příručka pro praxi: poruchy Čichu · orl vyšetření, především rinoendoskopie •...

MUDr. Jan Vodička, Ph.D.Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krkuFakultní nemocnice Hradec Králové

MUDr. Hana FaitlováKlinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Příručka pro praxi:

PORUCHYČICHU

2 Příručka pro praxi: PORUCHY ČICHU

Defi nice, základní pojmy

Porucha čichu je definována jako porucha funkce čichového orgánu.

Čichový orgán■ periferní část – tvořena čichovým epitelem v regio olfactoria cavi nasi

s receptorovými buňkami a nervovými vlákny (fila olfactoria) až na hranici jejich vstupu do bulbus olfactorius

■ centrální část – skládá se z čichového kyje (bulbus olfactorius), drah a čichových center; čichová centra lze dělit na:

• primární (piriformní kortex a amygdala) • sekundární (entorinální kůra, parahipokampální kůra a oblasti mozku,

které jsou součástí limbického systému)

Transport pachových látek■ ortonazálně – pachová látka se dostává do dutiny nosní k regio olfactoria

přes vchody nosní při přičichnutí■ retronazálně – pachová látka se dostává do dutiny nosní přes nosohltan

a choany při polknutí

Koronární a sagitální řez dutinou nosní (modře je vyznačena oblast regio olfactoria)

bulbus olfactorius

regio olfactoria

Příručka pro praxi: PORUCHY ČICHU 3

Vyšetření čichu■ subjektivní metody • prahové – měří se nejnižší koncentrace, kterou je vyšetřovaná osoba schopna

rozeznat, případně identifikovat • nadprahové - diskriminace – schopnost odlišit různé pachové látky v nadprahových

koncentracích - identifikace – schopnost látku správně pojmenovat ■ objektivní metody – zůstávají vyčleněny především pro výzkumné účely,

případně pro medikolegální spory; • elektrofyziologické (vyšetření čichových evokovaných potenciálů) • zobrazovací (funkční magnetická rezonance)

Nejčastější příčiny poruchy čichu■ sinonazální onemocnění – především záněty dutiny nosní a vedlejších nosních dutin

(rinosinusitidy)■ poúrazové poruchy čichu – jedná se především o kraniotraumata■ povirové poruchy čichu – po virových onemocněních horních cest dýchacích■ ostatní • toxické – inhalace těkavých látek • iatrogenní – v souvislosti s chirurgickými výkony pro tumory dutiny nosní,

intrakrania (zevní přístup na bazi přední jámy lební), stav po totální laryngektomii • kongenitální – Kallmannův syndrom■ idiopatické – u velké většiny pacientů se nedaří příčinu poruchy čichu odhalit

Schématický nákres proudu vzduchu při ortonazální a retronazální olfakciSchématický nákres proudu vzduchu při ortonazální a retronazální olfakci

retronazálníretronazálníretronazální

ortonazální

Dělení

Dle symptomatologie■ kvantitativní • hyposmie – částečná ztráta čichu • anosmie – úplná ztráta čichu • hyperosmie – zvýšená čichová schopnost znamená fyziologický stav,

nejedná se o poruchu■ kvalitativní (dysosmie) • parosmie – zkreslený čichový vjem při přítomnosti pachové látky • fantosmie – čichová halucinace, čichový vjem vzniká bez přítomnosti pachové

látky v prostředí • specifická anosmie – neschopnost rozeznat určité pachové látky

Dle etiopatogeneze■ konduktivní (převodní) • pachová látka se nedostane do oblasti regio olfactoria v důsledku překážky

v dutině nosní (např. polypy) • porucha ventilace dutiny nosní (adenoidní vegetace obturující choany,

stav po totální laryngektomii)■ senzorineurální • porucha je v oblasti samotného čichového receptoru (prodělaná virová

onemocnění, inhalace toxických látek) • porucha je v oblasti čichových drah a center (poúrazová porucha čichu,

neurodegenerativní onemocnění)

Další dělení■ dle časového faktoru (akutní, chronické, fluktuující)■ dle stranového postižení (jednostranné, oboustranné) – pacient si však poruchu

čichu pouze na jedné straně neuvědomí


Test Sniffin' Sticks (zobrazena pouze část identifikace)

Test UPSIT (z hnědého políčka se po zaškrtání tužkou uvolní pachová látka)

Diagnostika

Klinické vyšetření■ anamnéza • charakter: kvantitativní nebo kvalitativní porucha

(viz. Dělení dle symptomatologie) • průběh: náhlý vznik poruchy čichu (poúrazová, akutní toxická), pozvolna

progredující (chronická toxická etiologie), fluktuující (chronická rinosinusitida s polypy)

• průvodní příznaky: např. rýma, bolesti tváře, neprůchodnost nosní (příznaky rinosinusitidy) u sinonazální etiologie poruchy čichu

• užívání léků: poruchu čichu mohou způsobit např. tyreostatika, antiarytmika, antibiotika a antimykotika

• věk a pohlaví: poúrazová porucha čichu četnější u mladých osob a mužů, povirová četnější u žen v období 5. decenia

■ vyšetření čichu pomocí standardizovaných testů olfaktometrie (především subjektivní metody):

• Sniffin' Sticks (umožňuje prahové i nadprahové vyšetření) • UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test umožňuje

pouze vyšetření identifikace) • OMT (Odourized Markers Test, Test parfémovaných fixů)

– jednoduchý screeningový test vyšetření čichuTest OMT Postup vyšetření (možné provedení i samotným pacientem):1. část: vyšetřovaná osoba spontánně pojmenuje jednotlivé

pachové látky – za každé odlišné pojmenování získá bod

2. část: vyšetřovaná osoba vybere nejpřiléhavější název ze čtyř nabízených – za správné získá bod (černý fix – lékořice,

žlutý fix – citrón, hnědý fix – skořice, modrý fix – broskev, zelený fix – jablko, červený fix – jahoda)

Výsledek: 0–5 bodů: anosmie, 6–8 bodů: hyposmie, 9–12 bodů: normosmie


Test OMT

Ukázka výsledku testu (OMT) u zdravé osoby (normosmie) – vlevo spontánní pojmenování pachových látek, vpravo výběr pachové látky ze čtyř možností

pojmenování pachových

■ ORL vyšetření, především rinoendoskopie • vyloučení patologie dutiny nosní (výtok z vývodů vedlejších nosních dutin,

polypy dutiny nosní) a nosohltanu■ neurologické vyšetření • především k vyloučení neurodegenerativních onemocnění

Radiologické vyšetření – fakultativně ■ magnetická rezonance (MR) metoda volby u nejasné etiologie poruchy čichu;

umožňuje zobrazit: • intrakranium – frontobazální oblast mozku, bulbus olfactorius (koronární skeny)

– velikost souvisí s jeho funkcí, možné vyjádření k prognóze onemocnění • dutinu nosní a vedlejší nosní dutiny (vyloučení sinonazální etiologie

poruchy čichu)■ CT indikováno pouze v těchto případech: • akutní podezření na úraz hlavy (frontobazální poranění) • plánování endonazálního endoskopického výkonu

(např. u chronické rinosinusitidy s polypy)


Polypy dutiny nosní vpravo při rinoendoskopii septum

polypy

střední skořepa

vpravo při rinoendoskopii

Výsledek testu (OMT) u pacienta s hyposmií

Prognóza a léčbaPrognóza poruchy čichu Je lepší u: ■ mladších osob■ méně závažného postižení ■ časné obnovy čichu■ sinonazální a povirové poruchy čichu, špatnou má poúrazová anosmie Konzervativní léčba■ medikamentózní • systémová (kortikoidy bolusově v sestupném dávkování) • lokální (intranazální kortikoidy u sinonazální etiologie)■ rehabilitační • čichový trénink • zlepšení ventilace dutiny nosní

(technika slušného zívání u laryngektomovaných osob) Chirurgická léčba■ vyhrazena pro sinonazální etiologii poruchy čichu (především FESS)

Literatura:

Doty, R. L. et al.: Handbook of olfaction and gustation, second edition revised and expanded. Marcel Dekker, New York, 2003, s. 1121, ISBN 0-8247-0719-2Hummel, T., Welge-Lüssen, A.: Riech-und Schmeckstörungen. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 2009, s.162, ISBN 978-3-13-147811-5Vodička J., Faitlová H. et al.: Poruchy čichu a chuti, Tobiáš, 2012, ISBN 978-80-7311-125-0Vodička J., Menšíková A., Balatková Z., Shejbalová H., Racková R., Matoušek P., Straková K., Pellant A., Chrobok V.: Fyziologické hodnoty čichových testů v české populaci. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 60, 2011, č. 3, s. 119–24


Atrofie bulbus olfactorius oboustranně, povirová anosmie (koronární řez, T2 vážená sekvence)

Atrofie bulbus olfactorius Poúrazové změny na MR mozku především frontobazálně vpravo(koronární řez, T2 vážená sekvence)

Atrofie bulbus olfactorius Atrofie bulbus olfactorius Poúrazové změny Normální nález MR (koronární řez, T2 vážená sekvence)

Normální nález MR

gyrus orbitofrontalis medialis

gyrus rectus

bulbus olfactorius

rima olfactoria

concha nasalis media

Příručka pro praxi:PORUCHYČICHU

Merck spol. s r. o.Na Hřebenech II 1718/10140 00 Praha 4www.merck.cz

Schváleno výborem České společ nosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP; 2013Příručku pro praxi nelze považovat za jediný univerzální doporučený postup V diagnostice a léčbě je třeba zvážit konkrétní situaci, stav a potíže daného pacientaSchémata a obrázky uvedeny se souhlasem nakladatelství Tobiáš; J. Vodička a kol.: Poruchy čichu a chuti 2012

Grafický design: Johana Kobzová, Praha

Vydavatel: Za finanční podpory:

1. vydání, v Praze 2013

GlaxoSmithKlineHvězdova 1734/2c140 00 Praha 4www.gsk.cz

příručka pro praxi: poruchy Čichu · orl vyšetření, především rinoendoskopie •...

Documents