido que hacerle frente en los últimos años auna gran cantidad de fenómenos que rápidamente se transforman en problemas de saludpública, tales como epidemias de diversa índole, y los llamados trastornos de alimentación.

La obesidad y el sobrepeso se han convertido en un grave problema de salud públicaen todo el mundo, ya que alrededor de 1 200 millones de personas en el planeta padecende obesidad, la cual con el tiempo provoca muchos problemas a la salud. Además de queeste padecimiento se presenta con frecuencia en niños y jóvenes de distintas edades, seencuentra asociado con mayor riesgo a padecimientos crónicos no transmisibles como ladiabetes, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares, que tienen importantes re-percusiones debido a que afectan a un número cada vez mayor de adultos, conduciéndolosa una muerte prematura (Organización Mundial de la Salud [OMS], (2006).




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Según las estadísticas mundiales, el país con mayor obesidad entre su población esEUA, con 65.7% de adultos con sobrepeso y 30.6% de obesos, seguido por México, con62.3 y 24.2 %, respectivamente. Comparado con otros países, México ocupa las cifras másaltas de sobrepeso y obesidad, que son equivalentes a las de la población de mexicano-

estadounidenses residentes en EUA. En ambas poblaciones de mexicanos, por cada hombreobeso hay 1.7 mujeres (Huesca, 2006).

En los últimos años, los sistemas de salud a nivel mundial han tenido que enfrentargran cantidad de fenómenos que rápidamente se transforman en problemas de salud pú-blica, tales como epidemias de diversa índole y los llamados trastornos de alimentación.Estas anomalías de la nutrición pueden presentarse por deficiencia o exceso en el aportede energía y proteínas en la alimentación. En el primer caso el resultado puede ser unatalla menor del promedio y un peso bajo, mientras que la ingesta excesiva deriva en so-brepeso y en situación extrema en obesidad (Instituto Nacional de Estadística, Geografía

e Informática [INEGI], 2004; Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública[INSP e INEGI], 2001).Las estadísticas alrededor del mundo revelan que dichos trastornos van en ascenso y

han superado a uno de los grandes problemas históricos de muchos de los países. Méxicono es la excepción, y los datos muestran ya un impacto importante de estos padecimientosen la población femenina, como puede apreciarse en el cuadro 5-1.

En las últimas décadas, el sobrepeso y la obesidad han alcanzado niveles importantesen México, como se muestra en el cuadro 5-2. El riesgo en las mujeres mexicanas puedeaumentar, dadas sus condiciones metabólicas.

Desafortunadamente, en México ha ido incrementándose esta cifra en los últimos años.

Según un informe de la OMS y la SSA (2000), en nuestro país existen 32 millones deadultos con sobrepeso y obesidad, de los cuales 62% tiene sobrepeso y son jóvenes de másde 20 años. En relación con estas cifras, las mujeres adultas encabezan la lista de obesidady sobrepeso, con 29%, a diferencia de 19% en los hombres. Las entidades en que se reportamayor padecimiento de esta enfermedad en México son Distrito Federal, Coahuila, BajaCalifornia, Tamaulipas y Colima (citado en Huesca, 2004).

El sobrepeso y la obesidad son anomalías de la nutrición causadas por un aporte excesivode energía y proteínas en la alimentación diaria. Para el sobrepeso, el valor del índice demasa corporal se ubica entre 25 y 29.9 puntos, y para la obesidad es de 30 en adelante, de

Cuadro 5-1. Estadística de trastornos alimentariosde mujeres en México

Peso por debajo de la norma Peso por arriba de la norma

Contexto Desnutrición Anorexia /Bulimia

Sobrepeso Obesidad



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Obesidad, dietas y factores. . . 51

acuerdo con la norma oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Norma

Oficial Mexicana (NOM) (cuadro 5-3).Sin embargo, el estándar considera el factor edad y se modifica ligeramente de acuerdocon ésta, por lo que para las mujeres de 12 a 18 años la Secretaría de Salud en México hadeterminado que el IMC deberá ser (Secretaría de Salud, INSP e INEGI, 2001):

- Desnutrición (-2 D.E.)- Adecuado (-1.99 D.E a +2.0 D.E. )- Sobrepeso (+2.01 D.E. a +2.99 D.E.)- Obesidad (+3.00 D.E.)

Existe un grave riesgo que empieza a enfrentar la sociedad mexicana respecto al llamadosíndrome metabólico. Este padecimiento afecta tanto a hombres como a mujeres que pre-

Cuadro 5-2. Prevalencía de sobrepeso y obesidad en mujeres mexicanasde 12 a 49 años por tipo de localidad y región

Tipo de localidad y región Sobrepeso* Obesidad**

* 2

** 2

*** Regiones: Norte:

Centro: Sur: Ciudad de México:

Fuente: Encuesta Nacional de Nutrición, 1999




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sentan obesidad abdominal, cuyo diámetro de cintura es mayor a los 90 cm en hombres y85 cm en mujeres, lo cual constituye un indicio clave de la obesidad, que se conjuga conuna serie de enfermedades crónicas como hipertensión arterial o presión alta, diabetes ycolesterol alto (Huesca, 2006).

Ante este problema han surgido estudios que diagnostican de manera general quelas causas de la obesidad y el sobrepeso se deben en 95% de los casos a malos hábitosalimenticios, así como al consumo de alimentos altos en azúcares, combinados con faltade ejercicio físico, y sólo 5% de los casos están asociados a factores genéticos. Con base enlo anterior, este diagnóstico sirve de base para definir que los trastornos alimenticios son

considerados desde hace tiempo como una enfermedad de etiología multifactorial de cursocrónico que involucra aspectos genéticos, ambientales, sociales, psicológicos y de estilo devida que conducen a un desorden metabólico en el organismo.

Es importante considerar que los problemas de sobrepeso y obesidad en las mujeresa parte de ser un problema que antecede a enfermedades antes mencionadas promuevenel uso de productos dietéticos, dietas y otros métodos para bajar de peso, por lo cual esimportante tomar en cuenta trastornos de alimentación tales como la anorexia y la bulimiaen las adolescentes, ya que esta población es la que con mayor frecuencia utiliza productosdietéticos y métodos para bajar de peso.

Por todo lo anterior puede decirse que este tipo de desórdenes en la alimentacióntiene su explicación en los factores sociales, ya que cada vez cobra mayor importancia enlas sociedades globalizadas, como la mexicana, la figura de la mujer delgada (la esbeltez),con lo que se crea una paradoja entre las mujeres jóvenes que son gordas y que quierenser delgadas. Así, socialmente el rol de la mujer se construye culturalmente y está mediadopor los modelos de comportamiento, que se definen bajo una norma social fundamentalque establece cómo deben ser los miembros del grupo social al que se desea pertenecer.Como señala Simonne de Beauvor (1949/2009), “No se nace mujer, llega una a serlo”.Yesto ocurre sólo mediante los estándares sociales predeterminados, de tal manera que bajoestas condiciones las mujeres (en especial aquellas que están en la etapa de la adolescen-

cia) no sólo han sido educadas para ser mujeres en busca de la aceptación social mediantela perfección de sus acciones como mujeres, madres, hijas o estudiantes, sino que dicho

Cuadro 5-3. Clasificación del índice de masa corporal,*de acuerdo con la OMS** y la NOM***

Fuente Bajo peso Normal Sobrepeso

Obesidad

Grado 1 Grado 2 Grado 3

* 2** ***



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deseo también se remite al ámbito de la imagen personal y a la estética del cuerpo dela mujer, creadas a través por los medios de comunicación, que han contribuido en granmedida a construir las características que corresponden a lo femenino. Estos problemasde la alimentación y el estilo de vida de las personas en los últimos tiempos han puestoen alerta a los sistemas de salud federal y estatales, que han tratado de atacar el fenómenopor distintos frentes, enfatizando de manera particular en la necesidad de contar con unaalimentación balanceada y la realización de actividades físicas que ayuden a las personas acontrolar su peso. Aunado a esto, la promoción por diversas vías de imágenes ha llevado alas y los jóvenes, y en especial a las adolescentes, a tratar de evitar el sobrepeso o la obesi-dad empleando medios que las conduzcan a una rápida disminución de peso corporal, loque en una proporción importante de casos deriva en trastornos de la alimentación. Así,esta valoración positiva de la imagen esbelta se ve orientada por los estereotipos que hantenido gran impacto en una considerable parte de la población adolescente que se suma

a estas exigencias,Es así como nos damos cuenta que los estereotipos sirven como un factor psicologico enlas jovencitas ya que Según Ashmore & Del Boca (1981), dentro del plano de lo individuallos estereotipos tienen un valor predicativo de la actitud, y en el plano cultural puedenservir como indicador de la posición que los grupos ocupan en la sociedad. Así, cuandose tiene una actitud generada por un estereotipo, es decir, la asociación entre un objetodado (ser delgada) y una evaluación dada a dicho objeto (estoy gorda), hace que se forjenun conjunto de ideas que prevalecen con respecto de un grupo específico, y por tanto esprobable que la construcción de la realidad con base en estereotipos ocasione que tenganuna influencia directa en la construcción y la acción de los sujetos sociales. Con base en

lo señalado por Ashmore & Del Boca, se deduce que el estereotipo de la mujer bella estádado en nuestro tiempo por la cultura del cuerpo, por el cuerpo perfecto; está valorizadoprincipalmente por la delgadez y por estándares establecidos por la sociedad, la cual seencuentra difundida en los medios de comunicación, en los que se trasmite la idea delcuerpo. Entre los sacrificios negativos para lograr ser delgada están las dietas restrictivas,que causan un déficit de calcio, necesario para formar una masa ósea sólida en la etapa dela adolescencia, y cuya insuficiencia puede causar fracturas y osteoporosis (Secretaría deSalud, 2004).

Asimismo, es importante tomar en cuenta que los problemas de sobrepeso y obesi-dad en las mujeres representan un problema que antecede a enfermedades crónicas y sonresultado de las interacciones sociales y de algunas actitudes de rechazo, lo cual lleva alas personas a buscar métodos para reducir de peso; esto promueve el uso de productosdietéticos, dietas y otros métodos para reducir el peso, que son vistos como una soluciónen la que no se toma en cuenta la salud, ya que no existe un control especializado.

Ante esto, una de las principales consecuencias de la desinformación acerca de laobesidad es la automedicación, sobre todo por la cantidad de productos que se ofrecen ala venta en la televisión, como aquellos que prometen bajar de peso de manera milagrosa,tomando en cuenta la vulnerabilidad de ciertas mujeres. La publicidad es uno de los camposdonde más se trasmite y se persuade mediante la utilización del cuerpo como elemento

de valorización. La belleza está íntimamente ligada al ideal del cuerpo perfecto, por loque alcanzar este modelo de cuerpo y estos valores implica un incesante esfuerzo. Gran




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parte de la estrategia publicitaria es hacer creer a las mujeres que este cuerpo se adquierey que no es un don de la biología, por lo cual se invierten grandes cantidades de dineropara alcanzar una figura esbelta.

MARCO TEÓRICO

Frente a las dietas, las adolescentes tienen el problema de sentir opiniones encontradas:por un lado, la dieta es el medio para llegar a obtener la figura deseada, pero por el otrolado saben que pueden dañar su organismo. Una persona que evalúa tanto positiva comonegativamente un objeto del mundo social tiene una actitud ambivalente. Así, las actitudes

de algunos individuos pueden estar conformadas por el afecto (es decir, por sus emociones)y por la cognición (es decir, por sus creencias u opiniones) (Huskinson & Geoffrey, 2004).Algunos investigadores han reconocido que algunas actitudes son ambivalentes, o que secaracterizan por la coexistencia de evaluaciones positivas y negativas (Howard, Thomsen,Zanna & Borgida, 1998; Olson, 1993; Zanna & Rempel, 1988).

Una de las funciones de las actitudes es orientar la conducta hacia ciertos objetossociales, ya que en los últimos años el concepto se basa en evaluaciones sumarias que seextienden de lo positivo a lo negativo (Petty, Cacioppo, Strathman & Priester, 1994). Lasactitudes de base afectiva tienen como origen las emociones y sentimientos que la personaha llegado a asociar con el objeto a partir de su propia experiencia o trabajo imaginativo;

las de base cognitiva se relacionan con el trabajo cognitivo, ideológico y argumentativofundamentado en la información. Estos dos tipos de actitudes no necesariamente son con-trapuestos, pero existe evidencia de validez divergente entre ellas (Fabrigar & Petty, 1999).

Creencias al realizar dietas

Lo que corresponde a las creencias gusto por las dietas. Aceptar una dieta con gusto parabajar de peso y así tener un cuerpo esbelto.

Métodos alternativos a las dietas. Métodos que aceleran la reducción de peso (laxantes,productos light, inducir el vómito, productos dietéticos).

Facilidad hacia una dieta. Falta de información y facilidad para hacer una dieta sincontrol médico.

Factores psicosociales

Normas subjetivas. Producto de las creencias personales sobre lo que los “otros signifi-

cantes” piensan que el individuo deba o no hacer, influidas por el grado de aceptaciónpersonal de lo que los otros piensan que se hará (Ajzen, 2001).



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Prestigio social de belleza. Producto de las creencias acerca de la valoración que puedenimplicar ciertos estereotipos de belleza (fama, dinero, amigos, buenos trabajos, etc.).

Locus de control hacia el cuerpo. Opinión de que los resultados obedecen a fuerzasexternas sobre las que no se tiene control (Liebert & Spiegler, 2000).

Modelamiento social (aprendizaje social por modelos). El modelamiento en vivoalude a la observación de modelos reales. El modelamiento simbólico comprende laexposición indirecta a modelos en películas, programas de televisión y relatos verbalesde la conducta de una persona. El modelamiento simbólico en nuestra cultura explicaun alto porcentaje de la exposición a claves de modelamiento por el impacto y ladisponibilidad del cine y la televisión (Bandura & Walters, 1974).

Objetivo general

El objetivo de esta investigación fue analizar los factores psicosociales que influyen en laidentidad del cuerpo en mujeres adolescentes de la ciudad de México.

Método

Este estudio forma parte de una investigación amplia sobre actitudes hacia tener un cuerpoesbelto, en el que se probó un modelo experimental de cambio de actitudes y del cual seretoma solamente la sección correspondiente a la medición de factores asociados a las dietas.

Participantes

La muestra estuvo conformada por 226 mujeres adolescentes, estudiantes de bachillerato,de la zona oriente, con una edad promedio de 17 años de edad. Las participantes fueronseleccionadas por muestreo intencional de acuerdo con las características que el estudiorequería: pertenecer a una población cautiva, estar en el rango de edad apropiado (16-19

años) y ser mujeres.

Instrumentos

Se construyó y validó el instrumento de creencias hacia hacer dietas que constó de 25.Reactivos tipo Likert, que iba de 1 (totalmente de acuerdo) a 7 (totalmente en desacuerdo).Se construyó y validó otro instrumento de 21 reactivos de factores psicosociales asociadosa las dietas de cinco opciones de respuesta 1 (totalmente de acuerdo) a 5 (totalmente endesacuerdo), y otro que medía ansiedad corporal y social de cinco opciones de respuesta

de 1 (muy frecuente) a 5 (nunca), indicando qué tan frecuentemente le ocurren las situa-ciones referidas a las participantes.




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Procedimiento

El instrumento final se aplicó de manera individual dentro de un salón durante el hora-rio de clase, previa autorización de la dirección del plantel, así como de los profesores y

profesoras. Dado que el tema resulta particularmente sensible entre las adolescentes, enel momento de la presentación ante los grupos se empleó una historia encubierta ante las jóvenes para solicitarles su participación: se les dijo que era un estudio de nutrición con-ducido por una organización no gubernamental y la carrera de Ingeniería en alimentos dela Universidad Autónoma Metropolitana (UAMI). Una vez que las jóvenes accedieron, seles entregó el documento y el encuestador les explicó el objetivo de la investigación y lesleyó las instrucciones, garantizándoles el anonimato y la confidencialidad de sus respuestas.El tiempo promedio que tomó la aplicación de la encuesta fue de aproximadamente 30minutos, periodo durante el cual se cuidó que la resolución fuera realmente individual, yal final se verificó que los cuestionarios estuvieran completamente llenados.

Análisis de resultados

Una vez capturados los cuestionarios, se corrieron análisis de frecuencias para depurar labase de datos y eliminar aquellos casos que no contestaron de manera verosímil la encuesta.Para las escalas se efectuaron análisis factorial y de confiabilidad, aplicando la fórmula alfade Cronbach. A partir de este análisis conceptual y psicométrico se calcularon el promedioy la desviación estándar para cada factor, así como correlaciones producto-momento dePearson y regresión lineal simple y logística (Sánchez-Mayorga, 2005).

Resultados acerca de las dietas en adolescentes de bachillerato

En las repuestas se observó que del total de las 226 adolescentes, 44% (n = 99) habíarealizado una dieta y que 18% (n = 42) decía realizarlas actualmente; asimismo, expresa-

Cuadro 5-4. Correlaciones entre las los factoresy las bases de la actitud

Factores psicosociales Actitud: base cognitiva Actitud: base afectiva



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ron que las dietas más comunes son la de la luna, fruta, ayunos, entre otras, y reportaronotro tipo de dietas, como desayunar y cenar cereales, no comer tortilla o pan, entre otrosalimentos que no comían. Al calcular el índice de masa corporal (cuya fórmula es pesocorporal sobre la estatura al cuadrado), su rango es menor a 18 problemas de bajo peso,

de 18 a 25 peso normal, y mayor a 25 con sobrepeso. El resultado no indica que 13.1%de las 29 personas están por debajo del peso normal, 74.8% está en la norma y 12.1% estápor arriba de la norma (figura 5-1).

Lo anterior indica que las dietas no son expresadas del todo por la medida del índicede masa corporal, por lo que se necesita mayor predicción en la búsqueda del diagnósticode la conducta hacia este tipo de dietas restrictivas (SánchezMayorga, 2005:77).

Como se aprecia en el cuadro 5-4, los factores sociales se relacionan positivamentecon la base cognitiva y las creencias con la base afectiva.

Modelo de regresión para predecir qué factores intervienen en las dietaspara adelgazar sin control médico en la base cognitiva y la base afectiva

En esta parte se corrió un análisis de regresión lineal con el método stepwise, introducien-do como variable dependiente la base cognitiva de la actitud y como independientes a laactitud el agrado por las dietas, los métodos alternativos a las dietas y el ansia corporal. Elmodelo utilizado incluyó las tres variables independientes y, de acuerdo con los resultadosdel ANOVA de la regresión, se ajustó adecuadamente (F3, 224 = 13.658; p<.001), permi-tiendo explicar 46% del total de la varianza. Como puede observarse en la figura 5-2, laactitud reportó ( = .71), ( = .14) y ( = .11), respectivamente.

Para la base afectiva, el análisis de regresión lineal con el método stepwise introdujocomo variable dependiente la base afectiva de la actitud y como independientes a la acti-

20%

13%

Arriba de la norma Debajo de la norma Peso en norma

78.8%

Figura 5-1.




©


58

tud el agrado por las dietas. De acuerdo con los resultados del ANOVA de la regresión, seajustó adecuadamente (F1, 224=13.658; p<.001), permitiendo explicar 11% del total dela varianza, como puede observarse en la figura 5-3.

Modelos de los factores que intervienen en explicación de las dietaspara bajar de peso sin control médico

En la siguiente fase del análisis se corrió una regresión logística binaria con método forward conditional , introduciendo como variables independientes el agrado por las dietas,la insatisfacción corporal, el ansia corporal, el modelo social y la norma subjetiva, y comodependiente la conducta ejecutada hace dietas para adelgazar sin control médico. Las únicasvariables que mostraron tener algún efecto sobre la dependiente fueron las mencionadas,quedando fuera cuatro variables, la probabilidad de que el comportamiento se lleve a cabo(B =.06, B =.09, B = -.19 B = .11 y B = 13, respectivamente). Este modelo tiene un ajuste

Agrado por las

dietas

Ansiedad corporal

β = .71

β = .14

β = .11

R2 Ajustada = .46

Base

cognitivaMétodos alternativos

a las dietas

Figura 5-2.

Figura 5-3.

β = .34Base

afectivaMétodos alternativos

por las dietas

R2 Ajustada = .11



©



adecuado y explica 28.9% de la varianza. Finalmente, el nivel de clasificación adecuadaalcanzada con este análisis fue de 73.78% de los casos (-2 LL = 255.115; R2 Nagelkerke= .289; p <.001), como se muestra en la figura 5-4.

CONCLUSIONES

De la muestra de las estudiantes adolescentes de bachillerato puede inferirse que casi lamitad de ellas ya había realizado una dieta para bajar de peso sin control médico y uncuarto de ellas se sujetaba a alguna dieta en el momento de la muestra, por lo cual estánpropensas al riesgo de padecer algún trastorno de alimentación. Sólo 7% de ellas llevabauna dieta controlada por un médico.

A partir de la correlación negativa entre las bases de la actitud, se concluye que laschicas tienen una actitud ambivalente hacia las dietas, por lo que existe coexistencia entrecómo basan sus afectos positivamente y cómo basan las evaluaciones negativamente hacialas dietas.

Las medias para la base afectiva de la actitud son un poco más altas, lo que a primeravista indicaría que tiene mayor peso el lado afectivo. El segundo paso de esta investigación

Figura 5-4.

Agotado

por las dietas

Ansia corporal

Norma subjetiva

Modelos sociales

B= .06

B= .09

B= –.19

B= .11

B= .13

R2 Nagelkerke = .289

ConductaInsatisfacción

corporal




©


60

era comprobar que las dietas para adelgazar están relacionadas con factores que llevan alas adolescentes a realizar estas conductas de riesgo.

Lo anterior se relaciona con los factores (norma subjetiva, prestigio social, ansia social)para reforzar positivamente los estereotipos de belleza, pero se busca en la base afectiva,la cual correlaciona las creencias hacia las dietas con una mayor valoración como métodopara bajar de peso. Respecto a las correlaciones, el modelo social es un factor que se rela-ciona con las dos bases de la actitud. Otro factor que también permea las actitudes hacialas dietas son las creencias que se tienen hacia éstas, sobre todo las del lado afectivo,

Las futuras campañas de prevención deberán hacer énfasis en los aspectos afectivos, lascreencias hacia las dietas y el aprendizaje por el modelamiento social. De esta manera, lainvestigación sirvió para determinar algunos factores psicológicos y sociales que se presentanpara que exista una disposición en la elaboración de dietas restrictivas en las jóvenes. Delo anterior se deduce que realizar dietas sin control médico funciona como un elemento

mediador que influye en la predicción de los trastornos alimenticios como el sobrepeso, laobesidad, la anorexia y la bulimia en las adolescentes. Se pudo observar que en la mayorparte de la población de jóvenes encuestadas, 44% reportó que alguna vez había realizadouna dieta restrictiva sin supervisión médica, y 18% afirmaba estar realizando alguna dietaen ese momento, lo cual aporta datos suficientes para definir que 62% de esta población(es decir, más de la mitad de estas mujeres) está siendo influenciada para adquirir este tipode hábitos, por lo que hasta cierto punto esta nueva conducta alimenticia es favorable,ya que en cierta medida sirve como una primera iniciativa para prevenir la obesidad y elsobrepeso, pero, por otro lado, esta conducta ha impactado también de forma negativa. Alcalcular el índice de masa corporal, se observó que 13.1% de estas jóvenes están por debajo

del peso normal, mientras que 74.8% está en la norma y 12.1% está por arriba de la norma.Por lo anterior, una variable como la base cognitiva en cada mujer será decisiva para

que una joven decida hacer una dieta para adelgazar. Esta evaluación se explica por elagrado hacia las dietas, los métodos alternativos a las mismas y el ansia corporal, por loque estas tres variables dependen de las que se someten al contexto y de las relacionessociales que refuerzan dichas evaluaciones. Por otro lado, una segunda variable asociadacon la realización de las dietas es la base afectiva, la cual tiene una estrecha relación conel agrado hacia las dietas. Dicha asociación tiene su explicación en las emociones quegenera tener un cuerpo esbelto y las creencias que cada joven tiene y que refuerzan dichaasociación. Por lo que, estas dos variables son informaciones en las que se basa la actitud

y que orientan la conducta a realizar dietas.

REFERENCIAS

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63

Capítulo 6

Incidencia de obesidad,factores de riesgo yproblemas emocionales enestudiantes universitarios

Ma. Refugio Ríos Saldaña* Norma Yolanda Rodríguez Soriano*

María Araceli Álvarez Gasca*

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo forma parte del proyecto general denominado “Patógenos conductualesy enfermedades crónico-degenerativas en estudiantes universitarios de la FESI”, el cual estáplanteado para desarrollarse en tres etapas (una por año). Estos resultados forman partede la primera etapa.

Uno de los problemas más comunes, y que en la actualidad ha sido asociado con losestilos de vida, es el relacionado con el exceso de peso y la obesidad. En épocas no muyremotas, en algunas regiones (principalmente rurales y que aún se conservan debido a




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64

la tradición cultural tan fuertemente arraigada) se creía que la persona con sobrepeso eincluso obesa gozaba de buena salud y estaba “llena de vida”. Sin embargo, ahora se sabeque la obesidad tiene múltiples consecuencias sobre la salud y representa una amenazapara la vida, por ser una enfermedad progresiva y crónica de proporciones endémicas que

afectan a todo el mundo. A lo anterior se aúna el hecho de que tanto la obesidad como elsobrepeso son problemas graves que representan una creciente carga económica sobre losrecursos familiares e incluso nacionales.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que tanto el sobrepeso comola obesidad son enfermedades altamente prevalentes y representan una epidemia mundial.Los datos reportados por la Secretaría de Salud en la Encuesta Nacional de Nutrición(ENN) de 1999 (2001) muestran que 60% de la población mexicana presenta obesidady sobrepeso, problema que va en aumento y que presenta cifras alarmantes en niños yadolescentes. La Encuesta Nacional de Salud en EUA (2000) reportó una prevalencia de

obesidad de 24.2% en blancos, 30.9% en afroamericanos, 30.4% en hispanoamericanos(grupo en el que se incluyen mexicanos, puertorriqueños y cubanos) y 20.6% en asiáticos.Estos datos dan cuenta de que en los jóvenes hispanoamericanos entre los 12 y los 18 añosde edad se está presentando la obesidad cada vez con mayor frecuencia.

En México, al presentar el Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS) los resul-tados de su Encuesta Nacional de Coberturas en el rubro de sobrepeso y obesidad, IrmaFernández Gárate, coordinadora del Programa PrevenIMSS, señaló que las cifras son muypreocupantes, pues son obesos o tienen sobrepeso 71% de las mujeres de 20 a 59 años y72% de los hombres del mismo grupo de edad, así como 66% de los adultos mayores de 59años. Además, en esa categoría también están 20% de los menores de 10 años y 15% de los

adolescentes. Estos datos, subrayó la especialista, obligan al IMSS a fortalecer las accioneseducativas sobre alimentación y práctica de ejercicio entre la población derechohabiente,ya que el riesgo de sobrepeso y obesidad se incrementa con la edad, lo que predispone auna frecuencia mayor de todas las enfermedades relacionadas con el exceso de peso.* Laspersonas que presentan estos trastornos tienden a desarrollar enfermedades como hiperten-sión arterial; infartos al corazón; hemorragias cerebrales; problemas del aparato circulatorio;problemas en rodillas, espalda, cadera y tobillos; además de colesterol y diabetes tipo II, asícomo alteraciones de la postura corporal, entre otros trastornos asociados.

Hablar de obesidad requiere de claridad en cuanto a lo que podría considerarse comoel peso normal o estable de una persona. Al respecto, Brannon & Feist (2001) han do-

cumentado que un peso estable se mantiene cuando las calorías absorbidas del alimentoequivalen a las que el organismo gasta para su metabolismo y para desarrollar actividadfísica. No obstante, argumentan que el contenido calórico varía de un alimento a otro, deforma que las grasas aportan más calorías que los carbohidratos o las proteínas. El gradode absorción depende de la rapidez con que los alimentos circulan por el aparato digestivoy la composición de la comida.

Por otro lado, se ha mencionado que el organismo convierte las grasas ingeridas en ladieta en grasa corporal más fácilmente que cualquier otro alimento (Rodin, 1992); por



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Incidencia de obesidad, . . . 65

ello, las personas que consumen alimentos con grandes cantidades de grasas corren mayorriesgo de convertirse en obesos que aquellas cuya dieta es baja en grasas. La multiplicidadde factores asociados con la obesidad muchas veces dificulta conceptuarla de una maneraaceptada por todos; es un problema sumamente complejo, por cuya razón en su estudio

existen múltiples definiciones de acuerdo con el modelo teórico explicativo o disciplinacientífica desde donde se aborda. Desde el punto de vista médico, Robles y Altamirano(2004) consideran que “la obesidad es una enfermedad neuroquímica, crónica recidivan-te, evolutiva y mortal, caracterizada por el aumento porcentual de la cantidad de tejidoadiposo para el sexo y la edad. Su distribución en adultos es de tipo central o androide yperiférica o ginecoide. En niños prepúberes no es posible distinguir estos tipos hasta queinicia el desarrollo sexual” (p. 104). Otros (Barquera, Barquera, García et al., 2003) la handefinido como:

“Una enfermedad de etiología multifactorial de curso crónico en la cual se involucran aspectos

genéticos, ambientales y de estilo de vida que conducen a un trastorno metabólico. Se caracteriza

como un balance positivo de energía, que ocurre cuando la ingestión de calorías excede al gasto

energético, ocasionando un aumento en los depósitos de la grasa corporal y, por ende, ganancia

de peso” (p. 2).

La obesidad también se ha considerado como un fenómeno multifactorial (Fundación Mexi-cana para la Salud, 2002) por ser una enfermedad crónica originada por múltiples causasy con numerosas complicaciones, una de cuyas principales características es el exceso degrasa en el organismo. Actualmente se acepta que la obesidad se caracteriza por el excesode tejido adiposo en el organismo y se determina la existencia de obesidad en adultoscuando existe un ÍMC mayor a 30, esto es, el organismo presenta mayor acumulación degrasa en el cuerpo. En ese sentido, la obesidad se ha definido como un contenido de grasacorporal mayor de 25% del peso corporal total para varones y mayor de 30% para mujeres.Mancilla, Álvarez, Román, López y Ocampo (1998) la definen como un exceso de tejidoadiposo indeseable porque se le asocia con varias enfermedades y mayor mortalidad, pro-ducto de un balance energético mayor al óptimo, que puede provenir de diversos factores(bioquímicos, genéticos, psicológicos, sociales y culturales). Este trastorno se presenta enpersonas de cualquier color, edad, nivel económico, sexo o situación geográfica como unaacumulación excesiva de tejido adiposo, que se manifiesta en un aumento del peso corporal

debido a que el organismo ingiere más alimento del que necesita para cubrir sus requeri-mientos de energía, almacenando el resto en forma de grasa (Mancilla, Durán et al ., 1992).Aunque en el DSM-IV (1994) de la American Psychiatric Association (APA) no se

menciona a la obesidad propiamente dicha, sin embargo se describe el trastorno de la con-ducta alimentaria no especificado, en el que se incluye al trastorno por sobrealimentación,cuya presencia compromete las demás funciones biológicas del cuerpo, afectando órganosy sistemas en quienes la presentan.

Por otro lado, el sobrepeso se ha definido como la existencia de un índice de masacorporal (IMC) mayor a 27 y menor de 30 en la población en general. Lo anterior puedesignificar cualquier exceso de peso del recomendado como deseable para una determina-

da persona; así, si un individuo que presenta un máximo de 10% de sobrepeso del ideal(p. ej., si el peso ideal de una persona es de 60 kilogramos y pesa 66), puede decirse que




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66

tiene sobrepeso. Pasqualini (1973) ha indicado que la obesidad es el estado en el cual elorganismo acumula un exceso de tejido adiposo, con desviación notoria en la formaciónsomática. En relación con el peso corporal, el exceso de tejido adiposo es de magnitud muyvariable debido a que se relaciona con el resto de los tejidos, principalmente el esqueleto y

los músculos estriados, estimándose que existe obesidad cuando el peso sobrepasa en 10%al que corresponde de acuerdo con el sexo y la talla, mientras que Bray (1989) ha señaladoque, por definición, hay obesidad cuando el tejido adiposo constituye una fracción mayorque la “normal” del peso corporal total. En varones de 18 años, aproximadamente 15 a18% del peso corporal es grasa. La grasa correspondiente para mujeres es de 20 a 25%.El porcentaje de peso corporal que es grasa suele aumentar con la edad, aspecto que deningún modo puede ser necesario ni deseable para cualquier persona.

De acuerdo con Álvarez, Mancilla, Aguilar, Vázquez, López y Alonso (1998), el hechode que no exista una definición única de la obesidad sino múltiples, y que a su vez éstassubyacen a muy diversas teorías (energética, neuroquímica, genética, celular, endocrina ylas psicológicas enmarcadas dentro de diferentes modelos de aproximación: el de apren-dizaje, cognitivo, cognitivo-conductual, sistémico, psicodinámico, ambientalista, etc.) quetratan de explicarla, hace pensar en la necesidad de reconocer y asumir la complejidad enla comprensión de la obesidad (p. 23). Es por ello que a causa de las múltiples definiciones,Bray (1989) propone utilizar la palabra “obesidades” en vez del uso singular, para captarel sentido multifactorial de la obesidad, donde persisten influencias de distinta índole.

Un punto de coincidencia entre los estudiosos de la obesidad es en lo referente a sureconocimiento como factor que contribuye al desarrollo de muchas enfermedades querompen el equilibrio saludable de forma grave. Por sí misma, está considerada como una

enfermedad crónico-degenerativa que se presenta particularmente en personas de edadavanzada, aunque en la actualidad la obesidad se manifiesta cada vez con mayor frecuenciaen personas de menor edad, en especial en niños y adolescentes, y se hace evidente por lapresencia de sobrepeso, realidad que está llamando la atención de diversos actores sociales.Sin embargo, el sobrepeso como antesala de la obesidad muchas veces ha llegado a pasarinadvertido por quien lo padece y para quienes lo rodean; este hecho puede generar pro-blemas para abordarlo, debido a que si aumenta de manera progresiva, su tratamiento sevuelve más complejo debido a otras alteraciones derivadas en el aspecto físico, psicológicoy social.

En torno a la obesidad, se ha demostrado la existencia de múltiples factores involu-

crados en su aparición (p. ej., diferencias en el metabolismo de las personas), al tiempoque el metabolismo de un individuo también puede variar de un periodo a otro. Por otrolado, también se ha demostrado que el nivel de actividad requiere de un gasto calóricomás elevado. Esto explica por qué unas personas engordan y otras no cuando ingieren lasmismas cantidades y calidades de alimento. Aunado a esto, debe tomarse en cuenta que elpeso está constituido por diferentes componentes, entre los cuales el exceso de musculaturacorporal puede dar en un momento dado la impresión de obesidad.

Los factores que influyen en la obesidad del adolescente son los mismos que los deladulto. Un adolescente ligeramente obeso puede subir de peso con rapidez y llegar a serobeso en pocos años. Calzada-León (2001) ha mencionado que ningún tipo de obesidad

inicia como tal. Generalmente se da como un ligero sobrepeso no atendido oportuna-mente, lo que dará pie al desarrollo de la obesidad. Aunque existen factores y etapas más



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vulnerables que otras en cuanto al inicio del problema, nada determina que éste no puedaaparecer en otro momento de la vida. Entre los factores relacionados con la obesidad seencuentran los socioculturales, los psicológicos, los familiares, los orgánicos, los farmacoló-gicos, los genéticos, el sedentarismo y los hábitos alimenticios. Además, situaciones como

embarazo, posparto, matrimonio, dejar de fumar, adolescencia, menopausia y conflictos endiversas áreas conllevan el comer compulsivo y la baja autoestima, y son origen frecuentedel problema en los adultos con sobrepeso y obesidad (León y Salas, 1993).

En la actualidad se han facilitado los medios para la preparación rápida de comida,con menor esfuerzo y menor gasto de energía para obtenerla. Basta vaciar un sobre decomida en agua hirviendo para obtener una sopa caliente, o introducir durante algunossegundos alimento al horno de microondas para tenerlo listo para comer en antaño. El serhumano tenía que desplazarse antes a pie para cazar su alimento, y ahora basta una llama-da telefónica para que el alimento esté al instante en la mesa listo para consumirse. Todoello da como resultado menor gasto de energía para obtenerlo. Al respecto, también se haenfatizado en el hecho de que las personas sedentarias necesitan menos calorías, mientrasque el aumento de la actividad física hace que las personas de peso normal coman más.

A este respecto, Truswell (1985) ha mencionado nueve factores que identifican este tipode comportamiento: 1) omisión de comidas (por lo general el desayuno); 2) consumo decomida “chatarra” (confituras y alimentos dulces); 3) ingesta de comida rápida; 4) inicio deconsumo de bebidas alcohólicas; 5) mayor consumo de refrescos; 6) preferencia o aversiónpor determinados alimentos; 7) consumo elevado de calorías; 8) consumo insuficiente denutrientes; 9) práctica de “dietas” reductoras de peso. Se ha argumentado que la prácticaen adolescentes e incluso adultos de omitir el primer alimento de la mañana (desayuno)

con la idea de favorecer la pérdida de peso es totalmente falsa, ya que un ayuno prolon-gado repercute sobre el metabolismo basal (energía consumida por el organismo para lasfunciones vitales) disminuyéndolo, de tal manera que la pérdida de peso se hace más difícil(Morgan, 1991). Este investigador argumenta que los estudios realizados con adolescen-tes han indicado que la omisión del desayuno o si éste es inadecuado puede conducir ainsuficiencias alimentarias que rara vez se compensan con otras comidas, aunado al hechode que la deficiencia en hierro, zinc, calcio y vitamina A puede favorecer la aparición decarencias marginales o provocar trastornos de deficiencias específicas.

Actualmente se ha debatido mucho al respecto del papel de los trastornos emocionalesy se ha considerado que, más que causa de la obesidad, representan una fuerte reacción a

los prejuicios y discriminación contra las personas obesas, lo cual puede repercutir en laimagen corporal, la autovaloración y la autoestima, aunado a sentimientos de inseguridad,aislamiento y malestar en determinadas situaciones sociales.

Los factores de riesgo revisados hasta ahora son los mismos que influyen en la obesidadde los adolescentes. Cuando un adolescente aumenta ligeramente de peso, con frecuenciagana peso con mucha rapidez y en pocos años se convierte en obeso. Como consecuencia,este hecho lo puede conducir a desarrollar baja autovaloración y autoestima.

En la actualidad, y a pesar de las tasas de incidencia de obesidad mundial, aún no haymuchas opciones especialmente dirigidas hacia la prevención de este trastorno en adoles-centes. Por ejemplo, las escuelas, donde los jóvenes pasan gran parte de su tiempo, podrían

ser los espacios idóneos para una intervención preventiva de la obesidad; sin embargo, aúnno se ocupan suficientemente por establecer una cultura de la prevención en estos ámbitos.




©


68

Método

Objetivo

El objetivo de este trabajo fue identificar la incidencia de obesidad, conductas de riesgo,factores emocionales y heredo-familiares en estudiantes universitarios.

Participantes en el estudio

En un diseño exposfacto, observacional y descriptivo, y mediante el examen médico auto-matizado (EMA), se evaluaron 1 945 alumnos de nuevo ingreso en el ciclo 2004 de las seiscarreras que se imparten en la FESI UNAM, de los cuales se analizaron 280 (29.3% varonesy 70.4% mujeres), con edad promedio de 18.91 y desviación típica de 3.41. Todos fueron

evaluados de manera grupal en tres horarios distintos por día (de 8: 00 a 11:00 horas, de11:00 a 14:00 horas y de 15:00 a 20:00 horas) durante una semana.

Procedimiento

Se realizaron los trámites administrativos pertinentes ante la Dirección General de Ser-vicios Médicos para participar en el proceso global de aplicación del EMA. Después dela aplicación se solicitaron datos generales del 2004. Se revisaron las bases de datos y seidentificaron los ítems relacionados con la presencia de obesidad, los factores y las conduc-

tas de riesgo, los indicadores emocionales, las redes sociales de apoyo y los antecedentesheredo-familiares, así como la presencia de hipertensión y diabetes mellitus en los estu-diantes y sus progenitores.

Resultados

Los resultados se presentan en términos descriptivos en cuatro rubros generales: 1) pro-blemas de obesidad y salud, 2) antecedentes heredo-familiares, 3) conductas de riesgo y

4) problemas emocionales.

Problemas de obesidad y de salud

En la figura 6-1 se muestran los datos relacionados con la obesidad, donde puede observarseuna diferencia importante entre hombres y mujeres. Asimismo, se calculó el IMC, y losresultados mostraron un promedio de 28.97, con una D. M. de 5.18.

En la figura 6-2 se muestran los porcentajes de estudiantes universitarios que repor-taron la presencia de obesidad y de otras enfermedades. Puede verse que la hipertensión

se encuentra en primer lugar, le siguen los problemas renales, y en tercero y cuarto lugaresfiguran las enfermedades pulmonares y del corazón, respectivamente.



©



Antecedentes heredo-familiares

En la figura 6-3 se ilustran los resultados acerca de los antecedentes heredo-familiares, dondese observa que la obesidad y la hipertensión se presentan en primer lugar en las madres.La obesidad ocurre en mayor porcentaje en las madres, en segundo lugar en el padre y entercer lugar en los hermanos. La hipertensión se presenta también en mayor porcentajeen las madres, y en los padres y hermanos en segundo y tercer lugar, respectivamente. Ladiabetes se presenta en primer lugar en los padres y en segundo lugar en la madre, aunquetambién aparece en menor porcentaje en los hermanos. Las enfermedades del corazón sepresentan en igual porcentaje en padres y madres, y en segundo lugar en los hermanos,aunque este último problema ocurre en menor porcentaje.

Hombres

Sexo

Mujeres

P o r c e n t a

j e

0

10

20

30

4050

60

70

80

23.9

70.4

Figura 6-1.

Figura 6-2.

P o r c e n t a j e s

0

5

10

15

20

25

Renal Cardiaca Pulmonar T.A.

17

24




©


70

Conductas de riesgo

En las figuras 6-4 y 6-5 se presentan las conductas de riesgo y estilo alimentario reporta-dos por los estudiantes universitarios. Obsérvese en la figura 6-4 que en primer lugar sepresenta la vida sedentaria; en segundo lugar, y con una diferencia mínima, se presenta elalcoholismo; en tercer lugar el tabaquismo, y en último lugar la drogadicción. Asimismo, enla figura 6-4 se presenta en primer lugar la ingesta de alimentos altos en colesterol, comocarne de cerdo, carne de res y chorizo diariamente (46.4%); en segundo lugar los refrescos

(28.5%); en tercer lugar los alimentos con gran contenido de azúcar refinada, tales comopastelillos, galletas, dulces y helados (22.75), y en menor porcentaje (14.2%) los antojitosy las frituras (6.4%), además de comer fuera de casa (23.4%) y saltarse comidas (15.35).

Problemas emocionales

Lo encontrado sobre los problemas emocionales e indicadores depresivos se presenta enlas figuras 6-6 y 6-7, respectivamente. En la figura 6-6 puede apreciarse que el estrés y laansiedad se presentan en mayor porcentaje (32.5 y 21%, respectivamente); le siguen lossentimientos de incapacidad para resolver problemas (15.6%) y la pérdida de confianza(8.5%), así como el miedo ante todo lo que tienen que hacer (11.9%). En la figura 6-7

P o r c e n t a j e

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Cardiacos Diabetes Obesidad Hipertensión

Padre Madre Hermanos

18

19

8

31

21

1

45

60

27 28

80

6

Figura 6-3.



©



se observa que el pensamiento suicida y los intentos de suicidio se presentan en igualporcentaje (9.2%), aunque en mayor porcentaje (11.2%) se presenta la sensación de queno vale la pena vivir, y en menor porcentaje (2.75%) el estar a punto de quitarse la vida.

Figura 6-4.

Figura 6-5.

Alcohol Drogas Sedentarismo

P o r c e n t a j e s

0

20

40

60

80

100

120

140160

200

180

Tabaco

86

185

1

197

P o r c e n t a j e

0

5

10

1520

25

30

35

40

45

50

C o m e r f u e r a

d e c a s a

S a l t a r s e

c o m i d a s

C o m i d a

c o n c o l e s t e r o l

A z ú c a r r e f i n a d a

F r i t u r a s

R e f r e s c o s

A n t o j i t o s




©


72

P o r c e n t a j e d e c a s o s

0

5

10

15

20

25

30

35

M i e d o s

E s t r é s

S i n s o l u c i ó n

p r o b l e m a s

P é r d i d a

d e c o n f i a n z a

A n s i e d a d

11.9

32.5

15.6

8.5

21

Figura 6-6.

Figura 6-7.

P o

r c e n t a j e d e c a s o s

0

2

4

6

8

10

12

SNVPV* PS*** IS*****

11.2

2.4

9.2

2.7

9.2



©



Discusión y conclusiones

Por el momento estos resultados no pueden ser concluyentes, dado que fueron recogidos deuna evaluación realizada con un instrumento que da cuenta de forma gruesa de informaciónen términos de frecuencias, y a lo largo de su análisis surgieron varias interrogantes (p. ej.,¿se da acaso la deseabilidad social?). Sin embargo, como respuesta a tal interrogante surgióotra: ¿el estudiante en su primer ingreso tiene necesidad de mentir acerca de su estado desalud? De ser así, ¿por qué lo haría? No obstante, las altas frecuencias reportadas por losalumnos en torno a su estado de salud, antecedentes heredo-familiares, conductas de riesgoy problemas emocionales pueden ser un llamado de atención para investigar de maneramás específica la problemática de salud de los jóvenes universitarios.

Por otro lado, cabe preguntarse si estas enfermedades constituyen una de las causas dela baja eficiencia terminal. De ser verdaderos tales resultados, ¿qué tipo de profesionales

orientados hacia la salud están formándose? ¿Cómo puede brindarse ayuda a estos jóvenes?¿Qué estrategias preventivas pueden implementarse para optimizar su aprovechamientoacadémico y favorecer el cuidado y la prevención de tales problemas?

Por lo pronto los resultados permiten coincidir con lo mencionado por Banquera et al.(2003) y Branon & Feist (2001) respecto de que la obesidad es de carácter multifactorial.Asimismo, se coincide con lo señalado por Bourges (1987) en el sentido de que la obesidadse asocia con el desarrollo de múltiples enfermedades y con el mayor índice de mortalidad.

Por otra parte, la presencia de sobrepeso como antesala de la obesidad permite tam-bién coincidir con lo mencionado por Calzada-León (2001). Asimismo, la omisión delprimer alimento del día (desayuno) en estos estudiantes universitarios puede propiciar

lo mencionado por Morgan (1991) respecto de que la omisión del primer desayuno paraperder peso es falsa, y que cuando esta omisión es prolongada repercute en el metabolismobasal, que puede conducir a insuficiencias alimentarias que rara vez se compensan conla comida. Esta práctica en una edad en que se está en proceso de formación profesionalpuede tener repercusiones para el aprovechamiento académico, además de los problemasde salud inherentes.

Finalmente, la presencia de trastornos emocionales reportada por los estudiantes uni-versitarios, además de ser un llamado de atención para la intervención tanto preventivacomo correctiva, pueden deberse más a la discriminación social que a la obesidad misma;sin embargo, esto deberá corroborarse en futuras investigaciones. Por el momento se espera

que la segunda etapa del proyecto general brinde mayores respuestas para la problemáticade la obesidad, dado que está orientada hacia la evaluación de problemas psicológicos,estilo y calidad de vida, aprovechamiento académico y eficiencia terminal, en términos dematerias reprobadas y promedio de los estudiantes cuyas respuestas pusieron de manifiestola presencia de obesidad y otras enfermedades crónico-degenerativas, además de elaboraruna propuesta de intervención preventiva, objetivo de una tercera etapa de este proyecto.




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74

REFERENCIAS

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397-399.



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75

Capítulo 7

Obesidad e influencia de lapublicidad: índice de masacorporal y autopercepción

del peso corporalen adolescentes

Rosalía Rodríguez de Elías*Gilda Gómez-Peresmitré**

INTRODUCCIÓN

El peso corporal es un tema de gran importancia en la actualidad debido a que represen-ta un problema de salud pública; “es una enfermedad crónica que se caracteriza por unexceso de grasa que se traduce en un aumento de peso” que puede estar acompañado deun desorden psicológico (Mancha, 2001, p. 322). Es un trastorno multicausal en el queparticipan factores genéticos, biológicos (Cope, Fernández & Allison, 2004), ambientales(Henderson & Brownell, 2004) y psicosociales (Neumark-Sztainer & Haines, 2004).

* **




©


76

Existen distintos métodos para determinar el exceso de masa grasa, como el IMC,medición de pliegues cutáneos, por densimetría, radioisótopos, etc. (Mancha, 2001, p. 322).Para la población mexicana adolescente el índice de masa corporal que va de un rangode 19 a 22.9 es considerado como peso normal, mientras que de 23 a 27 es sinónimo de

sobrepeso y mayor a 27 se le considera como obesidad (Saucedo & Gómez-Peresmitré,1997; Gómez-Peresmitré & Ávila, 1998).

Al tiempo que la obesidad se hace más presente en la sociedad actual, existe grancantidad de fuentes de promoción del ideal de delgadez y estigmatización dependiendodel peso corporal, principalmente para la mujer. Los mensajes que promueven el ideal dedelgadez tienen el objetivo de vender productos o servicios para conseguir reduccionesde peso o “moldeamiento” de la silueta corporal (Turón, 2000). Levine & Smolak (2000)mencionan que los mensajes promovidos por los medios de comunicación no producen“lavados de cerebro”, sino que provocan un complejo proceso de atención en las personas,

de manera que se activan motivaciones y estrategias para procesar la información, depen-diendo de la etapa evolutiva, las características de personalidad, así como del contextopersonal y sociocultural.

La publicidad, que es una forma de comunicación característica de las sociedadesde consumo, en la cual hay un anunciante o emisor, un público o receptor estudiado ydelimitado y un mensaje que consiste en información que facilita la labor del consumo(Carrillo, 2002), es de los principales promotores de un ideal corporal que contemplaque es imperativo ser bello o bella, en mayor medida en el caso de las mujeres (Gómez-Péresmitré, 1998).

La idea e imagen de un cuerpo perfecto para la mujer ejerce una gran influencia en las

mujeres y crea un conflicto durante la pubertad. De esta forma, las mujeres deben apretar,comprimir y rellenar sus cuerpos de manera que se ajusten a los ideales artificiales, demanera que adoptan el mensaje de que un cuerpo natural no es atractivo y, por lo tanto,hay que cambiarlo (Ussher, 1991). En distintos estudios realizados durante la década de1980 en España (Turón, 2000) se encontró que los datos sociodemográficos del sector enque mayor impacto tiene la publicidad proadelgazamiento coinciden exactamente conel de mayor prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria (mujeres entre 14 y 24años). Más de la mitad de esta población se confiesa interesada en la información relativaal peso y al adelgazamiento.

Dado que en la adolescencia se forma la identidad, y ésta es una etapa de vulnera-

bilidad hacia la presión por la estética corporal, fue interés de este estudio identificar lasdiferencias en la influencia de la publicidad en las adolescentes considerando dos puntosde vista: el índice de masa corporal (indicador objetivo) y la autopercepción del pesocorporal (indicador subjetivo).

Método

Participantes

En este estudio participaron N = 70 adolescentes mujeres, estudiantes de secundaria de unaescuela pública del Distrito Federal, divididas de acuerdo con su índice de masa corporal



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Obesidad e influencia de la. . . 77

de la siguiente manera: n1 = 32 mujeres con peso normal, n2 = 24 mujeres con sobrepeso,n3 = 14 mujeres con obesidad, cuya edad promedio fue de 13.31 (D.E. = 1.02). En elcuadro 7-1 se muestra la distribución porcentual del IMC por la variable autopercepción,en la que puede observarse que cerca de 25% de las participantes con peso normal se con-sideran con sobrepeso/obesidad, y cerca de 67% de las chicas con sobrepeso u obesidadse consideran con peso normal.

Instrumentos, aparatos y mediciones

Cuestionario de alimentación y salud versión adolescentes(Gómez-Peresmitré, 1998)

El objetivo del cuestionario es la detección de factores de riesgo asociados con conducta

alimentaria e imagen corporal en trastornos alimentarios en adolescentes y adultos. La ver-sión actual del instrumento consta de 56 reactivos, mismos que se agrupan de la siguientemanera: a) factores de riesgo asociados con trastornos alimentarios; b) antecedentes deadicción, y c ) factores de riesgo asociados con imagen corporal. La Escala de factores deriesgo asociados con trastornos alimentarios contenida en este instrumento (EFRATA,versión para mujeres) tiene un alfa general de .9017 y evalúa conducta alimentaria com-pulsiva, preocupación por el peso y la comida, y dieta crónica y restrictiva. Los reactivosde todas las escalas se califican bajo el criterio de mayor valor asignado a la respuesta queimplica mayor problema. Para efectos de esta investigación se empleó la pregunta: “Deacuerdo con la siguiente escala, ¿te consideras…?” de la cual se desprenden las siguientes

opciones de respuesta: “obesa, con sobrepeso, con peso normal, delgada y muy delgada”.

Cuestionario de influencia de los modelos estéticos corporales

(CIMEC)(Toro, 2004)Este instrumento fue diseñado para intentar medir la influencia de agentes y situacionesque propician el modelo estético corporal actual (Toro, 2004). En México se ha evaluadoel estatus psicométrico de esta escala (Vázquez, Álvarez y Mancilla, 2000) en la poblaciónmexicana, aplicándose a 1 001 mujeres que se encontraban estudiando el bachillerato y

Cuadro 7-1. Distribución porcentualde la variable índice de masa corporal (IMC) por autopercepción

IMC

Autopercepción

TotalPeso normalSobrepeso/obesidad




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la licenciatura en instituciones públicas y privadas, teniendo un rango de edad de 14 a 33años. El coeficiente de validez alfa fue de 0.94. A partir del análisis factorial y el análisisconfirmatorio que se aplicó posteriormente se obtuvieron cuatro factores que explican45.3% de la varianza total. El factor 1 está compuesto por 14 preguntas que pueden ser

identificadas como influencia de la publicidad ( = 0.92). El factor 2 contiene 10 preguntasque evalúan la ansiedad ante situaciones que cuestionan la autopercepción corporal, el cualfue denominado malestar por la imagen corporal y conductas para reducir de peso ( = 0.86).El factor 3 contiene seis preguntas relacionadas con la influencia de modelos sociales ( =0.75). El factor 4 contiene cinco preguntas acerca de la influencia de las relaciones sociales( = 0.63). En este estudio se empleó únicamente el factor influencia de la publicidad.

Índice de masa corporal (IMC)Éste es resultado de la medida del peso corporal entre la talla o estatura elevada al cuadra-

do (peso/talla2). Se utilizará la escala de criterios combinados de IMC para adolescentesmexicanos validada por Saucedo y Gómez-Peresmitré (1997) (cuadro 7-2).

Para la obtención de datos antropométricos se empleó una báscula electrónica EXCELcon capacidad de 300 kg y una precisión de 50 gr, y para estatura se emplearon estadió-metros de madera.

Procedimiento

Se aplicaron los instrumentos dentro de los salones de clase. Se solicitó la participación

voluntaria de las adolescentes. También se obtuvieron los datos antropométricos.

RESULTADOS

Con el propósito de conocer si existen diferencias en la influencia de la publicidad deacuerdo con el índice de masa corporal y la autopercepción en una muestra de adolescentes

Cuadro 7-2. Criterios combinados de IMC para adolescentes mexicanos

IMC = peso/ talla2

Categoría Puntos de corte

menor a 15



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Obesidad e influencia de la. . . 79

de secundaria, se empleó un ANOVA factorial simple (cuadro 7-3). No se encontrarondiferencias estadísticamente significativas por IMC, ni por la interacción entre IMC yautopercepción. Sin embargo, sí se encontraron diferencias estadísticamente significativaspara la variable autopercepción (F 1, 2 = 6.55, p = 0.003). Las medias observadas en la figura

7-1 indican que las adolescentes que se consideran obesas o con sobrepeso son en las quemayor interés despierta la publicidad de productos y actividades adelgazantes y cómo éstedisminuye conforme la autopercepción se acerca hacia el peso normal.

Cuadro 7-3. ANOVA factorial simple

Fuente Suma decuadrados

tipo I

gl Mediacuadrática

F Sig.

8 1

2

2

4

Error 61

69

Obesa - muy gorda Con sobrepeso - gorda Con peso normalni gorda ni delgada

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0

2.00

1.74

1.47

I n f l u e n c i a

d e

l a

p u b l i c i d a d

Autopercepción

Figura 7-1.




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80

DISCUSIÓN

La publicidad es una de las principales promotoras del ideal de delgadez al formar partede la industria del adelgazamiento (Toro, 2004). Las mujeres son objeto de presión hacia ladelgadez en mayor medida respecto a los mensajes que promueven figuras delgadas en losmedios de comunicación, y particularmente en la publicidad (Gómez Pérezmitré, 1997).

Aunque es cierto que la obesidad es una enfermedad de graves consecuencias parala salud, la industria del adelgazamiento vende en buena medida productos que, lejosde coadyuvar en el tratamiento, llenan de ilusiones a quienes la padecen sin conseguir elresultado esperado. De hecho, Mancha (2001) señala que no existe tratamiento farmaco-lógico que dé resultados efectivos y seguros, y que la alimentación adecuada y el ejercicioconsiguen resultados seguros aunque modestos. Sin embargo, la publicidad de productos

adelgazantes frecuentemente promueve el consumo de productos de control de peso sinuna vigilancia médica adecuada.Las adolescentes se enfrentan a una etapa de cambios en distintas esferas: biológi-

ca, psicológica y social. Sus cuerpos están cambiando, y ellas pueden llegar a presentarsentimientos de inadecuación.

El objetivo del presente estudio fue identificar si existen diferencias en la influenciade la publicidad entre mujeres adolescentes con diferente peso y autopercepción del pesocorporal. Se trabajó con una muestra de N = 70 mujeres adolescentes estudiantes de se-cundaria, agrupadas de la siguiente manera, de acuerdo con su índice de masa corporal:n1 = 32 mujeres con peso normal, n2 = 24 mujeres con sobrepeso, n3 = 14 mujeres con

obesidad, cuya edad promedio fue de 13.31 (D.E. = 1.02). Respecto a la variable índicede masa corporal, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre losgrupos. Esto se refiere a que un indicador objetivo como el IMC marcó diferencias paramostrar interés por las actividades y productos adelgazantes promovidos en la publicidad.

En relación con la variable autopercepción, se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas entre los grupos para la variable influencia de la publicidad. Este resultadoes congruente con lo encontrado por Gómez Péresmitré (1998) respecto a que es másimportante sentirse que ser atractivo. En este caso, es más importante cómo se percibe elpeso corporal más que cuál es para presentar un mayor nivel de influencia de la publicidad.

Es importante resaltar que son las adolescentes con sobrepeso y obesidad las que mues-

tran cierto interés surgido a partir de la publicidad de productos y actividades adelgazantes,ya que se observa el fuerte impacto que ejerce dicha publicidad en mujeres muy jóvenes.

REFERENCIAS

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la conducta alimentaria. Madrid: Ediciones Ciencias Sociales.

Cope, M., Fernández, J. & Allison, D. (2004). Genetic and bioliical risk factors. En J. Thompson (Ed.).Handbook of Eating Disorders and Obesity. New Jersey: John Wiley & Sons.



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83

Capítulo 8

Construcciónde la imagen corporal

en mujeres con sobrepesoFrancisco Navarro Santos*

Uno de los problemas más graves de salud es la obesidad, la cual acarrea muchos problemasfísicos, fisiológicos, hormonales, psicológicos y sociales (Vargas, Bastarrachea et al ., 2002).

En general, todos los autores concuerdan en definir a la obesidad como un aumentodel tejido adiposo. Saldaña y Rossen (1988) la describen como una acumulación excesivadel tejido adiposo que se traduce en el aumento del peso corporal. A su vez, la obesidadse divide en cuatro tipos, de acuerdo con el índice de masa corporal (IMC): si el IMC esde 20 a 26.9%, ello es indicativo de peso normal; si está entre 27 y 29.9%, se trata deobesidad en primer grado o sobrepeso; si se encuentra entre 30 y 34.9%, es obesidad engrado II; si está entre 35 y 39.9, se trata de obesidad en grado III, y si es mayor a 40% esgrado IV u obesidad mórbida.

Lo anterior deriva en problemas sobre todo psicológicos, y entre los principales y másinvestigados está la imagen corporal. En general, la mayoría de las definiciones incluyentres aspectos interrelacionados: perceptivos, cognitivos y conductuales, como lo muestrala definición de Rosen, Orosan & Reiter (1993), quienes definen la imagen corporal comoun constructo personal, como un concepto que se refiere a la manera en que uno percibe,imagina, siente y actúa respecto a su propio cuerpo. Raich, Mora & Marroquín (2000)consideran el trastorno dismórfico corporal como una experiencia intensa de fealdad o




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84

anormalidad imaginada. Lo anterior significa que se contemplan factores perceptivos ysubjetivos como satisfacción, insatisfacción, preocupación, evaluación cognitiva, ansiedad yaspectos conductuales. A diferencia del esquema corporal, constituye un patrón al cual serefieren las percepciones de posición y colocación, información espacial del propio cuerpo

y las intenciones motrices como la realización del gesto, poniéndolas en correspondencia,lo que tiene que ver con aspectos de integración de nuestro cuerpo, tales como espacio,lateralización y postura.

Entonces, nuestra imagen corporal es un fenómeno construido, lo que Landfield &Leitner (1987) consideran como un proceso de construcción y reconstrucción en el cual lapersona intenta comprender psicológicamente su mundo interno y externo por medio dedimensiones personales de conciencia basadas en contrastes de significado. Estas dimensionesde conciencia, o constructos personales, se forman por los procesos de diferenciación y deintegración, es decir, de encontrar semejanzas y diferencias entre los distintos hechos. La

persona experimenta su vida, teniendo en cuenta series de hechos de los que abstrae lostemas recurrentes y sus contrastes. Este doble proceso de abstraer y contrastar, define laconstrucción o interpretación como un asunto que puede englobar lo que conocemos comosentimientos, valores y comportamientos, y puede ser concebida a diferentes niveles deconciencia, siendo este un proceso extraordinariamente bipolar. Respecto a la bipolaridad,Kelly refiere que los constructos se construyen o forman por medio de la contratación; así,el negro no existe sin el blanco.

Para Kelly (1991) los constructos personales son guías que ayudan a anticipar elmundo, de tal manera que son los monitores para interactuar con el mundo real. Así, lapersona ya va con alguna idea sobre lo que es un hecho o evento. “La teoría de Kelly es

extremadamente compleja pero se basa en la suposición singular y fundamental de quela conducta humana está determinada por lo que él denomina constructos personales, oformas de anticipar el mundo” (Bernstein & Douglas, 1989: 81).

Estos constructos no se forman en un instante sino que, como señala Kelly (en Lan-dfield & Leitner, 1987), un constructo y el propio acto de construir se realiza con base enlas conclusiones que se obtienen de experiencias pasadas y sirve para anticipar el futuro,como un puente entre el pasado y el porvenir.

La función principal de los constructos es anticipar los hechos, como refieren Banister& Maer (en Landfield & Leitner, 1987), quienes consideran que los constructos personalesson estructuras que facilitan la mejor comprensión de los hechos futuros. Así, la metáfora

el hombre-el científico significa que la persona, como el científico, está haciendo preguntascontinuamente sobre su mundo con la esperanza de comprenderlo mejor. Pero ademásdichos constructos nos enseñan la forma en que se construye su realidad, en 11 corolariosde construcción.

COROLARIOS DE CONSTRUCCIÓN

Kelly (1991) formula 11 corolarios donde señala la forma en que las personas construyensu realidad:



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Construcción de la imagen corporal. . . 85

1. De construcción: Una persona anticipa los acontecimientos construyendo sus réplicas.2. De individualidad: Las personas se diferencian unas de otras en su construcción de

los hechos.3. De organización: Cada persona, al anticipar los acontecimientos, desarrolla para

su conveniencia un sistema característico de construcción que engloba relacionesordinales entre constructos.

4. De dicotomía: El sistema de constructos de una persona está compuesta por unnúmero finito de constructos dicotómicos.

5. De elección: Una persona elige para sí misma aquella alternativa de un constructodicotómico que le permite anticipar las mayores posibilidades de extensión y defi-nición de su sistema.

6. De radio de acción: Un constructo sirve para anticipar una gama finita de aconteci-mientos.

7. De experiencia: Un sistema de constructos de una persona varía a medida que cons-truye sucesivamente los hechos.8. De modulación: La variabilidad del sistema de constructos de una persona está limi-

tada para la permeabilidad de los constructos dentro de cuyo rango de convenienciaseñalan una variante.

9. De fragmentación: Una persona puede emplear sucesivamente muchos subsistemasde constructos que ella infieren que son mutuamente incompatibles.

10. De comunidad: En la medida que una persona utiliza una construcción de la expe-riencia similar a la utilizada por otra, sus procesos psicológicos serán similares a losde la otra persona.

11. De sociabilidad: En la medida que una persona construye los procesos de construc-ción de otra, puede desempeñar un papel o rol en los procesos sociales que afectana la otra persona (Landfield & Leitner, 1987).

Uno de los puntos clave de la teoría de Kelly (1991) es que, al igual que el científico,estamos anticipándonos a los hechos, por lo que constantemente nos anticipamos a loshechos futuros, por lo cual un hecho interpretado continuamente es convertido en unconstructo que predecirá los hechos del mañana. De lo anterior puede concluirse: ¿por quénos trastornan los cambios repentinos? Es así como se proveen los constructos, experienciarecurrente, emoción, conducta, lo cual dará como resultado una teoría o constructo quepredecirá los hechos futuros (Landfield & Leitner, 1987). Además, puede decirse que laspersonas tienen su propia teoría personal de lo que sucederá.

Como todo científico, el hombre también tiene una teoría de lo que es el mundo o losfenómenos. Estas teorías están compuestas de hipótesis. Asimismo, uno de los principalescometidos de los investigadores es explorar y poner a prueba hipótesis al igual que las per-sonas que ponen a prueba sus hipótesis personales, validando así sus constructos personales.Por lo tanto, cuando una persona utiliza sus constructos en la anticipación de los hechos,comprueba la utilidad de los mismos valiéndose de pruebas validantes. La validación serefiere a las anticipaciones personales que son corroboradas. Kelly (1991) deja en claro que

las teorías son construcciones que ha hecho alguien (en este caso, él mismo) y no verdadesabsolutas. Y para entender una teoría o cualquier otra construcción hay que verla como las




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86

conclusiones que alguien ha obtenido de la experiencia como los constructos que le sonmás útiles para anticipar, comprender y predecir los acontecimientos a los que se refiere.

Así, la imagen corporal no sólo es una representación de nuestro propio cuerpo sinoque está mediada por constructos. Por ejemplo, para referirnos a una persona obesa lellamamos gorda, pero puede tener un significado distinto: de cariño, despectivo o hastainsultante, de manera que no es una simple representación mental, ya que tiene que vercon el significado que le demos, es decir, qué sentido tiene.

Desde cuándo comienza esta construcción

Para Rodin (1993) esta construcción comienza desde la niñez, con la familia. Los reciénnacidos desarrollan el sentido de la realidad coordinando su mundo interior de sensaciones

corporales con el mundo exterior. Recuérdese que el psicoanálisis postula que los niños co-mienzan con sensaciones, de ahí las etapas oral, anal y fálica. Para Piaget (1994) las accioneshacen que promuevan esquemas y después otros nuevos, esto a nivel individual. Pero unode los factores que incide sobremanera en la construcción de nuestro mundo es el social, ysólo podremos saber cómo lo construye la persona deduciendo sus respuestas o conducta.

Familia

El primer factor de análisis en lo referente al cuidado del cuerpo inicia con la familia, pues

a partir de ahí se aprenden los hábitos alimenticios: qué comemos, a qué hora y el tamañoy la cantidad de los alimentos. Rodin (1993) señala que los padres y los maestros impartenal niño que el cuerpo sea una sospecha. Para muchas personas la experiencia de sus propioscuerpos está muy tergiversada, o rodeada de culpa, o ambas cosas, por ejemplo, cuandose les reprime al intentar conocer ciertas partes de su cuerpo y los padres reaccionan demanera escandalosa. Tal es el caso de la obesidad, y actualmente se desarrollan actitudesantigordura. Ser gordo (obeso) en la infancia es estar expuesto a burlas, críticas y a no seraceptado en un grupo, de ahí que las personas comiencen a tener actitudes agradables odesagradables de su cuerpo, sobre todo las mujeres.

Para muchas personas el constructo obesidad está relacionado con individuos quetienen problemas en el nivel físico, son blanco de burlas y tienen problemas de tipo social,como no encontrar novia o ser poco atractiva(o). Si vemos a una persona con sobrepesou obesidad, nuestra teoría personal se activa en forma de juicios acerca de cómo es esapersona. Así, como señala Rodin (1993), desde la guardería las criaturas más atractivasson más populares entre sus compañeros. También menciona que los maestros compartenesa elección, al seleccionar a los niños más atractivos y calificar a los más hermosos comosi fuesen más inteligentes y eficaces. De hecho, en las escuelas privadas seleccionan a losniños más atractivos para mostrar una imagen del colegio.

Otro interesante ejemplo de cómo las personas perciben la obesidad ha sido descrito por

Cáceres (2005) quien señala que las causas del sobrepeso y de los trastornos alimentariosrelacionados con la alimentación se expresan en dos niveles. Cuando se habla de sobrepeso,



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o incluso de obesidad, a menudo se les refiere como si fueran fundamentalmente el pro-ducto de las decisiones individuales, el producto del seguimiento de una mala alimentacióno de una mala construcción de la dieta. Sin embargo, en la adolescencia están obligadosa evaluar de nuevo su imagen corporal que construyeron durante su infancia y a formaruna nueva, apropiada a su sí mismo en maduración. Y de aquí surgirá la manera comola persona valorará su imagen corporal, ya sea que la experimente de manera agradableo desagradable, y describirá si es bonito o si distorsiona su imagen, como cuando utilizaapodos para describir su cuerpo. De hecho, muchas personas con problemas de obesidaddescriben su cuerpo de maneras diversas al decir que su cuerpo es como una botella, pelota,balón, oso, entre otros.

ENFOQUE SOCIOCULTURAL

La cultura proporciona estereotipos del ideal de persona que deberíamos ser; es decir,construye un prototipo de imagen corporal difícil de conseguir, de tal forma que actual-mente las personas la siguen. Rodin (1993) señala que en Estados Unidos, en un informepublicado por la American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons (ASPRS) en 1985,sus 2 700 cirujanos realizaron 477 000 cirugías estéticas en 1984, 61% más que el añopasado. Entre las prácticas más realizadas para mejorar la apariencia figuran las siguientes:

Dermoabrasiones (pelado de la piel) Abdominoplastia (reducción del abdomen) Mentoplastia (implante de mentón) Mastopexia (levantamiento de pechos) Otoplastia (orejas) Trasplante de cabello

De este modo, entendemos que para las personas el constructo obesidad también se re-laciona con que son poco atractivas y no les queda la ropa de moda. Al respecto, Rodin(1993) señala que entre las adolescentes y los adultos, a las personas atractivas se las ve

como poseedoras de las características socialmente deseables. Se cree que tienen más éxitoy que llevan una vida satisfactoria, por lo que muchas personas obesas se consideran de estamanera y desarrollan una aversión a la gordura, que se traduce en conductas no apropiadaspara mejorar la imagen corporal.

Lo anterior lleva a crear una teoría personal de alguien que es atractivo. Por ejemplo,si usted supone que alguien es antipático, tiende a comportase de manera que extraigalo que haya de antipático en esa persona. Si piensa que alguien es maravilloso, lo másprobable es que esa persona se comporte como tal (así es como se activa nuestra teoríapersonal). Pero no todo queda ahí sino que, una vez más, la cultura da la enfermedad perotambién vende la cura. Un número considerable de mensajes de televisión son utilizados

para mostrar un cuerpo estético, perfecto, con el afán de vender desde suplementos ali-menticios hasta accesorios, como las fajas modeladoras, y artefactos para hacer ejercicios




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sin mucho esfuerzo, todo para bajar de peso, provocando una verdadera aversión por laobesidad, pero también construyendo un estereotipo de hombre y de mujer muy difícilde lograr, lo cual ayuda a nuestra construcción de un cuerpo saludable, superficial y conuna información muy parcial.

Así, nos construyen una imagen corporal de manera muy superficial y con informaciónmuy parcializada, lo cual se evidencia en la forma de cuidar el cuerpo. En las mujeres consobrepeso se observa que sólo consideran que una dieta las haría bajar de peso sin tomaren cuenta otras opciones. Actualmente las dietas se han convertido en una de las opcionespoco utilizadas por las personas, ya que es considerada como una forma demasiado rígiday muy difícil de llevar a cabo para muchas mujeres, por lo que recurren a otras opcionesmenos rígidas y más rápidas, con soluciones sin mucho esfuerzo, de ahí que constantementesalgan a la luz muchos productos, muy sencillos y también muy caros. En cambio, otraspersonas sólo consideran hacer ejercicio, tomar mucha agua o comer sólo verduras, desde

su teoría personal acerca de cómo bajar de peso, sin considerar los diversos factores queintervienen en este proceso. Así, existen mujeres que experimentan mucha frustraciónal utilizar dietas que no les han sido de utilidad en sus propósitos, de tal suerte que novuelven a realizarlas y tienen que buscar algunas formas más superficiales como las quese publicitan en televisión.

CONCLUSIONES

Nuestra imagen corporal es una representación mental que está mediada por constructospersonales, los cuales forman la teoría personal acerca de nuestro propio cuerpo y los cualesnos harán sentir, pensar y actuar. Así se forma esa teoría personal desde la niñez, en cuyaconstrucción intervienen padres, maestros, hermanos, vecinos, amigos, entre otros.

El ambiente sociocultural también intervendrá en la forma como debemos vernos. Esto,se observa en los mensajes de televisión en donde aparece una mujer esbelta, inteligente,sociable y muy atractiva. De esa manera, el constructo delgadez está más relacionado apersonas con éxito, más sociables, atractivas, inteligentes y, sobre todo, a ser aceptadas enun grupo de manera más fácil. En cambio, el constructo obesidad está más relacionado con

problemas de tipo físico y fisiológicos, e identificándose con personas menos atractivas, máslentas y torpes, y que no podrán ser aceptadas en un grupo. En consecuencia actualmente yano se piensa en las personas gorditas como bonachonas y “buena onda” sino como personasenfermas en los aspectos psicológico, social y físico.

Así, los medios de comunicación y todos los que intervienen en la construcción de laimagen corporal, provocan una verdadera aversión hacia la obesidad y causan en las per-sonas otros tipos de problemas, como anorexia o bulimia, así como mucha insatisfacciónpor el propio cuerpo, sobre todo en la población adolescente, que es más vulnerable a losmensajes publicitarios. Incitando a las personas a realizar conductas peligrosas tales comodejar de comer, tomar laxantes, comprar costosos e inútiles aparatos para ejercicio y adquirir

productos dietéticos (que pueden dañar al organismo si no se utilizan con moderación),todo con tal de bajar de peso, de manera fácil. Así, el manejo de la información es muy



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parcial y superficial, lo que conduce a utilizar esta información de la misma manera, esdecir, si pensamos que con sólo una dieta vamos a bajar de peso, sin considerar que nuestroorganismo es diferente a los demás, nos quedaremos sólo con esa idea y no tomaremos encuenta otras opciones.

REFERENCIAS

Bernstein, D.A. y Nietzel, M.T. (1989). Introducción a la psicología clínica. México: McGraw Hill.Cáceres, J. (2005). La incidencia de la preocupación por la imagen corporal en las elecciones ali-

mentarias de los jóvenes. Zainak. Cuadernos de antropología-etnografía, 27. 165-177.Vargas L, Bastarrachea,R.A., Laviada, H., González, J., & Ávila, H. (2002). Obesidad consenso. Fun-

dación Mexicana para la Salud, A.C. México: McGraw-Hill Interamericana Editores.

Landfield A.W. & Leitner L.M. (1987). Psicología de los constructos personales. España: Desclee deBrower.

Rodin J. (1993). Las trampas del cuerpo: cómo dejar de preocuparse por la propia apariencia física. Barce-lona: Paidós.

Rosen, J. C., Orosan, P. & Reiter, J. (1993). Cognitive Behavioral Therapy for Body Dysmorphic Disorder.Submitted for Publication. Department of Psychology. U.S.A., University of Vermont. Vt.

Saldaña, C. & Rossell, R. (1988). Obesidad. Barcelona: Martínez Roca.Raich, R. M., Mora, M. & Marroquín, H. (2000). Tratamiento cognitivo-conductual en alteraciones

alimentarias: una experiencia grupal. Revista de psicología contemporánea. 7, 1, 48-55.Kelly, G.A. (1991). The psychology of personal constructs (vols. 1 y 2). London, Routledge.

Piaget, J. (1994). El nacimiento de la inteligencia del niño. México: Grijalbo.



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Capítulo 9

El precio del cuerpo

Y el cuerpo, claro, el cuerpo depende

de cómo lo vive cada uno,

depende de cómo te hayan mirado,

depende de cada historia.

Los Juegos de Alicia. Graciela Rahman, 2003.

Ana Ma. Patricia Jaime García* Ma. de Jesús Jaime García**

Toda persona se ve a sí misma desde el punto de vista de los grupos socioculturales enque participa y todo aquello que piensen de uno influirá positiva o negativamente en lapersonalidad o forma de pensar. Se ve al cuerpo de una forma maleable que se puede cam-biar al gusto, y si se obtiene el ideal estético entonces se alcanzará la felicidad, el éxito, laatracción personal, etc. Todas estas características socioculturales, junto con la publicidad,distorsionan la imagen real de la persona, traen como consecuencia el desarrollo de algúntipo de trastorno en la alimentación. De esta manera el cuerpo pierde su principal funcióny la responsabilidad que tiene el individuo de mantenerlo saludable.

Esta sociedad enajenante se ha vuelto atenta a las dietas, donde la experiencia nosmuestra que éstas fracasan y aun así siguen inventándolas. Son las personas las que fun-cionan y no las dietas. No se puede seguir viendo al obeso como un sujeto enfermo quese puede manipular y explotar. El obeso es una persona total, individual y única; es unser que ha perdido el control de su vida y que necesita recuperar su autoestima, libertad,responsabilidad y compromiso con su “yo” real para que se integre a su sociedad con una




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actitud positiva. Por esta razón los esfuerzos deben estar encaminados a buscar la integridadde dichas personas.

El presente trabajo tiene el objeto de estimular el conocimiento de aquellas personasdedicadas al estudio de la nutrición y a conscientizar a la población en general en relación

con la importancia emocional que tiene la función de alimentarse y alimentar correcta-mente, del valor real que tienen los alimentos, del valor real que tiene cada individuo yde las diferencias biopsicosocioculturales de cada ser. Lo anterior evitará la confusión y lainterpretación errónea, de tal manera que el individuo tenga un contacto real con su “yo”y una mayor interacción consigo mismo y con su ambiente.

El cuerpo es la estructura anatomofisiológica, que permite existir individualmente ycoexistir dentro de un grupo. Esta estructura otorga la característica de pertenencia e in-clusión a un grupo y a una especie. Desde una perspectiva psicológica, el cuerpo tambiénbrinda una identidad individual: es el vehículo utilizado en la expresión del universo del ser.

Dependiendo del medio sociocultural al que pertenece el individuo y la la maneracomo lo vean o piensen de él, ello influirá positiva o negativamente en su personalidad oforma de pensar. El cuerpo es visto como una sustancia maleable que puede cambiarse algusto y si se obtiene el ideal estético pensado, se alcanzará la felicidad, el éxito, la atracciónpersonal, entre otros. Todas estas características distorsionan la imagen real de la persona,lo que trae por consecuencia el desarrollo de algún trastorno en la alimentación.

La percepción y valorización inadecuadas del cuerpo rigen la conducta del sujeto duran-te toda su vida. Dicha conducta consiste en repetir rutinariamente los errores aprendidos enrelación con la sustancia alimentaria y forma de consumo de ésta, en relación con la estéticay las formas de sostenimiento de la misma, según el género y de acuerdo con los ideales

establecidos por el consumo industrializado. Lo anterior origina y favorece la aparición yrepetición de conductas nocivas para el sujeto, que culminan con la presencia del conflictoindividuo-sociedad, que permite la aparición del trastorno nutricional , en tanto que en lalucha por alcanzar lo exigido por la sociedad se aflige de tal manera que termina por hacerlo propio y establece la permanencia de la culpa, el fracaso, la depresión y el rechazo de símismo, convirtiéndose entonces en un estado genuino “normal de ser”. Es decir, la personainconforme de lo que es se responsabiliza de la culpa de no encajar en el modelo ideal, dedemostrar a la sociedad que intenta resolver su problema para ser aceptado por un grupodeterminado utilizando la dieta como la única alternativa de control para salir del estadode frustración, sin que ello represente la curación total, ni la consciencia de hacerlo por la

recuperación de la salud.Cabe agregar que la frustración vivida por cada tratamiento que falla orienta al individuohacia la búsqueda de la dieta perfecta que le ayude a perder peso, además de facilitarle lainclinación al consumo de sustancias químicas que coadyuvarán al establecimiento de laenfermedad, lo que permite el surgimiento de una nueva adicción.

En consecuencia, la desesperanza y la depresión invadirán el espacio emocional delenfermo, quien, al no tener una definición clara de sus propios objetivos, decidirá resolversu conflicto de vivir y de no saber cómo vivir, viviendo su enfermedad de distintas formas,según sea el caso: desarrollando conductas obsesivas o de sumisión (hacer lo que otrosdesean), con cinismo y rebeldía, alcoholismo, negando su necesidad de comer (anorexia),

etc. Asimismo, se mantendrá juvenil en obediencia a sus padres, que desean que no crezcani se desarrolle (Bruch, 1971).



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El precio del cuerpo 93

Otros factores que contribuyen a que se desarrolle la problemática corporal son lasobrevaloración de la delgadez, que afecta la propia valoración y desarrolla conductasdirigidas a la pérdida importante de peso corporal, así como las dificultades con el am-biente familiar mediante la rebeldía y la resistencia para acatar las normas de una familiaque coarta el desarrollo e independencia del sujeto (Garfinkel & Garner, 1982; Minuchin,Rosman & Baker, 1978).

En este momento la persona ha perdido todo control sobre sí misma, así como su au-toestima. La percepción ahora es que él existe, en tanto que es una entidad enferma cuyaseguridad personal y fuerza de carácter son los elementos que le permiten diferenciarsede los demás mientras controla su enfermedad.

Una idea errónea aprendida ha evolucionado al punto de que el concepto salud-enfermedad no existe en la consciencia del individuo. Por ello debería dedicarse mayoratención a la enseñanza de valorizaciones adecuadas al grueso de la población, evitando

la manipulación emocional de las personas y ayudándolas a recrear su espacio corporal yemocional mediante el autorrespeto y la autoestima, y de no ser valoradas sólo por el cuerpo.Actualmente, estudiosos de los trastornos nutricionales admiten que la presencia del

elemento emotivo-conductual tiene que ser tratado de manera conjuntamente con eltrastorno en la conducta alimentaria. Sin embargo, se continúa analizando la conductaalimentaria y sus consecuencias desde el punto de vista de un determinado grupo de pro-fesionales y como una fuente de recursos económicos, por lo que el individuo-pacientecontinúa sin recibir el tratamiento que le ayude a recuperar su salud de forma permanente.

Por todo lo anterior, se propone un tratamiento que incluya:

1. La recuperación del proceso de individuación, es decir, desarrollar su autonomía, almismo tiempo que se le brindan elementos que le permitan culminar exitosamentesu tratamiento y, por consiguiente, la recuperación del control de su vida y de sucapacidad para tomar decisiones.

2. La revisión conjunta y el análisis de las emociones o sentimientos que han favorecidola pérdida del “yo” en la persona.

3. La reeducación en cuanto a la sustancia alimentaria y el manejo de ésta.4. El desarrollo de su identidad personal para que se integre a la sociedad con una actitud

positiva.

COMENTARIOS FINALES

El estudio y la comprensión de la personalidad de todo individuo que padezca un trastornoen su conducta alimentaria, obliga al profesional a modificar su manera de relacionarsecon el paciente; es decir, debe otorgar a la persona el valor que tiene como ser humano,eliminando las clasificaciones o etiquetas con las que usualmente se referiría a la persona,

ya que no se trata de un objeto sino de alguien que sufre y que ha perdido el control desu vida, que necesita recuperar su voluntad de actuar, su libertad para elegir y el dominio




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de sí mismo frente a su compromiso de vida. Los objetivos se enfocarán en ayudar a estaspersonas a encontrar el sentido de sí mismas y su autonomía personal, lo que les permitiráconocer su estados de ánimo, su conducta y sus pensamientos.

El conflicto que sufren estas personas es que desconocen quién es el ser que está ahí,

razón por la que para encontrarse busca ayuda profesional, tratando así de liberarse delsentimiento de inutilidad al que vive encadenado.

REFERENCIAS

Ackerman, N.W. (1994). Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares. Psicodinamismos de la

vida familiar. Buenos Aires: Hormé.Basdevant, A. (1995). Comportamiento alimentario. Papel del sistema nervioso central en la selec-

ción de los alimentos. Compendio de nutrición dietética, núms.1, 2, 3 y 5. Paris, Suecia. México:Laboratorio Sanfer.

Branden, N. (2000). El respeto hacia uno mismo. México: Paidós.Berea, L. (1963). La obesidad como consecuencia de un mecanismo compensador de la frustración . Tesis

de maestría. México: UNAM.Bruch, H. (1971). Family transactions in eating disorders. Comprehensive Psychiatry, 12 (3) , 238-248.Castro, P. (2000). Estereotipos y roles de género en la publicidad televisiva. Tesina. Facultad de Psicología.

México: UNAM.Dogano, F. (1984). Psicopatología del consumo cotidiano. Argentina: Gedisa.Garfinkel, P.E., & Garner, D.M. (1982). Anorexia nervosa: a multidimensional perspective. New York:

Brunner & Mazel.Gordon, A. (1977). La naturaleza del prejuicio. Buenos Aires: Eudeba.Minuchin, S., Rosman, B.L. & Baker, L. (1978) Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context.

Cambridge, MA, Harvard University Press.Raich, R. (2000). Imagen corporal: conocer y valorar el propio cuerpo. Madrid: Pirámide.Toro, J. (2004). El cuerpo como delito: anorexia, bulimia, cultura y sociedad. Barcelona: Ariel Ciencia.Vázquez, R. (2003). Los estereotipos que transmiten los anuncios publicitarios de TV. Tesis de Licencia-

tura. Facultad de Psicología. México: UNAM.



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Capítulo 10

Formación del psicólogoen el estudio y atenciónde la obesidad

Raquel del Socorro Guillén Riebeling*

Uno de los factores de riesgo a la salud del ser humano tanto en el ámbito individual

como social, es la acumulación excesiva de tejido adiposo en el cuerpo. Su manifestaciónexterna es su distribución corporal, la cual puede ser prominente en regiones corporalesespecíficas como el abdomen, la cadera, el cuello o el tórax, entre otros. Esta distribuciónmarca ciertas características distintivas del estado físico o fenotipo, que se conoce con eltérmino de obesidad.1

Si bien una figura regordeta, mofletuda u obesa contiene diversos significados sociales,en términos de salud la obesidad es considerada actualmente como la epidemia del nuevomilenio, por los altos índices reportados de este padecimiento en la población mundial(WHO, 1997) y por la relación que guarda con alteraciones en el bienestar general delindividuo. La obesidad es en sí misma un factor de riesgo asociado con enfermedades

crónicas no transmisibles como la diabetes mellitus y alteraciones cardiovasculares queconstituyen las principales causas de muerte en México.

En el área de la salud y clínica se ha detonado la alerta debido al incremento que arrojóla Encuesta Nacional de Enfermedades Cronicodegenerativas (Secretaría de Salud, 1993)y las Encuestas Nacionales de Nutrición (Secretaría de Salud, 1988; Sepúlveda & Rivera,

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2000), que muestran que en 1993 la prevalencia de obesidad en mujeres era de 45.2% y de28.5% en hombres. En 1988 dicha prevalencia en mujeres era de 35%, y en 1999, 52.5%de las mujeres fueron clasificadas con sobrepeso u obesidad, 30.8% se clasificaron consobrepeso y 21.7% se clasificaron como obesas, y más de 24% de los mexicanos mayores

de 20 años padece obesidad (González Cossío, Hernández Prado, Rivera Dommarco, Sha-mah Levy, Villalpando Hernández & Sepúlveda Amor, 2001; González Barranco, 2002).

Cuando la persona presenta obesidad, el diagnóstico es evidente por observacióndirecta. Cuando esta condición corporal es extrema o de grandes dimensiones se empleael término obesidad mórbida (Bray, 1989). Por otro lado, el proceso de la acumulaciónexcesiva de tejido adiposo, se deriva de un exceso relativo del ingreso calórico para el gastode calorías que realiza el individuo e implica una amplia gama de factores causales, loscuales pueden ser agrupados en la unidad psicobiológica, de acuerdo con los factores quelo constituyen: los biológicos, los socio-culturales y los psicológicos, indistintamente de los

niveles económicos o educativos de la población. Por ejemplo, en México se presenta laobesidad de la pobreza y la obesidad infantil (CNN, 2003).La diferencia de género se basa en que el contenido de grasa corporal es muy variable

entre individuos del mismo sexo, peso y talla (o estatura), para un IMC de 30 kg/m2. Loshombres tienen 30% de masa grasa a los 20 años y 40% a los 60 años de edad, mientrasque las mujeres tienen en promedio 40% de masa grasa a los 20 años y 50% a los 60 años.De lo anterior se deduce que el promedio de grasa es mayor en mujeres que en hombres(OMS, 1995; González & Stern, 1993; Castro & Godínez, 1997).

Garrow & Webster (1985) utilizaron como indicador antropométrico de obesidad elíndice de Quetelet, que es la relación del peso corporal en kilogramos, dividido entre la

estatura en metros al cuadrado,2

como una medida de la obesidad, al considerar que enlos individuos la estatura permanece casi estable en la etapa adulta, a diferencia del pesocorporal, debido al incremento en la adiposidad, argumentando que un índice del peso-

Cuadro 10-1. Clasificación de la obesidad en adultos de acuerdocon el índice de masa corporal (WHO, 1997; GCO, 1999; NOM-O, 2001)

Clasificación Índice de masa corporal (IMC)

WHO, 1997 NOM-O, 2000/

GCO, 1999

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Formación del psicólogo en. . . 97

estatura deberá indicar la obesidad relativa de los sujetos al cambiar la altura menos que laadiposidad. Este indicador es el más empleado con fines diagnósticos en el mundo occidental.En 1995, la Organización Mundial de la Salud recomendó la clasificación mundial a partirdel IMC de 30 (WHO, 1995; WHO, 1997). En México se emplea el IMC para definirobesidad, que se aplica a partir de >27 para la población adulta: 27.7 para hombres y 27.3para mujeres (cuadro 10-1) (NOM-O, 2000; Grupo de Consenso en Obesidad, 1999).

FACTORES CAUSALES

La causa de la obesidad es muy diversa. Considerada como enfermedad desde 1985, consti-tuye un problema multifactorial que puede ser agrupado en una unidad psicobiológica, deacuerdo con los factores que abarca (genéticos, metabólicos, psicológicos, socioculturales yambientales), el resultado del desequilibrio entre la ingestión de energía y el gasto de éstadebido a que el exceso de energía que se deposita en forma de triglicéridos, mediante elincremento del tamaño de la célula adiposa (obesidad hipertrófica) o por el aumento delnúmero de células (obesidad hiperplásica) (Bray, 1989).

De acuerdo con la perspectiva integral se encuentran los factores relacionados con lapresencia y mantenimiento de la Obesidad como enfermedad y depresión (Faith, Matz yJorge, 2002), el miedo y el odio, entre los estados emocionales; la conducta de exceso enla ingesta alimenticia y la consecuente presencia de obesidad en el individuo (Yanovski,

Nelson, Dubbert & Spitzer, 1993; Jackson, Grilo & Masheb, 2000), así como desórdenesalimentarios (Mahoney & Mahoney, 1995; Stunkard, 1997; Coutinho, 1998).

Intervenciones

En la segunda mitad del siglo XX se diseñaron tratamientos contra la obesidad bajo el modeloconductual con coste de respuesta, autocontrol y castigo (Foreyt, 1977). Anteriormenteel psicoanálisis había destacado al cuerpo obeso como síntoma de conflicto intrapsíquico(Amézquita, 2001), mientras que la psicología de la personalidad refiere como caracte-rísticas distintivas del tipo obeso la pereza, la inmadurez y la torpeza (Allport, 1988).Para el aprendizaje social, la obesidad es consecuencia de dificultades en la adquisición deconductas y cogniciones adecuadas, sea por causas individuales y/o sociales.

La moderna cultura del sobrepeso en nuestro país, con un alto consumo de calorías ybaja actividad física, expandió tratamientos para “control de peso” y para “bajar de peso”,desde polvos mágicos hasta intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo por personal nocapacitado ni profesional. Como norma de control, en 1998 se establece la atención pro-fesional multidisciplinaria como la única alternativa para el tratamiento de la obesidad,conformada por médicos, psicólogos y nutriólogos (NOM-O, 2001).

Bajo el modelo de aprendizaje social, las técnicas de intervención denominadascognitivo-conductuales integran los elementos de las teorías, que van desde el conductual




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hasta el cognoscitivo y dan marco conceptual a la investigación de la obesidad y sus factorespsicológicos asociados (conducta, cognición, actitudes, emociones).

FORMACIÓN INTEGRAL DEL PSICÓLOGO

La formación profesional del psicólogo implica una constante preparación en habilidades,actitudes y valores que le permiten interactuar con su medio y desempeñar su ejercicioprofesional de manera acorde con su objeto de estudio. En el caso del establecimiento deestrategias de intervención, su objetivo es conducirlas de manera integral con base en elconocimiento, la formación y la experiencia (Delors, 1997; Morín, 2001).

De manera particular, el plan de estudios de la carrera de Psicología en la Facultad de

Estudios Superiores Zaragoza plan de estudios (2003) de la carrera de la UNAM promuevela formación integral del alumno a través de cuatro áreas de conocimiento donde se pone enpráctica el modelo de enseñanza-aprendizaje con carácter participativo y activo, vinculandola teoría con la práctica y viceversa, denominado Sistema de Enseñanza Modular, o SEM(Plan de Estudios, 1980). Se complementa la formación curricular con la actividad delservicio social, actividad donde se incorpora al estudiante en actividades teórico-prácticascon igual enfoque interdisciplinario (Apostel, 1975), el cual “...está constituido por personasque han recibido una formación de diversos dominios del conocimiento disciplinar, quetienen diferentes conceptos, métodos, datos y términos, y que se organizan en un esfuerzo

común y en donde existe una intercomunicación continua entre los participantes de lasdiversas disciplinas” (Navarrete Olvera, 1995:18).Como propuesta metodológica, la interdisciplina permite solucionar problemas prác-

ticos inherentes a la ciencia, así como de enlace entre el desarrollo educativo y la realidadsocial. La relación entre interdisciplina y la multidisciplina es la considerada por la propuestapor Follari (1980), quien establece una relación entre ambas una vez que se ha constitui-do el grupo multidisciplinario. Al trabajar en dirección de objetivos preestablecidos, esteequipo estará capacitado para abordar algún aspecto, desde su perspectiva disciplinaria ydesde las otras. En esta medida se irá forjando la interdisciplina. En el manejo integral dela problemática, la conceptualización psicobiológica con los niveles de análisis biopsico-

sociocultural, que genera la relación “orgánica de los conceptos de las diversas disciplinas,hasta el punto de constituir una sola especie de nueva unidad, que subsume en un nivelsuperior las aportaciones de cada una de estas particulares” (Guillén-Riebeling, 1985: 87).

EL PSICÓLOGO EN LA OBESIDAD

La participación del psicólogo en México en el estudio y atención de la obesidad antes

de la década de 1980 es muy destacada (Guillén Riebeling, 2001), desafortunadamentecon escasas repercusiones en ese entonces en la psicología y el área de la salud. Para 1990



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se consideró fortalecer el estudio psicológico de la obesidad, así como la formación deprofesionales en la psicología involucrados en la atención de personas con este problema.Es por ello que, de acuerdo con el perfil profesional propuesto por el Consejo Nacionalpara la Enseñanza e Investigación en Psicología (CNEIP) en 1984, se propuso el estudio e

investigación de la obesidad en 1992 en el área de Psicología clínica bajo el enfoque integraldel modelo del aprendizaje social, el cognitivo-conductual (Bernstein y Nietzchel, 1989), elcual es acorde con las áreas prioritarias de la salud y la educación en el contexto del SEMde las actividades de servicio social e investigación.3 En estas actividades se desarrolla, porun lado, la extensión de los beneficios de la ciencia, la técnica y la cultura a la poblaciónobesa y su entorno sociofamiliar, y por otro lado el de la docencia, con el fortalecimientode conocimientos, capacidades, habilidades y actitudes del alumno frente a la detección yatención de procesos psicológicos relacionados con la obesidad.

El propósito del presente trabajo consiste en fortalecer el currículo del psicólogo en

la identificación, evaluación y atención de la obesidad mediante actividades de docenciae investigación, implementando un programa original, integral y multidisciplinario deservicio social. Para ello se establecieron objetivos generales y particulares de acuerdo conla actividad por realizar.

Docencia

Para la docencia se estableció el siguiente objetivo general: formar recursos humanos enpsicología capaces de involucrarse en el problema de la obesidad a través de la capacitación

en cursos, seminarios y revisión teórico-práctica del tema sobre los factores asociados conla presencia de obesidad bajo el modelo del aprendizaje social.

Investigación

Para la investigación se estableció el siguiente objetivo general: formar recursos humanos enpsicología en la identificación, evaluación, atención de los factores psicológicos asociadoscon la obesidad y las personas obesas con métodos cualitativos y cuantitativos.

Servicio

Para el servicio se estableció el siguiente objetivo general: formar recursos humanos enpsicología capaces de involucrarse en el problema de la obesidad a través de actividades

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de servicio para la prevención, promoción y atención a la salud de personas obesas conestrategias integrales bajo el modelo del aprendizaje social.

RESULTADOS

Los resultados de las actividades en docencia, investigación y servicio abarcan las siguientesactividades generales.

Docencia

La actividad docente se estableció como la actividad central de la investigación y el servicioal permitir al alumno adquirir el conocimiento psicológico de la obesidad de manera ge-neral, de acuerdo con los factores involucrados en su origen y mantenimiento. Con ello seha planteado la siguiente perspectiva cognitivo- conductual de la obesidad: la presencia deobesidad como condición corporal puede deberse a múltiples factores que pueden seguirlas rutas ambiental y genética. Estas dos rutas a la vez se pueden cruzar y pasan a formarla ruta de la obesidad compleja. El factor psicológico asociado con la obesidad sigue suspropias rutas: la cognitiva, la conductual, la emocional y de la personalidad. El estudiode la obesidad y la atención de la persona obesa requieren del enfoque multimodal queintegra múltiples factores y rutas para su comprensión y aplicación, al brindar cambios a

los individuos y sociedad en su estilo y calidad de vida.

Planeación e Infraestructura

La organización y elaboración de un esquema de trabajo para el servicio y la investigaciónse realizó con la planeación de los factores asociados a la obesidad de acuerdo con su iden-tificación, prevención y promoción a la salud. Ambas actividades consideran los factoresbiológicos-genéticos, los ambientales y los psicológicos. Los biológicos-genéticos describenlos factores asociados con la obesidad, incluidos los genéticos, heredofamiliares, endocrino-metabólico, infectocontagioso y enfermedades asociadas. Los ambientales incluyen elobesogénico, el ecológico y la distribución de alimentos y nutrimentos, continuando conla sociedad, la población, el patrón de consumo y la cultura. En los factores psicológicos seencuentran el cognitivo, el conductual, el emocional y la personalidad, así como la atencióna través de la evaluación multimodal y las estrategias cognitivo-conductuales (figura 10-1).

Identificación de psicología de la obesidad

La identificación de psicología de la obesidad se llevó a cabo con la elaboración y patentede un distintivo llamado GORPSI, que se emplea en las actividades desarrolladas.



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Proceso enseñanza-aprendizaje

Se integraron fuentes bibliográficas de las actividades instruccionales de seminario y claseteórica (Programa de psicología clínica, 1985) y de hemeroteca para la elaboración delprograma “Obesidad desde una perspectiva cognitivo-conductual”. Se desarrollaron casosclínicos ficticios con la aplicación de estrategias cognitivoconductuales acordes con laproblemática del paciente y su obesidad.

Investigación

Las actividades de investigación han involucrado la identificación de los factores biológico-

genéticos y ambientales, además de la exploración y evaluación de los factores psicológicosasociados a la obesidad por grupo de edad, género y variables sociodemográficas.

Figura 10-1.

Factores asociados a la obesidad

IdentificaciónPrevención y promoción

a la salud

Biológicos - genéticos Ambientales Psicológicos

Genético

Heredo - familiarEndocrino - metabólico

Infecto - contagiosoEnfermedades

asociadas

Sociedad

PoblaciónPatrón

de consumoCultura

Evaluaciónmultimodal

Estrategias

cognitivoconductuales

ObesogénicoEcológico

Distribución

de alimentosNutrimentos

Cognitivo

ConductualEmocional

Personalidad

Atención



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disciplinaria, con la participación de otros especialistas en medicina del deporte, medicinageneral, nutrición y enfermería.

Los datos obtenidos de 2002 a 2007 son los siguientes: la población atendida fueadulta, con 95% de mujeres y 5% de hombres, cuyo rango de edad oscilaba entre 20 y59 años. Su índice de masa corporal (IMC) con normopeso fue de 10%, 45% de sobrepeso,25% de obesidad tipo I, 16% de obesidad tipo II y 4% de obesidad extrema (figura 10-2).La ocupación referida fue de 59% por amas de casa, seguido de comerciantes (17%),empleados (16%), profesionales (4%) y estudiantes (2%). Sin datos de IMC se encuentra10% de toda la población, y 2% en cuanto a su ocupación (figura 10-3). En todos los ca-sos se brindó atención enfocada en atención primaria a la salud, considerando conductas,emociones, cogniciones y aprendizaje social acerca de los factores de riesgo y origen dela obesidad.

El porcentaje de permanencia al programa por 24 semanas fue de 3% de hombres y33% de mujeres.

Estrategias de intervención

Las estrategias de intervención cognitivo-conductual diseñadas son de dos tipos: indivi-dual e integral (solución de problemas y afrontamiento), y de tipo grupal de autoayuda

en obesos. Los factores psicológicos bajo atención son asertividad, solución de problemas,afrontamiento, emociones negativas, percepción e ideas irracionales.

Figura 10-2.

Normo peso10%

Obesidadextrema

4%Obesidad

tipo 2

16%

Obesidad

tipo 125% Sobre peso

45%




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Alumnos en formación

De los alumnos en formación, participantes de estas actividades en 13 generaciones (1996-

2009), 40 son prestadores en servicio social, 4% está por concluir su servicio social, 20%se dieron de baja y 76% ha concluido satisfactoriamente y se ha titulado5 (figura 10-4).

DISCUSIÓN

De acuerdo con los objetivos planteados, se ha logrado cubrir las modalidades de docen-cia, investigación y servicio que han derivado en la formación curricular de los alumnos y

prestadores de servicio, en una actividad tradicionalmente desarrollada por otras disciplinas(como la medicina y la nutrición), con actividades dirigidas a la adquisición y aplicacióndel conocimiento, dando a la obesidad un rostro psicológico, del impacto social, cultural yquien lo presenta. Bajo el enfoque cognitivo-conductual se puede considerar la condicióncorporal y sus implicaciones en sus diversas rutas y establecer una base sólida de apoyoy atención. De los estudiantes participantes, un alto porcentaje han concluido su carrera

Hogar

59%

Sin datos

2%Comerciante17 %

Estudiantes2%

Empleados

16%

Profesionistas

4%

Figura 10-3.

5



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o están a punto de terminarla. Los presentes resultados coinciden con la propuesta deGutiérrez Betanzos et al . (en Guillén- Riebeling, 2001):

“Las actividades expuestas, así como las aportaciones y cambios en el servicio social, han dado

nuevas dimensiones de investigación, tratamiento, prevención, intervención psicológica clínica,

evaluación, detención, educación y promoción al problema de la obesidad; hacen interesante el

trabajo del estudiante de psicología en el servicio social. No obstante, debe tenerse en cuenta

que la cultura alimentaria del mexicano está cambiando constantemente, pues en la medida que

la cultura norteamericana día a día hace presencia, el mexicano se ve obligado a modificar sus

hábitos alimenticios produciendo así obesidad” (p. 34).

CONCLUSIONES

La formación integral de psicólogos deberá orientarse más allá de la modificación de laconducta alimentaria, prestando mayor atención a los posibles factores psicológicos y deriesgo asociados con la obesidad, la persona y su ámbito sociocultural. El currículum de

la licenciatura en Psicología permite orientar al psicólogo en campos de la salud y clínicacon posibilidades de acción concreta que benefician a una amplia población. Los patrones

Figura 10-4.

P o r c e n t a j e

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Titulados En trámites de titulación Sin examen profesional

20

4

76




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alimentarios tradicionales, como el exceso en la ingesta de alimentos o el sedentarismo,son intercambiados por los factores psicológicos asociados, que van desde el desarrollohasta la personalidad del individuo, la diversidad cultural, el género o el ámbito familiar.La búsqueda de los factores psicológicos en obesidad como parte del modelo del apren-dizaje social permite descubrir a la persona de manera integral, así como profundizar enaquellos factores que se asocian a su condición corporal, como la imagen corporal, lasemociones y el género, que a su vez marcan directrices en la atención en salud. La vincu-lación docencia-investigación- servicio permite la formación integral de los psicólogos enel fenómeno de la obesidad en actividades propias de la disciplina e interactuar con otras.El ámbito laboral y de salud los requiere, ya que su participación es indispensable en laatención y prevención de la obesidad.

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109

Parte III: Multidisciplina

Presentación

La etiología de la obesidad es multifactorial y, como señala la Norma Oficial Mexicanapara el manejo integral de la obesidad, su tratamiento debe ser apoyado por un grupomultidisciplinario.

En la multidisciplina convergen diversas perspectivas cuya vinculación constituyenuna unidad en el abordaje de algún fenómeno.

De las diversas estrategias de atención a la persona obesa resalta el de la atenciónprimaria a la salud; así, es de gran importancia tanto la participación activa del equipo detrabajo como de los receptores de la atención en la solución de la problemática que habráde abordarse.

Organizada la intervención por niveles, se cubren las acciones dirigidas hacia la detec-

ción, promoción y educación, prevención, curación y rehabilitación. Particularmente paralas personas con sobrepeso y obesidad, la multidisciplina permite la atención contingenteal cuidado de la salud de la persona obesa. Esta perspectiva toma en cuenta los factores deriesgo asociados al sobrepeso, previos a la intervención, la condición de salud durante elproceso de tratamiento y el consecuente logro del peso corporal estable, de acuerdo conlos valores de referencia de cada persona, como la edad y el sexo.

También se establece la importancia de otorgar servicios de atención desde las pers-pectivas nutricional, clínica, psicosocial y deportiva para la optimización de la esperanza ycalidad de vida, en beneficio de la salud del paciente obeso y mediante el cambio conductual.

En esta sección se abordan fases de la atención como la multidisciplina e interdisciplina,la educación y prevención de la obesidad, así como la formación de recursos humanos ensalud.



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111

Capítulo 11

Deporte para hacerfrente a la obesidad y ociodeportivo para potenciar

el self: de lo simplea lo complejo*

Nuria Codina Mata**

Son numerosos los trabajos que observan los efectos beneficiosos de las actividades físico-deportivas. En este sentido, a partir de estudios realizados con personas adultas se afirmaque la práctica deportiva en el plano fisiológico provoca alteraciones neurofísicas y bio-químicas que reequilibran las formas de expresión pasivas, y que en el plano psicológicomejora el sentimiento de dominio personal y el bienestar. Específicamente, investigaciones

que contemplan de manera conjunta los efectos fisiológicos y psicológicos muestran quela práctica de deportes subsana estados de depresión y nerviosismo (Folkins & Sime, 1981;Fasting, 1984; Stanley & Stanley, 1985), mejora la vitalidad y la estética del cuerpo (Wil-more, 1980), incrementa la autoestima entre los desempleados (Fasting, 1984; Shephard,




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112

1986), previene las enfermedades cardiovasculares y la obesidad y, consecuentemente, lasalteraciones psicológicas que pudieran derivarse de ambas enfermedades (Haglund, 1984;Haglund, 1987; Sthepens, Jacobs & White, 1985). Por lo que se refiere a estudios realizadoscon muestras de escolares, se ha encontrado que el ejercicio físico mejora el rendimiento

académico y el funcionamiento intelectual, da mayor estabilidad emocional y autocontrol,mejora la imagen corporal e incrementa el bienestar en general, favorece las relacionesinterpersonales e incrementa las habilidades sociales, aspectos que son importantes para laautoestima de los adolescentes1 (Balaguer & García-Merita, 1994; Coackley, 1993; Taylor,Sallis & Leedle, 1985).

En relación con estos beneficios asociados a la práctica regular del deporte, hay queadvertir que se trata de resultados no concluyentes, algunos por derivarse de estudios rea-lizados con adultos, y otros todavía más provisionales, por la contradicción de datos sobrelos efectos de la práctica de deporte en la infancia y la adolescencia (American College of

Sports Medicine, 1995; Sallis y Owen, 1999; Balaguer & Castillo, 2002). Para afrontar estarealidad incierta se han desarrollado estudios que valoran aspectos más específicos sobreelementos que los investigadores consideran claves en la práctica deportiva. En este sentido,a continuación se consideran algunas de estas líneas de investigación para posteriormentevalorar y plantear los ejes de una intervención que tenga por objetivo favorecer el desarrollointegral de la persona en sus vertientes físicas, psíquicas y psicosociales.

EFECTOS EQUILIBRADORES DEL OCIO DEPORTIVO:LA FORMA FÍSICA, LA DIVERSIÓN Y LA INTERACCIÓN

Por lo que se refiere a las percepciones y opiniones de los practicantes, se ha visto que eldeseo de presentar y mantener o conseguir un buen estado físico ciertamente son motivosque mueven a muchos deportistas. Específicamente, la principal motivación para la prácticadeportiva es el mantenimiento de la forma física entre los joggings en Flandes (Thomas,Haumont & Levet, 1987). Sentirse a gusto con el propio cuerpo y encontrar un equilibriopsicofísico son las razones principales por las que realizan una actividad física 77% de losdeportistas franceses (Codina, 1989). Si atendemos a otra especificidad, el aumento dela actividad física, según los entrevistados de la Unión Europea, se debe a la voluntad demantener un buen estado de salud (42%), disminuir la presión arterial (30%), estar enforma (30%) y perder peso (13%) (Zunft, Friebe, Seppelt, Widhalm, Remaut de Winter,Vaz de Almeida et al ., 1999; Margetts, Rogers, Widhal, Remaut de Winter, & Zunft, 1999).

Pero la motivación de las personas para practicar algún deporte por lo general no selimita exclusivamente a sus beneficios fisiológicos, sino que las razones por las que sepractican deportes son diversas y evolucionan con el tiempo y las circunstancias, y estas

1



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Deporte para hacer frente a. . . 113

variaciones se dan de manera mucho más intensa de lo que habitualmente se piensa (DeAndrés & Aznar, 1996). Algunos datos que confirman la pluralidad de motivos son losque se derivan de un estudio que realizó García Ferrando (1996) en España. Este autorencontró que en la práctica de ejercicio físico, la salud y el mantenimiento de la línea

no son motivos tan sobresalientes como se puede esperar. La diversión y el pretexto deencontrarse con alguien pueden llegar a ser motivos más importantes, y lo son para 76%de los hombres y 50% de las mujeres. Los motivos de salud y línea lo son para 60% de lasmujeres y 45% de los hombres. Con estas constataciones, García Ferrando concluye quemientras las mujeres hacen deporte más por motivos de salud y estética, los hombres lohacen más por motivos lúdicos, recreativos y de relación social.

Estudios más detallados sobre las razones por las que a las personas les interesa lapráctica de actividades físicas deportivas reafirman que la diversión y las relaciones in-terpersonales (amistades) forman parte de los principales motivos para la práctica físico-

deportiva, aunque con diferencias según edad, sexo y tipo de deporte. Las diferencias segúnel sexo muestran que la diversión en el deporte es más valorada por los hombres (GarcíaFerrando, 1998). Las variaciones en relación con la edad revelan que de los 15 a los 29años se mantiene constante que los que hacen deporte disfrutan poco (15%) y bastante(40%), pero que a medida que aumenta la edad se incrementa el porcentaje (de 35 a40%) de los que disfrutan mucho haciendo deporte (Injuve, 2006). Finalmente, respectoal protagonismo de la diversión y la interacción según el tipo de deporte, se ha visto queambas motivaciones ocupan un lugar más importante para los que practican deportes deequipo (futbol, basquetbol, handbol y voleibol), de raqueta y el golf. Por el contrario, lasúltimas posiciones las ocupan los practicantes de deportes individuales como gimnasia de

mantenimiento, natación, aeróbic, yoga, footing, etc. (Cecchini, Méndez &Muñiz, 2002).Otros datos que apoyan la diversidad de motivos, al tiempo que reafirman el protago-nismo de la interacción en el deporte tanto en hombres como en mujeres, son los encon-trados en una investigación acerca de la satisfacción con el deporte entre los usuarios degimnasios. Dicho estudio, en que participaron 324 sujetos (168 varones y 156 mujeres)con una media de 32.69 años de edad (DT = 14,32), mostró que se valoraba muy positi-vamente encontrarse con un grupo de amigos, un buen ambiente, relacionarse y conocergente, antes que mejorar la apariencia o forma físicas (Codina, Rosich & Pestana, 2004). Enconvergencia con lo observado se encuentra que el primer motivo entre los jóvenes parahacer deporte es la afiliación a un grupo de referencia (Gould & Horn, 1984; Passer, 1982).

Finalmente, una interesante observación es que el aspecto relacional de la actividaddeportiva es percibido de manera muy leve como motivo para hacer deporte2 entre losque no practican estas actividades (Reyes & Garcés, 1999). A partir de esas percep-ciones parece oportuna la observación de Masachs, Puente y Blasco (1994) de que larealización regular de actividad física modifica sustancialmente las motivaciones de lapersona y hacen emerger razones para mantener la actividad física que no habían sidoconsideradas al momento de iniciarla.

2




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PROMOCIÓN Y ADHESIÓN AL DEPORTE

Si se atiende a los beneficios del deporte a que se ha hecho referencia, podría haber acuerdocon lo observado por Magnane al decir que el deporte es una “actividad específicamenteadaptada a nuestra civilización predominantemente industrial” (Magnane, 1964: 57). Noobstante, aunque esta cualidad puede tener un rico contenido, parece que lo que más sevalora es que la práctica regular del deporte evita diversos problemas, y esta evidencia esla que más ha contribuido al desarrollo de algunas propuestas y consejos sobre su práctica.En este sentido, son de destacar las recomendaciones sobre la frecuencia, intensidad y du-ración del ejercicio físico para promover la salud física y psicológica de los jóvenes, hastael punto de que se ha llegado a concretar que son necesarias tres sesiones semanales de 20minutos de actividad física moderada o vigorosa (Sallis & Patrick, 1994).

No obstante, la práctica regular de actividades físicas o deportivas dista mucho deser un hábito generalizado en las sociedades industriales. En un estudio realizado en15 estados de la Unión Europea se encontró que Bélgica, Alemania y España tienenun porcentaje de sedentarismo que asciende a 70% (Varo, Martínez González, Irala-Estevez, Kearney, Gibney & Martínez, 2003), pero de esta realidad físicamente pocoactiva, llama y reclama todavía más atención la evolución de la práctica físico-deportivaen las distintas edades. En efecto, en las sociedades industriales, por un lado, se observaque el escaso porcentaje de adultos que realizan deporte lo constituyen personas quehan practicado actividades deportivas en la infancia y/o adolescencia, y por otro lado,que entre los 12 y los 21 años se produce un gran descenso de la actividad deportiva, el

cual es moderadamente continuo hasta los 29 y se estabiliza de los 30 hasta los 64 años(Amstrong y Van Mechelen, 1998; Sallis, 1993). Pero con la edad, además de disminuirel porcentaje de deportistas, desciende la intensidad con que se practica el deporte. Enconcreto, en un estudio del Instituto Nacional de la Juventud (Injuve, 2006) se encon-tró que entre los 15 y los 19 años hacen bastante y mucho deporte aproximadamente34 y 21%; entre los 20 y los 24 años, 25 y 14%; y entre los 25 y los 29 años, 26 y 12%.

Datos como los citados invitan a reflexionar acerca de las razones por las que losbeneficios de la actividad físico-deportiva regular no son suficientemente estimulantespara “hacer deporte”.3 Por otra parte, sin objetar que el deporte posee muchas cualidadespreventivas y terapéuticas que lo hacen óptimo para intervenir en diversas situaciones,

se observa que socialmente se considera que el deporte es física y psíquicamente, salu-dable y beneficioso. Pero ¿cuán divertido, sano o satisfactorio es hacer un deporte quea uno no le gusta, o cuán motivada puede estar una persona que tiene que sacrificar suhobby preferido para cumplir con las recomendaciones del médico o del psicólogo? Enestos casos, ¿mejora o empeora la salud física y psíquica de la persona?

3



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EL DEPORTE COMO TIEMPO LIBRE

Para apuntar y comprender algunos aspectos clave del problema que se plantea y estimularla reflexión sobre nuevas alternativas en la investigación e intervención social para preveniry superar problemas como la obesidad, una posibilidad es analizar algunos aspectos delfenómeno del deporte desde la perspectiva de la psicosociología del tiempo libre.

Desde este punto de vista, una de las primeras precisiones que deben hacerse es quelos aspectos destacados como ventajas del deporte son beneficios que en realidad actúancomo compensación; esto es, son cualidades del deporte que contrarrestan determinadasinsatisfacciones, satisfacen necesidades o complementan satisfacciones que la personaexperimenta. Por lo tanto, si las ventajas que se aprecian son compensaciones de nece-sidades, entonces ¿dónde está la libertad en la práctica deportiva? Esta cuestión afecta

especialmente al deporte practicado para contrarrestar la obesidad. Pero, al margen deldeporte realizado por sus beneficios físicos frente a la obesidad, ¿es posible la prácticade deporte sin necesidad de compensar? La contradicción del deporte como tiempolibre viene dada por la necesidad de compensar múltiples necesidades, por ejemplo,las formas de trabajo que inhiben la actividad física obligan a determinadas posturasfísicas o niegan la posibilidad de llevar a la práctica estilos de vida saludables (Codina,1989; Codina, 1990).4

Lo anterior lleva a preguntarse si hay algo más que compensación en el deporte. Parala psicosociología del tiempo libre no es suficiente señalar los aspectos compensatoriosdel deporte (Codina, 1989), pues el punto de vista de esta perspectiva está en aproximar-

se al comportamiento libre. En este ir más allá de la compensación, liberar necesidadesy acercarse a la libertad, el proceso no es lineal ni dicotómico, sino que compensacióny libertad tienen comportamientos borrosos, pero aun así, los especialistas tienen variasposibilidades de análisis e intervención. Algunas líneas de trabajo serían las siguientes:

Analizar e intervenir sobre los factores que provocan la necesidad de obtener los be-neficios que se derivan del deporte (por ejemplo, la actividad que llevan a término laspersonas en sus entornos laborales o contextos escolares).

Dedicar esfuerzos para capacitar a las personas para hacer frente a las rutinas y loscondicionamientos externos que incitan y dictan los ocios a practicar, inhibiendo la

libertad de la persona. Trabajar sobre la infraestructura material y organizativa para ofrecer y facilitar la prác-

tica de unos ocios que respondieran a las necesidades a compensar, pero sin limitarsea los requerimientos apremiantes, sino que paralelamente dieran satisfacción a otrosdeseos o motivaciones que generaran placer por sí mismos.

4




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116

Respecto a este último punto, se entiende que hay dos procesos fundamentales que seencuentran implicados en el placer que genera la práctica de ciertas actividades: uno esel relativo al “ocio serio” y el otro al de la “apropiación del tiempo”. En pocas palabras, elprimero hace referencia a un modo de practicar el ocio, a la actitud con que se desarro-lla la actividad que se caracteriza por una implicación, dedicación, compromiso, reto desuperación, etc. (Codina, 1999). El otro proceso se basa en el concepto de la apropiacióndel espacio que se utiliza en psicología ambiental. Trasladando el concepto al ámbito deltiempo se entiende que hace referencia al sentimiento de poseer y gestionar un tiempo,independientemente del contenido o actividad, el cual puede ser un producto, material ono, que acaba interiorizándose (Codina, en prensa; Pol, 1996). La apropiación del tiempoimplica una conciencia del tiempo empleado en una determinada acción o actividad y unsentimiento de cambio o transformación que se valora positivamente.

Específicamente en el campo del deporte, y como actividad para hacer frente a la obe-

sidad, se desprende que la adhesión a este tipo de actividades será mucho más duradera,intensa y satisfactoria si la actividad se acompaña de otros alicientes significativos para lapersona. Éstos s son muy variados, pero para la mayoría de las personas la oportunidadde interacción y diversión parecen ser serios motivos para iniciarse y mantenerse en lapráctica del deporte.

Para finalizar, es pertinente señalar que el deporte puede coadyuvar a superar problemasrelacionados con la obesidad e incluso ser una forma de superarse en la jerarquía social.Así, a algunas personas el deporte puede llevarlas a una jerarquía que “ignora a la jerarquíasocial y garantiza a algunos la oportunidad de una autorrealización en la sociedad modernaque les rehúsa” (Aut. Comité des Sports, París, 1965. En Munné, 1989: 12). Para poder

beneficiarse de esto, muchas personas necesitan que se les acerque al deporte de manera quese sientan con posibilidades de ejercer su libertad y posibilitar su desarrollo integral comopersonas. Este último cometido constituye un reto tanto para los profesionales que han defacilitarlo como para los participantes, pues implica adentrarse en procesos sobre los quetodavía no hay mucho conocimiento, como los de autorregulación, auto-condicionamientoo apropiación (Codina, 2006; en prensa).

CONCLUSIONES

La práctica de actividades deportivas se considera ocio cuando no se realiza con finesprofesionales o de competición, pero esta práctica puede recibir distintas valoracionespor parte de los practicantes. Para algunos puede ser un auténtico sacrificio o pesadilla,pues a pesar de llamárseles ocios no les resultan placenteras. En estos casos las razonespor las que se practican responden a criterios externos, siendo frecuentes entre éstos lasprescripciones médicas y las presiones del entorno. En estos casos, parece poco lógicollamar a esta actividad ocio entendido como tiempo libre por las connotaciones negativasque tiene. Por el contrario, para algunas personas la práctica deportiva sí es experimentada

positivamente, percibiéndose en la práctica de ésta una mejora física y/o psíquica. En estoscasos, las razones suelen ser diversas, y cada día más se valora, junto con las ventajas físicas



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relacionadas con la salud, la dimensión interactiva y social del fenómeno. En estos casos, elhecho de que el protagonista de la práctica deportiva valore positivamente su dedicacióna esta actividad tiene efectos benéficos en el desarrollo de la persona y su self.

En consecuencia, si la actividad física ayuda a hacer frente y a contrarrestar la obe-sidad, desde una perspectiva psicológica y psicosocial es preciso atender otros aspectosmotivacionales que facilitan una valoración positiva de la práctica, lo que reclama untratamiento interdisciplinar en la promoción del deporte como actividad de ocio (Codina,2007). En este caso, la identificación de la interacción como un fenómeno clave debe serpromocionada tanto a nivel de la oferta de infraestructuras que la faciliten como a nivelde la formación de la persona para apreciar este valor asociado a la práctica deportiva. Eneste último punto, es importante trabajar en los procesos de ocio serio y de apropiacióndel tiempo tanto desde la vertiente de la compensación como del ejercicio de la libertad(Codina, 1989, 1999, 2006, 2007, en prensa; Codina, Rosich &Pestana, 2004).

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Capítulo 12

Ejercicio y obesidad

Dolores Patricia Delgado Jacobo*

En los últimos años ha quedado claro que la obesidad es un padecimiento de gran com-plejidad. Actualmente la obesidad es un trastorno cada vez más frecuente en el mundoy en nuestro país, y afecta por igual tanto a adultos como a niños, no distingue estratossocioeconómicos, sexo ni edad. Ignorar algunos de los elementos que dan lugar a la obesidadresulta inadecuado para la comprensión y tratamiento del padecimiento.

El tratamiento de la obesidad debe de ser multidisciplinario, y algunas propuestaspara dicho tratamiento incluyen cambios en el estilo de vida que lleven a un aumento dela actividad física y a una disminución significativa y sostenida del consumo de alimentos,así como el uso de fármacos para el tratamiento de la obesidad y sus comorbilidades, talescomo diabetes, dislipidemias e hipertensión, entre otras.

Estas propuestas tienen una eficacia limitada. Los cambios en el estilo de vida resultandifíciles para el paciente por un sinnúmero de razones, entre las que destacan ausencia deconciencia de la enfermedad, falta de comprensión que el paciente tiene de la naturalezadel padecimiento, frustración ante la falta de resultados claros y rápidos luego de iniciarun programa de ejercicio o de dieta, gran variedad de situaciones económicas y socialesque dificultan llevar a cabo los cambios propuestos; asimismo, la eficacia limitada y loselevados costos de los fármacos constituyen las razones principales para que el pacienteobeso abandone su uso.

La inactividad física es una consecuencia y no una causa de esta patología, y está aso-ciada con el aumento de los riesgos de la obesidad.

La inactividad física es uno de los principales factores implicados en el aumento delpeso, mientras que la práctica de actividad física en edades tempranas se asocia significa-




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tivamente con la práctica de actividad física en la edad adulta. Por tanto, la promoción dela actividad física regular en la infancia y la adolescencia debería constituir una prioridadpara la prevención del riesgo cardiovascular en los adultos.

La promoción de la actividad física no debe restringirse únicamente a las recomenda-ciones formuladas por los profesionales sanitarios; se requiere una estrategia poblacionalamplia e intensa para poder modificar la tendencia actual al aumento de inactividad. Enel ámbito escolar debería aumentarse el ejercicio físico en el currículum académico.

La estrategia poblacional debe contemplar la educación de los padres para que reco-nozcan la necesidad de fomentar la actividad física y disminuir las actividades sedentariasde sus hijos en los periodos extraescolares.

Sólo cuando los profesionales de la salud y el resto de los implicados en el tema to-men conciencia de que la práctica de la actividad física no sólo mejora la forma física y elbienestar del individuo, sino también su salud cardiovascular actual y futura, se conseguirá

implementar medidas que reviertan las poco favorables tendencias que se detectan actual-mente en los niños y los adolescentes.El término actividad física hace referencia a cualquier movimiento corporal producido

por los músculos esqueléticos y que tiene como resultado un gasto energético que se añadeal metabolismo basal.

En los últimos años se ha profundizado cada vez más en el estudio de la actividadfísica, tanto en los efectos saludables de su práctica habitual como en la relación que suausencia mantiene con el desarrollo, mantenimiento y agravamiento de diversas enferme-dades crónicas.

De hecho, el análisis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su “Informe

sobre la salud en el mundo 2002”, estima que los estilos de vida sedentarios son una de las10 causas fundamentales de mortalidad y discapacidad en el mundo.

Entre los objetivos de “Salud para todos en el año 2010” la OMS incluye la reducciónde la prevalencia de sobrepeso obesidad, así como aumentar la proporción de individuosque realizan actividad física moderada de manera regular.

El Día Mundial de la Salud 2002 estuvo dedicado a la promoción de la actividad físicaen toda la población mundial bajo el lema “Por tu salud, muévete”, y recientemente laOMS ha creado una iniciativa para consolidar la celebración anual de este día dedicado ala promoción de la actividad física. Posteriormente, se ha iniciado un proceso encaminadoal desarrollo de una estrategia global sobre dieta, actividad física y salud.

Asimismo, en un informe conjunto con la Organización para la Agricultura y la Ali-mentación (FAO), la OMS insiste en la necesidad de realizar cambios en los estilos devida y en la alimentación como medida preventiva básica para disminuir la carga globalde enfermedades.

En contraste con todas estas declaraciones de intenciones, se constata que nuestrapoblación se está haciendo cada vez más sedentaria.

Al descenso en la actividad física requerida por la mayoría de los trabajos se sumanmayor disponibilidad de medios de locomoción y un tipo de ocio que estimula la actitudpasiva.

La energía consumida durante la actividad física es el componente más variable delconsumo total de energía. Este componente del gasto energético fluctúa desde un mínimo



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Ejercicio y obesidad 123

de 10% en la persona confinada en una cama hasta más de 50% del consumo total deenergía en deportistas.

La energía consumida en las actividades físicas incluye la que se gasta con el ejerciciovoluntario, así como la que se consume involuntariamente en actividades y en el controlpostural. El costo energético de la actividad física depende de factores como la composicióncorporal, la intensidad y duración del ejercicio, así como de la eficacia neta del trabajo.Por otra parte, la actividad física parece guardar relación inversa tanto con la edad comocon la adiposidad.

La realización de ejercicio físico o el incremento de la actividad física cotidiana escapaz de aumentar el gasto energético total, al incrementar el gasto secundario a la acti-vidad física voluntaria.

Sin embargo, los sujetos obesos suelen tener gran dificultad para realizar ejercicio físico,ya que presentan un bajo nivel de entrenamiento y con frecuencia padecen problemas

osteoarticulares.La actividad física (ejercicio) se deberá establecer no sólo para perder peso, y el ejer-cicio por sí solo no hace que se pierda peso sino que se acompaña de una mejora multi-disciplinaria. Lo que sí es un hecho es que para mantener el peso perdido y la mejora delas complicaciones metabólicas es necesario realizar ejercicio con actividad sistematizadae individualizada.

Las actividades físicas deportivas mantienen la forma física, la salud en general, el de-sarrollo psicosocial, aumentan la capacidad para tomar decisiones, la confianza, la formafísica y la salud en general.

Se requiere prescribir el ejercicio bajo un triple enfoque: preventivo, formativo (buscar,

transformar y reformar el biotipo de cada individuo) y terapéutico. Para esto se clasificanlos ejercicios mediante los siguientes tres criterios:

1. El volumen de la masa muscular que participa; si es ejercicio local, regional y global.2. El tipo de contracción muscular que predomina; si es aeróbico, dinámico, isotónico

y /o anaeróbico estática o isométrico3. La fuerza y potencia de la contracción muscular.

Los ejercicios deberán ser de fuerza, velocidad y resistenciaTodo ejercicio deberá prescribirse con una metodología y tendrá una facilitación al tra-bajo, programa aeróbico, coordinación motora, flexibilidad, fuerza, aceleración, agilidad yrelajación. Cada programa tendrá que ser individualizado con una intensidad de 50-70%de frecuencia cardiaca máxima, una duración 20 a 45 minutos, y una frecuencia de tressesiones a la semana, con periodos de calentamiento y enfriamiento. La dosificación delejercicio tendrá intensidad, frecuencia y ritmo.

Los beneficios específicos de la práctica de la actividad física promueven la conser-vación del tejido libre de grasa (músculo) simultáneo a la disminución de la masa grasa,

evita la declinación de la tasa del metabolismo basal que se relaciona de manera cercanacon la tasa de pérdida de peso y aumento de la oxidación de sustratos durante el reposo,




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124

incremento de los niveles de catecolamina y estimulación de la síntesis de proteínas. Estosefectos son mayores en hombres que en mujeres.

Recomendaciones para el ejercicio aeróbicode acuerdo con la intensidad

De muy ligera/ ligera: menor 3.0 mets/ min. Gasto energético al realizar esta actividadfísica: menor 4 kcal. / min (1 met = 3.5 ml o 2/min / kg = 1 kcal. / h).

Indicaciones

En pacientes sedentarios con sobrepeso u obesos se recomiendan ejercicios de intensidadcon una carga submáxima de 65 % de la frecuencia cardiaca máxima o 50-85% del vo2máx con carácter regional o global dinámico y de resistencia, asegurado así un trabajo aeró-bico y obteniendo mayor eficiencia metabólica. A continuación se describen las siguientesrecomendaciones:

Evitar un estrés articular excesivo.

El ejercicio necesita ser continuo para producir beneficios. Es conveniente caminarmás de lo habitual. La periodicidad recomendada para iniciar es de tres a cinco veces por semana en días

alternos y de 30 a 60 minutos por sesión. Iniciar con intensidad baja y duración corta, y aumentar en forma progresiva. Individualizar los programas de acuerdo con las necesidades y capacidades de cada

paciente. Durante la caminata es importante detectar a qué ritmo está trabajando el corazón.

En las primeras semanas de actividad física, el pulso durante la caminata no debe sermenor ni mayor a lo recomendado.

Evaluar su motivación para iniciar el tratamiento adecuado (en fase de contemplacióno proactiva).



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Ejercicio y obesidad 125

Fortalecer su grado de comprensión sobre las diferentes causas del problema. Identificar la posibilidad de apoyo familiar y del entorno social.

Es importante que el médico general valore las alternativas de manejo de acuerdo con lascaracterísticas individuales del paciente y sus factores de riesgo.

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Capítulo 13

Estrategias de prevenciónde obesidad infantil: unamirada a vuelo de pájaro

Martha Kaufer Horwitz*

El problema de la obesidad infantil es una realidad en los países industrializados. Desafor-tunadamente, también lo es en países en vías de desarrollo donde la información disponibleapunta a un aumento acelerado que de no contenerse puede tener repercusiones impor-

tantes en los indicadores de salud de los países.Es preocupante que a pesar de la gran cantidad de investigaciones e intervenciones

realizadas para prevenir y combatir la obesidad, particularmente en la infancia, aún no secuenta con una estrategia idónea, aplicable a cualquier contexto. Sin embargo, es compren-sible que así sea pues no es posible encontrar soluciones simples a problemas complejoscomo la obesidad.

RIESGOS ASOCIADOS CON LA OBESIDAD

La obesidad es un problema biopsicosocial, por lo que se requiere estudiarlo de maneraintegral, considerando cada una de estas fases. Para dar algunos ejemplos, dentro de la esferabiológica es necesario considerar la historia clínica completa, incluyendo comorbilidadescomo la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial y las dislipidemias. Dentro dela esfera psicológica hay que considerar los trastornos de la alimentación, las alteraciones




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128

psicoafectivas, la depresión y la ansiedad. La esfera social no es menos importante, de ahí lanecesidad de estudiar los estilos de vida sedentarios, la pérdida de estructura en los tiemposde las comidas y las ocupaciones de riesgo, entre otros factores.

Aunque en la actualidad sigue habiendo discusión acerca de los mecanismos fisiopato-

génicos y las bases genéticas y ambientales de la obesidad, la diabetes tipo 2, la cardiopatíaisquémica y otras entidades crónicas no transmisibles, existe un intenso debate sobre lasimplicaciones clínicas del síndrome metabólico, tal y como se ha venido definiendo por loscriterios del ATP-III y de la OMS. Es clara la asociación de las enfermedades mencionadas,y no cabe duda de la influencia que el aumento de peso y la obesidad tienen en la expresiónde estas condiciones que determinan un elevado riesgo cardiovascular.

La obesidad es una enfermedad crónica compleja, recurrente, estigmatizada y de etio-logía multifactorial que se desarrolla a partir de la interacción de la influencia de factoresgenéticos, sociales, conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares y moleculares.

En un esfuerzo por relacionar los factores causales de la obesidad con posibles estra-tegias de protección, la Organización Mundial de la Salud, a través de la FAO,1 dividió laevidencia disponible en tres rubros: comprobada, probable y posible. Dentro de cada rubrose identificaron factores causales y factores de protección. Así, considera que la evidenciaes suficientemente fuerte para determinar al consumo de alimentos altos en grasa y de altadensidad energética y al sedentarismo como factores causales de obesidad; por otro lado, laevidencia es contundente para considerar a la actividad física habitual y al consumo alto defibra como factores protectores. Dentro de las causas probables se tiene el alto consumo dealimentos de alta densidad energética o de comida rápida y el elevado consumo de jugosy refrescos. Por último, y con evidencia menos fuerte, la obesidad puede generarse por el

consumo de alimentos o platillos grandes y baratos y el consumo frecuente de alimentospreparados fuera de casa.Por años se ha discutido la importancia relativa del componente genético y ambiental

en la etiología de la obesidad. Hoy en día se reconoce la importancia de ambos y es claroque mientras que la genética permite la obesidad, el ambiente la desencadena.

La importancia de la prevención de la obesidad radica en su naturaleza de enferme-dad potencialmente incurable y en los riesgos asociados con ella. La obesidad es factor deriesgo de gran cantidad de entidades patológicas. Según un documento de la OrganizaciónMundial de la Salud, estos riesgos pueden clasificarse en muy aumentados, moderadamenteaumentados y ligeramente aumentados. Entre los muy aumentados destacan la resistencia

a la insulina, la diabetes, las dislipidemias y la apnea del sueño. Varios de los riesgos aso-ciados con la obesidad conducen al síndrome metabólico, entre otros problemas de salud.

Actualmente, alrededor de 10% de la población mundial en edad infantil presentasobrepeso u obesidad, y la prevalencia va en aumento. Está documentado que el sobrepesoen la infancia es factor de riesgo de obesidad en el adulto, con todo lo que esto implica entérminos de comorbilidades, de ahí la urgente necesidad de implementar acciones efectivasde prevención a escala mundial.

1



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Estrategias de prevención de. . . 129

LA PREVENCIÓN A LO LARGO DE LA VIDA

¿Por qué es importante prevenir la obesidad, particularmente la que aparece en la infancia?Hay que tener en cuenta que la obesidad se desarrolla con el tiempo, no de un día a otro, yuna vez instalada es difícil de tratar y, como se ha mencionado, puede ser incurable y difícilde revertir. Por otra parte, las consecuencias de la obesidad resultan del estrés metabólico yfísico del exceso de peso en el tiempo. Estas consecuencias (por ejemplo, las cardiopatías,la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus tipo 2, entre otras) pueden no revertirseante la pérdida de peso. Por último, y considerando un enfoque poblacional, los individuosafectados son tantos –y van en aumento– que los recursos de salud (en cualquier país, inclusolos más desarrollados) para ofrecer tratamiento a todos los afectados son insuficientes. Deahí la importancia de concentrar los recursos en actividades de prevención y promociónde la salud, en cualquier etapa de la vida, pero con particular énfasis en la infancia.

Existen distintos enfoques de prevención de la obesidad. La Organización Mundial dela Salud plantea un enfoque de prevención a lo largo de la vida. Éste considera que existedeterminada susceptibilidad genética a la obesidad, la cual no es modificable. A partir deeste nivel basal, cuya expresión puede aumentar a través de los años, se van acumulando alo largo de la vida una serie de factores que condicionan un aumento en el riesgo de pre-sentar obesidad, como se ilustra en la figura 13-1. A continuación se resumen algunos delos factores de riesgo de la obesidad que se presentan en cada una de las etapas de la vida.

- Vida fetal. Nivel socioeconómico bajo, nutrición materna inadecuada (sea deficiente

o excesiva) y bajo peso al nacimiento.- Infancia. Nivel socioeconómico bajo, ausencia de lactancia o lactancia por tiempo corto,presencia de infecciones, desnutrición proteinoenergética, velocidad de crecimientoanormal para la edad, estatura baja, falta de actividad física, hábitos alimentarios in-adecuados.

- Adolescencia. Obesidad, sedentarismo, tabaquismo.- Edad adulta. Bajo nivel socioeconómico, hábitos de riesgo establecidos (dieta inade-

cuada, sedentarismo, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol), riesgos biológicos yambientales.

La aplicación de estrategias de prevención en todas las etapas de la vida es importante;sin embargo, cuando se inicia tempranamente y se abarcan varias –o todas– las etapasde la vida, podrán obtenerse mejores resultados. La importancia de aplicar temprano lasestrategias radica en intervenir desde la etapa intrauterina, antes del rebote de adiposidadde la infancia, de la consolidación de hábitos alimentarios y patrones de actividad física,de que el niño tenga sobrepeso y antes de la pubertad. Cabe mencionar que el rebote deadiposidad que se presenta alrededor de los 5 a 7 años de edad coincide con la necesidadde autonomía y socialización, en la que el niño es muy vulnerable a adoptar conductas queinfluyen y predisponen al desarrollo de obesidad.

Por otra parte, la autonomía en la adolescencia se asocia con comidas irregulares, cam-

bio de hábitos alimentarios, periodos de inactividad y cambios psicológicos, que tambiénguardan relación con el desarrollo de la obesidad.




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La prevención debe ser una estrategia prioritaria de salud pública que debe iniciarseen la infancia y contar con la participación activa y comprometida del personal de saluden diversos sectores de la sociedad. Conviene insistir en que cuanto más temprano sea suinicio, los beneficios a corto, mediano y largo plazos serán más importantes, manifiestosy duraderos.

MARCO CONCEPTUAL PARA EL COMBATE -PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD

Para prevenir la obesidad es necesario considerar cada uno de los factores causales, inme-diatos o distantes.

Existen factores inmediatos, factores subyacentes y causas básicas de la obesidad

donde hay potencial para la prevención. Los esfuerzos actuales han estado dirigidos a losaspectos inmediatos o de susceptibilidad y exposición, tales como el balance energético,

Prevención de obesidad a lo largo de la vida

Vidafetal

NSENutriciónmaterna

Peso alnacer

Infancia

LactanciaNSE

InfecciónDesnutrición

PEVelocidad decrecimiento

EstaturaActividad

físicaHábitos

alimentarios

Adolescencia

ObesidadSedentarismo

InactividadTabaquismo

Adulto

Hábitos de riesgo establecidos:DietaActividad físicaTabacoAlcoholRiesgos biológicosNSEAmbiente

Anciano

Riesgo acumulado

Edad

Susceptibilidad genética a la obesidad

NSE = nivel socioeconómico; Desnut PE = desnutrición proteíno energética

D e s a r r o l l o d e o b e s i d a d

Figura 13-1.



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las dietas de alta densidad energética, la actividad física, etc. Estos factores inmediatosafectan al individuo independientemente de su contexto ambiental. Quizá el fracaso enlos esfuerzos se deba al predominio del enfoque individual y a la falta de determinaciónpara atender el componente ambiental. El potencial para la efectividad futura debe estarcentrado más en atacar las causas básicas y los factores subyacentes. Con esto el abordajeindividual (factores individuales) será más sencillo y efectivo.

Factores inmediatos

Se refiere a aquellos factores cercanos al individuo que facilitan o dificultan que la obesi-dad se desarrolle e instale. Cada individuo tiene una determinada susceptibilidad genética.Ésta no puede modificarse; sin embargo, la exposición a diversos factores determinará el

potencial de desarrollo de la obesidad.Algunos de los factores inmediatos de prevención de la obesidad son:

a) Consumo de abundantes verduras y frutas.b) Equilibrio del consumo de alimentos y de la actividad física para lograr un crecimiento

óptimo.c) Prevención del bajo peso al nacimiento.d) Fomento de la lactancia materna.e) Patrones adecuados y oportunos de ablactación y destete.

f) Evitar exceso en el consumo de lípidos e hidratos de carbono.

g) Consumo suficiente de fibra dietaria.

Factores subyacentes

Se refiere a aquellos factores que inciden en los estilos de vida de la población, entre losque destacan:

a) El acceso a alimentos de buena calidad y en cantidad suficiente (p. ej., el abasto de los

supermercados versus el abasto limitado de las tiendas pequeñas en zonas alejadas, quedificultan el consumo de una variedad de productos, particularmente perecederos).b) El balance entre la ingestión de alimentos y el gasto de energía (p. ej., la preferencia

por alimentos de baja densidad energética, el cuidado en el tamaño de las porciones,la restricción del tiempo frente a la televisión, la computadora o los videojuegos, yla actividad física habitual).

c) Los factores que afectan el abasto de alimentos y de actividad física (p. ej., el nivelsocioeconómico, las vías de comunicación).

d) Las políticas que afectan el mercadeo, la publicidad y los subsidios (p. ej., el tipode publicidad, los horarios de transmisión de mensajes que promueven el consumo

de determinados productos, particularmente a los niños y jóvenes, y el abasto de lascooperativas escolares).




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e) Los espacios y facilidades urbanas para vida activa, casa, trabajo, escuela (p. ej., parquesseguros con alumbrado adecuado, diseño urbano para ciudadanos y no para vehículos,patio escolar).

f) Los determinantes psicosociales de la ingestión de alimentos y de la actividad física(p. ej., las “familias saludables” que se relaciona con costumbres familiares, comoutilizar los alimentos como premio y castigo).

Causas básicas

Se refiere a factores de tipo legislativo, políticas nacionales e internacionales y aspectosque son competencia de los gobiernos, entre ellos:

a) El empoderamiento de la comunidad, en particular para poder acceder a alimentosseguros y sanos y a una vida activa. Una población informada, que recibe educación,consciente de riesgos y beneficios, demanda facilidades para una vida saludable ypuede elegir mejor.

b) Respuesta de los sectores público y privado a las demandas de salud de la población.Un ejemplo dentro del sector privado es la industria de alimentos, que puede desa-rrollar productos nuevos con características acordes con estilos saludables, ofrecermás opciones, porciones adecuadas, publicidad responsable y mensajes claros y con-sistentes que orienten a la población.

c) Respuesta gubernamental para protección del interés público (p. ej., ofrecer facilidades

competitivas para el abasto de frutas y verduras, lineamientos para la comercializaciónde productos alimentarios a niños, verificación de la publicidad de productos conpropiedades “milagrosas”).

d) Políticas nacionales e internacionales de salud, educación, agricultura, economía,urbanización, recreación, transporte, comercio (p. ej., la vigilancia del crecimiento,los programas escolares de alimentación y actividad física, el impulso a la agricultura,la oferta y demanda [vigilancia de precios], la planeación urbana [parques seguros],sistemas de transporte seguro y eficiente, la importación de productos alimentarioscon características particulares).

e) Marco legislativo (promover, apoyar y proteger derecho a alimentos seguros) a través

de distintas estrategias. Se han discutido diversas estrategias y emitido normas oficiales,como la posibilidad de gravar ciertos alimentos, limitar la entrada de determinadosproductos a las escuelas y regular la publicidad dirigida a los niños. En este rubroes necesario contar con el apoyo de los diversos sectores, en un afán de asumir unaresponsabilidad compartida, como se verá más adelante.

CRITERIOS PARA UNA ESTRATEGIA PREVENTIVA EXITOSA

La percepción actual del problema de la obesidad se centra en una etiología monofactorial,donde la alimentación es el principal (o único) causante del problema, y en una responsa-



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bilidad extendida, donde los fabricantes de alimentos son los responsables de la situación.Esta percepción ha impedido progresar en la resolución de un problema de tal trascendencia.Es necesario avanzar en el reconocimiento de la etiología multifactorial, donde el estilode vida es, entre muchos otros factores, la causa de la obesidad y donde la responsabilidad

de abordar y resolver el problema es compartida por los sectores público, privado y social.Dentro de esta responsabilidad compartida, la prevención de la obesidad debe darse

en distintos niveles, desde el individual (el niño) hasta el legislativo, tal y como se muestraen la figura 13-2. A continuación se presentan algunos ejemplos en cada uno de los niveles:

- Legislación. Regular la publicidad dirigida a menores.- Medios de comunicación. Usar estos medios para educar y promover cambios de

comportamiento positivo(p. ej., las series de televisión).- Diseño urbano. Definir las zonas peatonales y las banquetas; incentivar el transporte

público a través de la creación de un sistema eficiente; diseñar edificios para incentivarel uso de escaleras.- Abasto. Desarrollar sistemas de distribución de frutas y verduras en buen estado a

zonas alejadas.

Legislación

Medios de comunicación

Diseño urbano y medio de transporte

Sistema de abastecimiento de alimentos

Organizaciones comunitarias

Sistemas de salud

Escuela (trabajo)

Hogar y familia

Niño

Cambioinstitucional

Cambio

ambiental

Cambio individual:Conocimientos

Habilidades

Motivación

Figura 13-2.




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- Organizaciones comunitarias. Contar con actividades recreativas de cohesión comu-nitaria que impliquen actividad física.

- Sistema de salud. Orientar al personal de salud y a los usuarios mediante la atención,promoción de lactancia, vigilancia, promoción de una vida activa y de alimentacióncorrecta.

- Escuela y trabajo. Centrarse en la educación, promoción de la realización de actividadfísica y alimentación correcta con alimentos (frutas y verduras) accesibles.

- Hogar y familia. Contar con alimentos accesibles y tener actividades conjuntas; lospadres deben dar el buen ejemplo para una alimentación correcta y una vida activa.

- Niño. Toma decisiones personales con base en los conocimientos y la motivaciónadquirida en el hogar y en la escuela.

El abordaje en los distintos niveles permite construir el marco legislativo que dé pie a

una verdadera transformación ambiental que facilite el cambio a nivel individual queproporcione a los individuos las herramientas necesarias para prevenir la obesidad, y anivel individual con base en los conocimientos, las habilidades y la motivación necesarios.

ENFOQUE INDIVIDUAL VERSUS

ENFOQUE AMBIENTAL

¿Es individual o compartida la responsabilidad en el mantenimiento de un peso corporalsaludable y la consecuente prevención de la obesidad? Es claro que la elección de una ali-mentación saludable y de una vida activa es de carácter individual. Cada individuo decide,de acuerdo con sus posibilidades, qué es lo que comerá, si hará o no ejercicio y cuántaactividad física incorporará en su vida diaria. Sin embargo, los individuos no viven en formaaislada y pueden beneficiarse notablemente por cambios en el ambiente que faciliten lapuesta en práctica de un estilo de vida saludable. De esta forma es posible apoyar las de-cisiones y el esfuerzo individual con programas de promoción de la salud y de educación.Sería posible obtener logros todavía mayores si al mismo tiempo se efectúan cambios enel ambiente que apoyen el consumo de dietas correctas y la vida activa.

El enfoque ambiental es efectivo dado que los individuos no toman decisiones aisladassino que lo hacen en el contexto de su ambiente. Un cambio ambiental equivale a variasdecisiones diarias por un gran número de individuos, lo que es particularmente importantepara comunidades de bajos recursos donde el riesgo de obesidad se concentra. Esto significaque el alcance es mayor, más sostenible y con menor costo en el largo plazo.

De esta manera es posible fomentar y facilitar la vida activa a un gran número de per-sonas, por ejemplo mediante el desarrollo de parques recreativos y programas infantiles/

juveniles accesibles para la población; la construcción de rutas protegidas para bicicleta,caminar o correr; de banquetas, cruceros y zonas peatonales bien localizadas y en buen

estado; de mejores sistemas de transporte; de seguridad y alumbrado (tráfico, semáforos,policías), y de planeación arquitectónica con miras a facilitar la vida activa.



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En el ambiente escolar las labores de prevención de obesidad pueden llevarse a caboa través de actividades coordinadas, como las siguientes:

a) Mejorar los programas de desayunos escolares de tal forma que respondan a la pro-blemática actual de la población.

b) Mejorar la calidad de alimentos y bebidas en la cooperativa escolar. Ofrecer precioscompetitivos para verduras y frutas. Ofrecer alimentos (particularmente frutas yverduras) fáciles de manejar y variados. Cuidar el tamaño de las porciones.

c) Mejorar la calidad y la cantidad de actividad física en la escuela y revalorarla en elprograma escolar.

d) Ofrecer educación nutriológica consistente basada en la modificación de conductas.e) Involucrar a los padres.

Asimismo, se ha documentado que las intervenciones exitosas para prevenir la obesidadincluyen la disminución del número de horas frente a las pantallas, el aumento en la fre-cuencia y la duración de la actividad física, la disminución en el consumo de lípidos y elaumento en el consumo de verduras y frutas.

Es necesario reconocer que los padres constituyen el soporte familiar y que, como tales,son mediadores del comportamiento de sus hijos. La prevención de la obesidad requierede la orientación y la educación de los padres para que sean capaces de llevar a cabo lassiguientes acciones en relación con sus hijos:

- En los niños pequeños. Llevar a cabo lactancia exclusiva por tiempo suficiente; reco-

nocer las señales de saciedad de sus hijos; introducir tardíamente alimentos sólidos (esdecir, no antes del cuarto a sexto mes de la vida).

- En los preescolares. Proporcionar una alimentación correcta; seleccionar adecuada-mente las colaciones; facilitar la actividad física; minimizar las horas de televisión ovideojuegos; acompañar a los niños para resolver sus dudas relacionadas con los pro-gramas o anuncios de televisión acerca de los alimentos.

- En cualquier edad: Ayudar a la construcción de una autoestima positiva; apoyar eldesarrollo psicosocial adecuado.

Principios básicos en los esfuerzos de prevención

Asimismo, es necesario tener presentes los siguientes principios básicos en los esfuerzosde prevención (Kumanyika et al., 2002):

a) La educación por sí misma no es suficiente para cambiar conductas.b) Es necesario contemplar acciones para integrar la actividad física en la vida diaria.c) La sustentabilidad de los programas es crucial para lograr el cambio.d) Son fundamentales el apoyo político, la colaboración intersectorial y la participación

comunitaria.e) Es indispensable adaptar los programas nacionales a las necesidades locales.




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f) Las acciones deben llegar a la comunidad entera. g) Los recursos deben distribuirse equitativamente.h) Los programas nuevos deben integrarse a los ya existentes.i) Los programas deben tener sustento científico.

j) En todo esfuerzo deben contemplarse programas de seguimiento, evaluación y do-cumentación de los logros de los programas.

A MANERA DE CONCLUSIÓN

1. En los esfuerzos de prevención es importante asegurar opciones de alimentos paralograr una nutrición correcta.

2. Los consumidores informados pueden elegir mejor, de ahí la importancia de la orien-tación alimentaria y de la educación en nutrición.

3. Es necesaria la movilización social en pro de la alimentación saludable y de la vidaactiva para preservar la salud.

4. Los programas vigentes deben adaptarse a la nueva realidad. Asimismo, el diseño denuevos programas debe responder a la problemática vigente.

5. Es fundamental reconocer la importancia de fomentar un ambiente que facilite laopción saludable. Esta no es una decisión de carácter individual.

6. Los profesionales y académicos preparados y activos y la sociedad en su conjuntodeben trabajar para facilitar el cambio.

Mensajes clave

La obesidad infantil es un problema nacional, de naturaleza multifactorial que requiereun enfoque preventivo poblacional y una respuesta integral.

La meta es el balance energético: alimentación correcta y actividad física habitualpara alcanzar un peso saludable, al tiempo que se protege la salud, el crecimiento yel desarrollo normales.

La prevención de la obesidad infantil es una responsabilidad colectiva en la que debeninvolucrarse todos los sectores de la sociedad para lograr los cambios necesarios en los

distintos los niveles.

REFERENCIAS

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Capítulo 14

Relacionestransferenciales ycontratransferenciales

en los transtornosde la alimentación

Luisa Lizet Maya Funes*

Las modas y el enfoque publicitario respecto a la esbeltez y la figura ideal, así como laamplia disponibilidad de productos alimenticios procesados, han promovido la confusiónen relación con lo que constituyen los hábitos adecuados o inadecuados de alimentacióny el énfasis respecto a lo que se señala como el prototipo de la imagen corporal idealizada,lo que incrementa la preocupación por alcanzar las expectativas de la figura “perfecta”,

siendo cada vez más frecuente que los pacientes con trastornos de la alimentación se pre-senten en la práctica clínica para requerir un manejo terapéutico integral y específico paraestos casos, orientado hacia la comprensión y reparación de los procesos psicopatológicosy psicodinámicos que originan su patología oral.

El objetivo del presente capítulo es profundizar en la investigación y el estudio de lasrelaciones transferenciales y contratransferenciales que establecen los pacientes con lostrastornos de la alimentación a lo largo de su proceso terapéutico.




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Tales pacientes presentan una estructura caracterológica específica, dado que lascausas que han originado la aparición del síndrome datan de una época muy precoz de sudesarrollo libidinal; su detención en la etapa oral provoca en estos pacientes una estruc-tura de personalidad y un tipo de vínculos específicos tanto en su adaptación psicosocialcomo en el tipo de relación que presentan a lo largo del proceso terapéutico (Kernberg,1989,1987a y 1987b).

Hilde Bruch refiere que los pacientes con trastornos de la alimentación presentan ge-neralmente una estructura de personalidad narcisista, borderline o psicótica. Por tanto, elpsicoterapeuta requiere de la aplicación de modificaciones a la técnica clásica para llevar acabo un manejo más integral a lo largo del proceso terapéutico con este tipo de pacientes,lo que da a la perspectiva biológica el mismo valor que a la psíquica y promueve que al-cance tanto un mayor control de su consumo alimentario como la capacidad de establecermejores relaciones interpersonales (Bruch, 1973: 9-24).

Cabe señalar que dentro de los trastornos de la conducta alimentaria, en el DSM IV-TR (2003) se incluyen la anorexia nerviosa, bulimia, trastorno alimentario compulsivo ytrastornos de la alimentación no específicos (TANES).

En el presente trabajo se incluye a la obesidad, dado que, al igual que en los demástrastornos, se presentan alteraciones en los primeros meses de vida debido a que la faseoral no es adecuadamente catectizada, y esta deficiencia en el proceso de desarrollo reper-cute en el individuo provocando a la larga la aparición de conflictos tanto en lo relativoal significado simbólico del alimento como en la percepción de su esquema corporal y desus relaciones objetales.

De acuerdo con el DSM IV–-TR (2003), la anorexia nerviosa se presenta como untemor intenso a convertirse en obeso, el cual no disminuye con la pérdida progresivade peso corporal. Se presentan alteraciones en la imagen corporal, percibiéndose comoexcedidos de peso a pesar de verse escuálidos; tienden a comer raquíticamente y a hacerejercicio en forma extenuante; además, se autoprovocan vómitos, usan laxantes y diuréticos,y consumen alimentos bajos en grasas y calorías para reducir de peso. Pueden presentartendencias purgativas o no purgativas.

Según el DSM IV-TR (2003), las pacientes bulímicas nerviosas presentan episodiosrecurrentes de comer grandes cantidades de comida en periodos muy cortos; aunque reco-nocen que tales patrones de alimentación son anormales, resultan incapaces de frenarlos,

y al concluir los episodios hiperfágicos, es decir, de comer en exceso, presentan depresióny culpa, además de dolor abdominal y sueño. Intentan frecuentemente iniciar dietas hipo-calóricas, además de usar diuréticos, laxantes y autoprovocarse vómitos para mantener supeso, que con esta práctica fluctúa en un rango cercano al ideal. Pueden presentar tendenciaspurgativas o no purgativas (DSM IV-TR, 2003; Greenson, 1988: 214-221).

El trastorno alimentario compulsivo no estaba incluido hasta el DSM III (1984), yse incluyó a partir del DSM III - R (1988). Estos pacientes presentan episodios de comerde manera compulsiva cuando menos 2 veces por semana; al igual que los bulímicos,presentan una falta total de control sobre sus periodos de comer compulsivo, apareciendo

posteriormente sensaciones de culpa e intensa autocrítica, pero no presentan la tendenciaa purgarse, laxarse o provocarse vómitos, por lo que a la larga presentan sobrepeso.



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Relaciones transferenciales y. . . 141

En el caso de los trastornos de la alimentación no especificados (TANES), los pacientespresentan conductas alimentarias inespecíficas, ya sea manteniendo un peso adecuado, peropresentando niveles de angustia y ansiedad similares a los de los bulímicos y anoréxicos,masticando y expulsando la comida sin tragarla, o manteniendo conductas compensatoriasinadecuadas, como sobreejercitarse tras ingerir pequeñas cantidades de comida.

La obesidad en el DSM IV-TR (2003) se incluye entre los factores psicológicos queafectan la condición física del individuo y no entre los trastornos de la alimentación debidoa que en estos pacientes es notoria la forma en que el estímulo psicológico desata o exa-cerba la alteración física, provocando un incremento en el peso, que a la larga promuevela aparición de diversas alteraciones fisiopatológicas (DSM IV-TR, 2002; Greenson, 1988:459-464).

Todos estos trastornos de la alimentación tienen su origen en los conflictos sadomaso-quistas orales no resueltos durante las primeras etapas del desarrollo, por lo que aparecen

fantasías pregenitales de incorporación oral con tendencias canibalísticas y autodestructivas,falta de control de impulsos e incapacidad para inhibir la agresión (Klein, 1987a: 296-309;1987b: 70-97, 22; Spitz, 1985: 52-74).

Estos pacientes repiten, a través de su consumo alimentario, el mismo estilo de inte-racción que establecen en sus relaciones objetales; desarrollan vínculos familiares y socialesen los que se presenta agresión, sensación de culpa y de vacío, y aislamiento. Generalmenteestos pacientes establecen relaciones cargadas de dependencia, sometimiento, pasividad,hostilidad, rebeldía y lucha por el poder, la cual se manifiesta mediante el consumo o elrechazo de alimento.

Estos patrones de interacción presentados hacia los alimentos o hacia sus relaciones

objetales se repiten también a lo largo del proceso terapéutico, esto es, en la transferencia,que es la forma en que el paciente se vincula con el terapeuta. Estos pacientes tiendena revivir los prototipos infantiles mediante su relación con él; se someten a las interpre-taciones del terapeuta con una aparente pasividad, mediante la cual pretenden encubrirsus tendencias voraces y canibalísticas, cargadas de agresión y lucha por el poder (Freud,1976b: 109-210; Greenson, 1988: 97-105; Laplanche y Pontales, 1983: 84-85, 439-446).

A su vez, en el terapeuta se despiertan reacciones contratransferenciales percibidas demanera ambivalente, que fluctúan entre el temor a ser devorados y el deseo de compro-meterse en una relación de maternaje que permita al paciente la introyección de objetosbuenos y la posibilidad de reparar sus relaciones de objeto escindidas o dañadas (Greenson,1988:97-105; Laplanche y Pontales, 1983:84-85, 439-446; Racker, 1986).

Si se hace un análisis sobre el origen de los conflictos orales no resueltos en estospacientes, podría señalarse que, de acuerdo con Freud, en el bebé, la sensación de hambreinicialmente asociada a la conservación de la vida va transformándose; en las primeras etapasde su desarrollo libidinal, a través de la necesidad de repetir la experiencia satisfactoria,aparece la sensación de apetito como una necesidad de gratificación libidinal de tipo oral,convirtiéndose así la zona bucal en un dispositivo que le permite inicialmente succionarincorporando el alimento y de manera consecuente al objeto, y en etapas posteriores delproceso de desarrollo, al reconocer la sensación de frustración ante la carencia del objeto,

aprende a morder para satisfacer la necesidad libidinal agresiva ante la carencia del alimentocomo representación del objeto (Freud, 1976b:109-210, Bruch, 1973: 44-63).




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Klein señala que las primeras experiencias del lactante con el alimento y con la presenciade la madre promueven una relación de objeto; ésta es inicialmente una relación de objetoparcial dirigida en el principio de la vida hacia el pecho de la madre. En la medida en queel pecho gratifica y nutre, es amado y sentido como “bueno”, y en la medida en que esfuente de frustración, es odiado y sentido como “malo”, promoviendo la agresividad comoparte de la relación precoz del niño con la madre. Este contraste entre el pecho bueno yel pecho malo se debe tanto a la falta de integración yoica como a los procesos de escisiónentre el yo y la relación con el objeto (Klein, 1987b: 70-97).

Durante los periodos libres de hambre y de tensiones existe un equilibrio óptimoentre las pulsiones libidinales y agresivas, y la alteración de este equilibrio entre la libidoy la agresión provoca la voracidad, favoreciéndose las pulsiones agresivas y la ansiedad, latendencia al rechazo alimentario o a la hiperfagia (Klein, 1987b:70-97, Bruch, 1973: 44-63).

De esta manera, en etapas posteriores de la vida el bulímico repite estos patrones

conductuales, y elige, por ejemplo, alimentos que requieren de poca masticación y seande fácil deglución, con lo que sustituye la necesidad voraz de incorporar al objeto bueno,mientras el comedor compulsivo elige alimentos duros y de difícil masticación, pretendiendodesgarrarlos con los dientes como intentando descargar su agresión oral ( Bruch, 1973).

Si el individuo no alcanza los procesos integrativos tanto del yo como del objeto,permanece a lo largo de su vida estableciendo relaciones escindidas, tanto en su relacióncon el alimento como en lo relativo a sus vínculos objetales; de esta manera, la anoréxicatiende a rechazar la comida y las relaciones objetales por temor a sus fantasías persecu-torias, mientras los obesos, bulímicos y comedores compulsivos se mantendrán inten-tando, de manera permanente y voraz, introyectar objetos buenos. Permanecerán en la

búsqueda de relaciones y vínculos que les gratifiquen para defenderse mediante ello desus propios deseos sádico-orales (Kernberg, 1989, 1987a y 1987b).

Mahler señala que cuando el bebé inicia el proceso de diferenciación comienza porcatectizar su cuerpo, tomando conciencia de su yo corporal. La manera en que evolucioneeste proceso dependerá del deseo inconsciente de la madre en relación con la diferenciaciónde su bebé; la madre ansiosa y rechazante promoverá una diferenciación precoz y proble-mática, induciendo al niño a comer en exceso y tratando de introyectar a la madre, mientrasque una madre aprehensiva promoverá una diferenciación prematura, tendiendo el bebéa retirarse del alimento al sentirse apresado por la voracidad de la madre (Mahler, 1977).

Dependiendo de la disponibilidad de la madre para aceptar la creciente autonomía desu hijo, el bebé tenderá a catectizar gozosamente el uso de su cuerpo, que le permite huirde la fusión simbiótica con la madre y ejercer su motricidad y las funciones autónomasdel yo, o temerá ser absorbido por la madre, apareciendo sentimientos ambivalentes apartir de los cuales el bebé buscará la distancia óptima para vincularse con sus objetos, orelacionarse con los alimentos o con el terapeuta (Freud, 1976a).

Dentro de la relación transferencial con los pacientes que presentan trastornos de laalimentación se repiten estos patrones de interacción, apareciendo el ciclo comer-vomitar oabusar o desgarrar-dieta como un parámetro que permite evaluar la constancia del vínculoque el paciente mantiene hacia el terapeuta. Así, la meta terapéutica será mantener el ar-

caico vínculo transferencial de manera cohesiva, permitiendo al paciente, mediante la iden-tificación con el terapeuta, introyectar relaciones de objeto menos escindidas, y a través



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Relaciones transferenciales y. . . 143

de este tipo de catectización reestructurar su self , reparando su capacidad para controlarimpulsos y desarrollando vías más adecuadas para la descarga de su agresión (Bruch,1973:334-377).

A través del vínculo psicoterapéutico se pretenderá reemplazar las carencias afectivaspadecidas durante sus primeras etapas del desarrollo, permitiéndole introyectar mediantela transferencia con el terapeuta relaciones de objeto “bueno” que le permitirán restaurarpaulatinamente el control de la descarga impulsiva, ir adquiriendo defensas más adaptativaspara inhibir y controlar la agresión y las tendencias canibalísticas de manera más sublimada,orientándolo a reconocer que las percepciones y sensaciones corporales manejadas inicial-mente a niveles arcaicos pueden ser verbalizables y analizables en lugar de actuarlas enla relación con su cuerpo y con el alimento (Klein, 1987a:296-309, 1987b:70-97; Freud,1976a: 93-119; Bruch, 1973:334-377).

Alcanzar estos objetivos con pacientes tan regresivos e impulsivos como quienes pa-

decen trastornos de la alimentación mediante la técnica psicoanalítica tradicional resultainadecuado. Hellen Deutsch señala que se requieren modificaciones a la técnica clásica,ya que, como reitera Hilde Bruch, el psicoanálisis tradicional les representa la reexperi-mentación de los patrones transaccionales que han pervertido o afectado sus patrones devida (Bruch, 1973: 334-343).

De la misma manera en que autores como Kernberg, Kohut y otros plantean modi-ficaciones a la técnica psicoanalítica específicas para pacientes con trastornos borderline,narcisistas, perversos, etc., los pacientes con trastornos de la alimentación requieren tam-bién una técnica psicoterapéutica específica, independientemente de su psicopatologíasubyacente (Greenson, 1988; Racker, 1986).

Estos pacientes han atravesado por una relación diádica confusa y fragmentada conrespecto al objeto, manteniéndose a un nivel preedípico, con una deficiente integraciónyoica y una falta de desarrollo del superyó. Por lo anterior, presentan tendencia a la actua-ción y a la impulsividad, y no toleran la regresión provocada por la técnica psicoanalíticaclásica, sino que permanecen actuando su voracidad y agresión sin alcanzar la capacidadpara comprender lo que se analiza (Klein, 1987:70-97; Bruch, 1973: 309-332, 350-357).

Al acudir a psicoterapia, los pacientes con este tipo de trastornos generalmente inicianel proceso ya sea con una fase de idealización o, de manera opuesta, con una actitud nega-tivista y retadora, producto de su escindida integración yoica, y esperan que el terapeutatenga la capacidad de interpretar (y/o adivinar) lo que sucede en su mente sin necesidadde verbalizarlo, de igual forma que debe hacerlo una “buena madre” en las primeras etapasdel desarrollo del bebé, cubriendo sus requerimientos de manera activa mientras ellos per-manecen en una actitud de sometimiento oral-receptivo. Esto sucede primordialmente conlos pacientes obesos y comedores compulsivos; en el caso de los anoréxicos y bulímicos,proyectan en el terapeuta su propio temor a ser agredidos por él con la misma rabia conque ellos quisieran devorarlo, y se defienden con actuaciones agresivas y devaluatorias haciael terapeuta (Bruch, 1973; Freud, 1976ª; Kernberg, 1989, 1987a y 1987b).

Estos pacientes pretenden que el terapeuta cubra todo tipo de gratificaciones prege-nitales, introyectándolo de manera escindida como sustituto de la figura materna parcial

idealizada, persistiendo dentro de la relación con él la presencia de necesidades y temoresderivados de su agresión oral, cuyas consecuencias son las relaciones de tipo sádico-oral




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(Bruch, 1973; Freud, 1976b; Kernberg, 1989, 1987a, 1987b; Stierling y Weber,1997;Stierling, 1989; Swartz, 1990).

A lo largo del proceso terapéutico resulta fundamental reconocer y analizar las con-ductas que son reminiscencia de las comunicaciones patológicas establecidas con la díadapreedípica, y que a la vez se repiten en la terapia a través del ciclo comer– vomitar o abusaro desgarrar–dieta (Bruch, 1973).

En este ciclo, “comer” implicaría introyectar la identificación del paciente con el terapeu-ta y ser capaz de aceptar sus interpretaciones y señalamientos; “vomitar”, o sus equivalentes“abusar” o “desgarrar”, implica tanto el aspecto proyectivo de las transferencias negativasque el paciente deposita en la persona del terapeuta o que desplaza en el terapeuta a partirde las tensiones, agresiones y frustraciones recibidas a lo largo su desarrollo por parte desus relaciones objetales; y la “dieta” implica la forma en que el paciente acepta y reconocelos consejos y señalamientos del terapeuta. Por tanto, consumir una alimentación adecuada

y mantener un peso corporal conveniente serían sinónimos de la estabilidad del vínculotransferencial (Klein, 1987a:181-24; Klein, 1987b:70-97).La inestabilidad del peso o la falta de reducción permiten detectar el grado de ansie-

dad que pueden provocar las influencias internas y externas al vínculo transferencial, lascuales pueden ser verbalizadas y analizadas dentro de la sesión terapéutica en función delfenómeno causa-efecto respecto al peso corporal, lo cual permite al paciente reconocerde manera concreta sus fantasías y percepciones tanto respecto a su yo corporal como asus relaciones objetales.

La confrontación del paciente con su peso corporal le da un sentido de realidad quelo confronta a su vez con su tolerancia a la frustración, permitiéndole evaluar de manera

objetiva los patrones de conducta que le llevarán paulatinamente a alcanzar mayor capacidadde regular y controlar sus impulsos (Crespo, Figueroa y Guelar, 2001, 1994; Kiell, 1973).

El peso le permite al paciente evaluar tanto el grado de ansiedad que le producen lasrelaciones objetales como la forma en que desplaza la ansiedad mediante su conducta ali-mentaria, tendiendo a comer de manera compulsiva o a la restricción alimentaria (Bruch,1973; Swartz, 1990).

El análisis de todos estos elementos permite al paciente instaurar nuevos procesosdefensivos que le permitirán mayor estabilidad yoica, aportándole a la larga tanto un mejorcontrol de las intrusiones impulsivas del ello como la posibilidad desarrollar paulatinamentesu arcaico superyó, logrando con esto restaurar su self (Kernberg, 1987a, 1987b, 1989).

Contratransferencialmente, el intento de comprender de forma empática al pacientedebe llevarse a cabo no sólo desde la perspectiva del significado simbólico del alimentoo del vínculo objetal de la etapa oral, sino por medio de un acercamiento integral en elque la perspectiva biológica alcance el mismo valor que la psíquica (Etchegoyen, 1991;Stierling y Weber, 1997a, 1997b).

La contratransferencia constituye un instrumento importante para la comprensióndel analizado. El inconsciente del terapeuta comprende el inconsciente del paciente, yesta relación está generalmente más cerca de la realidad psicológica del analizado que el

juicio consciente del analista, reviviéndose así las comunicaciones del vínculo diádico de

la etapa oral. Bajo estas circunstancias, el terapeuta puede llegar a repetir tanto ciertosaspectos de la conducta de los padres del paciente como satisfacer ciertas necesidades del



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Capítulo 15

Trastornos alimentariosen la adolescencia:un abordaje sistémico-

integral

Blanca Estela Barcelata Eguiarte*

La epidemiología a nivel mundial muestra que los trastornos alimentarios ocupan uno delos primeros lugares dentro de los problemas de salud (FMSM, 2003). Sin embargo, elmecanismo y sus manifestaciones suelen variar en función de las diferentes etapas del de-sarrollo humano y del género. En México la obesidad se ha incrementado en particular detal forma en diferentes grupos etarios que actualmente son una de las prioridades en saludpública, ocupando el segundo lugar entre los países que presentan dicha problemática en elmundo (OMS, 2006). Por ejemplo, se indica que uno de cada cinco niños tiene sobrepeso

u obesidad; sin embargo, existen otro tipo de trastornos alimentarios que han aumentadosu frecuencia entre los adolescentes de varios países del mundo, incluyendo a México.

Los reportes coinciden en que la mayoría de dichas alteraciones tienen su origen du-rante la adolescencia (entre los 13 y 16 años de edad) (Encuesta Nacional de la Juventud,2002; Sánchez, Borda, Torres & Lozano, 2002), lo cual resulta comprensible si se toma encuenta que la adolescencia es un periodo que se caracteriza por diversos cambios tanto a




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nivel corporal como psicológico. En la dimensión psicológica, una de las preocupacionesprincipales del adolescente gira en torno a su imagen corporal, como parte del ajuste desu identidad personal.

Se ha observado que a partir de los 16 años un tercio de la población presenta anore-xia, bulimia, ortorexia y vigorexia, con repercusiones serias para la salud. En la poblaciónadolescente se ha encontrado a la anemia asociada con anorexia, la cual se ha incrementadode manera importante en la última década (Celis de la Rosa, 2003).

Sin embargo, las estadísticas muestran diferencias y sesgos en la prevalencia de dichostrastornos en función de edad y género. De acuerdo con algunos estudios con poblaciónmexicana, 1.5% de los hombres de 13 a 15 años y 22% de los hombres de 16 a 18 años seencuentran en riesgo de desarrollar una patología alimentaria; en las mujeres los porcentajesllegan a ser de 5.4% en chicas de 13 a 15 años y hasta de 16.1% en las de 16 a 18 años(Unikel, 1998; Unikel, Saucedo-Molina, Villatoro & Fliez, 2003). Asimismo, las edades

de inicio son diferentes, ya se trate de anorexia o bulimia. Al parecer, la anorexia tiene suinicio a edades más tempranas (específicamente, entre los 13 a 14 años de edad) que labulimia, la cual se presenta alrededor de los 17 y 20 años. Respecto al sexo, mientras que larelación varón-mujer en la bulimia es 1:5, en la anorexia esta relación es 1:9. Cabe señalarque la anorexia puede afectar a 1% de la población en etapa adolescente, y la bulimia a3% de las mujeres a lo largo de la vida (Rosensztyen & Treasure, 1998).

Por otro lado, es importante señalar que los trastornos alimentarios siguen una dinámicamuy compleja, ya que en ella participan múltiples factores tanto internos como externos(principalmente de índole personal, familiar y sociocultural), lo que hace necesario abordardicha problemática desde un enfoque más integral. El análisis de diversos factores como los

mencionados facilita la comprensión del fenómeno que permite explicar las diferencias ysesgos en la prevalencia de los trastornos alimentarios en función del género (Baile, 2006).

TRASTORNOS ALIMENTARIOS BÁSICOS

Existen distintas alteraciones relacionadas con los procesos de alimentación, en términosde forma, cantidad y calidad de la ingesta, denominados trastornos de la alimentación du-rante la adolescencia. Sus mecanismos y su tratamiento suelen ser diferentes, por lo quees importante hacer algunas distinciones entre ellos y señalar algunas de las característicasde los trastornos que en la última década se presentan en particular en los adolescentes.

Anorexia nerviosa

La anorexia se caracteriza por un conjunto de manifestaciones fisiológicas y psicológicas;estas últimas se ubican en tres dimensiones: a) cognitiva, b) comportamental y c ) emocional.

Uno de los elementos centrales es la disminución del apetito, aunque no es el único queparticipa en este problema de salud multifactorial.



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Trastornos alimentarios en la. . . 149

Entre las principales características o manifestaciones están las siguientes:

Psicológicas Miedo intenso a engordar. Pensamientos rígidos sobre la idea de que se tiene sobrepeso, aunque sea lo contrario. Búsqueda de adelgazamiento mediante una disminución de la ingesta de alimentos. Baja autoestima. Depresión. Insomnio. Ansiedad. Dificultad para concentrarse o pensar de forma clara.

Fisiológicas Pérdida excesiva y rápida de peso. Amenorrea o retiro de la menstruación. Delgadez extrema. Caída del cabello. Frío continuo. Huesos frágiles y músculos que se debilitan, llegando a constituir un gran esfuerzo

hacer cualquier cosa. Calambres. Estreñimiento.

A la disminución o pérdida del apetito puede agregarse el uso de laxantes y la induccióndel vómito, por lo cual algunos expertos hacen una clasificación de la anorexia:

a) Anorexia restrictiva. Se recurre al ayuno o ejercicio excesivo. No come en exceso, nise intenta provocar el vómito. En las etapas iniciales puede llegar a realizar muchoejercicio físico.

b) Anorexia purgativa. También se pueden usar laxantes. A pesar de los esfuerzos paracontrolar la anorexia, los cuadros agudos pueden desencadenar la muerte.

Bulimia nerviosaSe caracteriza por baja o nula capacidad para controlar los deseos de comer, induciéndosedespués el vómito. El peso en la bulimia generalmente es normal o dentro de los límitesnormales. Su característica principal es la inducción del vómito después de comer enexceso, como medida para la reducción y/o “recuperación” de peso. Su objetivo principales perder peso provocándose el vómito después de un “atracón”. Estos atracones implicaningerir grandes cantidades de alimentos que engordan en un periodo corto, como comida“chatarra”, postres, rebanadas de pizza o pizzas enteras, gran cantidad de chocolates, galletascon mermelada, entre otras. Lo significativo es que el atracón se da en un par de horas o

menos tiempo, lo cual desequilibra el metabolismo y puede llevar a que se baje o suba depeso en poco tiempo.




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Sin embargo, algunas características son similares al cuadro de la anorexia:

Manifestaciones psicológicas Miedo intenso a engordar. Ingesta compulsiva y/o continua. Atracones de comida hipercalórica a escondidas. Pérdida y ganancia de peso en lapsos cortos. Vómitos y/o uso excesivo de laxantes y diuréticos. Pensamientos rígidos de la idea que se tiene acerca del sobrepeso, aunque sea lo con-

trario. Baja autoestima. Depresión. Estrés.

Manifestaciones fisiológicas Menstruación irregular. Irritación o úlceras en el esófago (esofagitis). El ácido del estómago disuelve el esmalte de los dientes. Cara hinchada (debido al agrandamiento de las glándulas salivales). Latidos cardiacos irregulares. Debilidad muscular. Daño renal. Convulsiones epilépticas.

Dolores intestinales persistentes. Dedos hinchados. Lesiones en los músculos intestinales que pueden conducir a estreñimiento crónico.

Pocos adolescentes desarrollarán un trastorno de la alimentación del tipo de la bulimia o laanorexia nerviosa. Sin embargo, estos trastornos ocurrirán con mayor probabilidad si tienenuna pobre opinión de sí mismos, se encuentran bajo tensión o han tenido un problema desobrepeso en la infancia.

ObesidadAunque con menor frecuencia, la obesidad es otro trastorno también presente en la pobla-ción adolescente, que en cierta medida rompe con el esquema de los anteriores ya que nohay preocupación por el control de peso o por obtener un cuerpo delgado. Sin embargo,es un trastorno que suele iniciarse en la infancia y proseguir en la pubertad, convirtiéndoseen un verdadero problema de salud en la adolescencia. En este caso, la obesidad se refiere auna acumulación excesiva de tejido adiposo que se traduce en el aumento del peso corporal.Como se mencionó, en la actualidad este trastorno es una de las mayores preocupacionesde los profesionales de la salud debido a que el exceso de peso es un factor de riesgo tanto

para el surgimiento de otras enfermedades crónico-degenerativas como en el incrementode las tasas de mortalidad (OMS, 2003; Secretaria de Salud, 2004).



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Los riesgos para la salud que conlleva la obesidad crónica son bastante serios, ya quese encuentra asociada a problemas cardiacos en general, hipertensión, hiperlipidemia, in-tolerancia a los carbohidratos, diabetes mellitus, problemas en las articulaciones, trastornosrenales e incluso pulmonares, y otros problemas de salud.

La evaluación, el y diagnóstico y el desarrollo de estrategias de intervención durantela adolescencia tienen una importancia obvia durante la adolescencia.

Trastornos emergentes: ortorexia y vigorexia

En la última década se han presentado otros patrones de conducta también asociados conlos procesos de alimentación, uno de los cuales es la ortorexia. Ésta se caracteriza bási-camente por un excesivo “cuidado” en la alimentación, de tal forma que el adolescente o

joven desarrolla conductas obsesivas respecto a la ingesta de un solo grupo alimenticio ogrupo especial de alimentos bajo la creencia de que es nutritivo, benéfico o adecuado parala conservación de su buena salud en general, y que fomenta una buena condición físicay peso adecuados. Dadas sus características, en ocasiones no es fácil su detección ya queen principio parece que el adolescente está al cuidado de su salud de manera responsable;sin embargo, la elección obsesiva de ciertos alimentos genera un sesgo en su alimentación,a partir del cual se genera un desbalance nutricional y pudiendo presentarse un desequi-librio en su metabolismo, que causa desnutrición o cuadros de anemia aguda, entre otrosproblemas de salud. Este tipo de trastorno suele presentarse en adolescentes mayoreso postadolescentes. Entre las principales manifestaciones asociadas con este trastorno

están irritabilidad, desgano, fatiga, cansancio, sensación de debilidad y dificultades paraconcentrarse.

La vigorexia es otro trastorno de la alimentación, y se caracteriza por un conjunto decomportamientos asociados con dietas y ejercicio que ponen en riesgo la salud integral, enespecial porque induce a cambios metabólicos en el adolescente y porque se ha encontradoasociada con otras alteraciones psicológicas. Es un trastorno más común en hombres queen mujeres (Alonso, 2005; Baile, 2006). Su característica principal es un interés obsesivoen el cuerpo y preocupación excesiva por el seguimiento de una dieta determinada yejercicio exagerado a fin de construir un cuerpo diferente y “atractivo”, a partir también

de una percepción distorsionada, así como de un intenso rechazo por la propia fisonomíay apariencia. Asimismo, está asociado con ingesta de suplementos vitamínicos y otro tipode sustancias que pueden ser nocivas para la salud. No obstante, este trastorno no sólo esdifícil que sea reconocido como tal, y mucho menos percibido y aceptado por los adoles-centes como una alteración, ya que está avalado o legitimado por los estilos de vida actual.El gimnasio se convierte en la segunda casa (si no es que la primera) de los adolescentes,particularmente varones. Pueden participar en gimnasia u otros deportes que ponen elénfasis en el peso bajo o una determinada imagen corporal, por lo cual este trastorno puedepasar desapercibido aun por la familia.

Otra razón fundamental para considerar a este trastorno como un riesgo para la salud

del adolescente es el uso asociado de anabólicos para aumentar la masa muscular, o laingesta de anfetaminas para adelgazar rápidamente.




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Existen diferentes factores que pueden contribuir a que un adolescente presente unproblema de alimentación, en particular los relacionados con pérdida de peso y búsquedade una figura “ideal”. Algunos de ellos son de naturaleza intrínseca o personales (tanto deorigen biológico como psicológicos), y otros son extrínsecos (principalmente de índolefamiliar y social). Los problemas de alimentación en los adolescentes pueden ser desen-cadenados por algunos de estos factores o por la combinación de ellos. Grinder (2001)señala que casi todos los adolescentes se preocupan por su cuerpo (las chicas por perderpeso y los chicos por aumentar su musculatura). El autoconcepto de la imagen corporal yla percepción de la autoeficacia (habilidades y capacidades) son muy importantes durantela adolescencia para el desarrollo de una adecuada autoestima.

En la actualidad, la transmisión de valores respecto al éxito, popularidad, aceptaciónsocial, belleza o el cuerpo ideal, “sano y fuerte” está sostenida de manera importante por losmedios de comunicación, a través de los cuales se ejerce presión social. Dada la vulnerabi-

lidad de los adolescentes, se vuelven presas fáciles de las campañas de mercadotecnia queparticipan en el proceso de modelamiento y moldeamiento de los patrones de conductade los adolescentes, como los alimentarios.

MODELOS EXPLICATIVOS

Centrados en la persona

El estudio de los trastornos alimentarios se ha desarrollado a partir de diversas perspectivas,algunas de las cuales le dan mayor peso a la dinámica personal, por lo cual enfatizan laparticipación de algunas características de personalidad, como la autoestima. Se señala quecuando los cambios corporales que se presentan a partir de la pubertad no se aceptan, ono se tolera la transición, el adolescente se vuelve vulnerable a desarrollar un trastorno dealimentación en la medida en que perder peso o tener bajo peso representa un freno delproceso de crecimiento en general, y en particular del biológico (recuérdese la amenorreacomo un síntoma de la anorexia).

Por otro lado, se ha observado que las chicas que se subestiman se sienten bien cuandologran perder peso, como una manifestación del control de sí mismas y de probar a losdemás que son capaces de cualquier cosa. El control de peso y la obsesión por adquiriruna figura ideal y, en consecuencia, obtener todos los logros que la sociedad liga a estaimagen exitosa en el campo profesional, social y amoroso, parece representar una solucióna la ambivalencia entre crecer, cambiar y ser aceptado por los demás y por sí mismo, ydetenerse, mantener el statu quo biológico, psicológico y social que lo mantiene a salvo delas presiones que conlleva madurar y ser adulto (Guelar y Crispo, 2003; Martínez, Toro,Salamero, Blecua y Zaragoza, 1993).

Aunque existen algunos factores en común que contribuyen a la anorexia y a la bulimia

según Rosensztyen y Treasure (1998), existen factores especialmente vinculados con cadauno de los trastornos, lo que se ilustra en la figura 15-1.




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Orientados en la familia

Existen perspectivas que apuntan a la familia como principal fuente que promueve eldesarrollo de trastornos en la alimentación. Se ha reportado que el perfeccionismo ylas exageradas expectativas de los padres respecto a los adolescentes contribuyen a queéstos desarrollen también altas expectativas respecto a sí mismos, en las cuales se incluyeel cuerpo. Por otro lado, la aparición de estresores familiares (como muerte de abuelos,padres, seres queridos, cambios de casa, escuela, ciclos escolares, o inicio o fin de relacio-nes significativas con los pares, como noviazgo) pueden ser el factor desencadenante deltrastorno alimentario.

Palazzoli (1978; citado por Dalzell, 2000) destacó las alianzas encubiertas, la alter-nancia de la culpabilización, la falla en la resolución del conflicto y las distorsiones en lacomunicación familiar. Las estructuras con sobreinvolucramiento afectivo parecen promo-

ver dificultades en el funcionamiento autónomo para el establecimiento de la identidad yresolver el proceso de individuación con la aparición de un sentido de ineficacia personal.La sobreprotección de la familia parece contribuir en el retraso, el desarrollo y el buendesempeño de los hijos.

Desde un enfoque sistémico, el trastorno de alimentación puede ser visto como unintento de desviar los conflictos de la familia, en particular de la pareja, mediante la sinto-matología, ya que los problemas entre los padres tienden a “desaparecer” en una posturade protección del paciente identificado. Como se señaló, un evento estresante a nivelfamiliar puede ser el factor precipitante. Las familias con una estructura rígida, con pocaflexibilidad y capacidad de adaptación, han sido el marco en el que se presentan conductas

alimentarias problemáticas. El que cada vez sea mayor el número de madres de familia quetienen que salir a trabajar, teniendo que dejar solos a los hijos, genera en ellos la sensaciónde abandono (real o imaginaria), por una parte, y por la otra la necesidad de comer solossin ninguna supervisión, por lo cual el ritual de la comida pasa a un segundo plano dentrode las prioridades en la vida de un adolescente (Builk, Sullivan, Fear y Pickering, 2000).

Modelos contextuales

Diversos enfoques más amplios toman en cuenta otros factores de carácter social y culturalque participan en el surgimiento de los trastornos alimentarios durante la adolescencia. Sepone de relieve la importancia de la publicidad, como las campañas de mercadotecnia, quelejos de favorecer una nutrición balanceada fomentan prácticas alimenticias inadecuadas afin de conseguir una imagen ideal o alcanzar estereotipos de belleza y éxito tanto para hom-bres como para mujeres, que son trasmitidos a través de diversos medios de comunicación(Dulanto, 2000; Martínez, Toro, Salamero, Blecua y Zaragoza, 1993). La preocupación porla talla, por la apariencia física y el culto al cuerpo son conductas socialmente aceptadasen la mayoría de los países occidentales.

Mientras que en algunas culturas el sobrepeso puede ser percibido como una manifes-

tación de salud, en la mayoría, por el contrario, la delgadez ha ido incrementando y exten-diendo su valor. La misma familia, como parte de una cultura y unidad de recreación de los



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valores y creencias de una cultura determinada, ha amplificado la importancia socioculturaldel atractivo que representa la delgadez, estimulando y reforzando comportamientos dedietas rigurosas y rechazando el sobrepeso en ocasiones de manera exagerada , lo cual seha asociado con la aparición de la anorexia.

Una propuesta de mayor inclusión

Los modelos explicativos que se centran en un solo fenómeno o dimensión de la proble-mática suele ser limitado hoy en día. Está demostrado que los trastornos de la alimentaciónestán asociados a múltiples factores. Por ejemplo, estar inmerso en un círculo bulímico queimplica ayuno-atracón-culpa por el exceso-vómito, purga, laxante-ayuno, afecta a nivelbiológico y psicológico al adolescente, y puede estar relacionado con críticas, comentarios

y burlas sobre la estructura y peso corporal por parte de familiares, maestros especialmente,amigos, que pueden ser el detonante. Una baja autoestima, autoconcepto negativo, necesidadde ser aceptado en un grupo con determinados comportamientos y rituales asociados a laalimentación pueden desencadenar el trastorno (figura 15-2).

Otra manera de ver la multiplicidad de los trastornos de alimentación se ilustra en lafigura 15-3.

ENFOQUES DE INTERVENCIÓN

Es importante empezar por un abordaje centrado en el joven de manera individualizada.Los tratamientos con enfoques cognitivo-conductual han resultado útiles para el manejo

Ambientales

Culturales Políticos

Económicos Sociales

Familia

Estilos de vida

Valores

Normal Creencias

Individuo

Figura 15-2.



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estilos de vida, mediante el establecimiento de la empatía y de la no confrontación porparte del profesional. Por otro lado, la resistencia al cambio es percibida como un procesonormal en el proceso de cambio y de solución de la ambivalencia, siendo esta última unode los objetivos básicos de la intervención (Miller & Rollnick, 2002)

Para Millar & Rollnick (1999) la entrevista motivacional se deriva del modelo transteó-rico desarrollado por Prochaska & DiClemente (1982), en el cual proponen que los cam-bios no surgen de manera automática ni son fáciles de generar. Las personas generalmenteatraviesan por diversas etapas antes de lograr un cambio estable en su comportamiento.Establecen un modelo denominado la rueda del cambio, el cual establece varias etapasde manera circular:

1. Precontemplación. En esta fase, para el caso de los adolescentes, no ven o no quierenver ningún problema en su comportamiento. Esta fase puede identificarse por frasescomo “no me pasa, sólo es que no tengo mucha hambre”, “así me siento bien”, “por elcontrario, es que quiero estar en forma”, hasta “nunca me he sentido mejor”.

2. Contemplación. El adolescente empieza a tener algunas dudas sobre su conducta. Lasfrases típicas son “sé que no es muy bueno para mi salud, pero de verdad no tengoapetito”, “sé que tengo que comer, pero es que cuando como me duele el estómago”.

3. Preparado para la acción o determinación. El adolescente empieza a demostrar unaserie de pensamientos y de planes respecto a futuros comportamientos que puedenayudarle a comer, a dejar de comer, a no vomitar, etc., según sea el caso (p. ej., “ya fui alnutriólogo”, “el semestre que entra voy a intentar llevarme algo de comer a la escuela”o “ya me inscribí en natación”).

4. Acción. En esta fase se pone en práctica la decisión tomada. Se caracteriza porque eladolescente ya está llevando a cabo acciones y sus comportamientos están dirigidosa resolver el problema. Frases como “estoy intentando comer como los demás, peroluego luego subo de peso”, “ayer fui a comer unas pizzas con mis amigos y las disfrutemucho” son ilustrativas de esta etapa.

5. Mantenimiento. El adolescente se concentra de manera activa en mantener el cambioy consolidarlo a través de tiempo (p. ej., “el fin de semana comí pastel y me sentí unpoco mal, pero pensé que podría balancearlo no comiendo tanto pan en la semana”.

6. Recaída. Se regresa a etapas anteriores: “Al otro día de comer taquitos tuve que ayunar”.

La entrevista motivacional se configura a partir de algunos principios, de los cuales sedesprenden las estrategias de intervención:

1. Expresión de empatía. El poder transmitirle al muchacho que se es capaz de entenderloy apoyarlo respetando su propia individualidad y sus tiempos es esencial en el procesopsicoterapéutico. La empatía en este contexto significa aceptar y respetar lo que elchico(a) expresa de manera solidaria, sin “engancharse” emocionalmente. El manejode la escucha reflexiva mediante el uso de técnicas como la repetición, el refraseo,el parafraseo, el reflejo de sentimientos o señalamiento emocional, la afirmación, lareestructuración positiva y/o el resumen, así como el manejo de preguntas abiertas,

facilita la interacción adolescente-terapeuta, promoviendo un ambiente de seguridadpsicológica que establece las bases para la plática motivacional de cambio. Facilitar al




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chico(a) a que exteriorice su percepción sobre la situación forma parte sustancial delproceso motivacional.

2. Desarrollar la discrepancia. Tiene por objetivo lograr que el adolescente reconozca sucomportamiento como problemático mediante el aumento de su nivel de conflicto a

través del manejo de las emociones, lo cual ayuda a resolver la ambivalencia e induciral adolescente al cambio de los patrones inadecuados.

3. Rodar con la resistencia. Evitar imponer, discutir, contraargumentar, persuadir y“obligar al cambio” es parte sustancial de la entrevista motivacional, a partir de la noconfrontación.3.1. No confrontación. Evitar la confrontación con el adolescente es fundamental.

Frecuentemente el terapeuta está tentado a persuadir, convencer al adolescen-te a que las prácticas alimentarias y patrones relacionados con la comida soninadecuados y de alto riesgo para su salud, lo que por lo general incrementa laresistencia, produciéndose incluso renuencia a asistir a apoyo psicológico porparte del adolescente. Si esta actitud de confrontación y “persecución” se reem-plaza proporcionando información de manera objetiva y sin involucramientoafectivo, la reacción del adolescente es más de cooperación.

4. Fomento de la autoeficacia. Desarrollar y fortalecer la autoeficacia es otro de los obje-tivos centrales de la entrevista motivacional. Apoyar al adolescente a lograr los cambiosde manera paulatina, de tal forma que alcanzar los objetivos establecidos por él ayudade manera considerable a generar en el adolescente la sensación de que es capaz y quetiene control sobre sí mismo. Inducir en él la creencia o sentimiento de que se puedecambiar es una fuente de motivación muy importante, en particular cuando la deci-

sión de cambio está determinada por él. Los resultados positivos respecto a sus metasrefuerzan la sensación de satisfacción, así como la creencia de que tiene la capacidadde conseguir lo que se propone, depositando al mismo tiempo en el adolescente elsentido de responsabilidad.

Asimismo, en la entrevista motivacional como estrategia de intervención se plantea una seriede procedimientos para orientar al adolescente a conseguir el cambio, ya sea que involucreel decremento o desaparición de un comportamiento, sustituir o implementar nuevoscomportamiento de carácter más adaptativos que conlleven un adecuado funcionamientointegral. Un recurso que utiliza es el establecimiento del plan de cambio.

El plan de cambio es una herramienta fundamental que permite al adolescente identi-ficar y determinar el tipo de conductas, así como las condiciones, circunstancias y recursosque tiene que manejar para lograr un cambio en su patrón de comportamiento.

Mediante este plan de cambio puede determinarse: Qué cambios se quieren realizar. Cuáles son las metas a corto, mediano y largo plazo, de tal forma de sean viables y

alcanzables para generar la autoeficacia. Cuáles son los motivos para el cambio o no cambio (pros y contras) que ayudan a

establecer el balance decisional.

Cuál es el plan de acción o ruta a seguir para lograr el cambio. Cuáles son los familiares que pueden ayudar a conseguir el cambio.



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Cuáles son los obstáculos o barreras que pueden limitar o frenar el cambio. Con qué recursos se cuenta para realizar el cambio. Cuáles son los indicadores o elementos observables a partir de los que pueden iden-

tificarse los cambios.

Los relativamente escasos estudios sobre el uso de entrevista motivacional con adolescentesreportan el manejo integral del adolescente y su familia o familiares.

Incorporar la terapia familiar sistémica en la atención del paciente puede ayudar aprevenir recaídas al resolver los problemas interpersonales relacionados con el trastornode la alimentación, porque además la familia puede constituirse en una barrera o en unfacilitador para los planes de cambio contraídos y/o propuestos durante la intervenciónde manera individual. Los terapeutas pueden guiar a los familiares para que entiendanel trastorno del paciente y aprendan nuevas técnicas para sobrellevar los problemas. Porejemplo, en el caso particular de la anorexia hay un mecanismo de negación muy fuerte.La subestimación del peligro, la percepción de incapacidad para ver los riesgos, así comola indiferencia general hacia su estado de salud y sus consecuencias, provocan en losfamiliares (en especial en los padres) fuertes niveles de incertidumbre y ansiedad quegeneran conductas de cuidado hacia el adolescente, lo cual al parecer le genera sensaciónde “bienestar” en términos de control, de sentirse protegido, seguro y amado (Ward, Troop,Todd & Treasure, 1997).

Los estilos de intervención no confrontativos se basan en la empatía y además desarro-llan y fortalecen la autoeficacia, combinándose con el manejo a nivel familiar, y apoyándolosy orientándolos en el manejo de sus emociones y formas de interacción, a fin de rompercon los patrones inmersos en trastornos alimentarios como anorexia, bulimia, obesidad,ortorexia y vigorexia. En la fase de acción y mantenimiento, la familia desempeña unimportante papel en el éxito o fracaso para poner en marcha el cambio y sostenerlo. Lasupervisión y el apoyo por parte de los padres desde un punto de vista instrumental (quécomer, cuándo, con quién, a qué hora), emocional (apoyo familiar, empatía, expresióndel afecto) y económico (pago de gastos médicos, atención de psicológicos, medicinas, yhospitalización) es fundamental.

Pueden combinarse intervenciones individuales y grupales, así como individuales yfamiliares, sin que se contrapongan, siempre y cuando se manejen desde un mismo marcoreferencial, de tal forma que no sean antagónicas. Lo conveniente sería que sea un mismo

especialista quien proporcione la atención integral, en función de la problemática, se recu-rirrá a la interconsulta con otros especialistas. Al conjuntar el manejo de algunos aspectosa nivel familiar al trabajo individual con los adolescentes, el sistema terapéutico se vefortalecido, ya que durante la etapa de la adolescencia el apoyo de la familia es sustancial(p. ej., para llevar a cabo su plan de cambio).

CONSIDERACIONES FINALES

El abordaje de los trastornos alimentarios en la adolescencia es un reto para los profesionalesde la salud, ya que constituye un fenómeno complejo en el que intervienen de manera




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dinámica múltiples factores de diversa índole. Su atención (desde la evaluación hasta eltratamiento) tendría que ser integral. Algunos trastornos como la anorexia, la bulimia y laobesidad necesitan ser atendidas por el médico, el nutriólogo y el psicólogo, lo cual obligaa generar modelos multidisciplinarios para su tratamiento.

De similar manera, es importante considerar el trabajo con la familia, dado el procesode dependencia-independencia por el cual atraviesan los adolescentes. Ejemplo de elloes que muchos de los jóvenes con trastornos alimentarios son llevados al especialista porlos padres, y la negación del problema de parte de los adolescentes hace poco probableque se presenten ante algún miembro del equipo de salud (médico, psicólogo, psiquiatra,nutriólogo, entre otros) por iniciativa propia.

Enfoques como el sistémico en el abordaje tanto a nivel individual como familiar,así como el transteórico como el de la entrevista motivacional en la intervención de lostrastornos alimentarios, facilitan la integración de varios factores y diferentes técnicas que

implican el trabajo en distintas dimensiones como la cognitiva, la emocional y la conductual,implícitas en dichos problemas. Su visión clara de la vinculación entre factores familiares,sociales y culturales en la aparición de los trastornos de la alimentación permite trabajardesde un enfoque más amplio e integral de dicha problemática de salud en adolescentes.

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Capítulo 16

Obesidad en pediatría

Alison Ireri Anguiano Ávalos

Actualmente se considera que la obesidad constituye uno de los más grandes problemasde salud pública en México y en el mundo, siendo considerada una epidemia por sus re-percusiones en la salud del individuo a corto, mediano y largo plazo, con una tasa elevadade crecimiento en la población infantil. Dentro de los factores de riesgo se considera laalta disponibilidad de alimentos con alta densidad calórica y un estilo de vida cada vezmás sedentario, principalmente en las regiones urbanas. En el caso del paciente pediátrico,se considera que el niño obeso será el adulto obeso, con importante repercusión en la

morbilidad en lo que se refiere a padecimientos asociados, como hipertensión, dislipi-demias, arteriosclerosis, diabetes, además de un aumento en la incidencia de cardiopatíaisquémica en etapas tempranas, siendo la obesidad la causante de 90% de todos los casosde diabetes mellitus tipo II. Por lo tanto, es muy importante enfatizar que la prevencióny el tratamiento de la obesidad infantil deben estudiarse y manejarse como un problemade salud y no como un problema estético.

Existe un doble mensaje en lo que respecta a la obesidad infantil, ya que se les indicaa los niños “es bueno comer” y “es malo ser obeso”. En las diferentes etapas en la vida delniño y el adolescente, la visión de la comida va cambiando; en los dos primeros años devida la alimentación depende directamente de los padres, quienes eligen una alimentaciónsaludable, pero a partir de los 2 años son bombardeados con una gran información de comida,correspondiendo 95% a comida rápida y comida chatarra. Estos alimentos generalmenteson de sabor agradable, además de asociarse a festejos, paseos o incluso como premio.

Según datos de la Secretaría de Salud, México ocupa actualmente el segundo lugar anivel mundial de incidencia de obesidad, después de EUA. Asimismo, en 2008 la poblaciónestimada de niños de 5 a 11 años de edad con sobrepeso y obesidad fue de 4 249 217, yde adolescentes de 12 a 19 años de edad fue de 6 109 420.




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La Secretaría de Salud realiza actualmente estrategias para la salud alimentaria conel fin de disminuir la incidencia del sobrepeso y la obesidad, siendo los niños y los adoles-centes la población prioritaria en su programa, que abarcando principalmente el aspectoalimentario pero de manera integral para cubrir aspectos tales como promover la actividadfísica en niños y jóvenes.

DEFINICIÓN

La obesidad es el incremento de peso, secundario a la acumulación de tejido adiposo.Se considera que existe obesidad cuando hay un incremento del peso ideal superior a

20%, o cuando el índice masa corporal (IMC) se encuentra por arriba de la percentil 95.

Cabe mencionar que existen tablas de IMC para cada grupo de edad, y no deben utilizarselos valores considerados como normales en el adulto. Cuando un niño se encuentra entre lospercentiles 85 y 95, por su edad se considera en riesgo para desarrollar obesidad. Tambiénse considera obesidad en los niños cuando los pliegues subcutáneos rebasan la percentil 95.

De acuerdo con el grado de adiposidad, su clasificación es:

I. 10 a 19% = sobrepesoII. 20 a 29% = obeso

III. 30 a 39% = muy obesoIV. 40% o más = extremadamente obeso

El índice de masa corporal es un valor aceptado para el cálculo del grado de adiposidad.

ETIOLOGÍA

La obesidad ha sido calificada como un padecimiento multifactorial, aunque en generalse considera secundario a un consumo excesivo de calorías aunada a una disminución dela actividad física, o una combinación de ambos factores.

Varios factores que son predisponentes a la obesidad son los genéticos, metabólicos,psíquicos, endocrinos, socioculturales, etc., los cuales se analizan más adelante.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo con su etiología, la obesidad se clasifica en dos grandes grupos:

- Obesidad de causa orgánica. También llamada intrínseca o endógena, corresponde a1% de todas las causas de obesidad en pediatría, como se muestra en el cuadro 16-1.




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Factores dietéticos. En definitiva, son los factores más frecuentes que causan la obesidadinfantil, aunque generalmente se asocian con otros factores que se mencionan en estasección, tales como falta de lactancia materna o la suspensión temprana de la misma,y ablactación inadecuada. También son causa temprana de obesidad infantil la ingestade alimentos de alto contenido calórico (como la comida chatarra), el tamaño de lasraciones y la ingesta pobre de fibra (hasta 70% menor a lo recomendado).

Nivel socioeconómico. Este factor es más común en mujeres de clase baja y en varonesde clase alta.

Tamaño familiar. Es mayor la incidencia en familias con un solo hijo.Patrones de conducta familiar. Está relacionado con hábitos alimenticios, ya que muchas

veces se considera como “correcto” no dejar restos de alimentos en el plato, sin respetarla sensación saciedad, siendo el adulto quien determina la porción que debe ingerir elniño. La imagen “saludable” del niño con obesidad es un patrón cultural que impide

el manejo de la obesidad en etapas tempranas.Sedentarismo. La conducta sedentaria forma parte del estilo de vida moderno, con el usode videojuegos, computadoras y mayor número de horas frente a la televisión; cabemencionar también el abuso en el uso de vehículos automotores incluso en distanciascortas.

Otros factores

La desnutrición in útero, así como la desnutrición en épocas tempranas de la vida, se asocian

con la obesidad, además de un aumento en la incidencia de las complicaciones en etapasposteriores de la vida.

Existen dos etapas en el crecimiento en que hay un aumento en la incidencia deobesidad: durante la etapa escolar (conocido como primer rebote de la adiposidad) y pos-teriormente durante la adolescencia, ya que se encuentra bajo la influencia de hormonassexuales y cambia la configuración y distribución de la grasa corporal.

Respecto de la edad de inicio, la obesidad hiperplásica se debe al aumento de las célulasadiposas, tiene comienzo temprano y se asocia con obesidad generalizada; la obesidad hi-pertrófica, que es de comienzo tardío, se debe a un aumento del tamaño de los adipocitosy es de distribución central o troncal.

Complicaciones

Éstas pueden presentarse a corto, mediano y largo plazo; asimismo, pueden ser reversibleso dejar secuelas a pesar de la corrección de la obesidad.

Dentro de las complicaciones a corto plazo destacan las consecuencias psicológicas, elriesgo cardiovascular en la niñez y las afecciones en la salud, que se analizan más adelante.Entre las complicaciones a largo plazo se mencionan las repercusiones económicas y so-

ciales, la persistencia de la obesidad en la edad adulta, los factores de riesgo cardiovascularen la adultez y la muerte prematura.



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Obesidad en pediatría 167

Respecto de las complicaciones multiorgánicas cabe destacar las siguientes:

Psicosociales. Pueden asociarse con aislamiento y discriminación, ya que el niño obesopuede ser víctima de burlas y rechazo, lo que se asocia con depresión, disminución dela autoestima, estrés psicológico y estigmatización social.

Endocrinológicas. En el obeso existe una liberación excesiva de insulina con severarepercusión al páncreas endocrino, incluso evolucionando a diabetes mellitus tipo IIen edades muy tempranas. También se asocia con un aumento en la secreción de lahormona de crecimiento con un incremento de la talla, pero también con edad óseaadelantada y, por lo tanto, con cierre temprano de los discos de crecimiento con tallafinal variable, la cual incluso puede ser inferior a la esperada. Existen alteraciones enla secreción de hormonas sexuales, por lo que se asocia con pubertad precoz y conovario poliquístico.

Sistema nervioso central. La alimentación excesiva o aporte de suplementos alimen-ticios se asocian con el síndrome de pseudotumor cerebral, por depósito de vitaminasliposolubles.

Respiratorio. La obesidad se asocia con apnea del sueño, síndrome de Pickwick, asmae infecciones respiratorias asociadas con la disminución de la motilidad del tórax y laacumulación de secreciones por falta de motilidad.

Cardiovascular. Se asocia con hipertensión, hipertrofia cardiaca y muerte súbita, asícomo con dislipidemias y arterosclerosis.

Digestivo. Esteatosis hepática, y litiasis biliar en niños. Ortopédicas. Por el exceso de peso se asocia principalmente con hiperlordosis lumbar,

epifisiolisis de la cabeza del fémur y lesiones a nivel de rodilla (principalmente genuvalgo), además de favorecer lesiones traumáticas, ya que el exceso de peso genera unasobrecarga en las articulaciones.

Tratamiento

Prevención

El principal tratamiento de la obesidad en pediatría es la prevención. Se debe educar a los

padres y a los niños a fin de que adopten una alimentación sana y promoverla práctica de deporte. El tratamiento debe incluir ejercicio físico, educación y modificaciónde la conducta. Se debe trabajar en conjunto tanto en el hogar como en la escuela. Paralograr lo anterior debe identificarse a los pacientes en riesgo por su historia familiar, pesode nacimiento, factores socioeconómicos, culturales y ambientales.

Dentro del manejo y seguimiento del niño se debe medir y pesar a los niños y adoles-centes por lo menos una vez al año. Se debe promover la lactancia materna y los patronessaludables de alimentación, ofreciendo más frutas y verduras, lácteos y granos enteros, asícomo favorecer la autonomía de los niños (principalmente los preescolares) en la autorre-gulación de la ingesta con la elección de alimentos más saludables.

También se debe promover la actividad física, limitar la televisión y videos a 2 horascomo máximo, ya que ver 4 horas o más de televisión y videojuegos, así como la presencia




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de la TV en la habitación, se han asociado de manera directa con la obesidad infantil. Elestudio de la obesidad no se debe basar en el hábito corporal.

El manejo de la obesidad infantil debe ser integral, ya que una sola intervención noes suficiente para su manejo. Diversos estudios en los que se ha analizado el aumentode la actividad física y deportiva en las escuelas como único tratamiento de la obesidadinfantil demuestran que esta intervención no es suficiente para incidir en la disminuciónde la obesidad, lo que sugiere que tanto la prevención como el tratamiento debe abarcarla escuela y el hogar. Esto no significa que la intervención en las escuelas no sea útil, sinosugiere que es sólo una parte del tratamiento.

Ejercicio

El ejercicio es básico en el tratamiento de la obesidad en la edad pediátrica, sobre todo en

el sobrepeso y la obesidad leve, ya que modificar las actividades y el estilo de vida puedeser suficiente para controlar la obesidad. El ejercicio terapéutico promueve un incrementode la masa muscular y la tasa metabólica total, además de disminuir el riesgo de dislipi-demias y diabetes. Para poder indicar ejercicio a un paciente en edad pediátrica debenconsiderarse varios aspectos, ya que deben tenerse en cuenta las habilidades adquiridas encada grupo de edad, y en razón de ésta decidir el tipo, tiempo y frecuencia del ejercicio.Deben preferirse los ejercicios aeróbicos, ya que éstos generan mejor consumo calórico,o combinar ejercicios aeróbicos con alguna actividad física de su preferencia. El tipo deejercicio o deporte debe elegirse de mutuo acuerdo con el paciente, ya que su prácticadebe convertirse en un hábito sano y no en un castigo. Finalmente, deben preferirse los

deportes de equipo a los individuales, o bien una combinación de ambos. También debetomarse en cuenta la prevención de lesiones deportivas, ya que el paciente obeso es máspropenso a éstas.

Dentro de los cambios en el estilo de vida deben limitarse las horas frente a la televisión,disminuir el uso de computadora y videojuegos, evitar el uso de vehículos automotores endistancias cortas y el abuso en el uso de elevadores, alentando la realización de ejerciciode forma rutinaria y un aumento de la actividad física en general.

Dieta

La dieta no tiene como único objetivo el control o disminución ponderal. El tratamientodietético incluye la educación para mejorar los hábitos alimenticios y prevenir recaídas,para lo cual deben tomarse en cuenta los siguientes puntos:

Eliminar alimentos con pobre valor energético y alto contenido calórico; éstos sonconocidos como “alimentos chatarra”, y abarcan alimentos y bebidas.

Reducir la ingesta calórica de acuerdo con la edad y la etapa de desarrollo. Durante eldesarrollo del niño hay etapas en que las necesidades calóricas se encuentran aumen-tadas (lactancia y adolescencia) o disminuidas (preescolares).

Establecer convenios con el paciente a fin de lograr un mejor apego a la dieta, respe-tando algunos alimentos de acuerdo con el paciente.



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Alentar a la familia para que coman y hagan ejercicio juntos, ya que la finalidad noes sólo promover la disminución de la obesidad sino modificar y mejorar el estilo devida del paciente.

Evitar utilizar la comida como premio.

De acuerdo con los puntos anteriores, la dieta debe ser variada, adecuada y balanceada entodos los grupos de alimentos.

Las proteínas deben ser de alto valor biológico para que contengan todos los aminoáci-dos esenciales y no esenciales, combinando los de origen animal con los de origen vegetal.

Las grasas deben aportar menos de 30% del contenido energético de la dieta, distribuidosde la siguiente manera: ácidos grasos saturados, menos de 10% de la dieta; ácidos grasospoliinsaturados, menos de 10% de la dieta, y ácidos grasos monosaturados, 10% de la dieta.

Con respecto a los carbohidratos, deben preferirse los carbohidratos complejos sobre

los carbohidratos simples, siendo el aporte de los primeros mayor de 50% del total decalorías diarias; sacarosa y azúcares simples, menos de 10% de las calorías, y la fibra debeser de 8 a 10 gr/1000 kcal.

El consumo de sodio también estará sujeto a la edad del paciente, no debiendo so-brepasar 5 gr al día. Asimismo, debe favorecerse la ingesta de vitaminas y oligoelementos.

El aporte calórico debe disminuirse de 300 a 400 calorías al día, con lo que se esperauna reducción de peso que oscila entre 300 y 500 gr a la semana.

El tratamiento farmacológico debe evitarse ya que los más comúnmente usados (hor-monas tiroideas, diuréticos y anorexígenos) producen alteraciones metabólicas importantesy alteran directamente el crecimiento y el desarrollo, o, como en el caso de los anorexígenos,

favorecen el abuso de sustancias. En EUA, la FDA no aprueba el uso de medicamentos enmenores de 16 años, y en otras partes de Latinoamérica no se recomiendan en menoresde 15 años.

El tratamiento quirúrgico está contraindicado en menores de 20 años por las com-plicaciones metabólicas y digestivas que generan a corto y mediano plazo; está indicadocuando el peso relativo es 300% del peso medio de los niños de mismo sexo y talla. Siempredebe tenerse en cuenta el crecimiento y el desarrollo normal, así como el bienestar físicoy emocional del niño.

Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria

Como parte de las medidas adoptadas por el gobierno para el tratamiento y prevención dela obesidad infantil, la Secretaría de Salud, en conjunto con otros órganos gubernamentalesy no gubernamentales, creó el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (2010) conobjeto de disminuir la incidencia de esta enfermedad en México. Este acuerdo proponelos siguientes puntos:

1. Fomentar la actividad física en la población en los entornos escolar, laboral, comuni-

tario y recreativo con la colaboración de los sectores público, privado y social.2. Aumentar la disponibilidad, la accesibilidad y el consumo de agua simple potable.




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3. Disminuir el consumo de azúcar y grasas en bebidas.4. Incrementar el consumo diario de frutas y verduras, leguminosas, cereales de granos

enteros y fibra en la dieta, aumentando su disponibilidad y accesibilidad y promo-viendo su consumo.

5. Mejorar la capacidad de toma de decisiones informadas de la población sobre unadieta correcta a través de un etiquetado útil, de fácil comprensión y del fomento delalfabetismo en nutrición y salud.

6. Promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, yfavorecer una alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses de edad.

7. Disminuir el consumo de azúcares y otros edulcorantes calóricos añadidos en losalimentos, aumentando la disponibilidad y la accesibilidad de alimentos reducidos osin edulcorantes calóricos añadidos.

8. Disminuir el consumo diario de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo lasgrasas trans de origen industrial.

9. Orientar a la población sobre el control de tamaños de porción recomendables enla preparación casera de alimentos, poniendo accesibles y a su disposición alimentosprocesados que se lo permitan, e incluyendo en restaurantes y expendios de alimentostamaños de porciones reducidas.

10. Disminuir el consumo diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicionado yaumentando la disponibilidad y accesibilidad de productos de bajo contenido o sinsodio.

Para poder lograr estos acuerdos se requiere el esfuerzo conjunto de dependencias estatales

y otras dependencias, incluyendo al gobierno federal, secretarías de salud, educación y dedesarrollo social, entre otras.

Pronóstico

La respuesta al tratamiento es pobre por abandono del tratamiento en la mayoría de loscasos. La respuesta favorable se encuentra principalmente en los menores de 5 años, lo quesugiere una intervención lo más temprana posible.

La obesidad en pediatría tiene mal pronóstico a largo plazo, ya que sólo 25% de las

personas obesas a los 12 años llegan a recuperar su peso normal, lo que trae consigo pro-blemas de salud a corto, mediano y largo plazo, ya que las enfermedades crónicas asociadascon obesidad (dislipidemia, diabetes, hipertensión arterial y enfermedades cardiovascularesprincipalmente) se presentan en edades tempranas, repercutiendo de manera directa ensu calidad de vida.

En estudios realizados en pacientes obesos en edad pediátrica, tanto en etapa prepuberalcomo en etapa puberal, se ha detectado aumento de los niveles de colesterol y triglicéridosen 20 a 30% de los casos estudiados. Respecto a las alteraciones en los niveles séricos deinsulina, éstos se encuentra aumentados en el 40 a 60% de los casos estudiados.

Por otro lado, la obesidad y sus complicaciones tienen una tendencia francamente

ascendente desde la década de 1970, ya que en esta época la incidencia de la obesidadaumentó 54% respecto a la década anterior.



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REFERENCIAS

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Capítulo 17

Propuesta deinstrumento de evaluaciónsobre estilos y calidad de

vida en estudiantesuniversitarioscon diabetes mellitus

Ma. Refugio Ríos Saldaña* Dulce María Guillén Cadena*

Leticia Osornio Castillo*

El presente trabajo corresponde a los resultados parciales de la primera etapa del proyectodenominado “Patógenos conductuales y enfermedades crónico-degenerativas en estu-

diantes universitarios”, el cual tiene como objetivo general detectar y evaluar patógenosconductuales relacionados con factores de riesgo (biológicos, psicológicos, socioculturalesy sistema de asistencia sanitaria) que tienen alguna connotación con las enfermedadescrónico-degenerativas.




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ANTECEDENTES

Actualmente no hay una definición para describir a la diabetes mellitus (DM); Sin embargo,existen similitudes, por lo cual se decidió conceptualizarla –según Zárate (1989), Ríos yRull (1998), Islas & Revilla (1999) y Alpízar (2001)–, como una enfermedad crónico-degenerativa caracterizada por ser un síndrome que afecta el metabolismo de proteínas,grasas y carbohidratos, que cursa con hiperglucemia y que está asociada con deficienciaabsoluta o relativa de insulina o resistencia a ésta. La hiperglucemia es la causa de los sín-tomas característicos de la DM mal controlada, como poliuria, polidipsia y la pérdida depeso, y ocasionalmente polifagia y visión borrosa. Además, algunos estudios (Zárate, 1989;Ríos & Rull, 1998; Islas & Revilla, 1999; Alpízar, 2001; Martínez, Lastra y Luzuriaga, 2001;Iniciativa de Salud México-California, 2004) mencionan que existen complicaciones de la

DM, entre ellas la retinopatía diabética (que es la primera causa de ceguera), la nefropatíadiabética, neuropatías, problemas dermatológicos y patología cardiovascular, entre otras.Un dato alarmante es que aproximadamente 50% de los enfermos desconoce su

padecimiento (Aceves & Alpízar, 2001; Alpízar, 2001; Rico, Arriaga, Gómez, Campos yEscobedo de la Peña, 1995) debido a que la diabetes en muchas ocasiones se presentasilenciosa o asintomáticamente, o porque sus signos o síntomas no han sido identificados.

La DM ha sufrido una gran transformación con respecto a su clasificación. En mayode 1995 se reunió el Comité Internacional de Expertos, avalados por la Asociación Ame-ricana de Diabetes (American Diabetes Association), con el fin de analizar los criterios yconceptos para la clasificación que hasta entonces predominaba, y decidió efectuar cambios

en el diagnóstico y la clasificación, cuyos resultados se publicaron en 1997 (Islas & Revilla,1999; Ríos & Rull, 1998). Esta nueva clasificación pretende ser etiológica y cataloga a laDM en cuatro tipos principales: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, otros tipos específicos dediabetes y diabetes gestacional.

Aunque la DM tipo 1 es prevalente en la edad pediátrica y la adolescencia, se hanencontrado factores de riesgo que determinan que estas poblaciones puedan padecer ladiabetes tipo 2, como es el caso de la obesidad. De hecho, un problema serio en esta po-blación es la prevalencia de sobrepeso y obesidad. La Encuesta Nacional de Salud (ENSA)2000 muestra que las jóvenes son las más afectadas por este problema y que un tercio deeste grupo en México presenta sobrepeso desde los 16 años de edad. Aunados al factorobesidad se encuentran los antecedentes familiares con diabetes, el sedentarismo y la ali-mentación inadecuada (Díaz, Hernández & Salazar, 1996; Sepúlveda, 2004). Sin embargo,a pesar de que no pueden cambiarse algunos factores de riesgo como los antecedentesheredofamiliares, existen otros factores de riesgo que Islas y Lifshitz (1999) denominanmodificables, como el sobrepeso y la obesidad, ya que el propio paciente puede modificaralgún comportamiento que pudiera estar afectando su salud.

Por otra parte, en la última década, la DM figura como una de las primeras causasde muerte entre la población mexicana. El Instituto Nacional de Estadística, Geografíae Informática (INEGI) reportó en 2005 que la diabetes es la segunda causa de muerte

en mujeres, mientras que en los hombres se encuentra como la tercera causa. Además,ha surgido un aumento progresivo de esta patología en edades cada vez más tempranas.



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Propuesta de instrumento de. . . 175

“A nivel nacional, la tasa de mortalidad observada en 2008 es de 70.9 por cada cien milhabitantes” (SSA, 2008).

Si bien es cierto que tanto las mujeres como los hombres adolescentes (definidos por laOrganización Mundial de la Salud como la población de 10 a 19 años de edad) es el grupopoblacional “más sano”, el que utiliza menos servicios de salud y donde se presentan menosdefunciones, también es el grupo donde se inicia la exposición a factores de riesgo, comosexo inseguro, consumo de alcohol, tabaco y drogas, consumo inadecuado de alimentos ysedentarismo, que provocan problemas tales como la aparición de enfermedades crónico-degenerativas, que afectan a las personas con el paso del tiempo.

La Dirección General de Información y Evaluación del Desempeño de la Secretaría deSalud del Distrito Federal y el doctor Celis de la Unidad de Investigación Epidemiológica yen Servicios de Salud del Adolescente, del Instituto Mexicano del Seguro Social de Jalisco(2003), reportaron que de las 20 principales causas de egresos hospitalarios en mujeres

de 10 a 14 años de edad en unidades médicas de la Secretaría de Salud en México en elaño 2001, la DM se encuentra en el lugar número 14, y para los hombres con esta mismaedad se ubica en el 16, mientras que para las mujeres de 15 a 19 años esta enfermedadse encuentra en el lugar número 15 y para los hombres en el 12. De las 20 principalescausas de mortalidad en mujeres de 10 a 14 años de edad en México en el año 2000, laDM se encuentra en el lugar 14 y para las mujeres de 15 a 19 años en el 11, mientras quepara el caso de los hombres cuyas edades van de los 10 a los14 años y de los 15 a los 19 lamortalidad por DM es la número 19.

La importancia de estudiar la DM radica en la frecuencia con que se presenta y enlas complicaciones, ya sea que se deban a la propia enfermedad o por los tratamientos

utilizados para ésta. También constituye una de las principales causas de invalidez y mor-talidad, y repercute en la economía debido a sus costos monetarios, además de afectar lacalidad de vida.

Al respecto, Cárdenas, Pedraza y Lerma (2005) han documentado que una de las limi-taciones para conocer cómo la DM afecta la calidad de vida de las personas que la padecense debe a que este concepto difiere en su definición y en la manera de medirlo. Sin embargo,para los propósitos del presente trabajo se decidió retomar la definición dada por De losRíos, Sánchez, Barrios & Guerrero(2004), & Cárdenas, Pedraza & Lerma (2005), quienesla consideran como un concepto multidimensional que hace referencia a la valoraciónobjetiva y subjetiva que realiza el paciente diabético de acuerdo con sus propios criterios,sobre los efectos de su enfermedad y tratamiento, en las dimensiones física, psicológica ysocial en el que se encuentra en un momento dado.

Por otra parte, Robles (2004) ha documentado que tanto las enfermedades crónicascomo las terminales afectan de manera evidente la calidad de vida (CV) de los individuosque la padecen, ya que desde el diagnóstico hasta las consecuencias requieren de la mo-dificación radical en el estilo de vida (EV) de los pacientes, al comprometerse todas lashabilidades afectivas, conductuales, sociales y cognitivas que puede o no tener una personapara afrontar situaciones desfavorables en su vida.

Diversos investigadores (Rodríguez, López, Munguía, Hernández & Martínez, 2003;

López, Ariza, Rodríguez & Munguía, 2003) enfatizaron que en el desarrollo de la DM-2no sólo intervienen factores genéticos y ambientales, sino también el estilo de vida, aspecto




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relevante al asociarse con la ocurrencia, curso clínico y control metabólico de la DM. Ladefinición sobre el estilo de vida que se decidió utilizar en este trabajo para el diseño delinstrumento de medición propuesto es la conceptualizada por Henderson, Hall y Lipton(1980, en Rodríguez, 1995) como el conjunto de pautas y hábitos comportamentales coti-dianos de una persona y que tienen una relación directa tanto con factores de riesgo comocon conductas protectoras. Además, estos patrones comportamentales están estrechamentevinculados con características individuales y socioculturales.

De acuerdo con lo anterior, son diversas las variables psicológicas que se presentan enel paciente diabético, las que van desde el conocimiento del diagnóstico hasta los cambiosen el estilo de vida, lo que implica el manejo de la enfermedad, mermando así su calidad devida. Por lo tanto, se reconoce la importancia de la participación de otros profesionales dela salud en tan difícil proceso y el empleo de diversos conocimientos, métodos y destrezas,como la psicología de la salud, que impulsa la prevención de la enfermedad y la promoción

de la salud. Una de las herramientas para tal fin son los instrumentos de evaluación, que nosólo incluyen su aplicación, como antaño sucedía, sino además su posibilidad de desarrolloque responda a las problemática que se le presenta al psicólogo, como es la elaboración deun instrumento que mida CV y EV en personas que padecen DM.

Como puede apreciarse, y a pesar de su estrecha relación, hasta el momento se hanevaluado ambas variables de manera separada, aunado al hecho de que están dirigidos sólo ala población adulta, descartando así a la población joven. Como se ha afirmado, la incidenciade DM-2 va en aumento en esta población. El objetivo del presente trabajo es mostrar losavances en el diseño de un instrumento que evalúe ambos constructos, es decir, tanto losEV como la CV en adolescentes y jóvenes adultos que presenten DM-2. En ese sentido,

se plantea que conocer estas dos variables de manera conjunta permitiría la detección, elcontrol y la prevención oportuna de la DM en la población a la cual está dirigido.

MÉTODO

Definición de las variables

A partir de las definiciones acerca de las principales variables encontradas en la literaturaespecializada, a continuación se describen las que se consideraron para este trabajo, ya quecumplen con los objetivos manejados en la presente investigación.

Diabetes mellitus (DM). Enfermedad crónico-degenerativa, considerada como un sín-drome que afecta el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos que cursa conhiperglucemia, y que está asociada con deficiencia absoluta o relativa de insulina oresistencia a ésta (Zarate, 1989; Ríos & Rull,1998; Islas & Revilla, 1999; Alpízar, 2001).

Estilos de vida (EV). Esta variable ha sido conceptualizada de acuerdo con la propuestade Henderson, Hall & Lipton (1980, en Rodríguez, 1995) como el conjunto de pautas y

hábitos comportamentales cotidianos de una persona y que tienen una relación directatanto con factores de riesgo como con conductas protectoras. Además, estos patrones



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comportamentales están estrechamente vinculados con características individuales ysocioculturales.

Calidad de vida (CV). En este caso se retoman las propuesta de De los Ríos, Sánchez,Barrios y Guerrero (2004), y Cárdenas, Pedraza & Lerma (2005), quienes consideranque la CV es un concepto multidimensional que hace referencia a la valoración obje-tiva y subjetiva que realiza el paciente diabético, de acuerdo con sus propios criterios,sobre los efectos de su enfermedad y tratamiento, en las dimensiones física, psicológicay social en que se encuentra en un momento dado.

Instrumentos

Antes de describir los instrumentos que se utilizarán, se resalta lo señalado por Hernández,

Fernández y Baptista (1998) al referir que en una investigación hay dos opciones respectoal instrumento de medición:

1. Elegir un instrumento ya desarrollado y disponible que se puede adaptar a los reque-rimientos del estudio en particular.

2. Construir un nuevo instrumento de medición de acuerdo con la técnica apropiadapara ello.

Cabe mencionar que para el objetivo del presente estudio se pretende utilizar ambas op-ciones, ya que se trata del diseño de un nuevo instrumento que contemple la evaluación

tanto del EV como de la CV, pero también se toman algunas dimensiones de instrumentosya elaborados pero que no cumplen con la característica de evaluar estas dos variables. Deesta manera, se retomaron diversos instrumentos que evalúan EV y CV (aunque, como seha señalado, se han hecho de forma separada) y que cumplieran con el requisito de evaluarDM, es decir, que estén dirigidos a personas con este trastorno.

Entre los instrumentos revisados para la propuesta de CV figuran los siguientes:

El DQOL (Diabetes Quality Of Life), desarrollado por el grupo de investigaciónDCCT (Grupo de investigación del control y complicaciones de la diabetes) en 1988

y considerado como la primera forma de evaluación específica para la DM, y quefue traducida al castellano por Robles, Cortázar, Sánchez, Páez & Nicolini (2003). Elinstrumento en su versión castellana cuenta con cuatro factores que corresponden alas dimensiones que evalúa el instrumento original.

Otro instrumento revisado fue el Diabetes 39, en la versión adaptada al español, elcual ha sido aplicado a población mexicana con DM-2 (López & Rodríguez, 2006).Este cuestionario consta de 39 ítems cerrados que se agrupan en cinco secciones.

Los instrumentos retomados para el constructo EV son los siguientes:

El FANTASTIC es un instrumento genérico que se utiliza para un amplio rango decaracterísticas aplicables a diversas enfermedades o condiciones, y fue diseñado en el




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Departamento de Medicina Familiar de la Universidad McMaster, en Canadá, paraayudar a los médicos a medir el EV de sus pacientes. Dicho cuestionario contiene 25ítems, ha sido estandarizado en población mexicana (Rodríguez, López, Munguía,Hernández & Martínez, 2003) y explora nueve dominios sobre componentes físicos,psicológicos y sociales del EV.

El IMEVID (Instrumento para Medir Estilo de Vida en Diabéticos), de López, Ariza,Rodríguez & Munguía (2003), es el primer cuestionario específico para sujetos conDM-2, estandarizado, global y autoadministrado que ha sido creado para ayudar almédico de primer contacto a conocer y medir el EV en los pacientes con DM-2 demanera rápida y fácil. Dicho cuestionario está integrado por 25 preguntas cerradas,distribuidas en siete dominios.

De acuerdo con la revisión de las características de los cuatro instrumentos encontrados

sobre EV y CV (dos y dos, respectivamente), los dominios que se retomaron para EV son:familia- amigos, ansiedad, depresión, enojo, estilo alimentario, actividad física acorde conlas características potenciales de la DM- 2, consumo de tabaco y alcohol, informaciónsobre diabetes, emociones y adherencia terapéutica. Los dominios que se incluyeronpara la CV fueron: tratamiento, ansiedad-preocupación, energía-movilidad, control de ladiabetes, carga social, habilidades sociales y funcionamiento sexual. Además, en el diseñodel instrumento propuesto se incluyeron otros dominios relevantes, tales como tiempo dediagnóstico o evolución, prescripción apropiada de medicamentos, así como tipo y dosis defármacos consumidos, adherencia terapéutica, enfermedades concomitantes, autoestima,autoimagen, actitudes, creencias y conductas del paciente ante su enfermedad, relación mé-

dico-paciente, actividades laborales y académicas, entre otros, que se citan específicamentemás adelante.

Procedimiento

Existen diversas formas para la construcción de un instrumento de evaluación. Sin embargo,parala construcción del instrumento de medición que se propone en este reporte de investi-gación se ha retomado el procedimiento sugerido por Hernández, Fernández y Baptista

(1998) hasta el punto referente a la codificación de los datos en cada ítem y variable, yaque todo instrumento de medición psicológica requiere de tiempos muy prolongados en suelaboración, y por el momento no es el objetivo principal de esta propuesta, sino el diseñoconjunto de un instrumento que incorpore tanto el EV como la CV como dos constructosque tienen relación con la salud y el bienestar de los individuos, permitiendo así que otrosinteresados den continuidad a esta propuesta. Aclarado lo anterior, se listaron los pasosque se siguieron para el diseño del instrumento.

Se realizó una revisión teórica sobre la definición conceptual de EV y CV de acuerdocon la literatura especializada, tomando en cuenta las investigaciones empíricas y teóricasmás actuales, con el propósito de conocer cuáles eran las dimensiones que se evalúan

de acuerdo con las definiciones operacionales de estas dos variables y su asociacióncon la DM.



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Resultados

Se identificaron los instrumentos de evaluación ya desarrollados y aplicados sobre EV yCV en personas con DM para efectuar una revisión acerca de las áreas, dominios e ítemsque se retoman con dichos instrumentos, así como conocer la validez y confiabilidad deéstos. Lo anterior también contribuyó a analizar qué otros indicadores e ítems podríanañadirse al instrumento postulado.

En el cuadro 17-1 se observa la matriz general (3 × 2), que presenta la conformacióntanto de las variables EV y CV, orientadas directamente con la DM, así como los indica-dores para los factores biológico, psicológico y social.

Cuadro 17-1. Dimensiones de cada factor para las variables EV y CV

BIOLÓGICO

T i e m p o d e

d i a g n ó s t i c o

A n t e c e d e n -

t e s h e r e d o -

f a m i l i a r e s

E n f e r m e d a -

d e s a s o c i a -

d a s / c o m p l i -

c a c i o n e s

I n f o r m a c i ó n

s o b r e D M

T r a t a m i e n t o

C o n t r o l m e -

t a b ó l i c o

SOCIAL

R e l a c i o n e s

p e r s o n a l e s

( f a m i l i a / a m i -

g o s / t r a b a j o )

A s i s t e n c i a

s a n i t a r i a ( r e -

l a c i ó n m è d i -

c o / p a c i e n t e )

A c t i v i d a d l a -

b o r a l / e s c o l a r

a c t i v i d a d e s

r e c r e a t i v a s

s i t u a c i ó n

f i n a n c i e r a

PSICOLÓGICO

A n s i e d a d /

p r e o c u p a c i ó n

D e p r e s i ó n

E s t r é s

A c t i t u d e s y c r e e n c i a s

d e l p a c i e n t e

A u t o e s t i m a

A u t o i m a g e n

P r á c t i c a s

s e x u a l e s /

f u n c i o n a m i e n t o s e x u a

l

A c t i v i d a d f í s i c a

E s t i l o a l i m e n t a r i o

c o n s u m o d e

t a b a c o ,

a l c o h o l y o t r a s d r o g a s

A d h e r e n c i a t e r a p é u t i c a

A d h e r e n c i a t e r a p é u t i c a




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180

CONCLUSIONES

Mediante el instrumento propuesto se pretende identificar los EV que pudieran llevar auna persona a padecer DM, así como la modificación de éstos en quienes ya la padecen,lo que podría ayudar a una mejor CV. Además, como ya se señaló, la DM está asociada aotras patologías como la obesidad. Con este instrumento puede contribuirse a identificaralgunos factores de riesgo relacionados con dichas enfermedades. De lo anterior se desprendeque no sólo podrían diseñarse e implementarse programas preventivos de intervenciónpsicológica, sino que también podría reducirse la prevalencia de la DM.

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184

enfermedades cardiovasculares (17 528 000 defunciones), cáncer (7 586 000 defuncio-nes), enfermedades respiratorias crónicas (4 057 000 defunciones) y diabetes (1 125 000defunciones).

La Secretaría de Salud (SSA, 2004) reporta que las principales causas de mortalidadentre la población en edad reproductiva en México (de 15 a 64 años) sondiabetes melli-tus (14.1%), cirrosis y otras enfermedades del hígado (10.1%), tumores malignos (7.6%),enfermedades del corazón (7.3%), síndrome de inmunodeficiencia adquirida (2.6%) yenfermedad pulmonar obstructiva crónica (1.2%).

La SSA indica también que las causas de mortalidad más relevantes en la poblaciónfemenina son diabetes mellitus (16%), enfermedades cardiovasculares (10.6%), hipertensión(3.3%), cáncer cervicouterino (2%), cáncer de mama (2%) y cáncer de estómago (1.2%).

CÁNCER Y CÁNCER CERVICOUTERINO (CACU)

El cáncer es la segunda causa de defunciones a nivel mundial, y más de la mitad de loscasos se presentan en la población de países en vías de desarrollo. Cada año se diagnosticancerca de 7 millones de casos nuevos de cáncer y mueren aproximadamente 5 millones de

personas; en 1991 fallecieron 41 985 personas por esta causa, y en 1997 la cifra aumentóa 51 254 (Lazcano, 2001).

Cuadro 17-1. Principales causas de mortalidaden la población femenina en México (2004)

Descripción Defunciones Tasa 1/ %

22 464

8 114

6 356

4 245

mama

4 164

Anemia



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Estilo de vida en. . . 185

Esta EC ha aumentado su incidencia en las últimas décadas, hasta ocupar los prime-ros lugares como causa de muerte. En México la mortalidad en el año 2000 por tumoresmalignos fue de 27 245 personas por seis tipos de cáncer, lo que ubica a este padecimientoen el tercer lugar como causa de mortalidad general (Reynoso & Seligson, 2005).

Para Reynoso y Seligson (2005) la mayor frecuencia de defunciones se relaciona conla localización de la región del tumor maligno (cuadro 17-2).

El análisis de las tendencias actuales indica que, a menos que se tomen medidas rigurosasde control, este padecimiento se convertirá en la principal causa de defunciones en el sigloXXI, con un volumen de 300 millones de casos nuevos y 200 millones de fallecimientos enun plazo de 25 años (Romero, Gómez, Infante, Chacón, Asén, Llantá, Molina, Rodríguez& Grau, 2003).

El cáncer se caracteriza por la reproducción y crecimiento de forma desordenadae incontrolable de las células, debido a alteraciones en el mecanismo que dirige dicha

reproducción celular, estas nuevas células mutadas crecen y se extienden sin control (García,Martínez & Cáceres, 2001)Una característica de las células cancerosas es que son incapaces de organizarse y

autorregularse de manera adecuada, de tal forma que la masa de tejido que forman no separece a un tejido normal. Este nuevo tejido recibe el nombre de tumor, el cual puede serbenigno o maligno (Brannon & Feist, 2000).

El cáncer es producto de la interacción de condiciones genéticas, medioambientalesy conductuales. Sin embargo, la mayoría de los factores de riesgo de contraer cáncer seasocian con la conducta personal y el estilo de vida que el individuo desarrolla y mantiene.Brannon y Feist (2000) mencionan que dichos patógenos conductuales son:

Tabaquismo Dieta inadecuada. Consumo de alcohol. Falta de actividad física. Exposición a la luz ultravioleta (sobre todo la de los rayos del sol). Conducta sexual temprana, desprotegida, con múltiples parejas, sin higiene y embarazos

tempranos.

Cuadro 17-2. Tipo de tumor y defunciones

Tipo de tumor maligno Defunciones

6 225

4 169

3 835

3 432




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186

El cáncer cervicouterino (CACU) y el cáncer de mama son las primeras causas de muertepor neoplasias malignas en la población femenina. Cada año se identifican en el orbe cercade 5 millones de casos nuevos y fallecen más de 300 000 mujeres (Escandón, Benítez &Navarrete, 1992).

Anteriormente el CACU se manifestaba en mujeres adultas; sin embargo, hoy lasestadísticas indican que la enfermedad se manifesta en mujeres cada vez más jóvenes,ocupando el segundo lugar de incidencia en las de 25 a 34 años de edad.

El (CACU) obedece a un cambio en las células que cubren las paredes del cuellouterino (parte inferior del útero). Estas células son inicialmente normales y se conviertengradualmente en precancerosas, presentándose como lesiones en la pared del útero. Éstaspueden cambiar de manera eventual a células cancerígenas. Afortunadamente, en másde 50% de las mujeres con lesiones precancerosas las células son de naturaleza benigna(precancerosas). En las etapas iniciales el CACU) no muestra síntomas en la mayoría de

los casos, por lo que no se detecta hasta que se hace severo. Es uno de los cánceres másfáciles de detectar y prevenir debido a que su desarrollo es gradual.El factor de riesgo más común del CACU es la exposición a ciertas variedades del pa-

pilomavirus humano (VPH). El VPH es una infección de transmisión sexual (ITS) que enmuchos casos es asintomática. Dada esta característica del virus, puede transcurrir muchotiempo antes de que se detecte (Muñoz & Bosch, 1997).

Otros factores de riesgo del CACU son:

No hacerse la prueba de detección de CACU periódicamente. Comenzar las relaciones sexuales a edad temprana. Tirado, Mohar, López, García,

Franco y Borges (2005) consideran edad temprana antes de los 20 años de edad. Tener parejas sexuales múltiples (dos o más parejas), o tener contacto sexual con

alguien que ha tenido parejas sexuales múltiples. No utilizar condón. Tener una historia familiar de CACU. Contraer el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que debilita el sistema inmu-

nológico de la mujer haciéndola más vulnerable a la infección por el HPV. Tabaquismo. Situación socioeconómica (las tasas de mortalidad e incidencia son más elevadas entre

mujeres pobres, ya que este grupo carece de acceso a los servicios de diagnóstico ytratamiento).

Doorenbos (1982), Brannon & Feist (2000) señalan que los hábitos sexuales que adoptala mujer a lo largo de su vida constituyen un factor de gran importancia en el desarrollodel carcinoma cervicouterino (cuadro 17-3). Las variables asociadas se reportan por Tiradoet al. (2005).

La etiología del CACU es multifactorial. La biología y la conducta actúan conjunta-mente, y aunque se han dado avances muy importantes en la ciencia, la tecnología médica

y la farmacología, éstos deberían ir a la par con los procesos educativos, pues cada vez esmayor la repercusión que la conducta y los estados psicológicos tienen sobre la salud de



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las personas. Landa (1999) afirma que el comportamiento modula los efectos biológicosde las circunstancias ambientales, produce cambios graduales en el estado del organismo,es factor importante para detectar y atender una enfermedad y potencia toda acción tera-péutica. Por lo tanto, la salud se construye mediante los comportamientos adoptados porun individuo, es decir, su estilo de vida.

Se entiende por estilo de vida la serie de comportamientos, creencias, conocimientos

y actitudes que adopta una persona hacia su propia salud, el cual también está en funciónde circunstancias externas como el tiempo, el espacio y los recursos para acceder a losprofesionales de la salud (Jadue y Berríos, 1994).

De acuerdo con Gil Roales (2003), existen tres enfoques de estilo de vida. El primero seconceptualiza de forma genérica como una moral saludable que cae bajo la responsabilidaddel individuo y la administración pública, e incluye ciertos modos de vivir que llevaránal individuo a una mayor duración de vida y un menor impacto de ciertas enfermedadesgraves.1

En el segundo se habla de un estilo de vida socializado, en el que no sólo hace referenciaa los hábitos personales sino también a la forma en que las sociedades organizan el acceso

a la información, a la cultura y a la educación, y en este sentido se comparte la responsa-bilidad del individuo a los políticos y legisladores. Desde el enfoque socializado, el estilode vida comprende conductas relacionadas con la salud, y valores y actitudes adoptadospor los individuos, en respuesta a su ambiente social y económico, por lo que se pretendecambiar los estilos de vida mediante el cambio de las condiciones de vida.

Cuadro 17-3. Variables asociadas a los hábitos en un número de casos

Variables % casos

n = 215

Cero1 a 3

1




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188

El tercero es el enfoque pragmático que afirma que, en relación con la salud, ciertasformas de hacer, decir y pensar parecen ser mejores que otras, es decir, ciertos patrones decomportamiento llevan al individuo a la promoción de su salud o a la potenciación de riesgos.

La característica esencial de los tres enfoques propuestos por Gil Roales (2003) es laresponsabilidad del individuo y las instituciones sobre la salud, pues la adopción o no de unestilo de vida promotor de la salud está determinado por factores exógenos y endógenos.Estos últimos son las conductas sobre las que un individuo tiene control y que incluyentodas las acciones que repercuten positiva o negativamente en la salud. Por lo anterior, elmencionado autor plantea que existen estilos de vida saludables y no saludables.

Los estilos de vida saludables (conductas o hábitos de salud o de inmunógenos conduc-tuales) son todo aquello que una persona puede hacer, decir o pensar, y cuyo resultado esel desarrollo de su salud y la prevención de enfermedades. Los estilos de vida no saludables(conductas de riesgo o patógenos conductuales) hacen referencia a todo aquello que un ser

humano pueda hacer, decir o pensar, y cuyo resultado sea el debilitamiento de su estadode salud, que como consecuencia lo lleve a padecer alguna enfermedad. Es importanteaclarar que las conductas de riesgo no causan necesariamente una enfermedad, sino quepermiten predecir la probabilidad de que una persona desarrolle una enfermedad o mueraa causa de ésta (Barradough, 1999a).

Los principales inmunógenos conductuales son:

1. Dormir 7 u 8 horas diarias.2. Equilibrio dietético (desayuno diario).3. No ingerir alimentos entre comidas.

4. Mantenerse en el peso adecuado en relación con la estatura.5. No fumar.6. No tomar alcohol, o hacerlo moderadamente.7. Llevar a cabo actividad física regular.

Por su parte, Grau (1998) y Becoña (2004) incluyen otras conductas relacionadas con elestilo de vida saludable, entre las que destacan:

Prácticas de seguridad y protección (p. ej., uso del cinturón de seguridad y del condón). Participación en programas promocionales y preventivos. Cumplimiento de las recomendaciones de los profesionales de la salud. Uso de los recursos y servicios sanitarios de la comunidad.

Becoña (2004) señala que la práctica de inmunógenos conductuales está en función defactores emocionales. Los estados y necesidades emocionales desempeñan un papel im-portante en las prácticas saludables.

Por otro lado, entre los principales factores de riesgo o patógenos conductuales seencuentran:

Tabaquismo. Alcoholismo.



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Prácticas sexuales de riesgo. Horas de sueño insuficientes. Estilo de alimentación inadecuado. Sedentarismo. Elevada exposición a contaminantes. Conducta tipo A.

Es importante precisar que la conducta también implica la cognición. Por ello se afirmaque en el campo de la salud los pensamientos y las creencias son parte fundamental delproceso salud-enfermedad. Las creencias constituyen una de las fuentes del conocimiento,formado por la influencia del conjunto de nuestras relaciones interpersonales, dentro deun escenario socioeconómico y político, y el grado de convicción de éstas radica en suorigen, es decir, de dónde o de quién proviene la información y, por consiguiente, el poder

de persuasión por el reforzamiento positivo que a lo largo de su vida haya acumulado ensu personalidad (González, 2002).El objetivo del presente trabajo es presentar los resultados de un estudio en el que

se evaluó el estilo de vida de mujeres universitarias de la Facultad de Estudios SuperioresIztacala (FESI) que presentan o no factores de riesgo en relación con el CACU.

Método

Población. 1383 estudiantes mujeres de primer ingreso de la Facultad de Estudios Supe-

riores Iztacala (FESI), UNAM, de la generación 2004, cuya edad promedio fue de 18.25años y una desviación estándar de 2.29, a quienes a su ingreso a la facultad se les aplicó elexamen médico automatizado elaborado por la UNAM, del cual se recopilaron los datoscorrespondientes a patógenos conductuales en el desarrollo del CACU y el estilo de vida.

Tipo de estudio. Observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo (Méndez &et al ., 1990).

Instrumento. Examen médico automatizado para estudiantes (EMA), generación 2004,elaborado por la UNAM. El EMA consta de 62 reactivos que evalúan el estado actualde salud del alumno, así como algunos datos de su historia clínica individual y familiar,

el estado emocional del alumno, hábitos nocivos que pueda tener, hábitos saludables ysituación económica del alumno.Procedimiento. Se procedió a separar de la base de datos del EMA 2004 de la FESI a

las estudiantes. Posteriormente, con base en la pregunta

3. De los siguientes problemas de salud, ¿cuáles has tenido o tienes?

e) Cáncer

La población se dividió para los fines de este estudio en tres secciones, a partir de las tres

posibles respuestas a la pregunta 3e. Las secciones quedaron conformadas de la siguientemanera: SI (n = 1), respuesta NO (n = 1353), respuesta NO SÉ (n = 25) y 4 datos faltantes.




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190

Además, se consideraron las variables estilo de vida y conductas de riesgo, utilizandopara ello los siguientes reactivos del EMA:

1. Los que evalúan conductas de riesgo para el CACU- Reactivos 22a y 22b: inicio de la actividad sexual.- Reactivo 23a: edad de la primera relación sexual.- Reactivo 24a: uso o no del condón.- Reactivos 24c y 24d: uso de anticonceptivos hormonales.- Reactivo 27a: número de parejas sexuales.- Reactivo 25: existencia de algún embarazo.- Reactivo 26b: si han tenido un bebé.- Reactivo 26c: la práctica de algún aborto.

2. Los que investigan factores de riesgo para cáncer:

- Reactivo 5c: antecedentes familiares de cáncer.- Reactivos 50a, 51a, 51b, 52a, 55a, 55b, 55c, 55d: situación económica.

3. Los que evalúan el estilo de vida:- Reactivos 28 y 30: no fumar / fumar.- Reactivos 32, 34-1 y 35: no tomar alcohol o hacerlo moderadamente / ingerir

alcohol.- Reactivo 47a: actividad física regular / sedentarismo.- Reactivos 43a, 43c, 43d, 43e, 43f, 43j, 43k, 43m y 43n: equilibrio dietético/ali-

mentación inadecuada.- Reactivo 40a: uso de los servicios de salud / automedicación.

Resultados

Los datos se presentan en tres secciones (correspondientes a las respuestas a lapregunta 3e del EMA): 1ª. Se reportan los resultados de la alumna que contestó SÍ a la pre-gunta que indaga si padece cáncer; 2ª. Se describen los resultados de las alumnas que con-testaron NO a la misma pregunta; y 3ª. Se describen los datos obtenidos de las alumnascuya respuesta fue NO SÉ.

En el cuadro 17-4 se presenta la distribución de las alumnas de acuerdo con la respuestaemitida a la pregunta 3e.

Distribución numérica y porcentual de las participantes en relacióncon las diferentes respuestas

1ª. sección. Alumna que respondió SÍ a la pregunta 3e.

Con relación a la presencia de antecedentes heredofamiliares de cáncer, la alumna reporta

que en sus familiares de primera línea (padre, madre y hermanos) no se ha presentado elpadecimiento.



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Respecto al inicio de la vida sexual, reporta no iniciarla aún, por lo que automáticamentese descartan factores de riesgo como las infecciones de transmisión sexual y la concepciónde hijos. Dado lo anterior, se suprimen las conductas de riesgo que refieren a la sexualidad(inicio temprano de la actividad sexual, no uso del condón, uso de anticonceptivos hor-monales, múltiples parejas sexuales y la práctica de al menos un aborto).

Respecto al estilo de vida

Tabaquismo: La alumna reportó que tiene el hábito de fumar de 1 a 3 cigarros por día.

Alcoholismo: Respecto a este rubro, la alumna reportó consumir bebidas alcohólicas de1 a 3 veces al año, únicamente en fiestas familiares, consumiendo de 2 a 3 copas o cervezasen cada ocasión.

Hacer ejercicio / sedentarismo: La alumna reportó que acostumbra realizar ejercicio almenos durante 30 minutos 3 veces a la semana.

Equilibrio dietético / alimentación inadecuada: De acuerdo con los resultados del exa-men médico, se observó que la alimentación de la alumna es equilibrada, pues se reportaconsumo diario de agua; consumo equitativo de carne de res, cerdo, pollo, pavo y pescado;consumo diario de frutas y/o verduras; consumo moderado de huevo; bajo consumo decomida chatarra (dulces, pasteles, pizzas, hamburguesas, frituras, refrescos, etc.), y bajo

consumo de alimentos altos en grasa (sopes, quesadillas, tacos, etc.).Uso de servicios de salud de la comunidad / Automedicación: La alumna reporta nunca

haber consumido medicamentos sin prescripción médica.

2a. sección. Alumnas que respondieron NO a la pregunta 3e (n=1353). Antecedentes heredofamiliares de cáncer : Obsérvese en el cuadro 17-5 que 32 alumnasreportaron que su madre padece o ha padecido la enfermedad, y que ocho alumnas re-portaron la presencia del padecimiento en sus hermanos (el EMA no permite identificar

el género de los hermanos). Además, hay alumnas que desconocen este dato del historialmédico de su familia.

Cuadro 17-4. Distribución de las tres secciones de la población

COMBINACIÓN

Núm. de alumnas Porcentaje

R E S P U E S T A Sí 1

No 1353

No sé 25

Faltante 4




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192

Frecuencia de las alumnas que tienen o no familiares con cáncer

Inicio de la actividad sexual : 464 universitarias ya han tenido relaciones sexuales. A partirde este rubro, las demás conductas de riesgo relacionadas con la sexualidad sólo aplican alas alumnas (464) que reportaron haber iniciado ya su actividad sexual.

Infecciones de transmisión sexual : Diez alumnas reportan haber contraído alguna infec-ción de transmisión sexual, de las cuales nueve han recibido tratamiento médico por estarazón. (En esta pregunta el análisis de frecuencia indicó tres datos faltantes.)

Concepción de al menos un hijo a temprana edad : 67 alumnas reportaron haber tenidoun embarazo, de las cuales 49 tienen al menos un hijo. Debido a que en el CACU habertenido al menos un hijo antes de los 18 años es un factor de riesgo, se determinaron lasfrecuencias por rango de edad de estas alumnas (cuadro 17-6). De las 49 alumnas, 26tuvieron su hijo en el rango de 18 a 21 años.

Frecuencia y distribución de las alumnas

que tienen al menos un hijo en relación con su edadInicio temprano de la actividad sexual : El análisis de frecuencia muestra que 51% de lasalumnas reportan haber iniciado su actividad sexual antes de los 18 años. Obsérvese en elcuadro 17-7 que este porcentaje se distribuye en dos rangos de edades.

Cuadro 17-5. Antecedentes familiares de cáncer

Madre Padre Herma-nos

Ninguno No sa-ben

Datosfaltantes

Núm de alumnas 32 9 8 1249 25

Cuadro 17-6. Edades de las alumnas que tienen al menos un hijo

Rangos de edad de las alumnas

Alumnas con un hijo 4 26 9 3 6 1

Cuadro 17-7. Edad de la primera relación sexual

Edad de la primera relación sexualTotalAntes de los

15 añosEntre 15 y 17

añosDespués delos 17 años

Núm de alumnas 26 214 225 465



©



Edades en las que las alumnas tuvieron su primera relación sexual

No utilización del condón: Respecto a este rubro, sólo 171 de un total de 464 alumnasutilizan condón.

Uso de pastillas anticonceptivas: En esta pregunta, el EMA incluye también las inyec-ciones. Se observó que 44 alumnas utilizan siempre este método. Múltiples parejas sexuales: Con relación a esta conducta de riesgo, el EMA indaga si

en sus relaciones sexuales han tenido varias parejas o han cambiado frecuentemente depareja, aunque no especifica tiempo ni número. De las 466 alumnas que respondieron aeste ítem, 37 contestaron afirmativamente.

Haber tenido un aborto: 18 estudiantes reportaron haber tenido un aborto, aunque elEMA no especifica si éste fue necesario o voluntario.

Tabaquismo: Hubo alumnas (434) que alguna vez fumaron, pero al momento de laaplicación ya no lo hacían. Por otra parte, 367 estudiantes reportan fumar habitualmente:

302 fuman de 1 a 3 cigarrillos, 61 fuman de 4 a 9, 3 de 10 a 15, y una 16 cigarrillos o más.Del total de alumnas (1353) que reportaron no padecer cáncer, se consideró como

población en riesgo aquellas personas que reportaron más de dos factores y/o conductasde riesgo para el desarrollo del CACU. El total de estas alumnas es de 316. A continuaciónse presentan los resultados correspondientes a su estilo de vida.

Tabaquismo: Respecto a este punto, 177 alumnas reportan fumar habitualmente. 135reportan fumar de 1 a 3 cigarrillos por día, 39 fuman de 4 a 9, y 3 de 10 a 15 cigarrillospor día.

Alcoholismo: 102 estudiantes reportaron que ingieren bebidas alcohólicas de 1 a 3

veces al año, únicamente en fiestas familiares; 84 reportaron beber alcohol una vez al mes;el resto de las estudiantes (50) reportaron tomar bebidas alcohólicas una vez a la semana.Hacer ejercicio/sedentarismo: 86 alumnas reportaron realizar ejercicio durante 30 mi-

nutas al menos 3 veces a la semana.Equilibrio dietético / alimentación inadecuada: 85 alumnas llevan una alimentación

inadecuada pues cumplen con al menos tres de las siguientes conductas: bajo o nulo con-sumo de agua natural o jugo de frutas; elevado consumo de carne de cerdo o res; bajo onulo consumo de frutas y/o verduras; alto consumo de dulce y pasteles; alto consumo dehuevo; alto consumo de pizza, hamburguesas, hot dogs y frituras; bajo o nulo consumode pollo, pavo o pescado; alto consumo de refrescos; y alto consumo de sopes, quesadillas,

tacos, tortas y tamales.Uso de servicios de salud de la comunidad / automedicación: 128 alumnas reportaron

consumir medicamentos sin prescripción médica.De acuerdo con los resultados mostrados en esta sección, se observó que 210 alumnas

presentan un doble riesgo pues muestran: 1) más de tres factores y/o conductas de riesgo, y2) más de tres patógenos conductuales, lo que indica que su estilo de vida es no saludable.

3a. sección. Alumnas que respondieron NO SÉ a la pregunta 3e (n=25). Antecedentes heredofamiliares de c áncer: 21 alumnas reportaron que ninguno de sus fami-

liares de primera línea ha padecido o padece la enfermedad; tres reportan no conocer estainformación.




©


194

Inicio de la actividad sexual : 10 alumnas reportan haber iniciado ya su actividad sexual.(Los datos que se reportan a continuación sólo aplican a estas alumnas.)

Infecciones de transmisión sexual : Sólo una alumna reportó haber tenido alguna infecciónde transmisión sexual y haber recibido tratamiento médico.

Concepción de al menos un hijo a temprana edad : Ninguna.Inicio temprano de la actividad sexual : Tres alumnas reportaron haber iniciado actividad

sexual entre los 15 y los 17 años, mientras que las restantes (7) reportaron que la iniciarondespués de los 17 años.

No utilización del condón: Siete alumnas reportaron que no utilizan el condón en cadarelación sexual.

Uso de pastillas anticonceptivas: Los datos muestran que una alumna utiliza este métodoanticonceptivo de manera rutinaria.

Múltiples parejas sexuales: Respecto a esta conducta de riesgo, dos alumnas reportaron

haber tenido varias parejas sexuales o haber cambiado frecuentemente de pareja.Haber tenido un aborto: ninguna.Tabaquismo: 10 alumnas reportaron fumar alguna vez y ocho hacerlo de manera ha-

bitual, consumiendo de 1 a 3 cigarros al día.Del total de las alumnas (25) que contestaron NO SÉ a la pregunta de si padecen o

han padecido cáncer, se consideraron como población en riesgo a aquellas que reportaronmás de dos factores y/o conductas de riesgo para el desarrollo del CACU. El total de estasalumnas es de 6, de quienes a continuación se presentan los resultados correspondientesa su estilo de vida.

Tabaquismo: Tres alumnas reportaron fumar de manera habitual, consumiendo de 1

a 3 cigarros por día. Alcoholismo: Cinco alumnas reportan ingerir bebidas alcohólicas. Una estudiante reportóconsumir sólo una copa de 1 a 3 veces al año. Cuatro alumnas reportaron consumir de 2a 3 copas o cervezas (dos de ellas de 1 a 3 veces al año y dos una vez al mes).

Hacer ejercicio / sedentarismo: Las seis alumnas reportaron no realizar algún tipo deejercicio.

Equilibrio dietético / alimentación inadecuada: Los resultados mostraron que única-mente una alumna lleva una alimentación inadecuada pues cumple con al menos tres delas siguientes conductas: bajo o nulo consumo de agua natural o jugo de frutas; elevadoconsumo de carne de cerdo o res; bajo o nulo consumo de frutas y/o verduras; alto consumo

de dulces y pasteles; alto consumo de huevo; alto consumo de pizza, hamburguesas, hotdogs y frituras; bajo o nulo consumo de pollo, pavo o pescado; alto consumo de refrescos;y alto consumo de sopes, quesadillas, tacos, tortas y tamales.

Uso de servicios de salud de la comunidad / automedicación: Tres alumnas reportaronconsumir medicamentos sin prescripción médica.

De acuerdo con los resultados mostrados en esta sección, se observó que cuatro alum-nas presentan un doble riesgo pues presentan: 1) más de tres factores y/o conductas deriesgo, y 2) más de tres patógenos conductuales, lo que indica que su estilo de vida es nosaludable.



©



CONCLUSIONES

Los resultados indicaron que 15.52% de las alumnas que reportaron no tener cáncer mues-tran una condición de doble riesgo pues presentan más de tres factores y/o conductas deriesgo para el desarrollo del CACU y un estilo de vida no saludable debido a que presentanmás de tres patógenos conductuales. Por su parte, 16% de las alumnas cuya respuesta fueNO SÉ presentan la misma condición de doble riesgo. Se puede concluir que aun cuandoen la población no se encontró algún caso de CACU, sí se encontraron alumnas con factoresde riesgo y patógenos conductuales para dicha enfermedad, lo que indica la necesidad y looportuno de llevar a cabo programas preventivos contra el CACU y otras enfermedadescrónico-degenerativas.

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197

índice de masa corporal, 75obesidad e influencia de la publicidad, 75

Afagia, 5Agnosia sensitiva, 6Alcoholismo, 20, 191, 193Alimentación

estilos de, 71exceso en la, 39inadecuada, 191, 193

Alimentación, trastornos de labásicos, 148dinámica de los, 153

enfoques de intervención, 155enfoques multirreferenciales, 156modelos contextuales, 154modelos explicativos, 152no especificados (TANES), 141relaciones contratransferenciales en los, 139relaciones transferenciales en los, 139trastornos emergentes, 151

Alimentos, ingestión de, 5centros de hambre y saciedad que controlan

la, 8Anabolismo, 3

A

Abordaje sistémico-integral, 147Aborto, 193Abstraer y contrastar, 84 Acantosis nigricans, 25Aceite de olivo, 13Ácido

nicotínico, 13picolínico, 13

Actividad física, 123o deportiva, 114

Actividad sexual, inicio de la, 192Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria,

169Adelgazar sin control médico, 57Adipocitos, 9Adiposidad

exceso de, 24teoría de la, 41

Adolescencia, trastornos alimentarios en la,147

Adolescentes

autopercepción del peso corporal en, 75cuerpo perfecto, 76

Índice

NOTA: Los números de página en negritas indican cuadro,los números de página en cursivas indican figura.



Anorexia / Construcción

©


198

Anorexia, 92purgativa, 149restrictiva, 149

Anorexia nerviosa, 140, 148

características fisiológicas, 149características psicológicas, 149

ANOVA factorial simple, 79Ansiedad, reducción de la, 153Apetito, disminución o pérdida del, 149Aporte calórico, 169Aprendizaje social por modelos, 55Apropiación del tiempo, 116ATF (factores de transcripción activadores), 5Atracón, 149

trastorno por (Binge eating ), 32Autoestima, 152Automedicación, 53, 191, 193Autopercepción del peso corporal en

adolescentes, 75Autorrespeto y autoestima, 93Ayuno, 5

B

Baja actividad física, 97

Baja autoestima, 67Baja autovaloración, 67Base afectiva, 57Base cognitiva, 57Biotina, 13Buena gordura, 18Bulimia nerviosa, 149

manifestaciones fisiológicas, 150manifestaciones psicológicas, 150

CCalcio, déficit de, 53Calidad de vida (CV), 175, 177

en estudiantes universitarios con diabetesmellitus, 173

Calorías, consumo de, 97Cáncer, 30Cáncer cervicouterino, 183

antecedentes heredofamiliares de, 191cáncer y (CACU), 184

edades en que las alumnas tuvieron suprimera relación sexual, 193

frecuencia de las alumnas que tienen o nofamiliares con cáncer, 192

frecuencia y distribución de las alumnasque tienen al menos un hijo en relación

con su edad, 192instrumento, 189método, 189población, 189procedimiento, 189respecto al estilo de vida, 191resultados, 190tipo de estudio, 189vida sexual, 191

Carbohidratos, 169Catabolismo, 3Células hepáticas, 5Centros hipotalámicos

producción de señales de saciedad hacialos, 7

y su relación con el depósito de glucógenohepático, 6

Chivo expiatorio, 44, 45Ciclo abusar o desgarrar-dieta, 142Ciclo comer-vomitar, 142Co-morbilidad, 27

Colesterol, 13Colesterolestato, 11Comida, 43

chatarra, 149Concepción de al menos un hijo a temprana

edad, 192Condón, no utilización del, 193Conductas

impulsivas, 153obsesivas o de sumisión, 92

Conflictos sadomasoquistas orales, 141Construcción, corolarios de, 84

de comunidad, 85de construcción, 85de dicotomía, 85de elección, 85de experiencia, 85de fragmentación, 85de individualidad, 85de modulación, 85de organización, 85

de radio de acción, 85de sociabilidad, 85



©


Constructos / Estudiantes 199

desde cuándo comienza esta construcción,86

familia, 86Constructos personales, 84

Corteza cerebral humana, 15Costo energético, 123Crecimiento

durante la adolescencia, 166durante la etapa escolar, 166

Cuerpoestructura anatomofisiológica, 92maniquí, 19obeso, 97percepción y valorización inadecuadas del,

92Cuestionario de alimentación y salud versión

adolescentes, 77Cuestionario de influencia de los modelos

estéticos corporales, 77

D

Deportecomo tiempo libre, 115para hacer frente a la obesidad, 111

promoción y adhesión al, 114Derrotadores de terapeutas, 44Deseos de comer, 149Desesperanza y depresión, 92Desnutrición in utero, 166Diabetes 39, 177Diabetes mellitus (DM), 173, 176

antecedentes, 174definición de las variables, 176enfermedad crónico degenerativa, 174instrumentos, 177método, 176procedimiento, 178resultados, 179tipo 2, 29

Dieta(s)creencias al realizar, 54facilidad hacia una, 54métodos alternativos a las, 54para adelgazar sin control médico, 57para bajar de peso sin control médico, 58

que favorecen los trastornos alimentarios,49

Dislipidemia, 29Diversión y relaciones interpersonales, 113DQOL (Diabetes Quality of Life), 177

EEconomía evolutiva, 15Ejercicio(s), 19

aeróbico, 168recomendaciones de acuerdo con laintensidad, 124

de fuerza, velocidad y resistencia, 123físico, 112obesidad y, 121

terapéutico, 168voluntario, 123El precio del cuerpo, 91Energía consumida, 122Enfermedad(es)

cónicas (EC), 183crónico-degenerativas, 28, 176multifactorial y compleja, 23

Entrevista motivacional, 156desarrollar la discrepancia, 158expresión de empatía, 157

fomento de la autoeficacia, 158no confrontación, 158rodar con la resistencia, 158

Equilibrio dietético, 191, 193Esbeltez, 52Estatinas, 13Estilos de vida (EV), 175, 176

cambios en el, 121en estudiantes universitarios con diabetes

mellitus, 173en universitarias con y sin factores de riesgo

de cáncer cervicouterinos, 183saludables, 188

Estoy gorda, 53Estresores familiares, 154Estudiantes universitarios

antecedentes heredo-familiares, 69conductas de riesgo en, 70, 71discusión y conclusiones, 73factores de riesgo, 63incidencia de obesidad, 63

indicadores depresivos en, 72método, 68



Evolución / Modelo

©


200

objetivo, 68participantes en el estudio, 68problemas de obesidad y de salud, 68problemas emocionales en, 63, 70, 72

procedimiento, 68resultados, 68

Evolución humana y obesidad, 15Evolución tecnológica, 16Ezetimida, 13

F

Factores psicosociales que favorecen lostrastornos alimentarios, 49

Familia(s)con algún o algunos miembros obesos, 43del obeso, 39donde todos sus miembros son obesos, 43psicosomáticas, 43simbiótica, 40

FANTASTIC, 177Fast food , 18Fenómeno multifactorial, 65FESI, 63Figura ideal, 152

Figura mofletuda u obesa, 95Figura regordeta, 95

G

Gen ahorrador, 165Genética y obesidad, 9Gimnasia, 20Gimnasio, 151Glucostato, 11

Gota, 29Grasas, 169

exceso de, 4

H

Habitus humanos, 16Hacer ejercicio, 191, 193Hambre

general, 11

periodos libres de, 142saciedad, 4

Hiperfagia, 5Hiperglucemia, 174Hobby, 114Homeostasis, 3

de la ingesta, 11Homo sapiens sapiens, 15

I

Imagen corporalen mujeres con sobrepeso, construcción de

la, 83enfoque sociocultural, 87malestar por, 78

IMEVID, 178Inactividad física, 121Índice de cintura-cadera, 25Índice de masa corporal (IMC), 4, 24, 41, 75,

78, 164de personas adultas, 103

Índice de Quetelet, 96Ingesta, homeostasis de la, 11Inversión parental, 16

LLavados de cerebro, 76Laxantes, 149Leptina, 9Liprostato, 11Locus de control hacia el cuerpo, 55

M

Menopausia, 16Método forward conditional , 58Método stepwise, 57Modelamiento social, 55Modelo de la rueda del cambio

acción, 157contemplación, 157mantenimiento, 157precontemplación, 157preparado para la acción o determinación,

157

recaída, 157Modelo de regresión, 57



©


Modelos / Obesidad 201

Modelos explicativoscentrados en la persona, 152orientados en la familia, 154una propuesta de mayor inclusión, 155

Modelos sociales, influencia de, 78Múltiples parejas sexuales, 193

N

Nefropatía diabética, 174Neuromielina, 16

O

Obesidad, 150abdominal, 26androide (tipo manzana), 28aportaciones recientes de la psicología al

estudio y tratamiento de la, 33clasificación, 164cognitivo-conductual (OCC), 102complicaciones de la salud a causa de la, 28complicaciones multiorgánicas, 167controles farmacológicos, 12de causa orgánica, 164

de la pobreza, 96de origen nutricional, 165definición de, 164definición del DSM-IV de la, 41dieta, 168e influencia de la publicidad, 75ejercicio en la edad pediátrica, 168ejercicio y, 121en estudiantes universitarios, 69en México, 26

en niños y adolescentes, 31en pediatría, 163estrategias de intervención, 103estudio y atención de factores asociados a

la, 101etiología, 164evolución humana y, 15exógena,

causas predisponentes a la, 165complicaciones de la, 166factores ambientales de, 165

factores genéticos de, 165otros factores de, 166

exploración de factores psicológicosasociados con la, 102

factores biológicos, 96factores causales, 97

factores psicológicos, 96factores socio-culturales, 96formación del psicólogo en el estudio y

atención de la, 95generalizada, 166generalizada o mixta (tipo sandía), 28genes relacionados con el fenotipo de la, 10genética y, 9ginecoide (tipo pera), 28hiperplásica, 97, 166hipertrófica, 97, 166identificación de psicología de la, 100importancia del estudio y tratamiento de

la, 23infantil, 96intervenciones, 97intrínseca o endógena, 164marco sociodemográfico de la, 49mórbida, 96¿por qué?, 19presente y futuro de la, 3

prevalencia en el mundo, 25prevención, 167pronóstico, 170psicólogo en la, 98psicopatología asociada a la, 32puntos de vista teóricos empleados para el

estudio de la, 33¿qué tiene que ver esto con la?, 17simple o exógena, 165trastornos alimentarios y, 49tratamiento, 167tratamiento contra la, 97tratamiento multidisciplinario, 121y sobrepeso, 49

Obesidad infantilabasto, 133causas básicas, 132criterios para una estrategia preventiva

exitosa, 132diseño urbano, 133enfoque individual versus enfoque

ambiental, 134escuela y trabajo, 134



Obeso(s) / Ser

©


202

estrategias de prevención de, 127factores inmediatos, 131factores subyacentes, 131hogar y familia, 134

legislación, 133marco conceptual para el combate-

prevención, 130medios de comunicación, 133niño, 134organizaciones comunitarias, 134prevención a lo largo de la vida, 129prevención en cualquier edad, 135prevención en los niños pequeños, 135prevención en los preescolares, 135principios básicos en los esfuerzos de

prevención, 135riesgos asociados con la, 127sistema de salud, 134

Obeso(s)características del tipo, 97familia del, 39familias con algún o algunos miembros, 43familias donde todos sus miembros son, 43

Ocio deportivoefectos equilibradores del, 112

entendido, 116forma física, diversión e interacción, 112serio, 116

Ortorexia, 151Osteoartrosis, 29

P

Pacientes sedentarios, 124Parques seguros, 132Pastillas anticonceptivas, uso de, 193Pediatría, obesidad en, 163Persona llena de vida, 64Personalidad

borderline, 140narcisista, 140psicótica, 140

Pesobajar de, 97bajar de, sin control médico, 58

conductas para reducir de, 78control de, 18, 97

corporal en adolescentes, autopercepcióndel, 75

inestabilidad del, 144Piridinas estudiadas, estructura química de las,

12Preeclampsia, 17Prestigio social de belleza, 55Problemas emocionales en estudiantes

universitario, 63Proteínas, 169Psicobiología cibernética, 3Psicólogo en la obesidad, 98

alumnos en formación, 104discusión, 104docencia, 99, 100elaboración de material de apoyo, 102investigación, 99, 101planeación e infraestructura, 100proceso enseñanza-aprendizaje, 101resultados, 100servicio, 99, 102

Psicólogo, formación integral del, 98Psicopatología asociada a la obesidad, 32Publicidad

discusión, 80

influencia de la, 78instrumentos, aparatos y mediciones, 77método, 76obesidad e influencia de la, 75participantes, 76procedimiento, 78resultados, 78

R

Reducción, falta de, 144Relación diádica y confusa, 143Relación fragmentada, 143Relaciones sociales, influencia de las, 78Retinopatía diabética, 174

S

Salud a la comunidad, uso de servicios de, 191,193

Sedentarismo, 166, 191, 193

Self, ocio deportivo para potenciar el, 111Ser delgada, 53



Síndrome / Voracidad 203

Síndrome metabólico, 29, 51Sistema gastrointestinal, 29Sobrepeso, 65

construcción de la imagen corporal en

mujeres con, 83obesidad y, 35

Sobreprotección, 40Sodio, consumo de, 169Sueño

calidad de, 20falta de, 20

T

Trastorno(s) alimentariosanálisis de resultados, 56compulsivos, 140dietas y factores psicosociales que favorecen

los, 49en la adolescencia, 147factores psicosociales, 54instrumentos, 55marco teórico, 54método, 55normas subjetivas, 54objetivo general, 55participantes, 55

psicologia.de.la.obesidad

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