protocolo de manejo de complicaciones en anestesia y cuidados posteriores hipotension arterial...

Protocolo de manejo de complicaciones Protocolo de manejo de complicaciones en anestesia y cuidados posterioresen anestesia y cuidados posteriores

HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIAL

Servicio de Anestesia, Reanimación y Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor.Tratamiento del Dolor.

Consorcio Hospital General Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.Universitario de Valencia.

Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 23 de MayoValencia 23 de Mayo 2006 2006

Dr. Jose Ignacio Marqués Dr. Jose Ignacio Marqués

Consorcio Hospital General UniversitarioConsorcio Hospital General Universitario


HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALDEFINICIONDEFINICION

PAM < 20 – 30 % de valores basalesPAM < 20 – 30 % de valores basales

PAS < 90 – 100 mmHgPAS < 90 – 100 mmHg

PAM < 60 mmHgPAM < 60 mmHg

• Incidencia global postoperatoria 5 – 7 %.• Leve o grave.• Uni o multifactorial.• Puede requerir tratamiento inmediato.



HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

TA regulada por S. N. AutónomoTA regulada por S. N. Autónomo..Receptores de estiramiento en corazón y las arterias. Receptores de estiramiento en corazón y las arterias. Barorreceptores centrales ( hipotálamo y tallo ).Barorreceptores centrales ( hipotálamo y tallo ).

Barorreceptores periféricos ( carótidas y cayado Ao. ).Barorreceptores periféricos ( carótidas y cayado Ao. ).

Centro vasomotor ( Bulbo ).Centro vasomotor ( Bulbo ).

Hipotensión :Hipotensión : + S. N. Simpático+ S. N. Simpático

+ Adrenalina suprarrenal + Adrenalina suprarrenal

- Nervio Vago- Nervio Vago

+ Sistema Renina-angiotensina-+ Sistema Renina-angiotensina- aldosterona-vasopresina aldosterona-vasopresina

VASOCONSTRICCION GENERALIZADA + TAQUICARDIA + AUMENTO CONTRACTILDAD CARDIACA



HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

HIPOTENSION MANTENIDAHIPOTENSION MANTENIDA

Disminución de la presión de perfusión hística + hipoxia tisular

Disminución del ATP intracelular + Acidosis celular + Acumulo Na +

Aumento de las pérdidas intravasculares



HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Disminución de la precarga ventricular.Disminución de la precarga ventricular.

Disminución de la contractilidad cardiaca.Disminución de la contractilidad cardiaca.

Disminución de la RVS.Disminución de la RVS.

Causas misceláneas.Causas misceláneas.

FALLO CIRCULATORIO – SHOCK CIRCULATORIO



HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALETIOLOGIAETIOLOGIA

• HIPOVOLEMIIA (lo más frecuente)• Embolia pulmonar grave• Valvulopatías cardiacas

• Fármacos anestésicos (Opiáceos, Halotano, Propofol, AA L.)

• Disfunción ventricular previa• IAM. peri-operatorio• Ictericia obstructiva

• Fármacos anestésicos• Sepsis

• Fármacos• Lesión cerebral• Hipotermia - Recalentamiento• Alts. Electrolíticas (hipocalcemia)• Endocrinológico (insuf. Suprarrenal,

hipotiroidismo).• Falsa HA

Disminución de la precarga ventricularDisminución de la precarga ventricular

Disminución de la contractilidad cardiacaDisminución de la contractilidad cardiaca

Disminución de la RVSDisminución de la RVS

Causas misceláneasCausas misceláneas



HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALCLINICACLINICA

La PAM. mínima tolerable depende de TA habitual, La PAM. mínima tolerable depende de TA habitual, siendo superior en HTA, IRC, PIC alta etc.siendo superior en HTA, IRC, PIC alta etc.

Palidez, sudoración, náuseas, palpitaciones, Palidez, sudoración, náuseas, palpitaciones, desorientación, vértigo, síncope, oliguria.desorientación, vértigo, síncope, oliguria.

Isquemia coronaria, cerebral, renal, medular, Isquemia coronaria, cerebral, renal, medular, intestinal.intestinal.



HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALMANEJO DEL PACIENTEMANEJO DEL PACIENTE

Exploración exhaustiva del Exploración exhaustiva del paciente.paciente.

Analítica incluyendo Analítica incluyendo coagulación, fibrinógeno y coagulación, fibrinógeno y dímero D.dímero D.

R.x. Tórax R.x. Tórax

ECG 12 derivacionesECG 12 derivaciones

Eco-cardiografía TT ó TE.Eco-cardiografía TT ó TE.

P. A. cruenta.P. A. cruenta.

P. V. C.P. V. C.

Diuresis horaria.Diuresis horaria.

Catéter Swan-Ganz con Catéter Swan-Ganz con SVO2 y G.C. continuo.SVO2 y G.C. continuo.

PICCOPICCO



HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALECOCARDIOGRAFIA PERIOPERATORIAECOCARDIOGRAFIA PERIOPERATORIA

Evaluación de la Evaluación de la inestabilidad inestabilidad hemodinámica grave, hemodinámica grave, con Incertidumbre con Incertidumbre sobre la función sobre la función ventricular y sus ventricular y sus determinantes y sin determinantes y sin respuesta al respuesta al tratamiento iniciado.tratamiento iniciado.

ATDATD FEFE Etiología hipotensiónEtiología hipotensión

<<<< > 0,8> 0,8 HipovolemiaHipovolemia

>>>> < 0,2< 0,2 Fallo V. I.Fallo V. I.

NormalNormal >0,8>0,8 RVS bajas, I. Mi, I. Ao. RVS bajas, I. Mi, I. Ao. Severas, ó OTSVI.Severas, ó OTSVI.



HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALPARAMETROS HEMODINAMICOS EN EL SHOCK ( Catéter de Swan-GanzPARAMETROS HEMODINAMICOS EN EL SHOCK ( Catéter de Swan-Ganz ) )

PA FC GC VS PVC PCP PAP RVS

Shock hipovolemico - + - - - - - +

Shock neurogénico - / - = - - - - - / - +

Shock anafilactico - + - - - - - / - +

Insuficiencia adrenal - + - - - - - / - +

Shock cardiogénico + + - - + + + +

IAM VD - + - - / - + = = +

Taponamiento cardiaco + - - / - + + + +

TEP = / - - - + + ++ +

Shock séptico - + + + = / - = / - = - / -



HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO HEMODINAMICO EN EL SHOCK PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO HEMODINAMICO EN EL SHOCK

( Catéter de Swan-Ganz )( Catéter de Swan-Ganz )

1. Los indicadores más precoces de disfunción orgánica por perfusión inadecuada, son las alteraciones cerebro-corticales y acidosis metabólica que se asocian frecuentemente con hipotensión. Nos puede alertar una SVO2 baja con otros parámetros normales.

2. La mejora hemodinámica se traduce precozmente en mejora de función encefálica y diuresis, puede persistir acidosis metabólica por “lavado vascular periférico”.

3. La expansión volémica debe preceder al uso de fármacos vasopresores, excepto en casos de fallo pulmonar congestivo demostrado.

4. PCP = PAI = PTDVI si la válvula mitral es normal.

5. PCP no se correlaciona con volumen de líquido extravascular, ni hidratación excesiva.

6. PCP = PDAP con frecuencias cardiacas sobre 90 lpm.

7. PAD < PCP excepto para aumento de RVP

8. La RVS es sólo un cálculo derivado del GC. Su elevación suele deberse a bajo gasto cardiaco y raramente por “ vasoespasmo primario “. Hay que tratar el GC y no la RVS.



HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALALGORITMO DE TRATAMIENTO HEMODINAMICO CON PICCO ALGORITMO DE TRATAMIENTO HEMODINAMICO CON PICCO



HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIALTRATAMIENTOTRATAMIENTO

PRINCIPALES FARMACOS VASOACTIVOSPRINCIPALES FARMACOS VASOACTIVOS

FARMACOFARMACO DOSISDOSIS ( MCG/KG/MIN )( MCG/KG/MIN ) COMENTARIOCOMENTARIODopaminaDopamina Prebeta : 1 – 4Prebeta : 1 – 4

Beta : 5 -10Beta : 5 -10

Alfa : > 10Alfa : > 10

Efecto dosis dependiente. Efecto dosis dependiente. Aumenta la perfusión Aumenta la perfusión esplacnica y renal sin efecto esplacnica y renal sin efecto protectorprotector

DobutaminaDobutamina 2,5 – 10 2,5 – 10 Inodilatador. Util en shock Inodilatador. Util en shock cardiogénico cardiogénico

NoradrenalinaNoradrenalina 0,01 – 0,20,01 – 0,2 Inoconstrictor, útil en SIRS y Inoconstrictor, útil en SIRS y Sepsis. Riesgo de isquemia Sepsis. Riesgo de isquemia esplácnica y periféricaesplácnica y periférica

AdrenalinaAdrenalina 0,01 – 0,20,01 – 0,2 Inotrópico. Alta actividad Inotrópico. Alta actividad beta adrenérgica. beta adrenérgica. Vasodilatación adosis bajas Vasodilatación adosis bajas y vasoconstricción a dosis y vasoconstricción a dosis altas.altas.

FenilefrinaFenilefrina 0,2 – 10,2 – 1 Vasoconstrictor puro. Vasoconstrictor puro. Bradicardia refleja.Bradicardia refleja.

IsoproterenolIsoproterenol 0,10 – 0,20,10 – 0,2 Agonista beta. En bloqueo Agonista beta. En bloqueo AV previo a MCP.AV previo a MCP.



HIPOTENSION ARTERIALHIPOTENSION ARTERIAL

ALGORITMO DE TRATAMIENTO GENERALALGORITMO DE TRATAMIENTO GENERAL

VIA AEREA. OXIGENO. VENOCLISIS. PULSIOXIMETRIA. ECG. P.A. EXPLORACIÓN FÍSICA.RX TÓRAX

HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA FALLO DE BOMBAFALLO DE BOMBA ARRITMIASARRITMIAS

Sueroterapia

Transfusión sanguinea

Vasopresores

Tratamiento Quirúrgico

PAS < 70 PAS 70 - 100

Noradrenalina.

Dopamina

Dopamina( 2,5 – 20

mcg/kg/min )

Noradrenalina

Taquiarr Bradiarritm

Cardioversión

Atropina

Efedrina

Adrenalina-Isoproterenol

Marcapasos



HIPOTENSION ARTERIAL POR SEPSISHIPOTENSION ARTERIAL POR SEPSISALGORITMO DE TRATAMIENTOALGORITMO DE TRATAMIENTO

VIA AEREA. OXIGENO. VENOCLISIS. PULSIOXIMETRIA. ECG. P.A. EXPLORACIÓN FÍSICA.RX TÓRAX

EXPANSORES PLASMATICOSEXPANSORES PLASMATICOS

SÍ EFECTIVO NO EFECTIVO

IC > 4 L / MIN / M2

RAS < 600 dinas

NORADRENALINA DOBUTAMINA

NORADRENALINA DOPAMINA

IC < 4 L / MIN / M2

RAS < 600 dinasRAS > 600 dinas

DOBUTAMINA DOPAMINA

protocolo de manejo de complicaciones en anestesia y cuidados posteriores hipotension arterial...

Documents