PROMOTION DE L'ANESTHESISTE *

GEORGES-E. CARTIER~ M D. ~ ~

vaoMormN. Achon d'61ever une ou plusleurs personnes simultan6ment A un grade, ~. tree dignitY.

EN VINGT AN'S l'anesth6siste e:;t passd du rang de domestlque ~ celui de maitre. J'allals &re de la cond,hon de souffre-douleur au tang brdlant de prestidigitateur de l'hypnose. Jusqu'aux environs ,de 1985, l'anesth4slste joualt "amateur"; en 1955, 11 est devenu professlonnel. Grace ~ qui ? ~ quol ? Grace ~t deux !hommes en ce qul concerne la r6glon de Monh'6al chef les Canachens frangais, Ie docteur Laroque qm mtrodmslt l'usage du protoxyde d'azote et, le premier, fit de ['anesth6sie une carn~re, che:~, nos confreres et amls anglais, le docteur Bourne sp6clahs6 t6t, lut aussI, et expert de la rach>anesth6sm. Alors les notions de Dale et de Cannon sur ]e choc traumatlque ou post-op&atmre, d6jh weil]es de quinze ans, avamnt gagn6 assez de terrain pour qu'une th&apeuttque pr6ventive fur

/ ~ �9 l a l institute dans certains centres avances. L anesthesm lntra-trache e, tent6e au morns vmgt-cmq ans auparavant, ~tatt s la vell]e de se populariser. Ces deux acqmsltions furent les premi&res causes de l'essor qm attendmt l'anesth&sie.

Cet essor devmt en susctter un autre, celm de la chirurgm I1 y a vingt ans, les rlsques op&atotres n'dtalent pas un mythe. Quand on dtt que les malades fatsamnt tout ce qu'lls pouvamnt pour dvtter de venir ~ ]'hSpital, on exprime lh une v4rit4 qm ne manque pa.; de preuves S'aglssatt-ll par exemple de pratiquer une abdommo-p&in4ale, on en parlatt longtemps d'avance et si le malade avait le bon esprit de traverser une longue op6rahon de deux heures sans trop de choc et, par surcrolt, de surwvre ~ l'aventure, le chlrurgmn en demeurait presque ]oyeusement dtonn4. On ne savatt pas comment pr6parer h l 'op&ation les basedowaens, leur hanhse, en~retenue et aggrav6e par un 4tat toxique inadSquate- ment trmt~, n'avatt d'autre iust~ication que l'e• de leurs malheureux pr4d4cessems op4r4s t6t et &sparus trop t6t. La chol~cystectomie, la mam- mectomie, voire l 'amputahon de cuisse n'allalent pas sans payer un tribut excessff au choc op&atmre mortel Et n'oubhons pas la broncho-pneumonm post-op6ra- toire causde, d,satt-on alors, par lie courant d'atr On commenr ~ peine soupgonner l'atdlectasie.

Avec u,ne anesth&ie plus savammant condmte et des posstbd~tds de contr61er la perm~ab~ht~ des votes resptratmres, les ch~rurgmns pment risquer davantage Presque du jour ou ]endematn, on se mlt 5 r6s4quer des estomacs en totalit4 et des morceaux de pancreas ; on ne crmgnlt plus d'ouw'ir ]e thorax de fa~on courante et la spdclahsahon, dans chff6rents secteurs chh'urgicaux, eut tSt fair de passer du devenir au fret accomph La ch~rurgm cardlo-vasculaire, la chirurgie

*Conf&ence donn4e ~ la Convention de la Som6t$ canachenne de~ Anesth~s~stes de Ia prownce de Quebec, HStel-Dmu de Montreal, 3 mars 1956.

**Chef de la sectmn des maladms vascula~res, service de Ch~rur~me, H6tel-Dmu de Montreal

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C,m Anaes Soc J, vol 4, no 2, April, 1957

13~ CANADIAN ANAESTHETISTS' SOGmTY JOUYtNAL

nerveuse, la clnrurgle p]ashque et la chirurgm pulrcmnaue 6talent pass6es dans la Pratique ordinaire.

On n'imagme pas une palellle transformation dans le h'aitement des malades sans un remou consld6rable En effet, ]es perturbations engendr6es par ]a promo- tion de l'anesth6sle auront 6t6 d'une port6e lmpr6vue et leurs eons6quences m6ntent de retenir notre attention. Becherehons donc ces effets ehez ]'anesth6siste d'abord ; ensmte dans son entourage imm6diat, enfin dans un miliet] plus lointain.

Pore" l'anesth6slste, nous constatons que ses responsablht6s se sont accrues consid6rablement. Afin de r6pondre aux exlLgences de sa profession, il dolt aujourd'hui se soumettre h une dlsclphne rlgoureuse de quatre ann6es d'6tude Cons6quence dlrecte de ces deux falts, 11 n'est plus queshon d'exereer une clientele tant soit peu active et foice lui est de eompteI sur une r6mun6rati6n satisfaisante.

Mais autour de lut 11 est des gens qm se sont trouv6s affect6s par l'importance nouvelle du r61e qu'll assmnait. Son cordr6re m6decm du mSme h6pital ra vu tout-a-coup intervenir dans les ordonnances, 'e ctn~ urgien dont il avmt pendant des ann6es endur6 en silence les sautes d'hur~eur et les ~mpahenees !6nervantes l'a, un bon jour, entendu 61ever le verbe. Quant & l'op~r~, lui qui avait grand/ avec lhd6e qu'on cho~s~t toujours son anesth6siste, ~I e n e s t r6du/t h pr6sent, et c'est pour son bien, ~ accepter qu'on fasse pour lui le cho~x et de l'anesth6sie, et de ranesth6siste expert lneonnu

Ce n'est pas tout Un peu plus lore se trouve l'h6pital qm veut smvre de Pr6s la mont6e en fl6che du progr~s de la science anesth6s~que et de la science ehirurgicale. Les op6rahons sont plus longues, plus van6es, donc plus nom- breuses, i l / a u t multiplier le nombre des salles d'op6rahon Les nsques op6ra- toires ont 6t6 consid6rables, les dangers de mort soudaine sur ]a table d'op6ration m~me s'en sont trouv6s mulhph6s, ceux d'obstruc'tlon bronehique ou de choc post-op6ratoire persistent toulours I1 a fallu outille.r en cons6quence les salles et le d6partement m4me. C'est l'oxyg6ne, presqu'mcom:~u en t935 et dont la privation est inconcevable au]ourd'hm, ce sont les appareils asplrateurs obligatmres, une instrumentation varl6e, capricieuse et souvent changeante, ce sont les salles de r6veil. On lmag/ne quel taux d'aceroissement du personnel inflrrnier cela repr6- sente.

Tout autom" de l'h6pital et au lore se trouve le pubhc des b6n6ficiaires de l'anesth6sie et ses proehes Quand on nous amSne un parent en danger ou en n6cessit6 d'op6rahon, e'est avee la foi, l'esp6rance et la charit6 dans le eceur qu'on le fa~t. "Docteur, ]'a~ con/lanee en vous. Docteur, s ce qu'fi y aura h fake, n'6pargnez r/en. Doeteur, vous ~tes bxen bon." Les jours ont pass6, le ch/rurgien et l'anesth6s~ste (pout" celui-ei sans que le malade le comprenne) se sont montr6 dignes de la conflance de ces gens. Ils front rlen 6pargn6 du fruit des vefll4es d'6tude aeeumulges, ils ont combl6 un espoir ~mplorant I1 leur reste h remphr un dernler devoir, aussi important que les autres, un devoir envers eux-mSmes et envers leur famille : ~ls doivent informer le malade du montant de leurs honoraires. L'h6pital, de son c6t6, fait la mSme chose; le ch~rurgien aussi C'est alors que le scandale 6clate les eomptes suce6dent aux eomptes et ils sont excessifs. Du moins le trouve-t-on.

CARTIER. PROMOTION DE L'A.NEST~SISTE, 188

Le cofit 61ev6 des honoralres de l'anesth6siste et du ehirm'glen, des frais de salle d'op6rahon et d'hospltalk,,ataon et des diff6rents iaboratolres sont-ils justi- fiables?

Ce n'est pas mon objet d'aboJ:der lcl tous ees aspeets d'un aussl vaste problbme social, ]e m'en t/endral A l'anesth6sie et ~ la salle d'op6rataon. Mais avant d'arriver au cceur du sujet, il y a quelques faeteurs & envisager. Tout d'abord l'indiee du cofit de la vie bas6 sur le prix de consommataon a augment6 de 94 pour cent de 1985 h 1955 Tout cofite plus cher : e'est vrai pour les h6pitaux comme pour la ~amllle, les anesth6slstes ont eux aussl une ~amflle et pour eux aussi la vie cofte plus cher Quant aux h6pltaux, 11 faudralt done s'attendre ~ ce que, eonsommant une marchandlse semblable h celle ~?les families, leur cofit de vie ffit 6galement doubl6. Or, tel n'est pas le eas En ce qui nous eoneerne en partieuher, le prix d'uhlisation d'une salle d'op6rataon attemt au ourd'hm de $15 & $50 alors qu'fl 6talt de $5 & $15 11 y a vingt ans. I1 y a done ~u une augmentation triple et non p,~s doubl~.

]e l'ai lalss6 entrevolr plus hau t . une premiere r6ponse & eeci se trouve darts la n6cessit6 d'un outillage plus complexe et dans la multiplication dispropor- tlonn6e de l'espaee n6eessalre, et encore dans la cr6ation, l 'administration et l'entretien d'une salle de r6veil ou de recouvrance. Mais tout cela n6eessite un personnel consid6rablement accru et ee personnel ]oue sans doute sa part de responsabilit6 clans l'6eart qni exaste entre l 'augmentation du eofit de la vie qui est doubl6e et eelle de l 'uhhsatlon de la salle d'op6ration qm se trouve un peu plus que tripl6e. Or, il s'adonne que ce personnel appartlent k la m6me elasse qui se trouve le plus durement frapp6e par le cofit de la maladie, la elasse moyenne On pourrait s'imagir:er qu'll y aurmt eu entente entre les deux groupes de eette m6me elasse : les parents d'une part et leurs grandes ~illes travaillant dans les salles d'op6ration de l'autre pour que eelles-cl mod~rent leurs r6elama- t~ons lorsqu'il s'agit d'augmentat/on de sala~res Tout d'abord, les 1/mites sont- elles d6pass6es? Je ne crois pas que, pour la somme d'6nergie qu'une jeune fille d6pense qnotid~ennement dans une salle d'op6ration, il y alt jusqu'iei execs dans son'sala~re ]hgnore en tout cas ee qm se passe exaetement dans ee domaine ma~s ce que je sais, ee que nous savons tous, c'est que la mar6e montante des r6elamahons du public en faee du "prix proh/b~txf de la maladie" est forte et, dans blen des cas, le fair est indiscutable,

Si dans ce m6me milieu de. la classe moyenne ]'on se plaint au grand g ~ o n devenu anesth6siste, celui-ci dolt entreprendre une longue eonf6renee pour prouver quhl n'en peut 6tre autrement Et tout le monde de protester quand m6me, de jeter les hauts cris et de rester sur ses pos~t~ons. Et puis l'on passe h u n ~mtre sulet molns 6pineux, et les solutions ne vlennent tou]ours pas. Bien des fois rues malades se sont plaint ~ mon bureau du cofit 61ev6~ de l'anesth6sie et de l'h6pital ]e ne doute pas qu'fls se solent entendus avee les int6ress6s. Le souvenir demeure quand m6me

Causez du probl~me avee vos amis journahstes, avocats, 6congmistes, courtiers, mg6nieurs, commer~ants, laissez-les parler, dire le fond de leur pens6e; vous entendrez les m6mes r6flexmns mais avec des nuances Selon sa eompr6hension des ph6nombnes soeimLx aeh~els, l'on admettra plus ou moins faeilement le bien-

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fond6 de ees nouvelles exlgenees. Mais tous, sans exception, se hgueront pore d6noncer la fagon dont les choses se passent. Mom:~ humaine qu'autrefois diront- lls Icl, attenlaon, on pmce la corde de la senslblht6 Cest la plus d6hcate de toutes parce que le ralsonnement n'y a pas de ]prise.

Je pose ~ nouveau ma questaon: la chsproportxon entre l'augmentalaon de l'm&ce du eofit de la we d'apr6s le pnx de d6tafl ~ la eonsommation et celle des frais d'anesth6sie et de la salle d'op6ralaon est-elle exphcable ? La r6ponse est ore, et nous en fmsons la preuve ensemble Sur le graphique el-joint ]'ai dispos6 quatre courbes de gradation in6gale On constatera lmm6diatement que celle du

Fi~rrae 1 De haut en bas Augmentation du eofit de l'anesth6sle, du coat de l'utlhsatmn de la salle d'op6rat~on, de la dur6e des op6ratlons, de l'mchee clu eofit de la vie

bas, repr6sentant ]'mdlee du coot de la we, est la morns mehn6e de toutes. Get mchee, ealeul6 d'aprbs un budget famdlal ordmaire qua eomprend l'ahmentatmn, les v4tements et dwertlssements, les cigarettes et les hqueurs, le loyer, le ehauf- rage et les sores m6&eaux ordlnalres, est pass6 de 59 9 en 1985 k 100 en 1949 et ii 116.4 en 1955, solt une augmentation de 94 pour cent; ~ peu prbs le double Le co6t d'utllisation de la salle d'op6ration 6talt de $5 ~ $I5 en 1985; en 1955, ll atteigmt de $15 /~ $50 Le eofit de l'anesth6sie, de $10 ~ 80.5 qu'fl 6tait en

CARTIER. PROMOTION DE L 'ANEST~SISTE 135

moyenne en 1935 est mont6 au contralre en fl~che tt des chiffres pouvant aller de $25 ~ $150. Donc, tandis que le cofit de la vie a doubl6, celui de la salle d'op6ra- tlon a tnpl6 et celui de l'anesth~sie a tnpl6, quadrupl6 et mSme sextupl6. Mals 11 y a cecl qm est intervenu. Le temps moyen des op6rataons 6talt de une deml- heure tt une heure et demle 11 y a vingt ans, 11 est maintenant de une tt sept heures. Cela veut dire bien des choses

Tout d'abord, le travail du chn'urgmn s'est chversfl~6 et compliqu6 de faqop mlmagmable, nous l'avons vu. Stir de n'dtre pas pris en d6faut par le choc op6rato~re, et cela grace tt l'utflisalaon facde et courante du plasma, du sang et de la cortisone, le ehirurgien n'a, pour alns l dare, plus connu de limxtes aux hardiesses de son imagination. I1 lul fallalt seulement de la patience, de l'as- slstance et du temps, et ]'anesth6slste 6taat d6 ~ rendu pour lui garantSr ce dermer Car les connalssances en physlologm normale et pathologlque, cardiaque et resplratoire, avaient faat des progr~s mamenses Les chmaistes, de leur c6t6, poussamnt le rafl~nement jusqu'tt s des prodults dont l'actaon pouvait se contr61er dor6navant chez l'homme comme elle l'avmt 6t6 jusqu'alors exclusive- ment dans le laboratoire d experlmen~atton animale Vmrent ensuite l'anesth6sie rachldmnne hyper- et hypobare; le Pentothal intravelneux pouss6 dans la senngue au centim~tre cube; l'mject/on, de fagon courante clans les veines, de la morphine, de ratropine, de la digltale synth6ttque ; et aussi l 'introduction de ce vleux poison mortel des Indmns, le curare Et j'en omets combien d'autres Bref, toute- la pharmacodynamie vasopressxve ou d6presslve, analg6slque ou hypnotaque, venalt de transformer la salle d'op6rataon en un v6ritable laboratoire

S'fl n'y avait eu que cela! La scmnce n'6tait pas tt bout de ressources. On a ~magm6, pour rendre certames op6rataons de la tSte morns sanglantes, d'abaisser la tension art6rielle et de la mamtenir ~ un mveau lrff6rieur critique. Mieux encore Afin de donner aux grands choqu6s une chance de regrouper leurs forces en palx, on a rSv6 de mlmmlser chez eux au maxamum les activit6s m6taboliques et, pour cela,, Labont r6alisa l'habernataon arb_ficielle Grttce t tces nombreuses d6couvertes, la chirurgm cardlaque, vingt ans apr~s Cutler, Graham et Beck, quarante-cinq ans aprSs Sir Lauder B~tmton, se langait clans une offensive retentis- sante et glorieuse tt la rescousse des mfirmes du coeur et des gros vaisseanx. Mais au pnx de quelles exlgences

Ce tableau tt peine esqulss6 nous falt comprendre une premiere chose: la n6cesslt6 de l'accroissement co,nsld6~able du hombre des salles d'op6rala~)n, de leur outillage et du personnel, de mSme que l"adjonctlon d'une salle de r6ved Cela repr6sente un cofit d'entretien qm est devenu trois lois et plus ce qu'il 6tait auparavant. I1 nous en ~alt pressentar une deuxl~me Pour parvenir ~ de tels r6sultats, comment a pu s'y prendre l'anesth6siste ?

Autrefois, on invitalt un jeune homme, le premier venu, t~ prendre un masque, une fiole (aujourd'hui les lgnorants clisent un vial) de mixture ou un bidon d'6ther, tt s'asseoir ~ la t~te du candidat op6r6 et '~Vas-y mon vieux." ]'ai v6cu ces moments d'inqm~tude ; ]'ai dfi, moi aussi, re'improviser anesth6slste, n'ayant pour toute inspiration que le regard rassurant de l'infirmlbre plus familiarls~e que moi en cette mati3re. Comparez la photographie no 1 aux trois autres et vous mesurerez une parhe du chemin parcourn Antrefols, on nsqua~t une rach~-

Fic

u~

9,

CARTIER: PtROMOTION DE L'ANESTHESISTE 187

anesth6sie par-ci, par-lh ;!on la r6servait aux cas extrSmementj dangereux. Je me rappelle un asthmatique pou~ qui mon patron, le docteur S6n~cal, en avait requis une. Le malade s'6tait assis sur le bord de la table d'op6ration, c'6tait la m6thode du temps, et on lui aVait inject6 le myst6rieux product tout nouveau ~sur le march6. Trois minutes apr6s, fl avait v6cu . . . . Le chirurgien cependant n'avait pas bronch6. I1 fallait s'attendre h ce genre d'6preuves. "Faites venir l'autre malade," fit-il. Ce fur ma premi6re lemon de rachi-anesth6sie. Ce rut ma prerni6re l ~ o n de trempage dans l'adversit6 de la chirurgie. Elle devait me servir.

Autrefois, en 1985, nous ne s que commencer d'injecter des solut6s sal6s dans les veines. Presque touj0urs on ne donnait rien. Et quel solut6, et dans quelle bouteille, et avec quels tubes! On ne me croira pas si je dis que le tube 6tait rouge, aussi gros qu'un crayon, semi-rigide et qu'il fallait un interne en permanence pour maintenir l'aiguille dans 1,a veine, et c'6tait moi l'interne du protagoniste du nouveau mode d'injection, le d'octeur D. A. Hingston. !Aujourd'hui nous savons ce qui se fait.

Ce sont douze machines 'k anesth6sie g6n6rale pour 725 malades oppos4es ~t deux pour 450; presque six contre' une. Ce sont des cabarets pr6par6s dans un centre de st6rilisation pour ]a rachi-anesth6sie. Ce sont les m6dicaments vari$s,

Fmtrm~ 8. A gauclle: pression art6rielle enregistr6e autrefois sur n'importe quel papier. A droite: feuille d'anesth~sie moderne.

,[~8 CANADIAN ANAESTHETISTS" SOCIETY JOUlqNAL,

mtusions continues lntravemeuses ou intra-art6rlelles C'est l'mtubalaon mtra- trach6ale. Ce sont les prises de tension de routine h toutes les dix, einq ou deux minutes et enreglstr6es sur cartons sp6ciaux tan&s qu'alors on recourai t -e t pas toujours-tt des moyens de fortune. Ce sont les salles de r6velt

Eh bien, pour en arriver 1~, 11 vous a fallu m61amorphoser votre conchtlon Amateurs, al-le dit, vos pr6dfcesseurs le furent conscleneieusement En 1985, la profession d'anesth6siste se dessmalt. Aujourd'hm elle est devenue r6alit6 Une r6alit6 ch~rement acqmse et non sans heurts. Comment un enfantement peut-ll 6tre sans douleur? Mais quelles ]oies de l'esprlt front pas pr6sid6 tt la formation de l'anesthfslste actuel. I1 fallalt 6tudier une anatomle sp6ciale, refaire la physlologle g6n6rale, chercher tt comprendre les aglssements capncieux du couple poumon-cceur Etudler la chlmle et l'action de chaque nouveau produit , essayer de nouvelles doses, de nouvelles comblnalsons, et tout cela chez un su]et nouveau ayant ses suseeptlblht6s propres, ses tares h lm, son hand[map toulours l~t, ]amals c o n n u

Je me rappel le- l l n'y a pas sl longtemps de cela, ~t peme chx ans- les con- versalaons enthouslastes des anesth6sistes autour de mes malades on eut d~t que l'op&ais seulement pour mettre en vedette leur science, leur dext&itg, lear art de maglclen Tout se falsmt dans l'enthoumasme, c'est vral , rrms personne n'a mesur6 la tension nerveuse qu'xl fallalt et qu'll faut encore pgur 6prouve, sagement, ludleleusement, un poison nouveau ehez son semblable Et votre devoir, Messieurs, l'exlge tr~s souvent Certes, 11 y eut des compensataons Vous ffites un lour les soutire-douleurs des chirurglens Aulourd'hm vous avez subconsclem- ment l'mapressaon nette de temr les manchons de ta charrue Les r61es seralent-lls

/ inverses 9 Dans la salle d'op6rataon, le chlrurglen reste to~alours le premier responsable

de la vm du malade qul lul est confi6 I1 d61~gue ~ l'anesth6slste une partle de ses pouvolrs ou, sl l'on pr6f~re et pour tradmre mleux la r&lit6, il se d6eharge d'une tr& grande part de ses responsablht6s sur l'anesth6slste I1 peut arriver cependant des elrconstanees oh son fige et son exp6rieace lm commandent de reprendre temporairement une partae ou la total'tt6 de ses responsab~ht6s. Et personne n'a ~t s'en scandahser Cela ne veut pas dire que l'anesth6siste ou le mfdecin de ropfr6 soxent des mcomp6tents, cela signffle tout simplement que, darts un domame pr6cls, 11 poss~de une exp6rlence ,c~trang&re aux autres. C'est son devoir de s'en pr6valoir On peut 6tre humble dans ]e commandement ; on peut se grandar par l'ob&ssance En r6aht6, le travad d'6qmpe est devenu l'Lm des gages du suce~s op6ratolre C'est un effet seeondatre de la promolaon de l'anesth6sle

Pour le moment, reconnaissons ce fret : les exagences de la science et de l'art de ranesth6sie sont telles, en 1955, qu'il faut quatre ann6es d'6tudes pour convenablement un homme du m6tier En voici l'ordonnance sommaire

E T U D E S ' " D ANEST~EESIOLO,~LE

le ann6e, l~otation dans les services de m6declne et de chlrurg,e 2e et 8e ann6es : R6umons Apprentissage 4e ann6e Sciences pures et pratique surfelll6e

CARTIER. PBOMOTION DE L'ANESTH.ESISTE 189

Ces ~tudes pouss6es lm permettent d'offnr au chlrurgmn des moyens souples et multiples de r6ahser ses audacmuses entrepnses. Cette n6cesslt6 d'6tudes sup6rmures jomte ~ raccaparement complet ou presque du temps des anestti6- slstes d'au]ourd'hm les a obhg6s ~ r6organiser leur statut 6couomique. C'6tmt leur devoir. Ont-fls ei~eetu6 cette transformation de fa~on pratique pour eux et leur ~amflle ? Je veux bran le penser, du molns ]e l'esp~re Mais pour le malade ? Je ne le crols pas. Remarquez bran que la mSme question et la mSme r6ponse s'apphquent ~ la salle d'op6rataon, au d6partement de rachologm, ~ l'h6pltal, aux servmes des lr~rml~res, aux m6decms et aux chtrurgmns. Je stus convaincu que notre r6ponse aux exxgences nouvelles n'est pas la bonne. Le m6decm de famflle reste encore le plus rapproeh6 de l'6qult6, parce quhl vit pros de son malade et peut mmux en appr6eier les condlhons p6cummres r6elles. L'anesth6siste, au contrmre, est ~ l'autre extrSme, tout au plus sait-ll ~ quel num6ro loge le malade qu'on lm eonfie. Sur quel bax~me donc baser S.es ]ustes r6cl~unations ?

Une fa~on de r6soudre le probl~me a 6t6 de s'en rapporter au hombre d'heures "~ stratag~me s'est avere necessa.tre, il ne consacr~es~ ~ un malade Mq~me s l c e ' ' "

s'ensmt pas quhl dolve 6tre conserv6. Exager d'un malade de payer d'apr~s le hombre d'hettres de travad, c'est d6grader la profession et ltu enlever le m6nte mestamable qux rut sa glolre et fit sa chgmt6, celm de travalller sans compter pour fatre du bran ~t son se~ablable. Maxs, me chrez-vous, il faut 6tre pratique. | e sins bran de votre aws el:, le premmr, l'admets qu'd n'exaste pas de moyen plus ad6quat pour le moment; mals je d~s que c'est manquer ~mmemment de seas pralaque que de voulolr transformer les 61~ments consti~tffs .m~mes de sa pro~essmn notre profession est hbre et nous l'asservlssons en lm mcorporant lhdSe d'un tarif. Nous devrons ddsormms chercher une autre r6ponse. Ce besom apparaitra plus n6cessatre, je CrOlS, quand on se sera rappel6 qu'un tel syst~me d'appr6cmt~on de la valeur des serwces rendus, ]e veux dire le syst&me ~ "tant de l'heure" about~t parfols ~ des cocassenes e~antlnes Par exemple, un ch_u:urgmn pourra prendre une heure pour fatre une petite op6rataon 6valu6e, disons, ~t cmquante dollars et l'anesth6s~ste en chargera qumante pour ses ot~ces

J'ouvre m~ une parenth~se On pomra~t 6videmment,-et 11 faudra l'obtenlr un lour,--exlger du chtrurgien qu'il so~t un peu plus habile de ses do~gts, morns emp~tr6 dans une technique que Yon veut d6hcate et spectaculalre mais qm menace de se tiger dans une certaine st6r6otype gmnd6e et ~mpersonnelle, st6nle

la longue. I1 faudra ]m r$apprendre le chemm de la weflle Europe afin qu'il allle y pmser les secrets d'une ing6momt6 et d'une d6bromllardlse si utdes et une culture g6n6rale fmte de savolr-vivre et de savoir-fmre qm ne s'aaqmert pas dans la seule Am~nque. Alors seulement 11 sera devenu un homme complet. A moins qu'il ne se so~t ennch~ par un contact livresqne constant.

Je crols avoir clairement d6montr6 le bien-fond6 des frais parfois surprenants ' ' l anesthemste. Et j'estime que la des honormres reclames-le ne dis pas exigSs-par ' ' " "

source des cntaques actuelles prowent d'une certame envie bienveillante ou malvelllante chez le public, d'un quasl-6reintement budg6taire r6el pour la famflle de l'op6r6, enfin d'un mode de relations quelque peu d6shumanis~ entre l'anesth6siste, tous les autres repr6sentants des actiwt6s m6dicales d'une part et le malade de l'autre

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Darts cette derm~re partae de mon travad, ]e voudrals envisager avec vous ce dernier aspect du problbme.

Les bouleversements de la scxence dans le domame m4dmal ont 4tourdi notre g4n6ration et celle qm nous smt imm4dmtement au point que notre grande pr4occupaaon a cess4 d'Stre la formation d'une ~hte par l'4ducatmn des hommes pour se satisfalre clans la formation de cerveaux blen remplis. $1 nous n'y prenons garde, d'icl dsx ans, nous aurons accompli la {allhte de l'41ite m4dicale. Ce n'est pas pour hen que rEtat veut mtervemr dans nos affaires. Mieux organis~ que nous, 51 cherche ~t r@ondre aux supphques de la soci4t4 Et il est fort possible qu'fl se charge, pour l'mt4rSt commun, d'imposer une solutmn qui, elle non plus, ne sera pas la meflleure Pendant ce temps, r4ves]14s de notre 14thargie, nous attrons dfi chercher de notre c6t4 la r@onse qm, en d6finitive, ne saurait venir que de nous. Pour le moment, protestons, 4cnvon,;,, {msons des p4titions, c'est notre devoir, rams en mSme temps cherchons ]e moyen d'8tre ~quitable envers nos malades tout en garantlssant ~ notre famflle une ]uste et digne aisance

La solutaon, ]e la verrals clans cette formule-cs, les frms d'hospitalisatton y compns les services des m4decms, des chmlrgsens, des anesth4sistes, des ]abora- to~res experts ou autres, des sores des mfirms~res devralent 8tre tbas4s sur la gravit4 de la maladie ou de l'op4ratmn, sur 15mportance des services rendus, sur les titres et la s~tuataon du m~decm et sur le rang et la positron de 5ortune de ]a personne trmt4e En somme, cela correspondrmt, je pense, ~t peu pros au syst~me adopt6 ~ la ehnique Mayo. Dans un petit hvre de Adolph Regh, The Mayos. Pioneers in Medicine, vendu ~t la chmque Mayo, VOlC5 ce qu'on lit ~ la page 130 ~t ce su]et. "Just hke any professmnal man does, we try to make our charge fmr, according to the serwces rendered and the financial resources of the patient It a man is possessed of great wealth, it seems onty proper that he should pay more than the man in moderate ctrcumstanees "'

Je connms un confrere qm, depuis qmnze ans, a prataqu4 ce systSme avec sa clientele priv4e L'exclumvst~ de sa sp4cmht4 lul a permss de ne ]amais fixer ~t l'avance le cofit de ses op~rataons Vo~cl ce qu'fl dit attx malades. "Tout d@endra du trouble que me causera votre malad5e et de votre conchtmn p~cnma~re Je vous pr~sentera5 le montant des honora~res que l'estmae~m justes dans votre cas et s~ vous les trouvez trop 41ev4s, nous pourrons toujours nous entendre. D'ail- leurs, soyez sans cramte, ]e ne recours ]arums atLX tnbunaux e tn'a5 pas d'agent de collection attitr4" I1 trouve que ce proc4d~ lm a bien servs. II y eut des gens malhonnStes qm ne voulment pas payer , ~1 y eut quelques ~mpertments, lls furent l'mfime ma]orit4 Mais dans l'ensemble ]e c~o~s que ses patients n'ont pas eu ~ s'en plaindre I1 y eut sans doute des disproportmns parfois 4normes entre ce qu'd estima~t devoir r~c]amer et ce que le client &sait pouvo~r payer. Tou- ]ours le rSglement put se faire ~ ravantage du malade et, saul dans de rarissimes cas o~ celui-ci falsait preuve d'une trop grande n4gligence, 51 n'eut pas ~t recounr

la lettre d'un avocat pour attirer son attention. Evidemment il lui manqumt un syst~me d'enquSteur pour guider plus ]iastement ses d4cisions. Si un tel mode d'~valuation se g4n4ralisait, l'on pourrait plus ais4ment se renseigner sur ]'exacte solvabilit$ des gens.

Je verrais une deu• solution dans l'acceptatSon, chez les anesthSsistes, du

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prmclpe de recounr le plus possible ~t des mfirma~res techniciennes sp6cialis6es. Une exp6nence de vmgt arm6es de salle d'op6ratton m'a convaineu de la pos- slblht6 d'une telle pratique. I1 ne s pas de doute que blen ,des heures po m'-

�9 ~ , �9 �9 ~ ralent etre occupees par ces per'sormes au cours de plusleurs vanStes d op~rati0ns qm se contentent par exemple d'une simple rachi-anesth6sie. I1 n'est pas question lcl de savou" sl, en d~firiitive, le malade d6boursera beaucoup moins ou un peu morns La question er~ jeu est la mise en branle de tous les moyens possibles, pet~ts et grands, pour aU6ger un fardeau par trop on6reux. Et qu'on me comprenne blen. je ne songe pas ~ remp]acer ]la majorlt3 des .anesth6s~tes par des tech- nlclennes, ]e demande smaplement qu'on envisage pour l'avemr l'utilisation au maximum de telles aides.

Une atttre fagon de r6humam:~er nos relations avee le malade serait l a suivante. L'admmlstratlon de tout h6pital devaalt VOlt "~ ee que chaque malade admis et au morns un membre important de sa s re~oive un s lui fournissant des pr6clslons comme celles-cl :

1 $1 vous ~tes sous le r6gime de l'Asslstance publique, veuillez done noter que les m6declns, les chirurgiens, les anesth6slstes qui prenclront soin de vous ne seront pay6s m par l'h6plta/, m par l'asslstance publique, ni par la Cit6 de Montr6al, m par !e gouvernement f6d6ral ou prowncia].

2. S~ vous ~tes en possession de quelque assurance, ne vous b i tes pas trop d'filuslon Celle-cl couvrira, c'est possible, tree grande partie' des frais; mais fl cst aussl possible qu'elle ne r6ponde qu'~ une petite partie des frais oceasionn6s par votle s6jour ~t l'h6pltal.

3 I1 est possible que votre m6decm ou votre chirurglen, par souci de prot6ger votre sant6, 6prouve le besoin de recourir aux opinions ou aux conseils d u n ou de plusleurs confr6res. I1 pourratt blen arriver qu'il le fasse sans vous en pr6venir. Veulllez done l m e n ~tre reconnalssant et attendez-vous de recevoir un ou quel- ques comptes suppl6mentmres ]pour ]esquels vous vous trouverez engag6.

4 Attendez-vous aussi h recevo~r s6par6ment les comptes de l'h6pital, de l'anesth6slste, du d6partement de r ad~ologae, de votre m6decin ou de votre ch~rurglen ares1 que des autres consultants.

5. $I vous trouvez que les montanl:~ d'honoraires qui vous auront 6t6 pr6sent6s sont trop on6reux pour votre bourse, veuillez done vous entendre directement avec chacune des personnes int/ress$es ,en vous adressant aux endroits sttivants :

pour l'h6pital pour le service d'anesth6sie pour le d6partement des R.X. pour les m6declns : ~t leurs adresses respectives

S lce que dlt A. ]. Toynbee est t?ond6, nous avons, chacun dans notre milieu, des responsabilit~s. En m$decine, le sens de l'humain dolt o~tre conserv6 intact. Ma g6n6ration ne s'est pas pr&,ccup~ie de le d6velopper comme eUe l'aurait dfi. Pour ~tre plus exact, un nombre insuflasant de professeurs s'est int6ress6 au probl3me Dans la r6volution seientifique actuelle, bouscul~;s par les vagues successives de m6thodes de recherche et d'investigation nou,~elles, nous avons eu peine ~ nous mamtenir vivants. Trop absorb6s ~t r6tablir en notre esprit un 6quilibre sans cesse menace, nous avons eu tout iuste la prSsence d'esprit

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d'enseigner aux plus leunes quoi fmre et comment fatre. Pire, nous nous sommes laiss~ tenter par l'argent. Nous avons fa~onn~ des cerveaux, nous n'avons pas ~duqu~ des hommes et, malheureusement, le rruheu off l'on pouvait enrichir son bagage de connaissances et acqu~rlr des disciphnes de travail n'~tait pas toulours le mieux qualifi~ pour former notre conscmnce morale. On ne dolt pas attendre d'une civilisation pragmatlque une phalosophie splfituahste

Notxe mode d'agir d~coulera de notre fagon d'Stre. Ic~ dans la province de Quebec, nous devons ~vldemment 8tre autrement que les autres, protestants et catholiques, parce que les hens qm nous rattachent ~ l 'humanisme chr~tien occidental n'ont pas ~t~ aussi alt6%s qu'aflleurs dans notre pays. Je ne erois pas que nous soyons sup~neurs aux autres, nous sommes plus fortunes qu'eux, voter tout. Aussi est-ce de notre milieu que devra~ent sortar les %formes sociales les plus durables, les plus ]ustes, les plus approprt~es ~ l'homme de demain

Str~a~u~r

In the past twer~ty years anaesthesia m surgery has proceeded from the rank of servant to that of partner. This has been achieved through the i~nprovement m our knowledge of haemodynamlcs, car&opulmonaly physiology and autonomic drugs, and through the &scovery of anhblotics and widespread use of blood transfusions.

Because of its tremendous new potentiahtaes, anaesthesia now permits opera- taons which are more diversified and risky as well as much longer Progress in both surgery and anaestheaa has reqmred a complex armamentarium of various pressor, depressor, .sedative, narcotic and muscle-paralyzing drugs, tracheal intu- bation, cardiac resuscitation, babernataon and postoperative recovery rooms. But mastery of such broad knowledge could not be accomphshed by the "amateur'" who formerly practised anaesthesia. Today, the doctor who intends to meet the enormous eragencies of modern surgery adequately needs a full four-year course of theoretacal studies and practical training he mm;t be a professmnal.

Using mformataon gathered m a large private and teaching hospital, the author exemplifies the economic consequences of that promotton of anaesthesia in a graph in which (1) the rising cost for anaesthesia, (2) increasing use of the operatang room, and (3) the greater duration of operations are compared with (4) the increase of the cost-of-hwng index (94 per cent fiom 1985 to 1955).

Even if the reasons for the discrepancies m the graph curves of the above can be readily understood, one should stall try to find some means that might help in allewatmg the so often prohibitive cost of operations that bears heavily on the middle class.

The following are suggested: 1. One might take a hint from the Mayo Chmc system of rating fees for

differer~t kinds of chseases and for different classes of people. g. The anaesthetists should aim principal y at securing the servaces of special-

~zed technicians. 3. Everyone in the hospital, medical men as well as administrative personnel,

should try to prevent the misunderstandings which o] ten mlse between the patient or his relatives and the hospital with its many departments.