protocolo de vixilancia e control da enfermidade ... · tratamento axeitado, púrpura, cid,...

Protocolo de vixilancia e control da enfermidade meningocoacutecica invasora

(Data de edicioacuten xaneiro de 2009)

Este protocolo substituacutee o Protocolo de vixilancia e control da enfermidade meningocoacutecica invasora adaptado ao periacuteodo que segue aacute

inclusioacuten da vacina fronte ao serogrupo C no calendario (DXSP Guiacuteas de Sauacutede Puacuteblica serie I seccioacuten meninxite

informe 4 de novembro de 2000)

Iacutendice

Introducioacuten 3

Epidemioloxiacutea 61 Axente etioloacutexico 62 Reservatario e fonte de infeccioacuten 73 Mecanismo de transmisioacuten 74 Periacuteodo de incubacioacuten 85 Periodo de transmisibilidade 86 Susceptibilidade e resistencia 97 Formas de presentacioacuten da enfermidade 10

bull Caso Esporaacutedico11bull Agregado11bull Abrocho 12

Medidas de Control 131 Conceptos xerais 13

bull Caso 13bull Caso de EMSC vacinado 13bull Contactos estreitos 13bull Profilaxe dos contactos estreitos dun caso 14bull Vixilancia cliacutenica dos contactos estreitos dun cao 14bull Notificacioacuten 14

2 Actuacioacuten 15bull Caso esporaacutedico 15bull Agregado 16bull Abrocho 16

Bibliografiacutea 18

Anexos 23


3

Introducioacuten A meningococia eacute unha enfermidade transmisible debida aacute Nesseria meningitidis (meningococo) A infeccioacuten invasora causante da enfermidade (EM) adoita proshyducir septicemia eou meninxite A sepse meningococia comeza de xeito brusco con febre calafriacuteos malestar postracioacuten e rash que pode ser urticarial maculo shypapular ou petequial Nos casos fulminantes aparecen en poucas horas e malia o tratamento axeitado puacuterpura CID conmocioacuten e coma (siacutendrome de Waterhouse-Friderichsen) Os signos meniacutenxeos debidos ao meningococo son indistinguibles dos que aparecen nas meninxites debidas a H influenzae ou a S pneumoniae

En eacutepocas pasadas as taxas de letalidade excediacutean o 50 mais co diagnoacutestico oportuno o tratamento actual e as medidas de mantemento a letalidade queda no contorno do 10 [1] Tameacuten son frecuentes as secuelas especialmente a xorshydeira [2]

Polo demais a EM eacute estacional con preferencia polos meses maacuteis friacuteos do ano e por iso o maacuteis comuacuten eacute presentar os datos de incidencia en tempadas e non en anos Na actualidade empreacuteganse tempadas que comezan na semana 41 dun ano e rematan na 40 do ano seguinte

En 1995 en Galicia a incidencia da EM que vintildea diminuiacutendo dende que rematara o ciclo de hiperendemia que se desenvolvera entre 1971 e 1985 cunha taxa bruta media anual de 17 casos por cen mil habitantes (c105 h) cambiou a suacutea tendencia e fiacutexoo de tal xeito que en 1996 o nuacutemero de casos chegou a 393 que supontildeen unha taxa bruta de 15 c105 h Este aumento debeuse aacute N meningitidis do serogrushypo C (EMSC) e non do B (EMSB) como vintildea sendo habitual ata entoacuten [3]

Como queira que daquela soacute se dispuntildea dunha vacina eficaz fronte aacute EMSC (a de polisacaacuteridos sen conxugar) para controlar a suacutea progresioacuten entre o 9 de de shycembro de 1996 e o 31 de xaneiro de 1997 desenvolveuse a primeira campantildea de vacinacioacuten que acadou unha cobertura superior ao 86 da poboacioacuten aacute que iacutea dirixida os que nese intre tintildean entre 18 meses e 19 anos de idade ambos os dous incluiacutedos [4]

Xa en 1997 a campantildea produciu unha importante reducioacuten da incidencia de EMSC nos grupos de idade aos que se dirixira e mesmo tameacuten dos casos totais de EM (nos que se contan as sospeitas que quedaron sen confirmar) A efectividade da vacinacioacuten directa superou nese ano o 90 en todos os grupos de idade e a efectividade directa miacutenima o 70 [5]

A partir de 1998 a incidencia de EMSC diminuiacuteu tameacuten nos que pola idade que tintildean durante a campantildea non recibiran a vacina [5] e dende entoacuten o serogrupo B volveu a ser o predominante (ver a figura 1)


4

00

10

20

30

40

50

60

70

80

199596

199697

199798

199899

199900

200001

200102

200203

200304

200405

200506

200607

200708

0

10

20

30

40

50

60

70

Serogrupo B

Serogrupo C

Sospeitas sen confirmar

confirmados

Figura 1 Taxa (c105h) de EMSC EMSB e sospeitas sen confirmar e porcen shy

taxe de confirmacioacuten por tempada en Galicia

En 2000 autorizouse unha nova vacina fronte aacute EMSC de polisacaacuteridos conxushygada que a diferenza da anterior en que eacute inmunoacutexena nos nenos maacuteis cativos Esta vacina engadiacuteuselle ao calendario de vacinacioacutens infantiacutes de Galicia en noshyvembro de 2000 cunha pauta de tres doses (aos 2 4 e 6 meses de idade) que foi modificada por outra de duacuteas (aos 2 e 4 meses) a finais de 2003

Non entanto na tempada 199900 detectaacuterase un aumento da incidencia de EMSC nos maacuteis novos dos que recibiran a vacina durante a primeira campantildea de vacinacioacuten [6] e por iso coincidindo coa inclusioacuten da vacina conxugada no cashylendario desenvolveuse unha segunda campantildea de vacinacioacuten dirixida a todos os que naceran despois do 1 de xaneiro de 1993 Esta nova campantildea acadou unha cobertura do 95 [7]

Despois destas intervencioacutens a incidencia de EMSC volveu a diminuiacuter (ver a figushyra 1) mais co paso do tempo observouse primeiro no Reino Unido [8] e despois no conxunto de Espantildea [9] e Galicia [10] unha frecuencia de fallos da vacina inesperadamente elevada entre os que soacute recibiran a vacina no seu primeiro ano de vida Por isto en novembro de 2006 modificouse de novo o calendario para engadir unha dose no segundo ano de vida A nova pauta que eacute a actual eacute de tres doses que se administran aos 2 4 e 18 meses de idade

Ora ben aacute beira dos fallos da vacina conxugada durante a tempada 200304 apreciouse un lixeiro aumento da incidencia de EMSC que se consolidou na


200405 e se concentraba nas persoas nadas antes de 1993 nas que ocorreron o 83 dos casos das tempadas 200304 e 200405 dos cales o 62 recibira a vacina de polisacaacuteridos durante a campantildea de 199697 feito que indica que se estaba a perder a proteccioacuten acadada durante a campantildea [10] Para controlar este novo aumento entre o 6 de febreiro e o 30 de xuntildeo de 2006 desenvolveuse unha nova campantildea de vacinacioacuten a terceira (segunda coa vacina conxugada) desta volta dirixida aos que entoacuten tintildean entre 13 e 24 anos de idade

Esta nova campantildea acadou o obxectivo de cobertura que tintildea previsto [11] e xa amosou o seu impacto na tempada 200506 [12] e confirmouno na 200607 [13] De entoacuten a hoxe a incidencia de EMSC seguiu a diminuiacuter e a tempada 200708 rematou como fixera a 200001 co nuacutemero de casos (4) de EMSC maacuteis baixo dende antes de 1995

No que atinxe aacute incidencia de EMSB dende principios da deacutecada de 1990 man shytense en Galicia nun nivel de endemia estable cunha taxa bruta anual media nas tempadas 19952008 de 1iacute3 c105 h e un rango de 1iacute0 a 1iacute9 c105 h-ano (ver a figura 1) A EM por outros serogrupos eacute testemuntildeal en Galicia

Para rematar coacutempre salientar que a incidencia de sospeitas de EM que queda shyron sen confirmar tivo un comportamento acorde aacute evolucioacuten dos casos confirshymados Non debe estrantildear porque a sensibilidade do illamento que eacute a teacutecnica diagnoacutestica empregada na maior parte das sospeitas de EM declaradas no pe shyriacuteodo 199508 non eacute excesivamente elevada especialmente cando hai ante shycedente de consumo de antibioacuteticos [14] como mostran os estudos nos que se empregou PCR como estaacutendar de ouro [15] e mesmo tameacuten as anaacutelises dos datos de vixilancia [16]

5

1 Axente etioloacutexico


6

Epidemioloxiacutea

A Neisseria meningitidis eacute un diplococo Gram negativo que seroloxicamente pode ser clasificado en serogrupos polo antiacutexeno da caacutepsula serotipos e serosubtipos polas proteiacutenas da membrana externa (OMPs) PorB e PorA respectivamente Deste xeito a caracterizacioacuten maacuteis habitual dunha cepa consta de grupo tipo e subtipo que se nomean nesta orde separados polo signo ldquordquo e o subtipo preceshydido de ldquoP1rdquo Por exemplo como se observa na figura 2 a cepa do serogrupo C que predominou en Galicia nas tempadas 199599 eacute a C2bP125 e nas tempashydas 200108 a C2aP15 En todo este periacuteodo caracterizaacuteronse 174 illados do serogrupo C que pertenciacutean a 11 cepas diferentes No mesmo periacuteodo caracteshyrizaacuteronse 186 do serogrupo B que pertenciacutean a 45 cepas diferentes das cales a maacuteis frecuente foi B4P115 que deu conta do 13 dos illados

Aacute parte da suacutea utilidade para caracterizar diferentes situacioacutens epidemioloacutexi shycas a clasificacioacuten seroloacutexica ten certos problemas como un repertorio in shycompleto de reactivos e a existencia de cepas que non sempre expresan os seus antiacutexenos polo que algunhas caracteriacutezanse como non tipables (ldquoNTrdquo) ou non subtipables (ldquoNSTrdquo) Hainas tameacuten non grupables mais son moi raras en illados cliacutenicos [17]

Ademais a clasificacioacuten seroloacutexica non eacute axeitada para estudar a proximidade xeshyneacutetica entre duacuteas ou maacuteis cepas porque depende de estruturas sometidas a unha intensa presioacuten selectiva de caraacutecter inmune [17] Para estudar a proximidade xeneacutetica entre cepas empreacuteganse o MLEE e o MLST que clasifican as cepas en tipos electroforeacuteticos o primeiro e en tipos de secuenciacioacuten (Sequence types ldquoSTrdquo) o segundo

Como queira que ambas as duacuteas teacutecnicas estudan indirecta ndashmediante encimasndash ou directamente xenes ben conservados (housekeeping) de N meningitidis enshyteacutendese que as cepas do mesmo tipo electroforeacutetico ou do mesmo ST descenden dunha mesma lintildea celular e son membros dun mesmo clon [17] Por exemplo como a cepa C2bP125 eacute do tipo electroforeacutetico ldquocluster A4rdquo e do ST-8 e a C2aP15 do ET-37 e do ST-11 saacutebese que unha non proveacuten da outra

Non obstante ningunha destas teacutecnicas ten capacidade de discriminacioacuten dabon shydo para empregalas no estudo de agregados e brotes [18] Nestes casos son pre shyferibles outras teacutecnicas como a PFGE [19] ou a secuenciacioacuten de OMPs como PorA ou FetA [20]


7

Figura 2 Nuacutemero de cepas C2bP125 e C2aP15 e a porcentaxe que supuxeshy

ron dos illados do serogrupo C en Galicia durante as tempadas 199508

2 ReseRvAtARio e fonte de infeccioacuten

A orofarinxe dos humanos portadores sans eacute o reservatario da N meningitidis e a principal fonte de onde propaga xa que os enfermos deixan de ser transmisores nas 24 horas de iniciado o tratamento [21]

A colonizacioacuten asintomaacutetica do tracto respiratorio superior pola N meningitidis eacute un feito frecuente especialmente nos adolescentes e mozos Asiacute nun estudo realizado en Galicia en decembro de 1996 na poboacioacuten de 2 a 19 anos atopouse unha prevalencia de portadores de N meningitidis do 8 prevalencia que cheshygou ao 13 no grupo de 15 a 19 anos de idade [22]

As cepas de meningococos illadas en portadores son xeneticamente moi diversas e moitas ou non expresan a caacutepsula que semella ser necesaria para a invasioacuten ou constitucionalmente carecen dela [23] Pola contra a diversidade observada nos illados cliacutenicos eacute moito menor xa que soacute unha pequena parte das cepas coshyntildeecidas como cepas ou clons hipervirulentas ou hiperinvasoras producen EM

3 MecAnisMo de tRAnsMisioacuten

Consideacuterase que o contacto directo eacute o uacutenico medio de difusioacuten dada a fraxilida shyde do xerme foacutera do organismo humano A transmisioacuten debida fundamentalmente aacutes gotintildeas de Pfluumlgge e secrecioacutens rinofariacutenxeas dun suxeito infectado precisa dun contacto estreito e prolongado coa fonte de infeccioacuten


8

Por iso os contactos estreitos dos casos tentildeen un risco maior de EM feito que queda ben reflectido polos distintos riscos observados en diferentes aacutembitos can-do a incidencia nestes se compara coa da poboacioacuten xeral axustando pola idade Na taacuteboa 1 moacutestranse estes riscos e a suacutea evolucioacuten co paso do tempo observashydos en Inglaterra e Gales de 1993 a 1995 [24]

Non se considera que a saliva estea implicada na transmisioacuten [25] como tam shypouco compartir vasos ou cigarros [26]

4 PeRiacuteodo de incubAcioacuten

Oscila entre 1 e 10 diacuteas pero en xeral eacute de 3-4 diacuteas [27]

Aacutembito lt 7 diacuteas 7-30 diacuteas 31-365 diacuteas

Domicilio 1200 (400- 2400) 150 (30-480) 8 (1-30)

Garderiacutea ----- ---- 2 (0rsquo4-6)

E primario 60 (10-180) 13 (1rsquo5-40) 0rsquo9 (ns)

E secundario 160 (75-350) 7 (ns) 1rsquo4 (ns)

E superior 1rsquo8 (0rsquo2-6) 1rsquo5 (ns) 0rsquo1 (0rsquo02-0rsquo2)

Taacuteboa 1 Evolucioacuten no tempo do risco relativo (IC90) de que haxa polo menos un

caso secundario no domicilio e nos diferentes niveis de ensino [24]

5 PeRiacuteodo de tRAnsMisibilidAde

Mentres persista o estado de portador que ten unha duracioacuten moi variable (de semanas a meses) que semella depender do serogrupo [28] e probablemente tameacuten da cepa [23]

A quimioprofilaxe reduce o periacuteodo de transmisibilidade Comparada con place shybo a eficacia da rifampicina para erradicar o estado de portador eacute do 77 (IC95 70-83) despois dunha semana e do 75 (IC95 62-84) despois de catro [29] Tameacuten son efectivas a ceftriaxona e o ciprofloxacino [29] Aiacutenda que pode tardar maacuteis [30] xa se observou recolonizacioacuten despois de 3 meses da quimio shyprofilaxe [31]


9

idade EMSB Sen confirmar EMSC () lt 2 anos 281 215 0rsquo7 2-4 anos 95 128 1rsquo5 5-9 anos 44 56 1rsquo1

10-14 anos 22 33 0rsquo6 15-19 anos 23 21 1rsquo6 20-24 anos 06 12 0rsquo5 gt 24 anos 03 05 0rsquo2

todos 13 15 0rsquo4 () Leacutembrese que parte da poboacioacuten estaacute vacinada

Taacuteboa 2 Incidencia anual (C105 h) por idade de EMSB EMSC e de sospeitas sen confirmar Galicia tempadas 200008

Malia que non se sabe de certo se eacute por reducir a duracioacuten do estado de portador ou por diminuiacuter a taxa de adquisicioacuten a vacinacioacuten coa vacina conxugada fronte aacute EMSC reduce a prevalencia de portadores Aos dous anos da campantildea desen shyvolvida no Reino Unido nos adolescentes diminuiacuteu a prevalencia de portadores de Nmeningitidis do serogrupo C do 2rsquo5 ao 0rsquo5 (RR=0rsquo19 IC95 0rsquo11-0rsquo33) e a de cepas co xene da caacutepsula do serocrupo C (SiaDc) do 5rsquo9 ao 2rsquo9 (RR=0rsquo46 IC95 0rsquo35-0rsquo59) [32] Este eacute o motivo do importante efecto indirecto da campantildea de vacinacioacuten que se observou no Reino Unido [33]

6 suscePtibilidAde e ResistenciA

En situacioacuten de endemia o risco de EM eacute baixo e variacutea intensamente coa idade Como se observa na taacuteboa 2 eacute maacuteis elevado en nenos menores de 5 anos e o cumio da incidencia adoita ocorrer entre os 6-12 meses Ademais tentildeen un risco maior de EM os que sofren dunha deficiencia da compontildeente terminal do comple shymento (C5-9) de C3 ou de properdina e os que tentildeen unha asplenia anatoacutemica ou funcional [21]

A maior parte dos nenos nacen protexidos polos anticorpos maternos e a medi shyda que os perden vaise desenvolvendo unha inmunidade humoral especiacutefica por exposicioacuten a Neisserias non patoacutexenas especialmente a N lactamica e a outras especies por reaccioacuten inmune cruzada Despois a exposicioacuten e a colonizacioacuten asintomaacutetica con meningococos produce un aumento da inmunidade [34] que se desenvolve fronte a antiacutexenos da caacutepsula e subcapsulares [35]

A adquisicioacuten de N lactamica produacutecese durante a infancia e a taxa de portador diminuacutee na medida na que o suxeito vai medrando partindo dun 21 de portado shyres aos 18 meses cheacutegase progresivamente ata soacute un 2 aos 14-17 anos Dito


10

doutro xeito estiacutemase que aos 6 anos de idade o 90 dos nenos xa se infectaron nalgunha ocasioacuten [36]

A vacinacioacuten fronte aacute EMSC protexe de xeito directo malia que para acadar uns niveis axeitados de proteccioacuten eacute precisa polo menos unha dose despois do pri shymeiro ano de vida e protexe tameacuten pola inmunidade de grupo que xera de xeito indirecto de se acadar coberturas elevadas dabondo en adolescentes e mozos Na taacuteboa 3 moacutestranse para as diferentes cohortes de nacemento as coberturas de vacinacioacuten acadadas en Galicia nas tres campantildeas de vacinacioacuten e coa vacishynacioacuten sistemaacutetica

Polo de agora descontildeeacutecese a duracioacuten da proteccioacuten inducida pola vacina que se supoacuten menor para o efecto indirecto Neste sentido polo resultado dun estushydo de seroprevalencia que realizaron no Reino Unido [39] os autores suxeriron a conveniencia de revacinar na puberdade mais un modelo [40] suxire que a proteccioacuten acadada no Reino Unido manterase a longo prazo mesmo asumindo que a proteccioacuten indirecta dura 3 anos e malia que o modelo que mellor axusta os datos asume que esta proteccioacuten dura 10 anos

Estes achados son relevantes para Galicia que agora ten unha distribucioacuten etaria da cobertura de vacinacioacuten semellante aacute empregada no modelo e en especial para os nados entre 2000 e maio de 2005 que no seu calendario de vacinacioacutens infantiacutes non tintildean indicada unha dose de vacina no segundo ano de vida

7 foRMAs de PResentAcioacuten dA enfeRMidAde

En poboacioacutens grandes a EM segue dous patroacutens principais a epidemia ndashhoxe restrinxida a Aacutefricandash e a endemia que se caracteriza por incidencias estables no tempo que variacutean entre 1 e 3 c105 h-ano Non obstante en ocasioacutens a incidencia medra e durante un periacuteodo variable de anos mantense en valores superiores aos da endemia entre 5-15 c105 h-ano dando lugar ao que se contildeece como cishyclo hiperendeacutemico ou de incidencia hiperesporaacutedica [41] Estes ciclos que adoitan anunciarse cun aumento da incidencia maior entre os adolescentes [42] atribuacuteense aacute chegada dunha nova cepa hipervirulenta a unha poboacioacuten relativamente desshyprotexida dende o punto de vista inmune e na que se transmite con prevalencias moi baixas [43] Isto eacute o que ocorreu primeiro en Galicia e despois no conxunto de Espantildea a partir de 1995 debido aacute cepa C2bP125 da cal a prevalencia de portadores en Galicia no intre no que se desenvolveu a primeira campantildea de vacinacioacuten era de 0rsquo58 e 0rsquo41 respectivamente nas aacutereas de alta e baixa incishydencia nos que entoacuten tintildean entre 2 e 19 anos de idade [22]


11

197778 47

197982 84 53

198390 97 85

199192 99 95

199397 95 95

199899 95

200003() 96

200305() 96

2005 96

200607 96

Referencia [4] [7] [11] [37-38] asuncioacuten

() Ata xuntildeo 2003 ou ata abril 2005

Ano Campantildea Calendario

199697 2000 2006 3+0 2+0 2+1

Taacuteboa 3 Cobertura () aproximada da vacinacioacuten fronte aacute EMSC por ano de nacemento e tipo de vacinacioacuten

Poreacuten dende unha perspectiva ldquomicro-epidemioloacutexicardquo (eacute dicir a que fai referenshycia a grupos sociais con poucos efectivos humanos e frecuente interaccioacuten entre eles) a EM pode amosar tres formas de presentacioacuten

bull Caso esporaacutedico

Caso que non ten ningunha relacioacuten evidente de persoa lugar nin tempo con outro caso Todos os casos esporaacutedicos son casos primarios ou coprimarios que son os que ingresan no hospital antes de que pasasen 24 horas de que ingresase un caso co que tivo un contacto estreito (ver despois)

bull Agregado

Aparecen no prazo dun mes e producidos por meningococos do mesmo serogru shypo dous ou maacuteis casos primarios relacionados entre si por contactos persoais ou lugares comuacutens de exposicioacuten

Esta definicioacuten quere polo menos tres comentarios En primeiro lugar o prazo dun mes semella un tempo axeitado para definir a agregacioacuten como mostra a figura 3 [44] e o resultado doutros estudos [24 45] En segundo lugar empreacutegase o serogrupo por cuestioacutens operativas xa que unha clasificacioacuten seroloacutexica maacuteis completa e o resultado dos estudos moleculares tardan demasiado tempo Non obstante tense observado que o serogrupo pode predicir a semellanza de cepas neste contexto [44]


12

E en terceiro lugar coacutempre salientar que o feito de que un agregado poda defishynirse en termos dunha colectividade concreta non implica que necesariamente a fonte de infeccioacuten dos casos sexan os membros da dita colectividade A colectishyvidade atoacutepase inserta nunha comunidade e os membros da colectividade manshytentildeen contactos con persoas alleas a ela que pola suacutea banda tameacuten mantentildeen contactos entre eles

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

diacuteas do 1ordm ao 2ordm caso


Figura 3 Frecuencia do nuacutemero de diacuteas transcorridos entre o 1ordm e o 2ordm e entre o 2ordm e o 3ordm caso en agregados de enfermidade meningocoacutecica en Inglaterra e Gales de abril de 1995 a marshyzo de 2001 [44]

bull Brote

Ocorren nunha poboacioacuten definida un nuacutemero de casos superior ao esperado que se deben a unha mesma cepa (definida polo menos pola suacutea identidade seroloacutexica eacute dicir mesmo grupo tipo e subtipo)

Desta definicioacuten coacutempre facer tameacuten tres comentarios En primeiro lugar a defini shycioacuten inicial do brote pode ser provisional en tanto non se contildeeza a caracterizacioacuten seroloacutexica completa do illado En segundo lugar hai que ter presente que coas definicioacutens deste protocolo o brote poacutedese describir como un conxunto de casos esporaacutedicos e agregados se os houbese E en terceiro lugar hai que ter presen shyte que un brote ben pode ser autolimitado mais tameacuten pode ser sinal de que estaacute principiando un ciclo de hiperendemia como sucedeu co brote que ocorreu en Caldas a principios de 1995 [45]


13

Medidas de control 1 concePtos xeRAis

bull Caso

Suxeito no que se sospeita enfermidade meningocoacutecica Entenderase por sosshypeita de enfermidade meningocoacutecica calquera meninxite bacteriana ou sepse con petequias

Logo cara aacute vixilancia considerarase caso confirmado cando en sitios normalshymente esteacuteriles se ille N meningitidis se atope ADN de meningococo ou se vishysualicen diplococos gram negativos Tameacuten confirmaraacute o caso a presenza de anshytiacutexeno de meningococo en sangue LCR ou ourintildeos Pola contra manteranse como casos de enfermidade meningocoacutecica sen confirmar todas as sospeitas nas que non se confirmou ninguacuten outro axente etioloacutexico

bull Caso de EMSC vacinado

Caso confirmado de EMSC que recibiu polo menos unha dose de vacina conxu shygada fronte aacute EMSC De todos estes casos recolleranse os datos da ldquoFicha do caso vacinadordquo (ver o anexo I) e procurarase confirmar o serogrupo no CNM

bull Contactos estreitos

Persoas que nos 10 diacuteas que precederon aacute hospitalizacioacuten do caso cumpran con algunha das seguintes caracteriacutesticas

a) Persoas que conviven no domicilio do enfermo ou persoas que durman con el na mesma habitacioacuten asiacute como calquera persoa claramente exposta aacutes secrecioacutens orais deste como ocorre na respiracioacuten boca a boca no bicos iacutentimos etc

b) En garderiacuteas e escolas infantiacutes estenderase o concepto a todos os nenos e coidadores que comparten espazo e actividades mesmo se a relacioacuten co enfermo non eacute de gran proximidade Faise deste xeito pola dificultade para establecer o grao de proximidade dos contactos e mesmo a pesar de que garderiacuteas e escolas infantiacutes non supontildeen un risco maior (taacuteboa 1 ou [47])

c) En centros de educacioacuten primaria e secundaria os que tiveron contacto proacuteximo e frecuente co enfermo En xeral non se consideraraacuten contactos estreitos os compantildeeiros que non tentildeen maacuteis relacioacuten co enfermo que o feito de compartiren a mesma aula


d) En calquera caso e ante situacioacutens de especial risco a definicioacuten de contacshyto estreito poacutedese ampliar de acordo con valoracioacutens especiais realizadas polos teacutecnicos de Sauacutede Puacuteblica a partir das caracteriacutesticas da poboacioacuten afectada

bull Profilaxe dos contactos estreitos dun caso

Co fin de diminuiacuter o seu risco de enfermidade [48] aos contactos estreitos dos casos recomendaraacuteselles quimioprofilaxe que se iniciaraacute preferiblemente nas 24 horas que seguen ao ingreso hospitalario do caso Xa que os beneficios que se lle atribuacuteen aacute quimioprofilaxe van diminuiacutendo co paso do tempo nunca se recoshymendaraacute pasados 15 diacuteas (ver tameacuten a figura 2) O faacutermaco de eleccioacuten eacute a rifamshypicina que estariacutea contraindicada no embarazo ou se houbese antecedentes de hepatopatiacutea ou porfiria Faacutermacos alternativos aacute rifampicina son o ciprofloxacino e a ceftriaxona (ver o anexo II)

Se o meningococo eacute do serogrupo C engadirase a vacinacioacuten coa vacina conxushygada daqueles que tentildean indicada a quimioprofilaxe e non recibiran aiacutenda a deshyvandita vacina [49] Polo tanto vacinaranse tameacuten os que recibiran a vacina non-conxugada agaacutes cando a recibiron nos uacuteltimos 6 meses

Se o meningococo eacute do serogrupo A engadirase a vacinacioacuten cunha vacina non conxugada bivalente ou tetravalente daqueles que tentildean maacuteis de 3 meses de idade De estaren xa vacinados a revacinacioacuten indicarase nos menores de 4 anos sempre que tentildean pasado maacuteis de 2 anos da vacinacioacuten e nos maiores de 4 anos cando tentildean pasado 4 anos

Se o serogrupo eacute Y ou W135 empregarase a vacina tetravalente non conxugada naqueles que tentildean maacuteis de 18 meses de idade

Polo demais recomeacutendase que a vacinacioacuten sexa o maacuteis raacutepida posible nos prishymeiros diacuteas tras a hospitalizacioacuten do caso Xa non se recomenda pasadas 4 seshymanas [50]

A profilaxe dos contactos estreitos do caso depende do sistema asistencial Can-do o caraacutecter estreito do contacto ventildea definido pola asistencia a unha mesma garderiacutea ou colexio seraacute Sauacutede Puacuteblica quen se encargara de decidir quen son os contactos estreitos do caso e aos que lles faraacute chegar unha copia do modelo do anexo III Estes contactos acudiraacuten ao sistema asistencial para que se lles prescriba o tratamento indicado

14


15

bull Vixilancia cliacutenica dos contactos estreitos dun caso

Cara a facer posible o diagnoacutestico precoz e polo tanto mellorar o prognoacutestico da enfermidade todos os contactos estreitos tentildeen que ser coidadosamente obsershyvados durante os 10 diacuteas que seguen ao ingreso hospitalario do caso na procura de sinais precoces de enfermidade compatibles ou sospeitosas de EM que se someteraacuten a avaliacioacuten meacutedica o maacuteis axintildea posible

As instrucioacutens para posibilitar a vixilancia cliacutenica dos contactos daranse ao messhymo tempo e polas mesmas persoas que a recomendacioacuten de quimioprofilaxe No anexo IV atoacutepase un folleto informativo que conteacuten as instrucioacutens para a vixishylancia cliacutenica dos contactos

bull Notificacioacuten

A sospeita de EM eacute de declaracioacuten obrigatoria urxente ao Sistema de Alerta Epishydemioloacutexica de Galicia SAEG (ver o cadro)

2 ActuAcioacuten

os telEacutefonos do sAeG

en hoRARio de oficinA foacuteRA do hoRARio de oficinA

A Coruntildea 981 155 834

Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339

Pontevedra 986 885 872

649 829 090 A traveacutes do 061 tameacuten eacute

posible contactar co SAEG


a) Notificacioacuten urxente do casob) Identificacioacuten do serogrupo da N meningitidis c) Identificacioacuten dos contactos estreitos do casod) Profilaxe dos contactos estreitos do casoe) Vixilancia cliacutenica dos contactos estreitos do casof) Nos casos de EMSC vacinados cubrir a ficha


bull Agregado a) Declaracioacuten urxente de todos os casosb) Identificacioacuten dos serogrupos das N meningitidisc) Estudo con PCR de todas as sospeitas sen confirmar d) Caracterizacioacuten seroloacutexica completa dos illados e de ser posible estudo

molecular dos illados e) Identificacioacuten dos contactos estreitos de todos os casosf) Profilaxe dos contactos estreitos de todos os casosg) Vixilancia cliacutenica dos contactos estreitos de todos os casosh) Nos casos de EMSC vacinados cubrir a fichai) Se o agregado eacute de 2 casos e ocorre nun colexio ou noutro centro educativo

ademais de aos contactos estreitos dos casos recomendaraacuteselle a profilaxe a todos os alumnos das aulas dos casos Se eacute de 3 ou maacuteis casos que ocoshyrren en polo menos duacuteas aulas do mesmo centro escolar Sauacutede Puacuteblica valoraraacute segundo as caracteriacutesticas do agregado a quen se lle recomendaraacute a profilaxe En toda situacioacuten informarase a direccioacuten do centro e ofreceraacute-selle a posibilidade de que os responsables de Sauacutede Puacuteblica informen os pais dos alumnos ben de forma escrita ou mediante unha charla-coloquio

bull Brote

a) Definir a situacioacuten como brote

b) Declaracioacuten urxente de todos os casos

c) Identificacioacuten dos serogrupos das N meningitidis

d) Estudo con PCR de todas as sospeitas sen confirmar

e) Caracterizacioacuten seroloacutexica completa dos illados e de ser posible estudo molecular dos illados

f) Identificacioacuten dos contactos estreitos de todos os casos

g) Profilaxe dos contactos estreitos de todos os casos

h) Vixilancia cliacutenica dos contactos estreitos de todos os casos

i) De se detectar agregados tratalos como tales

j) Vixilancia epidemioloacutexica activa a seccioacuten de epidemioloxiacutea da Delegacioacuten Provincial da Conselleriacutea de Sanidade comezaraacute coa vixilancia activa de no-vos casos nos centros de referencia diagnoacutestica da zona na que ocorre o brote Os seus resultados transmitiranse aacute DXSP de acordo co nivel de alerta declarado [51]

16


k) Ampliacioacuten da profilaxe as indicacioacutens da profilaxe propias do manexo dun caso esporaacutedico ou dun agregado poderiacutean estenderse maacuteis alaacute dos conshytactos estreitos de cada caso se asiacute o recomendasen as caracteriacutesticas propias do brote Agora ben ao facelo hai que ter presente o efecto negativo do emprego masivo dos quimioprofilaacutecticos a) efectos adversos do faacutermaco b) desenvolvemento de resistencias e c) interferencia co posible efecto proshytector das cepas de N lactamica por erradicalas da rinofarinxe [44]

l) Nos casos de EMSC vacinados cubrir a ficha

As actuacioacutens do sistema asistencial e de sauacutede puacuteblica resuacutemense nos anexos V e VI respectivamente

Consideracioacutens derradeiras

Se un enfermo do que se sospeita EM non pode recibir o tratamento axeitado de contado poacutedese administrar unha inxeccioacuten de penicilina benzatina que soacute estaacute contraindicada en caso de alerxia

Ademais se o doente eacute tratado cun antibioacutetico incapaz de erradicar o meningoco shyco da farinxe antes da alta recomendaraacuteselle un axeitado para o dito fin Tameacuten antes da alta e de se tratar dun caso de EMSC os doentes deberiacutean recibir a vacina antimeningocoacutecica conxugada aiacutenda que xa a recibisen algunha vez

17


18

Bibliografiacutea 1 Goldacre M J et al Case fatality rates for meningococcal disease in an English

population 1963-98 database study BMJ 2003 327596ndash7

2 Kaplan S L et al ldquoMulticenter Surveillance of Invasive Meningococcal Infections in Childrenrdquo Pediatrics 2006 118 e979-e984

3 DXSP ldquoA enfermidade meningocoacutecica en Galicia tempada 199596rdquo Boletiacuten Epide shymioloacutexico de Galicia vol IX nordm 4

4 DXSP ldquoA campantildea de vacinacioacuten fronte o meningococo C resultados e primeira avaliacioacutenrdquo Boletiacuten Epidemioloacutexico de Galicia vol IX nordm 6

5 DXSP ldquoA enfermidade meningocoacutecica en Galicia tras a campantildea de vacinacioacutenrdquo Boletiacuten Epidemioloacutexico de Galicia vol XI nordm 2

6 DXSP ldquoA nova estratexia de control da enfermidade meningocoacutecica do serogrupo Crdquo Boletiacuten Epidemioloacutexico de Galicia vol XII nordm 6

7 DXSP ldquoImpacto da campantildea de vacinacioacuten coa vacina anti-meningocoacutecica conxuga shyda maio 2001rdquo Boletiacuten Epidemioloacutexico de Galicia vol XIII nordm 4

8 Trotter C L et al ldquoEffectiveness of meningococcal serogroup C conjugate vaccine 4 years after introductionrdquo Lancet 2004 364 365ndash7

9 Larrauri A et al ldquoImpact and effectiveness of meningococcal C conjugate vaccine following its introduction in Spainrdquo Vaccine 2005 23 4097ndash4100

10 DXSP ldquoA enfermidade meningocoacutecica en Galicia 200105rdquo Boletiacuten Epidemioloacutexico de Galicia vol XVIII nordm 3

11 DXSP ldquoResultado da campantildea de vacinacioacuten antimeningocoacutecica 2006rdquo Boletiacuten Epishydemioloacutexico de Galicia vol XIX nordm 2

12 DXSP ldquoA enfermidade meningocoacutecica en Galicia na tempada 200506rdquo Boletiacuten Epishydemioloacutexico de Galicia vol XIX nordm 2

13 DXSP ldquoA enfermidade meningocoacutecica en Galicia na tempada 200607rdquo Boletiacuten Epishydemioloacutexico de Galicia vol XX nordm 3

14 Cummings K C et al ldquoIncreased Detection of Meningococcal Infections in California Using a Polymerase Chain Reaction Assayrdquo Clin Infect Dis 2008 46 1124ndash6

15 Taha M K ldquoSimultaneous Approach for Nonculture PCR-Based Identification and Serogroup Prediction of Neisseria meningitidisrdquo J Clin Microbiol 2000 38(2) 855-857

16 Granerod J et al ldquoInvestigating the aetiology of and evaluating the impact of the Men C vaccination programme on probable meningococcal disease in England and Walesrdquo Epidemiol Infect 2006 134 1037-1046

17 Caugant D A ldquoGenetics and evolution of Neisseria meningitidis importance for the epidemiology of meningococcal diseaserdquo Infect Gen Evol 2008 8 558ndash65

18 Russell J E et al ldquoMolecular epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1975ndash1995 before the introduction of serogroup C conjugate vaccinesrdquo Microbiology 2008 154 1170-7


19 Taha M K e Alonso J M ldquoMolecular epidemiology of infectious diseases the examshyple of meningococcal diseaserdquo Res Microbiol 2008 159 62-6

20 Elias J et al ldquoSpatiotemporal Analysis of Invasive Meningococcal Disease Gershymanyrdquo Emerg Infect Dis 2006 12(11) 1689-95

21 AAP Meningococo infecciones Red Book Enfermedades infecciosas en pediatriacutea 27ordf ed 2007 535-44

22 DXSP ldquoPortadores de N meningitidis e incidencia de enfermidade meningocoacutecicardquo Boletiacuten Epidemioloacutexico de Galicia vol XX nordm 3

23 Caugant D A et al ldquoLessons from meningococcal carriage studiesrdquo FEMS Micro shybiol Rev 2007 31(1) 52ndash63

24 Hastings L et al ldquoA retrospective survey of clusters of meningococcal disease in England and Wales 1993 to 1995 estimated risks of further cases in household and educational settingsrdquo Commun Dis Rep CDR Rev 1997 7(13) R195-R200

25 Orr H J et al ldquoSaliva and Meningococcal Transmissionrdquo Emerg Infect Dis 2003 9(10) 1314-1315

26 Neal K R et al ldquoChanging carriage rate of Neisseria meningitidis among university students during the first week of term Cross sectional studyrdquo BMJ 2000 320 846-9

27 APHA Meningococcal infection Control of communicable diseases manual 18 th ed 2004 359-66

28 Taha M K et al ldquoThe duality of virulence and transmissibility in Neisseria meningiti shydisrdquo TRENDS Microbiol 2002 10 (8) 376-82

29 Fraser A et al ldquoAntibiotics for preventing meningococcal infectionsrdquo The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 1 Art No CD004785pub2

30 Stuart J M et al Does eradication of meningococcal carriage in household contacts prevent secondary cases of meningococcal disease BMJ 1989 298 569-70

31 Katz L H et al ldquoMass antibiotic treatment to stop an outbreak of meningococcal disease a molecular analysisrdquo Clin Microbiol Infect 2007 13 (9) 943-6

32 Maiden M C J et al ldquoImpact of Meningococcal Serogroup C Conjugate Vaccines on Carriage and Herd Immunityrdquo J Infect Dis 2008 197 737ndash 43

33 Ramsay M E ldquoHerd immunity from meningococcal serogroup C conjugate vaccina shytion in England database analysisrdquo BMJ 2003326365ndash366

34 Pollard A J e Frasch C ldquoDevelopment of natural immunity to Neisseria meningiti shydisrdquo Vaccine 2001 19 1327-1346

35 Yazdankhah S P e Caugant D A ldquoNeisseria meningitidis an overview of the cashyrriage staterdquo J Med Microbiol 2004 53 821-832

36 Bennett J S et al ldquoGenetic Diversity and Carriage Dynamics of Neisseria lactamica in Infantsrdquo Infect Immun 2005 73(4) 2424ndash2432

37 DXSP ldquoCobertura vacinal en Galicia nenos nados en 2000 e 2001rdquo Boletiacuten Epide shymioloacutexico de Galicia vol XVIII nordm 1

19


38 DXSP ldquoCobertura vacinal en Galicia nados en 2002 e 2003 aos 3 ou 4 anos de ida-de e nados en 1998 aos 8 anosrdquo Boletiacuten Epidemioloacutexico de Galicia vol XX nordm 1

39 Snape M D et al ldquoSeroprotection against serogroup C meningococcal disease in adolescents in the United Kingdom observational study administered in early adoshylescencerdquo BMJ 2008 3361487-91

40 Trotter C L et al ldquoModeling Future Changes to the Meningococcal Serogroup C Conjugate (MCC) Vaccine Program in England and Walesrdquo Human Vaccines 2006 2(2) 68-73

41 Patel M S ldquoAustraliaiacutes century of meningococcal disease development and the changing ecology of an accidental pathogenrdquo Med J Austr 2007 186 (3) 136ndash141

42 Peltola H et al ldquoShift in the age-distribution of meningococcal disease as predictor of an epidemicrdquo Lancet 1982 2 595-97

43 Stephens D S ldquoUncloaking the meningococcus dynamics of carriage and diseaserdquo Lancet 1999 353 941-942

44 Davison K L et al ldquoClusters of meningococcal disease in school and preschool setshytings in England and Wales what is the riskrdquo Arch Dis Child 2004 89 256ndash260

45 Zangwill K M et al ldquoSchool-based clusters of meningococcal disease in the United States Descriptive epidemiology and a case-control analysisrdquo JAMA 1997 277 389 - 395

46 DXSP ldquoA enfermidade meningocoacutecica en Galiciardquo Boletiacuten Epidemioloacutexico de Galishycia vol VIII nordm 2

47 Green T e OiacuteFlanagan D ldquoDay-care and meningococcal disease in young chilshydrenrdquo Epidemiol Infect 2001 127 435-441

48 Purcell B et al ldquoEffectiveness of antibiotics in preventing meningococcal disease after a case systematic reviewrdquo BMJ 2004 328 1339ndash42

49 Hoek M R et al ldquoEffectiveness of vaccinating householh contacts in adition to cheshymioprophylaxis after a case of meningococcal disease a sistematic reviewrdquo Epideshymiol Infect 2008 136 1441-7

50 HPA Guidance for public health management of meningococcal disease in the UK Updated August 2006

51 ldquoA comunicacioacuten entre a DXSP e as Delegacioacutens Proviciais da Conselleriacutea de Sanishydaderdquo Documento interno 2009

20


21

Anexo I fichAs PARA cAsos vAcinAdos

consultAR A PaacutexinA web dA dxsP

Aacuterea de traballo Transmisibles Epiacutegrafe Enfermidade meningocoacutecica Sub-epiacutegrafe Protocolo de vixilancia Epiacutegrafe Ficha de caso vacinadoo

Anexo II QUIMIOPROFILAXE CON RIFAMPICINA NA INFECCIOacuteN MENINGOCOacuteCICA

A quimioprofilaxe iniciarase o antes posible A Rifampicina eacute o faacutermaco de elecshycioacuten Administraranse 4 doses por viacutea oral unha cada 12 horas Cada dose seraacute de 10 mgkg de peso (ata un maacuteximo de 600 mg por dose) Para os nenos que aiacutenda non tentildean 1 mes de idade recomeacutendanse doses de 5 mgkg de peso

bull Efectos secundarios a) Tinxe de cor laranxa os ourintildeos e as excretas

b) Pode tinxir tameacuten as lentes de contacto xa que se excreta polas baacutegoas

c) Pode diminuiacuter a eficacia dos anticonceptivos orais

bull Contraindicacioacutens a) Hipersensibilidade

b) Enfermidade hepaacutetica grave

c) Alcoholismo

d) Porfiria

e) Embarazo Neste caso eacute de eleccioacuten a Ceftriaxona nunha soa dose intramuscu shylar de 250 mg

bull Quimioprofilaacutecticos alternativos na infeccioacuten meningocoacutecica a) Ceftriaxona de eleccioacuten nas embarazadas En menores de 13 anos de idade 1

soa dose de 125 mg por viacutea intramuscular e en maiores de 12 anos 1 soa dose de 250 mg por viacutea intramuscular

b) Ciprofloxacino soacute en maiores de 18 anos e nunca en embarazadas Unha soa dose de 500 mg por viacutea oral


22

Anexo III cARtA PARA indicAR A QuiMioPRofilAxe


Area de traballo Transmisibles Epiacutegrafe Enfermidade meningocoacutecica Sub- epiacutegrafe Protocolo de vixilancia Epiacutegrafe Carta para indicar a quimioprofilaxe

Anexo IV follA infoRMAtivA


Area de traballo Transmisibles Epiacutegrafe Enfermidade meningocoacutecica Sub-epiacutegrafe Protocolo de vixilancia Epiacutegrafe Folla informativa


23

Anexo V ActuAcioacutens do sisteMA AsistenciAl


ndash Notificacioacuten urxente do caso

ndash Identificacioacuten do serogrupo da N meningitidis

ndash Identificacioacuten dos contactos estreitos do caso agaacutes dos contactos de colexio e garderiacutea se os houbese

ndash Profilaxe dos contactos estreitos do caso

ndash Dar as instrucioacutens para a vixilancia cliacutenica dos contactos estreitos do caso agaacutes dos contactos de colexio e garderiacutea se os houbese

bull Agregado

ndash Notificacioacuten urxente de todos os casos

ndash Identificacioacuten dos serogrupos das N meningitidis

ndash Estudo con PCR de todas as sospeitas sen confirmar

ndash Enviacuteo de mostras ao CNM para a caracterizacioacuten seroloacutexica completa dos illados e de ser posible o seu estudo molecular

ndash Identificacioacuten dos contactos estreitos de todos os casos agaacutes dos contactos de colexio e garderiacutea se os houbese

ndash Profilaxe dos contactos estreitos de todos os casos

ndash Dar as instrucioacutens para a vixilancia cliacutenica dos contactos estreitos de todos os casos agaacutes dos contactos de colexio e garderiacutea se os houbese

bull brote




ndash Caracterizacioacuten seroloacutexica completa dos illados e de ser posible estudo mole shycular dos illados





ndash Identificacioacuten dos contactos estreitos que comparten colexio ou garderiacutea co caso se os houbese

ndash Dar as instrucioacutens para a vixilancia cliacutenica dos contactos estreitos que comparten colexio ou garderiacutea co caso se os houbese

ndash Nos casos de EMSC vacinados cubrir a ficha

bull Agregado

ndash Identificacioacuten dos contactos estreitos de todos os casos




bull Brote

ndash Definir a situacioacuten como brote



ndash Vixilancia epidemioloacutexica activa

ndash Ampliacioacuten da profilaxe



24

Anexo VI ActuAcioacutens de sAUacutede PUacuteblicA

Conselleriacutea de Sanidade

Direccioacuten Xeral de Sauacutede Puacuteblica

Protocolos

07 D

e Planificacioacuten

Iacutendice

Introducioacuten 3

Epidemioloxiacutea 61 Axente etioloacutexico 62 Reservatario e fonte de infeccioacuten 73 Mecanismo de transmisioacuten 74 Periacuteodo de incubacioacuten 85 Periodo de transmisibilidade 86 Susceptibilidade e resistencia 97 Formas de presentacioacuten da enfermidade 10

bull Caso Esporaacutedico11bull Agregado11bull Abrocho 12

Medidas de Control 131 Conceptos xerais 13

bull Caso 13bull Caso de EMSC vacinado 13bull Contactos estreitos 13bull Profilaxe dos contactos estreitos dun caso 14bull Vixilancia cliacutenica dos contactos estreitos dun cao 14bull Notificacioacuten 14

2 Actuacioacuten 15bull Caso esporaacutedico 15bull Agregado 16bull Abrocho 16

Bibliografiacutea 18

Anexos 23


3









4

00

10

20

30

40

50

60

70

80

199596

199697

199798

199899

199900

200001

200102

200203

200304

200405

200506

200607

200708

0

10

20

30

40

50

60

70

Serogrupo B

Serogrupo C


confirmados












5



6

Epidemioloxiacutea







7










8






Domicilio 1200 (400- 2400) 150 (30-480) 8 (1-30)











9











10








11

197778 47

197982 84 53

198390 97 85

199192 99 95

199397 95 95

199899 95

200003() 96

200305() 96

2005 96

200607 96




199697 2000 2006 3+0 2+0 2+1





bull Agregado




12


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28




bull Brote




13


bull Caso



















14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



3









4

00

10

20

30

40

50

60

70

80

199596

199697

199798

199899

199900

200001

200102

200203

200304

200405

200506

200607

200708

0

10

20

30

40

50

60

70

Serogrupo B

Serogrupo C


confirmados












5



6

Epidemioloxiacutea







7










8






Domicilio 1200 (400- 2400) 150 (30-480) 8 (1-30)











9











10








11

197778 47

197982 84 53

198390 97 85

199192 99 95

199397 95 95

199899 95

200003() 96

200305() 96

2005 96

200607 96




199697 2000 2006 3+0 2+0 2+1





bull Agregado




12


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28




bull Brote




13


bull Caso



















14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



4

00

10

20

30

40

50

60

70

80

199596

199697

199798

199899

199900

200001

200102

200203

200304

200405

200506

200607

200708

0

10

20

30

40

50

60

70

Serogrupo B

Serogrupo C


confirmados












5



6

Epidemioloxiacutea







7










8






Domicilio 1200 (400- 2400) 150 (30-480) 8 (1-30)











9











10








11

197778 47

197982 84 53

198390 97 85

199192 99 95

199397 95 95

199899 95

200003() 96

200305() 96

2005 96

200607 96




199697 2000 2006 3+0 2+0 2+1





bull Agregado




12


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28




bull Brote




13


bull Caso



















14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D







5



6

Epidemioloxiacutea







7










8






Domicilio 1200 (400- 2400) 150 (30-480) 8 (1-30)











9











10








11

197778 47

197982 84 53

198390 97 85

199192 99 95

199397 95 95

199899 95

200003() 96

200305() 96

2005 96

200607 96




199697 2000 2006 3+0 2+0 2+1





bull Agregado




12


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28




bull Brote




13


bull Caso



















14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D




6

Epidemioloxiacutea







7










8






Domicilio 1200 (400- 2400) 150 (30-480) 8 (1-30)











9











10








11

197778 47

197982 84 53

198390 97 85

199192 99 95

199397 95 95

199899 95

200003() 96

200305() 96

2005 96

200607 96




199697 2000 2006 3+0 2+0 2+1





bull Agregado




12


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28




bull Brote




13


bull Caso



















14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



7










8






Domicilio 1200 (400- 2400) 150 (30-480) 8 (1-30)











9











10








11

197778 47

197982 84 53

198390 97 85

199192 99 95

199397 95 95

199899 95

200003() 96

200305() 96

2005 96

200607 96




199697 2000 2006 3+0 2+0 2+1





bull Agregado




12


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28




bull Brote




13


bull Caso



















14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



8






Domicilio 1200 (400- 2400) 150 (30-480) 8 (1-30)











9











10








11

197778 47

197982 84 53

198390 97 85

199192 99 95

199397 95 95

199899 95

200003() 96

200305() 96

2005 96

200607 96




199697 2000 2006 3+0 2+0 2+1





bull Agregado




12


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28




bull Brote




13


bull Caso



















14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



9











10








11

197778 47

197982 84 53

198390 97 85

199192 99 95

199397 95 95

199899 95

200003() 96

200305() 96

2005 96

200607 96




199697 2000 2006 3+0 2+0 2+1





bull Agregado




12


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28




bull Brote




13


bull Caso



















14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



10








11

197778 47

197982 84 53

198390 97 85

199192 99 95

199397 95 95

199899 95

200003() 96

200305() 96

2005 96

200607 96




199697 2000 2006 3+0 2+0 2+1





bull Agregado




12


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28




bull Brote




13


bull Caso



















14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



11

197778 47

197982 84 53

198390 97 85

199192 99 95

199397 95 95

199899 95

200003() 96

200305() 96

2005 96

200607 96




199697 2000 2006 3+0 2+0 2+1





bull Agregado




12


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28




bull Brote




13


bull Caso



















14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



12


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28




bull Brote




13


bull Caso



















14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



13


bull Caso



















14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D











14


15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



15






2 ActuAcioacuten




Lugo 982 292 114

Ourense 988 066 339










bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D






bull Brote











16








17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D









17


18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



18








































19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D






















19
















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D

















20


21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



21











c) Alcoholismo

d) Porfiria






22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



22








23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D



23








bull Agregado








bull brote












bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D






bull Agregado





bull Brote








24




Protocolos

07 D




Protocolos

07 D


protocolo de vixilancia e control da enfermidade ... · tratamento axeitado, púrpura, cid,...

Documents