psichiatria e dsm-5

PSICHIATRIA

• Rivoluzione negli ultimi 25 anni: a) I pazienti Psichiatrici sono di

norma curati nei servizi psichiatrici territoriali

b) Se ricoverati in strutture di urgenza, i ricoveri devono essere brevi

PrevalenzaTutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita

• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita

• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo-compulsivo, attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)

• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti in Italia e più di 100.000 tentati suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni

• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita

• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita

• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti

• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool

• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)

• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

Storia recente

• Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche • Isolamento della psichiatria dal resto dell’assistenza sanitaria

i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili • Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.

Legge 36 del 1904

"pericolosi a sé o agli altri" o di "pubblico scandalo“ (1904)

ex-Ospedale Psichiatrico “Rizzeddu” Sassari

“.. alleanza originaria della psichiatria con la giustizia.

Lo psichiatra nell’espletamento del suo mandato professionale è contemporaneamente medico e tutore dell’ordine…

…ma i due ruoli sono in evidente contraddizione reciproca dato che l’uomo di scienza dovrebbe tendere a salvaguardare l’uomo malato mentre il tutore dell’ordine tende a salvaguardare l’uomo sano”.

( F. Basaglia 1924-1980)

Nuova legislazione psichiatrica

« Comprendere significa avvicinarsi all'esperienza vivente nei suoi stessi termini, mobilitando non il semplice intelletto, ma tutte le capacità intuitive del nostro animo, per penetrarne l'intima essenza senza ridurla ad ipotesi casuali precostituite »

Impostazione positivista e fenomenologica in psicologiaBasaglia supera la semplice visione positivista, facendo proprie istanze di una visione fenomenologica della psichiatria:

• Secondo l'impostazione positivista, i sintomi della malattia vengono considerati "dati oggettivi", "fatti" osservati empiricamente, per classificare in modo oggettivo la malattia, ipotizzare una eventuale prognosi, con un approccio non dissimile al metodo di osservazione tipico delle scienze naturali.

• Secondo l'impostazione fenomenologica, la psichiatria non può ridurre il malato ad una serie di sintomi classificati, sebbene la loro osservazione e la loro descrizione dettagliata rimangano strumenti preziosi. Il paziente non si può osservare solamente dall'esterno, poiché la psiche umana è decisamente più complessa e misteriosa, la psichiatria non deve “oggettivizzare” il malato in una diagnosi.

Basaglia sostiene che il medico non deve solo saper osservare la malattia, soffermarsi sui suoi sintomi, pretendere di darne una spiegazione. Il medico deve anche saper avvicinare il paziente mettendosi dalla sua parte, stabilire una relazione con un ascolto attento e partecipe senza temere l'esperienza dell'immedesimazione e della sofferenza. Lo psichiatra avvicinandosi al paziente deve prendere in carico tutta la persona, il suo corpo e la sua mente, il suo essere nel mondo e dunque la sua storia e la sua vita.

https://it.wikipedia.org/wiki/Psichiatria

• Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori”

• Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)”

• Aspetti principali • I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri • L’obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello ambulatoriale,

ed evitare che venga stigmatizzato

• Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici

• Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa

Nuova legislazione psichiatrica (da 40 anni ancora valida)

è corris

posto nel se

ttore infanzia e adolesce

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paesi del m

ondo occidentale.

Come per la legge 180 nel '78 nel settore adulti, che ha sancito la Riforma

Psichiatrica, questa evoluzione ha trovato riscontro nella promulgazione della Legge

104 del 1992 sui diritti delle persone portatrici di handicap, ed ha fortemente

improntato l'organizzazione dei servizi.

https://it.wikipedia.org/wiki/Disabilit%C3%A0










https://it.wikipedia.org/wiki/Legge_180













https://it.wikipedia.org/wiki/1978
























Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO)

• Quando: a) il paziente presenta una patologia

psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi

b) che però egli rifiuta c) non esiste la possibilità di effettuare gli

interventi terapeutici nelle strutture territoriali esistenti

• Come: 1) Un medico compila la Proposta di TSO

ed un secondo medico, dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO

2) La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato

3) Il Sindaco da notizia dell’avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può intervenire

• Dove: Il TSO si effettua esclusivamente presso i

reparti ospedalieri di psichiatria autorizzati (SPDC)

• Quanto: Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e

rinnovabile previa comunicazione al giudice tutelare

Quando: fondato sospetto che il paziente presenti una

patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi

Come: certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale provvedimento. La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il provvedimento e dà disposizione ai vigili urbani (ed ev. anche forze dell’ordine) di individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la visita.

Dove: Nell'ordinanza del Sindaco deve essere

specificato dove si intende effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica).

Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di accertamento decide sui provvedimenti da prendere (trattamento domiciliare, ricovero volontario, TSO)

Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO)

Tali norme valgono anche per i minori di 18 anni, sia in presenza che in assenza di consenso da parte dei genitori (i quali comunque possono ANNULLARE il TSO). Nei minori di solito tali procedure sono attivate come extrema ratio quando i genitori non riescono a portare il figlio adolescente con gravi disturbi del comportamento alla visita da loro richiesta, dopo essere stati più volte da soli all'ambulatorio di neuropsichiatria infantile. Un'alternativa al TSO o ASO può essere la segnalazione al Tribunale dei Minori che può in vari modi intervenire, anche senza toccare la patria potestà.

Stato

ASL

Regione

Altra Azienda USL

Azienda Ospedaliera

Ospedale privato

Distretto SocialePrevenzione Presidi Ospedalieri

- Dipartimento di cure primarie

- Centro Servizi Ambulatoriali

- Dipartimento di Salute Mentale etc…

NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

ruolo di consulente per le scuole previsto dalla Legge 104/92, e, assieme al pediatra, di referente per le

famiglie per i problemi medici connessi.

I gruppi di lavoro in neuropsichiatria infantile, o di Salute Mentale dell'Infanzia e dell'Adolescenza, sono

costituiti normalmente da diverse figure professionali esperte in età evolutiva, come lo psicologo dell'età

evolutiva, il terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva, il logopedista, l'educatore

professionale, l'assistente sociale, l'infermiere, e altri. Nei gruppi di lavoro costituiti per l'integrazione

scolastica delle persone disabili, che si riuniscono periodicamente per la definizione e la verifica dei PEI

(Piani Educativi Individualizzati), è presente anche la figura dell'insegnante di sostegno e dell'assistente

scolastico accanto a quella degli insegnanti curricolari, in ogni ordine di scuola.

Gli ambiti assistenziali in cui operano i servizi di neuropsichiatria infantile sono l'ospedale (più o meno

collegato con l'università), per la diagnosi e la cura delle forme morbose complesse e delle malattie rare o

acute, e i servizi territoriali delle ASL per l'assistenza globale.

https://it.wikipedia.org/wiki/Legge_104/92









https://it.wikipedia.org/wiki/Pediatria







https://it.wikipedia.org/wiki/Psicologia


















https://it.wikipedia.org/wiki/Terapista_della_neuro_e_psicomotricit%C3%A0_dell%27et%C3%A0_evolutiva
























https://it.wikipedia.org/wiki/Logopedista








https://it.wikipedia.org/wiki/Educatore_professionale


















https://it.wikipedia.org/wiki/Assistente_sociale










https://it.wikipedia.org/wiki/Infermiere







https://it.wikipedia.org/wiki/Ospedale







https://it.wikipedia.org/wiki/Universit%C3%A0







https://it.wikipedia.org/wiki/Malattie_rare








Dipartimento di Salute Mentale

• Ha in cura il 3% della popolazione generale

• Il 10% della pop. generale si rivolge ai DSM nel corso della vita

• Strutture del DSM 1) Centri di salute Mentale (CSM) 2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) 3) Strutture Intermedie non residenziali

a. Day Hospital b. Centro Diurno

4) Strutture Intermedie Residenziali a. Centro residenziale terapeutico riabilitativo b. Comunità protetta

5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG

IL SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA (SPDC)

• E’ il reparto ospedaliero di psichiatria: diagnosi e cura dei disturbi psichiatrici (PAZIENTI ADULTI)

• Vi vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari (TSV) ed obbligatori (TSO)

• Gestione della fase acuta della patologia psichiatrica

• Lavora in collaborazione con i CSM (vedi)

I CENTRI DI SALUTE MENTALE (CSM)

• Attività di accoglienza e analisi della domanda degli utenti e dei loro familiari

• Presa in carico dei pazienti

• Definizione dei programmi terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi, in integrazione operativa tra le diverse professionalità nelle diverse situazioni, tramite interventi ambulatoriali e domiciliari

• Collegamento con i medici di base, con i reparti ospedalieri e con gli altri servizi territoriali;

• Azioni di filtro sui ricoveri al fine di limitarli ai casi di comprovata necessità

• Informazione e di assistenza per gli utenti e le loro famiglie

1. Le Cliniche/Ospedali di NPI: per casi di particolare urgenza terapeutica, di complessità diagnostica sia neurologica che psichiatrica

UONPIA Territoriali- Unità Operativa di Neuropsichiatria per l’Infanzia-Adolescenza

Entrambi devono avvalersi di team multidisciplinare di salute mentale e riabilitazione infanzia-adolescenza cui contribuiscono specialisti in neuropsichiatria dell’infanzia-adolescenza, psicologi dello sviluppo, educatori, fisioterapisti, logopedisti e tecnici della riabilitazione psichiatrica.

Nelle UONPIA anche: (BES) BISOGNI EDUCATIVI SPECIALI, Percorsi d’integrazione socio-educativo-sanitaria per: DISABILITÀ (o handicap, Legge 104/1992), per DSA (disturbi specifici dell’apprendimento (o DSA, L. 170/2010) SVANTAGGIO e disagio socioeconomico, l’immigrazione, le separazioni conflittuali, ecc. ci si rivolge al servizio sociale del proprio territorio di residenza.

I CENTRI DI NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

LA CONTENZIONE• Dispositivo che limita le libertà individuali ed in particolare quella di movimento

• Situazioni di ALTO RISCHIO di azioni ETERO od AUTOLESIVE

• Attuata solo nel caso le strategie di “descalation” non si rivelino sufficienti

PROCEDURA

• prescrizione del medico • Il paziente deve essere controllato ogni 15’ da infermieri e almeno ogni 2h da medici

• La decisione deve essere rivista qualora non sussista più la condizione che l’ha determinata

Cause delle mal. psichiatriche• Modello medico

• I sintomi derivano da lesioni (talvolta non evidenziabili)

• Trattamenti biologici per ripristinare lo stato di salute

• Modello psicodinamico (psicoanalitico)

• I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto intrapsichico

• Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichica

• Modello sociorelazionale • I sintomi sono una risposta logica ad

un contesto illogico (famiglia, società)

• Trattamenti primariamente volti all’ambiente

Fattori biologici Fattori psicologici

Fattori sociali

Fattori biologiciAlteraz. funzionali SNC

Anomalie dei neurotrasmettitori

Alteraz. strutturali SNC

Macroscopiche

Microscopiche

• Fattori genetici

• Invecchiamento

• Genere

• Noxae infettive (precoci)

• Fattori perinatali

• Endocrinopatie

• Periodo post partum

• Abuso di sostanze

Fattori sociali Classe socio-economica

Urbanizzazione

Supporto sociale

Emigrazione

Convinzioni sulla malattia mentale

Fattori psicologici • Relazione madre-neonato

problematica

• Ambiente familiare disturbato

• Esperienze precoci di perdita o di separazione dalle figure genitoriali

• Abuso fisico/sessuale

• Eventi di vita

Lutto

Rottura relazione significativa

Pensionamento

Malattia, disabilità

LA PSICOANALISI in età evolutiva

Freud

Post freudiani

Attenzione alla teoria e clinica del bambino

Psicologia del Sè

Psicologia dell’Io

Psicologia delle relazioni oggettuali

Melanie KleinScuola

Britannica

(Winnicot)Anna Freud

❖ Ipnosi

❖ Interpretazione dei sogni e libere associazioni

❖ Transfert e resistenze

❖ Interpretazione, setting e controtransfert

❖ Sessualità infantile o Teoria delle pulsioni: libidiche e aggressive o Teoria del conflitto psichico

A partire da questo problema clinico la psicoanalisi compie diversi progressi sia teorici che tecnici

In termini teorici Freud immagina inizialmente un modello topico della mente suddiviso in tre aree:

• Inconscio: idee e sentimenti inaccettabili

• Preconscio: idee e sentimenti inaccettabili prossimi a divenire coscienti

• Conscio: idee e sentimenti coscienti in ogni momento

La psicoanalisi nasce dal tentativo di trovare una tecnica, diversa dall’ipnosi che consentisse di aggirare le difese

Formazione del sintomo in due tempi: i conflitti attuali ed i sintomi erano invariabilmente legati ad eventi della prima infanzia, ad episodi traumatici avvenuti prima dei 6 anni, ed in particolare episodi traumatici di carattere

sessuale

Alla radice di ogni nevrosi c’è l’introduzione prematura della sessualità nell’esperienza del bambino; questa però acquista significato solo con la pubertà; le nuove intense sensazioni adolescenziali riaccendono i ricordi

creando una forte pressione che produce sintomi nevrotici

Dalla teoria del trauma reale alla teoria della sessualità infantile (1897)

Freud si accorge che il trauma all’origine dei sintomi non doveva essere necessariamente avvenuto: gli impulsi, le fantasie ed i conflitti alla base dei sintomi nevrotici non derivavano da eventi reali e da influenze esterne, ma

dalla mente del bambino stesso

Nell’infanzia di tutti gli uomini e di tutte le donne domina una sessualità conflittuale; in quella dei futuri nevrotici la sessualità si avvicina molto alle

perversioni

Ma perché la sessualità costituisce una causa così importante di difficoltà?

La teoria della sessualità infantile (Tre saggi sulla teoria sessuale, 1905) si fonda sul concetto di

pulsione

L’evoluzione della sessualità può essere descritta come una sequenza di fasi psicosessuali, attraverso le quali diverse parti del corpo e le attività libidiche ad esse associate diventano dominanti: fasi orale, anale, fallica e genitale

Nucleo della teoria evolutiva freudiana: i vari elementi della sessualità pregenitale vengono assoggettati al primato della genitalità intorno ai 5-6 anni; la meta di tutti i desideri del bambino diventa il rapporto sessuale genitale con il genitore del sesso opposto, ed il genitore dello stesso sesso diventa un rivale

Il superamento della fase edipica avviene in modo diverso nel bambino e nella bambina:

•Bambino: primo oggetto d’amore è la madre; il desiderio d’amore esclusivo porta a considerare il padre come un rivale; questo genera colpa e paura delle ritorsioni paterne sotto forma di castrazione; la paura della punizione porta il bambino ad identificarsi con il padre e dunque alla risoluzione del complesso edipico

I temi centrali della sessualità infantile si organizzano nel complesso edipico e tale organizzazione diventa la struttura portante per il resto della vita, tanto nello sviluppo normale che in quello patologico.

•Bambina: il primo oggetto d’amore è la madre; nelle fasi preedipiche la bambina si sente identica al bambino; la scoperta del pene porta a sperimentare un senso d’inferiorità e ad accusare la madre di tale inferiorità; il padre diventa l’oggetto d’amore ed il desiderio di avere un bambino dal padre sostituisce quello di avere un pene. A questo punto sono possibili tre soluzioni:

1. Cessazione di qualunque sessualità (nevrosi)

2. Ipermascolinità 3. Femminilità definitiva

Freud diede una fondamentale importanza nella strutturazione della personalità a tutto ciò che rimane escluso dalla coscienza: quella che consideriamo la

nostra mente non è che una piccola parte di essa

Il significato reale di gran parte di ciò che pensiamo, sentiamo e facciamo è determinato in modo inconscio

La sostanza della personalità è fatta di pulsioni e di difese contro queste; il nostro comportamento è il

risultato del gioco dialettico tra impulsi e difese

Fino al 1920 Freud riconduce la fonte di tutti i conflitti e di tutte le psicopatologie alla pulsione

sessuale

Nei suoi primi scritti Freud presentò una concezione in cui le persone lottavano con impulsi e desideri che erano diventati proibiti soprattutto a causa delle convenzioni sociali relative alla sessualità,

alcune delle quali erano a suo parere eccessivamente rigide e costrittive

Il primo modello elaborato da Freud per descrivere l’apparato mentale è il modello topico: inconscio,

preconscio e conscio

Presto Freud si scontra con i limiti del modello topografico: alcuni ricordi non possono essere

riportati alla coscienza a causa dell’azione delle resistenze, determinate dall’utilizzo di meccanismi

di difesa inconsci e pertanto inaccessibili

Il modello topico risultò insufficiente a rappresentare il conflitto; i desideri e gli impulsi non sono in conflitto con il

preconscio e il conscio, ma con le difese, inconsce anche loro

Il modello strutturale (Es, Io e Super-Io) si rivela più efficace nella descrizione del conflitto psichico fondamentale, che

risulta essere tutto inconscio tra difese e pulsioni

Il conflitto è intrapsichico e tra istanze diverse, comunque inconsce

Modello Strutturale

CONSCIO

INCONSCIO ES

SUPER-IO

IO

L’Io è composto allora sia da elementi consci che inconsci. Questo porta Freud ad elaborare il modello strutturale tripartito di Io, Es e Super-Io

(L’Io e l’Es, 1922)

•IO Conscio: organo esecutivo della psiche; prende decisioni ed integra i dati percettivi

Inconscio: responsabile dei meccanismi di difesa, utilizzati per contrastare le pulsioni istintuali che albergano nell’Es, quali sessualità e aggressività.

•ES Inconscio: sede delle pulsioni istintuali tende esclusivamente alla scarica della tensione. E’ controllato sia dall’Io che dal Super-Io

•SUPER-IO: sia conscio che inconscio Coscienza morale: proscrive (cosa non fare)

Ideale dell’IO: prescrive (cosa fare)

Melanie Klein (1882-1960)

• M. Klein entra in contatto con la psicoanalisi nel 1914 con S. Ferenczi, suo analista.

• Soffriva di gravi depressioni e venne a conoscenza dell’opera di Freud

• Nel 1919 inizia a scrivere articoli sulle sue osservazioni e sul lavoro clinico con i bambini, inizialmente suoi figli

La Klein elabora un modello della mente che da un lato recupera gran parte dei termini freudiani, dall’altro vi

attribuisce un significato diverso.

La mente del bambino molto piccolo (e dei soggetti psicotici) è governata da angosce primitive, da terrori profondi di marca psicotica e che hanno a che fare con la paura di

annichilimento e di abbandono assoluto

(PULSIONE DI MORTE)

Lo sviluppo, pertanto, procede da modalità di funzionamento di tipo “psicotico” verso forme via via più nevrotiche ed

infine verso una forma di “normalità”

Ciò che contraddistingue la modalità di funzionamento della mente non nevrotica, infantile e/o psicotica, è l’esistenza di due posizioni che hanno anche una valenza evolutiva:

• Posizione schizo-paranoide

• Posizione depressiva

Prende il nome dai due principali meccanismi di difesa utilizzati dall’Io

Scissione dell’Io e dell’oggetto (“schizo”)

Proiezione (“paranoide”)

Frammentazione (istinto di morte)

Buono

(narcisismo primario)

Cattivo

(aggressività innata)

La posizione schizo-paranoide (1946)

Il bambino vive queste fantasie di amore e odio come se in realtà avessero un’influenza netta sugli oggetti; la sua serenità emotiva dipende pertanto, in questa fase, dalla sua capacità di mantenere separati questi due mondi

I due stati emotivi vengono esemplificati dalla relazione fondamentale del bambino col seno materno:

“seno buono”: dà nutrimento, calore e verso il quale prova gratitudine;

il “seno cattivo”: assente o pieno di odio, che lo avvelena dall’interno e dal quale si sente perseguitato

Il seno buono per dare nutrimento non può subire attacchi e non può essere contaminato da quello cattivo.

Il seno cattivo viene attaccato e da questo si temono ritorsioni

La confusione tra oggetto buono e cattivo in questa posizione potrebbe portare alla distruzione dell’oggetto buono, lasciando il bambino in una situazione di disperazione, privo di protezione e rifugio

Posizione depressiva: il bambino inizia a rendersi conto che la “madre cattiva” e la “madre buona” non sono distinte

Oggetto buono

(parziale)

Oggetto cattivo (parziale)

Oggetto intero (buono/cattivo)

L’integrazione degli oggetti parziali in un oggetto intero genera l’angoscia depressiva (paura per l’oggetto amato) tipica di questa posizione: il

bambino teme di aver distrutto l’oggetto d’amore con le proprie fantasie sadiche e distruttive

La preoccupazione per la madre come oggetto intero porta il bambino a sperimentare il senso di colpa (Super-Io precoce) che viene fronteggiato attraverso la riparazione, (pulsione libidica) ossia attraverso azioni rivolte alla madre nel tentativo di riparare al danno inflittole (reale o fantasticato che sia)

La riparazione in altri termini consiste nello sforzo di rendere prevalenti gli aspetti d’amore presenti nella relazione ambivalente con l’ “oggetto totale” danneggiato

La teoria kleiniana divide il mondo psicoanalitico

Scuola di Londra

Scuola di Vienna (Anna Freud)

• I bambini sono analizzabili come gli adulti: interpretazione

• Il gioco è analogo alle libere associazioni adulte

• I bambini piccoli non sono analizzabili, l’Io è troppo debole e non sa gestire l’interpretazione del conflitto profondo

• Approccio pedagogico

All’inizio degli anni ’40 la British Psychoanalytic Society si divise in tre gruppi

Scuola kleiniana

Gruppo indipendente

Psicologia dell’Io

Gruppo indipendente: Fairbairn, Winnicott, e altri riprendono la concezione kleiniana di un bambino programmato per l’interazione con altri esseri umani, ma abbandonano i toni cupi della teoria della Klein dell’aggressività innata derivante dalla pulsione di morte

Teoria delle relazioni oggettuali

L’attenzione viene spostata sulle interazioni reali (anche interiorizzate) del bambino con l’ambiente genitoriale, cui viene attribuito un ruolo fondamentale nello sviluppo più o meno sano del bambino

Lo sviluppo pertanto può essere “alterato” da cure genitoriali carenti o frustranti, in ogni caso inadeguate.

Il bambino è programmato per avere un’interazione armoniosa ed uno sviluppo non traumatico

• Freud: il bambino vive immerso nel processo primario e in funzione del principio del piacere; lo sviluppo consiste in un passaggio al principio di realtà e dunque alla frustrazione del soddisfacimento immediato e totale

• Klein: il bambino nasce con un’idea del mondo esterno (es. seno) e le pulsioni sono strutturate per adattarsi al mondo umano; lo sviluppo viene visto come un percorso verso la “normalità”, che pertanto diviene una conquista evolutiva

• Relazioni oggettuali (Winnicot): lo sviluppo procede verso la normalità a meno di cure genitoriali insoddisfacenti

Da Freud alla Teoria delle Relazioni Oggettuali

Winnicott (1896-1971)

• Pediatra di formazione, ha la possibilità di osservare una gran quantità di coppie madre-bambino

• Formatosi in Inghilterra all’interno della scuola kleiniana, presto inizia ad elaborare autonome riflessioni sullo sviluppo del bambino e sulla relazione madre-bambino

• Queste comportano anche notevoli conseguenze sul modo di intendere la situazione psicoanalitica e la relazione paziente-analista

L’unità di osservazione per Winnicott è la coppia madre-bambino

“The infant does not exist”

Winnicott abbandona il campo della psicopatologia tradizionale, che descrive la sofferenza psichica nei termini di intensi conflitti e sintomi evidenti, legati alla prima fase edipica

Si occupa di una psicopatologia in cui ciò che viene disturbato è la soggettività stessa, la qualità dell’essere una persona:

• senso della realtà interna e senso di un significato personale………….---!

immagine di sé come persona separata e centro creativo della propria esperienza

Come si genera la patologia?

L’origine della patologia è vista da Winnicott nella natura della relazione madre-bambino nelle fasi precoci dello sviluppo, ed in particolare nel modo in cui la madre “gestisce” i bisogni del bambino (madre non sufficientemente buona e madre terapeuta).

E’ per questo che si parla di “disturbo da deficit ambientale”

Alle origini del Falso Sé: Il percorso di sviluppo

Dipendenza assoluta

Dipendenza relativa

Verso l’indipendenza

L’indipendenza non è mai assoluta, perché l’individuo è sempre legato all’ambiente attraverso le forme di socializzazione

Non si tratta di uno sviluppo che segue una sequenza lineare in cui ogni stadio sostituisce quello che lo precede; alcuni aspetti delle esperienze precedenti continuano ad esistere, sebbene in modi diversi, anche nell’adulto.

La salute mentale deriva anche dalla capacità di conservare le esperienze precoci in modi privati ed accettabili (es. creatività)

L’infante (colui che non parla) si trova alla nascita in uno stato di non-integrazione in cui i bisogni ed i desideri emergono in modo spontaneo; questi vengono immediatamente soddisfatti dalla madre ed entrano a far parte in modo indolore dell’esperienza del bambino.

Questo è possibile perché la madre si trova in una particolare situazione che viene definita

“preoccupazione materna primaria ”

“…verso la fine della gravidanza, e per qualche settimana dopo il parto, la madre è tutta dedita a la cura del neonato, che dapprima sembra una parte di lei stessa”

(Winnicott,1963)

Si tratta di una sorta di follia momentanea, per la quale la madre si ritira momentaneamente dal mondo per occuparsi esclusivamente del bambino

La madre è in grado di corrispondere ai bisogni del bambino intuendoli quasi magicamente, attraverso un’identificazione col neonato stesso. In questo modo gli garantisce la “continuità dell’esistere”, proteggendolo e preservandolo dagli urti ambientali

L’esperienza del bambino in questa fase è quella dell’onnipotenza soggettiva: il bambino si trova in uno stato di fusione e non è consapevole dell’esistenza della madre-ambiente; i suoi desideri fanno sì che le cose accadano

La madre, attraverso le funzioni di holding, handling ed object presenting, consente al bambino di sperimentare questo momento di illusione

“Così, nella dipendenza assoluta, l’infante non ha alcuna consapevolezza delle provvidenze materne”

(Winnicott, 1963)

La preoccupazione materna primaria consente al bambino di uscire dallo stato di non-integrazione per avviarsi ad essere (e sentirsi) una unità integrata e, a poco a poco, separata

In circostanze ideali la madre emerge gradualmente da questo stato di identità vicariante, comincia a “riprendersi la sua vita” ed introduce nell’esistenza del suo bambino dei piccoli urti: il bisogno non viene soddisfatto nel momento stesso in cui si presenta, si apre uno spazio tra il desiderio ed il suo appagamento

Il bambino inizia a rendersi conto dell’esistenza separata della madre ed entra in uno stadio di “adattamento ad un graduale venir meno dell’adattamento”.

La madre è comunque in grado di fornire un de-adattamento graduato, in accordo con le crescenti abilità del bambino di tolleranza delle frustrazione (altrimenti diventa MADRE TERAPEUTA)

Il bambino, pur avendo abbandonato l’onnipotenza, tuttavia non è ancora in grado di percepire la realtà oggettiva:

Fase intermedia di “esperienza transizionale”

Il bambino tollera l’assenza della madre, la frustrazione, attraverso gli “oggetti transizionali”:

L’oggetto transizionale viene vissuto come qualcosa che non è creato e controllato soggettivamente e neppure separato e trovato; per il bambino rappresenta la madre e gli permette di conservare un legame fantasmatico con questa man mano che si separa da lei

E’ un oggetto a metà strada tra la madre che il bambino crea nella fase di onnipotenza e la madre che il bambino scopre agire in modo separato ed indipendente; è quell’esperienza che consente di ammortizzare il passaggio alla realtà oggettiva ed alla indipendenza

L’oggetto transizionale

Secondo Winnicott la madre in grado di introdurre frustrazioni che per frequenza e intensità possono essere tollerate dal bambino è una madre sufficientemente buona

Funzioni materne:

• holding (tenere in braccio, confortare)

• handling (cura e pulizia, abbigliamento, carezze)

• object presenting (dare l’oggetto né troppo presto né troppo tardi)

Attraverso queste funzioni è in grado di fornire quell’ambiente sufficientemente buono necessario al consolidarsi di un sano senso del sè

Ma quando questo non avviene, ciò che si produce è un arresto dello sviluppo psicologico del bambino: il nucleo dell’individualità autentico rimane sospeso, il bambino avverte le pressioni ambientali e cerca di farvi fronte attraverso i suoi ancora poveri e insufficienti mezzi

Non è più l’ambiente ad andare incontro alle esigenze del bambino, ma quest’ultimo a cercare di andare incontro alle esigenze dell’ambiente

La carenza materna cronica (e prematura) produce all’interno del Sé la scissione tra un Vero Sé ed un Falso Sé

Carenza materna cronica

Scissione del Sè

Vero Sè Falso Sè

Fonte autentica del desiderio e del significato

Compiacenza

(CONFORMISMO)

Non è l’ambiente a modellarsi intorno ai bisogni/desideri del bambino, ma questi a modellarsi in modo compiacente e superficiale intorno ai bisogni dell’ambiente

Il Falso Sé dunque svolge una duplice funzione:

• consente di affrontare l’imprevedibilità ambientale che in questo modo può essere tenuta sotto controllo

• consente di proteggere il nucleo dell’esperienza autentica fino a quando non si trova un ambiente più adeguato

Con Winnicott si opera un viraggio fondamentale verso una matrice relazionale dello sviluppo dell’individuo con una propria esistenza personale attraverso le fasi che vanno dalla dipendenza assoluta all’indipendenza

potenzialità creatrice dell’individuo

PSICHIATRIA

Il Colloquio•Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile, scopo variabile

•Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento definito, scopo definito

Uno dei due soggetti può avere difficoltà a porsi in sintonia con l’altro sia sul piano relazionale che del contenuto

necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una sintonia in entrambe le aree.

Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori

Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà.

• Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione

• Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa

Il Colloquio Esame di realtà (insight)

I paz. possono avere un grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile come consapevolezza completa, parziale o incompleta di essere affetti da sintomi di ordine psichico.

Quanto più è assente la consapevolezza, tanto più è necessario agire sia su

un piano empatico che comunicativo

Esempi di esame di realtà (insight)•… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero essere attacchi di panico …

•… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un padre fallito … però non è sempre così …

•… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …

Domande aperte • Quali sono i problemi che l’hanno fatto

venire in ospedale?

• Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo?

• E...?

• C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa che la preoccupa)?

• Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della sua storia personale e del contesto familiare nel quale è cresciuto)

• Ci sono delle domande che vorrebbe pormi? Tratto da: Teifion Davies, ABC

of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Fondamentale la tecnica del colloquio! • Domande aperte • Domande chiuse

Vantaggi: • dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di esprimersi secondo il proprio punto di vista

• risposte spontanee, più emotive

Svantaggi: • risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete

• argomenti selezionati dal pz

Esempio di un colloquio a domande aperte

• " che cosa l'ha condotta qui, signora? " • " mi sento sempre stanca." • " stanca?" • " perché non riesco dormire bene." • " che cosa c'è che non va nel suo sonno? " • " E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.” • “Bene, in che senso sonno non riposante? " • " io credo... non so... • " intende che si rigira nel letto? " • " no, non mi sembra... “ • " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in cui è andata letto? " • " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la mezzanotte “ • " sì... " • " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa per circa mezz'ora poi mi sono

nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto difficile alzarsi."

• " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte." • " si, è così." • " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata." • " esatto " • " accade più frequentemente dopo una notte agitata? " • " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene e tuttavia mi sento stanca fino alle 11

e mezzo del mattino " • " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la notte sentirsi stanca nelle ore mattutine." • " si, è così."

Domande chiuse

• Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)?

• Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo lavoro)?

• Ha mai avuto esperienze simili nel passato?

• Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente?

• In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi?

• Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno?

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Vantaggi: • focus ristretto, scelto dal

medico, precisione

• risposte veloci, chiare

Svantaggi: • Guidano il pz (risposte

vero-falso), meno autentiche

• il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste

Esempio di un colloquio “troppo” chiuso•T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo colloquio, è esatto?

•T: “Bene. Quanti anni ha?” •T: “Ha dei parenti?”

•T: “Fratelli e sorelle “ •T: “Quanti?”

•T: “Lei è il più giovane?” •T: “Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici?”

•T: “I suoi genitori sono viventi?” •T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche?

•T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior parte delle malattie psichiatriche sono ereditarie.” •T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto di allucinazioni?”

•T: “Ha mai delirato?” •T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce l’avessero con lei?”

• T: “Ha mai avuto delle compulsioni?” • T: “Ha mai avuto malattie immaginarie? Disturbi somatoformi?”

• T: “Ha avuto delle amnesie?”

•P: “Si.”

•P: “47” •P: “Che cosa intende?”

•P:“Si “ •P:“Tre “

•P:“No.”

•P:“No” •P: “No, mia madre è morta un me..”

•P: “Non mi pa…”

•P: “No” •P: “No”

•P: “No”

•P: “Complu…No”

•P: “No” •P: ”Non mi ricordo…”

COSA FARE •Permettere al paziente di narrare la propria storia

•Prendere il paziente “sul serio” •Lasciare tempo alle emozioni del paziente

• Indagare i pensieri su suicidio, violenza

•Dare rassicurazione laddove possibile

• Iniziare una relazione costruttiva e “vera”

•Ricordare che “ascoltare” è “fare”! Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health:

Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

COSA NON FARE

•Non utilizzare domande chiuse troppo presto

•Non porre più attenzione al “caso” che al paziente

•Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile

•Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti

RICORDARSI DI:

• Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio!

• Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente

Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

ALTRE TECNICHE UTILI

CHIARIFICAZIONE:

• SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”)

• VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)

• DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca, due-tre anche più drink per l’aperitivo?)

• SONDARE: molti pz assegnano un significato particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di identificare la logica del pz

• Perché pensa che l’abbiano portata qui? • Perché pensa che accadano queste cose? • E’ possibile che le cose vadano diversamente?

ALTRE TECNICHE UTILI

CONDUZIONE

• CONTINUARE (“mi dica di più”)

• ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso nervosa…)

• VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)

• RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un altro argomento

• TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su argomenti diversi creando connessioni causa-effetto, temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso parliamo di…”)

Valutare i rischi!

Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario

Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente

• Precedenti idee o comportamenti suicidari • Gravi sintomi depressivi • Abuso di alcool o sostanze illecite • Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia) • Malattie fisiche dolorose o disabilitanti • Recente ospedalizzazione in Psichiatria • Dimissioni volontarie contro parere medico • Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm

(autolesionismo) • Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) • Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti,

separazioni)Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental health: Common mental health problems in primary care, BMJ, May 1997; 314: 1609

in età adolescenziale considerare anche

BULLISMO E CYBERBULLISMO

ASPERGER

ABUSO DI SOSTANZE

SEPARAZIONI GENITORIALI

PRECEDENTI SELF HARM

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

1. Descrizione generale 2. Umore ed affettività

3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero

6. Coscienza e capacità cognitive

7. Insight

1. Descrizione generale A. Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale,

abbigliamento

B. Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri

C. Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc…

• IMPULSIVITA’

• ECCITAMENTO PSICOMOTORIO

• RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO

• ARRESTO PSICOMOTORIO

• CATATONIA

Disturbi del Comportamento Psicomotorio


1. Descrizione generale

2. Umore ed affettività 3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

2. Umore ed affettività

A. Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la percezione che il soggetto ha del mondo.

eutimico, esaltato, depresso, disforico, labile

B. Affettività: attuale risposta emozionale del paziente.

appropriata, inappropriata, appiattita




3. Linguaggio 4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

3. Linguaggio • quantità

logorrea, povertà di linguaggio, mutismo

• velocità Accelerazione

• qualità balbuzie, farfugliamento




3. Linguaggio

4. Sensopercezione 5. Pensiero


7. Insight

4. Sensopercezione Processo mentale nel quale gli stimoli

sensoriali sono portati a livello di coscienza

- quantità Iperestesie / ipoestesie

- qualità Illusioni, allucinazioni

ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali.

✓ Uditive

✓ Visive

✓Olfattive

✓ Gustative

✓ Somatiche




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive

7. Insight

5. Pensiero Racchiude le facoltà più superiori e la capacità critica

per cui una persona è in grado di: • Relazionarsi con la realtà • Derivare concetti dal contatto con la realtà • Produrre giudizi sulla realtà

A. Forma del pensiero

B. Contenuto del pensiero

Disturbi della forma del pensiero• Accelerazione —> Fuga delle idee

• Rallentamento —> Blocco

• Tangenzialità

• Disorganizzazione

• Neologismi

• Ecolalia

quantità e velocità

coerenza

dei nessi associativi

anomalie nel linguaggio


- delirio

- pensiero dominante

- Fobie

- Idee suicide e omicide

Disturbi del contenuto del pensiero


- delirio


- fobie

- idee suicide ed omicide

Delirio

Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto

Classificazioni del delirio:

• Struttura: elementare o sistematizzato

• Insorgenza: - percezione delirante - intuizione delirante

• Umore: congruo o incongruo

• Contenuti di pensiero nel delirio:

- DI PERSECUZIONE

- DI INFLUENZAMENTO

- DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA

- DI GRANDEZZA

- EROTOMANICO


- delirio


- fobie

Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa.

Pensiero Dominante

•I D E A PREVALENTE : c o n t e n u t o i d e a t i v o accompagnato da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri.

•IDEA OSSESSIVA : contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere.


- delirio


- fobia




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero

6. Coscienza e capacità cognitive 7. Insight

Coscienza • Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato

momento

• Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della vigilanza

Attenzione• Processo cognitivo che permette di selezionare stimoli ambientali,

ignorandone altri.

Forme cliniche di deficit dell’attenzione - primario - secondario

Coscienza e capacità cognitive

Memoria • Funzione che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la

facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente ✓Memoria a Breve Termine

✓Memoria a Lungo Termine

•Alterazioni quantitative • Ipomnesia

• Amnesia

•Alterazioni qualitative • Paramnesie: ricordi falsamente localizzati in tempo e in spazio, falsi

riconoscimenti, falsi ricordi, confabulazioni, dejà vu


Orientamento•nel tempo

•nello spazio

•persona

Intelligenza Insieme delle capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove

Disturbi dell’intelligenza

•Disabilità intellettiva •Demenza • Intelligenza e disturbi psichiatrici





3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

InsightLivello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione.

Riconoscere l’aspetto patologico del proprio funzionamento mentale. Tre esempi:

•… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero essere attacchi di panico …

•… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un padre fallito … però non è sempre così …

•… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …

Classificazione

“...nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli ordinamenti sistematici sono indispensabili alla precisione dei concetti.”

K. Jaspers, Psicologia delle visioni del mondo

Classificazione dei disturbi mentali

• Classificazione categoriale • Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder DSM (APA)

• International Classification of Disease ICD (OMS)

il DSM-5 propone un approccio dimensionale, per definire il disturbo mentale come una sindrome caratterizzata da un’alterazione della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo che esita in un funzionamento mentale disfunzionale associata “a un livello significativo di disagio o disabilità in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti"

Questo approccio è stato pensato perché molte condizioni morbose non sono completamente separate tra loro, ma poste su un continuum di comportamento e gravità. Il DSM-5 infatti adotta il concetto di spettro per molti disturbi, per esempio l’abuso di sostanze e la schizofrenia, e a molti sono stati aggiunti specificatori (decorso, gravità, frequenza, durata, caratteristiche descrittive) che vengono utilizzati quando tutti i criteri per il disturbo sono soddisfatti.

Dal DSM-IV-TR al DSM-5: evoluzione della diagnosi in psichiatria

Proprio per questo il DSM-5 è stato o rgan i zza to , quando poss ib i le , considerando la prospettiva evolutiva del ciclo di vita, infatti i disturbi per la prima volta diagnosticati nell’infanzia non costituiscono più un capitolo separato, ma vengono trattati nella sola sezione II definiti come disturbi del neurosviluppo, così come quelli che sono presenti in età senile. Nel DSM-5 vengono introdotte due specificazioni che sostituiscono la vecchia dicitura “non altr imenti specificato, NAS”.


11. Disturbi dell’evacuazione

12. Disturbo del sonno-veglia

13. Disfunzioni sessuali

14. Disforia di genere

15. Disturbi comportamento dirompente,

controllo impulsi e condotta

16. Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction

17. Disturbi neurocognitivi

18. Disturbi della personalità

19. Disturbi parafilici

20. Altre condizioni oggetto di attenzione clinica

La sezione II del DSM-5 appare composta da 20 capitoli che identificano altrettante classificazioni

1. Disturbi del neurosviluppo 2. Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici 3. Disturbo bipolare e disturbi correlati 4. Disturbi depressivi 5. Disturbi d’ansia 6. Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati 7. Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti 8. Disturbi dissociativi 9. Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati 10. Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione


DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO

DSM-5 sostituisce il capitolo dei Disturbi diagnosticati nell’infanzia, nella fanciullezza, nell’adolescenza con un nuovo capitolo, i Disturbi del neurosviluppo. Questi disturbi appaiono nella prima infanzia e i deficit che ne derivano causano disabilità funzionali personali, sociali e scolastiche:

1. disabilità intellettive; 2. disturbi della comunicazione; 3. disturbo dello spettro dell’autismo (ASD); 4. disturbo da deficit di attenzione/iperattività (DDAI/ADHD); 5. disturbo specifico dell’apprendimento (DSA); 6. disturbi del movimento; 7. disturbi da tic; 8. altri disturbi del neurosviluppo.

I disturbi che in passato sarebbero stati diagnosticati nell’infanzia (es., disturbi dell’evacuazione, disturbo reattivo dell’attaccamento) sono stati riposizionati nel capitolo 11 e nel capitolo 4 rispettivamente.


Disabilità intellettiva (Disturbo dello sviluppo intellettivo), ex-Ritardo mentale Nel DSM-5 il ritardo mentale è stato denominato disturbo dello sviluppo intellettivo per riflettere i cambiamenti della legge federale degli Stati Uniti (Public Law 111-256). Le persone affette da disturbo dello sviluppo intellettivo non sono più classificate solo sulla base del QI (<70). Questo disturbo è caratterizzato da deficit nelle abilità cognitive e nel funzionamento adattativo. Il livello di gravità (lieve, moderato, grave o estremo) della disabilità intellettiva è determinato dalla capacità del soggetto di soddisfare i criteri evolutivi e socioculturali per l’indipendenza e la responsabilità sociale.

Disturbi della comunicazione Nel DSM-5 i criteri per i disturbi della comunicazione rimangono sostanzialmente gli stessi, a eccezione del disturbo del linguaggio e il disturbo misto dell’espressione e della ricezione del linguaggio che sono stati unificati. E stato aggiunto il disturbo della comunicazione sociale (pragmatica) la cui definizione è data da un deficit nell’uso sociale della comunicazione verbale e non verbale.

Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (DDAI/ADHD) criteri diagnostici lievemente diversi da quelli del DSM-IV-TR. Vengono usati gli stessi 18 sintomi del DSM- IV-TR e continua a essere diviso in due domini principali (disattenzione o iperattività/impulsività); di questi almeno 6 sintomi devono essere soddisfatti in almeno uno dei due domini per porre diagnosi.

Disturbi dello spettro dell'autismo Con il DSM-5 vengono integrati i 4 disturbi nell’ampia categoria dello spettro dell’autismo: disturbo autistico, disturbo di Asperger, disturbo disintegrativo della fanciullezza e il disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato), poiché la diagnosi era di scarsa affidabilità. I nuovi criteri per la diagnosi di disturbo dello spettro dell’autismo sono caratterizzati dalla presenza di diversi livelli di severità sintomatologica distinti in due domini principali: deficit della comunicazione e nell’interazione sociale in molteplici domini; comportamenti, interessi e attività ristretti.

Disturbo specifico dell'apprendimento DSM-5 amplia i criteri del DSM-IV-TR per includere disturbi che impediscono l’acquisizione di una o più delle seguenti abilità scolastiche: linguaggio orale, lettura, linguaggio scritto o calcolo. Per ciascun disturbo deve essere specificato il livello di gravità lieve, moderato o grave.

Disturbo del movimento

Il disturbo dello sviluppo della coordinazione, il disturbo da movimento stereotipato e i disturbi da tic nel DSM-5 sono stati racchiusi nella più ampia categoria dei disturbi del movimento. Il disturbo da movimento stereotipato è stato maggiormente differenziato dai disturbi da comportamento ripetitivo focalizzato sul corpo che appartengono al capitolo dei disturbi ossessivo-compulsivi del DSM-5.

Disturbo da tic

criteri diagnostici del disturbo da tic non hanno subito modificazioni dal DSM-IV-TR al DSM-5 se non per il fatto di essere stati inclusi nel più ampio capitolo dei disturbi del movimento.

DISTURBI DELLO SPETTRO DELLA SCHIZOFRENIA E ALTRI DISTURBI PSICOTICI

Il DSM-5 assume un approccio a spettro nei riguardi della schizofrenia e degli altri disturbi psicotici, in cui tutti i disturbi sono definiti dalla presenza di uno o più dei seguenti cinque domini: ▪ Deliri ▪ Allucinazioni ▪ pensiero (o eloquio) disorganizzato ▪ comportamento motorio disorganizzato o anormale ▪ sintomi negativi

SPETTRO a partire dal disturbo schizotipico di personalità caratterizzato da sintomi di bizzarria e stravaganza, ma senza interruzione dell’esame di realtà, alla schizofrenia, nella quale le allucinazioni e i deliri possono sono presenti.


1. disturbo schizotipico (di personalità) 2. disturbo delirante 3. disturbo psicotico breve 4. disturbo schizofreniforme 5. Schizofrenia 6. disturbo schizoaffettivo, tipo bipolare 7. disturbo schizoaffettivo, tipo depressivo 8. disturbo psicotico indotto da sostanze 9. disturbo psicotico dovuto ad altra condizione medica 10. catatonia associata ad altro disturbo mentale 11. catatonia dovuta ad altra condizione medica 12. catatonia senza specificazione 13. disturbo con altra specificazione 14. disturbo senza specificazione

Schizofrenia Due importanti cambiamenti: eliminati due criteri non specifici: i deliri bizzarri e le allucinazioni uditive schneideriane di primo ordine. Inoltre deve essere presente almeno un sintomo positivo tra delirio, allucinazioni o eloquio disorganizzato.

Disturbo schizoaffettivo Il DSM-5 considera il disturbo schizoaffettivo longitudinalmente, osservando il decorso e la durata del disturbo, chiarendo che un disturbo dell’umore deve perdurare per la “maggior parte del tempo” dopo che il criterio A della schizofrenia sia stato soddisfatto.

Catatonia La catatonia è stata esclusa come sottotipo diagnostico della schizofrenia e il DSM-5 prevede il suo inserimento come specificatore per il disturbo psicotico, disturbo bipolare o il disturbo depressivo. I criteri rimangono gli stessi, unica variazione è che per porre questa diagnosi debbano essere presenti almeno 3 sintomi catatonici dei 12 possibili (stupor, catalessia, flessibilità cerea, mutismo, negativismo, postura fissa, manierismo, stereotipia, agitazione non influenzata da stimoli esterni, presenza di grimace, ecolalia, ecoprassia).

DISTURBO BIPOLARE E DISTURBI CORRELATI Il DSM 5 riorganizza diagnosi e trattamento dei disturbi dell’umore in due capitoli distinti:

Disturbo bipolare Disturbo depressivo.

La diagnosi di mania è stata migliorata includendo i cambiamenti del livello di energia e di attività, non solo quelli dell’umore. Uno specificatore introdotto è relativo alla presenza di ansia, importante nei disturbi depressivi per la valutazione dell’ideazione e del rischio suicidario. Necessario specificare se sia presente sintomatologia ansiosa durante gli episodi in atto o pregressi (almeno 2 dei seguenti sintomi):

-Sensazione di agitazione o tensione; -Irrequietezza; -Incapacità a concentrasi; -Paura che possa accadere qualcosa di terribile; -Paura di perdere il controllo.


Altri disturbi bipolari Ci sono varianti del disturbo bipolare I e II e della ciclotimia.

•disturbo bipolare e disturbi correlati indotto da sostanze/farmaci; •disturbo bipolare e disturbi correlati dovuto a un’altra condizione medica; •disturbo con altra specificazione; •disturbo senza specificazione.


Disturbo disforico premestruale

depressione specifica possibile in un ridotto numero di donne; presenti labilità affettiva e irritabilità per la maggior parte dei 12 mesi precedenti la diagnosi, presentandosi nella settimana che precede le mestruazioni e scomparendo dopo le mestruazioni. presenti 5 dei seguenti 11 sintomi (clinicamente significativi, disagio nelle relazioni e nel funzionamento lavorativo deve essere marcato):

1.sentimenti di disperazione, tristezza o bassa autostima;

2.tensione o ansia; 3.labilità affettiva che include tendenza al pianto;

4.irritabilità, spesso accompagnata da aumento dei conflitti interpersonali;

5.difficoltà di concentrazione; 6.stanchezza, letargia o mancanza di energia;

7.cambiamenti nell’appetito, forte desiderio di cibi specifici, sovralimentazione;

8.diminuito interesse nelle attività;

9.disturbi del sonno — ipersonnia o insonnia; 10.senso di sopraffazione;

11.mal di testa, gonfiore, tensione del seno o altri sintomi fisici.


Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente riguarda bambini sopra 6 anni quando si osservano scoppi d’ira o collera con irritabilità sottostante in situazioni che non giustificano tale comportamento per un periodo superiore ai 12 mesi. Permette di d ist inguere i bambini con un disturbo da disregolazione dell’umore da quelli che sviluppano un disturbo bipolare a esordio precoce (nell’infanzia). I sintomi che permettono di porre diagnosi sono i seguenti: ▪ gravi scoppi di collera cronici e aggressività verbale sproporzionati alla situazione; ▪ gli scoppi si verificano in media tre o più volte alla settimana; ▪ si verificano per un periodo di 12 mesi o più; ▪ l’irritabilità persistente permane quando i fattori stressanti esterni cessano; ▪ la diagnosi non posta prima dei 6 anni e dopo i 18; ▪ i comportamenti non sono conseguenti a un altro disturbo; ▪ il comportamento non soddisfa i criteri del disturbo bipolare.

DISTURBI DEPRESSIVI Il capitolo dei disturbi depressivi ha subito molti cambiamenti; la distimia è stata inclusa nel disturbo depressivo maggiore cronico con la definizione di disturbo depressivo persistente e inoltre sono stati eliminati i criteri di esclusione del lutto dalla diagnosi di disturbo depressivo maggiore. Il capitolo include anche due nuove dimensioni:

Disturbo depressivo maggiore criteri diagnostici e trattamento del disturbo depressivo maggiore rimangono invariati (introduzione di nuovi specificatori e inclusione del lutto). Anche in questo capitolo è stato introdotto lo specificatore relativo alla presenza di ansia e quello “con caratteristiche miste” che consente che siano presenti caratteristiche maniacali in un paziente con diagnosi di depressione unipolare.

Disturbo depressivo persistente (distimia) Il disturbo distimico è stato unito al disturbo depressivo maggiore cronico per dare vita al disturbo depressivo persistente. La caratteristica di questo disturbo è la presenza di umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, per un periodo di almeno due anni (1 anno per bambini e adolescenti). Fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo sono considerati la perdita o la separazione dei genitori. Lo specificatore per l’esordio precoce si utilizza solo se il disturbo si manifesta prima dei 21 anni di età.

DISTURBI D'ANSIA Nel DSM-5 i disturbi d’ansia sono stati ricollocati in tre capitoli:

• i disturbi d’ansia • il disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati • i disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti.


I disturbi che nel DSM-IV-TR erano elencati nei disturbi dell’infanzia (per es. il disturbo d’ansia di separazione) sono stati riclassificati come disturbi d’ansia pur mantenendo invariati i criteri diagnostici. I criteri per l’agorafobia, la fobia specifica e il disturbo d’ansia sociale non richiedono più che la persona riconosca che l’ansia sia irragionevole o eccessiva, invece l’ansia deve essere sproporzionata rispetto al pericolo reale.

DISTURBI D'ANSIA

Disturbo d'ansia di separazione La caratteristica di questo disturbo è la presenza di ansia o paura relative alla separazione dalle figure di attaccamento. Nell’adulto si trova spesso in comorbidità con il disturbo d’ansia generalizzato limitando le capacità di lavorare fuori casa o di viaggiare.

Fobia specifica I criteri per la fobia specifica sono sostanzialmente invariati, I tipi di fobia ora sono indicati come specificatori.

Disturbo d'ansia sociale le uniche variazioni riguardano la durata, almeno di 6 mesi che si applica a tutte le età, l’eliminazione del criterio per cui la persona debba riconoscere l’ansia o la paura come eccessive ed è stato introdotto un nuovo specificatore “legata solo alla performance” che sostituisce “generalizzata” che riconosce un sottoinsieme del disturbo d’ansia sociale.

Disturbo di panico il disturbo di panico e l’agorafobia sono stati divisi, distinguendo le due dimensioni in due disturbi distinti. I criteri sono sostanzialmente rimasti invariati, unico cambiamento è nelle descrizioni tipiche degli attacchi di panico; quelli causati da una situazione specifica o da uno stimolo e quelli inaspettati sono stati ridefiniti in due tipologie distinte, “inaspettato” e “atteso”.

Agorafobia I criteri per porre diagnosi includono ansia e paura per il fatto di essere in pubblico, paura di non poter fuggire ed evitamento di queste situazioni o richiesta di essere accompagnati.

Disturbo d'ansia generalizzato Il disturbo non ha riportato alcuna modifica dei criteri.

Mutismo selettivo Il mutismo selettivo è stato riclassificato nel DSM-5 come un disturbo d’ansia.

DISTURBI D'ANSIA

Mutismo selettivo = disturbo acquisito (entro i 5 anni) della comunicazione interpersonale

Disordine dell’ infanzia caratterizzato da una persistente incapacità del bambino a comunicare verbalmente in determinati contesti di vita sociale (uno o più ambiti) all’interno dei quali ci si aspetterebbe ed è spesso richiesto l’uso del linguaggio verbale.

Al contrario, il bambino parla normalmente a casa con i familiari, con i fratelli e/o con altri adulti nell’ambito familiare.

A volte non parlano nemmeno nel contesto familiare se sono presenti amici stretti o parenti di primo grado (nonni, zii, cugini)

Spesso contrassegnato da un’elevata ansia sociale;

Mutismo selettivo nel DSM 5: Disturbo d’Ansia (313.23)

○ Costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche, in cui ci si aspetta che si parli (per es. a scuola), nonostante sia in grado di parlare in altre situazioni

○ La condizione interferisce con i risultati scolastici o lavorativi o con la comunicazione sociale

○ La durata è di almeno un mese (non limitato al primo mese di scuola)

○ L’incapacità di parlare non è dovuta al fatto che non si conosce o non si è a proprio agio con il tipo di linguaggio richiesto con la situazione sociale

○ La situazione non è meglio spiegata da un disturbo della comunicazione e non si manifesta esclusivamente durante il decorso di disturbi dello spettro autistico, schizofrenia o altri disturbi psicotici.

Diagnosi differenzialeDisturbi della comunicazione 1.Disturbo fonetico-fonologico 2.Disturbo della fluenza (Balbuzie) 3.Disturbo pragmatico di linguaggio

In queste situazioni il disturbo, infatti, non riguarda una situazione sociale specifica

Disturbi del neurosviluppo, schizofrenia e altri disturbi psicotici 1.Disturbo dello spettro autistico, schizofrenia, altri disturbi psicotici 2.Grave disabilità intellettiva con ansia sociale in comorbilità

Disturbo d’ansia sociale: l’ansia sociale e la fobia sociale possono tuttavia essere presenti in comorbilità.

…novità del DSM 5…

I bambini di famiglie immigrate, possono rifiutare di parlare la nuova lingua, ma se la comprensione della lingua è adeguata ed il rifiuto persiste, può essere giustificata una diagnosi di mutismo selettivo.

Disturbo da accumulo Accumulo di oggetti che impediscono il normale utilizzo di uno spazio. Questi sintomi devono causare un disagio clinicamente manifesto con compromissione di aree del funzionamento sociale; specificatori relativi al grado di insight (buono o sufficiente, scarso o assente). I criteri per questo nuovo disturbo sono:

•persistenti problemi nel separarsi dai propri beni, anche quelli che non hanno un effettivo valore reale; •conservare gli oggetti è intenzionale e il pensiero di separarsi da questi genera sentimenti di disagio; •il disordine interferisce con l’utilizzo di spazi vitali e non ne permette il normale utilizzo; •devono essere presenti disagio o compromissione in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti; •i sintomi di accumulo non devono essere causati dalla presenza di una condizione medica; •il disturbo non è il risultato di un disturbo mentale distinto.

Tricotillomania (Disturbo da strappamento di peli) È stato spostato dalla sezione relativa ai disturbi del comportamento e del controllo degli impulsi al capitolo sui disturbi ossessivo-compulsivi.

Disturbo da escoriazione Un altro nuovo disturbo introdotto nel DSM-5 che prevede il ricorrente stuzzicamento della pelle del viso, delle mani e delle braccia. Questo disturbo si può presentare a ogni età, ma frequentemente coincide con l’età della pubertà e può iniziare con una condizione dermatologica come l’acne. I criteri specifici per il disturbo sono: • presenza di stuzzicamento della pelle ricorrente che esita in lesioni; • sono stati ripetuti numerosi tentativi di interrompere lo stuzzicamento della pelle; • deve essere presente disagio o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o interpersonale. Il disturbo comporta imbarazzo, vergogna e altre emozioni che portano allo stuzzicamento della pelle;

i sintomi da stuzzicamento non devono essere causati dall’uso di droghe o essere il risultato di una condizione medica specifica;

Il capitolo (nuovo) relativo al disturbo ossessivo-compulsivo nel DSM-5 comprende:

• disturbo ossessivo-compulsivo; • disturbo di dismorfismo corporeo; • disturbo da accumulo; • tricotillomania (disturbo da strappamento di peli); • disturbo da escoriazione.

il disturbo di dismorfismo corporeo e la tricotillomania sono stati spostati in questo capitolo, sono stati aggiunti due nuovi disturbi: da accumulo e da escoriazione.

Disturbo ossessivo-compulsivo I criteri diagnostici sono rimasti sostanzialmente invariati a eccezione dell’introduzione di nuovi specificatori riguardanti “l’insight” che viene definito su tre livelli: •buono o sufficiente: l’individuo riconosce che le convinzioni del disturbo ossessivo- compulsivo sono decisamente o probabilmente non vere, o che esse possono essere o non essere vere; •scarso: l’individuo pensa che le convinzioni del disturbo ossessivo-compulsivo siano probabilmente vere; •assente: l’individuo è assolutamente sicuro che le convinzioni del disturbo ossessivo-compulsivo siano vere.

Disturbo di dismorfismo corporeo in precedenza classificato tra i disturbi somatoformi. Sono stati aggiunti specificatori dell’insight (buono o sufficiente, scarso o assente). DISTURBI D'ANSIA

DISTURBI CORRELATI A EVENTI TRAUMATICI E STRESSANTI Comprende una serie di disturbi che vanno da quello reattivo dell’attaccamento dell’infanzia al disturbo post-traumatico da stress. L’esposizione al trauma o allo stress è la variabile che accomuna tutti i disturbi appartenenti al capitolo. Sono possibili sintomi internalizzanti (come l’ansia) e sintomi esternalizzanti (come rabbia o aggressività), o una combinazione di questi. I disturbi inseriti in questo nuovo capitolo sono:

•disturbo reattivo dell’attaccamento; •disturbo da impegno sociale disinibito; •disturbo da stress post-traumatico; •disturbo da stress acuto; •disturbi dell’attaccamento.

Dal DSM-IV-TR al DSM-5: evoluzione della diagnosi in psichiatria DISTURBI D'ANSIA

Disturbo reattivo dell'attaccamento

I criteri sono cambiati per la separazione dei due sottotipi, inibito vs disinibito. Entrambi i disturbi condividono la stessa eziologia, cioè la trascuratezza sociale che deve verificarsi prima dei 5 anni di età e che limita la capacità del bambino di formare attaccamenti adeguati. Nel disturbo reattivo dell’attaccamento, il bambino manifesta sintomi di ritiro emozionale e di disagio, comportamenti internalizzanti.

Disturbo da impegno sociale disinibito

I criteri per questo nuovo disturbo sono simili a quello descritto sopra. Anche in questo caso il bambino non ha sviluppato un attaccamento appropriato. I criteri per questo disturbo richiedono comportamento socievole indiscriminato nei confronti di qualsiasi figura adulta, anche sconosciuti, nello specifico:

•ridotta reticenza nell’approcciare e nell’interagire con adulti sconosciuti; •eccessiva familiarità con gli estranei; •mancanza di interesse per il controllo a distanza del caregiver o allontanamento senza supervisione; •disponibilità ad allontanarsi con un adulto sconosciuto con minima o nessuna esitazione.

Questo disturbo limita la capacità del bambino di interagire in maniera appropriata e coerente con la propria età.


DISTURBI CORRELATI A EVENTI TRAUMATICI E STRESSANTI

Disturbo da stress post-traumatico Richiede che sia esplicitato il tipo di evento traumatico e deve essere specificato se l’evento è stato vissuto direttamente o indirettamente, o se è il risultato di numerose esposizioni al trauma. Non è più necessario che la persona debba provare paura, disperazione od orrore rispetto all’evento stressante. La sintomatologia è suddivisa in quattro categorie:

1. sintomi intrusivi (ricordi, sogni spiacevoli, reazioni dissociative, flashback, disagio intenso, risposta fisiologica a fattori scatenanti);

2. evitamento persistente di ricordi, pensieri o sentimenti che riportino all’evento traumatico; 3. modificazioni in senso negativo dell’umore e dei pensieri;

4. ipervigilanza o aumento dell’arousal.

abbassate le soglie di età per porre diagnosi di disturbo da stress post-traumatico ai 6 anni, e sono stati posti criteri separati per i bambini al di sotto dei 6 anni per i quali è richiesto un solo sintomo di evitamento comportamentale o alterazione dell’umore per porre diagnosi.

Disturbo da stress acuto

I cambiamenti per i criteri sono gli stessi del disturbo da stress post-traumatico. Rimangono invariati i criteri temporali che hanno sempre distinto i due disturbi. I sintomi devono iniziare entro 3 giorni dall’evento e durare per un mese perché sia posta la diagnosi. Nel caso in cui la sintomatologia superi la durata del mese, allora sarà possibile porre diagnosi di disturbo da stress post-traumatico.

Disturbo dell’attaccamento I disturbi dell’attaccamento, nel DSM-5, sono considerati disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti. I criteri per il disturbo rimangono gli stessi presenti nel DSM-IV-TR.

DISTURBI CORRELATI A EVENTI TRAUMATICI E STRESSANTI

DISTURBI DISSOCIATIVI. Nel DSM-5 i disturbi dissociativi sono tre;

1. disturbo dissociativo dell’identità 2. amnesia dissociativa 3. disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione.

La fuga dissociativa, condizione nella quale l’amnesia dell’identità è associata al viaggiare o al vagare è considerata uno specificatore dell’amnesia dissociativa.

Al disturbo di depersonalizzazione, invece, è stato incorporato anche “derealizzazione”, a indicare che la derealizzazione, che in passato era considerata un sintomo del disturbo, ora invece è uno dei criteri per porre diagnosi.


DISTURBO DA SINTOMI SOMATICI E DISTURBI CORRELATI (EX PSICOSOMATICI) Questo nuovo capitolo era il capitolo dei disturbi somatoformi. Disturbi caratterizzati da pensieri, sentimenti e comportamenti correlati ai sintomi somatici. La caratteristica di questi disturbi è l’eccessiva risposta con pensieri, sentimenti e comportamenti ai sintomi somatici. Il disturbo algico è ora uno specificatore del disturbo da sintomi somatici. Il disturbo di conversione è stato rinominato in “disturbo di conversione (disturbo da sintomi neurologici funzionali)”.

Anche l’ipocondria è stata chiarita e riconcettualizzata in “disturbo da ansia di malattia”. Quindi il capitolo risulta organizzato nei seguenti disturbi:

• Disturbo da sintomi somatici; • Disturbo da ansia di malattia; • Disturbo di conversione (disturbo da sintomi neurologici funzionali); • Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche; • Disturbo fittizio; • Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati con altra specificazione; • Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati senza specificazione.


Disturbo da sintomi somatici

Il disturbo da sintomi somatici non richiede disturbi di tipo fisico o sessuali, o la presenza di dolore per porre diagnosi. Come esposto in precedenza il disturbo algico è diventato uno specificatore nella forma “con dolore predominante”, altri specificatori sono “persistente” per indicarne la durata e il livello di severità (lieve, moderato, grave).

Disturbo da ansia di malattia

Questa dicitura sostituisce e riconcettualizza l’ipocondria. Pensieri carichi di ansia e preoccupazione di avere o di poter contrarre malattia grave devono essere presenti per almeno 6 mesi, con sintomatologia somatica minima o assente. Se la sintomatologia somatica è presente allora si è di fronte a un disturbo da sintomi somatici. Disturbo di conversione (disturbo da sintomi neurologici funzionali)

Le persone che presentano questo tipo di disturbo possono presentare dei sintomi neurologici, tra i quali sono inclusi debolezza agli arti, paralisi, tremori oppure eloquio, udito e vista alterati. Le evidenze cliniche devono indicare che i sintomi sono incompatibili con qualsiasi condizione neurologica o medica nota. L’evidenza che non esista un substrato fisiopatologico al tipo di sintomatologia è sufficiente per porre diagnosi. Sono stati aggiunti degli specificatori, quali sintomi, gravità dell’episodio, fattori stressanti.

Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche

I fattori psicologici possono influenzare la condizione di molte patologie mediche, come l’asma, la fibromialgia, patologie cardiache e altre. Questo è di nuova introduzione nel DSM- 5 e in realtà sostituisce tutti quei sintomi che nel DSM-IV-TR erano elencati in “Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica”. I criteri diagnostici prevedono che la persona sia affetta da una patologia di tipo medico oltre che da una patologia mentale e i fattori psicologici devono influire in maniera negativa sul decorso e sul trattamento della condizione medica; costituire un rischio ulteriore per la salute e aggravare o peggiorare il quadro medico sottostante.

Disturbo fittizio

Questo disturbo (che nel DSM-IVTR era un capitolo a sé) è stato spostato in questo capitolo perché i sintomi somatici sono predominanti. Sono stati eliminati i criteri che distinguevano i sintomi falsificati di origine medica o psicologica.

DISTURBO DA SINTOMI SOMATICI E DISTURBI CORRELATI (EX PSICOSOMATICI)

DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL'ALIMENTAZIONE

Sono stati inseriti disturbi che nel DSM-IV-TR erano collocati tra i disturbi solitamente diagnosticati nell’infanzia, nella fanciullezza e nell’adolescenza, come la pica. Introdotto come disturbo distinto il binge-eating.

Il capitolo risulta cosi strutturato:

• pica dei bambini/pica degli adulti; • disturbo da ruminazione; • disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo; • anoressia nervosa (con restrizioni o con abbuffate/condotte di eliminazione); • bulimia nervosa; • disturbo da binge-eating; • disturbo con altra specificazione; • disturbo senza specificazione.


Pica e disturbo da ruminazione Non hanno subito variazioni dei criteri, sono stati spostati all’interno di questo capitolo.

Disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo

In precedenza chiamato disturbo della nutrizione dell’infanzia o della prima fanciullezza. Alcune condotte alimentari, come il ridotto apporto di cibo o l’evitamento di alcuni alimenti, sono comuni nell’età infantile e possono persistere in età adulta. Si può diagnosticare in qualsiasi fascia di età: i pazienti devono assumere una quantità di cibo non adeguata alle proprie esigenze, tale per cui si sviluppino i seguenti sintomi: significativa perdita di peso o mancato raggiungimento del peso appropriato se si tratta di un bambino, evidente carenza nutrizionale, necessari supplementi orali o nutrizione parenterale per il giusto introito di cibo adeguato, la condizione interferisce significativamente con il funzionamento psicosociale.

Anoressia nervosa

I criteri diagnostici sono gli stessi del DSM-IV-TR, eccetto per i seguenti: 1. è stato eliminato il criterio dell’amenorrea; 2. sono stati introdotti nuovi specificatori di gravità basati sull’indice di massa corporea (IMC).

Bulimia nervosa

Abbassata la soglia diagnostica, per cui ora è necessario che le abbuffate o le condotte compensatorie siano presenti almeno una volta alla settimana per un periodo di tre mesi. È stato eliminato lo specificatore “con condotte di eliminazione/senza condotte di eliminazione”. Il livello di gravità viene assegnato in base al numero delle condotte compensatorie inappropriate che si hanno durante una settimana.

Disturbo da binge-eating

Nel DSM-5 assume il ruolo di disturbo autonomo e i criteri diagnostici sono gli stessi; unico cambiamento è che viene richiesto in media un episodio a settimana per un periodo di 3 mesi; si deve avere un’assunzione di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui mangerebbe, accompagnato dalla sensazione di perdere il controllo, sentimenti negativi di colpa, vergogna e disgusto oltre che da disagio.

DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL'ALIMENTAZIONE

DISTURBI DELL'EVACUAZIONE Nel DSM-5 l’encopresi e l’enuresi non hanno subito cambiamenti nei criteri diagnostici, sono solo stati spostati in un nuovo capitolo.

DISTURBO DEL SONNO-VEGLIA Nel DSM-5 il capitolo relativo ai disturbi del sonno-veglia contiene gli stessi sottogruppi principali rispetto al DSM-IV-TR. Sono diventati dei disturbi indipendenti il disturbo del comportamento del sonno REM e la sindrome delle gambe senza riposo che in precedenza erano collocate nei disturbi del sonno NAS.

I disturbi del sonno correlati alla respirazione sono stati distinti in tre gruppi:

•apnea ostruttiva del sonno •apnea centrale del sonno •ipoventilazione correlata al sonno.


DISFUNZIONI SESSUALI Il capitolo è composto dalle seguenti categorie di disturbi:

• eiaculazione ritardata; • disturbo erettile; • disturbo dell’orgasmo femminile; • disturbo del desiderio sessuale e dell’eccitazione femminile; • disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione; • disturbo del desiderio sessuale ipoattivo maschile; • eiaculazione precoce; • disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci, alcol; • disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci, altra sostanza; • disfunzione sessuale con altra specificazione; • disfunzione sessuale senza specificazione.

Tutte le disfunzioni sessuali devono durare per almeno 6 mesi, a eccezione di quelle indotte. Tutte le disfunzioni possono essere divise in due sottotipi: permanente vs acquisita, generalizzata vs situazionale. Infine è stato aggiunto il disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione, un disturbo che combina la dispareunia e il vaginismo.


DISFORIA DI GENERE

Questo capitolo nel DSM-IV-TR era definito disturbo dell’identità di genere. Nel DSM-5 sono state apportate modifiche ai criteri diagnostici. I disturbi che sono collocati in questo capitolo sono:

• disforia di genere nei bambini; • disforia di genere negli adolescenti e negli adulti; • disforia di genere con altra specificazione; • disforia di genere senza specificazione.

deve esserci evidenza di disagio clinicamente significativo associato alla condizione. In questo caso i dubbi relativi alla propria identità sessuale non costituiscono il disturbo, ma è piuttosto la condizione di disagio sociale e lavorativo che costituiscono il disturbo. I criteri che portano a diagnosi sono:

•marcata incongruenza tra il genere espresso da un individuo e il genere assegnato

•sentimenti di disagio presenti da almeno 6 mesi

•nei bambini deve essere un desiderio presente e verbalizzato

•disagio clinicamente evidente in ambito sociale, lavorativo e relazionale.


DISTURBI DEL COMPORTAMENTO DIROMPENTE, DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI E DELLA CONDOTTA

Anche questo è un capitolo di nuova introduzione nel DSM-5. In questo capitolo sono stati inseriti il disturbo oppositivo provocatorio e il disturbo della condotta, entrambi disturbi del comportamento dirompente dell’infanzia. Il capitolo risulta composto dai seguenti disturbi:

• disturbi da comportamento dirompente, • del controllo degli impulsi e della condotta (Disturbo oppositivo provocatorio e Disturbo esplosivo intermittente); • disturbi della condotta (con esordio nell’infanzia, con esordio nell’adolescenza, esordio non specificato, disturbo antisociale di personalità, piromania, cleptomania).


DISTURBI CORRELATI A SOSTANZE E DISTURBI DA ADDICTION

Cambiamento fondamentale è stato quello di unire le categorie distinte “uso di sostanze” e “dipendenza da sostanze” in un unico disturbo: disturbo da uso di sostanze. Sono stati aggiunti l’astinenza da cannabis e l’astinenza da caffeina come nuovi disturbi. Infine è stato introdotto e ridefinito il disturbo comportamentale da gioco d’azzardo in un capitolo da dipendenze da sostanze perché vi sono evidenze scientifiche che indicano che il gioco d’azzardo attiva aree del cervello simili ai sistemi di ricompensa cerebrali che sono attivati dalle sostanze.

•Disturbi correlati all’alcol. •Disturbi correlati alla caffeina. •Disturbi correlati alla cannabis. •Disturbi correlati agli allucinogeni. •Disturbi correlati agli inalanti. •Disturbi correlati agli oppiacei. •Disturbi correlati a sedativi, ipnotici e ansiolitici. •Disturbi correlati agli stimolanti. •Disturbi correlati al tabacco. •Disturbi correlati ad altre sostanze. •Disturbi non correlati a sostanze: disturbo da gioco d’azzardo.


DISTURBI NEUROCOGNITIVI Inclusi tutti quei disturbi in cui un deficit della funzione cognitiva è stato acquisito nel tempo. In questo capitolo sono stati inseriti il delirium, la demenza, il disturbo amnesico. Il cambiamento più evidente consiste nell’inclusione e distinzione degli specificatoti per la demenze (dovuto a malattia di Alzheimer, degenerazione frontotemporale, a corpi di Lewy, disturbo neurocognitivo vascolare, dovuto a trauma cranico, indotto da sostanze/farmaci, dovuto a infezione da HIV, a malattie da prioni, a morbo di Parkinson, a malattia di Huntington, a un’altra condizione medica, a eziologie multiple).


DISTURBI DELLA PERSONALITÀ Questo capitolo rimane invariato nel contenuto e nei criteri diagnostici.

Il capitolo rimane composto da 10 disturbi di personalità:

• disturbo paranoide di personalità; • disturbo schizoide di personalità; • disturbo schizotipico di personalità; • disturbo antisociale di personalità; • disturbo borderline di personalità; • disturbo istrionico di personalità; • disturbo narcisistico di personalità; • disturbo evitante di personalità; • disturbo ossessivo-compulsivo di personalità; • disturbo dipendente di personalità.


DISTURBI PARAFILICI (interesse sessuale per oggetti, situazioni o individui atipici)

I criteri diagnostici per le parafilie non sono variati rispetto al DSM-IV-TR. E’ cambiato il nome del capitolo per sottolineare che avere una parafilia è necessario per la diagnosi di disturbo parafilico, mentre non è sufficiente a garantire un disturbo mentale. La parafilia infatti deve anche causare disagio e compromissione alla persona, o dolore personale o agli altri.


Disturbi del neurosviluppoEPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA

CLINICA

TRATTAMENTO

trattati in altre lezioni

SchizofreniaEPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA

CLINICA

TRATTAMENTO

• Prevalenza life-time 1%,

• Incidenza annua 0.2 per 1000

• M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in ♂)

• Esordio prima dei 30 anni

Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

EPIDEMIOLOGIA

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FATTORI GENETICI

• 60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi • in confronto a 15% dei di-zigoti

• 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono schizofrenici

• Multipli geni di suscettibilità

RISCHI AMBIENTALI

• Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali

• Fattori psicosociali: povertà e bassa classe sociale


EZIOLOGIA

DSM Vcriteri diagnostici per la schizofrenia

A. Due o più sintomi caratteristici positivi e negativi

B. disabilità sociale/occupazionale

C. durata > 6 mesi

D. non attribuibile a dist. umore

E. non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione internistica

F. Se presente disturbo del neurosviluppo, devono esserci sintomi positivi rilevanti

CLINICA

Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Capacità di giudizio e insight

Sintomi POSITIVI

COMPORTAMENTO BIZZARRO

ALLUCINAZIONI

DISTURBI FORMA PENSIERO

DELIRI

CLINICA

Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero



Sintomi NEGATIVI

APPIATTIMENTO AFFETTIVITA’, ANEDONIA, APATIA

ALOGIA

CLINICA

Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero



Sintomi psicotici/positivi

COMPROMISSIONE COGNITIVA

CLINICA

Sintomi positivi

Sintomi positivi

Sintomi negativi

Sintomi positivi

La schizofrenia è una sindrome con due componenti 1) sintomi psicotici acuti

2) deficit cognitivi e funzionali stabili

CLINICA

Disabilità sociale/occupazionale

• Lavoro • Scuola • Ruolo genitoriale • self-care • Indipendenza di vita • Relazioni interpersonali • Tempo libero


CLINICA

Un caso di schizofrenia lieve

Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni. E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche

amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’ Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare

ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro. A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni la

riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto.

Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai sintomi psicotici. Non ha ‘soft signs’. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi.

Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.

Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle relazioni interpersonali, in parte critica verso queste fasi

CLINICA

Un caso di schizofrenia graveMarco studia ingegneria. Si è trasferito dal sud in una grande città del nord. E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori.

Nel corso degli studi inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno.

Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce l’hanno con lui’, litiga spesso e finisce per avere comportamenti inadeguati. Compare un franco delirio di persecuzione: prima è convinto che la mafia lo tenga sotto controllo e voglia ucciderlo, poi il delirio muta ed è la polizia a sorvegliarlo in quanto pensano abbia rapporti con la mafia.

Con il trattamento le idee deliranti migliorano ma senza scomparire del tutto. Inizia ad avere strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochissimi rapporti con gli altri (nel frattempo si è trasferito a Bologna e vive con la sorella).

CLINICA

Un caso di schizofrenia molto graveMatteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato.

La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione, separata dal padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata.

Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare.

Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la radio e la televisione però parlano di lui.

Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo.

Le terapia sono poco efficaci e non riescono a ridurre in maniera significativa i sintomi. E’ necessario pensare ad un inserimento in comunità.

CLINICA

Esordio della schizofrenia

1) Condizioni di normalità nell’infanzia

2) Prodromi durante la adolescenza

3) Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni)

4) Decorso variabile

CLINICA


• Personalità premorbosa. • 50%: non si riscontrano tratti di personalità, carattere o comportamento patologici.

• 25%: tratti generici ed aspecifici, come "eccessiva sensibilità emotiva", "instabilità", "difficoltà a stare con gli altri."

• 25%: personalità schizoide o schizotipica.

CLINICA


• Prodromi • Ritiro e isolamento sociale.

• Riduzione della capacità di comportamento finalizzato.

• Modificazioni del pensiero.

• Comportamento con impulsività, stranezza e bizzarria,

• Ansia, perplessità, preoccupazioni somatiche, depersonalizzazione.

CLINICA

Psicosi acuta e schizofrenia

• L’episodio psicotico acuto può essere il quadro d’esordio della schizofrenia o comparire tardivamente e subdolamente dopo una lunga fase di disadattamento

• L’episodio psicotico acuto si osserva in numerose altre patologie psichiatriche:

oDisturbi bipolari

oBouffeés deliranti

oUso di sostanze

oDelirium

CLINICA

Decorso della schizofrenia

• 1/3 circa dei pazienti sono asintomatici dopo uno o alcuni episodi

• Evoluzione del quadro clinico dalla sintomatologia positiva a quella negativa

• Buon adattamento sociale in metà dei casi

Vazquez-Barquero et al, Br J Psychiatry, 1999

CLINICA

Consapevolezza di malattia• Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia

• Evidente e grossolana nelle fasi deliranti • Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi

perduranti

• Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla disattenzione verso le cure

• Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi di schizofrenia

• Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza terapeutica, lotta allo stigma

CLINICA

Fattori protettivi

Studio internazionale OMS sui determinanti dell’esito

• La schizofrenia ha decorso migliore nei paesi invia di sviluppo

• Ruoli sociali prestabiliti, minore competitività per il lavoro e minori aspettative di performance cognitive e sociali

▪ Trattamento e riabilitazione

▪ Capacità della famiglia di risolvere i problemi

▪ Aiuto da parte dei Servizi ad affrontare crisi e conflitti

▪ Ambiente sociale tollerante

CLINICA

Mortalità e schizofrenia

• Elevato rischio di suicidio

• Mortalità per malattie fisiche

• Scarsa possibilità di accedere alle cure !

• Abitudini di vita poco sane (fumo, alcol, sostanze)

• Scarsa compliance alle terapie

CLINICA

Famiglia e schizofrenia

• La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed autonomizzazione dell’individuo, che regredisce a livelli di funzionamento precedenti

• Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito vive in famiglia

• Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il decorso della schizofrenia.

CLINICA

• Trattamento farmacologico

• Trattamento psicosociale


TRATTAMENTO

Antipsicotici

• chiamati anche neurolettici o tranquillanti maggiori, sono usati per il trattamento della schizofrenia, delle fasi maniacali del disturbo bipolare, e di quei disturbi in cui sono presenti sintomi psicotici. Gli antipsicotici sono:

• capaci di migliorare sensibilmente la sintomatologia (allucinazioni e deliri), ma provocano anche

• effetti collaterali • di regola reversibili, • eccezione: discinesia tardiva

• non creano dipendenza. L’uso di alcuni antipsicotici comporta controlli periodici.

• Aloperidolo, Clorpromazina, Risperidone, Olanzapina…Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

TRATTAMENTO

• Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano la riabilitazione, non sono terapie definitive!

• effetti collaterali, sintomi neurologici (es., rigidità muscolare, agitazione, tremori, movimenti involontari nelle estremità come delle ditta delle mani e dei piedi o della regione ora-facciale)


TRATTAMENTO

Principali effetti collaterali neurologici degli antipsicotici

Effetto collaterale Fattori di rischio Periodo di maggiore rischio dall’inizio della terapia

Prevalenza approssimativa

Distonia acuta Spasmo dei muscoli della lingua, volto, collo, tronco.

Giovane età, sesso maschile

1-5 giorni 10-15

Acatisia Irrequietezza motoria associata a tensione emotiva

50-60 giorni 5-10

Parkinsonismo Bradicinesia, rigidità, tremore

Tarda età, sesso femminile 5-30 giorni 10-30

Effetti collaterali AP I generazione

• EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute, Acatisia, Discinesie tardive)

• Iperprolattinemia, Galattorrea , Amenorrea • Ipotensione • Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc) • Sedazione • Aumento ponderale • Fotosensibilità, Orticaria

• Retinite pigmentosa

• Glossite

TRATTAMENTO

• Incremento di peso

• Diabete

• Dislipidemie

• Iperprolattinemia

• EPS e Discinesia tardiva

• Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici

• Alterazioni cardiache (QTc)

• Alterazioni ematologiche

• Rischio di convulsioni

Effetti collaterali AP nuova generazioneTRATTAMENTO

Effetti collaterali gravi

• Sindrome maligna da neurolettici

• Crisi epilettiche

• Ittero

• Agranulocitosi, leucopenia

TRATTAMENTO

Sindrome Maligna da Neurolettici• Ipertermia

• Pronunciati effetti extrapiramidali: rigidità muscolare a tubo di piombo, segno della ruota dentata, scialorrea, crisi oculogire, opistotono, trisma, disfagia, movimenti coreiformi, festinazione.

• Disfunzione neurovegetativa: ipertensione arteriosa (aumento di almeno 20 mm/hg della pressione diastolica), tachicardia (aumento di almeno 30 battiti/minuto), sudorazione profusa, incontinenza.

• Coscienza offuscata: delirium, stupore, mutismo.

• Test di laboratorio abnormi: leucocitosi (> 15000/mm3), livelli di CPK serica superiori a 1000 IU/ml.

TRATTAMENTO

Risposta alla terapia antipsicotica

• primi giorni: effetto calmante e sono utili nel ridurre l’eccitabilità

• inizio di risposta terapeutica: di solito dopo una settimana

• piena risposta terapeutica: durante le prime 6 settimane

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

TRATTAMENTO

• primo episodio di schizofrenia:

da uno a due anni dopo la completa remissione dei sintomi

• episodi ripetuti di psicosi:

proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la vita


TRATTAMENTODurata del trattamento

farmacologico

• cerca di migliorare il management della schizofrenia (es., gestire i sintomi, prevenire le ricadute)

• incrementare e rafforzare il funzionamento (es. vivere in modo indipendente, le relazioni e il lavoro)

• trattamento assertivo nella comunità • psico-educazione familiare, • supporto nella ricerca di una occupazione, • training delle abilità sociali, delle abilità di insegnamento di gestione

della malattia, • terapia cognitivo-comportamentale per le psicosi • trattamento integrato per l’abuso di sostanze quale comorbidità


TRATTAMENTO

Intervento psicosociale

DISTURBO PSICOTICO BREVE(PSICOSI REATTIVA)

Poco comune, più frequente in soggetti giovani, di bassa estrazione socio-culturale e con preesistenti disturbi della personalità.

A. Possono presentarsi (necessario per la diagnosi uno 1-3): 1. Deliri 2. Allucinazioni 3. Eloquio disorganizzato (deragliamenti, incoerenza) 4. Comportamento disorganizzato o catatonico

B. Durata di almeno 1 giorno ma inferiore a 1 mese, con successivo ritorno al livello di funzionamento premorboso

C. Non dovuto ad altre condizioni psichiche o mediche, ne all’utilizzo di sostanze


Più comunemente:

−Reazioni paranoidi acute

−Volubilità emozionale

−Stranezze nel comportamento e nell’abbigliamento


• Spesso vi è una fase depressiva post-psicotica

• Sia durante la fase psicotica che quella depressiva il rischio di suicidio è alto

Il manifestarsi di tale disturbo può indicare una vulnerabilità psichica del soggetto:

! Nel 20-50% dei casi si manifesta successivamente una sindrome psichiatrica

cronica

(disturbo psicotico o dell’umore)


• TRATTAMENTO

✓Ricovero ospedaliero

✓Farmacoterapia: antipsicotici e benzodiazepine

✓Psicoterapia: mirata all’integrazione dell’esperienza psicotica (e del trauma

scatenante) nella vita del pz e della sua famiglia)

DISTURBO DELIRANTE

A. Idee deliranti presenti per almeno 1 mese • Di persecuzione, di gelosia

B. Non raggiunto il criterio A per la schizofrenia C. Funzionamento integro, salvo le aree coinvolte

nel delirio D. Se presenti episodi depressivi o maniacali, essi

debbono essere relativamente brevi rispetto alla durata del delirio

E. Il disturbo non è attrubuibile a effetti di sostanze, condizioni mediche e non è meglio spiegato da altri disturbi mentali (es. dismorfismo corporeo)

DISTURBI DELL’UMORE

Depressione

E. Munch, “Malinconia” (1892)

Depressione e mania

umore normale

depressione

mania

Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione di attività e contatti

Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE

Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore . Disturbo Depressivo Persistente (Distimia) . Disturbo distruttivo da disregolazione dell’umore . Disturbo premestruale disforico

Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico

Disturbi dell’umoreRiassunto

Depressione unipolare

• Comune: 10% popolazione

• F:M=2:1

• Solo episodi depressivi

• Prognosi buona, specie forme non cronicizzate

• Trattamento con farmaci antidepressivi

Disturbi bipolari

• Raro: 1% pop generale

• F:M=1

• Alternanza di fasi maniacali e depressive

• Prognosi non eccellente

• Trattamento con farmaci stabilizzatori dell’umore

• A livello mondiale: 121 milioni di persone

• Prevalenza 2004:

WHO - The global burden of disease: 2004 update

• Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV Mathers CD, Loncar D (2006)

Mondo Paesi più industrializzati

1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica

3) Depressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze

EPIDEMIOLOGIA

- Prevalenza: 10%

- Distribuzione per Sesso: F:M=2:1

- Età di esordio: Massimo rischio tra i 25 e i 40 anni.

- Genetica: Il risultato di studi sulla componente genetica indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale.

EPIDEMIOLOGIA

Depressione Confini fra normalità e patologia

• Disagio esistenziale comune

• Depressione “normale”, esempi: malattia, lutto

• Carattere eccessivo, invalidante • Lunga durata • Fissità dell’umore • Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti o mancanza di

associazione con eventi di vita • Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita dell’autostima, senso

di colpa e/o di vergogna immotivato o esagerato • Copresenza di disturbi vegetativi e somatici gravi

CLINICA

DISTURBI DEPRESSIVIDISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE

Presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due settimane, di cui almeno uno deve essere 1) o 2):

1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno

2) marcata diminuzione di interesse o piacere

3) significativa perdita di peso o aumento di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito

4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

5) agitazione o rallentamento psicomotorio

6) faticabiltà o mancanza di energia

7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati

8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi

9) pensieri ricorrenti di morte.

CLINICA

“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali)

Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

CLINICA


IDEE DI COLPA E DI MORTE

PERVASIVO ↓ TONO UMORE

ANEDONIA

RALLENTAMENTO o AGITAZIONE

↓ CONCENTRAZIONE

↓ ATTENZIONE↓↑ SONNO ↓↑APPETITO

Suicidio

Indicatori di alto rischio suicidario

Uomini Età >40 anni Storia familiare di suicidio Disoccupazione Isolamento sociale Note/ideazioni suicidali Desiderio continuato di morire Mancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuro Abuso di sostanze o di alcool

La depressione è uno dei più importanti fattori di rischio per il suicidio

Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

Determinare il Livello di Rischio SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment) Sex 1 if patient is male, 0 if female Age 1 if patient is (25-34; 35-44; 65+) Depression 1 if present Previous attempt 1 if present Ethanol abuse 1 if present Rational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason (schizophrenia, affective illness, organic

brain syndrome) Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other Organized Plan 1 if plan made and method lethal No spouse 1 if divorced, widowed, separated, or single (for males) Sickness 1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non-localized cancer,

epilepsy, MS, gastrointestinal disorders)

Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983

Caso clinico G.M. è una casalinga di 43 anni, coniugata e madre di due figli; è giunta alla nostra osservazione inviata dal medico curante. La paziente viene descritta dai familiari come una donna attiva nello svolgere le proprie mansioni, tranquilla e piuttosto remissiva nei confronti del marito. Negli ultimi mesi ha mostrato crescenti difficoltà nello svolgere le normali attività di casalinga, turbata dalla sensazione di non saper più prendere alcuna decisione: “... non riesco più a decidere cosa comprare, mi sembra di sbagliare, anzi penso di aver sempre sbagliato, ...quello che prima facevo senza alcun problema ora mi preoccupa”. Riferisce di sentirsi molto triste e completamente senza speranza, soprattutto la mattina, mentre, con il trascorrere delle ore, nota un leggero miglioramento. Nelle prime ore della sera avverte il desiderio di coricarsi, “un’altra giornata è terminata”, riuscendo tuttavia a dormire solo per poche ore. Spesso nella notte si sveglia e non riesce a riprendere sonno; la mattina è costretta ad alzarsi molto presto. Nelle ultime settimane G.M. ha espresso in alcune occasioni il desiderio di morire “per porre fine alle sofferenze”. Riferisce di sentirsi in colpa per “qualcosa di molto grave che è successo alcuni anni fa”, se ne vergogna e teme che, raccontando questo episodio, possano determinarsi delle nuove conseguenze. Infine G.M. racconta di aver causato con la propria condotta il licenziamento del marito, evento peraltro accaduto anni prima senza particolari conseguenze sull’economia familiare. Ritiene che “sicuramente” i colleghi del marito erano venuti a conoscenza del fatto che “più volte si era lamentata perché l’attività lavorativa che il coniuge svolgeva in quel periodo lo costringeva a lunghi periodi di lontananza da casa e quindi lo avevano riferito al datore di lavoro il quale aveva preso i suoi provvedimenti”.

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Esordio: • Brusco

• Graduale

Episodio depressivo: decorso

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano,

1999

CLINICA

Fase di stato: Durata variabile, in

r a p p o r t o a n c h e a l l ’ i n t e r v e n t o terapeutico (media 4 - 6 m e s i ) ; è p o s s i b i l e l a cronicizzazione

Risoluzione • Brusca

• Graduale

• Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui”

Relazione fra depressione e malattia fisica

Depressione

Malattia fisica

Depressione

Aumento citochine proinfiammatorie

Aumento aggregazione piastrinica

Stile di vita poco sano, uso di alcol

Scarsa compliance alle terapie, no controlliM. neurologiche (stroke, demenza, Parkinson)

M. endocrine, farmaci

Sindromi dolorose

Disabilità funzionale

Gestione del paziente depresso (1)

• Validare la sofferenza del paziente • La depressione non è segno di debolezza, di scarsa volontà, di

pazzia

• Incoraggiare il paziente dando una ragionevole speranza • Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione migliorerà con

il tempo • Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare la situazione

(colpevolizzazione)

TRATTAMENTO


• Valutare la situazione familiare del paziente • I parenti si rendono conto del problema del paziente

• Lo incoraggiano a curarsi o remano contro?

• Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo stato di stress del paziente

• Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e comprensione, anche rimanendo in silenzio

TRATTAMENTO


• Il paziente depresso spesso è “difficile”, non mostra apprezzamento per i trattamenti, si lamenta in continuazione, dice che non c’è nulla da fare e che tutto è inutile

• Sostegno sull’importanza delle cure

• Confronto con i colleghi e con lo staff

TRATTAMENTO

Ruolo dell’esercizio fisico

British Journal of Psychiatry 2002 Mather AS et al.

Effect of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder

Conclusioni: gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle terapie

dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica

TRATTAMENTO

•Depressioni lievi/moderate • Terapia cognitivo-comportamentale (psicoterapia “breve” focalizzata, 6-20

incontri)

• Antidepressivi

•Depressioni gravi • Antidepressivi

Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 -

46

TRATTAMENTO

Antidepressivi

• Farmaci efficaci nel migliorare l’umore negativo e gli altri sintomi tipici della depressione

• 3 sottogruppi maggiori: • triciclici • inibitori selettivi del recupero della serotonina (SSRI). • inibitori delle mono-amminossidasi (IMAO)

• Generalmente efficaci, ma possono indurre effetti collaterali. • Non danno dipendenza a differenza delle benzodiazepine.


TRATTAMENTO

IMAO Phenelzina Nardil 15-90 Tranylcypromina Parnate 30-60

TRIAZOLOPIRIDINE Trazodone Trittico 150-600 Nefazodone Reseril 100-600

AMINOCHETONI Bupropione Zyban 300-450

INIBITORI REUPTAKE NA Reboxetina Edronax 2-8

TETRACICLICI Maprotilina Ludiomil 75-225 Mirtazapina Remeron 15-45

INIBITORI REUPTAKE 5-HT Fluoxetina Prozac 5-60 Sertralina Zoloft 25-200 Paroxetina Seroxat 10-50 Fluvoxamina Maveral 100-300 Citalopram Elopram 20-40 Escitalopram Entact 10-20

TRICICLICI Amitriptilina Laroxyl 75-300 Imipramina Tofranil 75-300 Desipramina Nortimil 75-300 Nortriptilina Noritren 75-300 Trimipramina Surmontil 75-200 Clomipramine Anafranil 100-250

Dosaggio Orale (mg/die)

Nome generico Nome Commerciale*

*Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo

FEILETILAMINE Venlafaxina Efexor 75-375

TRATTAMENTO

• Gli antidepressivi devono essere assunti con regolarità

• Dall’inizio del trattamento alla comparsa dei benefici passano alcune settimane

• Se vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo brevi la risposta può mancare o essere ridotta e seguita da frequenti ricadute e aumento della morbidità

• Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche per un periodo adeguato (6-8 settimane).


TRATTAMENTO

Svantaggi delle diverse classi di antidepressivi

Antidepressivi Triciclici • Prominenti effetti anticolinergici quali secchezza delle fauci,

visione offuscata, costipazione, ipotensione posturale, ritenzione urinaria

• Necessità di iniziare con una piccola dose e aumentarla gradualmente

• Aumento di peso • Effetti collaterali gravi:

• Aritmie cardiache • Convulsioni • Depressione del sitema nervoso centrale (potenziato

dall’alcool)

• Tossici in overdose


TRATTAMENTO

•Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) • Costo elevato • Sviluppo della sindrome serotonergica, caratterizzata da

emicrania, dolori gastrointestinali, nausea e ansia

• Interazioni potenziali con altri farmaci (warfarin, phenytoin, etc)

• Alcuni effetti collaterali distressing (disfunzioni sessuali)

• Inibitori monoamino ossidasi (IMAO) • Interazione pericolosa con cibi ricchi di tiramina e farmaci

simpaticomimetici, che possono condurre a crisi ipertensive

• effetti collaterali anticolinergici ed epatotossici

• Necessità di un periodo di washout


TRATTAMENTO

ECT

• In caso di depressione resistente • Da effettuarsi in ambiente specialistico • Notevole efficacia • Scarsi effetti collaterali • Problemi di accettazione

TRATTAMENTO

Disturbo bipolare - Mania

- Prevalenza: attorno all 1%

-Distribuzione per sesso: F:M=1:1

-Età di esordio: intorno ai 30 anni.

- Genetica: il rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave

EPIDEMIOLOGIA

DISTURBI BIPOLARIDISTURBO BIPOLARE I

Presenza di uno o più Episodi Maniacali.

Criteri per l’Episodio Maniacale:

A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana (o meno se ospedalizzazione necessaria)

B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo: 1) autostima ipertrofica o grandiosità

2) diminuito bisogno di sonno

3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare

4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente

5) distraibilità, riportata o osservata

6) aumento dell’attività finalistica o agitazione psicomotoria

7) eccessivo coinvolgimento nelle attività con alto potenziale di conseguenze dolorose

CLINICA

DISTURBO BIPOLARE IIA) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori.

B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.

C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.


1999

CLINICA

DISTURBO CICLOTIMICOA) Presenza per almeno due anni di numerosi periodi con sintomi ipomaniacali che non raggiungono i criteri per episodi ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.

B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta.

C) I criteri per episodi depressivi, maniacali ed ipomaniacali non sono mai sati raggiunti .

D) I sintomi del criterio A non sono meglio spiegabili da altri disturbi psichiatrici, dall’utilizzo di sostanze, o da condizioni mediche.


CLINICA

GLI STATI MISTISi intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità opposte, maniacale e depressiva.

Criterio per l’episodio misto:

A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore, e almeno tre dei seguenti sintomi devono essere presenti per la maggior parte dei giorni durante l’episodio:

1.Preminente disforia o umore depresso, soggettivamente riportata od osservata

2.Diminuito interesse o piacere in tutte, o quasi tutte, le attività

3.Psicomotricità rallentata quasi tutti i giorni, obiettivabile

4.Fatica o perdita di energie

5.Sentimenti di inutilità o eccessiva o inappropriata colpa

6.Ricorrenti pensieri di morte, ricorrente ideazione suicidaria, o tentativi/pianificazione di suicidio

CLINICA

GLI STATI MISTI


1999

CLINICA

Episodio ManiacalePsicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

CLINICA


ELEVAZIONE UMORE

ESALTAZIONE, ECCITAMENTO

AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO

ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO PESANTE

↓ CONCENTRAZIONE

↓ ATTENZIONE↓ SONNO ↓APPETITO

Mania


1999

CLINICA

Esordio: • Brusco

• Graduale

Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legali

Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate

Gestione del paziente maniacale

•Evitare contraddizioni dirette •Distrazione •Aiutare la consapevolezza di malattia •Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico •Rimandare

TRATTAMENTO

Stabilizzanti

• Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue.

• Altri stabilizzatori sono: Valproato, Carbamazepina, Lamotrigina


TRATTAMENTO

PSICOTRAUMATOLOGIA

COS’E’ UN TRAUMA

!Esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e continuità fisica o psichica di una persona

LA RISPOSTA AL TRAUMA

✓ogni persona reagisce in modo differente

✓la risposta individuale dipende da:

• tipo di evento stressante

• caratteristiche di personalità della vittima

• modalità individuali di reagire allo stress

• supporto e risorse sociali

DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI

La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e comportamentali:

✓che comportano un grave disagio, superiore a quanto atteso

e/o

✓una significativa alterazione del funzionamento sociale, lavorativo o scolastico


✓possono manifestarsi (30-35%): • Disturbo dell’Adattamento

• Disturbo psicotico breve

• Disturbo post-traumatico da Stress

✓Possono insorgere altri disturbi: • ansia, umore, sessualità, disinibizione comportamentale,

alimentazione, somatoformi, uso di sostanze


•Disturbo dell’Adattamento •Disturbo psicotico breve •Disturbo post-traumatico da Stress

•I fattori stressanti possono indurre il disturbo in funzione di:

•Gravità •Quantità •Durata •Reversibilità •Contesto personale (personalità, supporto…)

(Es.: è diverso perdere un genitore a 10 e a 40 anni)

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

•con UMORE DEPRESSO

•con ANSIA

•con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti

•con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA

•con ALTERAZIONE dell’EMOTIVITA’ e della CONDOTTA misti


•con UMORE DEPRESSO

✓Umore depresso ✓Tristezza ✓Disperazione


•con ANSIA

✓Palpitazioni ✓Tremori ✓Agitazione


http://www.emindhealth.com/pictures/979701068.jpg

•con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA

✓Violazione dei diritti altrui e delle norme -Assenze da scuola -Vandalismo -Guida pericolosa -Rissosità


•E’ più comune negli adolescenti ma si manifesta a tutte le età

•Il rapporto femmine a maschi è 2:1

•Fattori precipitanti più frequenti: ✓Adolescenti: problemi scolastici, rifiuto da parte dei genitori, divorzio dei

genitori

✓Adulti: problemi coniugali, divorzio, trasferimento in un nuovo ambiente, problemi finanziari


•TRATTAMENTO Talvolta regressione spontanea quando il fattore stressante è reversibile e limitato nel tempo

✓Psicoterapia: di gruppo, individuale, famigliare

✓Farmacoterapia: antidepressivi, ansiolitici (solo per

brevi periodi e in combinazione con psicoterapia)


•PROGNOSI In genere remissione veloce con un buon trattamento.

Negli adolescenti, un disturbo dell’adattamento può precedere lo sviluppo di disturbi dell’umore o disturbi correlati all’uso di sostanze


DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

A. Esposizione ad un evento traumatico

B. L’evento viene rivissuto in modo persistente

C. Evitamento di stimoli che possano ricordare l’evento e attenuazione della reattività generale

D. Aumentata reattività (arousal)

Fattori di vulnerabilità:

• Trauma infantile

• Inadeguato sistema di supporto

• Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:

• DISTURBO DELL’ADATTAMENTO • Con UMORE DEPRESSO • Con ANSIA • Con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA • FORME MISTE

• DISTURBO PSICOTICO BREVE ✓Un qualche sintomo psicotico (spesso paranoia) ✓Confusione mentale e disturbi della memoria ✓Instabilità dell’umore e stranezze comportamentali

IN SINTESI…

• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:

• DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

• EVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATA • L’EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTO • EVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTO • AUMENTO DELL’AROUSAL

IN SINTESI…

Disturbi d’ansia

DISTURBI D’ANSIA

1) DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE

2) MUTISMO SELETTIVO

3) FOBIA SPECIFICA

4) FOBIA SOCIALE

5) DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO

6) AGORAFOBIA

7) DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

8) DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE

9) DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE

10) DISTURBO D’ANSIA Non Altrimenti Specificato (NAS)

Ansia

• Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo stimolo scatenante

• Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica)

• Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, fobie, ossessioni e compulsioni

•– “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una disgrazia”.

•–“Quando sono interrogato a scuola non riesco mai ad essere lucido come quando faccio un compito scritto. Avverto un’emozione interiore che talvolta mi confonde”

•– “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare quell’attività”


1999

Malattie fisiche che possono simulare l’ansia

• Eccessivo uso di caffeina

• Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi

• Ipoglicemia

• Astinenza da alcool o droghe

• Feocromocitoma, sindrome carcinoide

• Aritmie cardiache, malattia della valvola mitrale

Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997;

314: 1886


314: 1886

EPIDEMIOLOGIA

Attacco di panico

• Crisi di ansia acute caratterizzate da:

• Sintomi psicologici

• Sintomi somatici

• Aspetti comportamentali

• Condotte di evitamento

• Spesso associati ad agorafobia

• Ansia anticipatoria

CLINICA

DAP

Diagnosi

• Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici stimoli)

• Preoccupazione riguardante altri attacchi

• Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli attacchi (perdita del controllo, “impazzire”)

• Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi


314: 1886

CLINICA

AgorafobiaDiagnosi

• Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è impossibile trovare aiuto

• Paura di situazioni specifiche, quali • Trovarsi soli in casa • Trovarsi nella folla • Trovarsi sui trasporti pubblici • Trovarsi su ponti, ascensori

• Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, si prova una grave ansia

• Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale)


314: 1886

CLINICA

Fobie Specifiche (isolate)

• Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno stimolo specifico

• Animali (es: ragni) • Procedure mediche (es: iniezioni, dentista) • Eventi atmosferici (temporali) • Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire) • Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)

• Condotte di evitamento

CLINICA

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.arpnet.it/~casp/immag/ragno.gif&imgrefurl=http://www.arpnet.it/casp/recupero/recupe.htm&h=1081&w=1079&sz=21&tbnid=ElLCxQwzMiIJ:&tbnh=149&tbnw=149&start=14&prev=/images?q=ragno&hl=it&lr=

Fobia Sociale

Diagnosi

•Estrema, persistente paura delle situazioni sociali •L’esposizione provoca estrema ansia •La paura è riconosciuta come eccessiva e irragionevole

•Evitamento delle situazioni •Ansia anticipatoria


314: 1886

CLINICA

Ansia generalizzata

• Ansia generalizzata: stato d’ansia persistente che si caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi

CLINICA

•Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo)

•Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere “fermi”

• Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico)


314: 1886

CLINICA

Gestione del paziente ansioso

• Rassicurazione, ma contenitiva, senza assecondare molteplici richieste da parte del paziente

• Farmaci: antidepressivi, sedativi

• Psicoterapia

TRATTAMENTO

Benzodiazepine

• Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi.

• Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam…


DISTURBI DELLO SPETTRO OSSESSIVO-COMPULSIVO

1) DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO (OCD)

2) DISTURBO DA DISMORFISMO CORPOREO

3) DISTURBO DA ACCUMULO

4) TRICOTILLOMANIA (Tirarsi i capelli)

5) DISTURBO DA ESCORIAZIONE (sulla pelle)

6) OCD indotto da sostanze o farmaci

7) OCD indotto da patologie mediche

8) Altri o non specificati OCD

Ossessioni e compulsioni

http://www.kataweb.it/cinema/scheda_locandina.jsp?idContent=134790

Ossessioni

• Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti e intrusivi, che causano ansia o disagio marcati

• Il contenuto di queste idee è spesso spiacevole, terrificante

• La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni

• La persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero)

• Comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente

• I comportamenti o le azioni mentali compulsivi non sono collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure sono chiaramente eccessivi

CLINICA

Compulsioni

Disturbo da Dismorfismo Corporeo

Diagnosi

• Intensa preoccupazione per un supposto difetto nell’aspetto fisico della persona

•Tale preoccupazione causa disagio clinicamente significativo

•Frequentemente il difetto è localizzato al volto • Il paziente attribuisce a questo presunto difetto la causa di ogni insuccesso (ricorre frequentemente alla chirurgia estetica)

CLINICA

Disturbo da Accumulo Patologico

Diagnosi

•Disturbo caratterizzato dal bisogno ossessivo di accumulare una notevole quantità di oggetti o animali

•Spesso sono oggetti non utili o non utilizzabili • Il paziente è incapace di disfarsene •A seconda dell’entità, l’accumulo compulsivo provoca una limitazione più o meno grave dello svolgimento delle attività quotidiane

CLINICA

Disturbo da Accumulo PatologicoCLINICA

Disturbi del comportamento alimentare

Tra le prime descrizioni scientifiche che ci sono giunte su questo disturbo, c'è quella del Dr.Ernst Charles Lasegue

“De l’anorexie hysterique”(Archieves generales de Medicine, 1873)

“Ella prova innanzitutto un disturbo dopo avere mangiato…..né lei né chi assiste vi attribuisce alcun disagio duraturo………l’indomani

la stessa sensazione si ripete ….e la malata si convince che il miglior rimedio a questo disturbo indefinito consiste nel diminuire

l’alimentazione…….

l’isterica riduce gradatamente il cibo talvolta con il pretesto del mal di testa talvolta con il timore che si presentino le impressioni dolorose che seguono dopo il pasto …….dopo qualche settimana non si tratta più di ripugnanze da ritenersi passeggere: è un rifiuto dell’alimentazione che si prolungherà indefinitamente……..la malattia è conclamata e seguirà il suo decorso così fatalmente…...”

Definizione di un eating disorder

•Marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso

•Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

GLOSSARIO

ABBUFFATA:

1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni mangerebbe in quello stesso tempo

2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si mangia

CONDOTTE DI ELIMINAZIONE

Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o vomito autoindotto

Classificazione degli eating disorders

• Anoressia nervosa

• Bulimia nervosa

• Binge Eating Disorder

• Disturbi alimentari NAS


Anoressia nervosa Bulimia Nervosa

Distribuzione nel mondo > nelle società occidentali > nelle società occidentali

Sesso Per lo più donne Per lo più donne

Età Adolescenti Giovani adulti (alcuni casi in giovani adulti) (in alcuni casi adolescenti)

Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe

EPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA

RISCHI AMBIENTALI Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto un attenzione progressivamente crescente :

- standard culturali di magrezza = successo, competenza, autocontrollo e attrazione sessuale

Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA:

sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente normale di perdere peso

Anoressia nervosa

A. Restrizione dell’intake calorico in relazione alle richieste specifiche del soggetto, che determina una diminuzione significativa del peso corporeo (cioè inferiore al peso minimo previsto per età e altezza)

B. Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare grassi, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche quando si è sottopeso

C. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso

- sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività fisica eccessiva)

- sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate

DSM V

CLINICA

Esordio: di solito tra i 15 e i 19 anni, dopo una dieta ipocalorica di cui si perde il controllo

Anoressia nervosa


1999

CLINICA

Decorso: variabile. Talvolta si auto-limita, in altri casi i disturbi diventano persistenti,altre volte i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza Frequente sviluppo di binge eating

Bulimia NervosaA) Ricorrenti episodi di ABBUFFATE

B) R i c o r re n t i e i n a p p ro p r i a t e C O N D O T T E COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso

C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 1 volta a settimana per 3 mesi

D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei

DSM V

Sottotipi:

- con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi

- senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc

CLINICA

Esordio: solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia. In circa il 25% dei casi, i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo di tempo

Bulimia nervosa


1999

CLINICA

Decorso: la durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa 5 aa

Il management consiste di quattro aspetti

1. Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento.

2. Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del paziente


TRATTAMENTO

3. Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale

4. Non c’è un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescenti


TRATTAMENTO

Disturbi di Personalità

Disturbi di personalità

Definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: “pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si manifestano

come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e personali."

pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e di rispondere

emotivamente differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettate

radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l’uso

del termine “disturbo” ai soli adulti

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità

il paziente presenta un pattern di... •comportamento • risposta emotiva •percezione di se, degli altri e del mondo che è ... •evidente in presto nella vita •persiste nell’età adulta •pervasivo • inflessibile •una deviazione rispetto la normale cultura del paziente


e porta a ...

• Distress a se stesso, agli altri o alla società

• Disfunzionamento nelle relazioni interpersonali, sociali o lavorative

ma non è attribuibile a…

• altri disturbi psichiatrici (schizofrenia, depressione, uso sbagliato dei farmaci)

• altri disturbi fisici (intossicazione acuta, malattie organiche del cervello)


•Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2% al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e prigioni)

•Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e quello Borderline della Personalità)

EPIDEMIOLOGIA

Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in tre cluster che condividono delle caratteristiche cliniche:

• Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici • paranoide

• schizoide

• schizotipico

• Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici • istrionico

• narcisistico

• borderline

• antisociale

• Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti • evitante

• dipendente

• ossessivo compulsivo

CLINICA

Presentazioni comuni del disturbo di personalità

• Aggressione

• Abuso di alcool e sostanze

• Ansia e depressione

• Considerevole autolesionismo

• Abbuffate, vomito, purging, ed altri disturbi dell’alimentazione


CLINICA

La classificazione dei Disturbi di Personalità DSM V

Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:

• PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso.

• SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri.

• SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche.

Cluster A

CLINICA


Disturbi caratterizzati da un'alta emotività:

• ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.

• NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce.

• BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita.

• ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi.

Cluster B

CLINICA


• Disturbi caratterizzati da una forte ansietà:

• EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza.

• DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni.

• OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che accade.

Cluster C

CLINICA

Criteri diagnostici per F21 Disturbo Schizotipico di Personalità [301.22]

Stampa

A. Una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie, evidenziate da disagio acuto e ridotta capacità riguardanti le relazioni strette, e da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento, che compaiono nella prima età adulta, e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento) 2) credenze strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento, e sono in

contrasto con le norme subculturali (per es., superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel “sesto senso”; nei bambini e adolescenti fantasie e pensieri bizzarri)

3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee 4) pensiero e linguaggio strani (per es., vago, circostanziato, metaforico,

iperelaborato o stereotipato) 5) sospettosità o ideazione paranoide 6) affettività inappropriata o coartata 7) comportamento o aspetto strani, eccentrici, o peculiari 8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado 9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità, e

tende ad essere associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che con un giudizio negativo di sé.

B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche, di un altro Disturbo Psicotico o di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

Criteri diagnostici per F60.8 Disturbo Narcisistico di Personalità [301.81]

Stampa

A. Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) ha un senso grandioso di importanza (per es., esagera risultati e talenti, si

aspetta di essere notato come superiore senza una adeguata motivazione) 2) è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino, bellezza, e di

amore ideale 3) crede di essere “speciale” e unico, e di dover frequentare e poter essere

capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata 4) richiede eccessiva ammirazione 5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la irragionevole aspettativa

di trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative

6) sfruttamento interpersonale, cioè, si approfitta degli altri per i propri scopi 7) manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i

sentimenti e le necessità degli altri 8) è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino 9) mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

Criteri diagnostici per F60.31 Disturbo Borderline di Personalità [301.83]

Stampa

A. Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota Non

includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5. 2) un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate

dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione. 3) alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e

persistentemente instabili 4) impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il

soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate). Nota Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5.

5) ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante.

6) instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni)

7) sentimenti cronici di vuoto 8) rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es.,

frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici) 9) ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

Criteri diagnostici per F60.2 Disturbo Antisociale di Personalità [301.7]

Stampa

A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall’età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento

legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto 2) disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri

ripetutamente, per profitto o per piacere personale 3) impulsività o incapacità di pianificare 4) irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti 5) inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri 6) irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una

attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari 7) mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo

avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro

B. L’individuo ha almeno 18 anni.

C. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età.

D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia o di un Episodio Maniacale.

Criteri diagnostici per F60.6 Disturbo Evitante di Personalità [301.82]

A. Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) evita attività lavorative che implicano un significativo contatto

interpersonale, poiché teme di essere criticato, disapprovato, o rifiutato 2) è riluttante nell’entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo

di piacere 3) è inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato 4) si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali 5) è inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza 6) si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore

agli altri 7) è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad ingaggiarsi in

qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante.

Criteri diagnostici per F60.5 Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità [301.4]

Stampa

A. Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo, e controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o gli

schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività 2) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti

(per es., è incapace di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi)

3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie

4) esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori (non giustificato dall’appartenenza culturale o religiosa)

5) è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno alcun significato affettivo

6) è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose

7) adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé che per gli altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future

8) manifesta rigidità e testardaggine.

È importante differenziare...

• I disturbi di personalità del cluster A dalle malattie psichiatriche psicotiche

• Ed i disturbi di personalità del cluster C dall’ansia e la depressione

• Comunque, il disturbo di personalità coesiste frequentemente con un disturbo mentale ed il paziente può presentare sintomi di ambedue


CLINICA

• Le persone che soffrono di disturbi di personalità del cluster B si presentano frequentemente un comportamento aggressivo

• Ogni storia di abuso o di disturbi del comportamento nell’infanzia dovrebbe essere indagata, inclusi i dettagli di episodi di violenza in pubblico o a casa, comportamento offensivo o criminale ed ogni storia di carcerazione

• Idee di minaccia e di nuocere a se stesso o agli altri dovrebbero essere discusse apertamente e registrate con molta attenzione


CLINICA

Principi generali d’intervento

• Evitare divisioni nell’equipe terapeutica

• Comunicare apertamente col paziente e gli altri professionisti coinvolti

• Mirare ad una relazione terapeutica stabile sul lungo termine: questo può richiedere di mettersi in ‘sintonia’ con il paziente

• Mirare al miglioramento del paziente


TRATTAMENTO

Disturbi da Sintomi Somatici

Processo diagnostico• Il paziente chiede aiuto per

sintomi (soggettivi)

• Il medico cerca segni (oggettivi) di malattia

• Formulazione della diagnosi

• Piano di trattamento

I problemi nascono quando il medico non riesce a trovare riscontri oggettivi ai sintomi del paziente

In questi casi si parla di sintomi medici inspiegabili o più comunemente di sintomi funzionali

Classificazione sintomi medici inspiegabili

Sindromi somatiche funzionali

Disturbi da sintomi somatici

Componente somatica dei disturbi psichiatrici

Sindromi somatiche funzionali nelle diverse specialistiche

Cefalea tensiva

Dolore toracico atipico

Dispepsia

Sindrome dell’intestino irritabile

Dolore cronico pelvico

Fibromialgia

Sindromi sistemiche: fatica cronica, sensibilità chimica multipla

Disturbi somatoformi (classificazione DSM-IV)

Disturbo Prev POP Prev MG F/MStima MG

Algico (sindromi dolorose) 0.5-3% 20% 2 300

Somatoforme indifferenziato 14% ? 2 210

Ipocondriaco ? 1-5% 1.5 45

Di somatizzazione 1% 1-2% 2 23

Da dismorfismo corporeo <1% 1% 15

Di conversione <1% ? ?

EPIDEMIOLOGIA

Eziopatogenesi – Modello BioPsicoSociale

Fattori biologici Fattori psicologici

Fattori sociali

EZIOLOGIA

Disturbi da sintomi somatici Fattori sociali

• Basso livello sociale

• Sintomi psicologici inaccettabili (segno di debolezza o di pazzia)

• Somatic ticket (Goldberg): privilegio dei sintomi fisici su quelli psicologici da parte del MMG

• Eccessiva medicalizzazione della società: maggiori informazioni sulle malattie, procedure mediche ansiogene (screening)

EZIOLOGIA

Disturbi da sintomi somatici: Isteria

Andre Brouillet, A clinical lesson at La Salpetriere (given by Charcot), 1887

L’Isteria oggi

Isteria

Disturbi dissociativi

Disturbi da sintomi somatici (dist. da sint.

somatici, dist. di conversione) Disturbi di

personalità (tipo istrionico)

1. Disturbo da sintomi somatici

2. Disturbo da Ansia per Malattie

3. Disturbo di conversione

Disturbi da sintomi somatici1.malattie fisiche per le quali però non sono dimostrabili

reperti organici o meccanismi fisiopatogenetici conosciuti

2.i sintomi sono causa di una significativa compromissione del livello di adattamento sociale, lavorativo e familiare.

1. Disturbo da sintomi somaticiCLINICA

A. Uno o più sintomi somatici che causano sofferenza o che compromettono la vita quotidiana del paziente.

B. Eccessivi pensieri, emozioni, o comportamenti secondari ai sintomi somatici o associati a preoccupazioni riguardo la propria salute, come manifestato da almeno uno dei seguenti:

1) Inappropriati e persistenti pensieri riguardo la gravità dei sintomi somatici 2) Persistente ansia significativa riguardo la salute o i sintomi 3) Eccessivo tempo e energie spese per questi sintomi o per le preoccupazioni

riguardo la propria salute

C. Sebbene i vari sintomi somatici possano non essere continui, il paziente lamenta continuamente dei sintomi fisici (almeno per 6 mesi)

• La maggioranza dei pazienti ha una malattia cronica che lo accompagnerà per tutta la vita

• Alcuni casi migliorano ed hanno fasi di benessere

• Altri rimangono cronicamente molto disabili

• Fra coloro che presentano solo alcuni sintomi, molti migliorano dopo pochi giorni o settimane

DECORSO

CLINICA

Caso clinico

• Nadia, 40 anni, originaria dell’Europa dell’Est, sposata con un figlio, ha lavorato in un negozio di arredamenti ma da qualche anno ha smesso, inviata dal medico curante

• Anamnesi medica: linfoma trattata con successo, cistite da raggi • Anamnesi psichiatrica negativa

• Ormai da alcuni anni, in seguito alle cure per il tumore, ha sviluppato una importante sintomatologia algica in sede addominale e lombare

• Appare polarizzata sul dolore che descrive in maniera indefinita (sede, qualità), quando sta male (praticamente 1 giorno su 2) non riesce ad alzarsi dal letto, sintomi ansiosi (ansia anticipatoria), recentemente è stata al mare con un amica ed è stata meglio

• Ha effettuato numerose visite presso specialisti urologi, neurologi, ortopedici, fisiatri con conseguenti esami non dirimenti e farmacoterapie inefficaci

• E’ presente abuso di analgesici (FANS, tramadolo) e di benzodiazepine, ha utilizzato in maniera discontinua praticamente tutti gli antidepressivi e qualche stabilizzatore

• Racconta angosciata del periodo successivo alla radioterapia (comparsa del dolore, incontinenza) e dei numerosi specialisti cui ha ricorso

• Conflitti con il marito ?

2. Disturbo da Ansia per MalattieCLINICA

A. Preoccupazione di avere o di stare acquisendo una malattia grave.

B. I sintomi somatici non sono presenti o sono lievi. Se una condizione medica è presente o vi è un alto rischio di sviluppare una malattia medica (es. forte famigliarità), la preoccupazione è chiaramente eccessiva o sproporzionata.

C. E’ presente un alto livello di ansia riguardo la propria salute e il soggetto è facilmente allarmato da variazioni del proprio benessere psicofisico.

D. Il soggetto esegue eccessivi comportamenti atti a controllare la propria salute (es. ripetuto controllo del proprio corpo) o mostra evitamento maladattativo (es. evita controlli medici e/o esami)

E. La preoccupazione riguardo la malattia è presente da almeno 6 mesi, ma la specifica malattia può cambiare in tale lasso temporale.

F. La preoccupazione non è meglio spiegabile da un altro disturbo psichiatrico (es. disturbo dismorfofobico)

Caso clinico

• Lorenzo, 31 anni, impiegato in banca, fidanzato, numerose amicizie, sportivo (canoa), inviato dal medico curante in quanto molto preoccupato per l’insorgenza di fascicolazioni (insorte circa 1 anno prima)

• Anamnesi medica: HBV positivo

• Anamnesi psichiatrica negativa

• Teme di avere una grave malattia neurologica allo stadio iniziale, il curante ed alcuni neurologi che ha consultato non sono riusciti a rassicurarlo; ammette di aver passato un periodo stressante e che nelle ultime settimane, in una situazione più tranquilla, le fascicolazioni sono quasi scomparse

• E’ presente una moderata sintomatologia ansiosa, emergono altri problemi fisici: cefalea, affaticabilità, sostiene una riduzione dell’efficienza e delle sue prestazioni sportive, lamenta dolore alla base del pene (consulta urologi, andrologi, effettua esami ecografici, RM rachide lombare)

• Nei successivi incontri manifesta preoccupazioni circa l’epatite, è convinto che presto svilupperà un tumore, che gli sia precluso il formarsi una famiglia, vuole smettere di fare attività sportiva in quanto teme di contagiare altri, ecc.

CLINICA

3. Disturbo di conversioneCLINICA

A. Uno o più sintomi di funzione motoria volontaria o sensitiva alterata

B. Esiti di indagini cliniche che evidenziano l’incompatibilità tra i sintomi riscontrati e riconosciute condizioni mediche o neurologiche

C. I sintomi o i deficit riferiti non sono meglio spiegati da altri disturbi medici o mentali

D. I sintomi o i deficit riferiti causano significativa sofferenza o disfunzioni sociali, occupazionali o in altre importanti aree del funzionamento o arrivano all’attenzione clinica.

Caso clinico

• Una casalinga di 46 anni, in buona salute fisica, fu inviata dallo psichiatra del marito per un consulto.

• Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito aveva descritto “attacchi” di capogiro che sua moglie gli riferiva e che la lasciavano piuttosto inabile.

• Al consulto, la moglie descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo capogiro, accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana. Durante questi attacchi, la stanza intorno a lei sembrava “scintillante”, ed aveva la sensazione di stare “galleggiando” e di essere incapace di mantenere l’equilibrio. Inspiegabilmente, gli attacchi quasi sempre si manifestavano verso le 4 del pomeriggio. Di solito doveva sdraiarsi su un divano e spesso non si sentiva meglio fino alle 7 o alle 8 della sera.

• La paziente descrisse suo marito come un tiranno, esigente e verbalmente aggressivo nei confronti suoi e dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore del suo arrivo a casa dal lavoro ogni giorno, sapendo che avrebbe commentato che la casa era in disordine e che la cena, se preparata, non era di suo gusto.

• Recentemente, dall’esordio dei suoi attacchi, quando era incapace di preparare la cena, lui e i quattro bambini andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli si distendeva a letto a guardare una partita alla televisione, e la loro conversazione era minima. Nonostante i loro guai, la paziente affermava di amare e di aver moltissimo bisogno di suo marito.

CLINICA

Disturbi da sintomi somatici Problematiche

• Malessere del paziente • Cronicizzazione • Disabilità elevata • Abuso di farmaci

• Esami diagnostici inutili • Interventi chirurgici inutili • Elevato uso di risorse sanitarie • Burn out degli operatori

medici

Disturbi da sintomi somatici

• Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica

• Porsi obiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti

• Informare i familiari più prossimi del piano di trattamento

• Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatra

TRATTAMENTO

Psicoterapia e altri interventi

• Psicoterapia dinamica

• Ad orientamento supportivo

• Psicoterapia cognitivo-comportamentale

• Explanatory Therapy per l’ipocondria (esami fisici ripetuti, tecniche di rassicurazione, psicoeducazione)

• Tecniche di rilassamento, bio-feed-back

TRATTAMENTO

Terapia farmacologica

• Utilizzare come prima scelta farmaci con elevata tollerabilità (SSRI, antidepressivi atipici)

• Spiegare chiaramente gli e.c. che potrebbero verificarsi e le procedure di sicurezza

• In caso di e.c. indagare la effettiva relazione con il farmaco, se possibile attendere prima di modificare la terapia

• Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso (benzodiazepine, analgesici)

• In caso di utilizzo, programmare brevi cicli (max 4-6 settimane) a dosi basse e monitorare attentamente

TRATTAMENTO

Disturbi fittizi

• Disturbo fittizio • Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una

simulazione ma non dei vantaggi ottenibili (attenzione)

• Sindrome di Munchausen, Sd di M. indotta

• Finzione di malattia (simulazione) • Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una

simulazione e dei vantaggi ottenibili (sussidio)

Messaggi chiave

• Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi da sintomi somatici in medicina generale e specialistica

• Quadri clinici spesso sovrapponibili

• Si tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitanti

• Individuare un medico di riferimento

• Gli antidepressivi possono essere utili (specie se presente dolore)

• L’uso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere valutato attentamente e limitato al minimo necessario

• I pazienti con disturbi da sintomi somatici possono ammalarsi di malattie fisiche

I Disturbi da Sostanze e le nuove dipendenze

“ SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA , NATURALE O ARTIFICIALE , CHE MODIFICA

LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’ MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ”

OMS 1967

CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE

•GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90)

•DI PERICOLOSITA’ (Leggere e Pesanti)

•DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e Sintetiche)

•FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt.

farmacodinamiche)

Si parla di disturbo da uso di sostanza quando sono presenti alterazioni comportamentali, psicologiche e cognitive correlate all’assunzione più o meno continuata di una sostanza.

Il soggetto continua ad assumere tale sostanza nonostante ricorrenti o persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza.

Possono instaurarsi fenomeni di: 1.Tolleranza —> 1. bisogno di incrementare le dosi della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato; 2. effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa sostanza 2. Astinenza —> 1. caratteristica sindrome di astinenza della sostanza specifica; 2. la stessa sostanza è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza

Disturbi da uso di sostanze

• Dipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza all’aumento delle dosi) e di sd da astinenza.

• Sindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo la brusca sospensione dell’uso della sostanza. I sintomi tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti dalla esposizione acuta alla sostanza

• causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti compulsivi alla ricerca della sostanza

• Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione

• causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza

Disturbi da uso di sostanze

Doppia diagnosi

• Tipo I: Disturbo psichiatrico e Abuso di sostanze • Autoterapia ?

• Tipo II: Abuso di sostanze e Disturbo psichiatrico

• Danno sul SNC (acuto, cronico)

• Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno un’eziologia indipendente

Classificazione

Allucinogeni LSD

Mescalina

Psicostimolanti Cocaina

Amfetamine

Deprimenti Oppiacei

Benzodiazepine Etanolo

Cannabinoidi

Ecstasy

Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo• Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente

attorno ai 15 anni e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni.

• Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15%.

Alcolismo

Uso di alcool

Abuso di alcool

Dipendenza alcolica

Individuo

- genetica - personalità - famiglia - lavoro - abitudini

Ambiente

- cultura - religione - informazione - legislazione - economia

DISTURBI DA USO DI ALCOOL

DISTURBI INDOTTI DALL’ALCOOL

Acuti: • Intossicazione • Delirium tremens

Cronici: • Demenza persistente • Disturbo amnestico persistente • Disturbo psicotico indotto • Disfunzione sessuale indotta • Disturbo del sonno indotto

Alcolismo

Disturbi neurologici

Disturbi dell’apparato gastrointestinale

Disturbi epatici

Disturbi pancreatici

PIU’ FREQUENTI DISTURBI SOMATICI DA ABUSO DI ALCOOL

• Tremori fini, > evidenti alle estremità degli arti • Dolorabilità alla compressione dei tronchi

nervosi • Polinevrite alcolica

• Esofagite da reflusso • Gastrite acuta emorragica cronica • Duodenite

• Steatosi • Epatite alcolica acuta subacuta • Cirrosi epatica

• Pancreatite acuta cronica

Intossicazione alcolica❖ Disinibizione comportamentale (= aggressività, sessualità)

❖ Labilità emotiva

❖ Scarsa critica

❖ Sintomi fisici variabili- Incoordinazione motoria- disartria

- nistagno

Alcolismo

Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da disturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero, memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di coscienza, agitazione o ritardo psicomotorio.

Disturbi psichici • disturbo di coscienza • disorientamento rispetto all’ambiente • microzoopsie • delirio professionale

Disturbi somatici • tremore a scosse ampie • sudorazione profusa • ipertermia

Delirium tremens

Monitoraggio • Regolare registrazione dei parametri vitali • Controllo ematologico periodico • RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai

broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis)

Strategie di gestione • Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco

luminoso • Fornire al paziente punti di riferimento costanti

Terapia farmacologica • Benzodiazepine EV • Antipirettici centrali • Abbondante idratazione parenterale • Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici • Ipotensivi se necessari • Antibiotici di copertura • Complessi vitaminici (tiamina)

Benzodiazepine

• Gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un cattivo utilizzo

• In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a partire da legali prescrizioni del medico o da furti nelle farmacie

• Possono essere assunte singolarmente come sostanza di scelta oppure per potenziare l’effetto degli Oppioidi.

• Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono verificare con dosaggi giornalieri crescenti di 50-100 mg di diazepam

Deprimenti Oppiacei

Benzodiazepine Etanolo

Sindrome da astinenza

• dopo appena tre settimane di uso continuativo

• Clinica: • ↑ ansia • ipersensibilità alla luce ed ai rumori • allucinazioni • confusione mentale

Benzodiazepine

Oppiacei

• Producono un sentimento di piacere intenso ma fugace. I sintomi legati all’astinenza da Oppioidi cominciano poche ore dopo l’ultima dose, raggiungono il culmine dopo due o tre giorni e scompaiono nell’arco di una settimana.

• INIETTATA

VIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINA

Oppiacei

• FUMATA "Chasing the dragon“ fumo di eroina (foto riprodotta con il permesso del soggetto)

• INALATA

Sniffare eroina (figura riprodotta con

il permesso del soggetto

rappresentato)

Intossicazione da oppiacei

• Iniziale euforia seguita da apatia

• Rallentamento psicomotorio

• Sonnolenza

• Difficoltà a parlare, parola abburattata

• Miosi pupillare

• Vomito e stipsi

Oppiacei

« Avevo un freddo bestiale. Stavo guardando una scatola. Improvvisamente mi ballò sotto gli occhi la scritta della scatola. Erano i colori che brillavano di un forte pazzesco e mi facevano male agli occhi. Era soprattutto un rosso che mi faceva paura…Adesso c'era di nuovo questo rosso aggressivo su questa dannata scatola. La mia bocca era piena di saliva. La ingoiavo ma mi tornava subito. Era come se ritornasse su. Poi la saliva scomparve e mi venne una bocca secca e appiccicosa. Tentai di bere qualcosa. Ma non funzionò. Tremavo dal freddo finché a un certo punto mi venne un gran caldo tanto che mi colava il sudore. Svegliai Detlef e gli dissi: "Mi sta succedendo qualcosa". Detlef mi guardò in faccia e disse: "Hai le pupille grosse quanto due piattini". Stette a lungo in silenzio e poi disse piano: "E così, ragazza mia, anche tu sei arrivata".

Descrizione della prima crisi d'astinenza di Christiane F. in “Noi, i ragazzi dello zoo di Berlino”

OppiaceiAstinenza da oppiacei

Astinenza da oppiacei

• Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose, picco dopo 2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni)

• Nausea / Vomito

• Midriasi

• Sudorazione

• Diarrea

• Febbre

• Insonnia

• Terapia dell’astinenza: Farmaco d’elezione: metadone

Oppiacei

Il rischio maggiore dell’ uso e.v. è l’ OVERDOSE che può essere accidentale o

deliberata La morte per overdose può essere rapida

Un’ overdose dovrebbe essere sospettata in ogni paziente con “pinpoint pupils” (pupille miotiche, a capocchia di spillo!) e depressione respiratoria

L’iniezione immediata di un antagonista degli oppioidi (Naloxone, Narcan ®) può salvare la vita!

Oppiacei

Oppiacei

Allucinogeni

Definite anche psichedeliche o psicomimetiche

Classificazione • Naturali:

• Psilocibina (funghi)

• Mescalina (cactus)

Manifestazioni: perdita di contatto con la realtà, allucinazioni

Dipendenza ed abuso: rari Allucinogeni LSD

Mescalina

• Di sintesi: –Dietilamide dell’acido lisergico (LSD) –Ketamina



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Attivazione del SNV: tachicardia, midriasi, sudorazione, tremore

Intensificazione soggettiva delle percezioni (colori più vivaci, profumi intensi) Illusioni o allucinazioni prevalentemente visive Alterazione della percezione spazio e tempo

AllucinogeniIntossicazione

idee di riferimento o franca ideazione paranoide

recupero di esperienze passate: nascita

Psicostimolanti

Classificazione • Naturali: cocaina • Di sintesi: amfetamine

Manifestazioni: sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti

Via di somministrazione: usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr mentre la cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo)

Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione ?), aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali, perforazione del setto nasale

Cocaina

La cocaina fumata produce dipendenza fisica con “craving”: lo stato di astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite da “craving” crescente, che può durare fino a tre mesi

L’overdose può provocare morte per infarto miocardico, ipertermia o aritmie ventricolari

Psicostimolanti

http://www.interieur.gouv.fr/rubriques/b/b10_drogue/cocaine/cocaine-snif.jpg

Amfetamine• Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e

fini tremori

• Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee paranoidi, allucinazioni ed iperattività.

• Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo prolungato si possono avere profonda depressione e passività

Psicostimolanti

Il fenomeno delle droghe sintetiche (designer drugs)

• Sono legate al mondo del divertimento

• Vengono assunte allo scopo di intensificare le sensazioni individuali, favorire le relazioni e superare le inibizioni

• Uso occasionale (fine settimana)

Psicostimolanti

ECSTASY (MDMA)EFFETTI PSICOLOGICI • Eccitamento / effetti psichedelici

• Euforia, fiducia, spensieratezza

• Affabilità, felicità

• Apertura mentale, loquacità

• Aumento del sentimento di intimità con gli altri

Psicostimolanti

DISTURBI PSICHIATRICI

•Depressione • Irritabilità, comportamenti impulsivi

•Disturbi psicotici •Attacchi di Panico

Psicostimolanti

ECSTASY (MDMA)



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Iperattività, agitazione, disorganizzazione, insonnia

Segni e sintomi da attivazione del SNV: ipertensione, tachicardia, midriasi, sudorazione

Intossicazione

Miglioramento delle capacità mentali e fisiche, no fatica

esaltazione, euforia

Psicostimolanti

Astinenza da psicostimolanti• Depressione

• Apatia, stanchezza

• Ipersonnia

• Aumento dell’appetito

• E’ particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina (inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana)

Psicostimolanti

Sostanze volatili• Colle (le più comuni) • gas carburanti • agenti per la pulizia

Principale modalità: attività di gruppo giovanili; coloro che ne abusano da soli hanno disturbi psichiatrici più severi e maggiore bisogno d’aiuto

Manifestazioni: assimilabili a quelli dell’alcool.

Rischi: soffocamento circa 300 giovani muoiono ogni anno per l’ uso di sostanze volatili

MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate)

HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati)

OLIO DI HASHISH

Cannabinoidi

• Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9-tetraidrocannabinolo (THC)

• Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve compromissione cognitiva

• No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione

Cannabinoidi



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci, tachicardia

Intossicazione

Colori più brillanti, intensificazione degli stimoli

Cannabinoidi

Senso di rilassamento, euforia Bad trip: ansia, reazione paranoide transitoria

Effetti negativi a lungo termine

• In circa un terzo dei soggetti che fanno uso regolare di cannabis si osservano lievi forme di depressione, ansia o irritabilità

• Mentre all’inizio la cannabis può avere un effetto antiansia o anti-ira (rischio di automedicazione) con l’uso cronico vi è un aumento della aggressività

• Sindrome amotivazionale: passività, diminuzione degli impulsi e delle attività mirate ad uno scopo, facile affaticabilità ed apatia

Cannabinoidi

Uso di cannabinoidi e schizofrenia

• L’uso di cannabis in persone con preesistenti disturbi psichiatrici può essere molto pericoloso

• In pazienti schizofrenici compensati l’uso di cannabis favorisce la ricomparsa di sintomi psicotici acuti

• La cannabis può indurre / slatentizzare la schizofrenia ?

Cannabinoidi

Terapia in urgenza (intossicazione)

•P.S. e SPDC

•Antipsicotici

•Benzodiazepine

Terapia della dipendenza

• Terapia farmacologiche specifiche:

• Craving da cocaina: carbamazepina

• Dipendenza da oppiacei: metadone (20-80 mg/die)

• Terapia dei disturbi psichiatrici presenti (depressione)

• Psicoterapia

• Comunità terapeutiche

Emergenze

Epidemiologia

• 10% dei pazienti ricoverati manifesta comportamenti aggressivi

• Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso maschile con diagnosi di schizofrenia, alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo mentale, epilessia, disturbi di personalità, bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di personalità

Praticamente tutte…

Situazioni Associate alla Violenza

• Assenza di vie di fuga

• Staff non preparato

• Presenza di oggetti contundenti

• Carenza di osservazione

• Carenza di personale

Fattori scatenanti episodi di violenza

• Ansia • Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz • Mancanza di rispetto (reale o immaginaria) • Paura • Ospedalizzazione coatta • Rabbia • Perdita del lavoro • Lunga attesa • Rumore • Dolore • Deprivazione di sonno

VALUTAZIONE N.B.

• Nella situazione di emergenza non è facile valutare le potenzialità aggressive di un paziente e calcolare le probabilità di un comportamento violento.

• Spesso tale valutazione si fonda su impressioni aspecifiche o su un giudizio clinico intuitivo

FATTORI PREDITTIVI di violenza

1. Idee di violenza

2. Comportamento durante il colloquio: crescendo progressivo dell’attività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino all’atto di violenza

3. Storia recente di violenza

FATTORI PREDITTIVI 2

4 Storia remota di violenza 5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo religioso)

6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo, una storia passata di TSO)

7. Storia di abuso di sostanze. (stati di intossicazione in atto o in condizioni di astinenza)

Approccio al pz agitato

• Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da altri pz

• Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la via d’uscita

• Porta aperta o colleghi che osservano la scena • Evitare la presenza a portata di mano di armi potenziali (biro, siringhe,

forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere) • Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come appigli o

armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)

Dove incontrare il paziente


•Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida

•Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente

•Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo

Come avvicinarsi al paziente


•Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività

•Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO

•Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4)

•DIMOSTRARE SICUREZZA

Atteggiamento


•Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente

•Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e concreti

•Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto (es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi

Colloquio


•MAI interrompere il pz in modo autoritario e minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato, alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a sfiorarlo fisicamente

•MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere giudizi

•MAI formulare promesse che poi non possono essere mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza)

Colloquio: cosa non fare


•Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più generale (“Non credo che lei voglia aggredire un infermiere, ho avuto l’impressione che il problema di cui parlava fosse più importante”).

•Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di aggressività (familiari, medico)

•Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze)

•Essere individualizzati può permettere al paziente di provare quell’empatia che può essere un freno inibitorio

Pz minaccioso: qualche suggerimento

Come i pazienti vedono l’intervento farmacologico..

Si rilassi! sono solo 20mg

Psicofarmaci

Riassumendo…

Indicazioni terapeutiche

• Antipsicotici • Antidepressivi • Ansiolitici • Stabilizzanti

Adesione al trattamento

• accertare quello che il pz sa e correggere opinioni sbagliate

• indagare le sue opinioni sul trattamento e rassicurarlo

• verificare se ha capito le informazioni sul disturbo e sul trattamento

• incoraggiare il pz a fare domande

• ripetere con chiarezza le informazioni

Come favorire una migliore adesione :

PSICOTERAPIE

PSICOTERAPIE• Psicoanalisi

• Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi

• Terapia Comportamentale

• Terapia Cognitiva

• Terapia di gruppo

• Terapia famigliare e di coppia

• Ipnosi, biofeedback

• …….

PSICOTERAPIE• Psicoanalisi • Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi






• …….

PSICOANALISI

Sigmund Freud (1856-1939) Le prime formulazioni sistematiche di tale

forma di terapia risalgono alla fine del 1900

•Presupposto: i sintomi originano da pulsioni o conflitti inconsci

•Scopo: graduale integrazione del materiale incoscio nella struttura globale della personalità

PSICOANALISI

Il pz è sdraiato su un lettino o divano, l’analista siede dietro di lui fuori dal suo campo visivo.

Al pz viene chiesto di dire tutto ciò che gli viene in mente senza alcun tipo di censura.

L’analista interpreta le associazioni del pz

PSICOANALISI

•Le sedute durano tipicamente 45-50 minuti, con una frequenza di 3-5 sedute alla settimana

•Il trattamento è lungo, varia dai 3-6 anni ma può durare anche oltre (anche 10 anni)

PSICOANALISI

• Giovane età (dopo i 40-45 anni scarse possibiltà di modifiche importanti delle personalità)

• Intelligenza, capacità di introspezione e relazionali • Disturbi d’ansia, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo, • Depressione lieve, • Alcuni disturbi di personalità, di controllo degli impulsi e sessuali


• Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi • Terapia Comportamentale





• …….

PSICOTERAPIA BREVE• Terapia di breve durata basata su concetti psicoanalitici

• Durata variabile, da 5 a un massimo di 40 settimane

INTERVENTO SULLA CRISI

•Terapia limitata alla crisi legata al manifestarsi dei sintomi

•Presupposto: eventi avversi determinano una risposta dolorosa (crisi), alterando l’equilibrio psichico dell’individuo

•Scopo: recuperare uno stato mentale equilibrato

INTERVENTO SULLA CRISI

•Durata variabile da poche sedute a diversi incontri nel corso di uno-due mesi



• Terapia Comportamentale • Terapia Cognitiva




• …….

Psicot. COMPORTAMENTALE

Nasce intorno agli anni ’50 dal contributo di diversi studiosi

•Presupposto: comportamenti e ansie disadattivi sono stati “appresi” nel corso dello sviluppo

•Scopo: estinguere gli atteggiamenti disadattivi e sostituirli con nuovi modelli di comportamento


•sintomi comportamentali circoscritti (fobie, disturbi alimentari, sessuali)

•disturbi psicofisiologici (dolore, ipertensione, asma)

•apprendimento di comportamenti desiderabili e capacità sociali (schizofrenia)


•Il trattamento è breve, in genere il termine è prestabilito




• Terapia Cognitiva • Terapia di gruppo



• …….

Psicot. COGNITIVA Aaron T. Beck (1921)

- Presupposto: il comportamento dell’individuo è determinato dalle sue modalità di pensiero (schemi cognitivi)

- Scopo: correggere le distorsioni cognitive che determinano o contribuiscono significativamente ad un disturbo

Psicot. COGNITIVA

• Scoprire i pensieri automatici che conducono a sintomi depressivi o ansiosi

• Confrontare tali pensieri con la realtà

Psicot. COGNITIVA

• Indicata soprattutto nei disturbi depressivi medio-lievi, ma anche in alcuni disturbi d’ansia e di personalità

• Le sedute hanno frequenza settimanale

• Il trattamento è limitato nel tempo (15-25 settimane)

PSICOTERAPIE

•Psicoanalisi •Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi

•Terapia Comportamentale •Terapia Cognitiva •Terapia di gruppo •Terapia famigliare e di coppia •Ipnosi, biofeedback •…….

Psicot. DI GRUPPO

•Diverse persone con problematiche simili o diverse si riuniscono in un gruppo guidato da un terapeuta

•Punti di forza del gruppo: •Permette ai pz un feedback immediato da parte dei pari

•Permette sia al pz che al terapeuta di osservare le risposte del pz a una serie di persone diverse

Psicot. DI GRUPPO•Vi sono numerose forme diverse di terapie di gruppo che utilizzano tecniche differenti

•Criteri di inclusione dei pz: • Capacità di seguire i compiti del gruppo • Aree problematiche compatibili con gli scopi del gruppo

•Criteri di Esclusione dei pz: • Incapacità ad assumere comportamenti accettabili di gruppo (antisociali, maniacali, deliranti, scarso controllo dell’impulsività)

• Incapacità a sostenere l’ambientazione di gruppo

GRUPPI DI AUTO-AIUTO• Formati da persone che hanno bisogno di affrontare un specifico

problema o crisi

• I membri condividono le esperienze, si confrontano, si educano e aiutano l’un l’altro e alleviano il senso di alienazione

• Alcolisti Anonimi (AA)

• Giocatori Anonimi (AG, anonymous gamblers)

• Bulimici Anonimi (AO, anonymous overeaters)

Psicot. di GRUPPO• Psicoanalisi





• Terapia famigliare e di coppia • Ipnosi, biofeedback

• …….

Psicot. FAMILIARE

•Utilizzata per svariati casi •elevata conflittualità famigliare •il disturbo di un individuo impatta sull’equilibrio famigliare

•il disturbo dell’individuo è causato o aggravato da dinamiche famigliari

•per aiutare i famigliari a fornire un sostegno efficace all’individuo in difficoltà

Psicot. FAMILIARE• Sono numerose le tecniche sviluppate, con riferimento a diversi

approcci psicoterapeutici

• Le sedute sono solitamente di durata maggiore (2 ore)

• La durata del trattamento varia a seconda della natura del problema e dal modello di terapia

Psicot. DI COPPIA• Forma di terapia ideata per modificare psicologicamente

l’interazione di due persone in conflitto tra loro • su un parametro (emozionale, sessuale, sociale, economico)

• o su un insieme di questi

• Scopi: alleviare lo stress, cambiare modalità di interazione disadattive, favorire lo sviluppo della personalità

PSICOTERAPIE

•Psicoanalisi •Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi

•Terapia Comportamentale •Terapia Cognitiva •Terapia di gruppo •Terapia famigliare e di coppia •Ipnosi, biofeedback •…….

IPNOSI

•Viene utilizzata per indurre uno stato alterato di coscienza (trance) in cui il pz sia maggiormente ricettivo rispetto alle proprie esperienze interne

Viene utilizzata per favorire l’accesso alla coscienza di pensieri inconsci

IPNOSI

• Il pz è anche maggiormente suggestionabile; tale tecnica viene perciò usata per modificare talune percezioni dell’individuo

(es.: dare un cattivo sapore alle sigarette o al cibo)

•Può essere utile per indurre stati di rilassamento

•Si è rivelata utile: • Obesità e disturbi correlati all’uso di sostanze • Disturbi da dolore cronico e psicosomatici • Fobie

BIOFEEDBACK

•Metodo che permette al pz di ottenere un controllo volontario su alcune funzioni fisiologiche ⇒ manifestazioni fisiologiche di tensione (cefalea, tachicardia, dolori)

•Mediante strumentazioni apposite il pz monitora alcune reazioni biologiche involontarie (tono muscolare, pressione arteriosa, battito cardiaco)

• Il pz impara a regolare tali funzioni osservando le modificazioni spontanee a seconda dei suoi stati di rilassamento-attivazione

psichiatria e dsm-5

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