PRURITO GENERALIZADO RaquelGarcíaGonzález

MIR1MedicinaFamiliaryComunitaria

SensaciónnoplacenteraqueinducealdeseoderascarseEntre 10 y 50% de los pacientes conprurito, sin una causa dermatológicaobvia , t iene una enfermedadsistémicasubyacenteLa prevalencia de prurito crónico decualquier origen en la poblacióngeneralesde8.4%.

FISIOPATOLOGÍA Vía directa: los queratinocitos liberan mediadorestales como neuropéptidos, interleucinas (IL),proteasasycitocinasqueseunendirectamenteconpruritoceptoresVía indirecta: los queratinocitos activan a otrascélulas que liberan sustancias pruritogénicas: elNGF, la NT-4, el LTB4, el TXA2, la ET-1, eCB yendorfina-β. 8 Estas sustancias, estimulan a losmastocitos que liberan histamina, LTB4 , PGD,proteasas,NGFe IL2,activando loseosinófilosparaqueliberenNGFLos mediadores pruritogénicos se unen a los pruritoceptores queactivanalasneuronasespinalesdelastadorsal

Reacción por vasodilatacióncon prur i to, pápulas yeritema conocida como latriple respuesta de Lewis odeinflamaciónneurogénica.

OtrosmediadoressonlasustanciaP(activaalreceptordelaneuroquinina1,NK1R,de mastocitos y queratinocitos) el péptido vasoactivo intestinal (VIP), lasomatostina,lasecretinaylaneurotensina.

MEDIADORES

Neurofisiológica:1. Pruritoceptivo: se origina en lapielysetrasmiteporfibrastipoC.2. Neuropático: es causado pordañoalosnerviosperiféricos. 3. Neurogénico: lo generanmediadoresdeorigen central, sindañoneuronal.4. Psicogénico: es originado portrastornospsiquiátricos.

Enbaseenelcuadroclínico:1.Pruritoenpielprimariamenteinflamada.2.Pruritoenpielnormal.3.Pruritoconlesionesporrascadocrónico.

CLASIFICACIÓN

Síntomacomplejo,importantesuvaloraciónsistémica.

Horario,localización,severidad,procesosqueloexacerbanoalivian

Fármacos,viajes,irritantesexternos,estilodevida.Síntomasextracutáneosyhospitalizacionesprevias

Biometríahemáticacompleta,PFH,renal,tiroidea,glucemia,Fe,LDH,VSG.SOH.Uroanálisis.

PRURITO SISTÉMICO

Desequilibriodelsistemai nmu n i t a r i o y d e lsistema opioide, conhiperactividad de losreceptoresgammaycongeneracióndeunestadoproinflamatorio

Metabolismo calcio/ fósforo,h i p e r p a r a t i r o i d i s m os e c u n d a r i o , a n e m i a ,concentraciones elevadas dehistamina y neuropatíaperiférica

Generalizadoen60%deloscasos.Si es localizado, lo mas frecuenteeslaespalda Su severidad parece estarrelacionada con la duración de ladiálisisylaxerosisdérmica. E s u n f u e r t e p r e d i c t o rindependiente de la calidad devida de los pacientes y ocasionaalteraciones importantes en losperiodossueño-vigilia

PRURITO DE ORIGEN RENAL

TransplanteRenal

FototerapiaconluzultravioletaBdebandaamplia

Tratamientossistémicos:Talidomida(100mg/24h),Gabapentina(100-2400mg/24h),Nalfurafine(2,5-5mg/24h).Otros:carbónactivado,colestiramina,ondansetron,

naltrexona

Tratamientostópicos(pruritolevelocalizado):capsaicinaa0.025%

Medidasgenerales:emolientes,evitarlanayfibrasartificiales.Mejoriaenlatécnicadedialisis.Correccionalteracionesmetabolismofosfocalcico.

TRATAMIENTO DEL PRURITO URÉMICO

Semanifiestaen20a25%delosenfermosypuedeobservarseenmásde80%de lospacientesquepadecencirrosisbiliarprimaria;es laprimeramanifestaciónen50%deellos

En pacientes con infección crónica por VHC se ha encontrado enmás de 15%, ypuedeserelsíntomadepresentación

Relacionado con colestasis: extrahepática (obstructiva) eintrahepática (colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliarprimaria, hepatitis crónica, tumores malignos, embarazo ymedicamentos)

Patogénesisdeeste tipodepruritoesmultifactorialypocoentendida.Norelación con los niveles séricos pero hay cierto alivio con técnicasdesobstructivas

PRURITO DE ORIGEN HEPÁTICO

MedidasgeneralesFármacosdeprimeralínea

Naloxona 0.2µg/kg/minporvíaintravenosa,infusiónprecedidaporunbolointravenosode0.4mg

Síndrometipoabstinenciadeopioides

Naltrexona Día1:25mgporvíaoraldosvecesaldía;luego50mg/díaporvíaoral

Síndrometipoabstinenciadeopioides.Hepatotoxicidadpotencial

Colestiramina 4-16gr/díaporvíaoral Estreñimiento,hinchazón,síndromedemalabsorción,interacciónfarmacológica

Rifampicina 300-600mg/díaporvíaoral Posiblehepatotoxicidad

Fenobarbital 2-5mg/kg/díaporvíaoral Sedación

Cirugía:endoprótesis,extracción…Siestáindicado.Otros:agentesanticolestásicos(ac.Ursodesoxicólico),cannabinoides,antidepresivos(sertralina),fototerapia,anestésicos(Propofol,lidocaína),antioxidantes,andrógenos.

TRATAMIENTO DEL PRURITO DE ORIGEN HEPÁTICO

El hipertiroidismo es el que se asocia con mayorfrecuencia.Especialmentelospacientesconenfermedadde Graves y con enfermedad crónica que no hanrecibidotratamiento

No existen estudios que demuestren unaasociación estadísticamente significativaentrelaDMyelprurito

Ladeficienciadehierroesotracausabienconocidadepruritode origen sistémico, (estudio de perfil férrico en pruritocrónico).Supatogénesissedesconoceperolasustitucióndelasconcentraciones séricas de hierro alivia los síntomas. Ante lapresenciadedeficienciadehierrodebenexcluirseotrascausas,comolasneoplasiasmalignas.

PRURITO EN ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y DÉFICIT DE HIERRO

En el síndrome de Sjögren es infrecuente ypuede ser resultado de xerosis generalizada,la asociación con cirrosis biliar primaria ehipergammaglobulinemiaLa dermatomiositis también puede generarprurito, el cual suele ser un síntomaprominente e incluso persistir cuando laenfermedadestéenremisión.Importantehacerun tamizajeparadescartaralgunamalignidadoculta

PRURITO EN ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS

S.Paraneoplásicoentumoressólidos.Afectaal5-27%delospacientesPatogénesis compleja: sustancias pruritogénicas tumorales y efecto de medicamentos administrados(opioides).Habitualmentegeneralizado,puedeestarrelacionadaconlatopografíadeltumor:

- carcinomas de cuello uterino, recto/sigma y próstata puedenmanifestarse con prurito vulvar, anal yescrotal,respectivamente- tumores cerebrales o espinales pueden manifestarse con prurito nasal o facial o en el dermatomacorrespondiente

Neoplasiashematológicas:enel30%delospacientesconlinfomadeHodgkinyencasi50%delospacientesconpolicitemiavera.Prurito acuagénico/ espontáneo. PV, leucemia linfoblástica aguda,síndromemielodisplásicosolooasociadocon linfomanoHodgkindecélulasT.

PRURITO Y MALIGNIDAD

Enel10a50%delospacientesquerecibeopioidesporvíaintravenosayen20a100%delospacientesquelosrecibenporvíaepidural.Comúnporpolimedicaciónydisminuciónenlaexcrecióndelfármaco.Eltratamientodelpruritoporopioidesesnalbufina,propofolyondansetrónviaIV.

PRURITO INDUCIDO POR FÁRMACOS

Origencentral:-  Tumores-  I n f a r t o scerebrales

No son útiles losa g e n t e santipruriginosos

Origenperiférico:1.Anogenital,porradiculopatíalumbosacra2.Braquiorradial,porcompresióndelaraízocordónespinalcervical.Signodelacompresadehielopatognomónico3.Notalgiaparestésica,placahiperpigmentadaenregióninterescapular4.Meralgia parestésica, se manifiestacon en tumec im ien to s e ve ro ,p a r e s t e s i a , d o l o r y –meno sfrecuentemente– prurito en la caraanterolateraldelmuslo

PRURITO DE ORIGEN NEUROLÓGICO

En pacientes con VIH es uno de lossíntomas más frecuentes y, en ocasiones,eselprimeroensupresentación

PRURITO DE ORIGEN INFECCIOSO

- Incremento de la percepciónconscientedelossíntomassomáticosdeansiedadodepresión- Elusión parasitaria, que es un tipod e t r a s t o r no h i p o cond r i a c omonosintomático.-Antipsicóticos,comolarisperidonayolanzapina.

PRURITO DE ORIGEN PSICÓGENO

•  Anamnesisdetalladaque,enocasiones,puedesersuficienteparallegaraldiagnóstico.•  Topografía:eccemasencuelloporbisutería,enpárpadospor lacadeuñas,enplieguespor dermatitis atópica, en cuero cabelludo por dermatitis seborreica, en espalda poramiloidosiscutáneamacular,enextremidadesinferioresporliquenamiloide.•  Periodicidad. Tardes: cirrosis biliar primaria. Noches: escabiosis. Después del baño:policitemiavera.Tercertrimestredelembarazo:pruritogravídico.Mesesfríos(invernal):xerosis,pruritosenil,urticariaafrigore.•  Intensidad. Evaluar el aspecto de las lesiones por rascado: erosiones y/o petequiaspuntiformesydedisposiciónlinealenzonasdeltegumentoaccesiblesalamano.•  Númerodelesiones.•  Aspectodelasuñas.•  Precipitantes. Lavados frecuentes, baños en piscinas muy cloradas, viajes a zonasendémicas,causaslaborales,fármacos,contactoconanimales.•  Investigar posibles síntomas que orienten a enfermedad sistémica: hepatobiliar, renal,neurológica…

PRURITO EN ATENCIÓN PRIMARIA

•  Lesioneselementalesdermatológicasespecíficasoinespecíficas(lesionesderascado,discromíasresiduales...).•  Colordelapiel(palidez,ictericia)yestadodehidrataciónyelasticidad•  Aspectodelasuñas:bordesromos,desgastadosybrillantesconfirmanunrascadocrónico.Otrasalteraciones:coiloniquia,uñasenvidriodereloj...

Enlapalpacióndebenconsiderarse:•  Cadenasganglionares(laterocervicales,axilares,inguinales).•  Hígadoybazo.•  Sistemavenosoperiférico.Conunacuidadosahistoriaclínicayexploraciónfísica,sonmínimaslaspruebascomplementariasquenecesitaremosparaconfirmareldiagnósticodefinitivoeiniciartratamientoetiológicoysintomático.

Exploracionescomplementarias- Hematología completa, perfil bioquímico(glucemia, transaminasas, bilirrubina, urea,creatinina,sideremia),T-4yTSH.

-Parásitosenheces(oxiuros)-Radiografíadetórax.

Solounpequeñoporcentajedepacientesnecesitaráserderivado

Picadura:lavarconaguayjabón+povidonayodada

- Analgesia con AINES o paracetamol y antihistamínicos : difenhidramina 50 mg/6 horas hastamáximode300enadultos;hidroxicina25-100mg/8horas-Ciclocortodecorticoidesorales3días-Sihayanafilaxia:adrenalina0.3-0.5(repetiralos15min),hidrocortisona100-200mglentamentevíaIVconlíquidosymedidasdesoportevitalsifueranecesario

PRURITO EN URGENCIAS

UrticariayangioedemaHabón, maculo pápula eritematosa con centro blanquecino. Apariciónbrusca y duración autolimitada. Puede aparecer en cualquier parte delcuerpoyacualquieredad.Nodejanlesiónresidual

D i a g n ó s t i c o :fundamentalmente clínicocon anamnesis y exploraciónfísica.

Tratamiento:-Antihistamínicosdesegundageneración,corticoides,ciclosporina,Omalizumab.-CIinhibidor,inhibidoresdelakalikreínaplasmática(ECALLANTIDE),antagonistasdelreceptorB2delabradiquinina(ICATIBANT)

SARNAAcaroSarcoptesscabieivariedadhominis.El prurito puede ser generalizado o localizadollegandoaaparecerde4a6semanasdespuésdelainfestación.EmpeoraporlasnochesydificultaeldescansonocturnoPermetrinaal5%entodoelcuerpoyseretiraalas8-14horas.Sintomático con corticoides/antihistamínicostrasterminartratamientoantiescabicida

BIBLIOGRAFÍA

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•  KantorGR,BernhardJD. Investigationofthepruriticpatient indailypractice.SeminDermatol1995;14:290-296.

GRACIAS