przegląd medyczny - ckr.pl · przegląd medyczny ckir ul. gąsiorowskiego 12/14, konstancin tel....
TRANSCRIPT
Przegląd Medyczny
CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel. 756 32 60, www.ckir.pl
NIEPUBLICZNY ZESPÓŁ LECZNICZO – REHABILITACYJNY
1 Oddział Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa
1 Stacjonarny Oddział Rehabilitacyjny
1 Przychodnia Rehabilitacyjna
1 Przychodnia Krioterapeutyczna
Świadczenia w ramach NFZ i komercyjnie
BASEN
OŚRODEK SZKOLNO – WYCHOWAWCZY
OŚRODEK SZKOLENIA KURSOWEGO
OŚRODEK SZKOLENIA KIEROWCÓW
1
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Przegląd MedycznyCentrum Kształcenia i Rehabilitacji
Spis treści
Wydanie 1 / 2007
WSTĘP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Część 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
30 lat Centrum Kształcenia i Rehabilitacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
jerzy Karwowski
Program kompleksowej rehabilitacji młodzieży niepełnosprawnej Centrum . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Kształcenia i Rehabilitacji w Konstancinie-Jeziornie – 30 lat zapatrzenia w przyszłośćzbigniew dzierżanowski
Część 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Patomechanizm spondylozy lędźwiowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Prof . zw . dr hab . n . med . jan haftek
Chirurgia jednodniowa dziś i jutro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Prof . dr hab . n . med . Walerian staszkiewicz, lek . med . Wiesław dideńko, lek . med . dariusz jędrasiak,
lek . med . marek sawicki
Rekonstrukcja ubytków chrzęstnych z wykorzystaniem przeszczepów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15autologicznych chondrocytów versus chondrocytów na matrycach kwasu hialuronowego (Hyalograft®C)Prof . dr hab . n . med . jarosław deszczyński
Diagnostyka i leczenie operacyjne kręgosłupa w odcinku szyjnym w rzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
dr n . med . marek Krasuski
Znaczenie rehabilitacji w życiu ludzi chorych na nowotwory złośliwe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Prof . zw . dr hab . marek Woźniewski
Z.Z.S.K. – pourazowe uszkodzenia kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
dr n . med . leszek Krzyżosiak
Leczenie operacyjne bolesnego i niestabilnego nadgarstka u chorych na . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33reumatoidalne zapalenie stawów dr n . med . leszek jung
Endoskopowe mikrochirurgiczne leczenie dyskopatii lędźwiowej metodą . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Endospine. Doniesienie wstępnedr n . med . Paweł lis
Próba syntezy kluczowych zagadnień związanych z przyczynami, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
diagnostyką i leczeniem osteoporozylek . med . dorota Guzel-Cieślak, lek . med . jacek szymoński
Zarząd Centrum Kształcenia i Rehabilitacji
Jerzy Karwowski Prezes zarządu
Zbigniew Dzierżanowski V-ce Prezes zarządu ds . dydaktyczno -
Wychowawczych
Leszek Krzyżosiak
V-ce Prezes zarządu ds . medycznych
Rada Naukowo – Konsultacyjna Centrum Kształcenia i Rehabilitacji
Prof. zw. dr hab. n. med. Jan Haftek
doktor honoris Causa Wojskowej akademii
medycznej w łodzi .
honorowy Członek Polskiego towarzystwa
neurochirurgów .
honorowy Członek Polskiego towarzystwa
rehabilitacji .
Członek Komitetu rehabilitacji, Kultury Fizycznej
i integracji społecznej Polskiej akademii nauk .
Prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz
Kierownik Kliniki Chirurgii naczyniowej
i angiologii Centrum medycznego Kształcenia
Podyplomowego w Warszawie .
Wojewódzki Konsultant ds . Chirurgii
naczyniowej .
Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński Kierownik Kliniki Ortopedii i rehabilitacji ii
Wydziału lekarskiego akademii medycznej
Wojewódzkiego szpitala bródnowskiego
w Warszawie .
Wojewódzki Konsultant ds . Ortopedii
i traumatologii narządu ruchu .
Dr n. med. Marek Krasuski Kierownik Kliniki rehabilitacji akademii
medycznej w Warszawie .
Ordynator ii Oddziału stołecznego Centrum
rehabilitacji im prof . m . Weissa .
Prezes Polskiego towarzystwa rehabilitacji .
Wojewódzki Konsultant ds . rehabilitacji
medycznej .
Prof. zw. dr hab. Marek Woźniewski dziekan Wydziału Fizjoterapii akademii
Wychowania Fizycznego we Wrocławiu .
Przewodniczący Komitetu rehabilitacji, Kultury
Fizycznej i integracji społecznej Polskiej
akademii nauk .
Wstęp
Szanowni Państwo!Z okazji 30-lecia działalności Centrum Kształcenia i Rehabilitacji oddajemy w Państwa ręce pierwszy numer Przeglądu Medycznego Centrum Kształcenia i Re-habilitacji, który zamierzamy wydawać w cyklu rocznym. W ciągu trzech dekad istnienia Centrum Kształcenia i Rehabilitacji ewoluowało od niewielkiego zakładu zajmującego się edukacją i rehabilitacją niepełnosprawnej młodzieży, do nowoczesnego ośrodka posiadającego kompleksową ofertę leczniczo – rehabilitacyjną oraz sieć filii i ośrodków patronackich. Sukces ośrodka tworzyli i tworzą jego pracownicy, posiadający nie tylko wysokie kwalifikacje, ale również życzliwe, indywidualne podejście do pacjenta. Zatrudniamy wysokiej klasy lekarzy specjalistów, dyplomowanych rehabilitantów oraz pielęgniarki. Merytoryczną opiekę nad działalnością ośrodka sprawuje Rada Naukowo-Konsulta-cyjna, w składzie: prof. zw. dr hab. n. med. Jan Haftek, prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz, prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński, dr n. med. Marek Krasuski, prof. zw. dr hab. n. med. Marek Woźniewski. W naszych działaniach koncentrujemy się nie tylko na świadczeniu usług medyc-znych i rehabilitacyjnych, lecz również na ich udoskonalaniu. Promujemy nowe trendy w medycynie oraz wdrażanie nowoczesnych technologii medycznych poprzez organizację szkoleń, sympozjów i konferencji. Niniejsze czasopismo jest dopełnieniem tych działań. W pierwszej części przedstawiamy rys historyczny Centrum oraz zakres naszej działalności. W drugiej części zamieszczamy prace naukowe Członków Rady Naukowo - Konsultacyjnej oraz lekarzy Centrum. Mamy nadzieję, że nasz rocznik będzie kompendium wiedzy, zarówno na temat działalności Centrum Kształcenia i Rehabilitacji, jak i osiągnięć medycyny.
Jerzy Karwowski Prezes ZarząduCentrum Kształcenia i Rehabilitacji
Zbigniew DzierżanowskiV-ce Prezes Zarząduds. Dydaktyczno – Wychowawczych
Leszek KrzyżosiakV-ce Prezes Zarząduds. Medycznych
4
Przegląd Medyczny
W 1990 roku nasz zakład szybko dostosował się
do nowych warunków ekonomiczno – społecz-
nych . zmieniliśmy kierunki szkolenia kształcąc
niepełnosprawnych w zawodach informatycz-
nych, poszukiwanych na rynku pracy .
Punktem przełomowym w dziejach CKir-u była
podjęta w 1999 roku decyzja Fundacji Ochrony
zdrowia inwalidów przekształcająca Centrum
w spółkę prawa handlowego z udziałem właści-
cielskim pracowników . decyzja ta dała nam dużą
samodzielność, mobilizując do szukania działal-
ności przynoszącej zyski . Powstanie Kas Chorych
stworzyło nowe możliwości dla nzOz-ów - pod-
jęliśmy decyzję o kontraktowaniu usług rehabili-
tacyjnych . Pamiętam długie dyskusje za i przeciw .
Początki Centrum Kształcenia i rehabilitacji niero-
zerwalnie były związane ze stołecznym Centrum
rehabilitacji „stOCer” oraz z osobą prof . dr hab . n .
med . mariana Weissa, który realizował w Konstan-
cinie unikalny na świecie program leczenia osób
z uszkodzeniem rdzenia kręgowego . Program ten
zakładał nie tylko usprawnianie fizyczne, ale także
pomoc psychologiczną, społeczną i zawodową .
Cele te realizować miał ośrodek, który uczyłby
osoby niepełnosprawne zawodu, pomagał w ich
zatrudnieniu oraz adaptacji w środowisku . dzięki
staraniom prof . dr hab . n . med . mariana Weissa
oraz dr n . med . hanny dworakowskiej zawarto
porozumienie ze związkiem spółdzielni inwali-
dów, w wyniku którego w Konstancinie przy ulicy
Gąsiorowskiego 12/14, spółdzielnia inwalidów
saturn wybudowała zakład Pracy Chronionej,
gdzie w 1977 roku powołana została zasadnicza
szkoła zawodowa z internatem, której uczniowie
kształcili się w zawodach technicznych oraz ko-
rzystali z rehabilitacji usprawniającej .
jako pracownik ministerstwa Oświaty, wspólnie
z pierwszym dyrektorem mirosławem skarżyń-
skim, uczestniczyłem w tworzeniu unikalnego
planu nauczania tej szkoły, który cechowało indy-
widualne podejście do uczniów w celu rozwijania
ich talentów i umiejętności oraz wyrównywania
braków . nasza działalność wpisywała się w pol-
ski model rehabilitacji zakładający kompleksowe
podejście do leczenia i rehabilitacji osób niepeł-
nosprawnych . rozwiązania konstancińskie były
nowatorskie, już w owym czasie były wzorem dla
szkolnictwa specjalnego w Polsce .
Pierwszy kontrakt zawarliśmy na 50 pacjentów
dziennie . już po miesiącu mieliśmy 100 pacjen-
tów dziennie . stanowiło to sygnał, jak duże jest
zapotrzebowanie na usługi rehabilitacyjne .
Obecnie z naszych usług w Konstancinie korzy-
sta dziennie ponad 1000 osób . niewiele z nich
zdaje sobie sprawę, jak daleką i trudną drogę
przeszliśmy, jak wiele musieliśmy zmienić, prze-
budować . Obiekt nie był przygotowany do obec-
nej funkcji . Wymagał rozbudowy i modernizacji .
Konsekwentnie realizujemy długoletni program
inwestycyjny .
W odpowiedzi na ogromne zapotrzebowanie na
usługi medyczne i rehabilitacyjne utworzyliśmy 3
filie w Warszawie, filię we Wrocławiu oraz Porad-
nię rehabilitacyjną w białymstoku .
W przyszłości nie planujemy zwiększania ilo-
ści usług medycznych – chcemy skupić się na
doskonaleniu usług, dokształcaniu kadry oraz
modernizacji bazy, aby jak najlepiej realizować
przyjętą przez nas misję, którą jest działalności na
rzecz poprawy jakości życia osób niepełnospraw-
nych ruchowo oraz cierpiących na schorzenia
narządu ruchu .
30 lat Centrum Kształcenia i RehabilitacjiJerzy KarwowskiPrezes zarządu Centrum KształCenia i rehabilitaCji
5
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Ośrodek Szkolenia Kursowego dysponujący 2 salami konferencyjnymi . Oferuje kompleksową organizację i obsługę szkoleń, kursów, sympo-zjów, zjazdów, spotkań okolicznościowych .
Ośrodek Szkolenia Kierowców dysponujący samochodami dostosowanymi do potrzeb osób niepełnosprawnych .
Oddział Reumoortopedii i Chirurgii Kręgo-słupa, stanowiący dopełnienie oferty leczniczej Centrum . Wykonujemy operacje w trybie jed-nodniowym oraz tradycyjne . specjalizujemy się w nowoczesnych, małoinwazyjnych zabiegach, takich jak np . unikatowa w Polsce endoskopowa operacja kręgosłupa . Operowani pacjenci liczyć mogą na profesjonalną i troskliwą opiekę me-dyczną, a także na komfortowe warunki pobytu . Oferujemy wczesną rehabilitację pooperacyjną, dzięki której możliwy jest szybszy powrót do zdrowia i codziennej aktywności .
Oddział składa się z dwóch klimatyzowanych sal operacyjnych wyposażonych w nowoczesny sprzęt endoskopowy marki Karl storz, a także w system monitoringu, dzięki któremu istnieje możliwość nagrywania operacji oraz transmito-wanie jej „na żywo” do sali konferencyjnej .
CKiR w Konstancinie to obecnie 15 000 m2 powierzchni, na której funkcjonuje:
Przychodnia Rehabilitacyjna z Poradniami: Orto-pedyczną, reumatologiczną, rehabilitacyjną . tera-pia obejmować może zabiegi kinezy i fizykoterapii .
Przychodnia Krioterapeutyczna - zabiegi krioterapii ogólnoustrojewej przeprowadzane są w temperaturze -120 oC, trwają maksymalnie 3 min . następuje po nich 30 min . seria ćwiczeń pod kierunkiem fizjoterapeuty .
Stacjonarny Oddział Rehabilitacyjny z 215 łóżkami . Oferujemy kompleksową rehabilitację, zakwaterowanie oraz pełne wyżywienie .
Kompleks rekreacji i bioodnowy: pływalnia (basen, jacuzzi, łaźnia parowa, bicze szkockie), sala gimnastyczna, kort tenisowy, jaskinia solno-jodowa, gabinet fryzjerski, gabinet kosmetyczny .
Komercyjne Centrum Medyczne, świadczące usługi medyczne w systemie ambulatoryjnym oraz stacjonarnym .
Ośrodek Szkolno-Wychowawczy z interna-tem, posiadający 3 nowocześnie wyposażone sale komputerowe . młodzież kształci się w zawo-dzie księgowego i infrmatyka .
Fot. Rynek Zdrowia
Fot. Rynek Zdrowia
6
Przegląd Medyczny
Program kompleksowej rehabilitacji młodzieży niepełnosprawnej Centrum Kształcenia i Rehabilitacji w Konstancinie-Jeziornie – 30 lat zapatrzenia w przyszłość. Zbigniew DzierżanowskiV-Ce Prezes zarządu ds . dydaKtyCznO – WyChOWaWCzyCh
jubileusz 30-lecia prowadzonej przez Centrum
działalności edukacyjno-rehabilitacyjnej, to
wyjątkowa okazja skłaniająca do wielu refleksji
podążających na przykład ścieżką: jak zaczynali-
śmy? jak krok po kroku budowaliśmy, a następnie
przekształcaliśmy nasz Ośrodek? jakie były przy-
czyny różnych zawirowań w tym procesie? skąd
czerpaliśmy pomysły? itp . idąc jednak tą ścieżką
szybko dochodzimy do nadrzędnej zasady, jaka
przyświecała nam przez cały ten okres . tą zasadą
jest ZMIANA .
Zmiana nie tylko podążająca za duchem czasu,
ale często go wyprzedzająca . Przyjęcie tej zasa-
dy za drogowskaz w krótko i długoterminowym
działaniu edukacyjnym wymaga nieustannej
koncentracji na przyszłości . Podejmowaniu
prób określenia możliwych kierunków rozwoju
społecznego, a szczególnie potrzeb i uwarun-
kowań rynku pracy . zadanie to nie jest łatwe,
lecz konieczne, gdy bierze się na barki ciężar
przygotowania młodego pokolenia do życia
w nadchodzących realiach . staje się ono jeszcze
trudniejsze, gdy adresatem tego procesu jest
młodzież z niepełnosprawnością ruchową . na-
szymi wychowankami są najczęściej ci, którym
doświadczenia środowiskowe pozwoliły poznać
niemal wszystkie negatywne wymiary swojej
niepełnosprawności .
ich doświadczenia są świadectwem mądrego
i gorzkiego stwierdzenia, że człowiek staje się
niepełnosprawny nie w momencie zaistnienia
urazu, ale w momencie zetknięcia się ze społe-
czeństwem .
brak odpowiedniego przygotowania struktur
organizacyjnych oraz specjalistycznego wspar-
cia w środowiskach lokalnych skazuje tych mło-
dych ludzi na izolację społeczną, przekreślając
tym samym szanse na normalną i godną eg-
zystencję . Centrum – w ramach realizacji pro-
gramu kompleksowej rehabilitacji zawodowej,
leczniczo-usprawniającej i społeczno-psycho-
logicznej – próbuje im taką realną i rzeczywistą
szansę stworzyć . Osiągnięcie tego celu w zakre-
sie edukacyjnym wyznaczają uwarunkowania
rynku pracy, które mówią dość jednoznacznie
o konieczności przygotowania wysoko wykwa-
lifikowanych pracowników, zdolnych pracować
często w znacznym obciążeniu psychicznym
i fizycznym, elastycznie dostosowujących się do
zachodzących zmian, o znacznie rozwiniętej sa-
modzielności i kreatywności .
dobrodziejstwa i przekleństwa wynalazków
współczesnej techniki zrodziły wiele nowych za-
wodów, a jeszcze więcej unicestwiły . Próbujemy
je ujarzmić na naszą korzyść . temu właśnie służy
prowadzenie w ramach specjalnego Ośrodka
szkolno-Wychowawczego szkoły Policealnej
kształcącej w zawodzie technik informatyk i tech-
nik ekonomista .
dzisiejsza szkoła oparta jest na wykorzystywaniu
technik informatycznych . działalność edukacyj-
ną, prowadzoną na przestrzeni 30 lat w 9 różnych
szkołach, zaczynaliśmy od zasadniczej szkoły
zawodowej kształcącej w zawodzie monter rtV
i krawiec odzieży lekkiej .
Kolejne zmiany szkół i kierunków kształcenia były
ściśle korelowane z nowym rynkiem pracy, moż-
liwościami zatrudnienia, w którym nadrzędną
wartością pracownika staje się kreatywna inteli-
gencja, a nie jedynie zdolność wytwarzania .
Pogłębianie wiedzy to nie wszystko . efektywnie
włączenie niepełnosprawnych uczniów w proces
edukacji i późniejsze życie zawodowe i społecz-
ne, kontynuowanie nauki na studiach wyższych,
wymaga poprawy ich wydolności psychofizycz-
nej . i tutaj, nieocenione znaczenie ma możliwość
prowadzenia na terenie Centrum równolegle re-
habilitacji leczniczo-usprawniającej . Celem tych
działań jest przede wszystkim:
podniesienie ogólnej wydolności i spraw-1.
ności fizycznej jako bazy do wypracowania,
uruchomienia mechanizmów kompensacyj-
nych;
oddziaływanie miejscowe wskazane przez 2.
lekarza specjalistę;
nauka obsługi różnorodnego oprzyrządowa-3.
nia ortopedycznego, które może wyraźnie
zwiększyć samodzielność;
wdrożenie do aktywności ruchowej ukierun-4.
kowanej na wypracowanie nawyku samo
usprawniania .
Fot. Rynek Zdrowia
7
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Programem rehabilitacji leczniczo-usprawniają-
cej objęci są wszyscy wychowankowie specjal-
nego Ośrodka szkolno-Wychowawczego, choć
nie w jednakowym stopniu i zakresie . O modelu
tej rehabilitacji w każdym przypadku decyduje
zespół lekarzy specjalistów i rehabilitantów . na
podstawie ich wskazań konstruowany jest indy-
widualny program, który w trakcie realizacji pod-
lega wielokrotnym, elastycznym i adekwatnym
do problemu zmianom .
Pedagodzy wspierają żmudny proces uspraw-
niania fizycznego, a doskonałym uzupełnieniem
rehabilitacji jest aktywność sportowa wychowan-
ków w szkolnym Klubie sportowym .
niewiele osób przybywających do naszego
Ośrodka jest świadomych, jak dzisiaj świat winien
ich postrzegać . Żyją raczej w przeświadczeniu, że
osoba z niepełnosprawnością to inaczej osoba
nieuleczalnie chora, niedołężna, zdana na pomoc
innych, pozostająca poza głównym nurtem życia
społecznego . W wielu przypadkach generalizują
wpływ zaistniałego deficytu, uszkodzenia (jakże
często o ograniczonym charakterze) na ogólną
sprawność swojego funkcjonowania . nadmierne
uwypuklają konieczność leczenia i rehabilitacji,
tworzenia specjalnych warunków do egzystencji
– czym usprawiedliwiają dotychczasowe ograni-
czanie przestrzeni życiowej, swoją izolację oraz
w niektórych przypadkach wręcz wyuczoną bez-
radność .
Konieczne staje się zatem podjęcie intensyw-
nych działań rehabilitacyjnych w zakresie reha-
bilitacji społeczno-psychologicznej, które dają
się podzielić na cztery obszary, podobnie jak to
czynił j .Omving1:
uświadomienie sobie przez wychowan-1.
ków z niepełnosprawnością i osiągnięcie
przekonania, że zdolni są do niezależności
i samodzielnego życia . muszą zaakcepto-
wać niepełnosprawność jako jedną z wielo-
ści swoich cech, aby osiągnąć pewien stan
komfortu psychicznego i ukierunkować się
na radzenie sobie z tym faktem .
trening uczestników w zakresie opanowania 2.
w możliwie najwyższym stopniu kompen-
sacyjnych technik, potrzebnych do prowa-
dzenia niezależnego i samodzielnego życia .
dotyczy to posługiwania się sprzętem or-
topedycznym i rehabilitacyjnym, zdobycia
zawodu, wykonywania różnorodnych czyn-
ności związanych z prowadzeniem samo-
dzielnego życia .
nabycie umiejętności radzenia sobie w sy-3.
tuacjach społecznych z niewłaściwymi po-
stawami pełnosprawnych . nasi wychowan-
kowie z niepełnosprawnością muszą więc
wypracować umiejętność opanowania szko-
dliwych, negatywnych emocji, które mogą
prowadzić do zachowań agresywnych .
Wypracowanie tych cech psychicznych i formy 4.
zachowań, które pozwolą na zaakceptowanie
ich przez otoczenie jako równorzędnego part-
nera . niezbędne w tych przypadkach są m .in .:
punktualność, rzetelność, wiarygodność, es-
tetyczny wygląd, właściwe i otwarte postawy
wobec innych, umiejętność współżycia spo-
łecznego .
Powyższe obszary oddziaływań realizowane
w Centrum od 30 lat, złożone w spójną całość
mają prowadzić do innego postrzegania własnej
osoby, roli i pozycji w środowisku . zgodne jest to
z ostatnio lansowanymi, w ramach polityki spo-
łecznej unii europejskiej, zasadami niedyskrymi-
nacji ze względu na stan zdrowia, integracji oraz
równości społecznej .
bez uświadomienia niepełnosprawnym, że każda
istota ludzka, bez względu na własny potencjał
rozwojowy i osiągnięcia, ma swoją godność – nie
będą potrafili wzmacniać wzajemnego szacunku
i zrozumienia w zintegrowanym społeczeństwie .
rozwijanie i nadrzędne pozycjonowanie w życiu
społecznym zasady szacunku dla każdego czło-
wieka, poszanowania jego godności ma także
istotne znaczenie w odniesieniu do drugiej zasa-
dy równości społecznej – przyznania prawa do za-
spokojenia podstawowych potrzeb – gwarantu-
jących godne życie . jeśli wyobrażenie to zawiera
w sobie określony poziom zaspokojenia różnorod-
nych potrzeb człowieka (w tym oprócz czysto bio-
logicznych, także edukacji, samorozwoju i dosko-
nalenia pracy, aktywności kulturowej i społecznej,
itp .) to mają prawo domagać się stworzenia takich
formy uczestnictwa społecznego, które zapewnią
1 T. Majewski, Aktywizacja zawodowa osób niewidomych, Biuletyn Informacyjny, Miesięcznik Polskiego Związku Niewidomych, 2003.
Fot. Rynek Zdrowia
8
Przegląd Medyczny
wszystkim jednostkom możliwość ich realizacji
i włączenia się w główny nurt życia, a tym samym
będą wzmacniały integrację społeczną .
Wprowadzenie i upowszechnienie tych dwóch
zasad nie jest oczywiście warunkiem wystarcza-
jącym dla zagwarantowania równości społecznej
osób z niepełnosprawnością, gdyż nie określa
jednoznacznie, trzeciej istotnej kwestii, gwarancji
jednakowych szans dla wszystkich . jednakowych
szans rozumianych jako założenie, „że każdy czło-
wiek powinien mieć możliwość rozwijania wła-
snych predyspozycji w sposób pełny i samosatys-
fakcjonujący: podstawowy wymiar samorealizacji
winien przysługiwać każdemu członkowi spo-
łeczeństwa, bez względu na jego możliwości” .2
uwzględnienie indywidualnego wymiaru w ob-
rębie tej zasady, może rodzić w praktyce niebez-
pieczeństwo stwarzania lepszych warunków dla
szczególnie uzdolnionych, a gorszych dla jedno-
stek o mniejszych możliwościach – co utrwalało-
by nierówność społeczną . istnieje więc potrzeba
stworzenia takich mechanizmów społecznych
(szczególnie w sferze edukacji), które będą sty-
mulowały jednostki do poszukiwania różnych
wymiarów samorealizacji .
i to właśnie próbujemy osiągać wychodząc z pro-
pozycją edukacyjną adekwatną do potrzeb rynku
pracy oraz rozbudzając wśród naszej młodzieży
z niepełnosprawnością potrzebę dalszego kształ-
cenia i samodoskonalenia .
działaniem wspierającym realizację tych idei jest
prowadzenie przez Centrum szkoleń z metodyki
pracy z osobami niepełnosprawnymi dla osób
zawodowo za to odpowiedzialnych, tj . pracowni-
ków Powiatowych urzędów Pracy, Powiatowych
Centrów Pomocy rodzinie, zakładów terapii za-
jęciowej, zakładów aktywizacji zawodowej itp .
dowodem potwierdzającym skuteczność na-
szych działań są dane z badań losów absolwen-
tów szkół z lat 2002-2005 mówiące, że:
40% 1 absolwentów naszych szkół, tj . liceum
ekonomicznego, Policealnego studium infor-
matyki i Policealnego studium ekonomiczne-
go podjęło prace zawodową
60% 1 absolwentów podnosi kwalifikacje
2 J. Baker, G. Gaden, Integracja a równość społeczna, w: G. Fairbairn, S.Fairbairn (red.), Integracja dzieci o specjalnych potrzebach. Wybrane zagadnienia etyczne,
CMPPP MEN, Warszawa 2000, s. 30.
zawodowe kontynuując naukę na studiach
wyższych .
W grupie osób pracujących 74% deklaruje 1
satysfakcję ze względu na atrakcyjność pracy
oraz wynagrodzenia .
90% 1 pracujących absolwentów lokuje się na
otwartym rynku pracy .
ten wskaźnik szczególnie nas satysfakcjonuje ze
względu na integracyjny i normalizujący charak-
ter naszych działań .
Fot. Rynek Zdrowia
10
Przegląd Medyczny
Patomechanizm spondylozy lędźwiowej. Prof. zw. dr hab. n. med. Jan HaftekCzłOneK rady nauKOWO – KOnsultaCyjnej Centrum KształCenia i rehabilitaCji
White i Panjabi1 w swojej doskonałej monogra-
fii Clinical biomechanics of the spine, rozdział
poświęcony bólom krzyża, rozpoczynają repro-
dukcją obrazu edwarda muncha z 1895 roku pt .
„Krzyk” . sam edward munch tak pisał o swoich
odczuciach w czasie malowania tego obrazu:
Patrzyłem na płonące chmury, wiszące nad czar-
no-sinym fiordem jak krew i miecz … . . i czułem
głośny, niekończący się krzyk, który kaleczył przy-
rodę .
rzeczywiście, obraz ten pełen wyrazistego bólu
i rozpaczy dobrze oddaje zasadniczą dolegliwość
chorych ze zwyrodnieniową chorobą kręgosłu-
pa, zwłaszcza w okresie ostrym, czyli bóle, które
kaleczą psychikę człowieka, a są czasami nie do
zniesienia .
Proces zwyrodnieniowy kręgosłupa jest zjawi-
skiem powszechnym i nieuniknionym, bowiem
jest częścią starzenia się organizmu . Procesów
inwolucyjnych nie możemy przecież zatrzymać,
jednakowoż jesteśmy w stanie nadać im łagodny
przebieg, możemy spowodować „piękne starze-
nie się” . i ku temu powinien zmierzać cały nasz
wysiłek leczniczy, profilaktyczny i społeczny .
jeśli na niejako fizjologiczne, naturalne zmiany
inwolucyjne w kręgosłupie nakładają się nieko-
rzystne czynniki biomechaniczne, biochemicz-
ne, psychologiczne, środowiskowe, rodzinne i so-
cjologiczne, powstają warunki do rozwijania się
bólów krzyża pochodzenia spondylotycznego .
z czasem te czynniki splatają się ze sobą, tworząc
błędne koło przyczyn i skutków, którego najważ-
niejszym objawem jest ból, ból przewlekły, prze-
chodzący okresowo w stadium gwałtownego
zaostrzenia i wówczas chory nie tylko krzyczy, ale
wręcz wyje z bólu .
Wszystko zaczyna się od nieprawidłowości bio-
mechanicznych, od nadmiernych sił mechanicz-
nych działających na kręgosłup, czyli przeciążeń
statycznych i dynamicznych kręgosłupa, w tym
też mikrourazów i wibracji . taki stan rzeczy
doprowadza z czasem do wytwarzania się nie-
prawidłowych wzorców ruchowych i postural-
nych . następstwem tych nieprawidłowości są
najpierw zmiany biomechaniczne, odżywcze
w tkankach kręgosłupa, prowadzące z czasem
do zmian strukturalnych . towarzyszyć tym pro-
cesom mogą odczyny zapalne lub infekcje bak-
teryjne, występujące okresowo . zarówno zmiany
odżywcze jak i odczyny zapalne wyzwalają bodź-
ce chemiczne drażniące zakończenia bólowe
(nerwowe) . z biegiem czasu do stanu chorobo-
wego dołącza się czynnik immunologiczny . Cała
gama takich zadrażnień zakończeń nerwowych
daje obraz bólów kręgosłupa . (ryc . 1)
Wspomniane wcześniej nieprawidłowości bio-
mechaniczne mają różne przyczyny . jedną z nich,
bardzo istotną, jest przyjęcie przez człowieka po-
zycji spionizowanej, co spowodowało diametral-
nie różny rozkład sił mechanicznych działających
na kręgosłup2 . dzięki tym zmianom ewolucyjnym
nasz gatunek odniósł ogromne korzyści, które po-
zwoliły mu „zawojować” całą planetę . ale też płaci
za ten rozwój niemałą cenę . jednakże najważ-
niejszym czynnikiem szkodliwym są zmiany stylu
życia i pracy współczesnego człowieka: siedzący
tryb życia w czasie pracy i wypoczynku, męcząca
jednostajna praca w wymuszonych pozycjach,
1 White A. A., Panjabi M. M.: Clinical Biomechanics of the Spine. Lippincott, Philadelphia, 1990. 2 Tylman D.: Pamomechanika bocznych skrzywień kręgosłupa, PZWL, Warszawa, 1972.
ograniczenie aktywności ruchowej, zły sposób
organizowania wypoczynku, nieprawidłowe
odżywianie, otyłość, palenie tytoniu, pogoń za
wyczynem w sporcie, skażenie środowiska . Przy-
czynami dodatkowymi, choć czasami bardzo
ważnymi są problemy psychologiczne i socjalne
chorych: stres wywołany obawą o utratę pracy,
bezrobocie, złe stosunki w pracy i w domu, nad-
używanie alkoholu, niemożność pokonania „wy-
sokiej poprzeczki” w pracy zawodowej, wyścig
ekonomiczny i wiele innych ludzkich problemów .
nie bez znaczenia są również uwarunkowania
genetyczne . Wszystko to ma niebagatelny wpływ
na obniżenie progu pobudliwości i zwiększenie
podatności na odczuwanie bodźców bólowych .
jak widać omawiany problem jest bardzo złożony
i tylko kompleksowe podejście terapeutyczne do
tego problemu może być naprawdę skuteczne .
zmiany degeneracyjne mogą toczyć się w każ-
dej strukturze anatomicznej kręgosłupa (kości,
chrząstki, więzadła, ścięgna, torebki stawowe,
mięśnie) . są one przyczyną miejscowych bólów
kręgosłupa . jeśli do tego typu zmian w samym
kręgosłupie dołącza się drażnienie lub ucisk
struktur nerwowych (konflikt korzeniowo-kręgo-
słupowy), zjawia się ból korzeniowy, którego naj-
częstszym objawem klinicznym jest ischialgia3 .
Modyfikacja rysunków White’a i Gordona. 1982
Ryc. 1
11
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
jeżeli jednak obciążenia mechaniczne są nad-
mierne dochodzi do zmian biochemicznych w ją-
drze miażdżystym, polegających na zaburzeniu
syntezy kompleksów białkowo-wielocukrowych,
co doprowadza do nadmiernego wchłaniania
wody i do obrzęku jądra galaretowego . to z kolei
powoduje wzmożone ciśnienie wewnątrzdysko-
we (ryc . 3) .
Ryc. 3
i to właśnie jest początkiem choroby, której
pierwszymi i jedynymi objawami są bóle .
W tym pierwszym okresie choroby leczeniem
z wyboru jest zmiana trybu życia (zaprzestać nie-
prawidłowych obciążeń kręgosłupa) i kinezytera-
pia (przywrócić prawidłowe stosunki dynamiczne
w obrębie kręgosłupa) . jeśli tego nie uczynimy,
proces zwyrodnieniowy postępuje, nieprawidło-
wości w jądrze miażdżystym narastają traci ono
zdolności amortyzacyjne, ulega częściowej mar-
twicy, doprowadza do zaniku blaszek pierścienia
włóknistego . Przemieszczone fragmenty jądra
zaczynają uciskać na elementy nerwowe kręgo-
słupa, zjawiają się bóle korzeniowe . (ryc . 4) .
Ryc. 4
jest to drugi okres spondylozy, w którym na
pierwszy plan terapeutyczny wysuwa się in-
terwencja chirurgiczna, zwłaszcza gdy ucisk
na korzenie nerwowe doprowadza do ubytko-
wych objawów neurologicznych (zaburzenia
3 Dziak A.: Bolesny krzyż. Medicina Sportiva, Kraków , 2003.
zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie zaczy-
nają się zawsze w jądrze miażdżystym . jest ono
galaretowatą, ale twardą tkanką zbudowaną
z wody (około 80% zawartości) oraz z komplek-
sów białkowo-wielocukrowych . taki skład jądra
tworzy układ koloidowy, który może chłonąć pły-
ny lub je oddawać . i tak się dzieje w fizjologii: przy
działaniu sił mechanicznych na jądro – w czasie
normalnych czynności życiowych – woda ucieka
z układu i jądro się kurczy . W czasie odpoczynku
w nocy, jądro chłonie wodę i rozpręża się . dla-
tego człowiek rano jest wyższy o kilka centyme-
trów niż wieczorem .
dzięki swej budowie jądro miażdżyste jest dosko-
nałym amortyzatorem stresów mechanicznych
działających na kręgosłup . aby jądro mogło speł-
niać swoją rolę, a równocześnie nie odkształcać
się nadmiernie i nie przemieszczać otoczone jest
przez bardzo silny pierścień włóknisty, zbudowa-
ny z włókien kolagenowych, biegnących w róż-
nych kierunkach układających się w warstwy . taki
układ włókien kolagenowych tworzy coś w ro-
dzaju plecionki . Pierścień włóknisty przyczepia
się do krawędzi trzonów kręgowych obejmując
również chrząstki tarczowe, pokrywające po-
wierzchnię trzonów kręgowych . jądro miażdży-
ste, zwane też galaretowatym, pierścień włókni-
sty oraz chrząstki tarczowe tworzą razem tarczę
międzykręgową zwaną też dyskiem międzykrę-
gowym . jest to szczególnego rodzaju staw mię-
dzytrzonowy o małym zakresie mobilności, ale za
to zapewniający stabilność jednostki ruchowej
kręgosłupa, czyli dwóch sąsiednich kręgów złą-
czonych dyskiem, więzadłami kręgosłupa oraz
mięśniami . rycina nr 2 pokazuje normalną pra-
cę dysku: układ koloidowy jądra miażdżystego
przyjmuje obciążenia mechaniczne i rozkłada je
równomiernie na wszystkie części dysku . (ryc . 2)
Ryc. 2
w oddawaniu moczu i stolca, osłabienie potencji
płciowej, niedowład mięśni kończyny) . Po chirur-
gicznym zlikwidowaniu ucisku, można i trzeba
przystąpić do intensywnej rehabilitacji (kinezyte-
rapia, fizykoterapia i psychoterapia) .
jeśli w tym okresie choroby nie dochodzi (z róż-
nych powodów) do kompleksowego leczenia,
proces destrukcji dysku postępuje i doprowadza
do całkowitego rozpadu i martwicy jądra miaż-
dżystego . Przestrzeń międzykręgowa zapada się,
co powoduje niestabilność jednostki ruchowej
(ryc . 5) .
Ryc. 5
nadmierna ruchomość między kręgami powo-
duje drażnienie korzeni nerwowych z równocze-
snym ich zaciskaniem w otworach miedzykrę-
gowych, a nawet w kanale kręgowym (wtórny
wąski kanał kręgowy) . dalszym etapem rozwoju
choroby jest tworzenie się wyrośli kostnych (ten-
dencja ustroju do zmniejszania niestabilności
kręgosłupa) . Osteofitoza może doprowadzić do
ucisku korzeni nerwowych i przebiegających
razem z nimi naczyń krwionośnych . niektóre
przestrzenie międzykręgowe zarastają, obciąże-
nia ruchowe przenoszą się na sąsiednie jednostki
ruchowe i tak proces zwyrodnieniowy, niekon-
trolowany leczniczo, doprowadza do trzeciego,
późnego okresu choroby . W tym czasie, bez od-
powiedniego leczenia chirurgicznego (szeroka
i rozległa dekompresja elementów nerwowych
i naczyniowych z równoczesną stabilizacją we-
wnętrzną kręgosłupa) oraz następowego lecze-
nia rehabilitacyjnego, nie można myśleć o przy-
niesieniu choremu ulgi w cierpieniach .
Program kompleksowego leczenia może teraz
napotkać poważne przeszkody, w postaci nie-
wydolności ważnych dla życia narządów (płuca,
serce, nerki, wątroba), jako że człowiek zdążył się
tymczasem zestarzeć – choroba zwyrodnieniowa
kręgosłupa (spondyloza) ma przebieg bardzo
12
Przegląd Medyczny
przewlekły i może trwać nawet kilkadziesiąt lat .
niezależnie jednak od tego, w którym okresie
choroby chory zgłosi się do zespołu leczącego
terapia (odpowiednia do okresu choroby) powin-
na być podjęta, gdyż w każdym okresie choroby
można się spodziewać dobrego, a nawet bardzo
dobrego wyniku leczenia .
Bibliografia
White a . a ., Panjabi m . m .: Clinical biomecha-1.
nics of the spine . lippincott, Philadelphia,
1990 .
tylman d .: Pamomechanika bocznych skrzy-2.
wień kręgosłupa, PzWl, Warszawa, 1972 .
dziak a .: bolesny krzyż . medicina sportiva, 3.
Kraków , 2003
Spis rycin
Ryc. 1. 1 schemat łańcucha patologicznego
w spondylozie lędźwiowej (White i Gordon,
1982)
Ryc. 2. 1 Prawidłowa czynność dysku między-
kręgowego (White i Panjabi, 1990)
Ryc. 3. 1 Obrzęk dysku – początek choroby –
okres i (White i Panjabi, 1990)
Ryc. 4. 1 Wypadnięcie jądra miażdżystego –
okres ii (White i Panjabi, 1990)
Ryc. 5. 1 Późny, iii okres choroby zwyrodnie-
niowej kręgosłupa . (White i Panjabi, 1990)
13
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Chirurgia jednodniowa dziś i jutroProf. dr hab. n. med. Walerian StaszkiewiczCzłOneK rady nauKOWO - KOnsultaCyjnej Centrum KształCenia i rehabilitaCji . lek. med. Wiesław Dideńko lek. med. Dariusz Jędrasiak lek. med. Marek Sawicki
dokładne poznanie patofizjiologi niektórych cho-
rób wymagających leczenia chirurgicznego, no-
woczesne metody znieczulenia, wprowadzenie
nowych technik zabiegowych, spowodowały, że
wielu pacjentów, u których są stosowane elek-
tywne operacje może być skutecznie leczonych
podczas kilku, czy kilkunastogodzinnego pobytu
w oddziale chirurgii jednego dnia . ale pod tym
określeniem rozumiemy również 24 godzinną ho-
spitalizację, a nawet w niezbędnych przypadkach
pobyt kilkudniowy . duże znaczenie ma również
bardzo dobra organizacja pracy, doświadczenie
i biegłość zespołu chirurgiczno – anestezjolo-
gicznego, sprawność pielęgniarek i pracowników
obsługi . Oddział chirurgii jednodniowej powinien
współpracować z oddziałem klinicznym w celu
pełnego zabezpieczenia pacjenta w przypadkach
zaistniałych powikłań lub konieczności rozszerze-
nia zakresu leczenia .
Zalety chirurgii jednodniowej :
możliwość sprawnego wykonywania większej 1.
liczby zabiegów w tym samym czasie .
skrócenie czasu leczenia i rekonwalescencji .2.
mniejsza częstość powikłań infekcyjnych (za-3.
każeń szpitalnych) .
możliwość rekonwalescencji w dobrych wa-4.
runkach domowych .
mniejsza częstość zmian terminów leczenia .5.
Względy ekonomiczne dla systemu opieki 6.
zdrowotnej .
uważa się, że około 40% - 70% pacjentów do pla-
nowych operacji chirurgicznych może być leczone
w oddziale chirurgii jednodniowej . Organizacja
pracy takiego oddziału, struktura organizacyjna
i wyposażenie techniczne są nieco różne od ty-
powych wieloprofilowych oddziałów szpitalnych .
Pożądana jest większa liczba sal operacyjnych, ze-
stawów operacyjnych, w tym możliwie dużo środ-
ków technicznych jednorazowych oraz dużo więk-
sza liczba monitorowanych łóżek pooperacyjnych .
nie wszystkie zabiegi chirurgiczne można wy-
konać w warunkach 24 godzinnej hospitalizacji .
z zakresu chirurgii ogólnej to operacje zmian
skórnych, nowotworów łagodnych skóry i tkanki
podskórnej, łagodnych nowotworów piersi, prze-
puklin pachwinowych, udowych i pępkowych,
niektórych przepuklin pooperacyjnych, operacji
pęcherzyka żółciowego i planowych operacji wy-
rostka robaczkowego, operacji proktologicznych
(hemoroidy, szczeliny, przetoki itp .) . licznych ope-
racji na układzie żylnym kończyn dolnych, w tym
nowoczesnych metod obliteracji laserowej i ener-
gią wysokiej częstotliwości i sePs . Wprowadzenie
technik laparoskopowych i stosowanie staplerów
umożliwia rozszerzenie zakresu operacji przewodu
pokarmowego .
dobre wyposażenie techniczne – zwłaszcza ra-
diologiczne, umożliwiają w wielu przypadkach
wykonywanie zabiegów wewnątrznaczyniowych
(angioplastyki balonowe, stenty itp . w miażdżyco-
wych zwężeniach naczyń) . bardzo duży jest zakres
możliwości chirurgii jednodniowej w ortopedii,
okulistyce, laryngologii, chirurgii dziecięcej i innych
dziedzinach medycyny . niektórzy określają chirur-
gię jednego dnia mianem „chirurgii jednej choroby
chirurgicznej”, znaczy to, że pacjent do tego rodza-
ju leczenia nie powinien być obciążony znacznym
ryzykiem spowodowanym innymi chorobami
współistniejącymi, wymagającymi kompleksowe-
go leczenia szpitalnego . Chirurgia jednego dnia
powinna ograniczać się do „czystych” zabiegów
planowych . nie powinni być do tych oddziałów
przyjmowani pacjenci ze współistniejącym zakaże-
niem (infekcja dróg oddechowych, układu moczo-
wego, skóry, tkanki podskórnej itp .) .
niezwykle ważnym elementem leczenia jest
właściwa kwalifikacja pacjentów, dokładne
poinformowanie o rodzaju choroby, jej przebiegu,
możliwościach postępowania terapeutycznego,
celowości takiego leczenia, możliwych skutkach
i najczęstszych powikłaniach oraz przebiegu le-
czenia w warunkach oddziału chirurgii jednego
dnia . Pacjent musi mieć możliwość uzyskania peł-
nej odpowiedzi na zadawane pytania, ale również
powinien poinformować lekarza o przebytych
i współistniejących chorobach . Pacjent powinien
mieć możliwość poznania członków zespołu chi-
rurgiczno - anestezjologicznego odpowiedzialne-
go za przebieg leczenia . Pacjent powinien czuć
się naprawdę bezpieczny . Przed zabiegiem należy
wykonać, zgodnie z procedurą, niezbędne badania
laboratoryjne .
Znieczulenie w chirurgii jednodniowej.
Obawy pacjenta związane z wystąpieniem dole-
gliwości bólowych w czasie operacji i przebiegu
pooperacyjnym powinny być szczegółowo wyja-
śnione w czasie wstępnej wizyty i kwalifikacji do
leczenia operacyjnego .
W społeczeństwie krążą różnego rodzaju informa-
cje oparte na własnych, często wyimaginowanych
doznaniach, pochodzących z dawnych przeżyć,
związane z bólem, lękiem oraz innymi nieprzy-
jemnymi doznaniami związanymi z leczeniem
zabiegowym . rolą chirurga kwalifikującego do
operacji jest zapewnienie: o pełnym możliwym do
przewidzenia bezpieczeństwie pacjenta, o możli-
wości zmienienia bólu jako typowej reakcji na uraz
operacyjny . W przypadkach wszystkich wątpliwo-
ści związanych ze znieczuleniem albo możliwymi
współistniejącymi chorobami pacjent powinien
mieć możliwość konsultacji z anestezjologami . ide-
ałem jest konsultacja z tym anestezjologiem, który
będzie obecny w czasie operacji odpowiedzialny
za przebieg znieczulenia . jednocześnie powinno
się poinformować pacjenta o konieczności współ-
pracy w niektórych fazach zabiegu, o ryzyku zwią-
zanym ze znieczuleniem, przebiegiem poopera-
cyjnym i dalszej rekonwalescencji w domu . Pacjent
14
Przegląd Medyczny
powinien szczegółowo poinformować lekarza
o wszystkich chorobach przebytych i współistnie-
jących, a zwłaszcza o przebytym leczeniu opera-
cyjnym i przebiegu tych zabiegów . Konieczne jest
zapoznanie się anestezjologa z posiadanymi przez
pacjenta kartami informacyjnymi leczenia ambu-
latoryjnego i szpitalnego oraz wynikami badań .
umiejętne nawiązanie właściwego kontaktu psy-
chicznego i zaufanie pacjenta do całego zespołu
biorącego udział w leczeniu jest niezwykle ważne
dla prawidłowego przebiegu leczenia . aktualna
choroba będąca powodem hospitalizacji jedno-
dniowej jest dla pacjenta najważniejsza i dlatego
poza uzyskaniem formalnej zgody na leczenie nie-
zwykle ważne jest zapewnienie pełnego poczu-
cia bezpieczeństwa . z własnego doświadczenia
możemy zapewnić, że wymaga to niekiedy wiele
czasu i cierpliwości .
dość często pacjenci życzą sobie obecności bli-
skiej osoby w czasie konsultacji chirurgicznej lub
z anestezjologiem . jest to pożądane, gdyż osoby
te będą nadzorowały przebieg rekonwalescen-
cji w warunkach domowych . należy szczególnie
zwrócić uwagę na informacje związane ze specy-
fiką planowanego zabiegu, farmakoterapii przed
i pooperacyjnej, obserwacje objawowe związane
z możliwością wystąpienia powikłań . niezbędne
jest udostępnienie telefonu kontaktowego, do-
stępnego całodobowo do ewentualnej konsultacji
pacjenta albo osób opiekujących się chorym po
operacji . na pytania i wątpliwości powinien udzie-
lać informacji lekarz, biorąc na siebie pełną odpo-
wiedzialność za udzielane odpowiedzi i podjęte
decyzje . W przypadkach najmniejszych wątpliwo-
ści i podejrzenia istotnych powikłań musi być za-
pewniona możliwość pilnej konsultacji w oddziale
wykonującym leczenie .
Wprawdzie, formalnie w zgodzie pacjenta na lecze-
nie, w tym na zabieg operacyjny jest zawarta klau-
zula pełnego poinformowania lekarza o chorobach
przebytych i współistniejących, ale dobrze jest aby
jeszcze raz dokładnie zapytać o to przed operacją .
napięcie związane z proponowanym leczeniem
oraz subiektywna ocena przebytych zdarzeń
medycznych są najczęstszymi przyczynami nie-
ujawnienia istotnych dla znieczulenia szczegółów .
szczególnie ważne są ewentualne problemy aler-
giczne, kardiologiczne oraz reakcje na leki w czasie
poprzednio przebytego leczenia zabiegowego .
niezwykle ważne jest zebranie informacji na temat
aktualnego leczenia i przebytych powikłań zakrze-
powo -zatorowych . ma to szczególne znaczenie
u kobiet kwalifikowanych do operacji z powodu
różnych postaci niewydolności żył kończyn dol-
nych . Powszechnie stosowana hormonalna terapia
zastępcza, powszechne stosowanie preparatów
hormonalnych, może nasilić ryzyko okołooperacyj-
nych powikłań zakrzepowo - zatorowych niezależ-
nie od stosowanej profilaktyki okołooperacyjnej .
Pacjentki powinny być nie tylko poinformowane
o tym ryzyku, ale w porozumieniu z ginekologiem
powinien zostać zmieniony rytm podawania leków
hormonalnych zwykle na 1 – 2 cykle miesięcznie .
Warto jest również zebrać wywiad dotyczący prze-
biegu ewentualnych ciąż i połogu .
Cechy idealnego znieczulenia w chirurgii jednego
dnia .
przyjemna dla pacjenta indukcja, 1
odpowiedni poziom znieczulenia, 1
szybkie ustąpienie znieczulenia, 1
brak objawów ubocznych, 1
przewidywalność czasu uruchomienia i wypi- 1
sania pacjenta .
W chirurgii jednodniowej wykorzystywane jest
zarówno znieczulenie regionalne, ogólne, podpa-
jęczynówkowe, obu i jednostronne, jak i blokady
przykręgosłupowe . rodzaj i przebieg znieczulenia
zależy od rodzaju operacji, zakresu interwencji chi-
rurgicznej, lokalizacji cięcia, czasu trwania procedu-
ry . nie bez znaczenia są również choroby współ-
istniejące i przebyte, a także preferencje pacjenta .
Przygotowanie pacjenta do znieczulenia rozpo-
czyna się po konsultacji anestezjologa i chirurga .
Pacjent powinien być dokładnie poinformowany
o przebiegu znieczulenia i możliwych objawach
niepożądanych . Większość pacjentów w chirurgii
jednego dnia nie wymaga premedykacji, ale jeżeli
takie są oczekiwania, powinna być stosowana . ro-
dzaj znieczulenia wpływa na czas pomiędzy przy-
jęciem pacjenta do oddziału, a czasem rozpoczęcia
operacji, jest to zależne od nawodnienia pacjenta
i podania niektórych leków i toalety pola operacyj-
nego ( np . golenia skóry) . Przyjęto, że pokarmy sta-
łe można spożywać do 6 godzin, a płynne „czyste”
do 2 godzin przed zabiegiem . niezwykle ważne są
etapy uruchamiania pacjenta po zabiegu:
leki przeciwbólowe , picie i lekkie pokarmy, 1
siadanie i stawanie koło łóżka, 1
chodzenie z asystą, 1
chodzenie bez asysty, 1
mikcja . 1
W przypadkach zabiegów dłuższych niż 1 godzina
oraz u pacjentów z istniejącymi czynnikami ryzyka
powikłań zakrzepowo - zatorowych należy sto-
sować profilaktykę przeciwzakrzepową zgodnie
z istniejącymi rekomendacjami . dobrą formą tej
profilaktyki, stosowaną w niektórych oddziałach
chirurgii jednego dnia, jest stosowanie pończoch
o stopniowanym ucisku .
Wypis pacjenta z oddziału chirurgii jednodniowej
jest równie ważny jak kwalifikacja do leczenia:
dokładne poinformowanie pacjenta o przebie- 1
gu operacji i zasadach dalszego postępowania
związanych z tym leczeniem,
ustalenie zasad dalszego postępowania prze- 1
ciwbólowego, ewentualnie przeciwzakrzepo-
wego,
ustalenie zasad kontaktu z oddziałami w po- 1
trzebnych przypadkach,
ustalenie terminu kontroli np . zdjęcia szwów 1
itp .
wytyczne dotyczące długoterminowego po- 1
stępowania związane ze specyfiką choroby
i przebytym leczeniem .
Chirurgia jednego dnia jest stosowana coraz czę-
ściej i coraz więcej pacjentów nie tylko akceptuje,
ale domaga się tego rodzaju leczenia zamiast
przebywania w oddziałach dużych szpitali . Przy
właściwym kwalifikowaniu do leczenia, sprawności
organizacyjnej, wysokich kwalifikacjach zespołu,
jest nowoczesną, bezpieczną możliwością wyso-
kokwalifikowanego leczenia .
15
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Rekonstrukcja ubytków chrzęstnych z wykorzystaniem przeszczepów autologicznych chondrocytów versus chondrocytów na matrycach kwasu hialuronowego (Hyalograft®C)
Prof. dr hab. n. med. Jarosław DeszczyńskiCzłOneK rady nauKOWO – KOnsultaCyjnej
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Wstęp
Chrząstka stawowa jest unikalną i fascynującą
tkanką . Posiada ogromną wytrzymałość mecha-
niczną, jednakże jej ubytki zwykle nie goją się
spontanicznie1 . Farmakoterapia odnosi jedynie
niewielki efekt i farmaceutyki nie są wskazane
jako metoda leczenia ubytków chrząstki sta-
wowej, a jedynie jako terapia przeciwbólowa2,3 .
bentley udowodnił, iż podawanie aspiryny ma
taki sam efekt jak placebo w leczeniu ubytków
chrząstki stawowej rzepki2 . heintjes udowod-
nił, iż niesteroidowe leki Przeciwzapalne (nlPz,
nsaid’s) są skuteczne jedynie w krótkotrwałej
terapii przeciwbólowej w przypadkach zespołów
bólowych stawu rzepkowo-udowego3 . artrosko-
powe oczyszczenie stawu również przynosi efekt
krótkotrwały – term effect – 4,5 roku według prac
minas’a i nehrer’a4 . technika artroskopowych mi-
krozłamań jest popularna i przynosi zadowalają-
ce rezultaty5-10, a odsetek wyników, gdzie uzyska-
no poprawę, waha się od 67%10 do 80%8 . Wyniki
podane przez czterech autorów przedstawiono
w tabeli 1 .
Tabela 1 Wyniki leczenia metodą artrosko-
powych mikrozłamań.
mimo, iż wyniki leczenia metodą artroskopowych
mikrozłamań są dobre, zrekonstruowana tkanka
ma charakter regeneratu włóknisto-chrzęstnego,
którego wytrzymałość i własności mechaniczne
nie są takie, jak zdrowej chrząstki szklistej4 . me-
tody oparte na przeszczepianiu chondrocytów,
wydają się mieć lepszy potencjał regeneracyjny
w tworzeniu szklistopodobnej tkanki niż mi-
krozłamania11 . Przeszczepianie autologicznych
chondrocytów (aCt, aCi) zostało wprowadzone
do praktyki klinicznej przez zespół brittberga12-17 .
metoda ta zdobyła popularność na całym świecie
i została zatwierdzona, przez amerykańską agen-
cję ds . Żywności i leków (us Food and drug ad-
ministration - Fda) .
Początkowo zabiegi wykonywano z wykorzysta-
niem łaty okostnowej celem pokrycia ubytku .
W związku z możliwością powikłań, w tym prze-
rostu okostnej, wymagającego reoperacji, rozpo-
częto badania nad nowoczesnymi biomateriała-
mi, mogącymi zastąpić okostną .
W ciągu 15 lat wykonano ponad 10 tysięcy pro-
cedur przeszczepienia chondrocytów17 . brittberg
i wsp . wykorzystywali technikę hodowli jedno-
warstwowej (monolayer) celem namnożenia
komórek12 . trójwymiarowe rusztowania (3-d
scaffolds) są uważane za kolejny krok w leczeniu
ubytków chrząstki stawowej . idealne rusztowa-
nie (matryca, scaffold) powinno być biokompaty-
bilne i w pełni biowchłanialne . Kwas hialuronowy
(hialuronian, ha) wydaje się być idealnym ma-
teriałem do rekonstrukcji chrząstki stawowej18-20 .
hialuronian jest głównym węglowodanem ma-
cierzy zewnątrzkomórkowej, jest obecny w mazi
stawowej, ale znajduje się go również w oczach,
skórze i innych tkankach18,19 . Chen udowodnił
ważną rolę ha w leczeniu ran19 . brun wykazał, że
chondrocyty posiane na trójwymiarową matrycę
kwasu hialuronowego (3-d hyaluronian) zacho-
wują swoją funkcję i fenotyp20 . hyalograft ®C, jest
połączeniem resorbowalnej matrycy kwasu hia-
luronowego - hyaFF®11 z pobranymi od pacjen-
ta autologicznymi chondrocytami21 . materiał jest
stosowany klinicznie i został zatwierdzony przez
Fda . hyaFF®11 jest biokompatybilną matrycą
kwasu hialuronowego (hyaluronic biocompati-
bile scaffold), która może zostać wykorzystana
do dostarczenia leków, czynników wzrostu oraz
komórek .22
Biopsja zdrowej chrząstki
Obie procedury rozpoczynają się od artroskopo-
wego pobrania zdrowej chrząstki . miejsce pobra-
nia to nie obciążane części kłykci kości udowej
lub dołu międzykłykciowego (ryc . 1) . do hodowli
komórek w procedurze aCi zwykle pobieramy
wycinek pełnej grubości o wymiarach 5 mm x 8
mm (ryc . 2)23 . Producent hyalograftu ®C zaleca
pobieranie około 200 mg (5 mm x 10 mm) zdro-
wej chrząstki pełnej grubości24 .
Tabela 2 - Wymiary pobranych w trakcie
biopsji wycinków. W wypadku obu procedur
pobiera się praktycznie takie same wycinki.
Pobranie chrząstki pełnej grubości umożli-
wia wygojenie miejsca pobrania.
Procedura Wymiar wycinków
aCi 5 mm x 8 mm
hyalograft ®C 5 mm x 10 mmAutor Liczba pacjentów Średni czas obserwacji Poprawa
Passler et al5 162 4 .4 lat 78%
steadman et al8 72 11, 7 m-cy 80%
akqun et al9 41 37 m-cy 71%
mithoefer et al10 48 24 m-cy 67%
16
Przegląd Medyczny
Ryc. 1. Odpowiednie miejsca pobrania
w trakcie artroskopowej biopsji chrząstki
to: nie obciążana powierzchnia kłykci kości
udowej, oraz dół międzykłykciowy
Ryc. 1
Ryc. 2. Próbka pobranej artroskopowo
chrząstki do procedury ACI
Ryc. 2
Hodowla komórkowa
aCi bazuje na hodowlach jednowymiarowych
(monolayer)23 . hodowla w wypadku hyalograftu
®C opiera się na trójwymiarowej matrycy hy-
aFF®11 . hodowla jednowarstwowa zwykle zaj-
muje 14-21 dni21, hodowla trójwymiarowa - 14
dni23 .
Tabela 3 - Porównanie hodowli ACI i Hyalo-
graft ®C
Procedura implantacji
Procedura aCi standardowo wykonywana jest
poprzez miniartrotomię23 (ryc 3), hyalograft ®C
może zostać implantowany do ubytku, zarówno
poprzez miniartrotomię, jak i artroskopowo24 .
Obie procedury wymagają oczyszczenia ubyt-
ku23,24 (ryc . 4) . zawiesina wyhodowanych chon-
drocytów jest podawana pod łatę z okostnej24 lub
membranę kolagenową typu i/iii25,26 . mocowanie
przy użyciu szwów i/lub kleju fibrynowego może
być potrzebne w obu przypadkach (ryc . 5) .
Ryc. 3. Miniartrotomia do procedury ACI
Ryc. 3
Ryc. 4. Oszczyszenie ubytku chrzęstnego
przed ACI
Ryc. 4
Ryc. 5. Membrana z kolagenu typu I/III przy-
szyta w trakcie procedury ACI
Ryc. 5
Opieka pooperacyjna i rehabilitacja
Okres pooperacyjny pełni ważną rolę dla każdej
procedury leczenia ubytków chrząstki stawowej,
włączając w to mikrozłamania, abrazję, aCi i inne .
autorzy stoją na stanowisku, że program reha-
bilitacji powinien być indywidualizowany dla
każdego pacjenta z osobna27 . to, że wczesna re-
habilitacja pełni jedną z najważniejszych ról dla
całej procedury, jest podstawą znaną nie od dziś .
niestety, w literaturze brakuje dowodów z badań
naukowych nad rehabilitacją po aCi28 . Program
rehabilitacji po aCi stosowany w Klinice Ortope-
dii i rehabilitacji bazuje na szynie CPm, program
rozpoczynamy między 18 a 24 godziną po zabie-
gu, od ćwiczeń zgięcia w zakresie od 0° do 40-45°
w wypadkach ubytków na kości udowej, a od 0°
do 30° w wypadkach patologii stawu rzepkowo
- udowego . zakres ruchu powinien być powięk-
szany o około 10o dziennie . Pacjent powinien
osiągnąć 110° w piątym tygodniu od zabiegu na
kłykciu kości udowej . Po rekonstrukcjach w ob-
rębie stawu rzepkowo – udowego, zgięcie ogra-
niczamy do 30o przez pierwsze cztery tygodnie .
następnie zwiększamy zakres ruchów do granicy
bólu . Obciążanie jest dozwolone od drugiego ty-
godnia i rozpoczyna się od obciążeń około 15 kg .
zwiększanie obciążenia zależy od stanu pacjenta
i powinno być nadzorowane przez chirurga . tre-
ning proprioceptywny jest wprowadzany wraz
z powrotem pełnego, bezbólowego zakresu ru-
chów26 .
rehabilitacja po procedurze hyalograft®C rów-
nież opiera się na CPm, oraz ćwiczeniach izome-
trycznych24 . można wyróżnić czteroetapowy pro-
gram rahabilitacji, który rozpoczyna się od CPm
w zakresie 0o – 40o CPm i ćwiczeń izometrycznych
od 24-ej godziny po zabiegu . druga faza zaczyna
się od stopniowego powiększania obciążeń oraz
ćwiczeń na rowerku, około 4-5 tygodni po zabie-
gu . trzecia faza (6 - 12 tygodni po zabiegu) opiera
się na aktywnym treningu, ćwiczenach oporo-
wych, rowerku i pływaniu . Ostatnia faza (po 3
miesiącach) wprowadza pacjenta do powrotu do
normalnej codziennej aktywności . Pacjent powi-
nien powrócić do uprawiania sportu po upływie
9 – 12 miesięcy . Ważne jest także indywidualizo-
wanie programu rehabilitacji .
Wyniki
jest pewna liczba badań klinicznych nad aCi .
Większość z nich ma dobre i zachęcające wy-
niki . brittberg wraz z zespołem, jako pionierzy
tej procedury mają największe doświadczenie .
Od 1987, raportują około 84% - 90% dobrych
i znakomitych wyników leczenia miejscowych
Procedura Typ hodowli Czas hodowli
aCi jednowar-
stwowa
14-21 dni
hyalograft ®C rójwymia-
rowa
14 dni
uwaga: Według danych producenta całkowity czas od pobrania próbki do wszczepienia hyalograftu®C wynosi 30 dni .
17
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
ubytków zlokalizowanych na kłykciach kości
udowych i 74% w wypadku innych typów uszko-
dzeń w ciągu okresu obserwacji obejmującego
od 2 do10 lat15 . Peterson i wsp . wykazali dobre
i znakomite wyniki kliniczne w 92% izolowanych
uszkodzeń kłykcia kości udowych, 67% zmian
licznych, 89% w przypadkach rozdzielającej
martwicy chrzęstno – kostnej (osteochondritis
dissecans), 65% przypadków uszkodzeń zloka-
lizowanych na rzepce, w wypadku uszkodzeń
kłykcia kości udowej połączonych z rekonstrukcją
więzadła krzyżowego przedniego (aCl) zespół
osiągną 75% dobrych i znakomitych wyników .
badanie objęło 92 pacjentów, okres obserwacji
wynosił 2-9 lat29 . inni autorzy także zgłosili dobre
wyniki po aCi, jednakże wyniki te nie są aż tak
dobre jak te, osiągnięte przez zespół brittberga .
browne i wsp, opublikowali 5 – letnie badanie 87
pacjentów, w 62 przypadkach osiągnięto popra-
wę, w sześciu nie, a w 19 przypadkach stan cho-
rych się pogorszył30 . minias zgłosił 71% dobrych
i znakomitych wyników po aCi w stawie rzepko-
wo - udowym . Odsetek niepowodzeń wynosił
18%31 . amin ogłosił wyniki małego, ale interesu-
jącego badania, 9 chorych po aCi połączonym
z lub następującym po rekonstrukcji aCl, w 6
przypadkach uzyskano poprawę, w 3 pogorsze-
nie32 . bentley wykazał istotną wyższość aCi nad
mozaikoplastyką (88% popraw po aCi vs 34% po
mozaikoplastyce) . Wyniki wyżej wymienionych
badań zebrano w tabeli 4 .
hyalograft ®C jest zupełnie nową techniką, dlate-
go liczba badań jest znacznie mniejsza niż w wy-
padku aCi . Pavesio i wsp . opublikowali swoje wy-
niki wstępne w 2003, wyniki te były obiecujące .
badanie objęło 67 pacjentów, okres obserwacji
wyniósł 17,5 m-ca . autorzy zbadali stan kolana
(97% popraw), jakość życia (94% popraw), wyko-
nali testy (surgeons' knee functional test) (87%
pacjentów osiągnęło lepszy wynik), ocenili ar-
troskopowo wartość odtworzonej tkanki (96,7%
biologicznie akceptowalnej) . Wykonano ocenę
histologiczną wytworzonej tkanki i stwierdzono
obecność tkanki chrzęstnej szklistopodobnej
w większości przypadków21 . maracci i wsp . przed-
stawili wyniki badania kohorty 141 pacjentów,
średni czas obserwacji wyniósł 38 m-cy (2-5 lat),
wyniki: 91,5% popraw, normalną, lub prawie nor-
malną chrząstkę stwierdzono w 96,4% przypad-
ków24 . nehrer i wsp . również przedstawili wyniki
3-letniej obserwacji z dobrymi wynikami, bez
istotnych zdarzeń niepożądanych autorzy zazna-
czają fakt, iż technika jest adresowana głównie
do młodszych pacjentów z pojedynczymi zmia-
nami34 . użyteczność techniki hyalograft ®C w le-
czeniu ubytków w stawie rzepkowo – udowym
zbadał Gobbi i wsp . i w tym wypadku wyniki są
zachęcające . badanie objęło 32 zmiany chrzęstne,
o średniej wielkości 4,7 cm2, po 24 m-cach w 71%
przypadków stwierdzono obecność normalnej
chrząstki w korelacji z pozytywnymi wynikami
klinicznymi35 . te wyniki są obiecujące, ale nadal
oczekujemy na badania obejmujące długoletni
czas obserwacji, aby ocenić jednoznacznie przy-
datność tej techniki .
Problemy i powikłania
Wstępne badania nad hyalograftem ®C nie wy-
kazały istotnych powikłań, a procedura została
uznana za bezpieczną . jednakże wszyscy autorzy
zaznaczają, że jest to nowa technika wymagająca
dalszych badań długoterminowych21,24,34,35 . aCi
również jest uważane za procedurę bezpieczną,
jednakże w ciągu 20 lat historii aCi zaobserwo-
wano pewne problemy . najważniejszym i naj-
częstszym powikłaniem jest przerost okostnej .
henderson wykazał . że reoperacje po aCi są
częste, a pacjenci poddani reoperacji mają mniej
satysfakcjonujące wyniki36 . micheli i wsp . prze-
prowadzili badanie kohorty 50 pacjentów, gdzie
stwierdzono 3 przypadki niepowodzeń wyma-
gających reimplantacji graftu bądź procedur
alternatywnych . Podstawowe powikłania to zro-
sty, artrofibroza i zmiany o charakterze przerosto-
wym37 . Wykorzystanie membran z kolagenu typu
i/iii może być alternatywą dla łat okostnowych
przy aCi25,26 . jednakże w naszym materiale mamy
jeden przypadek przerostu graftu po aCi z wy-
korzystaniem membrany kolagenowej26 . syste-
matyczny przegląd baz medline, embase, Co-
chrane, Crd, itp . wykonany przez ruano-ravina
i jato diaza, przyniósł niespodziewaną konkluzję,
z której wynika, że nie ma dowodów na przewa-
gę aCi nad konwencjonalnymi technikami lecze-
nia ubytków chrzęstnych kolana38 .
Dyskusja
Pomimo obecności techniki aCi od 20 lat i im-
plantatacji ponad 10 tys . przeszczepów na całym
świecie, wartość tej metody jest wciąż poddawa-
na dyskusji i podważana38 . technika posiada swo-
ich popleczników i przeciwników . Ogólnie uważa
się ją za efektywną i bezpieczną, jednakże dobór
pacjentów powinien być staranny12-17,25,29-33 . Wła-
sne doświadczenia w leczeniu ubytków chrzęst-
nych techniką aCi są bardzo dobre . Co prawda są
to wyniki wczesne i oparte na małej grupie pa-
cjentów26 . zwrócić należy uwagę na istotną rolę
programu rehabilitacji towarzyszącemu techni-
ce aCi, który ma fundamentalne znaczenie dla
optymalizacji wyników przeszczepiania komórek .
rehabilitacja wspomaga różnicowanie zawiesiny
komórek do prawidłowej mechanicznie tkanki
chrzęstnej .
leczenie uszkodzeń chrząstki stawowej stało się
polem do popisu dla badaczy zajmujących się
Tabela 4 - Wyniki procedury ACI u różnych autorów
Autor Liczba pacjentów
Okres obserwacji
Rodzaj zmian Rozmiar zmian
Poprawa Niepowodzenie
Peterson/ brittberg i wsp .29
92 9-12 lat kłykieć kości udowej – miejscowe (1) kłykieć kości udowej - liczne (2) osteochondritis dissecans (3) rzepkowe (4) z rekonstrukcją aCl (5)
1,5 – 12,5 cm2 92% (1) 67% (2) 89% (3) 65% (4) 75% (5)
7 pacjentów
browne i wsp30 87 5 lat dalszy koniec kości udowej 4,9 cm2 62 pacjentów
19 pacjentów
minias i wsp .31 45 2 lata rzepka 10,45 cm2 71% 18%
amin i wsp .32 9 23 m-cy z rekonstrukcją aCl brak danych 6 pacjentów 3 pacjentów
bentley i wsp .33 58 19 m-cy kolano (udo i rzepka) 4,66 cm2 82% brak danych
18
Przegląd Medyczny
inżynierią tkankową . hyalograft ®C, jest jedną
z najnowszych technik . z punktu widzenia bio-
logii, techniki oparte na trójwymiarowych rusz-
towaniach (3-d scaffolds), takich jak hyaFF®11
powinny stać się nową generacją, która zastąpi
dotychczasowe techniki, takie jak aCi . najważ-
niejszymi zaletami tej metody są: możliwość
implantacji artroskopowej, i dobra jakość uzy-
skanego regeneratu tkankowego . dobre wyniki
kliniczne są także obiecujące . jednakże autorzy
zgadzają się, że istnieje potrzeba dalszych badań,
oraz wieloletnich obserwacji klinicznych, aby po-
twierdzić przydatność tej techniki18-21,24,34,35 .
Podsumowanie
Porównanie obu tych technik i wybranie lepszej
jest niezwykle trudne . Od lat wiadomo, że ręka
chirurga, jego preferencje i doświadczenia są
najważniejszą częścią sukcesu . jest pewna liczba
nowoczesnych technik, które powinny poprawić
wyniki i obniżyć odsetek powikłań . trójwymiaro-
we rusztowania, są jednym z najnowszych tren-
dów w leczeniu ubytków chrząstki stawowej . hy-
alograft ®C jest techniką, która weszła do praktyki
klinicznej . Wierzymy, że w przyszłości zastąpi ona
aCi, ale nadal czekamy na więcej badań, zwłasz-
cza tych z długim okresem obserwacji .
Bibliografia
O'driscoll, s .W ., the healing and regenera-1.
tion of articular cartilage . j bone joint surg
am, 1998 . 80(12): p . 1795-812 .
bentley, G ., i .j . leslie, and d . Fischer, effect of 2.
aspirin treatment on chondromalacia patel-
lae . ann rheum dis, 1981 . 40(1): p . 37-41
heintjes, e ., et al ., Pharmacotherapy for patel-3.
lofemoral pain syndrome . Cochrane databa-
se syst rev, 2004(3): p . Cd003470 .
minas t, nehrer s . Current concepts in the 4.
treatment of articular cartilage defects . Or-
thopedics . 1997 jun;20(6):525-38 .
Passler hh . microfracture for treat-5.
ment of cartilage detects, zentralbl Chir .
2000;125(6):500-4
sledge sl . microfracture techniques in the 6.
treatment of osteochondral injuries . Clin
sports med . 2001 apr;20(2):365-77 .
steadman jr, rodkey WG, rodrigo jj . micro-7.
fracture: surgical technique and rehabilita-
tion to treat chondral defects . Clin Orthop
relat res . 2001 Oct;(391 suppl):s362-9 .
steadman jr, briggs KK, rodrigo jj, Kocher 8.
ms, Gill tj, rodkey WG . Outcomes of micro-
fracture for traumatic chondral defects of
the knee: average 11-year follow-up . arthro-
scopy . 2003 may-jun;19(5):477-84 .
akgun i, Kesmezacar h, Ogut t, Kebudi a, 9.
Kanberoglu K . arthroscopic microfracture
treatment for osteonecrosis of the knee . ar-
throscopy . 2005 jul;21(7):834-43
mithoefer K, Williams rj 3rd, Warren rF, Pot-10.
ter hG, spock Cr, jones eC, Wickiewicz tl,
marx rG . the microfracture technique for
the treatment of articular cartilage lesions in
the knee . a prospective cohort study . j bone
joint surg am . 2005 sep;87(9):1911-20 .
robinson d, nevo z . articular Cartilage 11.
Chondrocytes are more advantageous for
Generating hyaline-like Cartilage than me-
senchymal Cells isolated from microfracture
repairs . Cell tissue bank . 2001;2(1):23-30 .
brittberg, m ., et al ., treatment of deep car-12.
tilage defects in the knee with autologous
chondrocyte transplantation . n engl j med,
1994 . 331(14): p . 889-95 .
brittberg, m ., autologous chondrocyte trans-13.
plantation . Clin Orthop relat res, 1999(367
suppl): p . s147-55 .
brittberg, m ., et al ., articular cartilage engi-14.
neering with autologous chondrocyte trans-
plantation . a review of recent developments .
j bone joint surg am, 2003 . 85-a suppl 3: p .
109-15 .
brittberg, m ., et al ., autologous chondrocytes 15.
used for articular cartilage repair: an update .
Clin Orthop relat res, 2001(391 suppl): p .
s337-48 .
brittberg, m ., et al ., rabbit articular cartila-16.
ge defects treated with autologous cultu-
red chondrocytes . Clin Orthop relat res,
1996(326): p . 270-83 .
brittberg m, Peterson l, sjogren-jansson e, 17.
tallheden t, lindahl a . articular cartilage
engineering with autologous chondro-
cyte transplantation . areview of recent
developments . j bone joint surg am .
2003;85-a suppl 3:109-15 .
Campoccia d, doherty P, radice m, brun 18.
P, abatangelo G, Williams dF . semisyn-
thetic resorbable materials from hyalu-
ronan esterification . biomaterials . 1998
dec;19(23):2101-27 .
Chen Wy, abatangelo G . Functions of hyalu-19.
ronan in wound repair . Wound repair regen .
1999 mar-apr;7(2):79-89 .
brun P, abatangelo G, radice m, zacchi V, 20.
Guidolin d, daga Gordini d, Cortivo r . Chon-
drocyte aggregation and reorganization into
three-dimensional scaffolds . j biomed mater
res . 1999 sep 5;46(3):337-46 .
Pavesio a, abatangelo G, borrione a, broc-21.
chetta d, hollander aP, Kon e, torasso F, zana-
si s, marcacci m . hyaluronan-based scaffolds
(hyalograft C) in the treatment of knee car-
tilage defects: preliminary clinical findings .
novartis Found symp . 2003;249:203-17; di-
scussion 229-33, 234-8, 239-41 .
avitabile t, marano F, Castiglione F, bucolo 22.
C, Cro m, ambrosio l, Ferrauto C, reibaldi
a . biocompatibility and biodegradation of
intravitreal hyaluronan implants in rabbits .
biomaterials . 2001 Feb;22(3):195-200 .
brittberg m . autologous chondrocyte 23.
transplantation . Clin Orthop relat res . 1999
Oct;(367 suppl):s147-55 .
marcacci m, berruto m, brocchetta d, delco-24.
gliano a, Ghinelli d, Gobbi a, Kon e, Pederzi-
ni l, rosa d, sacchetti Gl, stefani G, zanasi
s . articular cartilage engineering with hy-
alograft C: 3-year clinical results . Clin Orthop
relat res . 2005 jun;(435):96-105
steinwachs m, Kreuz PC . autologous chon-25.
drocyte implantation in chondral defects of
the knee with a type i/iii collagen membra-
ne: a prospective study with a 3-year follow-
up . arthroscopy . 2007 apr;23(4):381-7 .
19
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
deszczyński j, rawo t, słynarski K . Chondro-26.
cytes transplantation . j arthroscopy and jo-
int surgery vol 1, number 1, 2005; 54-63
reinold mm, Wilk Ke, macrina lC, dugas jr, 27.
Cain el . Current concepts in the rehabilita-
tion following articular cartilage repair pro-
cedures in the knee . j Orthop sports Phys
ther . 2006 Oct;36(10):774-94 .
hambly K, bobic V, Wondrasch b, Van assche 28.
d, marlovits s . autologous chondrocyte im-
plantation postoperative care and rehabilita-
tion: science and practice . am j sports med .
2006 jun;34(6):1020-38 . epub 2006 jan 25 .
Peterson l, minas t, brittberg m, nilsson a, 29.
sjogren-jansson e, lindahl a . two- to 9-year
outcome after autologous chondrocyte
transplantation of the knee . Clin Orthop re-
lat res . 2000 may;(374):212-34
browne je, anderson aF, arciero r, man-30.
delbaum b, moseley jb jr, micheli lj, Fu F,
erggelet C . Clinical outcome of autologo-
us chondrocyte implantation at 5 years in
us subjects . Clin Orthop relat res . 2005
jul;(436):237-45 .
minas t, bryant t . the role of autologous 31.
chondrocyte implantation in the patello-
femoral joint . Clin Orthop relat res . 2005
jul;(436):30-9
amin aa, bartlett W, Gooding Cr, sood m, 32.
skinner ja, Carrington rW, briggs tW, ben-
tley G . the use of autologous chondrocyte
implantation following and combined with
anterior cruciate ligament reconstruction .
int Orthop . 2006 Feb;30(1):48-53 . epub 2005
dec 1 .
bentley G, biant lC, Carrington rW, akmal m, 33.
Goldberg a, Williams am, skinner ja, Pringle
j . a prospective, randomised comparison
of autologous chondrocyte implantation
versus mosaicplasty for osteochondral de-
fects in the knee . j bone joint surg br . 2003
mar;85(2):223-30
nehrer s, domayer s, dorotka r, schatz 34.
K, bindreiter u, Kotz r . three-year clinical
outcome after chondrocyte transplanta-
tion using a hyaluronan matrix for cartilage
repair . eur j radiol . 2006 jan;57(1):3-8 . epub
2005 sep 26 .
Gobbi a, Kon e, berruto m, Francisco r, Filardo 35.
G, marcacci m . Patellofemoral full-thickness
chondral defects treated with hyalograft-C:
a clinical, arthroscopic, and histologic review .
am j sports med . 2006 nov;34(11):1763-73 .
epub 2006 jul 10 .
henderson i, Gui j, lavigne P . autologous 36.
chondrocyte implantation: natural history of
postimplantation periosteal hypertrophy and
effects of repair-site debridement on outco-
me . arthroscopy . 2006 dec;22(12):1318-1324 .
e1 .
micheli lj, browne je, erggelet C, Fu F, man-37.
delbaum b, moseley jb, zurakowski d . au-
tologous chondrocyte implantation of the
knee: multicenter experience and minimum
3-year follow-up . Clin j sport med . 2001
Oct;11(4):223-8 .
ruano-ravina a, jato diaz m . autologo-38.
us chondrocyte implantation: a systema-
tic review . Osteoarthritis Cartilage . 2006
jan;14(1):47-51 . epub 2005 Oct 19 .
20
Przegląd Medyczny
Diagnostyka i leczenie operacyjne kręgosłupa w odcinku szyjnym w rzs. Dr n. med. Marek KrasuskiCzłOneK rady nauKOWO – KOnsultaCyjnej Centrum KształCenia i rehabilitaCji
W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów
często występują dość charakterystyczne zmiany
chorobowe w obrębie kręgosłupa . są to zmiany
o różnym charakterze, a w badaniach obrazo-
wych podobne do zmian spotykanych w cho-
robie zwyrodnieniowej . jednak pewne zmiany
chorobowe kręgosłupa są bardzo specyficzne dla
reumatoidalnego zapalenia stawów . Wśród tych
zmian opisywaną i spotykaną w obrazie klinicz-
nym patologię spostrzega się w części szyjnej
kręgosłupa . Przede wszystkim widocznymi są
podwichnięcia i niestabilność pomiędzy kręga-
mi C1-C2, ale stwierdza się też i inne deformacje
kręgosłupa w postaci podwichnięć, złamań trzo-
nów na tle zapalnym i osteoporotycznym, a także
zmiany zapalne w obrębie tarcz międzytrzono-
wych (discitis) . Opisywane zmiany patologiczne
w obrębie kręgosłupa stwierdzałem u ludzi doro-
słych, ale też i w wieku bardzo młodym . niesta-
bilności C1-C2 nie spotkałem u dziecka chorują-
cego na mpzs (warto podkreślić, że niestabilność
C1-C2 spotykana jest u dzieci np . z zespołem
downa) .
Proces chorobowy w odcinku szyjnym kręgosłu-
pa dotyczy przede wszystkim więzadła poprzecz-
nego kręgu szczytowego (lig . transversum atlan-
tis) odpowiedzialnego głównie za stabilizację
łuku przedniego C1 z zębem kręgu obrotowego .
zmiany chorobowe spotykane są i w innych wię-
zadłach stabilizujących kręgosłup . W przestrzeni
pomiędzy przednim łukiem C1 i zębem kręgu
obrotowego stwierdza się obecność ziarniny
reumatoidalnej . zmiany chorobowe tkanki kost-
nej, rozplem ziarniny reumatoidalnej, prowadzić
mogą do erozji zęba kręgu obrotowego . Wg
Kauppiego destrukcja zęba kręgu obrotowe-
go przebiega fazowo wraz z pogłębiającym się
przemieszczeniem ku tyłowi kręgu szczytowego
w stosunku do kręgu obrotowego (ryc .1) .
Częstość występowania zmian reumatycznych
w kręgosłupie różnie jest oceniana w piśmiennic-
twie i sięga od 3 do 25% osób z rzs .
W praktyce klinicznej zmiany chorobowe części
potyliczno-szyjnej kręgosłupa w przebiegu rzs
należy podzielić z uwagi na zaawansowanie tego
procesu na:
erozję zęba kręgu obrotowego (Ryc. 2a. ), 1
podwichnięcia przednie C1-C2 (Ryc. 2b.), 1
podwichnięcia pionowe (Ryc. 2c.), 1
Ryc. 1
Ryc. 2a
Ryc. 2b
Ryc. 2c
21
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
podwichnięcia boczno-rotacyjne 1 (Ryc. 2d.),
podwichnięcia tylne (Ryc. 2e.), 1
pozostałe deformacje kręgosłupa (Ryc. 2f.). 1
taki podział wynika z obserwacji wielu autorów,
a także ze spostrzeżeń własnych i ma praktyczną,
znaczącą wagę kliniczną . W moich obserwacjach
przemieszczenia przednie łuku C1 są najczęściej
spotykane, najrzadziej natomiast widuje się prze-
mieszczenia tylne C1-C2 .
W naszym materiale klinicznym z ostatnich lat,
obejmującym 34 operowanych chorych z rzs,
rozpoznano niestabilność C1-C2 u 25 pacjentów,
natomiast niestabilność w innych segmentach
odcinka szyjnego kręgosłupa (jako zmiany izo-
lowane lub towarzyszące niestabilności C1-C2)
stwierdzono w 9 przypadkach . najczęściej były
to zmiany chorobowe w segmencie C4-C5 lub
C5-C6 . zmiany na tych poziomach były jedynymi
patologiami kręgosłupa u 5 chorych z rzs, a to-
warzyszyły już istniejącej niestabilności szczyto-
wo obrotowej u 4 chorych .
Średnia wieku chorych leczonych operacyjnie
z powodu niestabilności kręgosłupa w odcin-
ku szyjnym wynosiła 52,8 lat . najmłodszy chory
operowany był w wieku 29 lat, najstarszy w wie-
ku 73 lat . Wśród 34 pacjentów było 31 kobiet i 3
mężczyzn . z wywiadu wynikało, że najkrótszy
czas trwania rzs wynosił 5 lat, a najdłuższy 36 lat .
Średni czas trwania reumatoidalnego zapalenia
stawów u leczonych przez nas chorych wynosił
17 lat . moment wystąpienia niestabilności krę-
gosłupa ustaliliśmy na podstawie informacji uzy-
skanej z oddziału kierującego chorego do lecze-
nia operacyjnego . Orientacyjny najkrótszy czas
trwania niestabilności do chwili operacji wynosił
2 miesiące, a najdłuższy - 25 miesięcy (średnio: 12
miesięcy) .
Diagnostyka.
Pacjenci trafiający do ortopedy z podejrzeniem
zmian chorobowych kręgosłupa w przebiegu rzs
mają już postawione podstawowe rozpoznanie
choroby zasadniczej . Obowiązkiem ortopedy czy
neurochirurga jest potwierdzenie patologii w ob-
rębie kręgosłupa kwalifikującej do odpowiednie-
go postępowania zachowawczego lub częściej
chirurgicznego . Wydaje się, że najkorzystniejsze
jest wykonanie w trakcie diagnostyki przez reu-
matologa okresowo badań przeglądowych ra-
diologicznych kręgosłupa w odcinku szyjnym .
Badanie kliniczne
badanie kliniczne chorych z rzs jest trudne . Oce-
na i różnicowanie dolegliwości wynikających
z podrażnienia rdzenia kręgowego wywołanego
zmianami chorobowymi zaistniałymi w prze-
biegu rzs bywa czasami niemożliwa . W badaniu
podmiotowym dominują dolegliwości bólowe
wielostawowe, bóle kręgosłupa, skargi na nara-
stającą dysfunkcję narządu ruchu, ograniczoną
ogólną sprawność i kondycję . Czasami stwierdza
się objawy myelopatii szyjnej . bywają zgłaszane
parestezje w obrębie kończyn górnych, zabu-
rzenia czucia głębokiego . spotyka się też skargi
na bóle, zawroty głowy, szumy w uszach . Wiązać
to można z niedokrwieniem podstawy mózgu
i móżdżku ze strony tt . kręgowych . Chory zwy-
kle zna już swoją chorobę, jej skutki i powikłania .
dysfunkcję rąk chorzy często wiążą z chorobą
stawów i ścięgien wynikającą z choroby podsta-
wowej jaką jest rzs . dość często zgłaszają objawy
neuralgii nerwów potylicznych większych (nn .
occipitalis major) . te objawy występują zwykle
u osób, u których stwierdza się przemieszczenia
kręgów w kierunku otworu potylicznego wielkie-
go (podwichnięcia pionowe) . Objawy neuralgii
pojawiają się na skutek ucisku przemieszczonych
ku górze łuków tylnych C1 na nerwy potyliczne,
lub też z uwagi na zmiany zapalno-zwyrodnie-
niowe okolicy rowków kości potylicznej, w któ-
rych nerwy te przebiegają .
Podobnie badanie przedmiotowe nastręcza
spore trudności . Ocena siły mięśniowej, napię-
cia mięśniowego, czy odruchów jest trudna dla
lekarza, a dla chorego bardzo nieprzyjemna i bo-
lesna . dlatego w trakcie badania należy zacho-
wać szczególną rozwagę, ostrożność, delikatność
i być wyrozumiałym dla pacjenta . Ograniczenia
ruchomości głowy związane są z podstawową
chorobą, ale bywa, że przygięcie głowy do przo-
du wywołuje drętwienie rąk, „uderzenia prądu”
do rąk lub tułowia .
W grupie 34 chorych operowanych z powodu
Ryc. 2d
Ryc. 2e
Ryc. 2f
22
Przegląd Medyczny
niestabilności kręgosłupa w odcinku szyjnym
w przebiegu rzs u 11 stwierdzono objawy neu-
rologiczne w postaci parestezji (drętwienia, mro-
wienia, osłabienia czucia bólu), u 7 dodatkowo
osłabienie siły mięśni przede wszystkim w koń-
czynach górnych, osłabienie odruchów z koń-
czyn górnych i wygórowane odruchy w koń-
czynach dolnych ze wzmożonym napięciem
mięśniowym . u 2 chorych stwierdzono poważny
niedowład czterokończynowy . Pozostali byli bez
zaburzeń neurologicznych .
Badania dodatkowe.
Podstawowym badaniem dodatkowym w oce-
nie zmian zapalno-zwyrodnieniowych kręgosłu-
pa w rzs jest badanie standardowe radiologiczne
kręgosłupa w odcinku szyjnym . Głównym zada-
niem diagnostyki radiologicznej kręgosłupa jest
jednak ocena jego stabilności . dlatego niesłycha-
nie ważną częścią diagnostyki radiologicznej jest
wykonanie radiogramów czynnościowych krę-
gosłupa . Polega ono na wykonaniu zdjęć radio-
logicznych w projekcji bocznej kręgosłupa przy
maksymalnym przygięciu i odgięciu głowy oraz
w ustawieniu neutralnym . badanie przeglądowe
kręgosłupa w projekcji bocznej obejmować po-
winno cały kręgosłup z ujęciem okolicy podpoty-
liczno-kręgowej i dolnego odcinka szyjnego z C7
włącznie . należy zwrócić uwagę na ustawienie
kręgów, wystąpienie ewentualnych przemiesz-
czeń trzonów, lub ich podwichnięć . Ocenia się
wielkość i kształt otworów międzykręgowych,
obecność zmian zwyrodnieniowych w obrębie
stawów luschka . W okolicach stawów między-
kręgowych zaobserwować można nadżerki,
destrukcję kostną z następowymi przemieszcze-
niami ich powierzchni . interpretację obrazu rtg
utrudnia często osteoporoza .
W analizie projekcji bocznej radiogramów okoli-
cy podpotyliczno-kręgowej posłużyć się można
wykresami linii pomocniczych (linie mcGregora,
Chamberlaina i zębowo-potyliczną wg decke-
ra), oceniając ułożenie zęba kręgu obrotowego,
łuku C1, w stosunku do tych linii . innym pomoc-
niczym badaniem radiogramu bocznego kręgo-
słupa będzie wykreślenie kąta, którego ramiona
obejmują stok (clivus) kości potylicznej oraz tylną
krawędź zęba kręgu obrotowego . Pomiar tego
kąta, zaproponowany przez deckera i wsp ., po-
winien wynieść od 152° do 177° i zależny jest od
zgięcia czy przeprostu głowy . (ryc .3)
Ryc. 3. pt - podniebienie twarde; A łuk
przedni C1; C - łuk tylny C1; Ż - żuchwa; z -
ząb kręgu obrotowego; C2 - Trzon kręgu ob-
rotowego; P- kość potyliczna; ws - wyrostki
sutkowe; C1 - masywy boczne kręgu C1
Ryc. 3
analizując radiogramy w projekcji bocznej na-
leży zwracać oczywiście uwagę na ciągłość
linii wyznaczających krawędzie trzonu kręgu
obrotowego i zęba . Ważna jest ocena ułożenia
łuków przedniego i tylnego kręgu szczytowego
w stosunku do kręgu obrotowego . istotny jest
pomiar odległości zęba kręgu obrotowego od
łuku przedniego kręgu szczytowego . Przestrzeń
ta powinna wynosić do ok . 2 .5mm u kobiet i ok .
3mm u dorosłych mężczyzn .
W rzs główne zmiany radiologiczne dotyczą
podwichnięcia ku przodowi kręgu szczytowe-
go w stosunku do kręgu obrotowego . innymi
mogącymi wystąpić zmianami są nadżerki lub
erozja zęba kręgu obrotowego, przemieszczenia
kompleksu C1-C2 w stosunku do linii mcGrego-
ra, linii Chamberlaina, linii zębowo-potylicznej
lub zwiększenie kąta stokowo-zębowego (dec-
kera) pow . 177° . znaczna erozja zęba kręgu ob-
rotowego może powodować przemieszczenie
tylne kręgu szczytowego w stosunku do kręgu
obrotowego . W naszym materiale klinicznym na-
wet przy znacznej erozji zęba kręgu obrotowego
przemieszczenia łuku C1 ku tyłowi stwierdzano
bardzo rzadko . najczęściej były to przemieszcze-
nie przednie łuku C1 lub wertikalne (pionowe) .
Oceniając zdjęcie rentgenowskie wykonane
w projekcji przednio-tylnej (zdjęcie wykonane
przez otwartą jamę ustną) zwraca się uwagę na
połączenie zęba z trzonem kręgu obrotowego .
ząb ustawiony jest pośrodkowo między masy-
wami bocznymi kręgu szczytowego . stawy poty-
liczno-szczytowe i szczytowo-obrotowe ustawio-
ne są symetrycznie . W projekcji tej linia łącząca
wyrostki sutkowate (linia Fischgolda-metzgera)
przecina ząb kręgu obrotowego 1 do 2mm od
jego szczytu - tolerancja sięga 7mm . W rzs ba-
danie to ma mniejsze znaczenie diagnostyczne .
Czasami zauważyć jednak można przemieszcze-
nia boczne zęba kręgu obrotowego, lub przesu-
nięcie zęba ku górze do linii Fischgolda-metzge-
ra . W razie zniszczenia zęba kręgu obrotowego
przez ziarninę reumatoidalną w projekcji tej nie
jest on widoczny . u osób chorujących na rzs
badanie rtg przez otwartą jamę ustną może nie
być możliwe z uwagi na ograniczenia w otwarciu
jamy ustnej wynikające ze zmian zapalno-wy-
twórczych w stawach skroniowo-żuchwowych .
najczęstszą patologią spotykaną w kręgosłupie
w przebiegu rzs jest niestabilność C1-C2 . dla-
tego, głównym badaniem radiologicznym jest
ocena stabilności kręgosłupa w zdjęciach czyn-
nościowych celowanych na okolicę podpotylicz-
no-kręgową (rtg boczne kręgosłupa ze zgięciem
i wyprostem głowy) . (ryc . 4)
Ryc. 4
W niestabilności kręgowej spostrzega się znaczne
poszerzenie odległości między łukiem przednim
C1, a zębem przy pochyleniu głowy do przodu .
na radiogramie wykonanym w maksymalnej eks-
tensji do przesunięcia łuków kręgu szczytowego
ku tyłowi dochodzi w wypadku zmian erozyjnych
zęba kręgu obrotowego .
23
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
tomografię Komputerową wykonuje się zwykle,
gdy istnieją wątpliwości diagnostyczne w ocenie
zdjęć przeglądowych . ma ona znaczenie zwłasz-
cza przy ocenie stopnia zniszczenia zęba kręgu
obrotowego . Projekcje aksjalne tomografii obra-
zują szerokość kanału kręgowego na wysokości
przemieszczeń kręgów, a także oceniają prze-
mieszczenie rotacyjne kręgów C1-C2 . badanie to
może dopomóc w ocenie wytrzymałości mecha-
nicznej łuku C1 przed wykonywaną operacją sta-
bilizującą C1 z C2 . tomografię komputerową naj-
lepiej wzbogacić w tych przypadkach techniką
3d . rekonstrukcja przestrzenna obrazu tomogra-
ficznego pozwala na dokładną ocenę destrukcji
kręgów i przewężeń kanału kręgowego . badanie
ułatwia ocenę zaawansowania procesu chorobo-
wego w obrębie kręgosłupa, a także pozwala na
lepszą kwalifikację do leczenia operacyjnego .
badaniem niezwykle istotnym oceniającym pa-
tologię połączenia czaszkowo-kręgowego jest
magnetyczny rezonans jądrowy (mrj) . Obra-
zowanie zmian w obrębie kręgosłupa odcinka
szyjnego badaniem rezonansu magnetycznego
jest niezwykle ważne dla oceny warunków jakie
panują w kanale kręgowym i połączeniu czasz-
kowo-kręgowym . badanie to wykazuje stopień
zaawansowania zmian uciskowych na worek
oponowy, odpowiada na pytanie czy istnieją
jeszcze rezerwy płynowe wkoło rdzenia kręgo-
wego . badanie mrj obrazuje ewentualne zmiany
ogniskowe w rdzeniu i jest konieczne do wyko-
nania przy współistniejących zaburzeniach neu-
rologicznych, które mogą towarzyszyć chorobie .
za pomocą rezonansu magnetycznego ocenia-
my też stopień wklinowania się do otworu wiel-
kiego szczytu zęba kręgu obrotowego . tak więc
badanie mrj ułatwia chirurgowi dobór właściwej
techniki operacyjnej . badania mrj, Ct-3d roz-
strzygają, czy zastosować operacyjną stabilizację
potyliczno-kręgową, czy też wystarczająca może
być stabilizacja pomiędzy łukami C1-C3 .
W ostatnich latach w ocenie funkcji rdzenia krę-
gowego pewnej wartości nabrało badanie so-
matosensorycznych potencjałów wywołanych
z rdzenia kręgowego . Ocena seP (somatosensory
evoked Potentials) ma pewne wartości diagno-
styczne, jak i rokownicze w uszkodzeniach rdze-
nia kręgowego na skutek jego ucisku . badanie
potencjałów wywołanych może mieć szczególne
znaczenie przy trudnościach klinicznej oceny
stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego .
Wskazania do leczenia operacyjnego.
decyzja co do leczenia operacyjnego niestabil-
ności C1-C2 jest dość trudna i powinna być po-
dejmowana przez specjalistów mających prak-
tykę w leczeniu zmian chorobowych kręgosłupa
w przebiegu rzs . Pamiętać bowiem należy, że rzs
jest chorobą postępującą i zmiany w obrębie krę-
gosłupa odcinka szyjnego, mimo zrealizowanego
leczenia operacyjnego, nadal mogą postępować,
a ich ewolucja zagrażać dalszym zmianom uci-
skowym na rdzeń kręgowy . destrukcja w obrębie
układu kostnego powodować może nieobliczal-
ne skutki .
O sposobie leczenia, technice operacji decydują
zmiany układu kostnego, stopień i rodzaj prze-
mieszczenia kręgu C1 w stosunku do C2, ewen-
tualne zmiany w obrębie okolicznych kręgów .
Wskazania do leczenia operacyjnego można po-
dzielić na względne i bezwzględne .
do bezwzględnych wskazań leczenia operacyj-
nego zaliczyć można:
gwałtownie pojawiające się zaburzenia neu- 1
rologiczne pod postacią parestezji, niedowła-
dów, wzmożonego napięcia mięśniowego
kończyn dolnych, wystąpienia zaburzeń czu-
cia głębokiego, odruchów patologicznych
w obrębie kończyn dolnych,
narastającą szybko w czasie, ewidentną nie- 1
stabilność kręgosłupa,
obserwowane w mrj znaczne zmiany ucisko- 1
we rdzenia kręgowego, powstające na skutek
przemieszczonego zęba kręgu obrotowego,
bądź przemieszczonych trzonów kręgowych,
zwłaszcza z obecnością ognisk niedokrwien-
nych w obrębie rdzenia kręgowego,
narastającą gwałtownie destrukcję kostną 1
okolicy potyliczno-kręgowej z wzajemnymi
przemieszczeniami potyliczno-szczytowo-
obrotowymi .
do względnych wskazań leczenia operacyjnego
zmian chorobowych kręgosłupa w przebiegu rzs
zaliczyć można:
zwiększanie się odstępu pomiędzy łukiem 1
przednim atlasu, a zębem kręgu obrotowego,
narastające zmiany erozyjne w obrębie zęba 1
kręgu obrotowego,
narastające zmiany erozyjne trzonów kręgo- 1
wych, z zaburzeniami statyki kręgosłupa,
przewlekle postępujące cechy niestabilności 1
kręgosłupa,
narastające znaczne dolegliwości bólowe krę- 1
gosłupa, z cechami chorobowymi w obrazie
rtg, tK, lub mrj .
Pamiętać też należy, że olbrzymie, rozległe 1
zmiany zanikowe, osteoporotyczne w obrę-
bie kręgosłupa, poważna destrukcja tkanki
kostnej mogą uniemożliwić zrealizowanie
planu operacyjnego .
Wśród metod leczenia operacyjnego niestabil-
ności C1 - C2, najczęściej stosowane jest usztyw-
nienie tylne C1-C2 lub preferowane przeze mnie
C1-C3 oraz usztywnienie tylne potyliczno-kręgo-
we . ranawat uważa usztywnienie tylne za meto-
dę z wyboru, przestrzega wręcz przed usztyw-
nieniem przednim C1- C2 w rzs . zwolennikami
usztywnień tylnych C1 - C2 w rzs są też hamblen,
Crockard, ransford, zoma .
stabilizacja tylna polega na dotarciu do kręgo-
słupa szyjnego i potylicy, odreparowaniu wyrost-
ków kolczystych, łuków kręgów, tylnego łuku C1
i kości potylicznej . W przypadku usztywnienia
łuku C1 z C3, zakłada się na nie haki, pomiędzy
którymi są ufiksowane odpowiednie stabiliza-
tory . W trakcie stabilizacji dokonuje się redukcji
przemieszczenia przedniego kręgu C1 . Kiedy ko-
nieczne jest odbarczenie rdzenia kręgowego na
wysokości C1, zdejmuje się łuk tylny C1, a poty-
licę z łukami kręgów odpowiednio stabilizuje się .
W takich przypadkach stabilizacja kręgosłupa jest
rozleglejsza i sięga kręgu C4 lub C5 . O sposobie
operacji decyduje lekarz na podstawie analizy
przemieszczenia kręgu C1 w stosunku do C2,
występowaniu zmian uciskowych na worek opo-
nowy, współistnienia innych cech niestabilności
w części szyjnej kręgosłupa, deformacji kręgów
i stopnia zaawansowanych zmian zapalnych, czy
osteoporotycznych .
innym sposobem leczenia operacyjnego, zwłasz-
cza przy współistniejących zaburzeniach neuro-
logicznych jest usunięcie zęba kręgu obrotowe-
go z dojścia przez jamę ustną .
24
Przegląd Medyczny
najczęściej łączy się ten zabieg z wtórnym
usztywnieniem tylnym potyliczno-kręgowym .
usunięcia zęba kręgu obrotowego z dojścia
przedniego dokonuje się zwłaszcza wówczas,
gdy w mrj daje się zaobserwować znaczne zmia-
ny uciskowe rdzenia spowodowane przemiesz-
czonym zębem .
Operacja z dostępu przedniego polega na prze-
cięciu śluzówki tylnej ściany gardła, odreparowa-
niu łuku przedniego C1 i podstawy zęba kręgu
obrotowego . Po dotarciu do kręgosłupa usuwa
się ziarninę reumatoidalną, część łuku C1 i ząb
kręgu obrotowego . Pozostałą część łuku C1 sta-
bilizuje się z trzonem kręgu C2 . dla przeprowa-
dzenia tego typu operacji konieczne bywa wyko-
nanie uprzednio tracheotomii i gastrostomii . do
czasu wygojenia rany pooperacyjnej chory oddy-
cha z pomocą rurki tracheotomijnej i odżywiany
jest przez stomię żołądkową . W tych operacjach
ryzyko infekcji okołooperacyjnej jest zdecydowa-
nie większe niż w operacjach z dostępu tylnego .
niektórzy odstępują od usztywnienia przedniego
i stabilizują kręgosłup pomiędzy C1 i C2 z dostę-
pu tylnego .
rodzaj dojścia operacyjnego i sposobu usztyw-
nienia dokonuje chirurg mający w tym zakresie
własne doświadczenie i umiejętności . nie bez
znaczenia jest też wyposażenie ośrodka w od-
powiednie narzędzia, doświadczenie anestezjo-
logiczne i opieka pooperacyjna . jeszcze innym
rozwiązaniem operacyjnym może być usunięcie
ziarniny zapalnej drogą aspiracji igłowej przez
jamę ustną z wtórnie wykonanym usztywnie-
niem tylnym C1-C2 lub potyliczno-kręgowym .
niestabilności kręgosłupa poniżej C2 kwalifikują
zwykle chorego do odbarczenia i usztywnie-
nia przedniego kręgosłupa metodą Clowarda .
Operacja tą metodą polega na dotarciu do krę-
gosłupa pomiędzy przednią krawędzią mięśnia
mostkowo-obojczykowo- sutkowego, a tchawicą
z przełykiem . mięsień mostkowo-obojczykowo-
sutkowy wraz z pęczkiem naczyniowym utrzy-
muje się bocznie od kręgosłupa, a przełyk z tcha-
wicą przyśrodkowo . Po dotarciu do kręgosłupa
usuwa się odpowiednio dysk, czy trzon i dokonu-
je się stabilizacji kręgosłupa używając odpowied-
nich stabilizatorów, przeszczepów kostnych, czy
wszczepów allogennych .
naszych chorych z niestabilnością potyliczno-krę-
gową leczyliśmy przede wszystkim operacyjnie
usztywnieniem tylnym . u ośmiu chorych wyko-
nano usztywnienie tylne potyliczno-kręgowe,
u dwunastu usztywnienie C1 - C3 (ryc . 5), a u po-
zostałych usztywnienie tylne C1 - C2 . Ośmiu cho-
rych miało odbarczenie przednie i następowe
usztywnienie sposobem Clowarda .
Ryc. 5
decyzję co do rozległości usztywnienia, czy po-
tyliczno-kręgowe, czy usztywnienie pomiędzy
C1 i C2, C3 podejmowano na podstawie bada-
nia mrj i Ct oraz śródoperacyjnie . Wynikało to
ze zmian patomorfologicznych obserwowanych
w badaniach obrazowych oraz z warunków ana-
tomopatologicznych jakie zastano w miejscu
operacji . Widoczne przemieszczenie wertykalne
potyliczno-kręgowe, ucisk na worek oponowy
na poziomie łuku C1 wskazuje raczej na koniecz-
ność usunięcia tylnego łuku C1 i usztywnienia
potyliczno-kręgowego . W przypadku zniszczo-
nego, zbyt kruchego łuku tylnego C1 obserwo-
wanego śródoperacyjnie, decydowano się na
usztywnienie potyliczno -kręgowe, podobnie,
gdy należało zdjąć łuk tylny C1 przy konieczności
odbarczenia rdzenia kręgowego . jeśli zmieniony
chorobowo wyrostek kolczysty C2 i łuki były zbyt
kruche i łamały się usztywnienie sięgało kręgu
C3 . Wydaje się też po wieloletnich obserwacjach,
że usztywnienie C1-C3 spełnia oczekiwania do-
brej stabilizacji kręgosłupa i ma zdecydowanie
lepszą wartość mechaniczną niż usztywnienie
C1/C2 . Przemieszczenia pionowe C1-C2 wyma-
gają najczęściej szerokiego tylnego odbarczenia
ze stabilizacją potyliczno-kręgową . (ryc . 6) Przy
rozpoznawaniu erozji zęba kręgu obrotowego
i zachowaniu stabilności kręgosłupa, możemy
odroczyć decyzję leczenia operacyjnego .
Wieloletnie obserwacje chorych operowanych
z powodu niestabilności C1-C2 w przebiegu rzs
wykazują, że warunki uzyskania zrostu kostnego
po stabilizacji C1-C2 są w rzs bardzo trudne .
Ryc. 6
Wydaje się, że podstawową rolę stabilizacji speł-
nia tu implant kręgosłupowy i trwałość zespole-
nia .
u chorych operowanych tymi metodami nie
stosowano przed zabiegiem wyciągów czaszko-
wych i nie podejmowano prób repozycji istnie-
jącego przemieszczenia C1-C2, ponieważ obec-
ność ziarniny między łukiem C1, a zębem kręgu
obrotowego uniemożliwia dokonanie redukcji
przemieszczenia . Choć czasami śródoperacyjnie
udawało się dokonać takiej redukcji w momen-
cie dociągania pętlą drucianą przeszczepu (lub
wszczepu ceramicznego), czy podczas zakłada-
nia implantu . zabieg operacyjny wykonywano
w znieczuleniu ogólnym (w dwóch przypadkach
dla realizacji znieczulenia ogólnego wykonano
tracheotomię z powodu niepowodzeń w intu-
bacji, a w jednym intubację z wykorzystaniem fi-
beroskopu) . Warto pamiętać, że jednym z warun-
ków umożliwiających leczenie operacyjne jest
możliwość bezpiecznej intubacji chorego i utrzy-
mania w okresie wczesnym pooperacyjnym
możliwości interwencji w przypadku narastania
niewydolności oddechowej . zmiany zapalne sta-
wów skroniowo-żuchwowych, ograniczenie ich
ruchomości, wtórne zmiany ustawienia żuchwy
utrudniają lub uniemożliwiają intubację .
Przy braku powikłań w okresie wczesnym,
spełnieniu warunków stabilizacji kręgosłupa,
unieruchomienie chorego po operacji jest jed-
nodniowe . zwykle też zbędne jest stosowanie
dodatkowego unieruchomienia w postaci stoso-
wanych gorsetów, czy kołnierzy . Po leczeniu ope-
racyjnym, po wygojeniu rany należy wykonać,
poza standardowym badaniem radiologicznym
25
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
przeglądowym, zdjęcia czynnościowe celem
oceny wartości uzyskanej stabilizacji kręgosłupa .
Charakter zmian chorobowych, postęp choro-
by zasadniczej powoduje, że chory po operacji
wymaga stałej kontroli klinicznej i okresowej ra-
diologicznej kręgosłupa w odcinku szyjnym . Ce-
lem stałej kontroli klinicznej i radiologicznej jest
ocena zachowania się stabilizatorów kręgosłupa,
a także toczących się dalszych przemian w krę-
gosłupie .
Wyniki leczenia i prognozowanie.
Ocena wyników operacyjnego leczenia niesta-
bilności kręgosłupa w przebiegu rzs jest bardzo
trudna . także i prognozowanie w tych przypad-
kach może być niepewne . Głównie powodem
takiego stanu jest wieloukładowy charakter
choroby, masywne zmiany osteoporotyczne krę-
gosłupa, zespoły bólowe o różnym charakterze
i nasileniu, spotykane zespoły mielopatii szyjnej
pogarszające stan kliniczny chorego i wpływają-
ce niekorzystnie na rokowanie oraz postępujący
charakter choroby podstawowej, jaką jest rzs . na
34 leczonych po operacji u dwóch chorych zaob-
serwowaliśmy pogorszenie stanu neurologiczne-
go . u 66-letniego mężczyzny doszło po operacji
do pogłębienia się już istniejącego niedowładu
czterokończynowego z niewydolnością odde-
chową włącznie w przebiegu niestabilności C1 -
C2 w rzs . W drugim przypadku wystąpiły objawy
tetraplegii bezpośrednio po operacji u 65-letniej
kobiety . Przemieszczenie kręgu C1 w stosunku do
zęba kręgu obrotowego wynosiła tu 4 mm, nato-
miast nie stwierdzano u niej istotnych zaburzeń
neurologicznych . Objawy porażenia czterokoń-
czynowego nie wycofały się . badania rtg i nmr po
operacji wykazały prawidłowy obraz zespolenia
kręgosłupa oraz zmiany obrzękowe rdzenia krę-
gowego . Wykonana wtórna operacja odbarcza-
jąca szeroko rdzeń kręgowy nie przyniosła po-
prawy stanu neurologicznego . u 4 operowanych
kobiet stwierdziliśmy pojawienie się dyskretnego
niedowładu jednej z kończyn górnych . niedo-
włady kończyn górnych wycofały się zupełnie
w ciągu pierwszych 2 - 3 tygodni po operacji, zaś
niedowład czterokończynowy u 66-letniego cho-
rego po kilku miesiącach pobytu w szpitalu cof-
nął się do stanu wyjściowego . W obserwowanym
materiale klinicznym nie było zgonów w okresie
okołooperacyjnym .
Podsumowanie
rzs daje charakterystyczne zmiany chorobowe
w odcinku szyjnym kręgosłupa . Praktycznie le-
czenie tych zmian opiera się na postępowaniu
operacyjnym . sposób leczenia zebrać można
w następujące wnioski:
Planując leczenie operacyjne w rzs należy 1.
pamiętać, że proces chorobowy jest postę-
pujący, zwłaszcza destrukcyjny w obrębie
stawów także międzykręgowych i struktury
kostnej trzonów .
badanie nmr jest niezwykle istotne przy do-2.
borze właściwej techniki operacyjnej .
uzyskanie stabilności kręgosłupa w głównej 3.
mierze opiera się na sposobie usztywnienia
i spełnione jest dzięki użytym implantom .
rozwój ziarniny reumatoidalnej pomiędzy 4.
łukiem C1, a zębem kręgu obrotowego
może prowadzić do dalszego niszczenia
zęba kręgu C2 lub też prowadzić do dal-
szego wpychania zęba kręgu obrotowego
w stronę kanału i rdzenia
rozległa spondylodeza w odcinku szyjnym 5.
może w sposób poważny ograniczyć rucho-
mość kręgosłupa w odcinku szyjnym u oso-
by już i tak ze znacznymi ograniczeniami ru-
chomości w całym kręgosłupie .
usztywnienie kręgosłupa lub potyliczno - 6.
kręgowe powinno posiadać cechy stabiliza-
cji ramowej .
dbając o pewność stabilizacji segmentu 7.
C1-C2 w rzs należy usztywniać kręgosłup
w odcinku C1-C3 .
realizując leczenie operacyjne polegające 8.
na tylnej stabilizacji można rozważyć usu-
nięcie mas ziarniny pomiędzy łukiem C1,
a zębem kręgu obrotowego za pomocą igły
respiracyjnej z podaniem miejscowym stery-
du z dostępu przedniego .
Bibliografia.
agarwal a .K ., Kraus d .r ., eisenbeis C .h . jr, 1.
stolzerbl, balk P .m ., barkley t .a .: anatomical
and neurological characteristics of cervical
spine involvement in rheumatoid arthritis . j .
Orthop . rheumatol ., 1989, 2,77-89 .
aisen a .m ., martel W ., ellis j .h . mcCune W .j .: 2.
Cervical spine involvement in rheumatoid
arthritis: mr imaging . radiology ., 1987, 165,
159-163 .
arnett F .C ., edworthy s .m ., bloch d .a ., mcsha-3.
ne d .j . Fries j .F ., Cooper n .s ., healey l .a .,
Kaplan s .r ., liany m .h ., luthra h .s ., medsger
t .a ., mitchell d .m ., neustadt d .h ., Pinals r .s .,
schaller j .G ., sharp j .t ., Wilder r .l ., hunder
G .G . .: the american rheumatism association
1987 revised criteria for the classification of
rheumatoid arthritis . arthritis rheum . 1988,
31, 315-324 .
ball j ., sharp j .: rheumatoid arthritis of the 4.
cervical spine . [w:] moder’n trends in rheu-
matology (red . ed . hill a .G .s), butterworth,
london, 1988, t .2, 117-138 .
bland j .h .: rheumatoid arthritis of the cervi-5.
cal spine . j . reumatol . 1974, 1, 319-342 .
bland j .h .: rheumatoid subluxation of the ce-6.
rvical spine . j . reumatol . 1990, 17, 134-137 .
brügger a .: die erkankungen des bewe-7.
gungsapparates und seines nervensystems .
Gustav Fischer Verlag, stuttgart 1977 .
Conaty j . P ., mongan e .s .: Cervical fusion in 8.
rheumatoid arthritis . j .bone . jt surg ., 1981,
63-a, 1218-1227
Crockard ha . atlantoaxial subluxation: ante-9.
rior and posterior approaches . [w:]: torrens
m .j ., dickson r . a .: Operative spinal surgery,
edinburgh, Pipeter richardson, 1991, 10-25 .
doniec j ., Paściak m ., Folta K .: dostęp przedni 10.
przez jamę ustną do trzonów C1-C3 kręgo-
słupa szyjnego . Chir . narz . ruchu Ortop . Pol .,
1993, 58, 6, 433-436 .
dvorak j ., Grob d ., baumgartner h ., Gschwend 11.
n ., Grauer W ., larsson s .: Functional
26
Przegląd Medyczny
evaluation of the spinal cord by magnetic
resonance imaging in patients with rheuma-
toid arthritis and instability of upper cervical
spine . spine 1989, 14, 1057-1064 .
hamblen d .l .:surgical management in rheu-12.
matoid arthritis : the cervical spine . [w:]: har-
ris n .W . /ed ./ Postgraduate textbook of clini-
cal orthopaedics . bristol . Wright FsG, 1983,
487-497 .
ishikawa K ., Kondo m ., Vainio K ., P„ti„l„ h ., 13.
lehtimaki m ., raunio P .: atrophy of thumb
Web space in rheumatoid arthritis: Clinical
and electrodiagnostic studies . arch . Orthop .
trauma surg ., 1987, 106, 309-313 .
jakubowski s .: Chirurgiczne leczenie cho-14.
rych na reumatoidalne zapalenie stawów .
[w:]: zarys reumatologii, red . W . bruhl . PzWl,
1987, 111-116 .
Kaufman r .l ., Glen W .V .jr .: rheumatoid cervi-15.
cal myelopathy: evaluation by computerized
tomography with multiplanar reconstruc-
tion . j . rheumatol . 1983, 10, 42-54 .
Kauppi m .: a method for Classification of the 16.
Posterior atlanto-axial subluxation . Clinical
rheumatology, 1994, 13, 3, 492-495 .
Komusi t ., munro t, harth m .: radiological 17.
review: the rheumatoid cervical spine . se-
min . arthritis rheum ., 1985, 14, 187-195 .
Krasuski m .: zmiany w kręgosłupie w prze-18.
biegu reumatoidalnego zapalenia stawów,
W: Kiwerski j . (red .) schorzenia i urazy Krę-
gosłupa, Wyd . lek . PzWl, Warszawa 2001,
168-185 .
Krasuski m ., Kiwerski j .: Plastyczność ośrod-19.
kowego układu nerwowego w świetle ba-
dań Potencjałów Wywołanych u chorych
z uszkodzeniem rdzenia w odcinku szyjnym .
[w:]: zdolności kompensacyjne i możliwo-
ści ich wykorzystania w rehabilitacji osób
z ogniskowymi uszkodzeniami ośrodko-
wego układu nerwowego . materiały z sesji
nasukowej Pan Poznań, 7-8 .11 .1983 (red . W .
dega), Warszawa 1985 PzWl, 20-24 .
lipson s .j .: Cervical myelopathy and poste-20.
rior atlanto-axial subluxation in patients with
rheumatoid arthritis . j .bone .jt surg ., 1985,
t .67-a, 593-597
lipson s .j .: reumatoid arthritis in the cervical 21.
spine . Clin . Orthop . 1989, 239, 121-127 .
marks j .s ., sharp j .: rheumatoid cervical my-22.
elopathy . Q .j .med ., 1981, t .50, 307 - 319
martel W .: Pathogenesis of cervical discover-23.
tebral destruction in rheumatoid arthritis . ar-
thritis rheum ., 1977, t .20, 1217-1225 .
mathews j .a .: atlanto-axial subluxation in 24.
rheumatoid arthritis . an . rheum . dis ., 1969,
t .28, 260-266 .
meijers K .a . Cats a ., Kremer h .P .h ., luyendijk 25.
W ., Onvlee G .j . thomeer r .t .: Cervical my-
elopathy in rheumatoid arthritis . Clin . exp .
rheumatol ., 1984, t2, 239 - 245 .
Ornilla e ., ausell b .m . swannell a .j .: Cervical 26.
spine involvement in patiens with chronic
arthritis undergoing orthopaedic surgery .
ann . rheum . dis ., 1972, t .31, 364-368 .
Paliard X ., West s .G ., lafferty j . a . i in .: eviden-27.
ce for the effects of a superantigen in rheu-
matoid arthritis . science, 1991, 253 (5017),
325-329 .
ranawat C .s . O`leary P ., Pellicci P ., tsairis P ., 28.
marchisello P ., dorr l .: Cervical spine fusion
in rheumatoid arthritis . j . bone . joint surg .,
1979, t .61-a, 1003-1010 .
ransford a .O . et all .: Craniocervical instability 29.
treated by contoured loop fixation . j .bone . jt
surg ., 1986, t .68-b, 173-177
santavirta s ., sandelin j ., sl„tis P .: Posterior 30.
atlanto-axial subluxation in rheumatoid arth-
ritis . acta Orthop . scand . 1985, 56, 298-301 .
.simmons e . h .: surgery of spine in ankylo-31.
sing spondylitis and rheumatoid arthritis .
W: Operative Orthopaedics (red .Chapman
m .W .), j .b . lippincott Company Philadelphia,
london, mexico City, new york, st . louis,
sƒo Paulo, sydney . 1988, tom 3, 2077-2114 .
toolanen G ., Kniebest m ., larsson e .e ., land-32.
man K .: somatosensory evoked potentials
(ssePs) in rheumatoid cervical subluxation .
scand . j . rheumatol . 1987, 16, 17-25 .
Weiss m ., zembaty a .: Fizjoterapia, PzWl, 33.
Warszawa, 1983 .
Winfield j .: a prospective study of the radio-34.
logical changes in the cervical spine in early
rheumatoid disease . ann . rheum . dis ., 1981,
t .40, 109-114 .
27
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Znaczenie rehabilitacji w życiu ludzi chorych na nowotwory złośliwe
Prof. zw. dr hab. Marek WoźniewskiCzłOneK rady nauKOWO - KOnsultaCyjnej Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Choroby nowotworowe są według danych Świa-
towej Organizacji zdrowia, drugą po chorobach
układu krążenia przyczyną niepełnosprawności
na świecie . Pomimo coraz bardziej oszczędzają-
cych metod leczenia nowotworów złośliwych,
nadal ich następstwem są zaburzenia czynności
układu ruchu, oddechowego, naczyniowego
i nerwowego . mogą one dotyczyć od 40 do 100%
chorych, zależnie od rodzaju nowotworu oraz
metody jego leczenia .
W wyniku operacji, radioterapii i chemioterapii
dochodzi do osłabienia siły mięśni, ogranicze-
nia ruchomości w stawach, zmniejszenia rezerw
wentylacyjnych płuc, obrzęków chłonnych i za-
krzepicy żylnej oraz niedowładów lub nawet
porażeń . ich przyczynami są bóle, unieruchomie-
nie i nieprawidłowe ustawienie, przecięcie mię-
śni, zwłóknienie tkanek miękkich i uszkodzenie
tkanki płucnej po naświetlaniach, rozległe blizny
oraz usunięcie węzłów chłonnych . Prowadzi to
do ograniczenia o 11-50% aktywności rucho-
wej oraz poważnego upośledzenia sprawności
i wydolności fizycznej chorych leczonych z po-
wodu nowotworów złośliwych, która kształtuje
się na poziomie niskiej lub nawet bardzo niskiej
osiągając przeciętnie wartość około 3 mets .
W znacznym stopniu utrudnia to wykonywanie
codziennych czynności, powodując ciągłe zmę-
czenie u 40-100% tych chorych i prowadząc do
obniżenie jakości ich życia .
istotną rolę w powrocie do normalnego życia
i aktywności ludzi leczonych z powodu chorób
nowotworowych ma rehabilitacja, która powinna
być prowadzona we wszystkich stadiach choro-
by i na każdym etapie jej leczenia . jej celem jest
zapobieganie zaburzeniom i normalizacja czyn-
ności organizmu człowieka . W tym przypadku
spełnia ona wiodącą, jeżeli nie wyłączną rolę,
gdyż leczenie chirurgiczne czy farmakologiczne
jest nieskuteczne .
Podstawowym zadaniem rehabilitacji jest za-
pobieganie czynnościowym zaburzeniom po
leczeniu nowotworów złośliwych . jest ono re-
alizowane przez wczesne stosowanie jej metod,
kiedy jeszcze opisane zaburzenia nie występują .
Prowadzenie ćwiczeń ruchowych, uruchamianie
chorych, ich mobilizacja i aktywizowanie przez
cały czas leczenia pozwalają w poważnym stop-
niu ograniczyć częstość i stopień nasilenia zabu-
rzeń po leczeniu nowotworów złośliwych . Wcze-
sna rehabilitacja także znacznie zmniejsza ryzyko
płucnych i zakrzepowo-zatorowych powikłań po
leczeniu nowotworów złośliwych . ma to istotne
znaczenie w szybszym powrocie tych chorych
do pełnej aktywności życiowej .
ale rehabilitacja ma też istotne znaczenie w usu-
waniu występujących zaburzeń i normalizacji
upośledzonej czynności organizmu po leczeniu
nowotworów złośliwych . Podstawowe znaczenie
w realizacji tego celu mają ćwiczenia ruchowe, co
wynika przede wszystkim z czynnościowego cha-
rakteru zaburzeń . Ćwiczenia ruchowe wspoma-
gane zabiegami fizykalnymi i masażem są jedyną
metodą zwiększania ruchomości w stawach i siły
mięśniowej . dzięki nim można przywrócić droż-
ność oskrzeli oraz prawidłową wentylację płuc .
są najskuteczniejszą metodą usuwania obrzęku
chłonnego i normalizacji odpływu chłonki . tylko
systematyczny trening fizyczny może poprawić
sprawność i wydolność chorych po leczeniu no-
wotworów złośliwych .
zaburzenia czynności organizmu po leczeniu
nowotworów złośliwych to nie tylko problem
funkcjonalny, kosmetyczny, czy estetyczny . Wiele
z tych zaburzeń może być przyczyną groźnych
dla zdrowia i życia następstw, co powoduje, że
rehabilitacja jest standardem postępowania
w onkologii .
W większości czynnościowe zaburzenia po lecze-
niu nowotworów złośliwych mają odwracalny
charakter . dzięki ćwiczeniom ruchowym uzupeł-
nionym zabiegami fizykalnymi i masażem moż-
na uzyskać całkowitą lub poważną normalizację
funkcji układu ruchu, oddechowego i naczynio-
wego u 50-100% chorych, zależnie od charak-
teru, stopnia nasilenia i czasu trwania zaburzeń
tych układów . Poprawa czynności tych układów
prowadzi do zwiększenia tolerancji wysiłkowej
średnio do poziomu około 8 mets . Pozwala to na
samodzielne wykonywanie wszystkich czynności
codziennych oraz podejmowanie nawet więk-
szych wysiłków fizycznych .
rehabilitacja odgrywa także poważną rolę w po-
prawie jakości życia tych chorych i ich szybszym
powrocie do normalnego życia . Obniża się po-
ziom zmęczenia, który odczuwają chorzy po ra-
dioterapii i chemioterapii . nie bez znaczenia jest
także poprawa stanu psychicznego chorych ob-
jętych rehabilitacją . Wzrasta ich wiara we własne
siły, zmniejsza uczucie zagubienia, depresji i nie-
pokoju . rehabilitacja łagodzi także niektóre ob-
jawy leczenia nowotworu jak nudności, wymioty
i biegunki . ma to duże znaczenie w przebiegu
i wynikach leczenia oraz poprawia jakość życia
tych chorych .
rehabilitacja powinna być prowadzona we
wszystkich stadiach choroby, także w terminal-
nym okresie choroby nowotworowej . jej metody
i środki łagodzą wiele dolegliwości tego okresu,
co pozwala określić ją jako „rehabilitację palia-
tywną” .
terminalnemu okresowi choroby nowotworowej
towarzyszą objawy, które bardzo poważnie ob-
niżają jakość życia chorych . należą do nich ból,
kaszel, duszność, odleżyny, obrzęki chłonne, utra-
ta łaknienia, nudności i wymioty oraz zaparcia
stolca . Przyczyną wielu z tych objawów jest unie-
ruchomienie w łóżku jako wynik pogarszającego
się stanu ogólnego . tworzy się w tym przypadku
rodzaj „błędnego koła”, w którym zmniejszona
aktywność ruchowa spowodowana złym sta-
nem zdrowia staje się przyczyną jego dalszego
pogorszenia . Wiele z tych objawów można rady-
kalnie zmniejszyć lub nawet całkowicie usunąć,
także przy pomocy metod i środków rehabilitacji .
dotyczy to między innymi bólu spowodowane-
go kurczami mięśniowymi, kolkami jelitowymi,
zaparciami i odleżynami . Obejmuje także ból
związany z leczeniem nowotworu, którego przy-
kładem jest ból fantomowy, pooperacyjny lub
neuropatie po radioterapii i chemioterapii .
28
Przegląd Medyczny
Poprzez stosowanie ćwiczeń ruchowych można
zmniejszyć bóle mięśniowe, poprawić czynność
układu pokarmowego, zmniejszyć zaleganie
w oskrzelach, a tym samym duszność, zapobie-
gać odleżynom i obrzękom chłonnym . ich sys-
tematyczne wykonywanie wspomagane zabie-
gami fizykalnymi i masażem łagodzi nudności
i wymioty, a poprawiając metabolizm zwiększa
łaknienie oraz pracę jelit . W konsekwencji prowa-
dzi to do usuwania lub zmniejszania fizycznych
objawów choroby .
W terminalnym okresie choroby nowotworowej
dochodzi także do niedowładów lub porażeń
spastycznych będących następstwem przerzu-
tów do ośrodkowego układu nerwowego . nawet
u tych chorych nie należy zaniechać rehabilita-
cji, która powinna obejmować ćwiczenia bierne
porażonych mięśni, czynne pozostałych grup
mięśni oraz trening czynności manipulacyjnych
i lokomocyjnych . należy zachęcać i mobilizować
chorego do poruszania się bądź przy pomocy
zaopatrzenia ortopedycznego, bądź wózka in-
walidzkiego . taki tryb życia pozwala zapobiegać
uporczywym dolegliwościom związanym ze
znacznie obniżoną aktywnością ruchową .
innym problemem istotnie ograniczającym moż-
liwości ruchowe chorych w okresie terminalnym
choroby nowotworowej i mającym negatywny
wpływ na ich psychikę są obrzęki chłonne . nawet
w tym okresie istnieje możliwość ich znacznego
zmniejszenia pozwalającego na powrót lub po-
prawę czynności manipulacyjnych lub lokomo-
cyjnych .
usuwanie lub łagodzenie fizycznych objawów
terminalnego okresu choroby nowotworowej
ma także duże znaczenie psychiczne dla chorego,
który dzięki aktywizowaniu go prowadzi w miarę
normalne i niezależne życie . Poprawia to jakość
nie tylko jego życia, ale także jego rodziny .
i wreszcie zagadnienie, które nie wiąże rehabili-
tacji tylko z następstwami leczenia nowotworów
złośliwych, ale także z samą chorobą . realiza-
cja celów i zadań rehabilitacji ma także istotne
znaczenie w zmniejszaniu ryzyka zachorowania
i nawrotu choroby nowotworowej, co można
określić jako prewencję pierwotną i wtórną . licz-
ne badania epidemiologiczne i eksperymentalne
wykazują bowiem, że ćwiczenia ruchowe, które
są podstawą rehabilitacji, zmniejszają ryzyko wy-
stąpienia i nawrotu raka jelita grubego, gruczołu
krokowego, piersi i endometrium . Potwierdzają
to badania epidemiologiczne i laboratoryjne,
chociaż mechanizm tej ochrony nie jest do koń-
ca poznany . mogą mieć tu znaczenie zarówno
wzrost odporności, modyfikacja gospodarki hor-
monalnej, jak i zwiększenie metabolizmu pod
wpływem metod rehabilitacji, a zwłaszcza ćwi-
czeń ruchowych .
istotnym problemem jest możliwość stosowania
rehabilitacji u ludzi leczonych z powodu nowo-
tworów złośliwych . jeszcze do niedawna istniały
poglądy, że większość jej metod, włączając w to
ćwiczenia ruchowe, a zwłaszcza zabiegi fizykal-
ne i masaż, jest przeciwwskazanych . Wynikało
to z przeświadczenia o immunosupresyjności
ćwiczeń ruchowych oraz zwiększonym ryzyku
nawrotu lub rozsiewu choroby pod wpływem
bodźcowych czynników fizykalnych . Obecnie
istnieją naukowe dowody, które potwierdzają
bezpieczeństwo rehabilitacji w onkologii . nie
wykazano poważnych powikłań lub niepożąda-
nych skutków związanych z jej stosowaniem, pod
warunkiem przestrzegania zasad i warunków jej
prowadzenia .
Podsumowanie
rehabilitacja w życiu osób chorych na nowotwo-
ry złośliwe ma znaczenie zapobiegawcze, leczni-
cze i paliatywne .
Wynikiem leczenia nowotworów złośliwych jest
deficyt czynnościowy dotyczący wielu układów
i narządów . nadrzędnym celem rehabilitacji jest
w tym przypadku zapewnienie samodzielności
i niezależności w podstawowych czynnościach
codziennego życia . Cele szczegółowe zależą od
stopnia rozwoju choroby . Celem rehabilitacji,
którą można określić jako zapobiegawczą i lecz-
niczą jest osiągnięcie największych możliwo-
ści czynnościowych u osób wyleczonych lub
w okresie remisji choroby . W okresie rozwoju
choroby stosowana jest rehabilitacja podtrzymu-
jąca, która ma zapobiegać następstwom leczenia
i ograniczonej aktywności ruchowej . Celem reha-
bilitacji określanej jako paliatywna jest poprawa
i utrzymanie jakości życia w terminalnym okresie
choroby nowotworowej .
Bibliografia
Kwolek a . (red .) rehabilitacja medyczna . t . 2 . 1.
urban&Partner, Wrocław 2003 .
murawska-Ciałowicz e ., zatoń m . znaczenie 2.
aktywności ruchowej dla zdrowia . aWF, Wro-
cław 2005 .
Woźniewski m . Kultura fizyczna w życiu ludzi 3.
chorych na nowotwory złośliwe . adv . Clin .
exp . med ., 2002, 11, supl . 1, 103-108 .
Woźniewski m ., Kołodziej j . (red .) rehabilita-4.
cja w chirurgii . PzWl, Warszawa 2006 .
29
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Z.Z.S.K. – pourazowe uszkodzenia kręgosłupa.
Dr n. med. Leszek KrzyżosiakV-Ce Prezes zarządu ds . medyCznyCh Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Wstęp
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
(z .z .s .k .) jest jednostką chorobową występującą
prawdopodobnie już przed trzema tysiącami lat .
Świadczą o tym opisywane przez ruffer’a i re-
ittie’go szkielety ludzkie z tego właśnie okresu,
z typowymi zmianami charakterystycznymi dla
zaawansowanej postaci tej choroby . z .z .s .k . okre-
śla się często, dla podkreślenia zasług badaczy
jej istoty - chorobą strumpell-marie-bechterewa .
inne określenia to spondyloarthritis ankylopoetica
oraz rozpowszechnione w całym piśmiennictwie
anglosaskim ankylosing spondylitis . zalicza się
do seronegatywnych zapaleń stawów, a wspólną
cechą grupy tych chorób jest zapalenie stawów
kręgosłupa oraz znaczna częstość występowania
antygenu układu zgodności tkankowej hla-b27 .
z .z .s .k . jest przewlekłą postępującą chorobą za-
palną obejmującą stawy krzyżowo-biodrowe,
stawy kręgosłupa oraz tkanki przykręgosłupowe,
prowadzącą do stopniowego zesztywnienia krę-
gosłupa i pozbawienia go fizjologicznych właści-
wości biomechanicznych .
utrata elastyczności i mobilności kręgosłupa
oraz utrata własności amortyzacyjnych krążków
międzykręgowych, usposabia do występowania
poważnych urazów kręgosłupa, często współist-
niejących z urazami rdzenia kręgowego, nawet
przy zadziałaniu nań niewielkich obciążeń me-
chanicznych .
Etiologia
z .z .s .k . jest chorobą ogólnoustrojową o nieznanej
etiologii, atakującą kilkakrotnie częściej mężczyzn
niż kobiety . rozpoczyna się najczęściej między
20, a 30 rokiem życia . za przyczynę występowa-
nia upatruje się czynnik genetyczny (dziedziczny)
oraz infekcyjny (zakaźny) . rodzinne występowa-
nie choroby w 20% u mężczyzn i w 8% u kobiet
wydaje się potwierdzać genetyczne predyspo-
zycje . za udziałem czynnika infekcyjnego w po-
wstawaniu choroby świadczyć może znaczna
częstość infekcji dróg moczowych poprzedzają-
ca objawy z .z .s .k . autorzy angielscy uważają, że
pewną rolę odgrywać może zakażenie pałeczką
Klebsiella . także zaburzenia immunologiczne
mogą mieć znaczenie dla ujawnienia się tej cho-
roby .
Anatomia patologiczna
zmiany chorobowe pierwotnie dotyczą przycze-
pów ścięgnistych, gdzie powstaje ziarnina zapal-
na podobna do stwierdzanej w błonie maziowej
u chorych na r .z .s . W miejscach tych szybko do-
chodzi do odkładania soli wapnia i do procesu
kostnienia z następowym zesztywnieniem . za-
chodzi tu więc zjawisko metaplazji elementów
łącznotkankowych w tkankę chrzęstną, a następ-
nie w kostną .
Procesy kostnienia w kręgosłupie zawsze roz-
poczynają się od tkanek okołostawowych i wię-
zadeł kręgosłupa, a następnie obejmują stawy
kręgosłupa i przenikają brzeżne odcinki krążków
międzykręgowych tworząc mostki kostne łączą-
ce sąsiednie trzony- syndesmofity . zwapnienie
i skostnienie więzadeł tworzy ostatecznie obraz
"kija bambusowego" lub "kolumny flamandzkiej" .
W rzadkich przypadkach mamy do czynienia
z powikłaniem określanym jako spondylodiscitis,
gdzie uważa się, iż czynnikiem predysponującym
może być czynnik urazowy .
jednocześnie z procesem kostnienia tkanek
okołokręgowych mamy do czynienia z postę-
pującym procesem osteoporotycznym zarówno
tkanki zbitej, jak i gąbczastej . Proces zaniku kost-
nego wynika z przewlekle toczącego się procesu
zapalnego w najbliższym otoczeniu kręgów oraz
unieruchomienia kręgosłupa w okresie począt-
kowym z powodu bólów, a następnie z powodu
jego usztywnienia .
Objawy kliniczne
Początek choroby przebiega skrycie . Występują
ogólne objawy charakterystyczne dla wielu cho-
rób, takie jak: osłabienie, szybkie męczenie się,
spadek masy ciała, niedokrwistość niedobarw-
liwa oraz okresowe zwyżki temperatury ciała .
bóle okolicy krzyżowo-pośladkowej występujące
w spoczynku z promieniowaniem do pachwin,
ud, pośladków są początkowymi objawami cho-
robowymi, wynikającymi z procesu zapalnego
stawów krzyżowo-biodrowych . są one zawsze
obustronne, a wynika to z symetrycznego zajęcia
procesem chorobowym obu stawów krzyżowo-
biodrowych . nierzadko początek choroby może
manifestować się odczynami zapalnymi jedno
lub obustronnymi stawów obwodowych, zwłasz-
cza kolanowych, skokowych, a niekiedy biodro-
wych .
Proces chorobowy prowadzi stopniowo do
ograniczenia ruchomości, w efekcie końcowym
powoduje zesztywnienie odcinka lędźwiowego
kręgosłupa . W przypadku zajęcia w z .z .s .k . odcin-
ka piersiowego dochodzi do znacznego nasilenia
kifozy lub rzadziej do nadmiernego wyprostowa-
nia . na skutek zajęcia stawów żebrowo-kręgo-
wych i żebrowo-poprzecznych pojawić się mogą
bóle opasujące klatki piersiowej .
W wyniku upośledzenia ruchomości oddecho-
wej klatki piersiowej dochodzi do zmniejszenia
pojemności życiowej płuc, a tor oddechowy
zmienia się na brzuszny . zajęcie odcinka szyjne-
go kręgosłupa początkowo objawia się jego bo-
lesnością przy ruchach głowy, a następnie jego
całkowitym usztywnieniem . ruchy obrotowe
możliwe są wówczas tylko przy obrocie całego
ciała . W przypadku zajęcia stawów biodrowych
dochodzi do przykurczu zgięciowego z ograni-
czeniem ich ruchomości . doprowadza to do dal-
szego pochylenia sylwetki, co kompensowane
jest zginaniem kończyn w stawach kolanowych .
ta sytuacja w skrajnych przypadkach doprowa-
dza do zawężenia pola widzenia poniżej linii
horyzontu . równoczesne zajęcie stawów biodro-
wych i barkowych prowadzi do ciężkiego inwa-
lidztwa uniemożliwiając praktycznie samodziel-
ną egzystencję chorego . W z .z .s .k . współistnieć
mogą zmiany chorobowe w innych narządach .
Objawy radiologiczne
Obraz radiologiczny w zaawansowanej postaci
30
Przegląd Medyczny
z .z .s .k . nie przedstawia trudności diagnostycz-
nych . natomiast mogą się one pojawić we wcze-
snych okresach choroby . najwcześniej występują
zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-bio-
drowych .
W okresie tym pomocne może być badanie izo-
topowe oraz tomografia komputerowa . zmiany
zapalne (sacroilitis) w stawach krzyżowo-biodro-
wych w rtg występują pod postacią ubytków cie-
niowych na powierzchniach stawowych przypo-
minając tzw . obraz "sznura pereł", czy "różańca" .
W końcowym etapie kostnienie śródchrzęstne
doprowadza do całkowitego zarośnięcia szpar
stawowych i wytworzenia się zrostu kostnego .
najwcześniejszym objawem choroby w kręgo-
słupie jest tzw . "kwadratowienie" trzonów kręgo-
wych a miejscem najwcześniejszego pojawienia
się syndesmofitów, czyli mostów kostnych łączą-
cych sąsiednie trzony kręgowe jest przejście pier-
siowo-lędźwiowe kręgosłupa . rozszerzenie się
procesu kostnienia tkanek okołokręgosłupowych
na cały kręgosłup i progresja procesu zapalnego
stawów kręgosłupa doprowadza do powstania
obrazu radiologicznego tzw . "kija bambusowe-
go” . W przebiegu z .z .s .k . możemy mieć także do
czynienia z kostnieniem przyczepów ścięgien
w okolicy guza kulszowego, krętarza większego,
spojenia łonowego, rozcięgna podeszwowego
i ścięgna achillesa .
Rozpoznanie
rozpoznanie zaawansowanej postaci choroby
nie nastręcza większych trudności . Charaktery-
styczna sylwetka chorego oraz typowe zmiany
radiologiczne decydują o pewności rozpoznania .
inaczej jest natomiast w okresie wczesnym cho-
roby . Pomocne w ustaleniu rozpoznania mogą
być rzymskie lub dokładniejsze nowojorskie kry-
teria diagnostyczne, lecz w pracy codziennej są
one zbyt skomplikowane .
z praktycznego punktu widzenia w okresie wcze-
snym choroby, kryterium decydującym o rozpo-
znaniu choroby wg zimmermann-Górskiej, są
zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-bio-
drowych typowe dla zesztywniającego zapale-
nia stawów kręgosłupa oraz jeden z objawów:
sztywność i ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej
utrzymujące się powyżej 3 m-cy, uczucie sztyw-
ności z okresowymi bólami w klatce piersiowej,
ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowe-
go kręgosłupa, ograniczenie ruchomości klatki
piersiowej oraz przebyte lub aktualne zapalenie
tęczówki .
Leczenie
leczenie zesztywniającego zapalenia stawów
kręgosłupa jest leczeniem kompleksowym ma-
jącym na celu jak najdłuższe zachowanie funk-
cji zajętych przez proces chorobowy stawów
obwodowych i kręgosłupa . leczenie farmako-
logiczne w postaci niesterydowych leków prze-
ciwzapalnych oraz glikokortykosteroidów i wy-
jątkowo leków immunosupresyjnych stosowane
jest w okresach zaostrzeń choroby .
dużą rolę odgrywa leczenie fizykalne, w tym
balneoterapia i kinezyterapia mająca na celu
utrzymanie funkcjonalnej sprawności ogólnej
oraz przeciwdziałanie przykurczom okołostawo-
wym . W postaciach zaawansowanych choroby
z dobrym efektem stosuje się ćwiczenia w odcią-
żeniu, np . prowadzone w wodzie . Ponadto duży
nacisk należy położyć na ćwiczenia oddechowe .
W przypadku zajęcia procesem chorobowym sta-
wów biodrowych doprowadzającym do ich zgię-
ciowego ustawienia i stopniowego usztywniania,
odpowiednio wcześnie należy podjąć decyzję
leczenia operacyjnego . endoprotezoplastyka cał-
kowita stawów biodrowych pozwala praktycznie
na likwidację zgięciowego ustawienia bioder .
W sytuacji, gdy pochylenie tułowia jest na tyle
duże, że zmniejsza kąt widzenia nawet znacznie
poniżej linii horyzontu należy rozważyć osteoto-
mię korekcyjną kręgosłupa .
Przyczyny urazu a wiek chorych
Poważne urazy kręgosłupa u chorych z z .z .s .k .
występujące w wyniku zadziałania częstokroć
niewielkich traumatyzujących sił oraz błahych
upadków są wynikiem utraty fizjologicznej
elastyczności kręgosłupa na skutek procesów
zapalnych stawów kręgosłupa oraz tkanek oko-
łokręgowych . zmiany te w konsekwencji dopro-
wadzając do usztywnienia całego kręgosłupa
pozbawiają go fizjologicznej mobilności, umoż-
liwiającej obronne reagowanie na potencjalne
urazy, a znaczna osteoporoza osłabia jego me-
chaniczną wytrzymałość na działające nań siły ze-
wnętrzne . Współistniejące zmiany zesztywniające
w stawach obwodowych dodatkowo pogarszają
możliwości motoryczne pacjentów z z .z .s .k ., pre-
dysponując na działanie niekorzystnych czynni-
ków urazowych .
Przeważająca większość hospitalizowanych cho-
rych to osoby z kilkunastoletnim wywiadem cho-
robowym w wieku między 40, a 60 rokiem życia,
u których proces chorobowy jest bardzo głęboko
zaawansowany . Kilka procent pacjentów o swej
chorobie i przyczynach narastającej dysfunkcji
funkcjonalnej dowiaduje się w momencie radio-
logicznej diagnostyki miejsca urazu .W około 75%
przypadków przyczyną urazu są wydawałoby się
niegroźne upadki, czasem błahe potknięcia na
ulicy czy w domu .
Mechanizm i poziom uszkodzenia kręgosłu-
pa
Charakter uszkodzenia kręgosłupa oraz wczesne
rozpoznanie mechanizmu urazu może w zasad-
niczy sposób stanowić o wdrożeniu właściwego
leczenia, a co za tym idzie zminimalizować na-
stępstwa urazu . na mechanizm urazu poza okre-
śleniem przez chorego (jeżeli nie stracił przytom-
ności w chwili urazu) jego przebiegu, wskazywać
mogą także obrażenia zewnętrzne na ciele . Ob-
rażenia twarzy sugerować mogą mechanizm
wyprostny urazu odcinka szyjnego kręgosłupa,
a otarcia potylicy świadczyć mogą o sile działają-
cej od tyłu, doprowadzając do urazu kręgosłupa
w mechanizmie zgięciowym .
W przypadku urazów kręgosłupa u chorych
z z .z .s .k . praktyczne zastosowanie ma klasyfikacja
wprowadzona w latach sześćdziesiątych przez
holdswortha i nicolla, dzieląca uraz pod wzglę-
dem mechanizmu na uszkodzenia zgięciowe,
wyprostne i kompresyjne .
Przeważającą grupę chorych - około 86% stano-
wią osoby z urazem odcinka szyjnego kręgosłu-
pa z dominującym mechanizmem wyprostnym,
około 12% urazów występuje w odcinku piersio-
wym .
Stopień uszkodzenia układu nerwowego
dla oceny stopnia zaburzeń neurologicznych
stosuje się między innymi skalę oceny stanu neu-
rologicznego podaną przez haftka (1968) i Ki-
werskiego (1984), korespondującą z później opu-
blikowaną skalą Frankela i współpracowników .
31
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Około 60% pacjentów w chwili przyjęcia do szpi-
tala wykazuje objawy całkowitego lub głębokie-
go (1 stopień) uszkodzenia rdzenia kręgowego .
Metody leczenia
W przypadku pacjentów po urazach kręgosłupa
w z .z .s .k ., przyjęte metody leczenia i czasu unie-
ruchomienia różnią się w zasadniczy sposób od
leczenia chorych po urazach kręgosłupa bez
współistnienia tej choroby . statystycznie około
85% pacjentów leczonych jest zachowawczo .
tak duży odsetek wynika w dużym stopniu z cha-
rakteru urazów kręgosłupa u tych chorych . trud-
ny do operacyjnej stabilizacji charakter złamania
współistniejący ze zmienionymi zapalnie tkanka-
mi okołokręgowymi oraz zrzeszotnienie kręgów,
stwarza wysokie ryzyko powikłań operacyjnych
u tych pacjentów . jednakże dynamiczny w ostat-
nich latach, rozwój nowoczesnych technik ope-
racyjnych z użyciem delikatnych systemów
transpedikularnych zmniejsza ryzyko powikłań
okołooperacyjnych oraz zyskuje coraz większą
rzeszę zwolenników tej metody leczenia .
Podsumowanie
jakkolwiek złamania kręgosłupa u osób z z .z .s .k .
nie są powszechne, to stanowią wciąż poważny
problem leczniczy . zesztywnienie kręgosłupa
oraz tkanek okołokręgosłupowych z przewlekłym
stanem zapalnym, predysponuje do powstania
poważnych częstokroć urazów, przy zadziałaniu
niewielkiej siły na skutek utraty prawidłowej ru-
chomości i mobilności sztywnego kręgosłupa .
W przypadku złamań o charakterze niestabilnym
oraz zwichnięć kręgosłupa wystąpić mogą po-
ważne zaburzenia neurologiczne .
Według doniesień z literatury u pacjentów
z z .z .s .k . występuje trzykrotnie większe ryzyko
złamania kręgów szyjnych z uszkodzeniem rdze-
nia kręgowego niż u pozostałej części populacji .
urazy odcinka szyjnego stanowią około 86%
uszkodzeń .
liczba pacjentów z z .z .s .k . w populacji pacjentów
z uszkodzeniem rdzenia kręgowego zawiera się
w przedziale od 3 % do 5% .
dominuje mechanizm wyprostny urazu .
niewielki procentowo odsetek złamań
kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym
wikłający z .z .s .k ., charakteryzuje się pewną spe-
cyfiką zarówno objawów klinicznych jak i obrazu
radiologicznego .
złamaniom tym towarzyszy zwykle narastający
ból, natomiast z reguły nie ma powikłań neuro-
logicznych . Przełom złamania przebiega zwykle
przez krążek międzykręgowy oraz okolice blaszki
granicznej trzonu, z reguły równolegle do niej .
biomechanicznie złamania te porównać można
do złamań typu "pasa bezpieczeństwa" i zawsze
obejmują kolumnę tylną kręgosłupa . najczęściej
do złamania z przemieszczeniem w odcinku pier-
siowym i lędźwiowym kręgosłupa dochodzi na
poziomie th12-l1 oraz l5-s1 .
Właściwe zaopatrzenie ortopedyczne usztywnia-
jące chory odcinek kręgosłupa, eliminuje w sto-
sunkowo krótkim czasie ból oraz prowadzi do
zrostu kostnego złamania .
Wskaźnik umieralności pacjentów szczególnie
z urazem odcinka szyjnego kręgosłupa, nadal po-
zostaje wysoki . tak duża umieralność spowodo-
wana jest zasadniczo niewydolnością oddecho-
wą na skutek zaburzeń neurowegetatywnych .
Wymusza to konieczność szybkiej diagnozy i na-
tychmiastowego leczenia infekcji płucnych, nie-
dodmy płuc, wdrożenia profilaktyki zatorowo-za-
krzepowej oraz prawidłowej pielęgnacji chorego
i rozważnego prowadzenia terapii oddechowej .
leczenie pacjentów z pourazowym uszkodze-
niem kręgosłupa przy współistnieniu z .z .s .k . jest
wciąż zagadnieniem kontrowersyjnym . trwa
dyskusja nad najlepszym sposobem leczenia,
choć preferowane są w przeważającej większo-
ści metody tradycyjne - leczenie zachowawcze .
Wysokie ryzyko operacyjne u tych pacjentów
i prawdopodobieństwo krwawienia ze zmienio-
nych zapalnie więzadeł, naczyń i innych struktur
zesztywniałego kręgosłupa podtrzymuje te pre-
ferencje . Ponadto zaburzona struktura osteopo-
rotycznych kręgów nie gwarantuje uzyskania
w tej grupie pacjentów właściwej stabilizacji krę-
gosłupa z użyciem implantów kręgosłupowych,
powszechnie stosowanych w urazach kręgosłu-
pa .
W opinii większości specjalistów zajmujących się
tym zagadnieniem panuje pogląd, iż interwencja
chirurgiczna jest wskazana w przypadku progresji
zaburzeń neurologicznych . dotyczy to pacjen-
tów z urazem kręgosłupa, u których po pewnym
czasie od złamania, na skutek krwawienia do ka-
nału kręgowego i formowania się krwiaka rozwija
się deficyt neurologiczny .
istotnym problemem jest właściwie przeprowa-
dzona diagnostyka u pacjentów z z .z .s .k ., którzy
doznali urazu . radiograficzna wizualizacja miej-
sca złamania na skutek zrzeszotnienia i znacznej
deformacji kręgosłupa może okazać się niekiedy
bardzo trudna, a błędna diagnoza prowadzić
może do narastania dolegliwości bólowych,
a w skrajnych przypadkach do wystąpienia za-
burzeń neurologicznych . szczególne trudności
diagnostyczne mogą dotyczyć przejścia szyjno-
piersiowego oraz górnego odcinka piersiowego
kręgosłupa .
należy przyjąć zasadę, iż pacjent z zesztywnia-
jącym zapaleniem stawów kręgosłupa po prze-
bytym nawet niewielkim urazie, we wstępnym
okresie leczenia powinien być traktowany jak
pacjent ze złamanym kręgosłupem . Pamiętać
bowiem należy, że zaburzenia neurologiczne na
skutek powstawania krwiaka nadoponowego
kręgosłupa lub przemieszczeń bardzo niestabil-
nego złamania pojawić się mogą w odległym
czasie od urazu .
Właściwa profilaktyka oraz przedstawienie ryzy-
ka wraz z poradą odnośnie unikania upadków
i związanych z tym następst pacjentom z ze-
sztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa,
może znacząco przyczynić się do zmniejszenia
ilości tych poważnych urazów, często bardzo nie-
pomyślnych rokowniczo .
z uwagi, iż przyczyną urazów w przebiegu z .z .s .k .
są w przeważającej większości błahe urazy, czę-
sto nawet niewielkie potknięcia, zaleca się mię-
dzy innymi:
koncentrację na zdolności bezpiecznego 1
chodzenia, stosowaniu właściwego obuwia
oraz urządzeń ortopedycznych ułatwiających
poruszanie się, zwłaszcza przy ograniczonym
horyzoncie widzenia,
nie nadużywanie alkoholu, który w znacznej 1
liczbie urazów jest ich pośrednią przyczyną,
stosowanie właściwych zasad bezpieczeń- 1
stwa w domu, poprzez między innymi
32
Przegląd Medyczny
wyeliminowanie przesuwających się dywa-
nów i innych przedmiotów, mogących stano-
wić przeszkodę w bezpiecznym poruszaniu
się .
Wnioski
zmiany chorobowe w przebiegu z .z .s .k . obej-1.
mujące kręgosłup oraz tkanki okołokręgosłu-
powe, znoszą jego fizjologiczną elastyczność
i mobilność, predysponując do urazowych
uszkodzeń kręgosłupa pod wpływem za-
działania stosunkowo niewielkich sił .
Około 86% stanowią urazy odcinka szyjne-2.
go kręgosłupa (w około 67% z mechanizmu
ekstensyjnego), współistniejące często z po-
ważnymi zaburzeniami neurologicznymi .
metodą z wyboru w leczeniu uszkodzeń 3.
kręgosłupa w przebiegu z .z .s .k . jest leczenie
zachowawcze, a zasadniczym wskazaniem
do interwencji chirurgicznej jest progresja
zaburzeń neurologicznych .
W urazach kręgosłupa u chorych z z .z .s .k . 4.
stosować należy zasadę 100% pewności:
pacjent z z .z .s .k . po urazie ma złamany krę-
gosłup, dopóki diagnostyka nie wykaże, że
tak nie jest .
za wysoki współczynnik umieralności 5.
zwłaszcza w urazach odcinka szyjnego krę-
gosłupa odpowiedzialne są zmiany pierwot-
ne (sztywna klatka piersiowa w ustawieniu
wydechowym) oraz szybko narastające za-
burzenia neurowegetatywne, prowadzące
do powikłań płucnych i niewydolności od-
dechowej .
leczenie chorych z pourazowym uszkodze-6.
niem kręgosłupa w przebiegu z .z .s .k . w spe-
cjalistycznych ośrodkach urazów kręgosłupa
i rdzenia kręgowego oraz właściwa profilak-
tyka zaburzeń oddechowych zwiększa szan-
sę pomyślnego przebiegu leczenia .
Bibliografia
beckers d .m .l ., buck m .j .i .: spinal cord injury .1.
rehabilitation of spinal cord injured patients .
tijdstroom, 1992, h1, 19-20 .
bedbrook G .m .: Opieka nad chorym 2.
z paraplegią . PzWl, 1991 .
bergmann e .W .: Fractures of the ankylosed 3.
spine . j .bone jt .surg ., 1949, 31-a
borejko m ., dziak a .: badanie radiologiczne 4.
w ortopedii ., PzWl, 1979 .
broom m .j ., raycroft j .F .: Complications of 5.
fractures of the cervical spine in ankylosing
spondylitis .spine, 1988, 13, 763-766 .
Cawley m .i .d ., Chalmers t .K ., Kellgren j .h ., 6.
ball j .: destructive lesions of vertebral bo-
dies in ankylosing spondylitis . ann .rheum .
dis .1972,31:345-358 .
Gelineck j ., Carvalho de a .: Fractures of the 7.
spine in ankylosing spondylitis . Fortschr .
rontgenstr .,1990, 152, 307-10 .
Gelman m .j ., umber .j .s .: Fractures of the tho-8.
raco-lumbal spine in ankylosing spondylitis .
ann .j .roentgenol ., 1978, 130, 485-491 .
Graham b ., Peteghem P .K van .: Fractures of 9.
the spine in ankylosing spondylitis . spine
1989, 8, 803-7 .
Grisolia a ., bell r .l ., Peltier l .F .: Fractures and 10.
dislocations of the spine complicating anky-
losing spondylitis . a report of six cases . j .bo-
ne and joint surg ., 1967, 49a, 339-345 .
Gruca a ., dziak a .: urazowe uszkodzenia krę-11.
gosłupa i tułowia . Chirurgia ortopedyczna .
PzWl, 1983, t .2 .
Guttmann l .: tetraplegia in ankylosing spon-12.
dylitis,w:hadboock of Clinical neurology
(red .Vinken P .j ., bruyn C .W .) vol .26 . american
elsevier Publishing Co .inc ., 1976 .
haftek j .: urazy kręgosłupa i rdzenia kręgo-13.
wego . PzWl, 1986 .
haftek j ., rudnicki s ., Kiwerski j .: Ostre ura-14.
zy odcinka szyjnego rdzenia kręgowego .
Kompensacja czynności rdzenia kręgowego .
PzWl,1968
Kiwerski j .:urazy kręgosłupa w odcinku szyj-15.
nym . PzWl, 1974 .
Kiwerski j .e .: neurological outcome from 16.
conservative or surgical treatment of cervi-
cal spinal cord injured patients . Paraplegia .
1993, 31, 192-96 .
Kiwerski j .: niejednorodność uszkodzeń krę-17.
gosłupa z mechanizmu kompresyjnego . Chir .
narz .ruchu Ortop . Pol ., 1986, li, 3, 186-191 .
Kiwerski j ., Kowalski m ., Krasuski m .: schorze-18.
nia i urazy kręgosłupa . PzWl, 1997 .
Kiwerski j .,Krasuski m ., stelmasiak t .: zasady 19.
postępowania i funkcjonalne wyniki leczenia
chorych z urazowym uszkodzeniem rdzenia
kręgowego . Postępy rehabilitacji, 1990, t . iV,
z .2, 105-110 .
Krasuski m ., Kiwerski j ., Krzyżosiak l ., Wożniak 20.
e .: urazy kręgosłupa piersiowego i lędźwio-
wego . nowa med ., 1996, 3, 1, 11-16 .
sadowska-Wróblewska m .: zesztywniające 21.
zapalenie stawów kręgosłupa, [w:] zarys reu-
matologii (red .W .brühl) . PzWl,1987 .
staniszewska-Varga j . i in .: atlas radiologicz-22.
ny chorób reumatycznych . med .Prakt .2003 .
zimmermann-Górska i .: Choroby reumatycz-23.
ne . PzWl,2000
33
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Leczenie operacyjne bolesnego i niestabilnego nadgarstka u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów.
Dr n. med. Leszek JungOrdynatOr Oddziału reumOOrtOPedii i ChirurGii KręGOsłuPa Centrum KształCenia i rehabilitaCji
reumatoidalne zapalenie stawów uszkadza nad-
garstek chorych z dziesięcioletnim przebiegiem
schorzenia w 2/3 przypadków (Gschwend, Pullki
1961) . Wg hamalainena aż 95% chorych na rzs
po 12 latach cierpi z powodu zajęcia procesem
chorobowym tego stawu .
W początkowym okresie rozwoju choroby chorzy
skarżą się na ból nadgarstka i jego obrzęk z towa-
rzyszącym osłabieniem siły chwytu ręki . Później
dochodzi zniekształcenie z promieniowym usta-
wieniem ręki i tendencją do podwichnięcia dło-
niowego, często z bolesną niestabilnością stawu .
nadgarstek uważany jest przez Claytona (1961)
za kluczowy staw dla równowagi mięśniowej ręki,
jego uszkodzenie i bolesność upośledza chwyt .
zmniejszona jest zatem możliwość zarobkowa-
nia (szczególnie u pracowników fizycznych), uży-
wania lasek i kul, a w bardzo zaawansowanych
stanach dochodzi do uzależnienia chorego od
otoczenia w zakresie podstawowych czynności
życiowych (samodzielne mycie, ubieranie, jedze-
nie) .
reumoortopedia posiada wypróbowane meto-
dy leczenia tzw . nadgarstka reumatoidalnego,
a wśród nich resekcję głowy kości łokciowej po-
mocną w leczeniu bolesnych ruchów pro i supi-
nacji i w zapobieganiu przerwaniu spontaniczne-
mu ścięgien prostowników palców (w zespole
backdala) . Początkowy sukces przeradza się jed-
nak w nasilenie patologii nadgarstka w postaci
podwichnięcia i translacji łokciowej .
Powikłaniu temu zapobiega operacja sauve- Ka-
panji, w której resekowana głowa k . łokciowej
przykręcana jest śrubą do bocznej powierzchni
k . promieniowej, a ruchy pro i supinacji zachodzą
pomiędzy obu kośćmi przedramienia w obrębie
wytworzonego dystalnie stawu rzekomego dal-
szej nasady kości łokciowej .
Odmianą tej procedury jest wprowadzona 2
lata temu operacja Fujita-masada, w której ob-
rócony o 90 stopni kikut głowy kości łokciowej
umieszczany jest w loży wytworzonej w dalszej
nasadzie po stronie bocznej k . promieniowej .
Obie operacje dotyczą stawu promieniowo-łok-
ciowego dalszego i zapobiegają translacji nad-
garstka . nie ingerują jednak w struktury zajęte
procesem reumatoidalnym i w znacznym stop-
niu odpowiedzialne za ból i niestabilność - kości
tworzące i i ii rząd garstka .
Wczesna synowektomia zapobiega rozwojowi
zmian patologicznych w stawie w znacznym
stopniu, jest jednak metodą mało popularną
wśród chorych, najczęściej młodych lub w śred-
nim wieku kobiet, dla których wizja blizny po-
operacyjnej na grzbiecie ręki jest trudna do zaak-
ceptowania . Później, gdy dochodzi do zniszczeń
w obrębie tkanek miękkich, chrząstki i destrukcji
tkanki kostnej, synowektomia jako zabieg profi-
laktyczny traci swoje uzasadnienie, a jako leczni-
czy jest nieskuteczna .
W średniozaawansowanych zmianach w obrębie
nadgarstka popularnością cieszą się częściowe
artrodezy nadgarstka jak np . promieniowo-księ-
życowata . Publikowane wyniki są zachęcające
– nie posiadam osobistego doświadczenia, gdyż
w przypadkach ze wskazaniami do tej operacji
stosuję od 11 lat własną technikę stabilizacji bo-
lesnego nadgarstka w rzs .
bardzo rozległe zniszczenia stawów są wskaza-
niem do totalnej plastyki nadgarstka z użyciem
endoprotez różnych typów lub panartrodezy sta-
wu nadgarstkowego .
mimo znakomitego rozwoju endoprotezopla-
styk różnych stawów nie można stwierdzić, że
dla nadgarstka znaleziono szczególnie udane
rozwiązania . najczęściej stosowana endoproteza
swansona była obciążona 30 % powikłań po 6 la-
tach, zamiana jej na panartrodezę wymagała du-
żego autoprzeszczepu kostnego wypełniającego
rozległy ubytek po usuniętej endoprotezie . na-
wet w przypadkach o tzw . pomyślnym przebiegu
zakres ruchów nadgarstka był ograniczony, ręka
bardziej nadawała się do „bywania na salonach”
niż do wykonywania pracy . Koszt endoprotezy
też jest mało zachęcający, bo dla współczesnych
endoprotez nadgarstka wynosi ok . 4000 euro .
Panartrodeza wykonywana techniką rożnych au-
torów (mannerfeldta, Vainio i in .) jest pewną i do-
brą metodą leczenia chorych na rzs ma jednak
charakter nieodwracalny i niesie ze sobą ogra-
niczenia funkcjonalne szczególnie jeśli patologii
nadgarstka towarzyszą zaawansowane zmiany
w stawach łokciowych i barkowych .
Wobec w/w problemów od kwietnia 1996 za-
cząłem stosować własną metodę operacyjną
w założeniu przeznaczoną dla nadgarstków z do-
brze zachowaną chrząstką, a niestabilnych i bole-
snych . Wkrótce pacjenci prosili, by moją metodę
stosować jako alternatywę dla panartrodezy, przy
założeniu, że niepowodzenie chirurgicznej stabi-
lizacji nadgarstka można zamienić dość łatwo na
artrodezę - to ryzyko chorzy brali na siebie .
tak więc ponad 50% chorych, którzy tradycyjnie
byliby kandydatami do artrodezy doświadczyli
omawianego zabiegu .
Oryginalna technika operacyjna polega na dostę-
pie do stawu z prostego cięcia grzbietowego, po
wypreparowaniu i uniesieniu troczka prostow-
ników wytwarzany jest płat torebkowy uszypu-
łowany do kości promieniowej . szeroko otwarty
staw pozwala na dokładną synowektomię (jeśli
jest konieczna), następnie po repozycji nadgarst-
ka prawidłowe ustawienie stawu stabilizowane
jest dwoma mocnymi szwami materacowymi
przechodzącymi przez płat torebkowy, przez
pierwszy, a następnie drugi rząd kości nadgarst-
ka . drenaż i warstwowe zamknięcie rany kończy
zabieg .
W postępowaniu pooperacyjnym stosowano
łuskę dłoniową na okres 6 tygodni, następnie
zezwalano na rehabilitację ruchową we własnym
zakresie lub wspomaganą przez kinezyterapeutę
przez dalszych 6 tygodni .
34
Przegląd Medyczny
Po 3 miesiącach zezwalano na dowolną aktyw-
ność, także na wykonywanie ciężkiej (tolerowa-
nej przez chorego) pracy .
W badanym przeze mnie okresie operowałem 44
nadgarstki u 34 kobiet i 2 mężczyzn (w 8 przy-
padkach obustronnie) .Chorzy byli w wieku od 24
do 73 lat (średnio 45) z okresem trwania procesu
reumatoidalnego od 4 do 20 lat (średnio 10 .6) .
Wszyscy chorzy cierpieli z powodu bólu nad-
garstka i osłabionego chwytu . Klasyfikacja rtG
shulthess typu iii w 35 nadgarstkach .
Okres obserwacji wynosił 2-9 lat (średnio powy-
żej 6 lat) .
4 chorych (4 nadgarstki) nie odnaleziono w celu
wykonania badań kontrolnych – zmiana adresu .
Dodatkowe operacje u w/w chorych:
synowektomia stawu promieniowo-łokcio- 1
wego dalszego – wszyscy
resekcja (26) lub hemiresekcja (9) głowy k .łok- 1
ciowej
tenosynowektomia (18) i rekonstrukcja spon- 1
tanicznie przerwanych ścięgien prostowni-
ków palców (11) .
mCP i lub międzypaliczkowa artrodeza pal- 1
ców .
W ocenie operacji porównywano i analizowano
ból przed i po operacji, subiektywną ocenę siły
chwytu, subiektywną ocenę zakresu ruchów,
ocenę chorego przydatności operacji .
W/w wyniki oraz późniejsze doświadczenia au-
tora powinny zachęcać chirurgów leczących
chorych na rzs do stosowania tej taniej i jak się
wydaje efektywnej metody leczenia .
Bibliografia u autora.
adres: Centrum Kształcenia i rehabilitacji .
05-510 Konstancin-jeziorna ul . Gąsiorowskiego
12/14
Zakres ruchu Ocena pacjenta
Ból
65,0%
10,0%
Większy B.dobra
Przed operacją
Bez zmian DobraMałe ograniczenie Umiarkowana
W kontroli
Ograniczenie Zła
25,0%
1,6%
5,0%10,0%
35,0%
45,0%
10,0%5,0%
Siła chwytu
Dużowiększa
Bez zmian
Mniejsza Dużomniejsza
Większa
40,0%37,5%
5,0%
12,5%
5,0%
Uzyskane wyniki przedstawiono na poniższych diagramach
35
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Endoskopowe mikrochirurgiczne leczenie dyskopatii lędźwiowej metodą Endospine. Doniesienie wstępne.
Dr n. med. Paweł Lisz-Ca OrdynatOra Oddziału reumOOrtOPedii i ChirurGii KręGOsłuPa Centrum KształCenia i rehabilitaCji
statystyki podają, że w grupie wiekowej do 45 r .ż .
70-95% populacji przebyło co najmniej raz w ży-
ciu epizod bólu odcinka lędźwiowego kręgosłu-
pa . ból kręgosłupa przedłużający się powyżej 4
tygodni jest wskazaniem do dalszej diagnostyki
i leczenia . ból trwający powyżej 3 miesięcy staje
się bólem przewlekłym, z którym walka jest dużo
trudniejsza i przynosi gorsze efekty . Około 3% pa-
cjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa
lędźwiowego, u których rozpoznano dyskopatię
lędźwiową, wymaga ostatecznie leczenia ope-
racyjnego . tylko u niewielkiej grupy pacjentów,
u których objawy kliniczne i obraz badań radiolo-
gicznych jest poważny, pierwszym etapem lecze-
nia jest leczenie operacyjne . najpoważniejszymi
objawami skłaniającymi neurochirurga do podję-
cia decyzji o pilnej operacji są ubytkowe objawy
neurologiczne pod postacią osłabienia funkcji
mięśni kończyn dolnych, zaburzenia funkcji zwie-
raczy, zaburzenia czucia dotyku w kończynach
dolnych, jak również bardzo silny zespół bólowy
odcinka lędźwiowego kręgosłupa z promienio-
waniem do kończyn dolnych .
istnieje wiele metod leczenia operacyjnego dys-
kopatii lędźwiowej począwszy od najstarszych
dostępów z wykonaniem laminectomii, czyli
usunięcia łuku kręgu, poprzez dostępy przednie
z implantacją ruchomych protez dysków, a skoń-
czywszy na metodach małoinwazyjnych . W obec-
nych czasach istnieje tendencja do ograniczania
kosztów leczenia chorych, zarówno w aspekcie
kosztów indywidualnych ponoszonych przez
pacjentów, jak również kosztów społecznych . Pa-
cjentom z chorobami krążka międzykręgowego
w odcinku lędźwiowym, szczególnie tym któ-
rym zależy na szybkim powrocie do codziennej
aktywności zaleca się przede wszystkim metody
małoinwazyjne .
Opis metody
Wykonywana w CKir unikalna w skali Polski me-
toda endoskopowa usuwania jądra miażdżyste-
go w odcinku lędźwiowym kręgosłupa za pomo-
cą systemu endospine firmy storz nie różni się, co
należy podkreślić, zakresem operacji od klasycz-
nej otwartej, czy mikrochirurgicznej operacji dys-
kopatii lędźwiowej . jest to metoda polegająca na
użyciu specjalnej tuby, do której podłączana jest
optyka ze źródłem światła połączona torem wi-
zyjnym z ekranami lCd, na tórych widoczny jest
obraz z endoskopu (ryc . 1) .
Ryc.1. Zestaw urządzeń do endoskopii firmy
Storz
Ryc. 1
tuba w kształcie spłaszczonego z jednej strony
stożka ma dwa okrągłe kanały robocze: jeden dla
ssaka o średnicy 3mm, a drugi dla narzędzi chi-
rurgicznych o średnicy 8mm (ryc . 2) .
Ryc.2. Tuba robocza endoskopu do operacji
kręgosłupowych
Ryc. 2
dzięki szerokiemu kanałowi roboczemu narzę-
dzia chirurgiczne używane do operacji są narzę-
dziami o standardowych wymiarach, co pozwala
na wykonanie operacji w zakresie zbliżonym do
operacji metodami klasycznymi (ryc . 3) .
Ryc.3. Zestaw narzędzi do endoskopii krę-
gosłupa Endospine
Ryc. 3
bardzo dobra optyka z powiększeniem i źródło
światła powodują, iż wszystkie struktury zarówno
kostne, jak i nerwowe są bardzo dobrze widocz-
ne, co znacznie poprawia bezpieczeństwo pa-
cjenta i komfort pracy neurochirurga . stosowany
dostęp operacyjny do kręgosłupa jest natomiast
mniej inwazyjny, niż w metodach klasycznych .
zaletami małoinwazyjnego dostępu są przede
36
Przegląd Medyczny
wszystkim: znacznie mniejsza destrukcja tkanek
miękkich przykręgosłupowych (mięśnie są na
niewielkim odcinku ok . 1,5 – 2,cm odwarstwiane,
a nie odcinane od kręgosłupa), znacznie mniejsza
utrata krwi (ok . 50 – 150,ml w przypadku zabiegu
endoskopowego, w porównaniu do 300 - 500
ml w przypadku operacji klasycznej), znacznie
mniejsze, kosmetyczne cięcie skórne (ok . 1,5 – 2
cm długości w przypadku zabiegu endoskopo-
wego, w porównaniu do 5 – 10 cm w przypadku
operacji klasycznej) . nawet w przypadku operacji
dwupoziomowej dyscektomii cięcie skórne jest
takie samo . W przypadku operacji na dwóch po-
ziomach operator zmienia jedynie kąt ustawienia
endoskopu bez poszerzania cięcia skórnego .
Ograniczeniami metody są masywne zmiany
zwyrodnieniowe kręgosłupa, operacja maksy-
malnie dyskopatii dwupoziomowej z jednego
dostępu, operacja z jednego dostępu tylko dys-
kopatii po jednej stronie oraz konieczność posia-
dania rentgenowskiego ramienia C .
Materiał
W okresie od 1 stycznia do 15 września 2007 r .
56 pacjentów z rozpoznaną dyskopatią lędźwio-
wą zostało poddanych leczeniu operacyjnemu
endoskopowego mikrochirurgicznego usunięcia
dysku metodą endospine . W grupie tej 34 cho-
rych to mężczyźni, 22 to kobiety . Średnia wieku
w operowanej grupie chorych wynosiła 42 lata,
przy czym najmłodszy chory miał 20, a najstar-
szy 64 lata . Pacjentów kwalifikowano wg . ob-
jawów klinicznych i radiologicznych . u wszyst-
kich 56 pacjentów występowały dolegliwości
bólowe odcinka lędźwiowo – krzyżowego oraz
dolegliwości bólowe o typie radikulopatii . W 15
przypadkach u pacjentów występowały objawy
ubytkowe w postaci osłabienia siły mięśniowej,
z czego tylko w u jednego pacjenta mieliśmy do
czynienia z porażeniem zgięcia grzbietowego
stopy . niedowład oceniano w skali lovette’a od
1 do 5 . dla potwierdzenia obrazu klinicznego
wymagano rezonansu magnetycznego, jedynie
w 2 przypadkach zakwalifikowano pacjentów na
podstawie tomografii komputerowej . do ope-
racji kwalifikowano pacjentów z ewidentnymi
zmianami w mri w postaci dużych dokanało-
wych wypuklin, przepuklin lub sekwestrów jąder
miażdżystych (ryc . 4) .
Ryc. 4. MRI odcinka L-S kręgosłupa pacjent-
ki G.A. l. 32. Widoczna masywna przepukli-
na podwięzadłowa dysku L4-L5 oraz wypu-
klina dysku L5-S1.
Ryc. 4
W 52 przypadkach operacja dotyczyła jednego
poziomu, a w 4 przypadkach usunięto dyski na
dwóch sąsiadujących poziomach . najczęściej
operowano poziom l5-s1 (29 przypadków)
i l4-l5 (26 przypadków) . Poza tym operacja do-
tyczyła poziomów: l2-l3 w 1, l3-l4 w 3 oraz
s1-s2 (przy lumbalizacji s1) w 1 przypadku . u 51
pacjentów wykonano operację z dostępu przez
fenestrację, a w 5 przypadkach wykonano he-
milaminektomię łuku kręgu . W 2 przypadkach
wykonano ponadto laminoplastykę łuku kręgu
likwidując ciasnotę tylną z uciskiem na worek
oponowy, a w 1 przypadku usunięto sekwestr
dysku obustronnie z dostępu jednostronnego .
W 7 przypadkach operację rozszerzono o usu-
nięcie osteofitów tylnych za pomocą klasycznych
narzędzi kostnych . W 2 przypadkach operacja
była drugą, a w 1 przypadku trzecią operacją na
tym poziomie . 53 pacjentów było przyjętych do
szpitala w okresie 2 godzin przed operacją . 3 pa-
cjentów przyjęto w dobie poprzedzającej opera-
cję i byli to pacjenci z dalszych regionów Polski
z bardzo silnym zespołem bólowym towarzyszą-
cym dyskopatii lędźwiowej . Operacje przeprowa-
dzano w znieczuleniu ogólnym . do oznaczenia
poziomu dyskopatii zawsze używano aparatu
rtG z ramieniem C . Cięcie skórne wykonywano
około 1 cm od linii środkowej po stronie opero-
wanej . Po przecięciu powięzi mięśniowej odwar-
stwiano mięśnie od wyrostka kolczystego i łuku
kręgu . dalsze etapy wykonywano endoskopowo
po wprowadzeniu tuby roboczej . Po zakończeniu
operacji powłoki zszywano szwami wchłania-
nymi . W 50 przypadkach nie używano szwów
skórnych, jedynie wchłaniane szwy podskórne,
co pozwala na uniknięcie wizyty pacjenta celem
zdjęcia szwów szczególnie istotne w przypadku
chorych z dalszych regionów Polski .
Wyniki
Poddano analizie dane dotyczące wszystkich
56 zabiegów operacyjnych . Średni czas trwania
operacji wynosił 93 min, bez względu na poziom
operowanej dyskopatii i ilość operowanych po-
ziomów . najdłuższa operacja trwała 185 minut,
a najkrótsza 50 minut . utratę krwi w trakcie za-
biegu operacyjnego mierzono objętością krwi
w zbiorniku ssaka . Średnia utrata krwi wyniosła
55 mililitrów . maksymalna utrata krwi śródope-
racyjnie wynosiła 250, a minimalna 35 mililitrów .
Obliczono czas pobytu pacjentów od operacji do
wypisu ze szpitala . najkrótszy pooperacyjny czas
pobytu to 17 godzin i 15 minut, najdłuższy 90
godzin, a średni czas pobytu po operacji wyniósł
22 godziny i 40 minut .
Poddano analizie chorych operowanych pod ką-
tem dolegliwości bólowych przed i po leczeniu
operacyjnym, pod kątem ubytków neurologicz-
nych oraz pod kątem jakości życia po operacji .
Każdy pacjent przy wypisie otrzymał ankietę,
którą miał wypełnić i odesłać w momencie po-
wrotu do pracy lub po 2 miesiącach od operacji .
ankieta dotyczyła długości czasu powrotu do
codziennej aktywności, powrotu do aktywności
zawodowej, powrotu do uprawiania sportu . an-
kieta dotyczyła również odczuwanych aktualnie
dolegliwości bólowych w wartościach procen-
towych w stosunku do dolegliwości przedopera-
cyjnych . ankietą objęto 51 pacjentów operowa-
nych w okresie od 1 stycznia do 15 sierpnia 2007 .
ankietę odesłały 42 osoby, co stanowi 82% .
ból przedoperacyjny oceniano według wzroko-
wej skali bólu Vas (Visual analog scale) zarówno
37
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
pod kątem dolegliwości bólowych odcinka lędź-
wiowo – krzyżowego (Vas ls), jak również pod
kątem dolegliwości bólowych o typie radikulo-
patii (Vas kd) . u wszystkich 51 pacjentów w skali
Vas ls i Vas kd ból przedoperacyjny przekraczał
50% . ból wg Vas ls przekraczał 70% u 23 chorych
(wykres 1), a wg Vas kd przekraczał 70% w 37
przypadkach .
efekt leczenia przeciwbólowego operacji ocenia-
ny zgodnie z nadesłanymi ankietami od 42 pa-
cjentów przedstawiał się następująco (wykres 3):
Wykres 3
Wykres 3. Wyniki leczenia operacyjnego wg
VAS LS
4 Wynik bardzo dobry 4 Wynik dobry
4 Wynik średni
wg Vas ls poprawę o 80-100% uzyskano u 37 1
pacjentów co stanowiło wynik bardzo dobry;
Wykres 1
Wykres 1. Przedoperacyjny rozkład pacjen-
tów wg VAS LS
4 Vas ls 50-70% 4 Vas ls 70-100%
wg Vas ls poprawa o 60 -80% była widoczna 1
u 3 pacjentów co stanowiło wynik dobry;
wg Vas ls poprawę o 40-60% uzyskano u 2 1
pacjentów co stanowiło wynik średni . W tej
grupie jedna pacjentka była operowana po
raz trzeci na tym poziomie, a drugi chory był
skrajnie otyły z nadwagą rzędu 50 kg .
W przypadku dolegliwości o charakterze radi-
kulopatii uzyskano jedynie wyniki bardzo dobre
i średnie (wykres 4):
Wykres 4
Wykres 4. Wyniki leczenia operacyjnego wg
VAS kd
4 Wynik bardzo dobry 4 Wynik średni
wg Vas kd poprawa o 80-100% była widocz- 1
na u 40 pacjentów co stanowiło wynik bardzo
dobry;
wg Vas kd poprawę o 40-60% uzyskano u 2 1
pacjentów co stanowiło wynik średni . byli to
ci sami pacjenci, u których w skali Vas ls rów-
nież osiągnięto wynik średni .
Ryc. 5. MRI przedoperacyjny pacjentki G.A l.
32 operowanej z powodu dolegliwości bólo-
wych odcinka L-S i prawej kończyny dolnej.
Ryc. 6. MRI pooperacyjny tej samej pacjent-
ki G.A. l. 32 wykonany 5 miesięcy po operacj
Ryc. 5
Wykres 2
Wykres 2. Przedoperacyjny rozkład pacjen-
tów wg VAS kd
4 Vas kd 50-70% 4 Vas kd 70-100%
Ryc. 6
38
Przegląd Medyczny
Wśród 42 pacjentów, którzy nadesłali ankietę, u 8
stwierdzono przed operacją ubytkowe objawy
neurologiczne w postaci częściowego osłabie-
nia siły mięśniowej określonych grup mięśnio-
wych oceniane w skali lovette’a od 2 do 4 pkt .
W 1 przypadku objawy ubytkowe przejawiały się
porażeniem zgięcia grzbietowego stopy trwają-
cym 3 tygodnie przed operacją . Oceniając stan
pacjentów bezpośrednio po operacji oraz wg
ankiety stwierdzono u wszystkich 8 pacjentów
z częściowym niedowładem całkowity powrót
funkcji osłabionych partii mięśni . u pacjenta
z porażeniem zgięcia grzbietowego stopy po
operacji i 4 tygodniowej rehabilitacji uzyskano
częściowy powrót funkcji oceniany w skali lovet-
te’a na 2 pkt .
u jednego pacjenta stwierdzono śródoperacyjny
płynotok, który zabezpieczono w trakcie operacji
klejem tkankowym . u jednego pacjenta z ol-
brzymią nadwagą w granicach 50 kg istnieje
podejrzenie zapalenia dysku (discitis) . nie stwier-
dzono innych wczesnych ani odległych powikłań
u operowanych pacjentów .
autorowi wiadomo o jednej pacjentce, która
poddała się reoperacji z powodu nawrotowej
przepukliny jądra miażdżystego l5-s1 w innym
ośrodku .
analiza kliniczna wyników leczenia operacyjnego
oraz analiza korzyści i zalet opisywanej metody
leczenia operacyjnego pozwala na stwierdzenie,
iż endoskopowa mikrochirurgiczna dyscektomia
metodą endospine jest procedurą małoinwazyj-
ną, nie różniącą się zakresem możliwości opera-
cyjnych od metod klasycznych operacji dysko-
patii lędźwiowej . małoinwazyjny dostęp i niska
śródoperacyjna utrata krwi wpływają znacząco
na skrócenie czasu i kosztów pobytu pacjenta
w szpitalu, na zmniejszenie pooperacyjnych do-
legliwości bólowych w miejscu operacji, na skró-
cenie czasu rekonwalescencji i przyspieszenie
powrotu do pracy, co zmniejsza koszty społeczne
związane z krótszym przebywaniem pacjenta na
zwolnieniu lekarskim, jak również pozwala na
szybki powrót do codziennej aktywności nawet
zawodowym sportowcom . Przedstawione wyniki
wstępne leczenia metodą endospine oraz nie-
wielka ilość powikłań są w opinii autora bardzo
zachęcające .
39
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Próba syntezy kluczowych zagadnień związanych z przyczynami, diagnostyką i leczeniem osteoporozy.
lek. med. Dorota Guzel-Cieślakz-Ca OrdynatOra staCjOnarneGO Oddziału rehabilitaCyjneGO
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
lek. med. Jacek SzymońskiOrdynatOr staCjOnarneGO Oddziału rehabilitaCyjneGO
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
Definicja Osteoporozy
Wg WhO osteoporoza jest chorobą układową
charakteryzującą się niską masą kości, upośledzo-
ną mikroarchitekturą tkanki kostnej i w konse-
kwencji zwiększoną jej łamliwością .
Budowa kości
Kość zbudowana jest z dwóch rodzajów elemen-
tów: części organicznej – stanowiącej 30% oraz nie-
organicznej – stanowiącej 70% składowej kości .1
składniki organiczne czyli tzw . macierz kostna skła-
da się z białek zawierających kolagen typu i (95%
składowej) oraz białek pozbawionych kolagenu (5%
składowej) . są to białka: osteokalcyna, , osteonekty-
na, proteoglikany, peptydy, fosfoproteiny i inne .
W tkance kostnej występują trzy typy zróżnico-
wanych komórek:
osteoblasty – komórki tworzące kość – oste-1.
oid,
osteoklasty – komórki odpowiedzialne za re-2.
sorbcję kości,
osteocyty – dojrzałe, zmineralizowane komórki kostne .3.
Metabolizm kości
aby tkanka kostna była w pełni wartościowa
macierz kostna musi być wysycona składnikami
nieorganicznymi, których głównym składnikiem
jest hydroksyapatyt Ca10(PO4)6(Oh)2 . Pozosta-
łe 5% masy kostnej stanowią pierwiastki takie
jak węgiel (C), mangan (mg), fluor (F) i sód (na) .
W prawidłowej tkance kostnej procesy kościo-
tworzenia i resorbcji są ścisłe ze sobą powiązane .
W procesie osteoporozy procesy te ulegają zabu-
rzeniu – resorbcja przeważa nad tworzeniem, co
prowadzi do zmniejszenia masy kostnej z defek-
tem mineralizacji . zmniejszenie się masy kostnej
dotyczy zarówno kości beleczkowatej, jak i koro-
wej . W preparatach histologicznych obserwuje
się wtedy ścieńczenie oraz zmniejszenie ilości
i rozmiarów beleczek kostnych, z zachowaniem
prawidłowej warstwy osteoidu ., osiągając na-
stępnie fazę plateau przez około 10 lat (procesy
resorbcji i kościotworzenia pozostają w równo-
wadze) .
Po tym okresie resorbcja zaczyna przeważać nad
kościotworzeniem i dochodzi do stałej utraty
masy kostnej rzędu około 0,3-0,5 % masy rocznie .
Hormony polipeptydowe Parathormon (Pth)Kalcytoninainsulina
Hormony tarczycy somatotropina (sth)
Hormony steroidowe 1,25 (Oh)2 d3Glukokortykoidyestrogenytestosteron
Czynniki lokalne insulinopodobne czynniki wzrostu (insulin-like growth factors, (iGF)Czynnik wzrostu fibrobalstów (Fibroblast growth factor, (FGF)transformujący czynnik wzrostowy b (tGFb)Płytkopochodny czynnik wzrostowy ( PdGF)interleukiny (il)
Czynnik martwiczy nowotworów (TNF) Pro-
staglandyny (PG)
Czynniki pobudzające proces resorbcji kości to
parathormon (Pth) - hormon wydzielany przez
komórki przytarczyc powodujący resorbcję tkan-
ki kostnej wraz z uwalnianiem wapnia z kości –
prowadzi to do wzrostu stężenia wapnia w suro-
wicy krwi . aktywny metabolit witaminy d, -1,25
dezoksy-hydroksycholekalcyferol ma wpływ na
prawidłowe wchłanianie Ca w jelitach, jego brak
jest odpowiedzialny za spadek poziomu Ca we
krwi, a tym samym oddziaływuje na wzmożone
wydzielanie parathormonu .
hormony tarczycy stymulują przebudowę tkan-
ki kostnej, wpływając zarówno na resorbcję jak
i na kościotworzenie, jednakże pod ich wpły-
wem resorbcja przebiega znacznie gwałtowniej
niż nowotworzenie tkanki kostnej . dlatego też
u pacjentów z nadczynnością tarczycy występują
zwykle objawy osteoporozy . Czynniki hamujące
resorbcję i stymulujące tworzenie nowej tkanki
kostnej to kalcytonina i estrogeny . Kalcytonina
wydzielana jest przez komórki C gruczołu tarczo-
wego . działa przeciwstawnie do parathormonu
– hamuje resorbcję kości przez zmniejszenie ak-
tywności osteoklastów i w konsekwencji obniża
się poziom Ca i P w surowicy krwi .
estrogeny wydzielane przez jajniki działają po-
budzająco na osteoblasty poprzez receptor es-
trogenowy er, co daje podtrzymanie ilości oste-
oblastów i zwiększa czas przeżycia osteocytów
wtórnie przez zwalnianie ich apoptozy . estroge-
ny zmniejszają powstawanie i aktywność oste-
oklastów oraz przyspieszają ich apoptozę .
nie sposób pominąć wpływu czynników miej-
scowych na proces przebudowy tkanki kost-
nej . Czynnik aktywujący osteoklasty (OaF) oraz
Tabela 1. Czynniki regulujące proces przebudowy kostnej
40
Przegląd Medyczny
prostaglandyny stymulują proces resorbcji kości,
hamując jednocześnie syntezę kolagenu przez
osteoblasty . syntetyzowana przez komórki sród-
błonka prostacyklina PGi2 wpływa regulująco na
przebudowę tkanki kostnej poprzez pobudza-
nie resorbcji w obrębie chrząstek nasadowych
i kanałów osteonów oraz pobudzając wrastanie
naczyń do tkanki kostnej . Czynnik pobudzający
wzrost fibroblastów (FGF), czy też czynnik pobu-
dzający wzrost naskórka (eGF) pobudzają prolife-
rację komórek, hamują syntezę kolagenu, a także
działają stymulująco na prostaglandyny powo-
dując resorbcję kości .
Zmiany w kości objętej osteoporozą
z definicji osteoporozy wynika, że zmiany w ko-
ści dotyczą zarówno ilości (spadek ilości elemen-
tów mineralnych oraz macierzy kostnej), jak i jej
jakości . Przewaga procesów resorbcji prowadzi
do zmiany architektury kości .
Kość osteoporotyczna jest rozrzedzona w wy-
niku zmniejszenia się średnicy i liczby beleczek
kostnych w kości gąbczastej . zmienia się rów-
nież grubość kości korowej – jej warstwa ulega
ścieńczeniu . zmniejsza się przez to wytrzymałość
mechaniczna kości, im więcej beleczek kostnych
ulegnie zniszczeniu przez osteoklasty tym ła-
twiej może dojść do złamania – kość traci swoje
funkcje podporowe i nie wytrzymuje obciążenia
mechanicznego . zachodzące zmiany w kościach
mają charakter nieodwracalny i wydaje się, że
ważnym sposobem postępowania jest profilak-
tyka, polegająca na niedopuszczaniu do powsta-
wania w/w zmian .
Czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych
szacuje się, że w Polsce na osteoporozę cierpi
około 25% kobiet i 13-29% mężczyzn2 .
Wg algorytmu postępowania wobec ostoporo-
zy opracowanego przez radę naukową Polskiej
Fundacji Osteoporozy następujące czynniki są
związane z występowaniem osteoporozy:
zaawansowany wiek (powyżej 65 r .ż), 1
wątła budowa ciała i niska masa ciała, 1
osteoporoza u matki (złamania szyjki kości 1
udowej),
uprzednio przebyte złamanie po niewielkim 1
urazie (upadek z wysokości własnej) po 40
r .ż .,
niska masa kostna odpowiadająca kryterium 1
osteopenii lub osteoporozy,
menopauza naturalna lub indukowana chi- 1
rurgicznie przed 45 r .ż . lub długotrwały (po-
nad 6 miesięcy) brak miesiączki,
długotrwała sterydoterapia (ponad 6 miesię- 1
cy i powyżej 6 mg prednizonu / dzień),
czynniki środowiskowe: 1
niska podaż wapnia,•
zmniejszona ekspozycja skóry na światło •
słoneczne,
palenie tytoniu, alkoholizm, niedożywie-•
nie,
unieruchomienie np . po urazach,•
zaburzenia widzenia i równowagi ze skłonno- 1
ścią do częstych upadków,
choroby predysponujące do rozwoju oste- 1
oporozy wtórnej,
rasa biała lub żółta, 1
płeć żeńska . 1
Podział osteoporozy
z klinicznego punktu widzenia osteoporozę
dzielimy na pierwotną i wtórną2 . ze względu na
lokalizację zmian osteoporotycznych można ją
podzielić na osteoporozę miejscową lub uogól-
nioną .
Osteoporoza miejscowa może być wyłącznie
wtórna . spowodowana jest zwykle chorobami
zapalnymi, reumatoidalnymi lub urazem i unieru-
chomieniem np . w opatrunku gipsowym .
Osteporozę uogólnioną dzielimy na pierwotną
– stanowiącą około 80% przypadków i wtórną-
około 20% przypadków . Wśród osteoporozy pier-
wotnej wyróżniamy:
idiopatyczną - osteoporoza młodzieńcza i do- 1
rosłych;
inwolucyjna: 1
typ i osteoporoza pomenopauzalna;•
typ ii osteoporoza starcza .•
najczęściej spotykaną postacią tej choroby jest
osteoporoza pomenopauzalna, gdyż dotyczy
około 80% notowanych przypadków . Ostopo-
roza pomenopauzalna spowodowana jest ob-
niżeniem poziomu estrogenów, co prowadzi do
zmiejszenia wydzielania kalcytoniny, wzrostu re-
sorbcji kości i spadku syntezy 1,25 (Oh)2d3 . Pro-
wadzi to do zmniejszenia wchłaniania Ca w jelicie
cienkim . najczęstsze złamania będące wynikiem
rozwinięcia się tej postaci choroby to złamania
dystalnej części kości promieniowej oraz złama-
nia trzonów kręgowych .
Ostoporoza inwolucyjna typu ii – starcza jest
spowodowana spadkiem syntezy 1,25 (Oh)2d3
w następstwie ograniczenia aktywności nerko-
wej 1 -α-hydroksylazy . Obniżenie poziomu wap-
nia w surowicy prowadzi do wtórnej nadczyności
przytarczyc i wzrostu wydzielania Pth zwiększa-
jącego resorbcją wapnia z kości . dochodzi do
zaniku zarówno tkanki kostnej gąbczastej, jak
i korowej, czego następstwem jest najczęściej
złamanie szyjki kości udowej
Głównymi przyczynami ostoporozy wtórnej to
czynniki zewnętrzne lub wewnętrzne wtórnie
prowadzące do przewagi procesów resorbcji nad
kościotworzeniem . Przykładem może być nad-
czynność przytarczyc, kory nadnerczy, tarczycy,
przewlekła sterydoterapia, zaburzenia wchłania-
nia wapnia w wyniku schorzeń przewodu po-
karmowego lub niedobór witaminy d, choroby
nowotworowe .
Diagnostyka
W chwili obecnej diagnostyka osteoporozy opar-
ta jest na wywiadzie, badaniu fizykalnym, kryte-
riach densytometrycznych (badanie gęstości mi-
neralnej kości) oraz testach biochemicznych .
Densytometria
badanie densytometryczne tkanki kostnej
bazuje na pomiarach absorcjometrycznych
41
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
wykonywanych z wykorzystaniem wiązki pro-
mieniowania jonizującego lub rentgenowskiego .
Wyniki pomiaru opierają się na obliczeniu różni-
cy miedzy promieniowaniem wyemitowanym
a oznaczonym w detektorze umieszczonym
w ruchomym ramieniu aparatu . Oznaczenia den-
sytometryczne umożliwiły powtarzalne określe-
nie masy kostnej bmC jednocześnie analizując
kształt i powierzchnię badanej kości . Pozwoliło to
na obliczenie tzw . powierzchniowej gęstości ko-
ści bmd2 (bmC/cm2) . Wyniki uzyskane metodą
densytometryczną porównywalne są ze szczyto-
wa masą kostną- tzw . t-score lub z równowieko-
wą grupą kontrolną z-score . różnica między nimi
wyrażona jest w procentach lub ilością odchyleń
standardowych (sd) .
Poniżej, w tabeli nr. 2 przedstawiona jest
klasyfikacja diagnostyczna WHO zagrożenia
kobiet ostoporozą.
Klasyfikacja ta oparta jest na pomiarach t-score
w szyjce kości udowej wykonanej metodą deXa .
W latach osiemdziesiątych wprowadzono apa-
raty densytometryczne nowej generacji, w któ-
rych źródłem promieniowania stała się lampa
rtg emitująca wiązkę promieniowania o dwóch
energiach . metodę nazwano absorcjometrią
promieniowania rentgenowskiego o podwójnej
energii – deXa .
Wartości t-score i z-score uzyskane innymi meto-
dami bądź przeprowadzone w innych miejscach
niż szyjka kości udowej są nieporównywalne
i nierównoważne . nie mogą wiec służyć jako
podstawa do rozpoznania osteoporozy, mogą
jedynie służyć ocenie zagrożenia złamaniom .
na przykład badanie gęstości mineralnej guza
kości piętowej przy użyciu ultradźwięków może
być jedynie formą badania przesiewowego, a nie
podstawą do rozpoznania osteoporozy .
Markery przebudowy kości
do oceny aktywności procesów przebudowy
kości i w konsekwencji określenia ryzyka złamań
służą również markery obrotu metabolicznego
kości . Ogólnie dzieli się je na markery kościotwo-
rzenia oraz resorbcji2 .
markery kościotworzenia oznacza się w osoczu
krwi . Polecane przez większość badaczy to przede
wszystkim fosfataza zasadowa - frakcja kostna
(balP - bone alP) oraz osteokalcyna (bGP-bone
Gla protein), których wartości są miedzy innymi
podwyższone w procesie osteoporozy .
markery resorbcji kości oznaczane w moczu to:
hydroksyprolina (hyp), pirydynowe wiązania
sieciujące kolagenu: pirydolina (Pyr) i dezoksy-
pirydolina (dPyr), których podwyższenie może
świadczyć o czynnym procesie osteoporozy .
W praktyce klinicznej najczęściej używanym, pro-
stym , ale nieswoistym tkankowo i mało czułym
sposobem oceny resorbcji kości jest również po-
miar wydalania wapnia (Ca) z moczem w 24-go-
dzinnych porannych zbiórkach . należy jednak
pamiętać, że wydalony wapń nie reprezentuje
całej puli uwolnionej z kości w wyniku resorbcji
a jedynie możemy ocenić wzajemne proporcje
procesów resorbcji i kościotworzenia .
Leczenie osteoporozy
Ostoporozą jest chorobą, w wyniku której po-
stępujący ubytek masy kostnej oraz uszkodzenia
mikroarchitektury kości prowadzą do zwiększe-
nia podatności szkieletu na złamania . Obniżo-
na poprzez dolegliwości bólowe, zmniejszoną
sprawności fizyczną oraz wyraźny wzrost śmier-
telości w konsekwencji złamań osteoporotycz-
nych jakość życia pacjentów stanowi wyzwanie
dla zdrowia publicznego . najważniejszym celem
leczenia ostoporozy powinna więc być redukcja
ryzyka złamań . W poniższej pracy zostaną przed-
stawione niefarmakologiczne oraz farmakolo-
giczne metody leczenia .
delmas i wsp .3 wymienia wśród metod niefarma-
kologicznych zapobiegania osteoporozie: ćwi-
czenia fizyczne, prawidłową dietę i zaopatrzenie
ortopedyczne złamań jako podstawowe i mało
kosztowne sposoby walki z osteoporozą .
Norma: wartości bmd lub bmC w zakresie +/- 1 t-score
Osteopenia: wartości bmd lub bmC w zakresie od -1 t-score do -2,5 t-score
Osteoporozą: wartości bmd lub bmC poniżej -2,5 t-score
Osteoporozązaawansowana:
wartości bmd lub bmC poniżej -2,5 t-score z towarzyszący lub przebytym zła-maniem
Ćwiczenia fizyczne
aktywność fizyczna w okresie wzrostu jest wprost
proporcjonalna do szczytowej masy kostnej u lu-
dzi . różnorodna aktywność fizyczna, włączając
w to chodzenie, treningi siłowe oraz wyczyno-
we prowadzą do niewielkiego wzrostu bmd
(1-2%), ale nie we wszystkich miejscach szkieletu .
Przerwanie ćwiczeń prowadzi jednocześnie do
zahamowania wzrostu bmd . Wyniki badań ob-
serwacyjnych sugerują, że regularne ćwiczenia
i aktywność zmniejszają ryzyko złamania szyjki
kości udowej i kończyny dolnej, ale prowadzą do
wzrostu ryzyka złamań kości nadgarstka .
Kinezyterapia w przebiegu osteoporozy jest
oparta o odpowiednie formy ćwiczeń czynnych,
indywidualnych i grupowych . ich celem jest roz-
luźnienie patologicznie napiętych grup mięśnio-
wych, poprawa siły mięśniowej oraz zwiększenie
zakresu ruchu w stawach obwodowych .
Podstawową kinezyterapię można zapropono-
wać w postaci zestawu ćwiczeń23:
Ćwiczenie zmniejszające kyfozę 1.
i wzmacniające górną część mięśni
grzbietu: Pacjent siedzi prosto na krześle
nie opierając się; bez odrywania ramion od
tułowia ściąga do tyłu barki przy kończynach
górnych zgiętych w łokciach i ramionach
przy tułowiu oraz przedramionach skiero-
wanych do przodu; ćwiczenie powinno być
wykonane około dziesięciu razy .
Ćwiczenie wzmacniające mięśnie od-2.
dechowe oraz prostowniki grzbietu:
Pacjent siedzi na krześle nie opierając się;
splecione dłonie położone są na karku; przy
wykonywaniu głębokiego wdechu pacjent
przesuwa łokcie maksymalnie do tyłu; po-
wraca wraz z wydechem do pozycji wyj-
ściowej; ćwiczenie powinno być wykonane
około dziesięciu razy .
Ćwiczenie wzmacniające mięśnie brzu-3.
cha i grzbietu: Pacjent leży na plecach
ze zgiętymi kolanami i stopami opartymi
o ziemię; kończyny górne zgięte w łokciach
pod kątem 90° z łokciami opartymi o pod-
łogę; pacjent przyciska łokcie maksymalnie
do podłogi starając się wytrzymać pozycję
przez pięć sekund; ćwiczenie powinno być
wykonane około dziesięciu razy .
42
Przegląd Medyczny
Ćwiczenie wzmacniające mięśnie grzbie-4.
tu: Pacjent leży na brzuchu na podłodze
zabezpieczając klatkę piersiową poduszką;
kończyny dolne są wyprostowane i skie-
rowane wzdłuż ciała, lekko uniesione nad
podłożem; pacjentka porusza głową w górę
i w dół; ćwiczenie powinno być wykonane
około dziesięciu razy .
Ćwiczenie wzmacniające odwodziciele 5.
stawów biodrowych: Pacjent jest ułożo-
ny na boku z wyprostowanymi kończynami
dolnymi . Pacjent unosi wyprostowaną koń-
czynę do góry i stara się utrzymać pozycję
przez 5 sekund; ćwiczenie powinno być wy-
konane około dziesięciu razy .
stosowanie kinezyterapii wraz z aktywnością
ruchową może w stanie osteopenii spowolnić,
a nawet zapobiec ubytkom masy kostnej .
spacer przez co najmniej 1 godzinę dziennie
poprawia sprawność fizyczną organizmu i sty-
muluje kości do odbudowy poprzez obciążenia
szkieletowe .
W osteoporozie wczesnej i późnej głównym ce-
lem usprawnienia jest zwiększenie siły mięśnio-
wej oraz poprawa koordynacji ruchu – zmniejsza
to szansę upadku, a w konsekwencji zmniejsze-
nie ryzyka złamań kostnych . nauka prawidłowej
postawy jest niezbędnym elementem kinezy-
terapii z uwzględnieniem ćwiczeń antykifotycz-
nych, wykonywanych kilkakrotnie w ciągu dnia
w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej . W osteopo-
rozie późnej poprawa lub przywrócenie postawy
nie jest zwykle możliwe . Kinezyterapia powinna
być w takich sytuacjach ograniczona do ćwiczeń
oddechowych, rozluźniających i izometrycznych
mięśni kończyn górnych i dolnych oraz grzbietu .
Przy złamaniu kręgosłupa zaleca się ćwiczenia
poprawiające stabilność i ruchomość odcinka lę-
dźwiowo-krzyżowego i piersiowego kręgosłupa
(np . ćwiczenie nr 4) .
Zaopatrzenie ortopedyczne
Ważnym elementem leczenia pacjenta jest za-
opatrzenia go w kule, laski, balkoniki oraz pod-
pórki, które stanowiąc dodatkowy punkt podpar-
cia skutecznie zapobiegają upadkom .
stosowanie kołnierzy ortopedycznych odciąża
odcinek szyjny kręgosłupa, zmniejszając prze-
ciążenia mięśni, ogranicza dolegliwości bólowe
oraz zawroty głowy . W przypadku złamań kom-
presyjnych trzonów kręgów stosuje się gorset
jewetta oraz gorsety stabilizujące odcinek lędź-
wiowo-krzyżowy, zaleca się również ćwiczenia
izometryczne, które pomagają w odtworzeniu
fizjologicznego gorsetu mięśniowego .
Dieta
Pełnowartościowa dieta oraz właściwe odżywia-
nie się jest niezbędne dla prawidłowego rozwo-
ju . W celu osiągnięcia jak najwyższej szczytowej
masy kostnej przyjmowanie prawidłowej ilości
wapnia wydaje się kluczowe . W roku 1994 Konfe-
rencja uzgodnień międzynarodowego Kongresu
Osteoporozy zaleciła przyjmowanie optymalnie
1200-1500 mg wapnia dorastającym dziennie,
około 1000 mg wapnia dziennie dla dorosłych
oraz około 1500 mg dla kobiet po okresie me-
nopauzy nie przyjmujących estrogenów oraz dla
ludzi starszych .
jak wskazano wcześniej w pracy witamina d jest
niezbędna w celu prawidłowej absorbcji wapnia
a stężenie 25-hydroksycholekarciferolu z wie-
kiem zmniejsza się . W wielu pracach zwraca się
szczególną uwagę, że u pacjentów u których
jest zmniejszona ekspozycja na światło dzienne
jest wskazane przyjmowanie około 400-800 iu
witaminy d3 . równie ważne jest przyjmowanie
prawidłowej ilości białka dziennie, szczególnie
u osób starszych bądź przewlekle chorych .
Zaopatrzenie ortopedyczne złamań
W złamaniach szyjki kości udowej wczesne lecze-
nie operacyjne jest kluczowe dla zmniejszenia
śmiertelności pacjentów, w szczególności u pa-
cjentów po 65 roku życia . Pacjentom z licznymi
złamaniami kompresyjnym trzonów kręgowych,
szczególnie
z towarzyszącymi silnymi bólami zaleca się pla-
stykę kręgosłupa połączoną z injekcjami cemen-
tu kostnego . zabieg ten może znieść dolegliwo-
ści bólowe ale jego długotrwały efekt oraz wpływ
na ryzyko kolejnych złamań trzonów kręgowych
wymagają kontynuowania prac klinicznych .
Inne metody
O ile to możliwe, leczenie farmakologiczne
predysponujące do powikłań w postaci oste-
oporozy np . długotrwała kortykosterydoterapia
powinny zostać wyeliminowane . równocześnie
z kinezyterapią u osób starszych powinien zostać
wdrożony plan zapobiegania urazom mecha-
nicznym . Wszelkie wady wzroku oraz choroby
zmniejszające pole widzenia np . zaćma starcza
powinny być zdiagnozowane i odpowiednio le-
czone . Wdrożenie leczenia farmakologicznego,
które może powodować zaburzenia równowagi
i w konsekwencji upadek (np . benzodiazepiny,
niektóre leki antydepresyjne, leki obniżające
ciśnienie tętnicze) powinno być starannie prze-
myślane i zalecane ostrożnie . Pacjenci powinni
zostać również poinstruowani co do zwróce-
nia szczególnej uwagi na śliskie powierzchnie
w domu (np . zabezpieczenie łazienki, toale-
ty) oraz co do zainstalowania odpowiedniego
oświetlenia .
Metody farmakologiczne
tak jak wspomniano poprzednio, podstawowym
kryterium wyboru terapii powinien być jej wpływ
na ryzyko złamań osteoporotycznych (szyjki kości
udowej, kręgosłupa, nadgarstka) . amerykańska
administracja leków i Żywności (Fda) postawi-
ła to kryterium jako podstawowe przy rejestracji
i dopuszczeniu każdego nowego środka do le-
czenia osteoporozy . W załączonym poniżej ze-
stawieniu można znaleźć podstawowe sposoby
leczenia farmakologicznego osteoporozy .
Hormonalne terapie zastępcze /HTZ/
Osteotropowe funkcje estrogenów polegają na :
pobudzaniu osteoblastów do syntezy skład- 1
ników macierzy,
hamowaniu osteoblastów, 1
pobudzaniu syntezy kalcytoniny, 1
wzrostu ilości receptorów dla wit d3 (entero- 1
cyty, osteoblasty, monocyty, makrofagi) .
znaczna większość danych o wpływie htz na
ryzyko złamań pochodzi z badań o charakterze
retrospektywnym, przez co ma mniejszą wiary-
godność . badania epidemiologiczne licznych
populacji kobiet jakie oceniały skuteczność hor-
monalnej terapii zastępczej wskazywały na około
50% zmniejszenie częstości typowych złamań
43
Centrum KształCenia i rehabilitaCji
osteoporotycznych po okresie co najmniej 5 lat
stosowania htz4,5’6 . W lipcu 2002 opublikowa-
no pierwsze wyniki badania klinicznego Whi7
które spełnia kryteria ebm (evidence based medi-
cine) w ocenie skuteczności przeciwzłamaniowej
estrogenowo-progesteronowej terapii zastęp-
czej . W badaniu stwierdzono znamienną reduk-
cję ryzyka złamania szyjki kości udowej o 34% (rr
0,66, Ci 0,45-0,98) przy podobnych wynikach in-
nych złamań osteoporotycznych . jednakże inne,
niekorzystne oceny korzyści/zagrożeń wzrostu
ryzyka udaru mózgu, choroby wieńcowej serca,
zatorowości płucnej i raka piersi spowodowały
przerwanie tego zaplanowanego do 2005 bada-
nia .
Pamiętając o przeciwwskazaniach i objawach
niepożądanych można uznać terapię htz za dość
bezpieczną, jednak kwalifikacja pacjentek do htz
powinna być zindywidualizowana, a leczenie ści-
śle monitorowane .
SERM (swoiste modulatory receptora estro-
genowego)
selektywne modulatory receptorów estrogeno-
wych to preparaty farmakologiczne wzmacniają-
ce korzystne działanie estrogenne na układ ser-
cowo-naczyniowy, kostny i Oun, a eliminujące
stymulujące działanie na gruczoł sutkowy i błonę
śluzową macicy . Głównymi przedstawicielami
sermu są raloksifen i tamoksifen . trzyletnie bada-
nie mOre 8 wykazało 30% redukcję złamań trzo-
nów kręgowych w grupie otrzymującej 60 mg
i 50% redukcję w grupie otrzymującej 120 mg ra-
loksifenu na dobę w porównaniu do placebo . nie
wykazano w badaniu znamiennego statystycznie
wpływu jakiejkolwiek dawki raloksifenu na ryzy-
ko złamań pozakręgowych, czyli np . szyjki kości
udowej . raloskifen w badaniu tym powodował
w obu dawkach statystycznie znamienny wzrost
masy kostnej w kręgosłupie o 1,5%, a w szyjce
kości udowej o 1,2% już w pierwszym roku le-
czenia .
Kalcytonina
najważniejszy biologicznie efekt działania kalcy-
toniny jako leku polega na hamowaniu resorbcji
kości przez ostoklasty wraz z silnym działaniem
przeciwbólowym poprzez pobudzenie endorfin .
Wyniki z 2000 roku badania PrOOF9 ( n=1255)
przedstawiają skuteczność przeciwzłamaniową
trzech dawek kalcytoniny donosowej: 100iu,
200iu i 400iu dziennie . Osiągnięto 36% reduk-
cję ryzyka złamań trzonów kręgowych w grupie
leczonej przez 5 lat kalcytoniną w dawce 200iu
dziennie wraz z wapnem i witaminą d3 w po-
równaniu do grupy przyjmującej placebo +
wapń + wit . d3 . W grupie leczonej dawką 400iu
zaobserwowano nieznamienne obniżenie ryzyka
tych złamań o 22,1% (p=0,2) a w grupie leczonej
dawką 100 iu nie stwierdzono żadnego wpływu
na ryzyko tych złamań . W badaniu tym nie wy-
kazano jakiegokolwiek wpływu na ryzyko złamań
szyjki kości udowej .
Przez wiele lat, ze względu na powstawanie opor-
ności na działanie kalcytoniny, leczenie stosowa-
no w sposób przerywany – najczęściej przez 2-3
miesiące z 2-3 miesięczną przerwą . Po opubliko-
waniu wyników badania PrOOF leczenie ciągłe
należy uznać za alternatywne .
Witamina D3 wraz z aktywnymi metabolita-
mi oraz wapń
Wyniki badań skuteczności antyzłamaniowej ak-
tywnych metabolitów witaminy d3 i wapnia są
rozbieżne . W niektórych pracach 10 .11 wykaza-
no wpływ na ryzyko złamań szyjki kości udowej
u pacjentów, u których stosowano suplementa-
cję wapniem i leczonych witaminą d3 .
u pacjentów z rozpoznaną osteoporozą leczenie
jest zwykle skojarzone i obejmuje podawanie
wapnia i witaminy d3 oraz leku wpływającego na
metabolizm kości .
Fluor
dostępne w piśmiennictwie wyniki badań doty-
czących fluoru są kontrowersyjne . W randomizo-
wanym badaniu klinicznym Paka i wsp .12 i regin-
stera i wsp .13 oraz w otwartym retrospektywnym
badaniu mamelle i wsp .14 wykazano znamienne
zmniejszenie ilości złamań kompresyjnych trzo-
nów kręgowych po kilkuletnim leczeniu związka-
mi fluoru wraz z wapniem .
riggs i wsp .15 w 4-letnim randomizowanym ba-
daniu klinicznym wykazał brak wpływu leczenia
związkami fluoru na ryzyko złamań .
Bisfosfoniany
związki te są to syntetycznie metabolizo-
wane w ustroju analogii pirosfosforanu .
syntezę najstarszego z nich etidronianu opisano
już w 1897 roku . mechanizm działania polega na
oddziaływaniu na osteoklast poprzez wpływanie
na dojrzewanie prekursorów osteoklastów oraz
wpływ na metabolizm wewnątrzkomórkowy
(poprzez blokowanie kinazy tyrozyny, zmiany
cytoszkieletu osteoklastu i opóźnieniu apoptozy
komórki) . działają również hamująco na meta-
bolizm białek wiążących GtP . bisfosfoniany ze
względu na blokowanie funkcji osteoklastów
odznaczają się silnym działaniem antyresorbcyj-
nym .
Etidronian. 1 najdłużej stosowany z bisfos-
fonianów, w dawce 400mg podawany przez
14 dni co 3 miesiące powoduje znamienny
przyrost masy kostnej . Watts i wsp .16 (n=429)
w dwuletnim badaniu prospektywnym, ran-
domizowanym wykazał znamienne zmniej-
szenie względnego ryzyka złamania trzonów
kręgów dla całej badanej grupy i dla podgru-
py wysokiego ryzyka . harris i wsp . w tej samej
populacji leczonej przez kolejny rok stwierdzi-
li znamienne zmniejszenie zagrożenia złama-
niami jedynie u chorych z grupy wysokiego
ryzyka, a u reszty badanych redukcja ta nie
była statystycznie znamienna . W porównaniu
terapii łączonej etidronianem cyklicznie i htz
vs placebo17 nie wykazano przewagi stoso-
wania obu leków .
Risedronian. 1 W badaniu Vert18, przez
trzy lata terapii risedronianem w dawce 2,5
i 5mg u kobiet (n= 2458) po menopauzie
z co najmniej jednym złamaniem kompre-
syjnym kręgu, wykazano znamienny spadek
ryzyka nowych złamań trzonów kręgowych
o 41% i redukcje skumulowanego ryzyka
wszystkich złamań pozakręgowych o 39%
przy dawce 5mg jednak bez znamienności
statystycznej przy poszczególnych typach
złamań . mc Clung w badaniu hiP19 stwierdził
w trzyletniej obserwacji 30% redukcje ryzyka
załamania szyjki kości udowej u kobiet po
menopauzie w wieku 70-90 lat z osteoporozą
leczonych 2,5 lub 5 mg risedronianu dziennie
z wapniem vs . placebo, a redukcja ta wynosiła
40% w grupie kobiet w wieku 70-79 lat z nasi-
loną osteoporozą .
Alendronian. 1 black i wsp . w badaniu Fit20
(n=2027) wykazali po 3 latach znamien-
ną redukcję względnego ryzyka nowego
złamania trzonu kręgów klinicznie o 55%,
44
Przegląd Medyczny
radiologicznie o 47%, ryzyko złamania nad-
garstka o 48% i ryzyko złamania szyjki kości
udowej o 51% u kobiet z niską masą kostną
i co najmniej jednym kompresyjnym złama-
niem trzonu kręgowego leczonych alendro-
nianem w dawce 10 mg dziennie . Podobne
wyniki wcześniej opublikował liberman
i wsp .21 w badaniach iii fazy jednakże bada-
nia te nie miały określenia wpływu na złama-
nia jako głównego celu .
W metaanalizie Cranney’a i wsp .22 porównując
dostępne sposoby terapii osteoporozy wskazano
właśnie na alendronian jako mający największy
efekt zmniejszający ryzyko złamań pozakręgo-
wych ( złamań szyjki kości udowej) oraz na zmiej-
szenie ryzyka złamań kręgowych .
aminobisfosfoniany iii generacji: alendronian
i risedronian są jak do tej pory jedynymi lekami
z udokumentowanym działaniem antyzłama-
niowym zarówno w obrębie szkieletu osiowego
(trzony kręgów) jaki i obwodowego (szyjka kości
udowej, kości nadgarstka) .
Wnioski
jak wykazano w powyższej pracy osteoporoza to
choroba, którą umiemy zarówno rozpoznawać
jak i z powodzeniem leczyć . jednakże ze wzglę-
du na powszechność występowania (powyżej ¼
populacji ) jak i duży problem społeczny jakim
jest leczenie i dalsza rehabilitacja pacjentów ze
złamaniami, szczególnie szyjki kości udowej wy-
daje się, że najprostszym i najtańszym sposobem
uniknięcia lub opóźnienia choroby jest szeroko
pojęta profilaktyka . aktywność fizyczna od wcze-
snej młodości, prawidłowa dieta i wyelimino-
wanie możliwie jak największej ilości czynników
ryzyka (palenie, alkohol, stres) to przedłużenie
sprawności i zdrowia .
Bibliografia
Ostrowski Kazimierz . histologia, PzWl 19881.
lorenc roman . diagnostyka osteoporozy . 2.
PzWl 1999
delmas d Pierre treatment of postmeno-3.
pausal ostoporosis lancet 2002; vol 359:
2018-2026
ettinger b, Genanat hK, Cann Ce long term 4.
estrogen replacement therapy prevents
bonę loss and fractures . ann intern med
1985;102;319-24
Kieł dP, Felson dt, anderson jj et al . hip 5.
fractures and the use of estrogens in post-
menopausal women n engl j med 1987;317;
1169-74
Wiess nb, ure Cl, ballard jh, et al . decresed 6.
risk offractures ofthe hip and lowerforearm
with postmenopausal women use of estro-
gens . n engl j med 1980;303;1195-8
Writing Group of Women’s health initiative 7.
investigators . risk and benefits of estrogen
plus Progestin in healthy Postmenopausal
Women . jama 2002; 288(3); 321-33
ettinger b, black dm, mitlak bh, et al . reduc-8.
tion ofvertebral fracture risk in postmeno-
pausal women with osteoporosis treated
with raloxifen . results from a 3-years rando-
mized clinical trial . jama 1999;282;637-45
silvermann sl, moniz Cadriano K, et al . sal-9.
mon-calcitonin nasal spray prevents verte-
bral fractures in established osteoporosis .
Finał world wide results ofthe „PrOOF” study .
Calcif tissue int . 1999;64 (suppl 1); 0-26 .
Chapuy mC, arlot me, delmas Pd, menuier 10.
Pj, effect ofcalcium and cholecalciferol treat-
ment for threeyears on hip fracture ineldery
women . bmj 1994;308;1081-2
dawson-hughes b, harris ss, Krall ea, et al . 11.
effect ofcalcium and vitamin d suplemen-
tation on bonę density in men and women
65years ofage or older .n engl j med 1997;
337;670-6
Pak Cy, sakhaee K, adams-huet b, at al . treat-12.
ment of postmenopausal osteoporosis with
slow-realease sodium-fluoride; finał report
ofa randomized controlled trial . ann int med
1995;322;401-8
reginster jy, meurmans l, zegels b, et al . the 13.
effect od sodium monofluorphosphateplus
calcium on vertebralfracture ratę in postme-
nopausal woman with moderate osteoporo-
sis: a randomized, controlled trial . ann intern
med 1998; 129; 1-8
mammelle n, menuier Pj, dusan r, et al . risk-14.
benefit ratio in sodium fluoride treatment in
primary vertebral osteoporosis . lancet 1988;
ii; 361-5
riggs bl, hodgson sF, 0’Fallon Wm, et al . 15.
effect of fluoride treatment on the fracture
rate in postmenopausal women with oste-
oporosis . n engl j med 1990; 322; 802-9
Watts nb, harris st, Genant hK, et al . inter-16.
mittent cyclical etidronate treatment of
postmenopausal osteoporosis . n engl j med
1992; 326; 357-62
Wimalawansa sj . afouryear randomized 17.
controlled trial of hormon replacement and
bisfosphonates, alone or in combination, in
women with postmenopausal osteoporosis .
ann int med 1998; 104; 219-26
harris st, Watts nb, Genant hK, et al . effects 18.
ofrisendronate treatment on vertebral and
nonvertebral fractures in woman with post-
menopausal osteoporosis . jama 1999,282,
1344-52
mc Clung mr, Geusens P, miller Pd, at al . ef-19.
fect of residronate on the risk of hip fracture
in eldery woman . n engl j med 2001; 344 (5);
333-40
black dm, Cummings sr, Karpf db, et al . ran-20.
domised trial of effect of alendronate on risk
of fracture in woman with existing vertebral-
fracture . lancet 1996; 348: 1535-41
libermann ua, Weiss sr, broll j at al . effect 21.
oforal alendronate on bonę minerał density
and the incidence offractures in postmeno-
pausal osteoporosis . n engl j med 1995; 333;
1437-43
Cranney a, Guyatt G, Griffith l at al . sum-22.
maty ofmeta-analyses of therpies for Post-
menopausal Osteoporosis . endocrine rev;
23;570-578
sinaki m . basic Clinical rehabilitation medici-23.
ne b .C . decker inc, 1987
CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin (0 22) 756 32 60, 756 48 09, www.ckir.pl
Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa
Zakres usług:
Projekt uruchomienia bloku operacyjnego przez Centrum Kształcenia i Rehabilitacji Sp. z o.o. uzyskał dofinansowanie w maksymalnej wysokości 1 250 000 PLN w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw, lata 2004-2006, Priorytet 2 - Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw, Działanie 2.3 - Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje.
REUMOORTOPEDIAalloplastyka stawu biodrowego 1
alloplastyka stawu kolanowego 1
synowektomia kolana 1
usuniecie cysty bakera 1
Operacje stawu skokowego górnego 1
i dolnego
Operacje korekcyjne stóp w przebiegu rzs 1
Operacje paluchów koślawych 1
synowektomia stawu łokciowego 1
w przebiegu rzs
Operacje korekcyjne nadgarstka w rzs – 1
synowektomia, stabilizacja, artrodeza
Operacje profilaktyczne i rekonstrukcyjne 1
w rzs: tenosynowektomie prostowników i zginaczy palców, rekonstrukcje zerwanych ścięgien
synwektomie i alloplastyki stawów 1
śródręczno – palcowych
Operacje korekcyjne stawów palców 1
zniekształconych w przebiegu rzs
Operacje zespołów uciskowych nerwów 1
obwodowych
OPERACJE KRĘGOSłUPAusunięcie dysku szyjnego z artrodezą 1
usunięcie dysku szyjnego z artroplastyką 1
usunięcie dysku lędźwiowego 1
usunięcie dysku lędźwiowego artroplastyką 1
usunięcie dysku lędźwiowego ze stabilizacją 1
przeznasadową
endoskopowe usunięcie dysku lędźwiowego 1
CHIRURGIA ARTROSKOPOWAdiagnostyczna artroskopia kolana 1
usunięcie uszkodzonej łękotki 1
rekonstrukcja więzadła krzyżowego 1
przedniego
rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego 1
artroskopia lecznicza kolana w innych 1
schorzeniach niż ww . wymienione
artroskopia stawu biodrowego 1
artroskopia stawu skokowego 1
artroskopia stawu barkowego 1
artroskopowe zeszycie stożka rotatorów 1
artroskopia stawu łokciowego 1
OFERUJEMy:nowoczesny sprzęt endoskopowy marki 1
Karl stOrz
komfortowe warunki pobytu 1
rehabilitację przed i pooperacyjną 1
atrakcyjne ceny 1
Z ODDZIAłEM ZWIąZANI Są WyBITNI LEKARZE SPECJALIŚCI M.IN.:dr n. med. Leszek Jung Ordynator Oddziału
dr n. med. Paweł Lis z-ca Ordynatora
dr n. med. Paweł Baranowski
dr n. med. Adam Caban
dr n. med. Marek Tramś
CKiR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin Tel. 756 32 60
www.ckir.pl
Centrum Kształcenia i Rehabilitacji zaprasza do korzystania z usług leczniczo – rehabilitacyjnych w Filiach oraz w przychodni patronackiej.
Oferujemy porady lekarzy – specjalistów oraz rehabilitację w pełnym zakresie (kinezy i fizykoterapia).
Filia nr 2 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawa tel. (0 22) 826 63 18, 826 12 61
Filia nr 4 Zakład Rehabilitacji ul. Witolińska 43, 04-185 Warszawa tel. (0 22) 612 02 01, (022) 612 46 45
Poradnia Rehabilitacyjna ul. Warszawska 9, 15-062 Białystok tel. (0 85) 743 64 37
Dane teleadresowe:
Filia nr 3 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Krasińskiego 29, 50-450 Wrocław tel. (0 71) 79 84 929, 79 84 930
Filia nr 5 - Przychodnia Ortopedyczno - Rehabilitacyjna ul. KEN 93, 02-784 Warszawa tel. (0 22) 335 07 30
Przychodnia patronacka: NZOZ MEDIKAR Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Sielecka 22, 00-738 Warszawa Tel. (0 22) 880 90 01, 880 91 33