FUDBALSKI SAVEZ ШУМАДИЈСКИ ОКРУГ

P R O T O K O L

O ПОЛАГАЊУ ISPITA ZA FUDBALSKOG SUDIJU DRUGE KATEGORIJE

KANDIDAT:

Станојевић Александра

iz ТОПОЛЕ____________________________

__________________________

FUDBALSKI SAVEZ Шумадијски округ

1. UPITNIK Fotografija

______________________

potpis kandidata

PODACI O KANDIDATU

1. Prezime i ime: Станојевић Александра_____________________________

2. Ime oca: Слободан__________________________________________

3. Datum ro|ewa: 25.05.1990 год.____________________________________________

4. Mesto ro|ewa: Аранђеловац op{tina Аранђеловац Republika Србија

5. [kolska sprema: ССС______________________________________________

6. Poznavawe stranog jezika: енглески-школски___________________________

7. Zanimawe: радник___________________________________________

8. Zaposlen u: ________________________________________________________

________________________________________________________________

9. Adresa stana: село Маскар ,34312 Белосавци , општина Топола________

10. Broj telefona na radnom mestu: - u stanu - mob 065/414-09-34

11. Polo`io ispit za sudiju: 12.11.2006 godine

12. Preveden u stalnost - tre}e kategorije: 10.04.2008_____________ godine

13. e-mail: _______________________________________

FUDBALSKI SAVEZ Шумадијски округ

2. MOLBA

UDRU@EWE FUDBALSKIH SUDIJA

- Ispitnoj komisiji -

Molim da mi se odobri polagawe ispita za zvawe fudbalskog sudije druge kategorije, po{to ispuwavam uslove predvi|ene Pravilnikom o sudijama i su|ewu FSS ~l. 40.

Progla{en sam za stalnog fudbalskog sudiju odlukom udru`ewa fudbalskih sudija Младеновац dana 10.04.2008 godine, ~ije re{ewe u prilogu dostavqam.

PRILOZI: Dokazi o unapre}ewu.

Spisak prvenstvenih utakmica, shodno ~l. 40 Pravilnika o sudijama i su|ewu.

Potvrda fudbalskog saveza.

Lekarsko uverewe.

KANDIDAT

MI[QEWE FUDBALSKOG SAVEZA

Fudbalski savez Шумадијски округ potvr|uje navode o broju su|enih utakmica navedenih u prilogu sa mi{qewem da je kandidat nosilac kvaliteta su|ewa okru`nog, podru~nog i gradskog saveza stepena takmi~ewa i da mo`e da se proglasi kandidatom za fudbalskog sudiju druge kategorije

25.06.2010 godine PREDSEDNIK UFS

3. SPISAK SU\ENIH UTAKMICA OKRU@NOG, PODRU^NOG I GRADSKOG SAVEZA

Rednibroj Takmi~ari i рezultat Datum i mesto

1. Аранђеловац-Бели орлови 2:1 05.09.2009 год.2. Партизан-Бели Орлови 2:5 16.09.2009 год.3. Марјан-Карађорђе(Р) 6:1 19.09.2009 год.4. Бадњевац-Борац(П) 2:0 04.10.2009 год.5. Бадњевац-Шумадија 2:4 14.10.2009 год.6. Шумадија-Карађорђе(Р) 3:1 01.11.2009 год.7. Бања-Локомотива 1:0 08.11.2009 год.8. Јунковац-Партизан 0:1 14.11.2009 год.9. Марјан-Партизан 3:3 08.05.2010 год.10. Партизан-Карађорђе(Р) 3:1 12.05.2010 год.11. Бели Орлови-Борац(Љ) 3:1 16.05.2010 год.12.13.14.15.

POJEDINA^NE KONTROLE

Rednibroj

UtakmicaInstruktori prve i druge

kategorije1. Бадњевац-Борац(П) Швабић Милан – Аранђеловац

2. Шумадија-Карађорђе(Р) Полић Видоје - Баточина

KOMISIJSKA KONTROLA

Rednibroj

UtakmicaInstruktori prve i druge

kategorije

1. Бадњевац – Шумадија(Т) 1. Полић Видоје Баточина

2. Марковић Милан Лапово

Potvrda se izdaje kandidatu Станојевић Александри za zvawe fudbalskog sudije druge kategorije, da je uspe{no sudiла najmawe 10 prvenstvenih utakmica okru`nog, podru~nog i gradskog stepena takmi~ewa

25.06.2010 год. PREDSEDNIK UFS

4. PREPIS RE[EWA O UNAPRE\EWU

- Re{ewe o prevo|ewu u sudiju stalne - tre}e kategorije

NAPOMENA: (zalepiti prepis ovde ili prepisati odnosno fotokopirati)

5. PRILO@ITI IZVOD IZ MATI^NE KWIGE RO\ENIH I FOTOKOPIJU LI^NE KARTE.

6. LEKARSKO UVEREWE

Upu}ujemo vam Станојевић Александру fudbalskog sudiju

iz Тополе NA SPECIJALISTI^KI PREGLED I MI[QEWE DA LI JE SPOSOBAN ZA OBAVQAWE DU@NOSTI FUDBALSKOG SUDIJE

PREDSEDNIK UFS

ZDRAVSTVENA USTANOVA

Datum i broj protokola

OFTAMOLO[KI NALAZ

VOD (bez korekcije) VOS (bez korekcije)VOD (sa korekcijom) VOS (sa korekcijom)Motilitet FundusI{ihara AQ

DIJAGNOZA I ZAKQU^AK:

(Faksimil i potpis oftamologa)

ZDRAVSTVENA USTANOVA

Datum i broj protokola

INTERNISTI^KI - KARDIOLO[KI NALAZ

TA u miru

Ta u naporu

TA posle napora

EKG u miruEKG posle naporaDIJAGNOZA I ZAKQU^AK:

Zakqu~ak: Na osnovu toga, mi{qewa sam da je _____________________________________ SPOSOBAN - NESPOSOBAN, za obavqawe du`nosti fudbalskog sudije

(Faksimil i potpis interniste)kardiologa

7. PRILOG IZVE[TAJA O KONTROLI SU\EWA

Ovde po redu prilo`iti izve{taje o dve pojedina~ne kontrole su|ewa i jednoj Komisijskoj kontroli su|ewa.

NAPOMENA: Kandidat za fudbalskog sudiju druge kategorije mora da ima kontrole od instruktora prve ili druge kategorije.

8. POTVRDE

Ovim se potvr|uje da Kandidat Станојевић Александра ispuwava uslove po ~lanu 40 Pravilnika o sudijama i su|ewu FSS.

A) Da se nalazi na listi su|ewa najvi{eg okru`nog - podru~nog i gradskog stepena takmi~ewa i da je u tom rangu takmi~ewa odsudio najmawe 15 prvenstvenih utakmica.

B) Da ima dve pojedina~ne kontrole i jednu komisijsku kontrolu sa prvenstvene i kup utakmice okru`nog, podru~nog i gradskog stepena takmi~ewa od strane instruktora prve i druge kategorije.

C) Da mu u posledwoj takmi~arskoj godini su|ewe ili pomo}no su|ewe nije vrednovano negativnom ocenom od strane delegata - instruktora na utakmici a potvr|eno od strane nadle`nog organa za analizu su|ewa.

D) Da u toku takmi~arske godine nije ka`wavan zbog u~iwene povrede Pravila fudbalske igre pri su|ewu ili pomo}nom su|ewu utakmica i da u istom periodu nije upu}ivan na ponovnu proveru teoretskog znawa ili fizi~ke spremnosti..

NAPOMENA: Ta~nost navoda overava se pe~atom i potpisom nadle`nih lica okru`nog, podru~nog i gradskog fudbalskog saveza.

U Тополи PREDSEDNIK UFS

25.06.2010 godine

9. ZAPISNIK ISPITNE KOMISIJE

T E O R I J S K I D E O

- prvi put -

Kandidat __________________________________ iz ________________________________

je pristupio polagawu ispita za zvawe

FUDBALSKOG SUDIJE DRUGE KATEGORIJE

a) na testirawu _________________ zadovoqio

b) na usmenom delu ispita ________ zadovoqio

U ^LANOVI ISPITNE KOMISIJE

godine 1.

2.

3.

T E O R I J S K I D E O

- drugi put -

Kandidat __________________________________ iz ________________________________

je pristupio polagawu ispita za zvawe

FUDBALSKOG SUDIJU DRUGE KATEGORIJE

c) na testirawu _________________ zadovoqio

d) na usmenom delu ispita ________ zadovoqio

U ^LANOVI ISPITNE KOMISIJE

godine 1.

2.

3.

10. MESTO ZA PRIBELE[KE

ISPITNA KOMISIJA PREDSEDNIK

__________________