Protocolo de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica

tras acondicionamiento no mieloablativo en pacientes con carcinoma de células renales

metastásico.

Servei d’Hematologia Clinica Servei d’Oncologia Medica

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Servei d’Urologia Fundació Puigvert

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1. INDICE 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 3. TIPO DE PROTOCOLO Y DISEÑO DEL MISMO 4. SELECCIÓN DE SUJETOS 5. DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO 6. DESARROLLO DEL PROTOCOLO Y EVALUACION DE LA RESPUESTA 7. CONTROL DE PROTOCOLO Y ANÁLISIS DE DATOS 8. BIBLIOGRAFIA ANEXO: Cuaderno de recogida de datos APENDICES

A. Esquema de tratamiento B. Estadiaje de la EICH aguda C. Escala de toxicidad según la OMS D. Consentimiento informado E. Estudios de quimerismo

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2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 2.1. Justificación El carcinoma de células renales debuta como enfermedad metastásica hasta en un 57% de casos, y se acaba produciendo una diseminación a distancia hasta en un 90% de los pacientes (1). La presencia de metástasis se asocia con muy mal pronóstico y la mortalidad a los 5 años en estos pacientes es del 80-100% (2,3). En general, ninguno de los agentes quimioterápicos ensayados, como la vinblastina o floxuridina (4), ni la radioterapia ni la hormonoterapia se han mostrado eficaces lo que, dado el pronóstico de estos enfermos, justifica la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas. Entre esas opciones, la inmunoterapia parece desempeñar algún papel, como lo sugieren diversos estudios empleando interferón o IL-2. Empleando INFα se han descrito entre un 7 y un 26% de respuestas (4-8). Así, en un estudio sobre 1042 pacientes tratados con INFα se obtiene un 12% de respuestas globales (9). Algunos autores han descrito hasta un 30% de respuestas incluso entre pacientes con metástasis pulmonares (10,11). Sin embargo, una mínima proporción de estos enfermos permanecen vivos a los 5 años del diagnóstico (10). En un reciente ensayo en fase III comparando INF gamma 1-b con placebo no se encontraron diferencias significativas en cuanto a supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global entre ambos grupos (12). Empleando IL-2 se han descrito de un 8 a un 30% de respuestas (13,14). Fyfe y col(14) en un estudio sobre 255 pacientes, describen un 5% de remisiones completas (RC) y un 9% de respuestas parciales (RP) empleando IL-2 a altas dosis. En el momento de escribir el artículo, la duración media de la respuesta era de 19 meses para las RP y no había sido alcanzada para las RC. Además, entre los pacientes respondedores se incluían enfermos con importante masa tumoral y/o metástasis pulmonares. Negrier y col (15) describen un 18% de respuestas en pacientes tratados simultáneamente con la combinación INF alfa-2b e IL-2. Estos datos sugieren por tanto que, al igual que en el melanoma, en el carcinoma de células renales el sistema inmune puede jugar un papel importante en el control de la enfermedad, abriendo una nueva vía de investigación en el control de estos enfermos. Experiencia preliminar en trasplante alogénico en tumores sólidos (melanoma, carcinoma de células renales y cáncer de mama) Childs (16) y col describieron un paciente de 50 años con carcinoma de células renales y metástasis pulmonares al que someten a un trasplante alogénico de células progenitoras de sangre periférica de hermano HLA idéntico empleando un acondicionamiento con fludarabina y ciclofosfamida. El paciente alcanzó remisión completa coincidiendo con el desarrollo de enfermedad injerto contra huésped y se mantiene en RC 15 meses tras el trasplante. Estos mismos autores (17) han descrito también sus resultados sobre un grupo de 8 pacientes diagnosticados de carcinoma de células renales ó melanoma metastásico tratados con fludarabina 25 mg / m2 x 5 días + ciclofosfamida 60 mg / kg x 2 días seguido de infusión de células progenitoras de sangre periférica de donante emparentado. La ciclosporina se mantenía hasta el día 30 y posteriormente se disminuía progresivamente. De los 3 pacientes evaluables con carcinoma de células renales 1 alcanzó RC, 1 tiene enfermedad estable tras 6 meses postrasplante y 1 presentó respuesta parcial (regresión del 50% de las lesiones hepáticas). De los 4 pacientes con melanoma metastásico evaluables, 2 presentaron regresión de las lesiones tumorales, 1 falleció por progresión de la enfermedad tras injertar y el cuarto presenta progresión de la enfermedad. Finalmente publican sus resultados en Septiembre 2000 en N Eng J Med (18) sobre 19 enfermos con carcinoma de células renales metastásico resistente sometidos a trasplante alogénico empleando acondicionamiento no mieloablativo y obtienen 53% de respuestas con 9 enfermos vivos tras un seguimiento de 287 a 831 días. En este ensayo, la profilaxis empleada para EICH agudo consistía en CsA hasta el día +100 en los pacientes que alcanzaban quimerismo completo o hasta el día +30 en enfermos con quimerismo mixto. La incidencia de enfermedad injerto contra huesped aguda fue de 53%, siendo el desarrollo de EICH agudo la única variable que predecía respuesta al trasplante.

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Aunque la experiencia con trasplante alogénico de células hematopoyéticas en pacientes con cáncer de mama metastásico es limitada, los resultados obtenidos en un grupo de 10 pacientes han sido recientemente publicados por el grupo del MDACC (6) como hemos comentado anteriormente. Tanto de los datos de este estudio como de los resultados obtenidos dentro del EBMT (comunicación personal D Niedewieser) parece existir un efecto injerto contra células de cáncer de mama. De hecho en un estudio previamente publicado (2) se pudo objetivar una respuesta alogénica dirigida contra antígenos menores de histocompatibilidad asociados con una respuesta clínica en una paciente con un cáncer de mama metastásico sometida a un trasplante alogénico de médula ósea. Experiencia preliminar en trasplante alogénico empleando acondicionamiento no mieloablativo El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos constituye la única opción curativa para algunas hemopatías malignas y enfermedades congénitas. Sin embargo, la eficacia del trasplante alogénico se ve limitada por su elevada toxicidad. La mortalidad relacionada con el procedimiento en el primer año postrasplante, en los enfermos referidos al IBMTR en el periodo de 1991 a 1997, alcanza el 40% en pacientes con edades comprendidas entre 40 y 50 años y es superior en enfermos con edades más avanzadas. La toxicidad del trasplante alogénico convencional está en relación, en gran parte, con las elevadas dosis de quimioterapia y radioterapia empleadas en el acondicionamiento, que se consideraban claves a la hora de eliminar el clon tumoral. Sin embargo, el desarrollo de regímenes no mieloablativos, con los que se consigue una hematopoyesis estable del donante tras un breve periodo de quimerismo mixto, durante el que se establece una tolerancia bidireccional de injerto contra huésped y huésped contra injerto, ha permitido reducir la elevada toxicidad del trasplante alogénico convencional. En uno de los primeros ensayos publicados empleando esta modalidad de trasplante, Slavin y col (19) obtienen un 81% de supervivencia libre de enfermedad en un grupo de 26 pacientes que presentaban diversas hemopatías malignas. En comunicaciones posteriores, este grupo de investigadores ha descrito un total de 99 pacientes sometidos a trasplante, de ellos 77 con hemopatías malignas con riesgo estandar. En este grupo de enfermos obtienen un injerto estable en cerca del 99% de los casos; un 33% de enfermos no desarrollan aplasia; 74% de los enfermos tienen EICHa grado 0 ó I. Trece de 63 enfermos evaluables habían recaído en el momento de comunicar sus resultados y en seis de ellos se había obtenido remisión completa tras infusión de linfocitos del donante. Nagler y col (20) en un grupo de 23 enfermos con linfoma, de los que 12 fueron a trasplante con enfermedad refractaria y 11 en respuesta parcial, describen un 40% de supervivencia libre de enfermedad a los 37 meses. Giralt y col (21) utilizando también acondicionamiento no mieloablativo con fludarabina + melfalán ó idarrubicina en 15 pacientes diagnosticados de LMA y SMD, de los que 12 eran refractarios a quimioterapia o se encontraban en primera recaída, obtienen remisión completa en 8 pacientes. Al reducir la dosis de quimioterapia previa al trasplante para disminuir la toxicidad, se corre el riesgo de disminuir también la eficacia del mismo. Sin embargo, diversos ensayos clínicos y experimentales demuestran que el trasplante alogénico se acompaña de un efecto injerto contra leucemia (EICL) que permitiría destruir el clon tumoral. La mayor evidencia de este efecto es la observación de que pacientes que recaen tras un trasplante alogénico pueden ser rescatados mediante la infusión de linfocitos del donante. La leucemia mieloide crónica sería la leucemia más sensible a este efecto. La LMA tendría una sensibilidad intermedia y la LLA parece ser la menos afectada por el EICL(22-27). Algunos estudios sugieren la presencia de EICL incluso en LNH y LLC(28-31). En este sentido, basándose en un modelo animal (32), Storb y col demostraron que sustituyendo el acondicionamiento mieloablativo por dosis subletales de radioterapia (200 cGy) y empleando una inmunosupresión postrasplante con CsA + micofenolato mofetil se podía obtener un injerto estable. De acuerdo con estos estudios, en enfermos con hemopatías malignas en los que únicamente se obtuviera un quimerismo mixto, éste supondría una base suficiente para la realización posterior de inmunoterapia mediante la infusión de linfocitos del donante. En el estudio mencionado(32), Storb y col comprueban como se produce un injerto estable en 20 de 21 perros sometidos a trasplante empleando 920 cGy de radioterapia como acondicionamiento. Al reducir la dosis de radioterapia a 450 cGy sólo 16 de 39 injertaron. Sin embargo, con esta dosis de radioterapia, al añadir ciclosporina postrasplante durante 35 días siete de siete injertaron. Reduciendo nuevamente la dosis de radioterapia a 200 cGy 0 de 4 injertaron manteniendo ciclosporina como único agente inmunosupresor. Sin embargo, al asociar mofetil micofenolato junto con la ciclosporina se obtiene un injerto estable en 11 de 12 perros, demostrando que el efecto inmunomodulador del mofetil micofenolato además de su utilidad para prevenir la enfermedad injerto contra huesped resulta fundamental en su efecto “facilitador” del injerto, al evitar el rechazo de la

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hematopoyesis del donante en el periodo de postrasplante inmediato. Basándose en estos datos, numerosos grupos han desarrollado ensayos clínicos de trasplante empleando acondicionamiento no mieloablativo con resultados esperanzadores(33-36). En la tabla que figura a continuación figuran las características de las series más grandes de enfermos presentadas al congreso del ASH en Diciembre de 1999: 7 Ref N Edad

(rango) Diagnóstico Donante Profilaxis

EICH MRT Régimen

Slavin (17) 70 38 (3-63)

LMC 19; LA 33; LNH 17; Mieloma 1

Emp 54 No emp 16

CsA 30-100 días

7% Fluda 30 mg / m2 x 6 + Bu 4 mg / m2 x 2 + ATG 5-10 mg / kg x 4

Giralt(18) 86 52 (22-70)

LMC 27; LA 37; LNH 13

Emp 46 No emp 40

FK / MTX - Fluda 25 mg / m2 x 5 + Melf 70-90 mg / m2 x 2

Shimoni(19) 22 66 ( 60-71)

LA 22 Emp 22 FK / MTX 18% Fluda 25 mg / m2 x 5 + ida 12 mg / m2 x 3 + ARA-C 2 gr / m2 x 4

Childs(20) 50 51 (23-78)

Hematolog 25 Tumor sólido 25

Emp 50 CsA 30 días

7,6% Fluda 25 mg / m2 x 5 + CTX 60 mg / kg x 2

McSweeney(21)

44 56 (31-72)

LMC 8; LA 13 LLC 8; MM 8 Linfoma 7

Emp 44 CsA 35-56 días + MMF 28 días

6,8% ICT 200 cGy x 1

Kottaridis (43)

33 40 (18-54)

Linfoma 18 Leucemia 10 MM 5

Emp 29 No emp 4

CsA CsA + MTX

17% Fluda 30 mg / m2 x 4 + Melf 140 mg / m2 + C-1H 20 mg / día x5

Khouri(44) 10 50 (36-60)

LNH bajo grado 10

Emp 10 FK / MTX 0 Fluda 30 mg / m2 x 4 + CTX 1 gr / m2 x 2

Michallet(45) 92 50 (10-62)

LMC 12; LA 30; LNH 19; MM 14; Otros 17

Emp 92 CsA 47 CsA / MTX 39

48% Fluda 25 mg / m2 x 5 + Bu 4 mg / kg + ATG 2,5 mg / kg x 5 ó Fluda 25 mg / m2 x 5 + ida 21 mg / m2 x 2 + ARA-C 2 gr / m2 x 4

MRT: mortalidad relacionada con el trasplante; Emp: emparentado; No emp: no emparentado A la vista de estos datos nos planteamos estudiar la eficacia del trasplante alogénico de donante emparentado HLA idéntico empleando un régimen de acondicionamiento no mieloablativo en pacientes diagnosticados de carcinoma de células renales, melanoma metastásico o carcinoma de mama metastásico. La resistencia de estos tumores a la quimioterapia hace especialmente atractiva la utilización del trasplante no mieloablativo, que permitiría aprovechar el efecto inmunológico de esta estrategia terapéutica y evita los efectos secundarios de la quimioterapia a altas dosis, que por otra parte no aporta ningún beneficio en este tipo de enfermos. Infusión de linfocitos del donante El uso de regímenes no mieloablativos se basa, como ya hemos mencionado, en alcanzar una situación de quimerismo mixto que induzca una tolerancia bidireccional (injerto contra huesped y huesped contra injerto) que además sea la plataforma para la posterior infusión de linfocitos del donante que reconozcan las células tumorales residuales y permitan alcanzar una hematopoyesis exclusiva del donante (quimerismo completo ). Las principales complicaciones de la infusión de linfocitos del donante (ILD) son la enfermedad injerto contra huesped y la aplasia medular, con una incidencia de 47-68% y 15-44%, respectivamente (49-51). La eficacia y la toxicidad de la ILD está en relación directa con la dosis de células T. En un estudio con dosis progresivas (49) de ILD la incidencia de EICHa fue escasa cuando se

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infundieron 1 x 107 LT / kg mientras que la incidencia aumentaba al infundir 5 x 107 a 1 x 108 LT / kg. Con la ILD, los pacientes toleraron dos logaritmos más de linfocitos T que con la administración de médula peritrasplante donde 1 x 105 LT / kg parece ser una dosis umbral para el desarrollo de EICH según describen Kernan y cols (52). La eficacia antitumoral también parece estar en relación con la dosis de linfocitos T infundidos. En pacientes con quimerismo mixto linfoide y recidiva de LMC, 8 de 21 pacientes respondieron con dosis de 1 x 107 LT / k, mientras que otros pacientes requirieron dosis superiores (49). 2.2. Objetivos 2.2.1. Objetivo principal Determinar el porcentaje de respuesta parciales y respuestas completas en pacientes con cáncer renal metastásico sometidos a trasplante alogénico de células progenitoras con acondicionamiento no mieloablativo e infusión de linfocitos del donante 2.2.2. Objetivos secundarios • Determinar el porcentaje de pacientes en los que se obtiene un quimerismo completo y quimerismo

mixto tras el tratamiento con acondicionamiento no mieloablativo • Determinar el porcentaje de paciente en los que se obtiene un quimerismo completo inducido por la

infusión de linfocitos del donante • Determinar la mediana de supervivencia • Determinar la mediana de tiempo a la progresión o fracaso del tratamiento • Determinar la incidencia de EICH aguda y crónica 3. TIPO DE ENSAYO CLÍNICO Y DISEÑO DEL MISMO Se trata de un ensayo fase II, abierto, prospectivo, no aleatorizado 4. SELECCIÓN DE SUJETOS 4.1. Criterios de inclusión Los pacientes deberán cumplir todos los criterios siguientes para ser reclutables en este estudio • Diagnostico histológico de carcinoma renal estadio IV (TNM metástasis a distancia). En esta

primera fase del estudio se excluirán los tumores con diferenciación sarcomatoide. En aquellos pacientes con masa bulky tumoral se podrá realizar o no una disminución de la masa tumoral previa al trasplante.

• Los/las pacientes podrán haber recibido tratamiento previo con quimioterapia/hormonoterapia y/o radioterapia y/o inmunoterapia.

• Edad entre 18 y 60 años • Todas las mujeres en edad fértil deberán presentar una prueba negativa de embarazo en suero u

orina (sensibilidad mínima de 25 IU / L de β-HCG) dentro de las 72 horas anteriores al inicio de la administración de la medicación de estudio. También deberán tomar las medidas anticonceptivas adecuadas durante su participación en el estudio.

• Pacientes con una esperanza de vida superior a 6 meses, ECOG < 2 y un Índice de Karnofsky ≥ 80 % (Apéndice A).

• Pacientes sin alteración funcional de órganos: función hepática Bilirrubina total, AST, ALT y fosfatasa alcalina inferior a 2 veces el límite superior del rango normal del laboratorio; función renal: Creatinina sérica < 1,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina > 60 ml/min; función cardíaca normal: FE ventricular > 40%; función pulmonar normal:DLCO > del 40%

• Pacientes con serología VIH negativa • Otorgar su consentimiento informado ante testigo por escrito, de acuerdo con la normativa legal

vigente. • Disponibilidad de un donante familiar HLA compatible tanto en clase I como en clase II. 4.2. Criterios de exclusión • Las pacientes que presenten uno o más de los criterios siguientes no serán elegibles para este

estudio:

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• Evidencia de otra neoplasia activa, excepto cáncer de células basales de la piel o cérvix curativamente tratados.

• Historia de arritmias aurículo-ventriculares y/o insuficiencia cardíaca congestiva, incluso aunque ésta esté médicamente controlada o bloqueo cardíaco de clase funcional II, III o IV. Historia documentada de infarto de miocardio en los 6 meses previos al reclutamiento.

• Pacientes que debido a su situación geográfica, psiquiátrica o social, tengan dificultad en cumplir las condiciones del protocolo.

• Mujeres embarazadas o en período de lactancia. • Pacientes con proceso infeccioso activo u otro estado médico subyacente grave (ej. HIV

positivo) que pudiera menoscabar la capacidad del paciente para recibir el tratamiento del protocolo

• Afectación sensorial o motora preexistente ≥ grado 2 según los criterios del National Cancer Institute (NCI) (parestesias incapacitantes y/o pérdida motora importante).

• Hipertensión arterial no controlada médicamente • Otras enfermedades médicas o psiquiátricas que puedan suponer limitación para el

procedimiento • Afectacion metastasica a nivel del sistema nervioso central • Enfermedad no evaluable o medible 5. DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO 5.1. Acondicionamiento

Fludarabina: Se administrará en los días -7, -6, -5, -4 y -3 en dosis de 30 mg/m2 en infusión IV de 30 minutos. Su dosificación se basará en el peso real. Ciclofosfamida: 60 mg/kg los días -3, -2 en infusión de 2 horas

5.2. Recogida y administración de los progenitores hematopoyéticos de sangre periférica 5.2.1. El donante deberá de cumplir todos los requisitos establecidos en el protocolo institucional

estándar de trasplante alogénico de PHSP y la edad máxima será de 70 años.

5.2.2. La movilización de los PHSP del donante se hará con G-CSF (lenograstim). El día previsto para iniciar las aféresis será el día 5 de movilización y se harán una o dos aféresis (días 5 y 6) para recoger los PHSP requeridos. En caso de que el donante tenga una edad >60 años, se valorará realizar la movilización y criopreservación de los PHSP antes de iniciar el acondicionamiento, y éste no se comenzará hasta tener la cantidad final adecuada de progenitores criopreservados.

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7.2.3. La celularidad que debe recogerse es:

Requeridas para proceder al trasplante

Células CD34+

> 4 x 106/kg de peso del receptor.

Se recomienda no infundir una cantidad de células CD34+ por encima de 8 x 106/kg de peso del receptor. En caso de sobrar PHSP, el equipo trasplantador decidirá si se criopreservan o se desechan.

5.3. Manejo En El Período Postrasplante Inmediato 5.3.1. Profilaxis De La EICH:

Se administrará ciclosporina A (CSA) en dosis de 1 mg/kg/día en infusión IV continua o cada 12 h desde el día -7 y hasta el día -2, inclusive. El día -1 se cambiará la dosis a 2 mg/kg/día en infusión continua o fraccionada (1 mg/kg cada 12 h en infusión de 1-2 h) hasta el paso a VO. Al pasar a VO se doblará la dosis recibida por vía IV, con el objetivo de mantener un nivel sanguíneo de 150-300 ng/ml. Las modificaciones de dosis de la CSA se harán según el protocolo estándar de aloTPH. En caso de no aparecer EICH aguda > grado I, a partir del día +90 se disminuirá progresivamente la dosis a ritmo de un 10% semanal o un 20% cada 2 semanas hasta su retirada alrededor del día +150.

Metotrexate: Se administrará IV en dosis de 10 mg/m2 los días +1, +3 y +6. Deberán seguirse los mismos criterios de modificación o suspensión de dosis que en otros protocolos de aloTPH vigentes. Se recomienda realizar rescate con ácido folínico tras cada dosis de metotrexate, 10 mg. iv cada 6 horas a iniciar a las 24 horas del metotrexate hasta un total de 6 dosis.

5.3.2. Tratamiento De Soporte 7.3.2.1. Profilaxis de la pneumonia por P. carinii: Se iniciará antes del trasplante con una dosis de

pentamidina inhalada en el día -7. Proseguirá en cuanto se haya producido la recuperación hematológica y hasta el día +180, prolongándose en caso de aparecer EICH crónica extensa mientras dure su tratamiento. Se realizará con cotrimoxazol (Septrin forte®), 1 compr./12 h VO martes y jueves. En caso de toxicidad hematológica o intolerancia a este fármaco se empleará pentamidina inhalada, 300 mg cada 4 semanas.

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5.3.2.2. Profilaxis antibacteriana y antifúngica general: Una fluoroquinolona desde el dia -7 y hasta el

inicio de la fiebre neutropénica. El uso de profilaxis antifúngica dependerá del protocolo institucional. La profilaxis antiherpética se hará con aciclovir, 800 mg/12 h VO o 400 mg/12 h IV desde el día -1 y hasta la recuperación leucocitaria estable.

5.3.2.3. Monitorización de la infección por citomegalovirus: Se hará el seguimiento al menos semanal de

la antigenemia-viremia con tratamiento en caso de ser positivas. La monitorización se prolongará hasta el día +120 como mínimo.

5.3.2.4. G-CSF: Se iniciará G-CSF (filgrastim o lenograstim) en dosis aproximada de 200 µg/día SC, a

partir del día +14 si la cifra de neutrófilos es < 0,1 x 109/l.

El resto de medidas de soporte serán las convencionales para el aloTPH. 5.4. Tratamiento del EICH El diagnóstico y estadiaje se realizará según los criterios estándar de cada centro. Asimismo el tratamiento será el establecido en cada centro. En cualquier caso, se sugiere la siguiente pauta EICH > grado 2:

- Si está recibiendo CsA comenzar con PRD a 2 mg / kg / día. Control posterior y evaluación según criterios estandar

- Si no está recibiendo CsA comenzar con CsA 1,5 mg / kg / 12 horas iv o 3,75 mg / kg / 12 horas vo. Se considerará fracaso si la enfermedad progresa en los 4 primeros días o si permanece estable tras 7 días. Si fracaso añadir PRD a 2 mg / kg. Control posterior y evaluación según criterios estandar

- Si está en pauta descendente de ciclosporina se incrementará de nuevo la dosis a 1,5 mg / kg / 12 horas iv o 3,75 mg / kg / 12 horas vo para mantener niveles terapéuticos. Se considerará fracaso si la enfermedad progresa en los 4 primeros días o si permanece estable tras 7 días. Si fracaso añadir PRD a 2 mg / kg. Control posterior y evaluación según criterios estandar

- Tratamiento de segunda línea: ATG 6. DESARROLLO DEL ENSAYO Y EVALUACION DE LA RESPUESTA Todos los datos referentes a los pacientes que entren en el protocolo serán registrados en el cuaderno de recogida de datoS. El seguimiento activo incluirá reconocimientos físicos, pruebas de laboratorio y evaluación de los acontecimientos adversos. 6.1. Evaluación pretrasplante 6.1.1. Paciente De forma previa al trasplante se realizara una evaluacion completa de la enfermedad que incluirá Historia y exploracion fisica incluyendo estado fisico y Karnofsky Evaluacion de laboratorio y exploraciones complementarias • Hematología: hemograma, recuento diferencial y plaquetas, reticulocitos • Bioquímica: función renal (creatinina, urea y electrolitos, aclaramiento de creatinina por Cr EDTA),

función hepatica (AST, ALT, bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, GGT, LDH), proteinograma y cuantificacion de inmunoglobulinas.

• Marcadores tumorales • Extracción de sangre para determinacion de quimerismo • Serologias viricas: HIV, VHB, VHC, toxoplasma, EBV • Cardiaca: Electrocardiograma y fracción de eyección por ecografia • Pulmonar: pruebas de función respiratoria incluyendo DLCO

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• Radiologia y pruebas de imagen: TAC de áreas afectas y potenciales áreas metastásicas incluyendo sistema nerviosos central (de forma alternativa se podrá realizar RMN cerebral). Gammagrafia osea.

• Aspirado de medula unilateral Historia clínica completa y exploración física que incluya la anamnesis detallada de la enfermedad de base, el tratamiento previo y las infecciones fúngicas y víricas documentadas. Analítica completa que se ajuste al protocolo convencional pretrasplante. Muestra para biología molecular de sangre periférica y/o médula ósea para la determinación de los patrones de RFLP o STR que servirán para el estudio del quimerismo postrasplante. Pruebas de función respiratoria por espirometría y determinación de la FEVI por ecocardiografía. Resto de exploraciones complementarias pretrasplante, según el protocolo habitual. Radiografía de torax, TAC tóraco-abdominal y pélvico, gammagrafía ósea, TAC craneal y marcadores tumorales para estadiaje. 6.1.2. Donante Historia clínica y exploración física completas. Exploraciones complementarias según el protocolo estándar para alotrasplantes de PHSP: hemograma con recuento diferencial, VSG, bioquímica completa, serologías para CMV, HIV y hepatitis B y C. ECG y radiografia de torax. Consentimiento informado para recibir G-CSF y donación de PHSP. Muestra para biología molecular para la determinación de quimerismo por STR Valoración de accesos venosos periféricos adecuados para la recogida de PHSP o alternativamente dar el consentimiento informado para la inserción de un catéter venoso central para aféresis si se determina que el donante tiene problemas de accesos venosos. 6.2. SEGUIMIENTO POSTRASPLANTE Se realizarán reevaluaciones de la enfermedad y estudios de quimerismo 6.2.1. Evaluación del quimerismo Se realizará estudio de quimerismo mediante la amplificación por PCR de genes altamente polimórficos (VNTR o STR). El quimerismo hematopoyético se valorará en sangre periférica (población mieloide y linfocitos T) y médula ósea al menos en los días +30, +60, +90, +180 y posteriormente cada 3 meses durante el primer año. Se podrán realizar análisis más frecuentes en función de las decisiones terapéuticas relacionadas con la ILD. 6.2.2. Evaluación de la respuesta Durante los 3 primeros meses la evaluación de la enfermedad se realizará en los días +30, +60, +90. 6.2.3. Manejo de la inmunosupresión en función del quimerismo y el estado de la enfermedad Para los propósitos de este protocolo definiremos quimerismo mixto como la presencia de >1% y <95% de linfocitos del donante determinados mediante análisis de STR. La existencia de progresión de enfermedad a partir del día +30 en ausencia de EICH (> grado 1) conllevará la retirada de la inmunosupresión de forma inmediata.

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Día postrasplante

Estado de la enfermedad

Quimerismo EICH Ciclosporina

+30 Progresión Cualquiera Grado 0 ó 1 Retirar en 2 semanas

Enf. Estable Cualquiera Grado 0 ó 1 Descenso +90 supresión +120

+60 Progresión Cualquiera Grado 0 ó 1 Retirar en 2 semanas

Enf. Estable ó RC

Completo Grado 0 ó 1 si EE (grado 0 si RC)

Descenso +90 supresión +120

Mixto Grado 0 Retirar en 2 semanas

Mixto Grado 1 Descenso +90 supresión +120

+90 Progresión Cualquiera Grado 0 ó 1 Retirar en 2 semanas

Enf. estable o RC

Cualquiera Grado 0 ó 1 Descenso +90 supresión +120

7. CONTROL DE PROTOCOLO Y ANÁLISIS DE DATOS El presente protocolo de inmunoterapia mediante trasplante alogénico es un estudio piloto cuyos diferentes componentes se han mostrado eficaces por separado o en otros protocolos de trasplante alogénico (quimioterapia de acondicionamiento de intensidad reducida, empleo de PHSP, monitorización del implante y del quimerismo, medidas de tratamiento de soporte/complementario). No incluye, pues, fármacos ni procedimientos experimentales, aunque en conjunto debe considerarse como un protocolo piloto. Los pacientes que entren en dicho protocolo serán evaluados y aprobados por los Servicios de Hematología Clínica y Oncología Médica, quienes también controlará la evolución de los mismos. Cada 3 pacientes un miembro de cada Servicio (Dr. R. Martino y Dr. P. Maroto, respectivamente) analizará los datos de: (1) Toxicidades por el procediemiento; (2) Implante hematológico; (3) EICH aguda y crónica; (4) Movilización y recolección de los PHSP a partir de los donantes; (5) Respuestas antitumorales (6) Cumplimiento global del protocolo. Los resultados serán discutidos con los demás miembros de los Servicios. El protocolo será interrumpido si se cumplen cualquiera de las siguientes circunstancias a lo largo del mismo: 1-Mortalidad relacionada con el procedimiento de 3/5 o 5/10 de los pacientes. 2-Incidencia de EICH aguda 3-4 en 3/5 o 5/10 de los pacientes. 3- Fallo o rechazo del implante hematológico en 2/5 o 3/10 de los pacientes. 4-Falta de inclusión de un mínimo de 10 pacientes en los primeros 24 meses desde su aprobación y distribución. 5-A criterio de los responsables de ambos Servicios.

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14

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15

APÉNDICE A

PLAN DE TRATAMIENTO (RESUMEN) 1. Verificar que donante y receptor cumplan criterios de inclusión 2. Movilización, recolección y criopreservación de PHSP (esta última si procede). 3. Acondicionamiento

Fludarabina: Se administrará en los días -9, -8, -7, -6 y -5 en dosis de 30 mg/m2 en infusión IV de 30 minutos. Su dosificación se basará en el peso real. Ciclofosfamida: 60 mg/kg los días -3, -2 en infusión de 2 horas.

4. Profilaxis de EICH Ciclosporina + Metotrexate 10 mg/m2 i.v. los dias +1, +3, +6 con rescate con leucovorin que se iniciará a las 24 horas de la dosis, administrándose 10 mg cada 6 horas durante 6 dosis

5. Medidas complementarias • G-CSF, 5 µg/kg/día desde +14 si persisten < 0,2 x 109/l neutrófilos. • Profil. antibacteriana, antifúngica y PCP convencionales • Monitorización para CMV semanal

16

APENDICE B

GRADACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA EL HUÉSPED AGUDA.

Grado

Piel

Hígado

Intestino

I Rash < 50% de la piel

No No

II Rash > 50% de la piel Bilirubina 2-3 mg/dl Diarrea >500 ml/día o nausea persistente*

III- IV Eritrodermia generalizada con bullas

Bilirrubina > 3 mg/dl Diarrea> 1000 ml/día

*con documentación histológica a nivel de estómago o duodeno.

17

APENDICE C

RESUMEN DEL SEGUIMIENTO

Parámetro a evaluar

Pre-trasplante

Días +28 y

+56

Alrededor del

día +100

Cada 3 m durante 1

año

Cada 6 meses a partir de aquí

Recaída

Criterios de inclusión donante/receptor

X

Movilización de PHSP y criopreservación

X

Quimerismo en médula

X

X

X

X

X Reevaluación (técnicas de imagen)

X

X**

X

X

X

X

Reevaluación (biológica si procede

X

X** X

X

X

X

Quimerismo en sangre perif.

X

X

X

X

X Monitoriz. CMV

Como mínimo semanal hasta el día +120

Inmunogl. (G,M,A)

X

X

X

X

X X**: sólo el día +56

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APÉNDICE E

RECOMENDACIONES DE LA OMS PARA LA VALORACIÓN DE LA TOXICIDAD AGUDA Y SUBAGUDA*

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Hematológica (adultos)

Hemoglobina >11'0 9'5-10'9 8'0-9'4 6'5-7'9 <6'5 Leucocitos 1000/mm3 ≥4'0 3'0-3'9 2'0-2'9 1'0-1'9 <1'0 Granulocitos 1000/mm3 ≥2'0 1'5-1'9 1'0-1'4 0'5-0'9 <0'5 Plaquetas 1000/mm3 ≥100 75-99 50-74 25-49 <25 Hemorragias no hay petequias leve pérdida de sangre gran pérdida de sangre pérdida de sangre

debilitante Gastrointestinal

Bilirrubina ≤1'25 X N¶ 1'26-2'5 X N 2'6-5 X N 5'1-10 X N >10 X N SGOT/SGPT ≤1'25 X N 1'26-2'5 X N 2'6-5 X N 5'1-10 X N >10 X N Fosfatasa alcalina <1'25 X N 1'26-2'5 X N 2'6-5 X N 5'1-10 X N >10 X N Oral Nada inflamación / eritema eritema, úlceras, no puede

tomar sólidos ulceras, sólo dieta líquida alimentación imposible

Nauseas/vómitos no hay náuseas vómitos transitorios vómitos que requieren tratamiento

vómitos intratables

Diarrea no hay transitorias <2 días tolerable pero >2 días intolerable, requiere tratamiento

hemorrágica, deshidratación

Renal, vesical

BUN o urea en sangre <1'25 X N 1'26-2'5 X N 2'6-5 X N 5-10 X N >10 X N Creatinina <1'25 X N 1'26-2'5 X N 2'6-5 X N 5-10 X N >10 X N Proteinuria Nada 1+, >0'3 g/100 ml 2-3+, 0'3-1'0 g/100 ml 4+, >1'0 g/100 ml síndrome nefrótico Hematuria no hay microscópica extensa, >2 días extensa y con coágulos,

tratamiento uropatía obstructiva

* Miller AB y col: Cancer 47:210-211, 1981 ¶ N: Límite superior de normalidad

19

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Pulmonar Nada síntomas leves disnea de esfuerzo disnea de reposo requiere reposo en cama

Fiebre (fármaco) no hay <38ºC 38ºC-40ºC >40ºC fiebre con hipotensión

Alérgica Nada edema broncoespasmo, no requiere tratamiento

parenteral

broncoespasmo, requiere tratamiento parenteral

anafilaxia

Cutánea Nada eritema descamación seca, vesiculación, prurito

descamación húmeda, ulceración

dermatitis exfoliativa, necrosis que requiere

intervención quirúrgica.

Capilar Nada pérdida mínima pérdida moderada, desigual alopecia completa pero reversible

alopecia no reversible

Infección (especificar localización)

no hay infección menor infección moderada infección mayor infección mayor con hipotensión

Cardíaca Ritmo Nada taquicardia sinusal >110 en

reposo CVP unifocales, arritmia

atrial CVP multifocales taquicardia ventricular

Función Nada asintomático pero con signos cardíacos anormales

disfunción sintomática transitoria, no requiere

tratamiento

disfunción sintomática que responde al tratamiento

disfunción sintomática, no responde al tratamiento

Pericarditis Nada derrame asintomático sintomático, no requiere punción

taponamiento, requiere punción

taponamiento, requiere cirugía

Neurológica Estado de consciencia Alerta letargo transitorio somnolencia <50% de las

horas de vigilia somnolencia >50% de las

horas de vigilia coma

Periférica Nada parestesias y/o reflejos tendinosos disminuidos

parestesia intensa y/o debilidad leve

parestesia intolerable y/o acusada pérdida motora

parálisis

Estreñimiento no hay leve moderado distensión abdominal distensión y vómitos

Dolor§ no hay leve moderado intenso intratable

§ Se considera sólo el dolor relacionado con el tratamiento, no el asociado a la enfermedad. El uso de narcóticos puede ser útil, en función del grado de tolerancia del paciente

20

INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ANTE TESTIGO

TITULO DEL PROTOCOLO

“Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica tras acondicionamiento no mieloablativo en carcinoma de células renales”

Introducción Los pacientes con carcinoma metastásico de células renales no tienen buen pronóstico. Desafortunadamente, en esta situación ningún tratamiento quimioterápico u hormonal se ha mostrado eficaz para incrementar la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia global.

Algunos agentes capaces de activar el sistema inmune, como el interferón o la interleukina 2 se han mostrado eficaces para inducir remisión de la enfermedad, aunque habitualmente estas respuestas no son duraderas. Sin embargo, estos resultados muestran la capacidad del sistema inmune de reconocer la célula tumoral y sugieren que la “inmunoterapia” (capacidad del sistema inmune de reconocer y destruir células “extrañas”) puede desempeñar un papel importante en el manejo de esta enfermedad. Con la finalidad de realizar inmunoterapia en el sentido anteriormente mencionado se están llevando a cabo ensayos en los que se realiza trasplante de progenitores hematopoyéticos (células madre de la médula ósea o de la sangre)

En el trasplante alogénico a partir de un donante emparentado sustituimos su médula ósea (células hematopoyéticas), que es la responsable de producir las células que componen el sistema inmune, por otra médula ósea sana que, por tanto, producirá células “sanas” del sistema inmune que podrían ser capaces de realizar la labor que no han podido hacer sus propias células, esto es: reconocer y destruir la célula tumoral. Un factor limitante a estos procedimientos es la edad de los pacientes y las complicaciones derivadas de la quimioterapia a altas dosis empleada en los trasplantes convencionales. Con el objeto de reducir estas complicaciones se han desarrollado protocolos, como éste, que emplean dosis más bajas de quimioterapia antes del trasplante de las células madre hematopoyéticas obtenidas de sangre periférica del donante, evitando sus complicaciones pero manteniendo el teórico efecto beneficioso que las células del donante pueden llevar a cabo. Objetivo El objetivo del protocolo en el que se le ofrece participar es que las células que se infunden sean capaces de reconocer y destruir las células tumorales responsables de su enfemedad. Metodología El trasplante se inicia con el tratamiento de acondicionamiento, en el cual usted recibirá quimioterapia durante 7 a 9 días, seguida de la transfusión de las células obtenidas de su donante. Tras esta primera fase permanecerá ingresado durante la fase de disminución de defensas para controlar su estado, y diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones que puedan surgir. A las 2-3 semanas del trasplante, se producirá la recuperación de las defensas y su estado mejorará, tras lo cual podrá ser dado de alta para control ambulatorio. Incomodidades y riesgos derivados del tratamiento Tras el tratamiento de acondicionamiento usted puede presentar los efectos secundarios habituales de los trasplantes alogénicos, que sin duda habrá discutido con su médico antes del ingreso. En resumen, las complicaciones más frecuentes pueden ser: naúseas y vómitos, diarreas, fiebre, infecciones, úlceras (llagas) en la boca y garganta, hemorragia

Tras la recuperación de las defensas, la complicación más importante que puede presentar es la enfermedad del injerto contra el huésped. Este proceso se debe a que el sistema inmune trasplantado de su donante reconoce su organismo (huésped) como ajeno y origina un “rechazo”. Las manifestaciones

21

más habituales son la erupción cutánea, hepatitis y diarreas. Durante las primeras semanas tras el trasplante usted recibirá una medicación, la ciclosporina, destinada a evitar la aparición de formas graves de esta enfermedad. En caso de aparecer, se suele requerir tratamiento con cortisona u otros medicamentos, lo cual le sería explicado por su(s) médico(s). Todas estas complicaciones suelen ser tratables, pero en el trasplante alogénico convencional existe un riesgo real de mortalidad por alguna de estas complicaciones, riesgo que se cifra hoy en día en el 20% durante los primeros 6 meses tras el trasplante. Sin embargo, en su enfermedad este riesgo es asumible, y los beneficios esperados con el trasplante superan los riesgos del procedimiento. Tratamientos alternativos disponibles En caso de no querer recibir un trasplante alogénico con este protocolo, su médico le indicará las alternativas terapéuticas disponibles para el manejo de su enfermedad. Voluntariedad Se entiende que su participación en el protocolo es totalmente voluntaria y que puede retirarse del mismo en cualquier momento, sin que ello le suponga ningún perjuicio, y sin necesidad de dar ninguna explicación o justificación. En ese caso continuará recibiendo el mismo tipo de cuidados y de apoyo por parte del equipo médico durante su enfermedad. Confidencialidad La información obtenida durante su tratamiento será tratada de forma confidencial y su historial clínico se identificará con un número para mantener el anonimato en todo momento. Sólo los médicos del equipo que le trata tendrán acceso a los datos obtenidos, y su historial clínico podrá ser revisado de forma anónima por miembros del Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital , o del Ministerio de Sanidad, como parte de las auditorías que en su momento pudieran plantearse. Los resultados del estudio serán publicados en revistas especializadas, sin identificar nunca a las personas que han aceptado colaborar en el ensayo. Seguro Las participantes en este estudio estarán cubiertos por un Seguro que cubre los daños y perjuicios que pudieran resultar como consecuencia de su realización. En el Hospital ...................................................... el (los) médicos responsable(s) de este estudio es (son) ......................................................................................... contestará(n) a cualquier duda que tenga en relación con la información suministrada o sobre el ensayo clínico. En caso de urgencia puede conectar con ellos o con el Servicio de Hematología que le trata llamando al teléfono ...................

22

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE POR ESCRITO Título del protocolo: “Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica tras acondicionamiento no mieloablativo en carcinoma de células renales”.

• Yo, ....................................................

• He leído la hoja de información que se me ha entregado.

• He podido hacer preguntas sobre el estudio.

• He recibido suficiente información sobre el estudio.

• He hablado con.....................................

• Comprendo que mi participación es voluntaria.

• Comprendo que puedo retirarme del estudio:

1º Cuando quiera.

2º Sin tener que dar explicaciones. 3º Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.

• Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

Fecha Firma del participante

23

CONSENTIMIENTO INFORMADO ORAL DEL PACIENTE ANTE TESTIGOS

Título del protocolo “Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica tras acondicionamiento no mieloablativo en carcinoma renal”. Yo, .......................................…………………………………………............ (nombre y apellidos), declaro bajo mi responsabilidad que: ……………………………………………………… ……………………………………………(nombre del participante en el ensayo).

• Ha recibido la hoja de información sobre el estudio.

• Ha podido hacer preguntas sobre el estudio.

• Ha recibido suficiente información sobre el estudio.

• Ha sido informado por…………………………............................... (nombre del investigador).

• Comprende que su participación es voluntaria.

• Comprende que puede retirarse del estudio cuando quiera sin tener que dar explicaciones y sin que esto repercuta en sus cuidados médicos.

• Y ha expresado libremente su conformidad para participar en el estudio.

Fecha Firma del testigo:

24

APENDICE D

Muestras a estudio:

Se analizarán: En sangre periférica: 10mL en EDTA En médula ósea: 4 mL en EDTA Puntos para la realización del quimerismo: Se realizará estudio de quimerismo los días +28, +56, +100, +180, +270 y +360. Además, en caso de quimerismo mixto o progresión o si se lleva a cabo la infusión de linfocitos del donante, se estudiará el quimerismo según consta en el apartado 8.2.4. (básicamente: estudio como mínimo cada 28 días o según requiera la situación clínica del paciente) Poblaciones a estudio: Sangre periférica:

Población mieloide CD15+ Población linfoide CD3+

Médula ósea Técnica de análisis del quimerismo por análisis de fragmentos (STR)

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ANEXO I

HOJA DE RECOGIDA DE DATOS

Nombre del Médico Responsable Dirección Teléfono Fax e-mail Iniciales del Paciente Número de Historia Fecha de Nacimiento

ENFERMEDAD AL DIAGNOSTICO Diagnóstico Fecha diagnostico Estadio Enfermedad Metastásica Hígado / SNC / Pulmones / Hueso / Ganglios / Otros Tratamiento: Cirugia / Radioterapia / Qumioterapia / Inmunoterapia Descripcion Respuesta Duracion de la respuesta Progresion Fecha Tratamiento Respuesta Duracion de la respuesta Progresion Fecha Tratamiento Respuesta Duracion de la respuesta

ENFERMEDAD EN EL MOMENTO DEL TRASPLANTE Enfermedad Metastásica: Hígado / SNC / Pulmones / Hueso / Ganglios / Otros Non Metastatic Línea de tratamiento Estado al Trasplante Remision Parcial / Enfermedad Estable / Progresion de Enfermedad

TRASPLANTE DE CELULAS PROGENITORAS Fecha del trasplante Origen de los progenitores SP / MO Donante HLA: Familiar identico / Mismatch / Donante no emparentado Prendimiento: Neutrofilos > 500 Neutrofilos > 1000

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Plat > 20.000 Plat > 50.000 Quimerismo

T / Myeloid/Total cells Day +30 SP MO Day +60 SP MO Day +90 SP MO 6 months SP MO 9 months SP MO 12 months SP MOBM Mortalidad relacionada con trasplante Si / No Enfermedad en el momento de MRT RC RP NR PD

Causa de la muerte

EICH Aguda Si / No Fecha Organos afectos Grado EICH Cronic Si / No Fecha Organos afectos Grado

SEGUIMIENTO POS TRASPLANTE Respuesta de la enfermedad: 1 Completa; 2 Partcal; 3 Estable; 4 Progresion 1 mes

3 meses 6 meses 1 año Progresion de la enfermedad Si / No

Fecha Localizacion Tratamiento ILD Dosis 1 Motivo Fecha Respuesta Fecha Dosis 2 Motivo Fecha Respuesta Fecha Dosis 3 Motivo Fecha Respuesta Fecha EICH Aguda Si / No Fecha Organos afectos Grado EICH Cronic Si / No Fecha Organos afectos Grado

ULTIMA FECHA DE SEGUIMIENTO Estado actual Fecha ultima visita

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