Promouvoir les mesures touchant l'équité;

passer des connaissances à la pratique

Atelier d'été des CCNSP : Bâtir sur l'expérience pour plus d'équité en santé

16 mai 2012

Sarah Bowen, PhD École de santé publique, Université de l'Alberta

Remerciements • IRSC – Les travaux étaient appuyés par les Instituts

de recherche en santé du Canada dans la cadre de la subvention de fonctionnement : Des connaissances à la pratique (82603, KHH 106286)

• Autorité de santé de Winnipeg – Ingrid Botting, Jeannine Roy – coauteures – Comité d’accès linguistique – Comité directeur de la mise en œuvre des

indicateurs régionaux de la langue et de l'ethnicité – Groupe de travail sur la santé des immigrants et des

réfugiés – Leadership

But de l'atelier Contexte •Centralité de l'équité en SP •Ressources limitées pour promouvoir le passage des connaissances à la pratique Objectifs •Exposer brièvement le modèle en six étapes afin de promouvoir les mesures touchant l'équité •Clarifier ce modèle à l'aide d'exemples tirés de la pratique •Possibilité d'appliquer ce modèle aux défis pratiques (études de cas)

Ordre du jour Durée (approx.)

Sujet Format

9 h 30 Introduction 9 h 40 Aperçu des concepts Présentation, Q & R

Présentation du manuel 10 h 05 Études de cas : Équité et

VIH Travail en petit groupe

10 h 40 Présentation du rapport et discussion

Plénière

10 h 55 Conclusion

Contexte de la présentation

• Interaction de l'évolution dans deux domaines

– Comprendre l'équité en santé – Comprendre l'« application des

connaissances » (comment mettre les connaissances en pratique)

Comprendre l'équité en santé • Des « déterminants » de la santé discrets à

la compréhension de la complexité des DSS

• Reconnaître la limite entre : « faire des choix santé » c. DSS

• Disparité en santé c. iniquités – Disparités : différences entre des groupes de

population définies par des caractéristiques précises (neutres)

– Iniquités : différences en santé jugées injustes ou résultant d'une injustice

Défis uniques liés au passage des

connaissances à la pratique

– Complexité – Nécessité d'une collaboration intersectorielle – Sciences « humaines » – Pénurie de médecins, les fournisseurs ont

vécu cette expérience – Faible priorité accordée à la SP – Programmes politiques

Fondements de la préparation du manuel

• D'abord les activités d'application des connaissances • Recherche en AC afin d'explorer ce « qui a fonctionné » • Transformer l'apprentissage en ressource pratique

• Bowen S, Botting I, Roy J. Promouvoir les mesures touchant l'équité. Offert en ligne à l'adresse :

http://www.publichealth.ualberta.ca/research/researchers_supersivors/faculty/~/media/publichealth/Research/Research%20Publications/action_equity.pdf

Promouvoir les mesures touchant

l'équité: un manuel pour passer des connaissances à la pratique

• But du manuel – Aborder les défis spéciaux et les lacunes en AC liés aux

questions d'équité • Processus

– Élaboration collaborative de cinq initiatives en matière d'équité

– Étude d'évaluation financée par l'IRSC afin d'évaluer les stratégies efficaces

– Intégré à des sujets et des expériences plus vastes – Ébauche du manuel, essais sur le terrain – Révisions, préparation d'un format PDF à télécharger

Grandes lignes du manuel 1. Introduction – glossaire, organisation, définitions 2. Passage des connaissances à la pratique 101 – questions

spécifiques à l'équité 3. Se préparer :

• Former une coalition de partenaires • Déterminer le défi actuel • Déterminer clairement quel est l'« auditoire » ciblé

4. Commencer au bon endroit • Les 6 étapes

5. Élaborer des stratégies détaillées Liens vers des feuilles de travail (autres exemplaires en ligne)

Les cinq initiatives

• Accès linguistique • Approche fondée sur la diversité

organisationnelle • Élaboration de services aux I/R • Implantation d'indicateurs linguistiques et

d'ethnicité • Évaluation ciblée de la santé

communautaire

Un modèle de planification pratique - détermination des étapes du défi

1. Compréhension et cadrage de l’enjeu 2. Inscrire un enjeu au programme 3. Documenter la réponse 4. Documenter la mise en œuvre 5. Changer la pratique 6. Maintenir le soutien

Se préparer : • Questions clés pour toutes les étapes :

– Qui doit participer? • UC, experts en contenu, parties touchées,

animateurs • « utilisateurs des connaissances » c. parties

intéressées et impliquées • Particuliers privilégiés

– « représentant de la communauté » – « champions »

– Comment les faire participer? • Importance de la structure et du processus du

partenariat

• Photo d'un paquebot ou d'un canot

1. Compréhension et cadrage de l’enjeu

Si vous empruntez la mauvaise direction, la vitesse à laquelle vous arriverez à destination n'a pas d'importance

• Souvent négligé – culture de « gestion de crise » • Contrainte de temps • Processus itératif • Importance de l'engagement auprès des UC et des

parties impliquées - comprendre leur conception du monde

• Risques liés à la génération de données probantes fondées sur une décision

Ce à quoi nous voudrions que la réalité ressemble Ce que nous a appris le seul article que nous avons lu

1e Étape : Exemple d'accès linguistique

Aperçu et expérience de la communauté, préférences à l'égard du service

Compréhension de la culture et des priorités organisationnelles; expérience du personnel, liens vers les décideurs

Méthodologie de recherche, théorie sur l'AC (communautés mal desservies)

• Avec le temps, en place avant le début de l'initiative • Formation du comité d'AL • Élaboration collaborative de la stratégie • De l'intérieur de l'organisation

2. Inscrire un enjeu au programme

• Importance de déterminer les utilisateurs des connaissances et leurs perspectives

• Communicateur crédible nécessaire • Aligner avec les priorités et les tendances identifiées • « Commencer par cela » : risque d'aller trop vite vers

les solutions – Différents types de données probantes nécessaires – Possibilité de mettre en lumière des raisons de NE

PAS agir – Une approche progressive

Données probantes à différentes étapes : 1) Compréhension et cadrage de l’enjeu, 2) Inscrire un enjeu au programme

1. Recherche (sur des sujets précis) 2. Projections démographiques 3. Conclusions des évaluations locales 4. Analyse des données administratives ou des données

sur la santé de la population 5. Consultation auprès des communautés locales 6. Expérience du patient 7. Expérience/expertise professionnelle 8. Lignes directrices éthiques, juridiques et professionnelles 9. Mission, valeurs, objectifs et priorités organisationnels 10. Perspectives et compréhension des décideurs 11. Contexte politique actuel

2e Étape : Exemple d'accès linguistique

• Identifié comme point de départ par le comité collaboratif – Identifier clairement des « utilisateurs des connaissances » – cadres supérieurs.

• Difficulté à leur communiquer les données probantes • Mettre l'accent sur l'activité : acceptation, action consécutive et la

nécessité d'aborder les obstacles linguistiques • Stratégie : intégration de la recherche et des données probantes

locales, rapport ciblé, présenté par un « champion » – Aborder les inquiétudes des médecins

• Résultats : reconnaissance de l'importance des questions, demande de formulation d'une réponse

3. Documenter la réponse • Là où l'utilisation des données probantes s'effondre

• Différents types de données probantes nécessaires : importance du contexte et de la faisabilité

• Recherche du contexte et combinée aux données probantes locales et communautaires

• Résistance possible - planification de la collaboration • Préparation en vue d'une analyse de rentabilité; être

attentif au calendrier • Identifier les dimensions qui aideront à concevoir la

réponse

Données probantes : Documenter la réponse

• Compte rendu de recherche (meilleure pratique ou pratique émergente) portant sur les interventions liées à la question

• Évaluations de programmes ou de services semblables • Expérience à l'égard des initiatives locales et autres

initiatives • Normes de pratique, code d'éthique • Données et projections démographiques locales • Services existants et initiatives communautaires • Préférences communautaires • Valeurs de la communauté et des décideurs • Réalités financières

3e Étape : Exemple d'accès linguistique

• « Solution » proposée seulement après l'acceptation de l’enjeu

• Nécessité d'obtenir l'engagement de différentes clientèles

• Objectif – obtenir le consensus quant au modèle fondé sur des données probantes approprié au contexte – Identification des six dimensions du modèle

• Résultat : Approbation du modèle et fonds de lancement

4. Documenter la mise en œuvre

• Ne s'arrête pas à la décision! • Importance de comprendre le contexte local

– Évaluer les facteurs favorables et nuisibles • Importance de l'évaluation de la mise en œuvre

– Préserver l'expertise – Travailler avec les UC

• Différents types de données probantes

Vers des lignes directrices détaillées

Données probantes : Documenter la mise en œuvre

• Compte rendu de recherche – Secteurs prioritaires en santé, populations – Science de la mise en œuvre – Établissement des priorités – Changement organisationnel

• Connaissance de la culture, de la structure, des processus, du leadership et de l'état de préparation organisationnels

• Évaluation locale des besoins en information et des obstacles au changement

• Résultats de la surveillance et de la mise en œuvre des activités d'évaluation

4e Étape : Exemple d'accès linguistique

• Défis liés à la mise en œuvre dans un environnement complexe – Où commencer? – Difficultés

• langues, sites, enjeux liés à la santé, fournisseurs – décisions pour chaque difficulté

– Absence de « bassin » d'interprètes formés – Insuffisance de l'infrastructure organisationnelle

• Axe des données probantes : – Pour chaque décision, données locales, évaluations

organisationnelles, mise en œuvre du compte rendu scientifique, évaluation continue des données

5e Étape : Changer la pratique

• Dépend du nombre et de la diversité des acteurs

• Importance des guides d'opinion • Peut nécessiter la création de différentes

formes de collaboration • Erreur fréquente : focaliser sur le partage

de l'information – Identifier les obstacles au changement

Le danger de ne pas aborder les mesures incitatives paradoxales

Données probantes : Changer la pratique

• Documents de recherche sur les changements organisationnels

• Les récentes modifications apportées à la documentation de la pratique sont spécifiques au domaine

• Données probantes locales sur les initiatives de changement réussies ou non

• Évaluation locale des besoins en information et des obstacles au changement

• Surveillance et mise en œuvre des activités d'évaluation • Code de bonnes pratiques professionnelles

5e Étape : Exemple d'accès linguistique

• Cibler différemment – gestionnaires et personnel de première ligne (30 000) – Nouvelle « vague » de consolidation de partenariat

• Au-delà du partage de l'information – que la « bonne » chose à faire soit également facile – Politique organisationnelle et système de réservation;

pas seulement la sensibilisation • Initiatives complexes, progrès plus lents

– Toujours en cours – Accréditation Canada « pratique innovante »

6e Étape : Maintenir le soutien

• Besoins continuels en éducation et en motivation – $$$ – Urgent c. important – Roulement des décideurs

• Stratégie continue nécessaire

Quelles stratégies clés ont réussi à promouvoir des mesures

organisationnelles?

Évaluation des stratégies • Une approche plutôt qu’une technique – Intégrée à la planification opérationnelle – Nécessité du partenariat – Recherche « se poursuit en même temps » – Activités se recoupant et interprétées différemment • Rôle des données probantes dans

l'établissement d'un consensus, l'augmentation de la capacité, de la promotion du changement et le soutien des services de qualité

• Nombre de stratégies identifiées – Les stratégies sont souvent « regroupées » – Pages de la section 4 : pages 41 à 47

Leadership assumé par des champions crédibles

Trouver la bonne personne •Temps nécessaire pour identifier, orienter •Parler de leurs valeurs

Liens/consultations continus Nécessaires pour :

•Accéder aux cadres de la prise de décision •Crédibilité •Identifier les priorités •Éducation continue •« Guider » les propositions

Aligner avec les trajectoires plus vastes des politiques

IMPACT LIKELIHOOD Insignificant

Minor

Moderate

Major Extreme

Almost Certain

Likely

Possible

25

31, 20 5 22

12,19, 30 16 6,9

1

17

21, 24 10 26 14

Unlikely

27 4

11 23 29 18

Rare

3

28

8

2, 15

Lien avec d'autres activités organisationnelles existantes

Cadre intégré de gestion du risque de l'ORSW 43 des 154 risques de haut niveau sont touchés par les obstacles linguistiques

Aligner avec les priorités stratégiques organisationnelles

Exemple dans la pratique : sécurité des patients • Des 154 risques de haut niveau (Cadre intégré de

gestion du risque) • 31 étaient liés à la qualité des soins et à la

sécurité des patients • Des preuves concluantes illustrent que 26 de

ces 31 risques étaient influencés par les obstacles linguistiques

• Illustration à l'aide d'exemples de cas locaux et

récents

Intégrer la recherche universitaire aux données probantes

DOCUMENTS UNIVERSITAIRES Les obstacles linguistiques influencent la santé et le bien-être des autres membres de la famille. Il est possible qu'un membre de la famille ou un ami doivent s'absenter au travail (et souvent perdre de l'argent) pour servir d'interprète. Ces derniers signalent souvent éprouver un stress en lien avec la responsabilité de l'interprétation alors qu'ils savent que leurs connaissances de l'anglais sont limitées.115 Une traduction inexacte peut allumer des tensions entre les membres de la famille Résultats de la consultation. Les administrateurs des écoles de Winnipeg signalent des problèmes continuels d'enfants qui s'absentent de l'école pour servir d'interprète pour leurs parents.

Winnipeg : Une femme, enceinte de 30 semaines, a accouché de jumeaux mort-nés. Les circonstances de l'accouchement ont été traumatisantes, car l’un des jumeaux s’est présenté alors que la mère était aux toilettes à son domicile. Cette famille vivait au Canada depuis moins d’un an, et la mère ne parlait pas anglais. Un membre de la famille, âgé de 18 ans, a servi d’interprète. Cependant, lorsque le travailleur social a essayé de communiquer avec la mère à sa sortie grâce à son fils de huit ans, il s’est rendu compte que l’enfant était non seulement incapable de servir d’interprète, mais qu’il était également en détresse et avait besoin de soutien et de réconfort.

Extrait du rapport « Language Barriers within the WRHA » ( Bowen, 2005)

EXEMPLE D'UN CAS LOCAL

LES OBSTACLES LINGUISTIQUES AU SEIN DU SYSTÈME DES SOINS DE SANTÉ

BARRIÈRES LINGUISTIQUES LORS DU CONTACT INITIAL AVEC LE SYSTÈME DES

SOINS DE SANTÉ

↓Sensibilisation aux services/utilisation appropriée 26, 74, 77

↓ Access - info promotion/ prévention 28,41,42,51-53 131

Peur de l'embarras / perte de confiance 26,55,74,81,86

↓ sensibilisation aux activités présentant des risques. ↓ autonomie en matière de santé 26,29

Dépendance vis-à-vis de l'hôpital et des médecins pour les besoins aigus 49-50

↓ utilisation des programmes de prévention et de dépistage 23. 31-39, 162

↑ utilisation des services à haute

intensité 26 ↑ maladies et conditions évitables

Maladie plus avancée à la présentation

Coûts accrus

Historique/évaluation inexactes 83-85,123-128

Mauvaise compréhension du diagnostic par le

patient et TX 41-43,88,89,91

Satisfaction du client moindre 19,106-

108

↑ Diligence du praticien

116-119

Mauvais diagnostics 26,59

↑ diagnostics, jours à l'hôpital, visites de suivi 116-121

↓état de santé, contrôle des symptômes 59,67-69,71,93-96,101 ↑ visites – même

condition 26

↑complications 67-69

↑ Listes d'attente

Appartenance moindre, 91,101,102,104 ↑Plaintes 115

Visites répétées « Magasinage pour un médecin » 26

Possibilité de retard Dans les soins 40, 45-48,99

↑Risque de faute médicale ↑Coût de la limitation des dégâts

5, 146, 152, 153 ↓ Efficience

Bowen, 2004

↓ Confiance de la communauté 15, 26

ABORDER LES INQUIÉTUDES DES DÉCIDEURS

Utilisation de stratégies de

communications efficaces

• Cibler un auditoire précis

– FCRSS 1-3-25 format – Utilisation de la langue, concepts

de décideurs

• Utilisation d'études de cas locales – Les « histoires » donnent de

l'authenticité aux enjeux – Parler des valeurs et de la

mission de l'organisation

• Messager crédible

Présenté comme une solution à un problème existant et non comme un

nouveau programme • Illustre comment la réponse aborde les

problèmes et les défis connus par ex. – Services aux Autochtones à l'extérieur des heures

normales – Exigences relatives au consentement éclairé, à la

confidentialité, PHIA

• Cadre intégré de gestion du risque : Une intervention cible de nombreux risques

Questions et commentaires

Groupes de travail

• Vous trouverez trois études de cas en copie papier sur votre table

• À l'aide du manuel, l’étape du passage des connaissances à la pratique suggérée dans l'étude de cas et de votre propre expérience et de vos idées, travaillez sur le problème qui vous été assigné.

• Décidez comment vous allez faire votre rapport au plus grand groupe

Personne-ressource

Sarah Bowen, PhD Professeure agrégée de l'École de santé publique Département des sciences de la santé publique Université de l'Alberta 3-264 Edmonton Clinic Health Academy 11405, 87 Ave. Edmonton (Alberta) T6G 1C9 Courriel : sbowen@ualberta.ca. Tél. : 780-248-1566