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Diplomado en Salud Pública
VI. Planificación y programación en salud.
Promoción de la salud y prevención de la
enfermedad
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PROMOCIÓN DE LA SALUD Y TRABAJO EN RED
Javier Gállego
1. Promoción de la salud
Se ha pasado de un concepto de salud como no-enfermedad hacia otro más amplio, que
considera la salud como la globalidad dinámica de bienestar físico, psíquico y social. La
profesora Anna Ferrari, de la Universidad de Perugia, afirma que La salud es un concepto
social dinámico, que tiene en cuenta las áreas física, psíquica y social de la persona y se
considera como la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y de responder
de forma positiva a los retos del ambiente. Este enfoque positivo supone que las
intervenciones deben ir dirigidas a fomentar el desarrollo personal y social de las personas
y grupos sociales, y no solamente a modificar las conductas de riesgo y los estilos de vida.
En la I Conferencia Internacional de Promoción de la Salud celebrada en Ottawa (Canadá)
en 1986, se acordaron una serie de conclusiones recogidas en la Carta de Ottawa. Se
identificaban tres estrategias básicas para la promoción de la salud: la abogacía por la
salud con el fin de crear las mejores condiciones para la salud; La capacitación
(empoderamiento), de modo que todas las personas puedan desarrollar su potencial de
salud; y la mediación a favor de la salud entre los distintos intereses encontrados en la
sociedad.
Estas estrategias se apoyan en cinco áreas de acción prioritaria, contempladas en la misma
Carta de Ottawa para la promoción de la salud:
- Establecer una política pública saludable.
- Crear entornos que apoyen la salud.
- Fortalecer la acción comunitaria para la salud.
- Desarrollar las habilidades personales.
- Reorientar los servicios sanitarios.
La promoción de la salud consiste en capacitar a la gente para ejercer un mayor control
sobre los determinantes de su salud y mejorar así ésta. Es una función central de la salud
pública, que coadyuva a los esfuerzos invertidos para afrontar las enfermedades
transmisibles, las no transmisibles y otras amenazas para la salud. Todas estas
orientaciones se han ido consolidando en las conferencias internacionales celebradas en
Adelaida (Australia, 1988), Sundsvall (Suecia, 1991), Yakarta (Indonesia, 1997), Mexico
D.F. (México, 2000), Bangkok (Tailandia, 2005) y Nairobi (2009).
En la Carta de Bangkok para la promoción de la salud en un mundo globalizado (2005)
se afirma que para avanzar hacia un mundo más sano se requieren medidas políticas
enérgicas, una participación amplia y actividades permanentes de promoción de la salud.
Para ello se debe avanzar en las siguientes estrategias:
- Abogar por la salud sobre la base de los derechos humanos y la solidaridad,
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- Invertir en políticas, medidas e infraestructura sostenibles para abordar los factores
determinantes de la salud,
- Crear capacidad para el desarrollo de políticas, el liderazgo, las prácticas de
promoción de la salud, la transferencia de conocimientos y la investigación, y la
alfabetización sanitaria,
- Establecer normas reguladoras y leyes que garanticen un alto grado de protección
frente a posibles daños y la igualdad de oportunidades para la salud y el bienestar de
todas las personas,
- Asociarse y establecer alianzas con organizaciones públicas, privadas, no
gubernamentales e internacionales y con la sociedad civil para impulsar medidas
sostenibles.
1.2 Diez conceptos clave para la promoción de la salud
Los siguientes términos están seleccionados del Glosario de Promoción de la Salud
(2000), de la Organización Mundial de la Salud.
1. Promoción de la salud
La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar el control
sobre su salud para mejorarla.
La promoción de la salud constituye un proceso político y social global que abarca no
solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades
de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales,
ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e
individual. La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar
su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla. La
participación es esencial para sostener la acción en materia de promoción de la salud.
2. Determinantes de la salud
Conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el
estado de salud de los individuos o poblaciones.
Los factores que influyen en la salud son múltiples e interrelacionados. La promoción de
la salud trata fundamentalmente de la acción y la abogacía destinada a abordar el
conjunto de determinantes de la salud potencialmente modificables; no solamente
aquellos que guardan relación con las acciones de los individuos, como los
comportamientos y los estilos de vida saludables, sino también con determinantes como
los ingresos y la posición social, la educación, el trabajo y las condiciones laborales, el
acceso a servicios sanitarios adecuados y los entornos físicos. Combinados todos ellos,
crean distintas condiciones de vida que ejercen un claro impacto sobre la salud. Los
cambios en estos estilos de vida y condiciones de vida, que determinan el estado de salud,
son considerados como resultados intermedios de salud.
3. Política pública saludable
Una política pública saludable se caracteriza por una preocupación explícita por la
salud y la equidad en todas las áreas de la política, y por una responsabilidad sobre su
impacto en la salud. La finalidad principal de una política pública saludable consiste en
crear un entorno de apoyo que permita a las personas llevar una vida saludable. Dicha
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política posibilita o facilita a los ciudadanos hacer elecciones saludables y convierte los
entornos sociales y físicos en potenciadores de la salud.
La carta de Ottawa puso de relieve el hecho de que la acción de promoción de la salud va
más allá del sector de asistencia sanitaria, subrayando que la salud debe figurar en la
agenda política de todos los sectores y a todos los niveles del gobierno. Un elemento
importante en la creación de una política pública saludable es la noción de la rendición
de cuentas sobre la salud. Los gobiernos son los últimos responsables ante los ciudadanos
de las consecuencias para la salud de sus políticas o de la falta de ellas. Un compromiso
sobre políticas públicas saludables significa que los gobiernos deben medir e informar
sobre sus inversiones sanitarias y los consecuentes resultados de salud y sobre los
resultados de salud intermedios de sus inversiones y políticas generales, en un lenguaje
que todos los grupos de la sociedad comprendan con facilidad.
4. Entornos que apoyan la salud
Los entornos que apoyan la salud ofrecen a las personas protección frente a las amenazas
para la salud, permitiéndoles ampliar sus capacidades y desarrollar autonomía respecto
a la salud. Comprende los lugares donde viven las personas, su comunidad local, su
hogar, su lugar de trabajo y esparcimiento, incluyendo el acceso a los recursos sanitarios
y las oportunidades para su empoderamiento.
La acción destinada a crear entornos que apoyan la salud posee muchas dimensiones, que
pueden incluir la acción política directa, cuyo objetivo es desarrollar y aplicar políticas y
reglamentos que contribuyan a crear entornos de apoyo; la acción económica,
especialmente en relación con el fomento de un desarrollo económico sostenido; y la
acción social.
5. Acción comunitaria para la salud
La acción comunitaria para la salud se refiere a los esfuerzos colectivos de las
comunidades para incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en
consecuencia para mejorar la salud.
La Carta de Ottawa pone de relieve la importancia de una acción concreta y eficaz de la
comunidad en el establecimiento de prioridades en materia de salud, la adopción de
decisiones y la planificación de estrategias y su implantación con el fin de mejorar la
salud. El concepto de empoderamiento para la salud de la comunidad guarda estrecha
relación con la definición de acción comunitaria para la salud de la Carta de Ottawa. En
este concepto, una comunidad empoderada para su salud es aquella cuyos individuos y
organizaciones aplican sus habilidades y recursos en esfuerzos colectivos destinados a
abordar las prioridades sanitarias y a satisfacer sus necesidades sanitarias respectivas.
6. Abogacía por la salud
Una combinación de acciones individuales y sociales destinadas a conseguir
compromisos políticos, apoyo para las políticas de salud, aceptación social y apoyo de
los sistemas para un determinado objetivo o programa de salud.
Dicha acción puede ser adoptada por los propios individuos y grupos, y/o en su nombre,
con el fin de crear condiciones de vida que conduzcan a la salud y a la adquisición de
estilos de vida sanos. La abogacía por la salud es una de las tres grandes estrategias de
promoción de la salud y puede adoptar muchas formas incluido el uso de los medios
informativos y los multimedia, la presión directa a los políticos y la movilización de la
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comunidad, por ejemplo, a través de grupos de presión, sobre cuestiones concretas. Los
profesionales sanitarios tienen un importante papel como defensores de la salud en todos
los niveles de la sociedad.
7. Ayuda mutua
En el contexto de la promoción de la salud, todas aquellas medidas llevadas a cabo por
profanos (es decir, no profesionales sanitarios), con el fin de movilizar los recursos
necesarios para promover, mantener o restaurar la salud de los individuos y de las
comunidades.
La ayuda mutua es entendida como la acción que emprenden individuos o comunidades
y que beneficia directamente a aquellos que adoptan dicha acción, abarca la ayuda mutua
entre individuos y grupos. La ayuda mutua incluye asimismo el autocuidado (como la
automedicación) en el contexto social de las vidas cotidianas de las personas.
8. Capital social
El capital social representa el grado de cohesión social que existe en las comunidades.
Se refiere a los procesos entre personas que establecen redes, normas y compromisos
sociales y facilitan la coordinación y cooperación para su beneficio mutuo.
El capital social se crea a partir de las múltiples interacciones cotidianas que tienen lugar
entre las personas y está expresado en estructuras como los grupos cívicos y religiosos,
los vínculos familiares, las redes informales de la comunidad, y las normas de
voluntariado, el altruismo y los compromisos. Cuánto más fuertes son estas redes y
vínculos, mayor probabilidad existe que los miembros de una comunidad cooperen para
su beneficio mutuo. De esta manera, el capital social crea salud, pudiendo potenciar los
beneficios de las inversiones sanitarias.
9. Empoderamiento para la salud
En promoción de la salud, el empoderamiento para la salud es un proceso mediante el
cual las personas adquieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan
a su salud.
El empoderamiento para la salud puede ser un proceso social, cultural, psicológico o
político mediante el cual los individuos y los grupos sociales son capaces de expresar sus
necesidades, plantear sus preocupaciones, diseñar estrategias de participación en la toma
de decisiones y llevar a cabo acciones políticas, sociales y culturales para hacer frente a
sus necesidades. Mediante este proceso, las personas perciben una relación más estrecha
entre sus metas y el modo de alcanzarlas y una correspondencia entre sus esfuerzos y los
resultados que obtienen. La promoción de la salud abarca no solamente las acciones
dirigidas a fortalecer las básicas habilidades para la vida y las capacidades de los
individuos, sino también las acciones para influir en las condiciones sociales y
económicas subyacentes y en los entornos físicos que influyen sobre la salud. En este
sentido, la promoción de la salud va dirigida a crear las mejores condiciones para que
haya una relación entre los esfuerzos de los individuos y los resultados de salud que
obtienen.
Se establece una distinción entre el empoderamiento para la salud del individuo y el de la
comunidad. El empoderamiento para la salud individual se refiere principalmente a la
capacidad del individuo para tomar decisiones y ejercer control sobre su vida personal.
El empoderamiento para la salud de la comunidad supone que los individuos actúen
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colectivamente con el fin de conseguir una mayor influencia y control sobre los
determinantes de la salud y la calidad de vida de su comunidad, siendo éste un importante
objetivo de la acción comunitaria para la salud.
10. Redes sociales
Relaciones y vínculos sociales entre las personas que pueden facilitar el acceso o
movilización del soporte social a favor de la salud.
Una sociedad estable tiene muchísimas más probabilidades de tener establecidas redes
sociales que faciliten el acceso al soporte social. Influencias desestabilizadoras como un
alto índice de desempleo y una rápida urbanización, pueden dar lugar a una
desorganización grave de las redes sociales. En tales circunstancias, la acción destinada
a promover la salud se podría centrar en apoyar el restablecimiento de redes sociales.
2.2 Papel de los profesionales Socio-sanitarios en la educación y
promoción de la salud
La práctica de la promoción y educación para la salud exige un reconocimiento y asunción
del papel que juegan los diferentes profesionales socio-sanitarios implicados en su
desarrollo, entre los que destaca:
- Ser capaz de identificar y comprender las necesidades en salud desde una perspectiva
biopsicosocial y de salud positiva.
- Desarrollar capacidades de comunicación en relación con otros profesionales, la
comunidad con la que trabaja y con los gestores y directivos de su institución.
- Tener capacidad para negociar objetivos y estrategias de promoción de salud, saber
tomar decisiones conjuntamente y buscar la implicación y la participación de los
colectivos interesados.
- Ser capaz de trabajar en equipo para desarrollar iniciativas de promoción de salud y
saber reconocer la complementariedad de la multiprofesionalidad.
- Desarrollar un enfoque capacitante, en relación con los usuarios y no profesionales,
que facilite el empoderamiento de los grupos y colectivos interesados.
- Desarrollar un rol educativo que le permita analizar necesidades, definir objetivos
compartidos, seleccionar las estrategias más adecuadas y realizar el seguimiento y
evaluación de los procesos educativos.
- Capacidad para programar intervenciones sostenibles y realistas al contexto social e
institucional donde se desarrollan.
- Asesorar y desarrollar la abogacía en favor de la salud tanto a nivel local como
institucional.
- Capacitarse para el trabajo intersectorial: compartir distintos lenguajes, espacios,
organizaciones, puntos de vista distintos y complementarios en programas y planes
de corresponsabilidad compartida.
- Desarrollar una cultura de mejora continua de la promoción de salud integrando los
modelos de buena práctica y los sistemas de evaluación en las intervenciones de
promoción de salud.
2. Educación para la salud
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La educación para la salud, según Seppilli, es el proceso de comunicación interpersonal
dirigido a proporcionar la información necesaria, para un examen crítico de los
problemas de salud y a responsabilizar a las personas y los grupos sociales de las
opciones que tienen efectos directos e indirectos sobre la salud. De esta manera se
convierte en un instrumento de promoción de salud, entendiendo la educación para la
salud como el proceso educativo que tiende a responsabilizar a los ciudadanos –individual
o colectivamente- en la defensa de la salud propia y colectiva.
Según la OMS la educación para la salud comprende las oportunidades de aprendizaje
creadas conscientemente destinadas a mejorar la alfabetización sanitaria que incluye la
mejora del conocimiento de la población y el desarrollo de habilidades personales que
conduzcan a la mejora de la salud.
La Educación para la Salud se concibe como un medio de capacitación para realizar
opciones conscientes y por lo tanto responsables en lo relativo a la salud individual y
colectiva. Es un instrumento de la promoción de salud y por tanto una función importante
de los profesionales sanitarios, sociales y de la educación. Asimismo, la educación para
la salud es una parte del proceso asistencial, incluyendo la prevención, el tratamiento y la
rehabilitación.
Desde esta perspectiva los objetivos de la educación para la salud son:
- Comprender que la salud es una responsabilidad compartida desarrollando la
capacidad de participar en la búsqueda conjunta de soluciones.
- Contextualizar la salud en las situaciones sociales y en las condiciones de vida que
influyen en ella.
- Incorporar conocimientos, actitudes y procedimientos que capaciten para la gestión
de la salud.
- Adquirir un método que desarrolle una mentalidad crítica para identificar y eliminar
los riesgos para la salud.
2.1 Modelos de educación para la salud
Las intervenciones de educación para la salud son diferentes de acuerdo al modelo de
partida de los profesionales que desarrollan la iniciativa. La elección del modelo implica
opciones relativas a las finalidades y enfoques metodológicos utilizados. Clásicamente se
distinguen tres modelos de intervención en educación para la salud.
El primero es el modelo informativo, considera que el objetivo fundamental es la
transmisión de informaciones, utiliza métodos unidireccionales para proporcionar la
información necesaria del que "sabe al que no sabe". Utiliza un enfoque prescriptivo de
los hábitos y normas saludables. No se plantea el contexto ni la cultura donde se va a
realizar la intervención educativa. Se basa en la denominada "teoría del vaso vacío", las
personas son como recipientes pasivos que hay que "rellenar" con la información
adecuada.
El segundo es el modelo motivacional, busca mejorar la aceptación de los mensajes
teniendo en cuenta el auxilio de las ciencias sociales (psicología social, antropología,
sociología). Su finalidad es el cambio de conducta preestablecido, tanto individual como
grupal. Tiene presente los aspectos de socialización y socioculturales y busca motivar y
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persuadir sobre los comportamientos saludables. Se centra en el modelado de habilidades
y actitudes.
El tercer enfoque es el modelo participativo, su finalidad es mejorar la responsabilidad y
capacidad crítica de las personas. Se fundamenta en la negociación y el dialogo entre
todas las personal y grupos implicados en la intervención. Parte del análisis y de la toma
de conciencia de la propia realidad, teniendo presentes los factores psicosociales,
políticos y económicos. Se basa en la pedagogía crítica dirigida al empoderamiento
individual y comunitario.
Modelos de educación para la salud
MODELO OBJETIVO COMUNICACIÓN TEORÍA
Informativo Transmitir conocimientos Unidireccional Teoría del vaso
vacío
Motivacional Modificar conductas Bidireccional Ciencias del
comportamiento
Participativo Desarrollo personal y
cambio sociocultural Pluridireccional Pedagogía crítica
2.2 Necesidades e intervenciones en promoción de salud
La promoción y educación para la salud deben responder de forma coherente a las
diferentes necesidades de salud que se plantean en nuestras sociedades desarrolladas. Para
abordarlas, tres son las Áreas de intervención prioritarias: problemas de salud, estilos de
vida y transiciones vitales. Estas áreas de intervención van a condicionar los objetivos y
planteamientos de la formación, ya que son necesarios conocimientos, actitudes y
habilidades para comprender y abordar estas necesidades en salud y los factores con ellas
relacionados. Algunas necesidades de salud y áreas de intervención a afrontar desde la
educación y promoción de salud, se describen de manera resumida en la siguiente tabla.
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Áreas de intervención y su enfoque desde la educación y promoción de salud
NECESIDADES ÁREAS DE INTERVENCIÓN
ENFOQUE DESDE LA PROMOCIÓN DE SALUD
Problemas de salud
Enfermedades crónicas
Discapacidades
Derechos y deberes de los pacientes
Atención centrada en la calidad de vida
Educación de los pacientes y afectados centrada en sus expectativas, creencias y valores dirigida a la asunción de decisiones responsables y la autonomía personal
Oferta de recursos y servicios
Estilos de vida
Alimentación
Actividad física
Sexualidad
Tabaco y otras drogodependencias
Estrés
Promover comportamientos saludables
Facilitar que las opciones saludables sean las más fáciles de tomar
Modelos socioculturales favorables
Transiciones vitales
Infancia y adolescencia
Inmigración
Cuidado de personas dependientes
Envejecimiento
Favorecer las condiciones para el desarrollo de la identidad personal y el proyecto de vida
Oferta de recursos y servicios
Modelos socioculturales favorables
Desarrollar habilidades personales y sociales: afrontamiento de problemas, manejo de emociones, comunicación...
Estrategias multisectoriales
Entornos saludables
Escenarios promotores de Salud
Equidad y desigualdades en salud
Facilitar la coordinación intersectorial y el trabajo en red
Facilitar el acceso a las personas y grupos en situación de desigualdad
Los tipos de intervención en promoción y educación para la salud a nivel local figuran son:
Consejo y asesoramiento: dirigido a personas que acuden a una consulta profesional para plantear una demanda o buscar solución a determinados problemas. Es una intervención breve realizada, habitualmente, aprovechando una oportunidad en la atención individual.
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Educación para la salud individual: serie organizada de consultas educativas programadas que se pactan entre el profesional y el usuario. Es un proceso de ayuda a la persona afectada para desarrollar capacidades que mejoren el afrontamiento de los problemas de salud, y le permitan asumir la nueva situación, tomar decisiones, cambiar comportamientos y mejorar su autocuidado y responsabilidad.
Educación para la Salud grupal: intervenciones programadas dirigidas a un grupo homogéneo de pacientes y/o usuarios con la finalidad de mejorar su competencia para abordar determinado problema o aspecto de salud. También se contemplan las intervenciones dirigidas a colectivos de la comunidad, desarrollando talleres, cursos o sesiones para aumentar su conciencia sobre los factores sociales, políticos y ambientales que influyen sobre la salud.
Información y comunicación: incluye la elaboración y utilización de distintos instrumentos de información (folletos, carteles, murales, cómics, grabaciones, calendarios...) y la participación en los medios de comunicación (prensa, radio, TV, Internet) especialmente de carácter local.
Acción y dinamización social: para el desarrollo comunitario, modificación de normas sociales y el trabajo cooperativo en redes, alianzas y plataformas con asociaciones y grupos de distintos tipos.
Uno de los resultados de las intervenciones de educación para la salud es el grado
de alfabetización sanitaria (Health Literacy) alcanzado. La OMS considera que esta
"constituida por las habilidades cognitivas y sociales que determinan la motivación y la
capacidad de las personas para acceder a la información, comprenderla y utilizarla, para
promover y mantener una buena salud". Supone alcanzar un nivel de conocimientos,
habilidades personales y confianza que permiten adoptar medidas que mejoren la salud
personal y colectiva, mediante un cambio en los estilos y condiciones de vida personales.
La alfabetización sanitaria esta interrelacionada con los niveles más generales de
alfabetización, si esta es baja puede afectar a la salud de las personas directamente porque
limita su desarrollo personal e impide el desarrollo de la alfabetización sanitaria.
Nutbeam considera que hay tres niveles de alfabetización sanitaria. El primer nivel
es la alfabetización funcional o básica, refleja los resultados de la educación sanitaria
tradicional basada en la información sobre riesgos para la salud y la utilización de
servicios sanitarios. El segundo nivel es la alfabetización interactiva, refleja los
resultados de la educación para la salud centrada en el desarrollo de habilidades,
mejorando la autonomía y la autoestima personal. El tercer nivel corresponde con la
alfabetización crítica, que incluye los resultados relacionados con el desarrollo de
habilidades personales y el desarrollo de intervenciones de carácter social.
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Niveles de alfabetización sanitaria según Nutbeam
NIVEL DE ALFABETIZACIÓN
SANITARIA Y OBJETIVO
EDUCATIVO
CONTENIDO RESULTADOS
Alfabetización sanitaria básica: Comunicación de información
Transmisión de información sobre riesgos para la salud y utilización de los servicios sanitarios
Aumento de los conocimientos y de la adhesión a los tratamientos
Alfabetización sanitaria interactiva: Desarrollo de habilidades personales
Lo anterior más el desarrollo de habilidades personales en un ambiente de apoyo
Mejora de la motivación, autonomía y autoestima personal
Alfabetización sanitaria crítica: Empoderamiento personal y comunitario
Lo anterior más el conocimiento sobre los determinantes de salud y las oportunidades de cambios organizativos y en las políticas de salud
Mejora del afrontamiento en situaciones adversas, aumento de la capacidad de intervención social sobre los determinantes de salud
3. El trabajo en red en promoción de la salud
El desarrollo de redes en promoción de salud ha sido una estrategia muy utilizada
desde los años noventa. Las primeras redes se crearon para potenciar determinados
escenarios: la red de ciudades saludables, la red de escuelas promotoras de salud o la red
de promoción de salud en el lugar de trabajo. En el ámbito de la promoción de la salud se
entiende por red (OMS, 1999) una agrupación de individuos, organizaciones y agencias,
organizados de forma no jerárquica en torno a temas o preocupaciones comunes, que se
abordan de manera activa y sistemática, sobre la base del compromiso y la confianza.
Las Conferencias Mundiales de promoción de la salud han destacado el papel de
las redes. En la Declaración de Bangkok (2005) se apoyó el desarrollo de redes y alianzas
para la promoción de salud. Por otra parte, la Unión Europea ha potenciado el desarrollo
de Redes Europeas como instrumento para el desarrollo de las políticas de salud.
En la V conferencia Europea de educación y promoción de salud se celebró un
Foro de Redes con la finalidad de intercambiar experiencias entre las diversas agencias y
entidades promotoras de redes. Se concluyó que las principales ventajas de las redes en
promoción de la salud son (IUHPE, 2000):
- La heterogeneidad y reciprocidad, que proporciona una infraestructura para el
intercambio de información.
- El desarrollo de experiencias y la creación de opinión.
- La colaboración con las agencias sanitarias.
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- El desarrollo de recomendaciones políticas.
- La visibilidad de la acción.
- La difusión de los resultados
- La contribución a la promoción y desarrollo sanitario.
- El uso efectivo de la experiencia en la materia.
3.1 La Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de Salud (RAPPS)
La Red Aragonesa de proyectos de Promoción de la Salud se crea en 1.996 con la
finalidad de facilitar la extensión de la promoción y educación para la salud en la Comunidad
Autónoma de Aragón y pretende ser un instrumento integrador de los grupos de trabajo
multidisciplinares que desarrollan proyectos de educación y promoción de la salud en
distintos ámbitos. La creación y funcionamiento de la Red se regula mediante la Orden de 8
de mayo de 1.996 del Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo (BOA de 20 de
mayo).
En la Comunidad Autónoma de Aragón se había desarrollado el Programa
Experimental de Educación para la Salud en la Escuela (1.986 - 1.991) y posteriormente
del Plan de Apoyo a programas de educación para la salud (1.990-1.995). En ambas
iniciativas se ha apoyado la experimentación de proyectos de educación para la salud en
distintos ámbitos, escuela, atención primaria, servicios comunitarios. De este modo se ha
propiciado la creación de equipos de trabajo multidisciplinares con formación y
experiencia en metodología de la educación para la salud.
Los objetivos generales de la Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de Salud
(RAPPS) son:
- Identificar proyectos de promoción y educación para la salud que se están
llevando a cabo desde distintos sectores de la Comunidad Autónoma.
- Fomentar la realización de experiencias nuevas y apoyar la consolidación de los
equipos de trabajo ya existentes.
- Disponer de una fuente de información que contribuya al conocimiento de
modelos y tendencias y al desarrollo de la investigación en promoción y educación para
la salud.
- Facilitar la relación y el intercambio de información entre los grupos de trabajo
que se integran en la Red.
Características de los proyectos integrados en la RAPPS
La integración en la Red la podrán solicitar aquellos grupos de trabajo
muldisciplinares que estén llevando a cabo un proyecto de promoción y educación para
la salud tanto de intervención como de investigación y formación de al menos un año de
desarrollo. Más información de los proyectos de la RAPPS se puede obtener en
http://redaragonesaproyectospromocionsalud.blogspot.com.es/.
Los proyectos deben ajustarse a las siguientes características:
- Orientarse hacia la promoción de la salud entendida como el proceso mediante el cual
los individuos y las comunidades están capacitados para ejercer un mayor control
sobre los determinantes de la salud. El proyecto debe basarse en la participación de la
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comunidad, dirigirse hacia los determinantes de salud y promover la colaboración
intersectorial.
- Implicar a la comunidad en todo el proceso del proyecto partiendo de la propia
experiencia de las personas y fomentando la observación y toma de conciencia de la
realidad y apoyándose en el trabajo con grupos como forma de desarrollo personal y
de participación social partiendo de un análisis crítico de los problemas de salud y
buscando soluciones de forma conjunta.
- Ser desarrollado por un equipo de trabajo multidisciplinar e integrarse en la dinámica
de trabajo y objetivos de los centros o entidades implicadas.
- En el caso de ser promovido por un Consejo de Salud, el proyecto debe dirigirse a toda
la zona, coordinando las distintas iniciativas que, con objetivos similares existan.
3.2 Calidad en la Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de Salud
Los equipos de la RAPPS tienen en común el desarrollar una iniciativa de educación y
promoción de la salud en pequeños entornos y que responde a las necesidades detectadas.
Para armonizar los enfoques y metodología de los proyectos se han elaborado en el seno
de la propia Red una serie de principios y criterios de calidad en promoción de la salud.
3.2.1 Principios de calidad de la RAPPS
La reflexión realizada entre los equipos de trabajo de la Red, ha llegado a identificar 6
principios que aportan calidad a un proyecto de promoción de la salud y que por tanto
hay que valorar y analizar cuidadosamente. Los principios definidos son:
1. Modelo de educación y promoción de la salud compartido.
2. Participación de las personas y grupos implicados.
3. Desarrollo de un equipo interdisciplinar
4. Formación y capacitación de los diferentes agentes
5. Análisis y adaptación al contexto
6. Metodología de planificación, de evaluación y educativa
1. Modelo de educación y promoción de la salud
Se señala que la calidad es inherente con el éxito en promoción de salud. Así, se considera
fundamental y esencial haber debatido los conceptos de salud, educación para la salud y
promoción de la salud, que el equipo haya compartido y consensuado los aspectos
esenciales de una intervención de promoción de la salud, ayuda a que esta se adapte a los
principios básicos de la educación y promoción de la salud.
Algunos aspectos que constituyen elementos básicos de partida para fomentar proyectos
de calidad son:
- Concepción global y amplia de la salud. Teniendo presente todas sus dimensiones
(física, mental, social) que esta relacionada con el concepto de calidad de la vida,
entendida como una apuesta por la autonomía personal y social. El elemento de
calidad es el fomento de personalidades sanas e independientes, autónomas, donde las
personas y grupos sean responsables de su propia salud y tengan capacidad para influir
en los determinantes de la salud de forma individual o colectiva.
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- Integración y origen en políticas de salud pública orientadas a la participación. Las
iniciativas de promoción de la salud de carácter microsocial deben buscar el apoyo y
a su vez reforzar líneas de actuación y estrategias que potencien una política saludable
y se orienten a mejorar la calidad de vida. El proyecto, así mismo, ha de estar
integrado en su contexto social contribuyendo a la convivencia y socialización de la
comunidad.
- La coordinación intra e intersectorial. La importancia del apoyo institucional para
motivar tanto al equipo como las actuaciones que lleva a cabo éste. Por tanto, el
proyecto ha de ser justificado de forma apropiada y visto como una necesidad por los
representantes institucionales así como reunir las condiciones formales propias de un
programa de promoción de salud.
2. Participación de las personas y grupos implicados.
Las personas implicadas en un proyecto deben ser protagonistas del mismo. La
participación debe ser en todas las fases del mismo. La implicación de todos los
estamentos y actores sociales que tengan que ver con el objeto o problema de la
intervención proporciona calidad y eficacia a las iniciativas y a su vez mejora su
integración en el territorio.
La participación en un proyecto presenta dos niveles: la del grupo que promueve la
iniciativa, integrado generalmente por profesionales en el que pueden participar
miembros de asociaciones y otros agentes sociales; y la del resto de la población con la
que se trabaja, en la cual la sensibilización y motivación son elementos clave. La
activación de procesos de dinamización a lo largo del proyecto permite aprovechar los
recursos locales, favorecer la interacción y ajustar la intervención a las expectativas e
intereses de los diferentes grupos.
Es importante partir de una construcción conjunta del saber de salud tanto entre los
diversos profesionales como entre los diversos grupos y entidades implicadas. Esto
significa conjugar la experiencia y el saber de los no profesionales con el de los
profesionales. Implica reconocer la competencia de los usuarios y/o legos, para lo cual se
debe favorecer su confianza y capacitación. Por otra parte los profesionales deben adoptar
un papel de apoyo donde se tenga presente lo que la gente piensa y valora, tratando de no
reproducir actitudes y métodos paternalistas.
Las consideraciones éticas deben estar muy presentes en un proyecto de intervención para
evitar posibles manipulaciones. Los principales interrogantes de un proyecto: “por qué”
(motivación), “para qué” (objetivos), “con quién” (agentes y grupos) y “como”
(estrategias) deben permanecer explícitos y ser formulados con el mayor consenso
posible.
3. Desarrollo de un equipo interdisciplinar
El equipo de trabajo es un requisito para desarrollar una intervención de promoción de la
salud. El equipo es un recurso para asegurar la interdisciplinariedad y promover una
orientación global respecto al objeto o problema de intervención. En ocasiones forman
parte de dicho equipo representantes de grupos organizados de la comunidad que aportan
su visión respecto a los intereses, valores y expectativas que existen en el grupo.
El desarrollo del equipo a lo largo del tiempo implica un equilibrio entre el trabajo externo
que supone el proyecto y el trabajo interno de dinámica grupal. Es importante cuidar la
pertenencia y grado de implicación de los miembros del equipo. El trabajo en equipo
Diplomado en Salud Pública
VI. Planificación y programación en salud.
Promoción de la salud y prevención de la
enfermedad
11. Promoción de la salud y Trabajo en Red 14 - 15
multidisciplinar es un factor de enriquecedor que proporciona calidad a las intervenciones
de promoción de la salud. Sin embargo la heterogeneidad de orígenes, y situaciones
pueden ocasionar problemas derivados de los diferentes lenguajes, horarios y roles de los
miembros del grupo. La mayor complejidad del equipo exige una mayor coordinación y
un nivel considerable de cohesión. El papel del coordinador es clave a la hora de potenciar
la comunicación y dinámica interna del equipo. Es importante fomentar un clima de
confianza entre los miembros y generar una filosofía propia del equipo.
4. Formación y capacitación de los diferentes agentes
La calidad de una intervención esta relacionada con la capacitación y formación de los
diferentes agentes implicados. Es importante partir de una formación de base en
educación y promoción de la salud. Aunque el proyecto debe prever una formación
específica, continuada y adaptada a las necesidades que se van generando.
La formación puede dirigirse a los miembros del equipo y a otros agentes y mediadores
de la intervención. Debe facilitar la capacidad de acción, proporcionando instrumentos,
revisando concepciones y prejuicios, promoviendo habilidades y destrezas. También debe
favorecer la autoformación y el aprendizaje a través de la propia práctica.
5. Análisis y adaptación al contexto
Uno de los requisitos de los proyectos es la integración en los objetivos y dinámica de los
centros promotores y colaboradores. El proyecto tiene que desarrollar su capacidad para
activar y potenciar la coordinación de los recursos comunitarios. De esta manera mejora
la extensión y el impacto en su entorno, evitando las duplicidades y contradicciones con
otras iniciativas.
La coordinación de las acciones tanto intrainstitucional como interinstitucional es un
importante elemento de calidad que normalmente condiciona los tiempos y ritmos de la
intervención. El proyecto debe evitar la fragmentación de las acciones buscando la
globalidad y el sentido de la intervención integrando y reforzando a la vez las políticas
de salud y calidad de vida existentes en el territorio.
6. Metodología de planificación, de evaluación y educativa
Se destaca el valor de una planificación rigurosa que sea a la vez sensible a los cambios
que se originan, y por tanto posea la suficiente flexibilidad para tener capacidad de
reacción. El mejor sistema es adoptar un modelo de acción-reflexión-acción que permite
recomponer la orientación estratégica del proyecto a medida que se va desarrollando y se
producen cambios en el contexto y en los participantes. Ello permite un equilibrio entre
la planificación, intervención y evaluación.
El análisis de las necesidades y recursos debe ser lo suficientemente crítico y abierto para
detectar los diferentes tipos de necesidades y explorar las oportunidades de intervención.
Los objetivos y estrategias que se propongan tienen que ser claros, coherentes, realistas,
secuenciados y consensuados.
La metodología educativa debe contar con las experiencias previas de los participantes,
proponiendo métodos activos y participativos basados en trabajo individual y grupal.
El sistema de evaluación debe estar integrado en el proyecto en todas sus fases. Debe
construir los criterios e indicadores de evaluación razonables con el trabajo desarrollado.
El uso de metodologías cualitativas y/o etnográficas en la evaluación es muy útil en los
escenarios microsociales. La evaluación debe permitir la reformulación y el
Diplomado en Salud Pública
VI. Planificación y programación en salud.
Promoción de la salud y prevención de la
enfermedad
11. Promoción de la salud y Trabajo en Red 15 - 15
perfeccionamiento del proyecto. La evaluación del propio proceso y resultados de la
evaluación deben ser planteados.
3.2.2 Criterios de calidad de la RAPPS
Se considera un proyecto de calidad, aquel cuyo diseño, procesos, resultados y
efectos sean conformes con unos determinados criterios de calidad. Como resultado del
trabajo sobre la calidad realizado en la Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de
Salud (RAPPS) se han definido diecisiete criterios de calidad.
Están divididos en dos partes: los once primeros criterios tienen que ver con la
calidad de la promoción de la salud y están organizados de acuerdo a las cinco estrategias
definidas en la carta de Ottawa: construcción de una política saludable; Creación de
ambientes favorables; Acción comunitaria; Desarrollo de aptitudes personales; y
Reorientación de los servicios. La segunda parte de los criterios tiene que ver con la
calidad en el diseño, implementación y evaluación del proyecto: coherencia con el modelo
de educación y promoción de la salud; pertinencia y relevancia de la intervención;
Programación flexible; idoneidad metodológica; Innovación y creatividad; Satisfacción
de los implicados.
3.3 Conclusiones sobre el trabajo en red
- Las redes son una de las estructuras de apoyo más adecuadas para el desarrollo de la
promoción de la salud, dado su enfoque horizontal y el carácter interdisciplinario e
intersectorial de esta.
- La falta de un lenguaje común entre los profesionales, la confusión acerca de los
conceptos de promoción de la salud y educación para la salud, la sobrecarga de trabajo
asistencial, la rigidez en la organización de los centros y servicios y la escasa
experiencia de trabajo en equipo son las principales dificultades para desarrollar un
trabajo en red de promoción de la salud.
- La experiencia de la RAPPS demuestra la importancia de las redes a la hora de facilitar
el intercambio de informaciones y experiencias para el desarrollo de la evaluación y
de la calidad. También permite generar una serie de modelos de buena práctica y
difundir una cultura de la evaluación y de la mejora continua de la calidad.
- El aspecto más importante para mejorar la calidad de las intervenciones de promoción
de la salud depende del rol y las capacidades de las personas o equipos que desarrollen
la iniciativa. Según la experiencia de la RAPPS se resalta que la calidad de un proyecto
esta en relación con la existencia de un equipo fuerte y competente, multiprofesional,
interdisciplinar e intersectorial.
- Para mejorar la calidad de los proyectos es importante asegurar una formación y
asesoramiento conjunto al equipo de trabajo ligado al desarrollo del proyecto. La
formación inter-equipos en el marco de la RAPPS ha favorecido la innovación y el
desarrollo de criterios de calidad.