proposal ppelatihan wc sponsorship new wahyu.doc

28
2 0 1 4 Pelatihan “Perawatan Luka Certified Wound Care Clinician Associate Program (CWCCAP)” PELATIHAN PERAWATAN LUKA CERTIFIED WOUND CARE CLINICIAN ASSOCIOATE PROGRAM (CWCCAP)” PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT IIK BHAKTI WIYATA KEDIRI ========================================================== I. LATAR BELAKANG Upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh Perawat merupakan lini terdepan dalam pelayanan kesehatan yang terpadu antara Dokter – Perawat – Pasien dan keluarga. Dalam rangka memenuhi tuntutan dan mendekatkan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas, diperlukan upaya pengembangan secara terus menerus diberbagai keahlian keperawatan. Perawat sebagai tenaga professional bertanggung jawab dan berwenang memberikan pelayanan keperawatan secara mandiri dan berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain sesuai dengan kewenangannya, terutama terkait dengan lingkup praktik dan kewenangan perawat. Praktik keperawatan adalah tindakan mandiri perawat professional melalui kerjasama yang bersifat kolaborasi dengan klien dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup kewenangan dan tanggung jawabnya. Lingkup kewenangan perawat dalam praktik keperawatan professional meliputi sistem klien (individu, keluarga, kelompok khusus dan masyarakat) dalam rentang sehat dan sakit,sepanjang daur kehidupan. Dalam memberikan pelayanan keperawatan, tenaga perawat bertanggung jawab dalam memberikan asuhan keperawatan 1

Upload: arif-ashari

Post on 13-Sep-2015

25 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

PELATIHAN PERAWATAN LUKA CERTIFIED WOUND CARE CLINICIAN ASSOCIOATE PROGRAM (CWCCAP)PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT IIK BHAKTI WIYATA KEDIRI==========================================================

I. LATAR BELAKANGUpaya kesehatan yang diselenggarakan oleh Perawat merupakan lini terdepan dalam pelayanan kesehatan yang terpadu antara Dokter Perawat Pasien dan keluarga. Dalam rangka memenuhi tuntutan dan mendekatkan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas, diperlukan upaya pengembangan secara terus menerus diberbagai keahlian keperawatan.Perawat sebagai tenaga professional bertanggung jawab dan berwenang memberikan pelayanan keperawatan secara mandiri dan berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain sesuai dengan kewenangannya, terutama terkait dengan lingkup praktik dan kewenangan perawat.

Praktik keperawatan adalah tindakan mandiri perawat professional melalui kerjasama yang bersifat kolaborasi dengan klien dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup kewenangan dan tanggung jawabnya. Lingkup kewenangan perawat dalam praktik keperawatan professional meliputi sistem klien (individu, keluarga, kelompok khusus dan masyarakat) dalam rentang sehat dan sakit,sepanjang daur kehidupan.

Dalam memberikan pelayanan keperawatan, tenaga perawat bertanggung jawab dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan klien terutama dalam pemenuhan kebutuhan dasar dan kemampuan melaksanakan penanganan masalah kesehatannya. Pelayanan keperawatan yang diberikan oleh perawat dapat dilaksanakan di Institusi sarana pelayanan kesehatan maupun dalam bentuk praktik mandiri Perawat.Kami mengangkat tema mengenai perawatan luka dikarenakan luka merupakan masalah yang sering dihadapi dalam dunia medis, banyak macam pendekatan digunakan untuk menyelesaikan problem tersebut. Tidak satupun pelaksana kesehatan dari yang spesialis maupun sub-spesialis yang tidak dihadapkan pada resiko pasien untuk terjadinya sebuah luka. Oleh sebab itu, diperlukan pengetahuan dan keahlian yang baik dan terkini tentang penatalaksanaan dan perawatan luka bagi semua tenaga kesehatan. Penatalaksanaan perawatan luka yang komprehensif merupakan modal utama bagi sebuah institusi kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan menyeluruh kepada kliennya.II. TUJUANPelatihan Perawatan Luka Certified Wound Care Clinician Associoate Program (CWCCAP):1. Tujuan umum

Setelah selesai mengikuti pelatihan selama 32 jam ini, peserta mampu memberikan asuhan keperawatan pasien dengan luka secara holistic sesuai dengan kewenangan standart yang telah ditetapkan oleh organisasi.2. Tujuan Khusus

Setelah selesai mengikuti pelatihan, peserta mampu:

Mengenal organisasi profesinya.

Mengkaji luka terhadap pasien yang memerlukan perawatan.

Memeriksa faktor penunjang dalam penegakan diagnosa luka.

Merencanakan perawatan yang akan dilakukan berdasarkan analisa data.

Menentukan jenis balutan yang tepat, akurat dan efisien dalam mendukung kesembuhan luka pada pasien luka.

Merawat luka akut dan kronik di lingkungan tempat kerjanya dengan tepat untuk mencegah infeksi nosokomial.

Memberikan informasi kesehatan pada pasien, keluarga dan masyarakat sekitar untuk peningkatan kualitas hidup sehat.

Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, sesuai dengan kebutuhan, untuk dapat mendukung proses penyembuhan luka.

Mendokumentasikan dan mengevaluasi kegiatan perawatan yang telah dilakukan pada pasien luka dengan tepat dan akurat. Mengembangkan diri sebagai seorang CWCCA professional secara berkelanjutan.III. WAKTU/TEMPATPelatihan Perawatan Luka Certified Wound Care Clinician Associoate Program (CWCCAP):Hari: Senin Kamis

Tanggal: 19-22 Mei 2014

Waktu: 08.00 WIB s/d selesai

Tempat: -Graha Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata -Lecture Room Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata

Jl. Wachid Hasyim 65 Kediri Jawa TimurIV. SASARAN

1. Perawat akademisi di institusi pendidikan

2. Perawat praktisi di Rumah Sakit dan Puskesmas

3. Mahasiswa keperawatan4. Pemerhati profesi keperawatan

5. Masyarakat umumV. PANITIA Penanggung Jawab: Ika Rahmawati, S.Kep.Ns, M.Kep

Ketua Pelaksana:Putri Kristyaningsih, S.Kep.Ns

Wakil:Wahyu Nur Pratiwi, S.Kep.Ns

Sekretaris:Ditya Ari, S.Kep.Ns. (Koordinator)Sella PuspitasariRiska Alfiani

Bendahara :

Eli Isnaeni, S.Kep.Ns, M.Kep (Koordinator)

Riesa Yuni P.Widyas Ayu K.

Seksi Acara :

Yanuar Eka P.A, S.Kep.Ns (Koordinator)Evanti Andriani

Yurienda AtikaLizete A.

Fergilius A.

Seksi Dekorasi&Dok:

Paramita Ratna, S.Kep.Ns (Koordinator)M. Johansyah

Maria Ariesta

Lidwina Tai

Maria Goreti Namok

Bernadinus H.

Seksi Humas:

Yohanes Andy, S.Kep.Ns (Koordinator)Rahardian Kristiawan

Yayan Yuli K.

Seksi Konsumsi:

Christina Dewi,S.Kep.Ns,M.Kep (Koordinator)

Sheylla S, S.Kep.NsElisabet

Nia Andriani

Marjoko

Aris Purnawan

Seksi Perlengkapan:

Yuan Guruh Paratama, S.Kep.Ns (Koordinator)M. Tohari

Aurelia Deku

Wiyanggar P.

Anatasya Wae WonaYenita Putri

VI. JADWAL KEGIATAN Pelatihan Perawatan Luka Certified Wound Care Clinician Associoate Program (CWCCAP):Tanggal 19 Mei 2014

Waktu Materi

08.00 09.00Pembukaan pelatihan dan pengenalan program dan tugas

09.00 09.15Coffee break

09.15 10.00Dinamika kelompok dan kontrak belajar

10.00 10.30PRE TEST

10.30 11.15Anatomi fisiologi kulit

11.15 12.00Proses penyembuhan luka dan faktor yang menghambat penyembuhan luka

12.00 13.00Lunch Break

13.00 13.45Pengkajian luka dan dokumentasi

13.45 14.30Pengkajian luka dan dokumentasi

14.30 15.15Pengkajian luka dan dokumentasi

15.15 15.30Coffee break

15.30 16.15Pendidikan kesehatan : persiapan ( tugas : membuat lembar edukasi )

16.15 17.00Pendidikan kesehatan : persiapanTanggal 20 Mei 2014

Waktu Materi

08.00 08.45Wound Bed Preparation

08.45 09.15Wound Bed Preparation

09.15 09.30Coffee break

09.30 10.15Infeksi pada luka dan cara pengambilan kultur

10.15 11.00Askep Luka kronis : Luka Tekan

11.00 11.45Askep Luka kronis : Luka Tekan

11.45 12.30Pemilihan balutan

12.30 13.30Lunch Break

13.30 14.15Pemilihan balutan : Workshop14.15 15.00Askep Luka kronis: Luka Diabet

15.00 15.45Askep Luka kronis: Luka Diabet

15.45 16.00 Coffee break

16.00 16.45 Pendidikan kesehatan : how to action

16.45 17.00 Pendidikan kesehatan : evaluasi dan terminasiTanggal 21 Mei 2014

Waktu Materi

08.00 08.45 Askep Luka akut

08.45 09.15 Askep Luka akut

09.15 09.30 Coffee break

09.30 10.15 Workshop

10.15 11.00 Workshop

11.00 12.00 Workshop

12.00 13.00 Lunch Break

13.00 13.45 Clinical Practice Pendidikan Kesehatan

13.45 14.30 Clinical Practice Pendidikan Kesehatan

14.30 15.15 Clinical Practice Pendidikan Kesehatan

15.15 16.00 Clinical Practice Pendidikan Kesehatan

16.00 17.00 Post TestTanggal 22 Mei 2014

Waktu Materi

08.30 09.15 Clinical Practice Pendidikan Kesehatan

09.15 10.00 Clinical Practice Pendidikan Kesehatan

10.00 10.45 Clinical Practice Pendidikan Kesehatan

10.45 11.30 Clinical Practice Pendidikan Kesehatan

11.30 12.30 Lunch Break

12.30 13.15 Seminar Kelompok

13.15 14.00 Seminar Kelompok

14.00 14.45 Evaluasi

14.45 15.15 PenutupanVII. RENCANA ANGGARAN DanaSub TotalTotal

PemasukanPeserta Pelatihan : 40 x Rp 2.750.000

Sponsor: Rp 55.530.000

Rp 110.000.000Rp 55.530.000 Rp 165.530.000

Pengeluaran

Biaya Pelatihan : 40 x Rp 2.000.000

Konsumsi :

Peserta:

Rp 25.000 x 1 kali makan x 90 (peserta, panitia, CS,dll) Rp 6.000 x 2 kali snack x 90 (peserta) Jumlah Rp 3.330.000x 4 hari

Pemateri :

Makan siang = Rp 25.000 x 10 pemateri Snack = Rp 7.500 x 2 kali snack x 10 pemateri Makan malam = Rp 50.000 x 10 pemateri

Jumlah Rp 900.000 x 4 hari Buah:Rp. 100.000 x 4 hari Kesekretariatan:

Pembuatan proposal = Rp 250.000Alat Tulis = Rp 50.000

Sertifikat= 120 x Rp 3000 = Rp 360.000Transport Pengurusan Akreditasi Sertifikat = Rp 1.000.000

Pengurusan SKP (Akreditasi) = Rp 1.500.000Publikasi dan Dokumentasi:

Poster = Rp 800.000

Dokumentasi = Rp 1.000.000

Perlengkapan:

Banner (2 buah banner) = Rp 600.000 Spanduk (2 buah spanduk) = Rp 600.000 Dekorasi+Taman = Rp 2.000.000

Seragam Panitia = 12 x Rp 100.000 = Rp 1.200.000

ID Card = 90 x Rp 15.000 = Rp 1.350.000 Perlengkapan habis pakai= Rp 500.000 Sewa Gedung= Rp 3.000.000 x 4 hari = Rp 12.000.000

Vandel untuk Pemateri = Rp 200.000 x 10 pemateri = Rp 2.000.000

Oleh2 utk Pemateri = Rp 200.000 x 10 pemateri = Rp 2.000.000

Penginapan Pemateri = Rp 2.000,000 x 4 hari = Rp 8.000.000

Transportasi Pemateri (Pulang-Pergi) = Rp 21.600.000Humas:

Pulsa= Rp 300.000

Biaya Pos= Rp 500.000 Transportasi Humas = Rp 600.000Acara:

Alat, Bahan, Pasien untuk Workshop = Rp10.000.000

Rp 2.250.000Rp 1.080.000Rp 13.320.000Rp 250.000Rp 150.000Rp 500.000

Rp 3.600.000Rp 400.000Rp 80.000.000

Rp 17.320.000

Rp 3.160.000

Rp 1.800.000

Rp 51.850.000

Rp 1.400.000

Rp 10.000.000Rp 165.530.000

VIII. SUMBER DANA

Peserta

SponsorshipIX. SEKRETARIAT PANITIA

Sekretariat Program Studi S1 Keperawatan

Fakultas Kesehatan Masyarakat Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Jl. Wachid Hasyim 65 Kediri Jawa Timur 64144Contact Person:-Ika Rahmawati (081334680625) Putri Kristyaningsih (085784662700) Ketua Prodi S1 Keperawatan

Ika Rahmawati,S.Kep.Ns.M.Kep

Kediri, 25 Januari 2014Ketua Panitia,

Putri Kristyaningsih, S.Kep.Ns

LAMPIRAN 1

MEDIA SPONSORSHIPPelatihan Perawatan Luka Certified Wound Care Clinician Associate Program (CWCCAP) memberikan kesempatan kepada semua pihak untuk berpartisipasi dalam mendukung kegiatan ini. Prinsip Kerjasama :1. Bersifat saling menguntungkan dengan mempertimbangkan keseimbangan bagi pihak partisipan dan pihak panitia.

2. Bersifat fleksibel yang artinya pihak panitia sangat terbuka untuk merundingkan berbagai konsep kerjasama yang akan diterapkan.

Bentuk kerjasama yang kami tawarkan antara lain :

1. Sponsor Emas

2. Sponsor Perak

3. Sponsor Perunggu

4. Sponsor Pendukung

1. Kontraprestasi Sponsor Emas

Sponsor emas artinya bersedia memberikan kompensasi sebanyak 40% dari anggaran kegiatan. Kontraprestasi sponsor emas bentuknya dapat disesuaikan dengan kesepakatan kedua belah pihak. Semua media publikasi yang tersedia oleh panitia tidak akan mencatumkan pihak lain selain panitia dan pihak sponsor emas. Media Sponsor:

a. Spanduk rentang (Luar ruangan) Jumlah: 2 buah

Ukuran: 5 x 1 meter

Desain dan produksi: Pihak sponsor dan sesuai kesepakatan bersama

Ruang sponsor: (Terlampir)

Warna: Full Color

Lokasi pemasangan: Di pintu masuk lokasi acara dan pintu masuk Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Waktu: Dua hari sebelum acara dan selama kegiatan

b. Banner rentang (Dalam ruangan) Jumlah: 2 buah

Ukuran: 5 x 1 meter

Desain dan produksi: Pihak sponsor dan sesuai kesepakatan bersama

Ruang sponsor: (Terlampir)

Warna: Full Color

Lokasi pemasangan: Di pintu masuk lokasi acara dan pintu masuk Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Waktu: Dua hari sebelum acara dan selama kegiatan

c. ID card panitia dan peserta

Jumlah: 90 eksemplar Ukuran: Postcard/4R

Ruang sponsor: (Terlampir)

Desain: Pihak panitia Produksi: Pihak panitia

Warna: Full color

Waktu pemberian: 1 minggu sebelum acara

d. Stand

Disediakan ruang untuk stand sponsor di tempat acara berlangsung

e. Penyebutan sponsor

Penyebutan sponsor ketika Pelatihan oleh MC

f. Presentasi

Diberikan waktu 10 menit untuk sponsor emas untuk mempresentasikan produknya2. Kontraprestasi Sponsor Perak

Sponsor perak artinya bersedia memberikan kompensasi sebesar 30% dari anggaran kegiatan. Media Sponsor:

a. Spanduk rentang

Jumlah: 2 buah

Ukuran: 5 x 1 meter

Desain dan produksi: Pihak sponsor dan sesuai kesepakatan bersama

Ruang sponsor: (Terlampir)

Warna: Full Color

Lokasi pemasangan: Di pintu masuk lokasi acara dan pintu masuk Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Waktu: Dua hari sebelum acara dan selama kegiatan

b. Banner rentang (Dalam ruangan) Jumlah: 2 buah

Ukuran: 5 x 1 meter

Desain dan produksi: Pihak sponsor dan sesuai kesepakatan bersama

Ruang sponsor: (Terlampir)

Warna: Full Color

Lokasi pemasangan: Di pintu masuk lokasi acara dan pintu masuk Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Waktu: Dua hari sebelum acara dan selama kegiatanc. ID card panitia dan peserta

Jumlah: 90 eksemplar

Ukuran: Postcard/4R

Ruang sponsor: (Terlampir)

Produksi: Pihak panitia

Warna: Full color

Waktu pemberian: 1 minggu sebelum acara

d. Stand

Disediakan ruang untuk stand sponsor di tempat acara berlangsung

e. Penyebutan sponsor

Penyebutan sponsor ketika pelatihan oleh MC

f. Presentasi

Diberikan waktu 5 menit untuk sponsor perak untuk mempresentasikan produknya

3. Kontraprestasi Sponsor Perunggu

Sponsor perunggu artinya bersedia memberikan kompensasi sebesar 10% dari anggaran kegiatan. Media Sponsor:

a. Spanduk rentang (Luar ruangan) Jumlah: 2 buah

Ukuran: 5 x 1 meter

Desain dan produksi: Pihak sponsor dan sesuai kesepakatan bersama

Ruang sponsor: (Terlampir)

Warna: Full Color

Lokasi pemasangan: Di pintu masuk lokasi acara dan pintu masuk Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Waktu: Dua hari sebelum acara dan selama kegiatan b. Banner rentang (Dalam ruangan) Jumlah: 2 buah

Ukuran: 5 x 1 meter

Desain dan produksi: Pihak sponsor dan sesuai kesepakatan bersama

Ruang sponsor: (Terlampir)

Warna: Full Color

Lokasi pemasangan: Di pintu masuk lokasi acara dan pintu masuk Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Waktu: Dua hari sebelum acara dan selama kegiatan 4. Kontraprestasi Sponsor Pendukung

Sponsor pendukung artinya bersedia memberikan kompensasi sebesar kurang dari 10% dari anggaran kegiatan, atau dapat berupa produk yang dapat dijual kembali atau dapat dalam bentuk lain. Memberikan bantuan dalam bentuk yang telah disepakati bersama dengan kompensasi pancantuman logo dalam spanduk.

a. Bantuan dalam bentuk barang dapat berupa:

JenisJumlah

Snack

LunchMinuman

Id card

Banner dan spanduk rentangDekorasi panggungPembuatan Sertifikat

Seragam Panitia

Barang bentuk lain sesuai kesepakatan100 orang x 2 kali snack x 4 hari100 orang x 4 hari100 orang x 3 kali x 4 hari

90 orang

@2 buah

1 buah

12012 buahSesuai kesepakatan

5. DonaturPihak Donatur tidak ditentukan jumlah sumbangan, sukarela sesuai kemampuan, bersifat tidak mengikat. Kontraprestasi akan ditayangkan pada media big screen.

KONSEP SPONSORSHIP

MediaSponsor

EmasPerakPerengguPendukung

40%30%10%

Banner rentang(((-

Spanduk((((

ID card panitia dan peserta((--

Slide show((10 mnt)((5 menit)--

1 Stand((--

Penyebutan Sponsor((--

PERSYARATAN SPONSORSHIP1. Setiap sponsorship wajib menandatangani lembar kesediaan berpartisipasi.

2. Kepastian akhir keikutsertaan Sponsor selambat-lambatnya diterima oleh panitia pada tanggal :

Sponsor Emas

: 2 Mei 2014Sponsor Perak

: 2 Mei 2014

Sponsor Perenggu

: 2 Mei 2014Sponsor Pendukung

: 2 Mei 20143. Pengiriman desain dari sponsor (logo) paling lambat tanggal 18 April 2014.

4. Panitia tidak menutup kemungkinan terjadinya bentuk kerjasama dengan pihak sponsor dalam bentuk lain yang ditawarkan.5. Materi Sponsor (Slide)

a. Materi Sponsor disediakan oleh pihak Sponsor dan harus mendapat persetujuan dari pihak panitia.b. Panitia tidak bertanggung jawab atas kesalahan jika materi publikasi dari sponsor diterima Panitia dalam bentuk jadi.c. Materi Sponsor tidak diperkenankan mengunakan kata-kata yang menganjurkan seperti: makanlah, minumlah, belilah, dll.d. Materi publikasi slide harus diserahkan kepada panitia paling lambat tanggal 18 April 2014.e. Materi Publikasi dikirimkan ke alamat sekretariat panitia.Sekretariat Program Studi S1 Keperawatan

Fakultas Kesehatan Masyarakat Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Jl. Wachid Hasyim 65 Kediri Jawa Timur 64144

Contact Person :

Ika Rahmawati (081334680625)

Putri Kristyaningsih (085784662700)6. Cara Pembayaran

a. Setiap jenis kerjasama dapat disepakati bila disertai pembayaran pertama (uang muka) sebesar 75% dari keseluruhan jumlah yang harus dibayarkan, dan dilakukan penandatanganan kontrak atau surat kesediaan berpartisipasi

b. Pembayaran berikutnya adalah pelunasan 25% dari biaya total dan dapat dibayarkan paling lambat 9 Mei 2014c. Pembayaran dapat ditransfer melalui rekening bank:

Bank :BRINo. Rekening:627501004987534Atas Nama:Putri KristyaningsihKonfirmasi ke:

Ika Rahmawati (081334680625)

Putri Kristyaningsih (085784662700)

7. Pembatalan Sponsorship

Dari Pihak Sponsor

a. Sponsor yang telah membayar uang muka yang telah disepakati (75% dari total paket sponsorship) tidak dapat diminta kembali apabila mengundurkan diri sebagai pihak sponsor

b. Di luar ketentuan di atas, panitia berhak menentukan kebijaksanaan

Dari Pihak Panitia

Akan dikembalikan sebesar yang diterima oleh panitia

8. Ketentuan lain

a. Perjanjian kontrak dapat dilakukan antara pembawa proposal sponsorship dengan penanggung jawab pihak sponsor

b. Panitia dapat melakukan klaim kepada pihak sponsor jika pihak sponsor menyalahi ketentuan sponsorship

c. Ketentuan yang belum diatur dalam proposal ini dapat dilakukan atas kesepakatan bersama

d. Penyelesaian administrasi dapat dilakukan di sekreatariat panitia atau di tempat sponsor

e. Terhadap keadaan di luar rencana akan mengakibatkan perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, maka semua pihak tidak berhak atas tuntutan ganti rugi.

f. Sisa dana akan digunakan untuk pengembangan pendidikan S1 keperawatanLEMBAR PERNYATAAN KERJASAMA

Pihak Sponsor dengan Panitia PelatihanKami yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak Pertama, a/n Sponsor atau Donatur

Nama

: ............................................................

Jabatan

: ............................................................

Instansi

: ............................................................

Alamat Instansi: ............................................................

No. Telp

: ............................................................

Pihak Kedua, a/n Panitia

Nama

: ............................................................

Jabatan

: ............................................................

No. Telp

: ............................................................

Instansi: S1 Keperawatan Institut Ilmu Kesehatan Bhakti WiyataAlamat Instansi: Jl. Wachid Hasyim 65 Kediri Jawa Timur 64144Contact Person:

Telah menyetujui bentuk kerjasama sesuai dengan ketentuan yang telah ada.

Dimana kerjasama yang disepakati adalah :

1. Pihak Pertama adalah sebagai :

Sponsor Emas

Sponsor Perak

Sponsor Perunggu .........................................

Sponsor Pendukung .......................................

Donatur

2. Pihak Kedua, sesuai dengan ketentuan yang ada dan terkait pada butir pertama, akan memberikan ruang promosi :

Sponsor Emas

Sponsor Perak

Sponsor Perunggu .........................................

Sponsor Pendukung .......................................

3. Selain kerjasama pada butir kedua, Pihak Pertama dan Pihak Kedua juga menyepakati bentuk kerjasama lain berupa :

................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Berdasarkan ketentuan dan pernyataan di atas, Pihak Pertama akan memberikan uang muka sebesar 75% :

Rp.........................................

Terbilang...............................................................................

Dengan membayar lunas pada tanggal .................................

Kesepakatan Tambahan

....................................................................................................................................................................................................................................................................

Dengan demikian perjanjian kerjasama sponsorship dibuat secara sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Kedua belah pihak akan menjalankan semua ketentuan yang telah ditetapkan.

Disepakati di: ...................................................................

Tanggal

: ...................................................................

Waktu

: ...................................................................

Atas Nama Pihak Pertama

Atas Nama Pihak Kedua

( Sponsor / Donatur )

( Panitia )

(.) (....)

Perjanjian Kerjasama Sponsor

Nama

: .............................................................

Perusahaan

: .............................................................

Jabatan

: .............................................................

Alamat

: .............................................................

Contact

: .............................................................

Bentuk Kerjasama

: .............................................................Kediri,........................20....Pihak I,Pihak II,

(......................................)(.......................................)

LAMPIRAN 2

SKEMA SPONSORSHIP

1. Banner RentangKeterangan:

1 : Sponsor Emas

2 : Sponsor Perak

3 : Sponsor Perunggu

4 : Sponsor Pendamping2. Spanduk Rentang

Keterangan

1 : Sponsor Emas

2 : Sponsor Perak

3 : Sponsor Perunggu

3. ID card

Keterangan

1 : Sponsor Emas

2 : Sponsor Perak

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

Nama Kegiatan

LOGO

FATCHUL

1

LOGO

WOCARE

LOGO

IDI

LOGO

PPNI

LOGO

HIMA

LOGO

IIK

LOGO

IIK

LOGO

HIMA

LOGO

PPNI

LOGO

IDI

LOGO

WOCARE

1

LOGO

FATCHUL

Nama Kegiatan

3

3

3

3

2

2

2

2

2

2

LOGO IIK

1

2

2

Logo PPNI

3