prozac slayt
TRANSCRIPT
DEPRESYON
Depresyon Buzdağı
Tanısı konan depresyon
Doktorların gözden kaçırdığı depresyon
Tıbbi yardım aramayan depresyonlu hastalar
1. Zung WW, et al. J Fam Pract. 1993;37(4):337-344. 2. Kessler RC, et al. J Affect Disord. 1993;29(2-3):85-96. 3. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54(11):405-418. 4. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54(11):419-424. 5. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.
Depresyon Epidemiyolojisi
• Primer sağlık hizmetine başvuran hastaların %20-30’unda depresif semptomlar var1
• Kadınlarda depresyon erkeklere göre yaklaşık 2 kat daha sık2
• Depresyonun yıllık tahmini ekonomik maliyeti 44 milyar $3,4
• Depresyon bazı hastalarda yaşam boyu devam eder5
Yorgunluk ve enerji azalması, somatik belirtiler arasında en sık görülen
ve hastanın yaşam kalitesini en fazla etkileyen semptomlardan biridir.
Tylee A, et al. Int. Clin Psychopharmacol. 1999;14 (3):139151.
En Sık Görülen Depresyon Belirtileri
Üzgün veya çökkünduygudurum
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Has
ta O
ran
ı (%
)
%76
Yorgunluk veEnerji azlığı
%73
DSM-4’e Göre Depresyon Semptomlarının Sınıflanması
Emosyonel alan– Depresif Duygudurum (Distimi)– Hiçbirşeyden zevk alamama (Anhedoni)
Vejetatif Alan (Somatik Belirtiler)– İştahta azalma (Anoreksiya) / artma (Hiperfaji)– Uykusuzluk (İnsomnia) / aşırı uyuma (Hipersomnia)– Psikomotor retardasyon / ajitasyon– Yorgunluk, bitkinlik / enerji kaybı (Anerji)
Kognitif alan– Suçluluk, değersizlik düşünceleri– Konsantrasyon güçlüğü– Ölüm düşünceleri
1- Bridges RN, Goldberg DP: Somatic presentation of DSM-III psychiatric disorder in primary care, J Psychosom Rec 1985;29:563-569. 2- Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL: Medical and psychiatric determinants of outpatient medical utilization. Med Care 1986;24:548-563. 3- Blacker CVR, Clare AW: Depressive disorder in primary care. Br J Psychiatry 1987;150:737-751.
Depresyonda Somatik Belirtiler
DEPRESYON
Kol ve bacakağrısı Uykusuzluk
Boğazdatıkanıklık
Ellerde veAyaklardauyuşma
Güçsüzlük,halsizlikTitreme
Başdönmesi
Kulakçınlaması
Sırtağrısı
Başağrısı
Hazımsızlık
Depresyon Yalnızca Psikolojik Belirtilerle Değil, SomatikYakınmalarla da Ortaya Çıkabilir
Çok şiddetlikas ağrılarım
oluyor
Boğazımda sanki bir yumru
var nefes alamıyorum
Elim ayağım titriyor
Başım dönüyordüşeceğim diye
korkuyorum
Çok halsizim,hiçbir şey
yapmakistemiyorum
Midemde yanma var, yediklerimi
hazmedemiyorum
Kollarım ve bacaklarımın
ağrısından hareket edemiyorum
Hiç uyuyamıyorum sabahları da erken
uyanıyorum
Sürekli sırtımağrıyor
Kulaklarımçınlıyor
1- Hamilton M: Frequency of symptoms in melancholia (Depressive illness). Br J Psychiatry 1989;154:201-206.2- Stahl. Essential Psychopharm of Depression and Bipolar Disorder, p. 2-3; 2000.
Depresyonlu Hastalarda Somatizasyon Oranı1
Somatik yakınmalar
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Dep
resy
onlu
Has
tala
r (%
)
n=499
%80
Depresyonlu Hastalarda Sıklıkla Somatik Belirtiler Görülmektedir
Somatik belirtilerin sık görülmesi depresyon tanısında güçlüklere yol açabilmektedir.2
Simon GE et al. N Engl J Med 1999;341:1329-35.
Somatik Semptomlar ve Depresyon Arasındaki İlişkiyi Araştıran Uluslararası Çalışma
• 5 kıta, 14 ülke, 15 sağlık merkezinden 25.916
hasta taranmış, toplam 5447 hasta
depresyon ve somatoform bozukluklar
açısından değerlendirmeye alınmıştır.
• Majör depresyon kriterlerine uyan 1.146
hasta belirlenmiştir.
Simon GE et al. N Engl J Med 1999;341:1329-35.
Somatik Semptomlar ve Depresyon Arasındaki İlişkiyi Araştıran Uluslararası Çalışma
• Sadece somatik semptomlardan yakınan depresyonlu hastaların oranının merkezlerde %45 - 95 arasında değiştiği belirlenmiştir.
• Hastaların, doktorlarıyla devam eden yakın ilişkileri olmayan merkezlerde somatik yakınmalar daha fazla görülmüştür.
• Depresyonlu hastaların yarısı açıklanamayan somatik semptomlar bildirmiş ve %11’i doğrudan sorulan sorularda psikolojik semptomları reddetmişlerdir.
Sonuçlar
Merkez
Majör Depresyonlu Hastalarda Somatizasyon Prevelansı
Ankara, Türkiye
Atina, Yunanistan
Bangalore, Hindistan
Berlin, Almanya
Groningen, Hollanda
Ibadan, Nijerya
Mainz, Almanya
Manchester, İngiltere
Nagasaki, Japonya
Paris, Fransa
Rio de Janeiro, Brezilya
Santiago, Şili
Seattle, ABD
Şangay, Çin
Verona, İtalya
Toplam
Majör Depresyon Somatizasyon TanımıAğırlıklı
Prevelans%
Olgusayısı
Somatik Tablo
10.8
7.1
8.5
5.3
14.4
4.1
10.0
17.1
1.5
13.6
18.3
27.3
6.4
2.4
4.6
10.1
94
38
70
54
108
25
55
159
16
128
151
117
60
39
32
1146
95
91
87
74
67
88
85
60
77
45
69
68
75
87
53
69
AçıklanamayanSomatik
Semptomlar
PsikolojikSemptomların
Reddi
51
36
62
40
61
42
30
40
50
47
60
59
42
33
36
50
5
26
4
26
14
17
15
14
20
12
2
5
8
16
16
11
2
10
1
11
6
4
4
2
13
2
0
3
3
2
0
4
Hepsi Hiçbiri
94
88
94
88
86
90
93
73
77
77
89
88
87
88
78
85
Depresyonlu hastalar(%)
Simon GE et al. N Engl J Med 1999;341:1329-35.
Depresyonda Somatik Belirtilerin Değerlendirilmesi
• ANKSİYETELİ MİZAÇ
2. GERİLİM
3. KORKULAR
4. UYKUSUZLUK
5. ENTELLEKTÜEL (kognitif)
6. DEPRESİF MİZAÇ
7. SOMATİK (muskuler)
8. SOMATİK (duygusal)
9. KARDİYOVASKÜLER SEMPTOMLAR
10. SOLUNUM SEMPTOMLARI
11. GASTROİNTESTİNAL SEMPTOMLAR
12. GENİTOÜRİNER SEMPTOMLAR
13. OTONOMİK SEMPTOMLAR
14. GÖRÜŞME SIRASINDAKİ DAVRANIŞ
TOPLAM PUAN:
PSİŞİK (1, 2, 3, 5, 6)
SOMATİK (4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)
(Lütfen her konu başlığı için 0-4 arası bir puan verin)
PuanHamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeğinde Somatik Semptomlar (HARS)
Tedavi
Belirti ve semptomlarınazaltılması
Relaps ve rekurans riskinin azaltılmasıFonksiyonların
tekrar kazanılması
Depresyonda Tedavi Amacı
AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.
1. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0550. 2. Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29. 3. Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76.
Depresyon iyi tanınmamakta ve yeterince tedavi edilmemektedir
• Major depresyonu olan hastaların sadece 1/3’i tedavi arayışına girmektedirler.
• Tedavi için başvuran hastaların yarıdan azına doğru tanı konmaktadır.
• Tanı konan hastaların sadece yarısı herhangi bir tedavi almaktadır.
• Tedavi alan depresif hastaların sadece 1/4’ü yeterli doz ve süre antidepresan tedavi görmektedir.
Fluoksetin
• Depresyon tedavisinde 106 ülkede ruhsatlı
• Tüm dünyada şimdiye kadar 50 milyona yakın kişiye reçetelenmiş
• Klinik çalışmaları 48 farklı ülkede yapılmış
• 9087 hastanın verileriyle yapılan kanıta dayalı çalışmada1;
— Etkinlik ve güvenilirlik ile ilgili veriler desteklenmiştir
— Yaşlı populasyonda da etkin ve güvenilir olduğu gösterilmiştir
• Hem araştırma ilacı olarak hem de referans olarak yapılan çalışmalarda etkinliği gösterilmiştir2
• Gebelikte kullanımının sonuçlarıyla ilgili en fazla dökumante edilmiş antidepresan
• 10 000’den fazla yayın bulunmakta
1. Rossi a et al. Annals of General Hospital Psychiatry 2004,3:1-8. 2. Barbui C et al. Eur Clin Pharmacol (2002) 58:379-386
Fluoksetinin Etki Mekanizması
Fluoksetin ile Serotonin Gerialımının Blokajı
Serotonin Serotoninreseptörü
Fluoksetin
Serotonin, presinaptik nörona gerialım ile sinapsta deaktive edilir.
Fluoksetin serotonin gerialımını bloke ederek, postsinaptik serotoninerjik aktivasyonu artırır.
Tedavi ilerledikçe, fluoksetinin bu etkisi daha da belirgin hale gelmektedir
Fluoksetin 1. haftadan itibaren depresyon semptomlarını etkin bir biçimde düzeltir
Tollefson G et al. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9:245-250
HA
M-D
21 to
plam
pua
nı
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Fluoksetin (n=930)
0
§
Plasebo (n=468)
† P=0.016
‡ P=0.003
§ P<0.001
†‡
§§§
1 2 3 4 5 6
Tedavi haftası
Depresyonda Etkinlik
Tedaviye Yanıt Oranları
P<.001
Beasley CM, J Clin Psychiatry. 2000;61(10):722-728
60
Ya
nıt
vere
n h
asta
%’s
i
40
20
0Fluoksetin 20 mg (n=181) Plasebo (n=130)
Tedaviye yanıt HAMD 17 puanında başlangıca oranla %50 azalma olarak tanımlanmıştır.
Yanıt ve Remisyon Tanımı
Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D): 17 Madde. Toplam Puan 0-52
15
7
Yanıt
• Başlangıç HAM-D puanında başlangıca göre ≥ %50 düşüş
Depresyon(Majör Depresyon)
Frank E. Conceptualization and rationale for consensus definition terms in MDD, Arch Gen Psych. 1991; 48:851-855.
HAM-D17 Puanları
Yanıt: %50 HAM-D Puanı ≤ 7
Depresyon ve Anksiyete Üzerinde Etkinlik
Spaletta G et al. J. Clin Psychopharmacol 2002; 22: 263-266.
Hamilton depresyon derecelendirme
ölçeği
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Klin
ik y
anıt
* al
ınan
has
ta o
ranı
(%
)
%82
%68
Hamilton anksiyete derecelendirme
ölçeği
n=22
* HAMD puanlarında ≥%50 azalma
SSRI’ların Depresyonun Somatik Belirtileri Üzerine Etkileri
Fava M et al. Ann Clin Psychiatry 1998; 10: 145-150.
Başlangıç
30
25
20
15
10
5
0
HA
MD
pu
anı
HAMD-17 toplam
Fluoksetin (n=35)
HAMD Anksiyete/Somatizasyon
* p<0.05, başlangıca göre
1 2 4 Çalışma sonu
Sertralin (n=43) Paroksetin (n=30)
*
Judge R, et al. J Clin Psychopharmacol. 2000;20(6):666-672.
Enerji Düzeyindeki Değişim: Sonuçlar
• Fluoksetin ile tedavi edilen hastalarda istatistiksel olarak anlamlı derecede düzelme gösteren parametreler:
– Enerji düzeyleri
– İş ve aktiviteleri gerçekleştirme yetenekleri
• Enerji düzeyindeki istatistiksel anlamlı değişim tedavinin 3. haftasına kadar ortaya çıktı
• Tüm somatik semptomlarda düzelme gözlendi
HAM-D Somatizasyon Toplam Puanında Haftalık Değişiklik(HAM-D madde 11, 12, 13, 15)
0
-1
-2
-3
Ort
alam
a de
ğişi
klik
Fluoksetin (n=1231)
2 3 4 5 6 7Hafta
Plasebo (n=844) * p<0.01
Judge R et al, J Clin Psychopharmacol. 200;20:666-672.
Fluoksetinin somatizasyonu düzeltici ve enerjiyi artırıcı etkisi tedavinin erken döneminden itibaren ortaya çıkar
* * *
0 1
Uyku Kalitesine Etki
Depresyonlu Hastalarda Uyku Kalitesi Üzerindeki Değişiklik2
0
55
50
45
40
35
30
25Lee
ds
uyk
u d
eğer
len
dir
me
form
u p
uan
ları
Fluoksetin
1 2 3 4 5 6Hafta
Trisiklikler
1- Judge R et al, J Clin Psychopharmacol. 200;20:666-672.2- Kerr JS et al, Int Clin Psychopharmacol, 1993; vol.8:341-343.
Fluoksetinin somatizasyonu düzeltici ve enerjiyi artırıcı etkisi tedavinin erken döneminden itibaren ortaya çıkar1
Sertraline Yanıt Vermeyen Hasta Grubunda Kullanım
HAM-D28
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ted
aviy
e ya
nıt
ora
nla
rı(H
AM
-D28
, C
GI,
PG
I)
n=106
Thase ME et al. J Clin Psych. 1997;58:16-21.
CGI PGI
Önceki sertralin tedavisinin ortalama dozu - 98.1 mg/günÖnceki sertralin tedavisinin ortalama süresi - 121.1 gün
%71.7%76.4
%63.2
Sertraline Yanıt Vermeyen Depresif Hastaların %63.2’si 6 Haftalık Fluoksetin Tedavisine Yanıt Vermişlerdir
Diyabetik Hastalarda DepresyonFluoksetin, diyabetik hastalarda etkin ve güvenli bir depresyon
tedavisi sağlar, yaşam kalitesini artırır.1,2
Başlangıç
1. Lustman. Diabetes Care. 23:2000; 618-623. 2. Gülseren L et al. Klinik Psikofarmokoloji Bülteni, Cilt: 11, Sayı 1, 2001; sayfa 1-10. 3. Maheux, Int. J. of Obesity, 1997, 21, 97-102
12. Hafta n=2543.2*
25.4
28.3
41.5
12.2
9.3
17.2
6.1
16.5
5.8 4.7 2.1*
**
*
* *
Uygulanan ölçeklerin puanlarında başlangıca göre değişim 2
Enerji Genel sağlık Yeti yitimi toplam puanı
HAM-D HAM-A CGI
Yaşam Kalitesi Alt Ölçeği
Fluoksetin, diyabetik depresyonlu hastalarda glisemi kontrolünü kolaylaştırır3
50
40
30
20
10
0
Ort
alam
a de
ğişi
m
* P=0.001 ** P=0.009 (Wilcoxon testi)
Yaşlılarda DepresyonFluoksetin tedavisiyle hastaların (75 yaş üzeri) %81’inde majör
depresyon tamamen iyileşmiştir.
Trapperler B. et al. Am J Geriatric Psychiatry 1996; 4: 258-262.
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
HAM-D
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Has
ta y
üzde
si (
%)
Zung Depresyon ölçeği
12 haftalık takip döneminde fluoksetin tedavisine verilen yanıtlar
n=26
26.815.9
*
63*
82.5
* p<0.001, tedavi öncesine oranla
Yaşlılarda DepresyonDiğer SSRI’ların çoğundan farklı olarak yaşlı hastalarda
fluoksetin dozunun azaltılması gerekmez.
Levy NB et al. Gen’L Hosp Psych; 18:8-13.
Böbrek fonksiyonu normal(n=9)
350
300
250
200
150
100
50
0
Flu
oks
etin
in p
lazm
a ko
nsa
ntr
asyo
nu
(N
g/m
l)
p>0.05
Böbrek yetmezliği(n=7)
Böbrek yetmezliği olan hastalarda fluoksetinin plazma konsantrasyonları değişmez.
Fluoksetin ile Yan Etki Görülme Oranı Daha Düşüktür
Fluoksetin(n=50)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ya
n et
ki g
örü
lme
%’s
i
%26
Paroksetin(n=38)
GI yan etkiler Tremor Sinirlilik Ağız kuruluğu,sersemlik
GI yan etkiler
Sertralin(n=39)
Sitalopram(n=17)
Venlafaksin(n=34)
Fluvoksamin(n=16)
%42.1 %48.7%52.9
%58.8%68.8*
**
En sık görülenyan etkiler
Arias F et al. Int J Psych. Clin Practice. 1998;2:255-260.
SSRI Ürün Bilgilerinden Rapor Edilmiş Yan Etki Karşılaştırmaları
(ilaç-plasebo değerleri)
Devane CL et al, Hum. Psychopharmacol., 1995; Vol.10:185-193
Ort
ala
ma
de
ğişi
klik
(%
)
30
20
10
0
Bulantı
Fluoksetin Sertralin Paroksetin Fluvoksamin
Uykusuzluk Sersemlik Ağız kuruluğu
Ejakülasyonbozukluğu
1114.3
16.4
26
6.77.6 7.1
11
5.9
7.5
14.314
3.5
76
4
1.9
13.312.9
7
Sedasyon Oranları
Harvey BH. S Afr Med J. 1997; 87 (4 suppl): 540-550,552
30
25
20
15
10
5
0
%13.4%10.1
Ha
sta
%’s
i %17.9
%26%25
Sertralin
%23%21
Fluoksetin
Meta-analiz sonuçları
Sitalopram Paroksetin Venlafaksin Nefazodon Fluvoksamin
Diğer antidepresanlarla karşılaştırıldığında, fluoksetin ile tedavi edilen hastalarda sedasyon oranı en düşüktür
0
5
10
15
20
25
30
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
Zajecka J, et al. J Clin Psych. 1999;60(6):389-384
Has
ta %
’si
Fluoksetin ile ortaya çıkan advers etkiler zamanla azalma eğilimindedir
Uyku bozukluğuSomnolansDiyareBulantı
Advers Etkilerin Zaman İçindeki Seyri
Tedavi Haftaları
Fluoksetin tedavisi ile advers etki bildiren hasta sayısının 2’şer haftalıkPeriyodlarla 26 haftalık tedavi süresince oranları
1gün
2gün
1gün
1gün
1gün
1gün
3gün
2gün
2gün
1gün
Tedavi Süresi Uzadıkça,Doz Atlamaları Kaçınılmazdır
24s
20s
16s
12s
8s
4sİlaç
alı
m s
aatl
eri
Günler
Demyttenaere K et al. Int Clin Psychopharmacol. 1998;13:11-17 and APA, Toronto 1998 (Abstract).
İlaç alımı
Doz atlama
Ürün Aktif madde Metabolit
1- Aguglia, Int Clin Psychopharm, 1993: 8; 197-202 2- PROZAC ürün prospektüsü. 3- Drugs October 1992, 44:4; pp.604-624 4-.Sitalopram ürün monografı 5- Essitalopram ürün prospektüsü6- Boyer, J Clin Psy. 1992; 53 (suppl.2): 3-6, 7- Paroksetin ürün prospektüsü. 8- Venlafaksin XR, PDR.
Antidepresanların Yarılanma Ömürleri
Fluoksetin
Sertralin
Sitalopram
Essitalopram
Paroksetin
Venlafaksin XR
2-3 gün
26 saat
35 saat
30 saat
24 saat
5 saat
7-9 gün
İnaktif
49-102 saat
İnaktif
İnaktif
11 saat
Sık Görülen İlaç Kesilme Belirtileri
Dengesizlik• Baş dönmesi
Bulantı
Grip benzeri semptomlar• Halsizlik• Letarji• Ürperme
Afektif Bozukluklar
Somatik Semptomlar
Anksiyete
Ajitasyon
Ağlama nöbetleri
İrritabilite
Psikolojik Semptomlar
13
12
11
10
9
8
7
6
5
Ted
avin
in k
ısa
süre
li ke
silm
esin
den
son
ra H
AM
-D2
8 p
uanı
nda
deği
şim
Tedavi kesilmeden önce
Fluoksetin (n=63)Paroksetin (n=59)Sertralin (n=63)
Rosenbaum JF, Soc. of Biol. Psy. 1998; 44: 77-87
Tedaviyi kesme süresi:
5-8 gün
Tedavi kesildiktensonra
Sertralin vs PROZAC® (p=0.004)Paroksetin vs PROZAC® (p=0.001)Sertralin vs Paroksetin (p=0.062)
Fluoksetin ile tedavi bütünlüğü korunur, ilaç kesilme belirtileri görülmez
Doz atlaması sonucunda görülen kesilme belirtileri
Blomgren SL et al, APA Annual Meeting (San Diego). 1997, Poster 118, Data on File
Ke
silm
e b
elirt
ileri
(%)
30
25
20
15
10
5
0
Baş ağrısı
Fluoksetin
Baş dönmesi Bulantı Uykusuzluk Sinirlilik
Sertralin Paroksetin
SSRI’larda İlaç Kesilme Belirtilerinin Oranları
Sonuç:
Somatik semptomlar depresyonda sık görülür.
Fluoksetin, depresyonun somatik belirtileri üzerinde etkindir.
Fluoksetin, düşük yan etki profiliyle güvenli tedavi sağlar.
1- Judge R et al, J Clin Psychopharmacol. 200;20:666-672. 2- Rosenbaum JF, Soc. Of Biol. Psy. 1998;44:77-87. 3- Arias F et al. Int J Psych. Clin Practice. 1998;2:255-260.