PowerPoint Presentation

PSEUDARTROZELEDr. Bodescu Adrian

Coordonator:Dr. Paul-Dan Sirbu

Definitie: este unanim acceptat c se poate vorbi depseudartroz atunci cnd intervalul mediu admis pentru consolidare a fost depit inu exist, clinic i radiologic, nici un semn de evoluie spre consolidare

reprezinta o complicatie in cursul formarii unui calus, datorita neconsolidarii fragmentelor si aparitiei unei mobilitati anormale

Intarzierea in consolidare apare cand o fractura consolideaza mai lent decat timpul mediu si asteptarile clinice pentru locul si tipul de fractura in discutie.

Pseudartroza apare atunci cand un focar de fractura inceteaza in a mai arata semne radiologice de consolidare: - prezenta traiectelor de fractura - scleroza la capetele osoase - decalaj - calus absent

Daca nu exista o lipsa de substanta osoasa, o pseudartroza poate fi diagnosticata la un interval de 6-8 luni de la producerea fracturii (Manualul AO).

ETIOLOGIA PSEUDARTROZELOR

Factorii esentiali in aparitia pseudartrozelor sunt: - vascularizatie deficitara - instabilitate - interpozitia de tesuturi moi interfragmentar - diastazisul interfragmentar - non-complianta - neuropatii - infectii - interventii chirurgicale cu deperiostari masive - fracturi rezultate in urma traumatismelor de intensitate ridicata Cu toate ca unul din factori poate fi predominant, de obicei pseudartrozele au etiologie multifactoriala.

Rosen a subliniat cauzele cunoscute ale pseudartrozei: Mobilitate excesiv: imobilizare inadecvat a fracturii; Diastazis ntre fragmentele de fractur: interpoziie de pri moi; distracie n focar prin traciune excesiv sau prin fixare intern; reducere incorect a focarului de fractur; existena unui defect osos; Leziuni ale vaselor nutritive: existena unor fragmente osoase libere; leziuni ale periostului i muchilor; Existena infeciei; Factori generali: vrsta; starea de nutriie.

VASCULARIZATIA

Toate fracturile distrug/afecteaza vascularizatia osoasa si a tesuturilor moi intr-o anumita masura

Sediul fracturii este determinant (in special daca fagmentul osos este vascularizat de o artera terminala)

Tratamentul chirurgical (reducerea sangeranda) va distruge suplimentar vascurizatia locala

O fractura cu un capat avascular sau prost vascularizat poate consolida, dar intr-un timp mult mai mare

Daca ambele capete sunt avasculare cel mai probabil fractura nu va consolida

Oricat de anatomic se va reduce fractura din punct de vedere mecanic nu va promova o consolidare daca nu se face o remodelare a tesutului osos necrotic sau o apozitie de tesut periostal capabil sa refaca vascularizatia locala

INSTABILITATEA

Osteosinteza cu placi la o fractura simpla (transversala) sau cu al treilea fragment fara compactare interfragmentara va duce la instabilitate locala si resorbtie osoasa la nivelul fracturii

Fracturile imobilizate in aparate gipsate largi sau de proasta calitate vor conduce de asemenea la instabilitate locala

NON COMPLIANTA

Este de responsabilitatea chirugului ortoped sa aleaga un plan de trament compatibil cu personalitatea si stilul de viata al pacientilor

Mersul cu sprijin partial sau total mai devreme decat indicatiile date este un factor de risc ridicat

Fumatul este implicat in aparitia pseudartrozelor se cunoaste ca fumatorii au in nivel scazut de oxigen in tesuturile cutante si subcutanate

Antinflamatoriile nonsteroidine (AINS) luate in exces duc la posibila aparitie a pseudartrozelor

NEUROPATIIILE

Exista o aparenta relatie intre consolidarea osoasa si functia neurologica normala a membrului afectat

Diabetul, paraplegia, alcoolismul cronic, spina bifida, pot afecta perceptia protectiva limitand deci si abilitatea pacientului de a controla mersul cu sprjin partial sau de a evita sprijinul

Distrugerea extensiva a partilor moi la nivelul fracturii poate duce la pierderea sensibilitatii, alterand si mai mult procesul de vindecare

CLASIFICAREA. Clasificarea Weber-Cech In functie de viabilitatea vasculara a capetelor osoase pseudartrozele se impart in: Hipervasculare sau hipertrofice Avasculare sau atrofice

B. Clasificarea Paley-HerzenbergIn functie de mobilitate pseudartrozele se impart in: rigide ( < 5 grade mobilitate ) partial mobile ( mobilitate intre 5 si 20 grade ) mobile ( mobilitate > 20 grade )

PSEUDARTROZELE HIPERTROFICEau demonstrat o asimilare crescuta de Strontiu-85 deci o vascularizatie bogata la capetele osoasese clasifica in 3 grupe

Hypervascular nonunions : A. Elephant foot nonunion, B. Horse hoof nonunion, C. Oligotrophic nonunion

Tipul A (in picior de elefant): - sunt hipertrofice si bogate in calus - rezulta in majoritatea lor dintr-o fixare instabila sau sprijin prematur pe membrul afectat

Tipul B (in copita de cal): - sunt usor hipertrofice si sarace in calus - apar de obicei dupa o osteosinteza relativ instabila cu placi si suruburi - capetele osoase au calus dar insuficient pentru consolidare si posibil putina scleroza

Tipul C (oligotrofice):- nu sunt hipertrofice dar sunt vascularizate cu calus absent- apar de obicei in fracturi cu deplasare majora, cu diastazis interfragmentar sau la o osteosinteza fara apozitie corecta a fragmentelor

Tipul C (oligotrofice):

Sunt localizate de obicei la nivelul membrelor inferioare

Apar de obicei din cauza unei instabilitati mecanice

Gradul de instabilitate poate fi scazut astfel incat pacientul poate folosi membrul dar apare durere la stresul mecanic

In alte cazuri pacientul poate descrie aparitia durerii si a unei deformari cand calca cu sprijin partial

De obicei conform examenelor radiografice apar cele de tip A si B

Cea mai buna metoda de a corecta o pseudartroza hipertrofica este de a mari gradul de stabilitate a fracturii realizata prin:

- osteosinteza cu placi cu compactare - alezare si osteosinteaza cu tija centromedulara blocata

Stabilitatea mecanica va duce la o calcificare a tesutului fibros care va fi penetrat de noi formatiuni vasculare ce va duce in final la consolidare si remodelare osoasa

Grefele osoase nu sunt de obicei necesare

Rezectia unei pseudartroze hipertrofice este considerata eroare deoarece inlatura tesutul osos pregatit pentru consolidare

Datorita posibilitatii de corectare a deformitatii si accelerare a consolidarii osoase metoda chirugicala de tratament este considerata gold standard

Pseudartrozele avasculare (atrofice)

Sunt pseudartroze inerte incapabile la o reactie biologica;Studiile cu strontiu 85 indica o vascularizatie scazuta a fragmentelor osoaseSunt clasificate in 4 subtipuri

Cu al treilea fragment, B. Cominutive, C. Cu defect osos, D. Atrophic nonunion

Tipul A (cu al treilea fragment): - sunt caracterizate prin prezenta unui fragment intermediar in care vascularizatia este diminuata sau absenta - acest fragment consolideaza la unul din capetele osoase - apar de obicei in fracturi de diafiza tibiala tratate cu placi si suruburi

Tipul B (cominutive) - prezinta mai multe fragmente osoase nevascularizate, radiografic nu apare nici un semn de formare a calusului Tipul C (defect osos) - prezinta un defect osos diafizat interfragmentar - capetele osoase sunt viabile dar consolidarea peste defectul osos este imposibila - apar de obicei dupa fracturi deschise, sechestru in osteomielita sau rezectie de tumori osoase

Tipul D (atrofice)

- sunt de obicei rezultatul fragmentelor intermediare lipsa, iar tesutul fibrotic fara potential osteogenic este prezent - capetele osoase devin osteoporotice si atrofice

Clasificarea Paley poate fi aplicata si in cazul altor oase. Astfel PA au fost divizate din punct de vedere clinic si radiologic in 2 tipuriA cu pierdere osoasa mai putin de 1cm a1 deformare mobila a21 pseudartroza rigida fara deformare a22 pseudartroza rigida cu deformare

B cu pierdere osoasa mai importanta b1 cu defect osos b2 pierderea lungimii osoase b3 ambele

Evaluarea si examinarea unui pacient cu pseudartroza

- trebuie axata pe gasirea posibilei etiologii, precum si a gradului de disfunctie cauzata

- o anamneza detaliata poate aduce informatii importante despre metoda de tratament folosita initial precum si a posibilelor complicatii asociate

- necesita documentarea severitatii si frecventa durerii precum si medicamentatia zilnica a pacientului

- se determina alinierea grosiera in plan frontal si sagital a segmentului examinat,

- mobilitatea de la nivelul pseudartrozei trebuie notata si diferentiata fata de mobilitatea articulatiilor locale

- se noteaza diferentele de lungime intre membre

Evaluare radiografica

- trebuie sa includa incidentele anteroposterioara si laterala

- radiografiile de stres sunt de ajutor in evaluarea instabilitatii

- examenul RMN este foarte util pentru evidentierea modificarilor patologice in os si teusuturile subjacente

- examenul CT este util la persoanele cu implanturi metalice si poate ajuta in evaluarea gradului de pseudartroza, modificari osoase, sechestru

PRINCIPII DE TRATAMENT

Obiectivele principale:

Eliminarea dureriiAxarea focarului de fractura si consolidareRestaurarea functiei membrului afectat

Chirurgia pseudartrozelor este complicata si ar trebui recomandata doar cand semnele clinice si radiologice de pseudartroza sunt prezente.

PRINCIPII DE TRATAMENT

cu exceptia pseudartrozelor cu lipsa osoasa si vascularizatie afectata major, consolidarea poate fi obtinuta intr-un singur timp operator cu posibilitatea de sprijin total la 4-5 luni (Manualul AO)

este necesara o analiza detaliata a fiecarui caz si controale clinice si radiologice repetate in special postoperator pentru a evita eventualele complicatii

rata de succes si consolidare postoperatorie este in general de 95% deci amputatia, artroplastia sau artrodeza trebuie rezervate pentru cazurile dificile

DECORTICAREA OSOASA

este cea mai eficienta si simpla metoda de a expune o pseudartroza fara devascularizare masiva

creste sectiunea transversala locala osoasa

Intr-o pseudartroza diafizara periostul: - este atasat intim la muschii adiacenti si tesutul osos subperiostal - primeste vascularizatie de la tesuturile extraosoase

Decorticarea cu un osteotom ascutit va crea fragmente osoase periostale vascularizate

De mentionat ca trebuie pastrate fragmente mari si bine atasate la periost

Prin aceasta tehnica se obtine un pat intens vascularizat crescand astfel sansele de consolidare.

Poate fi facuta circumferential in jurul diafizei pentru a corecta deformarileaxiale si rotationale fara devascularizare masiva.

Decorticarea in zona metafizara poate duce la restrictii de miscare a articulatiei afectate.

RECONSTRUCTIA OSOASA

Este necesara doar daca este prezent un segment de os necrotic sau defect ososIn cazuri cu viabilitate osoasa nesigura se poate opta pentru reconstructie osoasa pentru siguranta

AUTOGREFE SPONGIOASE

In asociere cu decorticarea este cea mai eficenta metoda de a trece peste tesutul osos necrotic sau peste un defect osos relativ limitat cu o punte de os vital

Reprezinta gold standard-ul atat din punct de vedere biologic cat si mecanic

Autogrefele sunt: - osteogenice (sursa de celule osoase vitale) - osteoinductive (recruteaza celule mezenchimale locale) - osteoconductive (reprezinta adevarate schelete pentru viitorul tesut osos)

Din punct de vedere biologic sunt net superioare alogrefelor sau oricarui substituient osos

Grefa spongioasa va fi vascularizata de tesutul de granulatie ce inlocuieste hematomul interfragmentar

In 6 saptamani spatiile dintre fragmentele de os spongios vor fi vascularizate si conectate printr-o retea de tesut osos

Acest tesut osos nou format va fi remodelat sub influenta fortelor de transmisie

Zone de recoltare cele mai importante sunt:

Creasta iliaca anterioara (os spongios si corticospongios)

Creasta iliaca posterioara (cea mai mare rezerva de os spongios)

Marele trohanter si femurul distal (ambele cu risc crescut de fractura)

Tibia proximala (os de proasta calitate mai ales in cazul pacientilor cu osteoporoza)

Tehnica recoltarii grefei din creasta iliaca anterioara: - incizie in lungul crestei, disectia muschilor abdominali - se ridica periostul inelului interior a osului iliac cu ajutorul unui departator - in caz de os osteoporotic se poate folosi o dalta in U - se pot recolta grefe:Fragmente corticospongioseBlocuri osoase bicorticaleTesut osos spongios

Tehnica recoltarii grefei din creasta iliaca posterioara:

- sectionarea tesutului celular subcutanat ridicarea periostului si a muschilor de pe suprafata osului iliac indepartarea corticalei cu o dalta curba recoltarea de os spongios pur

Cea mai mare cantitate de os spongios se gaseste in vecinatatea articulatiei sacro-iliace.

Dezavantajele grefelor spongioase: Morbiditatea asociata cu recoltarea si cantitatea limitata disponibilaPosibilitatea pierderii unei cantitati importante de sange in timpul recoltarii

Alogrefe si substituienti ososi (matrice osoasa demineralizata, hidroxiapatita, tricalcium fosfatii) sau substantele osteoinductive (factori de crestere, proteine osoase morfogenice-BMP) sunt momentan in stadiu experimental clinic dar nu s-au dovedit a fi cu mult superiori autogrefelor.

Multe dintre aceastea pot contribui la reconstructia cavitatilor osoase datorita capacitatilor osteoinductive sau/si osteoconductoare dar necesita un mediu vital pentru a putea fi eficiente.

In absenta vascularizatiei si elementelor celulare vii nu exista posibilitate de vindecare.

Barbat 18 ani Pseudartroza femur distal6 luni postoperator

Grefa de alunecare (massive sliding graft)

Este descrisa ca o tehnica ce foloseste o grefa mare de alunecare de aproximativ jumatate din circumferinta osoasa si in lungime de 10-15 cm

Este folosita de obicei in pseudartrozele cu lipsa osoasa semnificativa in special la tibie si femur

Cel mai mare dezavantaj apare cand grefa nu reuseste sa consolideze iar o noua grefare va fi foarte dificila

Transplantul de peroneu

Poate fi folosit in defecte osoase mari de radius sau cubitus

Deoarece este tubular este mai rezistent decat grefa tibiala cu aceeasi cantitate de os cortical

Datorita grosimii relativ scazute inchiderea plagii este facila (in special in zona antebratului unde rezerva de piele este scazuta)

Alogrefe fibulare intramedulareAnteroposterior radiograph of humerus 5 months after insertion of fibular allograft and compression plating with 4.5-mm dynamic compression plate revealing evidence of bridging callus formation and incorporation of the allograft

Wright et al., Miller et al., and Crosby et al. au raportat un procent ridicat de rezultate favorabile in pseudartrozele de humerus folosind tehnica grefei intramedulare fibulare si fixare cu DCP 4,5 mm

OSTEOSINTEZA Fixarea unei pseudartroze furnizeaza componenta mecanica esentiala pentru a permite calcificarea tesutului fibros.

Este dovedit experimental ca osteosinteza cu compactare la nivelul unei pseudartroze cu os indeajuns si calitativ fara rezectia ei va garanta consolidarea.

O stabilizare adecvata poate fi obtinuta prin: - osteosinteza (placi si suruburi sau tije intramedulare) - fixare externa

OSTEOSINTEZA CU PLACI

Este probabil cea mai adecvata metoda de osteosinteza in pseudartroze

Permite compresiunea interfragmentara plus corectia malpozitiilor si reconstructia osoasa (grefare) intr-o singura etapa chirurgicala

Placile pot fi folosite atat in pseudartrozele diafizare cat si in cele metafizare

In pseudartrozele oblice stabilitatea poate fi crescuta cu ajutorul unui surub interfragmentar

De obicei datorita traiectului transversal al pseudartrozei si a calitatii osoase compactarea se poate face numai axial

Pentru o compactare optima se poate recurge la ajutorul unei compactor, deoarece nivelul de compactare care se poate realiza cu ajutorul gaurilor ovale a placilor ( DCP sau LC-DCP) nu este suficient

Amplasarea optima a placii este pe partea tensionata a osului (convexa)

Osteosinteza cu placa si compactare pe partea convexa a deformarii

In cazurile cand se folosesc placi cu curbura (bridge plate) pentru a trece peste pseudartroza este recomandata grefarea cu os spongios intre os si placa

Cele 2 mari avantaje a placilor cu curbura:

1. Distanta dintre capetele osoase ingustate si curbura laterala a placii mareste diametrul functional deci imbunatateste si stabilitatea locala2. Distanta dintre placa si os permite plasarea de autogrefe circular pe toata suprafata pseudartrozei

Principalul dezavantaj al osteosintezei cu placi este imposibilitatea de a calca cu sprijin total pe membrul afectat timp de 2-5 luni in functie de aspectul radiologic al consolidarii.

Osteosinteza cu tije blocate

Se folosesc in general in pseudartrozele membrului inferiorFactorii ce promoveaza consolidarea: - stabilitatea datorata alezarii (folosirea unei tije mai groase) - stabilitatea rotationala - compresiunea axiala cu ajutorul sprijinului partial - fluxul de sange crescut in periostPentru a introduce ghidul in canalul ingustat este necesar alezorul de mana Tesutul fibros in combinatie cu resturile ramase in urma alezarii sunt o combinatie buna ce se comporta ca o grefa osoasaTijele blocate au avantaje restranse la nivelul membrului superior si tijele subtiri nealezate nu furnizeaza stabilitatea necesara

Instabilitate ridicata datorata unei tije prea scurte si neblocate realizand astfel o zona de resorbtie osoasa in femurul distalDupa ablatia tijei se poate mari stabilitatea alezand canalul formand o cavitate cilindrica proximal si distal de fracturaOsteosinteza cu o tija mai groasa si blocata

Fixarea externa

In majoritatea pseudartrozelor aseptice fixatoarele externe nu sunt folositoareFixatorul extern Ilizarov este greu de montat dar este folositor in special in pseudartrozele cu scurtari, deformari, defecte osoase majore sau infectiiUn mare avantaj al fixatoarelor externe este relativa noninvazivitate (lasand astfel neatinse tesuturile moi ce inconjoara pseudartroza)

ULTRASUNETELE DE INTENSITATE JOASA

Utilizarea ultrasunetelor promoveaza consolidarea osoasa deoarece stimuleaza genele implicate in inflamatia si regenerarea osoasa

De asemenea s-a dovedit stiintific ca ultrasunetele cresc fluxul vascular din capilare si stimuleaza angiogeneza crescand astfel fluxul de nutrienti la nivelul fracturii

Protocolul curent indica folosirea aparatului de ultrasunete 20 minute/zi

Ultrasunetele s-au dovedit un mijloc rezonabil si noninvaziv in tratamentul fracturilor ce consolideaza greu sau cu risc de pseudartroza

STIMULAREA ELECTRICA SI ELECTROMAGNETICA

Se foloseste de obicei cu imobilizarea gipsata si sprijin partial imediat

Este indicata in infectie sau cand interventia chirurgicala este riscanta

Poate fi invaziva (necesita implantare de electrozi) sau semiinvaziva necesitand plasarea percutana a numerosi electrozi

TRATAMENTUL IN SITUATII SPECIALE

Artrodeza /artroplastie in general aceste metode ar trebui folosite cand fixarea periarticulara a pseudartrozelor este imposibila datorita pierderii osoase, calitate osoasa inadecvata sau distructie articulara ireparabila.

Amputatia poate fi indicata cand extremitatea distala fata de pseudartroza este de o calitate slaba (ax neurovascular intrerupt, miscari articulare limitate si deformare considerabila). Decizia de amputatie este una dificila si trebuie discutata intens cu pacientul si familia.

FACTORI CE COMPLICA PSEUDARTROZELE

INFECTIA

PROASTA CALITATE A TESUTURILOR MOI

FRAGMENTE MICI PERIARTICULARE

DEFORMARI SEMNIFICATIVE

INFECTIATratarea unei pseudartroze a unui os infectat necesita timp, experienta si nu in ultimul rand, complianta din partea bolnavuluiSunt descrise 3 metode complet diferite de tratament:Metoda conventionala sau clasicaMetoda activa sau modernaTratamentul cu campuri pulsatile electromagneticeMetoda Ilizarov este o metoda mai recenta de tratament ce are similaritati cu metodele conventionale sau active

TRATAMENTUL CONVENTIONALObiectivele principale sa converteasca o pseudartroza supurata intr-una ce nu dreneaza timp de cateva luni sa promoveze consolidarea osoasa prin grefare

De obicei aceasta este metoda de lunga durata (1 an sau mai mult) si in mod frecvent pacientul acuza redori articulare

Tegumentul deasupra osului trebuie sa aiba acelasi aspect ca si unul normal.

Pentru a obtine acest obiectiv sunt necesare un minim de 3 operatii:

Plaga este bine explorata si toate tesuturile straine, infectate sau devitalizate sunt inlaturate pentru a obtine un pat vascular optim - orice suprapunere sau deplasare majora a fragmentelor este corectata prin plaga - nu se recomanda utilizarea fixarii interne deoarece va mentine supuratia - se poate folosi un fixator extern - antibioticele se folosesc pe cale parenterala si locala postoperator

2. Dupa o perioada de 4-7 zile cand un tesut fin de granulatie apare la suprafata se va acoperi locul cu o grefa de piele

Dupa o perioada de 4-6 saptamani de la vindecare se inlocuieste grefa de piele cu un grefon vascularizat complet de piele

Poate fi folosit un lambou local de rotatie sau un lambou liber vascularizat pentru a umple defectul de parti moi rezultat in urma debridariiCand semnele clinice de infectie dispar si tegumentul are un aspect normal se indica grefarea osoasa a focaruluiOperatiile de reconstructie ar trebui in general amanate pentru cel putin 6 luni din momentul in care semnele de infectie dispar complet In tratamentul conservator principiul de baza este controlarea infectiei si apoi grefare osoasa

Tratamentul activ

Obiective: consolidare osoasa rapida scurtarea perioadei de convalescenta mentinerea mobilitatii in articulatiile adiacente

Cel mai important aspect - restaurarea continuitatii osoase - are un caracter prioritar asupra tratamentului infectiei:

- pseudartroza este expusa prin vechea cicatrice - capetele osoase sunt decorticate subperiostal rezultand multiple grefe osteo-periostale

Toate tesuturile infectate sau necrozate sunt indepartateFragmentele osoase sunt aliniate si apoi fixate cu un fixator extern cu compresie in focar daca este posibilOsteosinteza cu placi si suruburi se foloseste doar daca infectia a cedatDaca fractura a fost fixata ferm inainte cu placi sau endomedular, nu se va umbla la fixare si se vor urma pasii prezentati anteriorLa final un drenaj instilativ-aspirativ este atasat si se inchide plagaDaca este necesar se poate face si o a doua decorticare cu sau fara grefare spongioasaDupa consolidare se inlatura eventualul sechestru acoperind cu grefe de piele defectele de parti moi

DEFORMARI, SCURTARI, PIERDERI SEGMENTARE DE OS

METODA ILIZAROVConform lui Ilizarov pentru a elimina infectia si a obtine consolidare avem nevoie de cresterea vascularizatiei locale

Exista 3 posibilitati de aplicare a fixatorului extern Ilizarov:

Monofocal - compresie - tractiune-compresie secventiala - tractiune - compresie-tractiune secventialaBifocal - alungire prin tractiune-compresie - transport osos prin tractiune-compresie3. Trifocal

Combinatii de metode descrise la infectii pot fi folosite pentru a trata componente separate a unei pseudartroze complexe dar metoda Ilizarov permite tratamentul tuturor componentelor simultan incluzand deformarile de rotatie, angulatie, translatie, scurtari sau pierderi segmentale osoase.

Cu toate ca se pot obtine rezultate spectaculoase este o tehnica grea ce necesita antrenament si experienta.

Pacient barbat 30 aniA. fractura deschisa de gamba 1/3 medie tratata cu un fixator extern; S-a suprimat fixatorul datorita infectiei purulente

B. Aspectul radiologic la un an pseudartroza infectata cu deformare

C. Deformarea tibiala este corectata gradul de fixator in timp ce pseudartroza este compactata

D. Consolidarea obtinuta la 5 luni

Deformarile complexe pot consta in:

- scurtari - rotatii - angulatii - translatii

Secventa de corectare a deformarilor variaza dar in general este prioritara corectarea lungimii

Noile fixatoare externe de tipul Tailor spatial frame (Smith and Nephew) vin cu un program pe calculator pentru a asista pozitia exacta a pinilor, balamalelor sau conectorilor in corectia deformarilor complexe.

PARTICULARITATI IN TRATAMENTUL PSEUDARTROZEI DIFERITELOR SEGMENTE OSOASE

TIBIA

Pseudartrozele de tibie apar in general intr-un procent de 2-15% din toate fracturile de tibie.

Sunt strans legate de: - tipul severitatii lezionale - gradul de cominutie - alte comorbiditati - stilul de viata a pacientului (fumat, AINS, status nutritional etc)

Maleola mediala

Pseudartroza de maleola mediala apare mai ales dupa imobilizarile gipsate

Tehnica chirurgicala include de obicei excizia pseudartrozei, plombarea defectului cu grefa autologa si osteosinteza cu un surub maleolar

Pseudartroza maleolei interne tratata prin cura chirurgicala a pseudartrozei si grefare a defectului ososPseudartroza maleolei interne tratata prin metoda grefei de alunecare

DIAFIZA TIBIALA Multe metode de tratament au avut succes in cazul pseudartrozelor de tibie

In pseudartrozele aseptice hipertrofice fixarea interna are rata de succes de aproximativ 100 %

Tehnica folosita trebuie aleasa in functie de felul pseudartrozei (hipertrofica/atrofica) si alinierea osoasa

In multe cazuri simpla osteotomie de peroneu si sprijin partial duce la consolidare

In pseudartrozele hipervasculare capetele osoase au capacitate de consolidare. In aceste cazuri fixarea rigida interna cu placi de compresiune sau tije blocate centromedulare dau rezultate excelente.

Grefarea osoasa nu este necesara in aceste cazuri.

In pseudartrozele avasculare fixarea rigida interna trebuie sa fie suplimentata de decorticarea capetelor osoase si grefarea osoasa.

In hypervascular nonunions, the bone ends have the capacity to unite. In these, rigid internal fixation with a compression plate or intramedullary nail or external fixation usually is all that is necessary. Bone grafting may not be necessary with hypervascular nonunions. In avascular nonunions, rigid internal fixation is supplemented by decortication of the bone ends and bone grafting83

Pseudartroza aparuta la un pacient operat pentru o fractura deschisa cu tija blocata nealezata

Consolidare aparuta dupa suprimarea tijei, alezare si osteosinteza cu o tija blocata mai groasa dinamizata

FEMUR

Datorita folosirii tijelor blocate si a implantelor moderne pseudartrozele de femur sunt din ce in ce mai rare.In general se pot folosi: - placi de compactare , grefare osoasa si sprijin partial pe membrul afectat

- tija blocata centromedulara cu grefare spongioasa sau dinamizarea tijei inlaturand surubul de blocare

- schimbarea tijei in special in pseudartrozele hipertrofice cu urmatoarea marime dupa alezarea canalului

85

Pentru regiunea supracondiliana avem 5 metode de tratament:Cand pseudartroza este recenta fragmentele pot fi fixate cu o lama placa, DCS, Butress Plate si grefare cu os iliac;Tija blocata, centromedulara retrograda scurta si sprijin partial pe membrul afectatCand fragmentele osoase sunt prea osteoporotice pentru a fi fixate ferm intern se poate utiliza fixarea externa si grefarea - totusi un fixator extern al nivelul genunchiul este greu se suportat;Cand cominutia este severa se poate face o artrosinteza cu ajutorul unei tije ce trece din femur pana in tibia proximala + grefarea osoasa a pseudartrozeiCand articulatia genunchiul este prea afectata incat spijinul partial nedureros si mobilitatea articulara este imposibila se poate efectua o blocare (artrodeza) a genunchiului sau artroplastie de genunchi

Pseudartroza si deformare la 7 luni dupa o fractura supracondiliana de femur anchiloza de genunchi

Fixare externa Ilizarov si corectarea deformarii

Consolidare la 10 luni postoperator

87

Defect osos femural la un baiat de 18 ani fractura deschisa tip III B

Aspect radiologic la 6 luni dupa grefare osoasa si osteosinteza cu tija blocata

88

Regiunea trohanteriana si subtrohanteriana

Aprox 1,5% din totalul fracturilor trohanteriene nu consolideaza

Pentru regiunea subtrohanteriana se folosesc tije blocate anterograde sau de reconstructie daca regiunea micului trohanter este afectata.

COLUL FEMURAL

Pseudartroza apare in aproximativ 10-30% din totalul fracturilor de col femural.Factorii ce contribuie la aparitia pseudartrozei sunt:Deficienta vascularaReducerea incorectaPierderea fixarii

Pot fi diagnosticate de obicei la 1 an postfractura dar o predictie corecta se poate face de la aproximativ 6 luni cu ajutorul CT sau RMN

Principiile de baza a tratamentului sunt:

La adulti sub 60 ani pseudartrozele in care capul femural este viabil pot fi tratate prin osteotomie angularaLa copii si adulti sub 21 ani la care capul femural nu mai este viabil se incearca artrodeza. In cazuri exceptionale un tanar poate fi protezat.

La adulti intre 21-60 ani cand capul femural nu este viabil se poate incerca hemiartroplastie, artroplastie totala sau artrodeza depinzand de circumstantele pacientului, experienta si preferinta chirurgului .Pacientii peste 60 ani sunt tratati de obicei prin hemiartroplastie sau artroplastie totala de sold.

In children and in adults younger than 21 years old, nonunions in which the femoral head is not viable can be treated with an arthrodesis. In exceptional circumstances, a young adult may be treated with a prosthesis.3. In adults 21 to 60 years old, nonunions in which the femoral head is not viable can be treated with a prosthesis, a total hip arthroplasty, or an arthrodesis, depending on the circumstances in the given patient and on the experience and preference of the surgeon. Rarely is an arthrodesis indicated in patients older than 50 years of age or in patients with a sedentary occupation.4. In patients older than 60 years, nonunions, regardless of the viability of the femoral head, usually are treated with a hemiarthroplasty or a total hip arthroplasty.

Osteosynthesis

91

CLAVICULA

Pseudartrozele de clavicula sunt rareApar de obicei dupa o refractura a osului sau traumatisme severeNumai pacientii ce prezinta suficiente simptome necesita interventia chirurgicalaSe trateaza prin grefare si osteosinteza cu placa de compactare

Pseudartroza hipervasculara de clavicula

A. aspectul la 1 an si jumatate de la fractura

B. consolidare la 3 luni dupa prealabila grefare cu os iliac si osteosinteza cu placa

HUMERUS

1/3 proximala: cele mai bune rezultate apar cu fixare rigida interna si grefare osoasa spongioasa

se recomanda o banda de tensiune care sa fixeze coafa rotatorilor si capatul proximal al diafizei humerale

se mai pot adauga si 2-3 suruburi de spongie in fragmentul proximal

Healy et al., in a review of 25 nonunions of the proximal humerus, found that the best results were obtained with rigid internal fixation and cancellous bone grafting. They recommended a tension band construction that fixes the rotator cuff and proximal fragment to the remainder of the shaft, in addition to two or three cancellous screws in the proximal fragment (Fig. 56-29). Nonunited fractures or fracture-dislocations at the anatomical neck of the humerus can be treated by open reduction and insertion of a prosthesis through the head fragment (Fig. 56-30).

94

Pseudartrozele sau fracturile luxate de la nivelul gatului anatomic pot fi tratate prin hemiartroplastie de umar.

Nonunited fractures or fracture-dislocations at the anatomical neck of the humerus can be treated by open reduction and insertion of a prosthesis through the head fragment 96

Diafiza humerala

Apar de obicei din cauza distractiei in focar, interpozitii de parti moi sau pierdere osoasa

La pacientii in varsta cu osteoporoza masiva este de considerat o functie diminuata a bratului decat un risc operator

Se trateaza in general cu grefare si placa cu compactare

Au avut un succes terapeutic si tijele centromedulare blocate

ANTEBRAT

Se practica apozitia fragmentelor prin rezectieOsteosinteza cu placi si grefare cu atentie la curburi si spatiul interosos.Pseudartrozele de radius in 1/3 proximala si cubitus in ultimii 5-7 cm se trateaza prin rezectie.In defectele mari se poate folosi transplant de peroneu.

Pseudartroza de ulna tratata cu tija blocata si grefon bicortical din cresta iliaca

Bibliografie

Campbell Operative Orthopaedics 11 th edition Mosby 2007Chapmanss Orthopaedic Surgery 3 rd edition Lippincot williams 2001AO Principles of Fracture Management AO Publishing 2000Rockwood and Green - Fractures in adults 6th editon Lippincot williams 2001Surgical Treatement of Orthopaedic Trauma Thieme 2007Tratat de chirurgie Vol X Ortopedie Traumatologie Editura Academiei Romane 2009Ortopedie Editia a II-a Paul Botez Editura Venus 2008Complications in Orthopaedic Surgery second edition Lippincot williams 1986