32. Jahrgang

Schwerpunkt.Urologie

14 Ärzte Woche Nr. 11, Donnerstag, 15. März 2018

Bis vor Kurzem wurde nach tumor-freier Ultraschall-gezielter (TRUS-)Erstbiopsie der Prostata (randomi-siert, 10- bis 12-fach), eine neuerli-che Biopsie bei anhaltendem Pros-tatakarzinom (PCa)-Verdacht emp-fohlen. Aus wissenschaftlichen Stu-dien weiß man, dass die PCa-Detek-tionsrate mit der Anzahl der ent-nommenen randomisierten Biop-sien steigt, weshalb auch oftmalseine sogenannte Saturationsbiopsie(24-fach) der Prostata in weitererFolge durchgeführt wird. Die Belas-tung für den Patienten durch Kom-plikationen, allen voran die fieber-hafte Prostatitis (mit Sepsis) und derakute Harnverhalt sind dabei höherund ein stationärer Aufenthaltmanchmal nicht vermeidbar.

In den vergangenen zwei bisdrei Jahren kam es durch den Ein-satz von modernen 3.0 Tesla MR-Geräten mit starken Gradienten undden daraus entstandenen Studien zueinem kleinen Umbruch im Algo-rithmus zur PCa-Abklärung. Die in-ternationalen urologischen Gesell-schaften wurden allesamt aktiv undüberarbeiteten nahezu geschlossenihre Richtlinien in der Diagnostikdes Prostatakarzinoms. Hintergrunddazu sind die Limitationen der Pri-märbiopsie, bei der 20 bis 24 Prozentaller Tumore übersehen werden unddie PCa-Detektionsrate in der einfa-chen Re-Biopsie nur 29 bis 40 Pro-zent beträgt. Dafür sind oft mittelsUltraschall schwer zugängliche vent-ral und apikal gelegene Tumore ver-

antwortlich, die bei der herkömm-lichen randomisierten TRUS-geziel-ten Biopsie erneut verfehlt werdenkönnten. Die mpMRT – multipara-metrische Magnetresonanztomogra-fie – der Prostata hilft, diese schwie-rig gelegenen Läsionen zu erken-nen, und kann durch eine MR-ge-zielte Biopsie eine PCa-Detektions-rate über 50 Prozent erreichen.

mpMRT detektiert mehrere Läsionen

Die mpMRT der Prostata wurde imRahmen der Re-Biopsie zum Eck-pfeiler in der PCa-Detektion undsollte nun nach negativer Erstbiop-sie stattfinden. Eine Endorektalspuleist bei 3.0 Tesla MR-Geräten nichtmehr notwendig. Mithilfe verschie-dener Sequenzen (deshalb als mul-tiparametrische MRT bezeichnet;T2-gewichtet zur Darstellung derMorphologie, Diffusions-gewichtetzur Darstellung der Zelldichte undPerfusionsbildung für die Vasku-larisation) und mit Einsatz von Kont-rastmittel kann der erfahrene Ra-diologe suspekte intraprostatischeLäsionen erkennen und diese an-hand des PI-RADS-Modells (ProstateImaging Reporting and Data System)

von eins bis fünf graduieren. Ähnlichzum Pendant in der Mammadiag-nostik müssen diese Läsionen ent-weder weiter beobachtet oder biop-siert werden.

Während ein PI-RADS Score von1 und 2 nur sehr selten maligen ist,hat ein PI-RADS Score von 3, 4 und5 eine PCa-Wahrscheinlichkeit von10 Prozent, 45 Prozent und > 90 Pro-zent. Der PI-RADS Score wurde vorKurzem evaluiert und überarbeitetund liegt nun als Version 2 vor. Da-durch wurde der Fokus auf Herde inder Transitionalzone der Prostataverstärkt und auch die „Interobser-ver“ Variabilität verbessert, sodass91 Prozent der Index-Läsionen vonallen Radiologen erkannt werden.Die Index-Läsion, jene intraprosta-tisch gelegene suspekte Läsion, wel-che den höchsten PI-RADS Score auf-weist und die größte Längsausdeh-nung hat, ist Gegenstand der weiterenAbklärung.

Die Verwendung des mpMRTbei Patienten mit einem Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom (GleasonScore 6, PSA < 10 ng/ml) und inActive-Surveillance-Programmen istzurzeit noch nicht eindeutig geklärt.

Der Trend zeigt aber einen Vorteilfür diese Patienten, da hier der Tu-mor noch präziser im Follow-up be-urteilt werden kann. Dabei sollteaber immer bedacht werden, dassdas Prostatakarzinom oftmals einmultizentrischer Tumor ist undmehrere Satellitenläsionen hat, dieeine andere Tumorbiologie und Ag-gressivität aufweisen können. Daherkönnen auch mehrere Läsionen ineinem mpMRT-Befund (mit unter-schiedlichem PI-RADS Score) be-schrieben werden.

In-bore Biopsie: Patientenschonend

Nach der durchgeführten mpMRTund definierter Index-Läsion (PI-RADS 3–5) stehen dann der Patientund sein niedergelassener Urologevor einer großen Auswahl gezielterund fusionierter Biopsiemethoden.Die kognitiv-fusionierte US-gezielteMethode – hier visiert der Urologedurch imaginäre Vorstellung undnach Durchsicht der MRT-Bilder dieIndex-Läsion an – ist schnell durch-führbar und erfordert kein zusätzli-ches Equipment. Die Präzision und

Prostata-MRT: Weniger belastendund bessere BildqualitätExpertenbericht. Die multi-

parametrische Magnetreso-

nanztomografie der Prostata

gewinnt zunehmend an Be-

deutung bei der Detektion,

Lokalisation und Biopsie von

Prostatatumoren. Für den

Patienten und Urologen

bedeutet das ein weiterer

Schritt in Richtung präziser

und schonender Abklärung,

auch wenn zur Primärdiag-

nostik noch eine herkömm-

liche 10- bis 12-fach trans-

rektale Biopsie als Standard

empfohlen wird.

Von Alexander Friedl, Clemens

Brössner, Wolfgang Schima

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1und 2 im PI-RADS Score sind

nur sehr selten maligen, ein

PI-RADS Score von 3, 4 und 5

hat eine PCa-Wahrscheinlich-

keit von 10 Prozent, 45 Prozent

und > 90 Prozent. Der PI-RADS

Score wurde vor Kurzem evalu-

iert und überarbeitet und liegt

als Version 2 vor.

Lesen Sie bitte weiter auf Seite 15

75-jähriger Patient mit steigendem

PSA nach negativer TRUS-gezielter

Biopsie. Die mpMRT zeigt (A) in der

T2-gewichteten Sequenz und (B) der

Diffusions-gewichteten Sequenz einen

suspekten Herd (rote Pfeile) ganz ante-

rior in der peripheren Zone der Prostata

(Prostata-Konturen rot umrandet).

(C) Bei der MR-gezielten Biopsie

erkennt man die transrektale Nadel-

führung (gelbe Pfeile). Die MRT wäh-

rend der Biopsie zeigt, dass die Nadel-

spitze exakt im anterioren Herd plat-

ziert ist. Die Biopsie ergab ein Prosta-

takarzinom Gleason Score 10 (5+5).

Das Prostat-Karzimom ist

oftmals ein multizen-

trischer Tumor und hat

mehrere Satellitenläsionen.

Im mpMRT-Befund können

daher mehrere Läsionen

beschrieben werden.

© Spectral-Dedign /

stock.adobe.com

A B C

L.A

T.M

KT.

01.

20

18.7

28

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32. Jahrgang

Schwerpunkt.Urologie

Ärzte Woche Nr. 11, Donnerstag, 15. März 2018 15

Bayer. Bei Männern mit metaboli-schem Syndrom (MetS), Diabetesmellitus Typ 2 (DMT2) oder viszera-ler Fettleibigkeit besteht eine deut-lich erhöhte Prävalenz für einen Tes-tosteronmangel von bis zu 60 Pro-zent.1 Das viszerale Bauchfett – einwichtiger Faktor des MetS – spielt beider Regulierung des endogenen Tes-tosteronspiegels eine wichtige Rolle:Übermäßiges Bauchfett senkt denTestosteronspiegel, während Testo-steronmangel die Bildung vonBauchfett fördert. Infolge des ver-mehrten Bauchfetts kommt es zueiner gesteigerten Metabolisierungvon Testosteron zu Östradiol (durchdas Enzym Aromatase). Somit wirdein bestehender Testosteronmangelzusätzlich verstärkt, was einer lang-fristigen Reduktion von Übergewichtentgegenwirkt.3

Des Weiteren wird eine Senkungdes Testosteronspiegels (Hormon-blockade) bei der Therapie einesfortgeschrittenen Prostatakarzinomsmit einer Gewichtszunahme, einem

erhöhten DMT2-Risiko, erhöhtenBlutfettwerten sowie gesteigerterkardiovaskulärer Morbidität undMortalität assoziiert.4 Diese Assozia-tion lässt sich auch auf Männer mitniedrigem Testosteronspiegel über-tragen, während umgekehrt ein Tes-tosteronspiegel im normalen physio-logischen Bereich mit einem tiefenkardiovaskulären Risiko assoziiertwird. Heutzutage kann ein zu nied-riger Testosteronspiegel als unab-hängiger Biomarker für den Gesund-heitszustand betrachtet werden.2

Metabolische Parameter verbessern

Das Ziel einer Testosterontherapie(TT) ist die Wiederherstellung einesnormalisierten physiologischen Tes-tosteronspiegels, um damit bioche-mische Prozesse mit androgen-ab-hängigen Funktionen zu normali-sieren.4 Diverse Studien verdeutli-chen den positiven Effekt einer TTauf wichtige metabolische Parame-ter5,6 und auf kardiovaskuläre Risi-kofaktoren.4-7

In einer prospektiven Beobach-tungsstudie über acht Jahre führteeine Therapie mit Nebido® beihypogonadalen Männern zu einersignifikanten Reduktion des BMIum 5,1 kg/m2 und des Bauchumfangsvon 105,8 cm auf 97,2 cm. Ebensoverbesserten sich auch das HbA1c um1,3 Prozent sowie der systolischeund diastolische Blutdruck. Die Pa-rameter der Kontrollgruppe ver-schlechterten sich hingegen leicht.7

In einer klinischen Studie mit 581Diabetikern wurde über einen Zeit-raum von knapp sechs Jahren beob-achtet, dass durch eine TT das zwei-fach erhöhte Mortalitätsrisiko hypo-gonadaler Diabetiker auf nahezu dasNiveau von Diabetikern mit Testos-teronspiegeln im physiologischenBereich gesenkt werden konnte.5

Die Fachgesellschaften zählen inihren Leitlinien neben Libidover-

lust, erektiler Dysfunktion, Antriebs-losigkeit und depressiven Gedankenauch das MetS, DMT2 und viszeraleFettleibigkeit zu den klinischenSymptomen eines Testosteronman-gels. Die Amerikanische Endokrino-logische Gesellschaft empfiehlt inihren aktuellen Leitlinien ausdrück-lich, bei Männern mit Adipositas(BMI � 30 kg/m2), DMT2 und vis-zeraler Fettleibigkeit (Bauchumfang> 102 cm) den Testosteronspiegel zubestimmen und bei Vorliegen einesTestosteronmangels in Ergänzung zueinem gesünderen Lebensstil eineTT in Erwägung zu ziehen.8

Fazit für die Praxis

Basierend auf der aktuellen Daten-lage empfehlen die endokrinologi-schen und urologischen Fachge-sellschaften in ihren Leitlinien, denTestosteronspiegel auch bei Män-nern mit metabolischem Syndrom,DMT2 und viszeraler Fettleibigkeitzu überprüfen.2,9 Die Diagnose „Tes-tosteronmangel“ wird entsprechendsymptomatisch und labormedizi-nisch gestellt (siehe „Diagnose-Algo-rithmus“). Die Abklärung eines Tes-tosteronmangels und anschließende

Therapie kann die Lebensqualitätund den Gesundheitszustand desPatienten verbessern.

Referenzen:

1. Ebrahimi F and Christ-Crain M. Metabolic

syndrome and hypogonadism-two peas in a

pod. Swiss Med Wkly, 2016.146:w14283.

2. Dohle GR AS, Bettocchi C, Jones TH, Kliesch

S. EAU Guidelines on Male Hypogonadism.

2017; Available from: http://bit.ly/2GeSxaL

3. Saad F. Adipositas und Hypogonadismus –

Resultate der Testosteron-Therapie. Adiposi-

tas, 2016.10:207-214

4. Saylor PJ and Smith MR. Prostate cancer:

How can we improve the health of men who

receive ADT? Nat Rev Urol, 2009.6(10):529-31

5. Muraleedharan V, et al. Testosterone defi

ciency is associated with increased risk of

mortality and testosterone replacement

improves survival in men with type 2 diabetes.

Eur J Endocrinol, 2013.169(6):725-33

6. Heufelder AE, et al. Fifty-two-week

treatment with diet and exercise plus trans-

dermal testosterone reverses the metabolic

syndrome and improves glycemic control in

men with newly diagnosed type 2 diabetes

and subnormal plasma testosterone. J Androl,

2009.30(6):726-33

7. Traish AM, et al. Long-Term Testosterone

Therapy Improves Cardiometabolic Function and

Reduces Risk of Cardiovascular Disease in Men

with Hypogonadism. A Real-Life Observational

Registry Study Setting Comparing Treated and

Untreated (Control) Groups J Cardiovasc Pharma-

col Ther, 2017.[epub ahead of print]

8. Garvey WT, et al. American Association of

Clinical Endocrinologists and American College

of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice

Guidelines for Medical Care of Patients with

Obesity. Endocr Pract, 2016.22 Suppl 3:1-203

9. Bhasin S, et al. Testosterone therapy in men

with androgen deficiency syndromes: an

Endocrine Society clinical practice guideline. J

Clin Endocrinol Metab, 2010.95(6):2536-59

Weitere Informationen:

Bayer Austria Gesellschaft m.b.H.

Herbststraße 6–10, 1160 Wien

Tel:. 01/71146-0

www.bayer.at

Sonderbericht

Testosteronmangelzeigt sich in vielen GesichternErsatzbehandlung. Ein

Mangel des wichtigsten

männlichen Androgens

bleibt oft unerkannt.

Studien zeigen: Männer mit

metabolischem Syndrom,

Diabetes mellitus Typ 2 und

viszeraler Fettleibigkeit

können häufig auch unter

einem Testosteronmangel

leiden.1 Eine Therapie bei

diesen Männern kann wich-

tige metabolische Parame-

ter und die Lebensqualität

nachhaltig verbessern.2

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»Die Abklärungeines Testoste-ronmangels undanschließendeTherapie kanndie Lebensqua-lität und denGesundheits-zustand desPatientenverbessern.

Diagnose-Algorithmus

Entg

eltl

ich

e Ei

nsc

hal

tun

g

Fachkurzinformation siehe Seite 18

die Anzahl der entnommenen Stan-zen können hier nach Erfahrungstark variieren.

Bei den dualen Fusionssystemen(MRT/US Fusion) erfolgt die BiopsieUS-gezielt mithilfe von Software-Programmen, welche die Index-Lä-sion im mpMRT exakt darstellenkönnen. Diese Biopsiemethode istsehr verbreitet und kann transrektaloder transperineal erfolgen.

Die dritte Variante ist die In-bo-re MR-gezielte Biopsie. Die Indika-tion zu einer MR-gezielten Biopsiewird gemeinsam von Kollegen derUrologie und Radiologie interdiszi-plinär gestellt. Hier wird direkt inder MR-Einheit die Prostata von ei-nem interventionellen Radiologenbiopsiert. Durch die hohe Bildauflö-sung und exakten Darstellung derIndex-Läsion ist eine systematischerandomisierte Biopsie nicht not-wendig und die Komplikationsratewird sehr gering gehalten. Die Biop-sie erfolgt in Bauchlagerung, unter

antibiotischer Abschirmung undmit lokal- bzw. intravenös verab-reichter Analgesie.

In Wien und im ostösterreichi-schen Raum hat die Vinzenz-Grup-pe mit ihrer urologischen Abtei-lung im Krankenhaus der Barm-herzigen Schwestern Wien hohe Ex-pertise in der MRT-Diagnostik desPCa und in der In-bore Biopsie er-langt. Seit Juni 2014 wurden mehrals 650 mpMRT der Prostata nachtumorfreier Standardbiopsie undanhaltendem PCa-Verdacht befun-det und über 150 In-bore Biopsienbei PI-RADS 3–5 Läsionen durchge-führt. Die allgemeine PCa-Detekti-onsrate lag nach der letzten Aus-wertung bei 58 Prozent und variiertnach PI-RADS Score. Bei typischer-weise fünf entnommenen Probenund einer erreichten Stanzenlängevon 8,5 mm konnte außerdem bei28 Prozent der Patienten ein kli-nisch signifikantes PCa (≥ GleasonScore 7) entdeckt werden, welchesin Abhängigkeit von Alter und Be-gleiterkrankungen die Einleitung ei-

ner Therapie (Operation, Bestrah-lung, Hormonblockade) benötigt.Die In-bore MRT-gezielte Biopsie istden anderen Biopsiemethoden desProstatakarzinoms in der Sekundär-abklärung ebenbürtig, die Infekti-onsrate (unter 2 %) niedriger undder Patientenkomfort (reduzierteProbenentnahme, kurze Biopsiezeitund minimale Schmerzbelastung)sind deutlich höher.

Nachteilig ist die in ganz Öster-reich noch mangelnde flächende-ckende Ausstattung mit 3.0 TeslaMR-Geräten, welche diese Form derDiagnostik (ohne Endorektalspule)und Biopsie erst zulassen. Die flä-chendeckende Expertise sollte inden nächsten Jahren ebenso besserwerden, wie unsere Daten der Lern-kurve und die zunehmende Ver-breitung dieser MR-Geräte in Ös-terreich zeigen. Durch ein geschick-tes Terminangebot sowie professio-nelle interdisziplinäre Zusammen-arbeit kann zumindest im Kranken-haus der Barmherzigen Schwesternin Wien die Wartezeit auf einen Ter-

min zur In-bore MRT-gezielten Biop-sie unter 40 Tage gehalten werden.

Vielversprechende Studiendaten

Das mpMRT hat zuletzt durch viel-versprechende Studien nach tumor-freier TRUS-gezielter Standard-Biop-sie und bei anhaltendem PCa-Ver-dacht (steigender PSA-Wert, suspek-ter Tastbefund) einen festen Stellen-platz bekommen, sodass in Zukunftauch über den Einsatz in der Primär-diagnostik vermehrt diskutiert wer-den wird. Die Verwendung von 3.0Tesla-MRTs wird aufgrund der ho-hen Bildauflösung empfohlen. DieIn-bore MRT-gezielte Prostatabiop-sie ist klinisch und wissenschaftlichgut etabliert und kann auch schwerzugängliche Tumore exakt errei-chen. Damit lassen sich Index-Lä-sionen präzise, rasch und komplika-tionsarm mit höherer PCa-Detekti-onsrate biopsieren.

Dr. Alexander Friedl, F.E.B.U. ist als Oberarzt

im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern

Wien tätig.

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»Die 3.0 Tesla-MRTs werden auf-grund der hohenBildauflösungempfohlen. DieIn-bore MRT-gezielte Biopsiekann auchschwer zugäng-liche Tumoreexakt erreichen.

Fortsetzung von Seite 14