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Próteses na Cirurgia das Hérnias
Oly Corleta
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Próteses na cirurgia das Hérnias
Hérnia inguinal
– Convencional
– Laparoscópica
Hérnia incisional
– Convencional
– Laparoscópica
Campo contaminado
Uso preventivo
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Prótese ideal
Não induzir dor crônica / sensação de corpo estranho
Boa aderência à parede, baixo índice de recidivas
Resistência à infecção
Não contribuir para manutenção da infecção
Facilidade de posicionar e fixar
Não induzir aderências peritoneais
Custo acessível/ compatível
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Hérnia Inguinal
Convencional
Laparoscópica:
– TAAP
fixação
– TEP
> sem fixação
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Hérnia Inguinal
Principais desfechos da cirurgia
– Recidiva
– Dor crônica / sensação de corpo estranho
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Dor crônica e sensação de corpo estranho
Peso – para polipropileno
Tipo e modo de fixação
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Classificação por peso - PP
Ultraleve <35 g /m2
Leve – 35-70 g /m2
Padrão – 70-140 g /m2
Pesada – ≥ 140 g /m2
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Exemplos de peso
Tela Peso (g/m2)
Hermesh 7® 19
Dynamesh PP light® 36
Prolene soft® 45
Parietene® 75
Prolene® 82,5
Hertra II® 177
Angimesh® 223
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Estratégia para diminuir peso
POLIPROPILENO ENTRELAÇADO
ViproII® – (PP + poligalactina) – Ethicon
Ultrapro® – (PP + poliglecaprone) –Ethicon
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Favorável
n= 2.231< dor crônica (0,64) e sensação de corpo estranho (0,56)
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Contras
n=3122 BP x Pes
n= 110
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Fixação
Dor crônica relacionada com intensidade
da fixação com grampos ou pontos
– Telas autofixantes
– Telas tridimensionais sem ou com menor
fixação
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Tela auto-fixante
Poliéster + ác. Poliláctico (PLA-absorvível) – baixo peso
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PROGRIP ® Laparoscopic Self-Fixating Mesh
Covidien
Tela de polietilenotereftalato
Face recoberta com filme de absorção rápida
Grips de ácido poliático (PLA)
– Absorção em 18 meses
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Tela 3 D – sem fixação
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C-QUR ® CentriFX
Atrium
PP recoberto com ômega 3
Formato tridimensional com marcações
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Ethicon
Ultrapro hernia system
Ultrapro plug
Prolene 3-D patch
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PHS – prolene hernia system (Ethicon)
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n=80Menor dor aos 30 diasIgual aos 6 meses
n=557< dor primeira semanaDor crônica e recidiva =
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Hernioplastia incisional
Convencional
– onlay
– inlay
– retromuscular
Videolaparoscópica
– Pré-peritoneal
– Intraperitoneal
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Hérnia Incisionais
Principais desfechos
– Aderência à parede
– Não induzir aderência ao peritônio
– Facilidade na introdução
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Classificação por camada
“sublay”
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Aderência à parede / recidiva
Dependente da porosidade e do polímero
Mecanismos:
– Penetração nos poros com tecido de granulação
Sintéticas inabsorvíveis
– Penetração e substituição do material por colágeno
Sintéticas absorvíveis e biomateriais
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Próteses sintéticas inabsovíveismaterial único
e-PTFE – politetrafluoroetileno
expandido – menos aderência,
custo elevado, microporosas
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Próteses sintéticas inabsovíveismaterial combinado
PP recoberto – titânio
Tela recoberta – PP ou PE +
– colágeno
– hialuronato de sódio e carboximetilcelulose
– celulose
– dimetilpolixano
Tela recoberta em ambos os lados
– Poliglecaprone / PP LD / Poliglecaprone
Dupla tela – PP + e-PTFE, PP+ poliglecaprone,
PP+ PVDF (fluoreto de polivinilideno)
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Tipos comercialmente disponíveis
POLIPROPILENO RECOBERTO TiMesh® – (PP leve ou médio recob. Titânio) – GfE Med. – Alemanha
TELA RECOBERTA Sepramesh® – (PP recob. hialuronato de sódio e carboximetilcelulose)
Genzyme Corp. Proceed® – (PP recob. celulose, polidiaxonone PDS) – Ethicon Parietene Composite® (PP + colágeno) – Sofradim Int. Parietex Composite® (PE + colágeno) – Sofradim Int. C-Qur® –(PP + ác. graxo Ω3) - Atrium Intramesh W3 ® (PE + Siloxano) – Cousin Sepramesh IP composite ® –
Bard (PP+hidrogel)
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Tipos comercialmente disponíveis
DUPLA TELA
Bard composix® – (PP e e-PTFE) – C.R. Bard Inc. –Reino Unido
DualMesh 2® – (2x e-PTFE) – Gore & Assoc. –EUA
Dynamesh® - (PP+ PVDF polyvinylidene fluoride)-FEG Textiltechnik - Alemanha
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Tipos comercialmente disponíveis
TELA RECOBERTA NOS DOIS LADOS
Physiomesh ® - Poliglecaprone / PP
Ethicon
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Prótese ideal
Não induzir dor crônica / sensação de corpo estranho
Boa aderência à parede, baixo índice de recidivas
Resistência à infecção
Não contribuir para manutenção da infecção
Facilidade de posicionar e fixar
Não induzir aderências peritoneais
Custo acessível/ compatível
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Dispositivos para expansão
PVP – (Ethicon) – tela Proceed para hérnias umbilicais
ReboundHRD (MMDI) – tela de PP com moldura de nitinol
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Kugel® hernia patch
Bard, Davol
Polipropileno autoexpansiva
Uso pré-peritonial(inguinal convencional)
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MKT ® com Posiflex ®
Bard, Davol
Polipropileno autoexpansiva
Uso pré-peritonial –hérnia inguinal convencional
Dispositivo auxilia posicionamento
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Ventrio ® hernia patch
Bard, Davol
Dupla tela: PP + PTFe
Tecnologia de memória Sorbaflex®
– Forma mantida por fio de polidioxanona –PDO (absorção em 6-8 meses)
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VENTRIO ® ST Hernia Patch
Bard, Davol
Para uso laparoscópico ou convencional intraperitonial
PP + barreira de hidrogel
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Parietex ® Composite OpenSkirt (PCO OS) Mesh
Covidien
PE + filme de colágeno
Formato em “saia”
– Aumenta memória
– Facilita inserção
Hérnia incisionalconvencional
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C-QUR TacShield ®
Atrium
PP + omega3
Hérnia incisionalconvenvional
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CABS´AIR SR ®
Cousin
PP + ePTFE
Posicionamento facilitado por insuflação
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PARIETEX ®
COMPOSITE VENTRAL PATCH
Covidien
PE macroporoso + filme de colágeno
Expansor absorvível (PGLA)
Hérnias incisionaispequenas, técnica convencional
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Prótese ideal
Não induzir dor crônica / sensação de corpo estranho
Boa aderência à parede, baixo índice de recidivas
Resistência à infecção
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Resistência à infecção
PP macroporoso tem superfície hidrofóbica e resiste em ambiente ácido
– boa resistência à infecção
– quando não invadido – mantem infecção
Microporosas geralmente mantem infecção
Biomateriais parecem ser alternativa
Microporosa sintética absorvível parece ter boa performance (Bio-A)
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Biomateriais
Submucosa intestinal suína – matriz
extracelular abundante, suporta rápida e
abundante neovascularização, absovível (4
meses)
Pele humana acelular – resultados parecem
melhores do que sintéticas, boa indicação na
presença de infecção (?)
Pele Suína – tamanho grande
Pericárdio bovino – dados escassos
Derme fetal bovina–dados escassos
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Tipos comercialmente disponíveis
SUBMUCOSA INTESTINAL SUÍNA
SIS mesh - Surgisis® – Cook Surgical – (4-8 camadas de submucosa
suína) – EUA
FortaGen®, Organogenesis
PELE HUMANA ACELULAR
Alloderm® – LifeCell Co. EUA
Flex HD®, J&J
AlloMax®, Davol
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Tipos comercialmente disponíveis
DERME SUÍNA
Permacol®, Colamend®, Strattice® e XenMatrix®
PERICÁRDIO BOVINO
Veritas®, Tutopatch®
PELE FETAL BOVINA
Surgimend®
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PP em campo contaminado
n= 100ISS 7% nas pot. contaminadas / 19% contaminadas7 recidivas4 retiradas da prótese
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Próteses sintéticas absorvíveis
Poligalactina 910 (Vycril® - Ethicon) – 70-90 dias
Ácido poliglicóico (Dexon® – Syneture, US
Surgical) – 90-120 dias
Poliglecaprone (Monocryl® – Ethicon) – 180-190
dias
– Uso restrito a necessidade de contato direto com
intestino + presença de infecção
– Resulta em correção temporária do defeito
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Próteses sintéticas absorvíveis
Ácido poliglicóico e carbonato de
trimetileno (PGA:TMC) – (Gore Bio-A ®)
– Sintética de absorção lenta (3-6 meses)
– Indicada em campos com contaminação
– Estudo COBRA: rec 4% inf 15% remoção 0
intraperitonial ou sublay
– Substituição por penetração de colágeno
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Prótese ideal
Não induzir dor crônica / sensação de corpo estranho
Boa aderência à parede, baixo índice de recidivas
Resistência à infecção
Não contribuir para manutenção da infecção
Facilidade de posicionar e fixar
Não induzir aderências peritoneais
Custo acessível/ compatível
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Custo
Polipropileno – mais acessível
Telas com proteção – dispendiosas
Telas biológicas – muito dispendiosas
Estudos de custo-benefício são esperados
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Conclusão
Depende da utilização
– Sem contato com cavidade peritoneal: PP de baixo peso, macroporosa
Inguinal laparoscópica: 3D ou autofixante
– Intraperitoneal: tela com proteção
Se laparoscópica: facilitador de posicionamento
– Superfície contaminada
Contato com cavidade: biomateriais (?), Bio-A
Sem contato: Bio-A, PP macroporosa de baixo peso, biomateriais (?)
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Telas profiláticas
Hérnia incisional em laparotomias:
– Geral -10-12%
– Aneurisma de aorta e obesidade - + 30%
Paraostomal
– Mais de 50%
– Mais de 1/3 precisa cirurgia
– Estoma definitivo - padrão
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Tela profilática